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Colelitiasis 299

HALLAZGOS FÍSICOS • Neoplasias.

INFORMACIÓN BÁSICA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA • Dispepsia no nuclear.
• La exploración física es totalmente normal a • Infarto de miocardio de la pared inferior.
DEFINICIÓN menos que el paciente tenga un cólico biliar; el • Absceso hepático.
La colelitiasis es la presencia de cálculos en la 80% de los cálculos biliares son asintomáticos.
vesícula biliar. • Los síntomas típicos de la obstrucción del con- PRUEBAS DE LABORATORIO
ducto cístico incluyen dolor intermitente, intenso Por lo general normal a menos que el paciente tenga
SINÓNIMO y cólico que afecta al cuadrante superior derecho. obstrucción biliar (fosfatasa alcalina elevada, bili-
Litiasis biliar • El dolor se produce sobre todo por la noche y rrubina).
puede irradiarse a la espalda o al hombro dere-
CÓDIGOS CIE-10-MC cho. Puede durar desde unos minutos hasta varias DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
K80.80 Otras colelitiasis sin obstrucción horas. • La ecografía de la vesícula biliar (fig. E2) detecta-
K80.81 Otras colelitiasis con obstrucción • Los síntomas de la enfermedad litiásica biliar rá pequeños cálculos y barro biliar (sensibilidad,
K91.86 Colelitiasis retenida después de y sus complicaciones se describen en la tabla 1 y 95%; especificidad, 90%); la presencia de una
colecistectomía la figura E1. vesícula biliar dilatada con pared engrosada es
sugestiva de colecistitis aguda.
ETIOLOGÍA • Las pruebas de medicina nuclear (gammagrafía
EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFÍA con HIDA) pueden confirmar la colecistitis aguda
• El 75% de los cálculos biliares contienen colesterol
• La enfermedad litiásica biliar afecta al 12% de la y suelen estar asociados a obesidad, sexo femeni- (precisión >90%) si no se ve la vesícula biliar en
población estadounidense. De ellos, entre el 2 y el no y diabetes mellitus; los cálculos mixtos son los las 4 h siguientes a la inyección y el radioisótopo
3% (500.000-600.000) son tratados con colecis- más frecuentes (80%); los cálculos de colesterol se excreta por el colédoco.
tectomías cada año. puro solo representan el 10% de los cálculos y se • Los cálculos del colédoco pueden detectarse de
• El gasto médico anual en operaciones de vesícu- deben a sobresaturación biliar por la secreción de forma no invasiva mediante colangiopancreato-
la biliar en EE. UU. supera los 5.000 millones de colesterol hacia la vesícula biliar y la nucleación y grafía por resonancia magnética o de forma inva-
dólares. cristalización aceleradas del colesterol. siva mediante colangiopancreatografía retrógrada
• La incidencia de las enfermedades de la vesícula • El 25% de los cálculos biliares son cálculos pig- endoscópica (CPRE) y colangiografía intraopera­
biliar aumenta con la edad. La mayor incidencia mentados (bilirrubina, calcio y material orgánico toria.
se da en la quinta y la sexta décadas. Los factores variable) asociados a hemólisis y cirrosis. Suelen
que predisponen a la litiasis biliar son sexo feme-
nino, embarazo, edad >40 años, antecedentes
ser cálculos de color negro, que son refractarios
al tratamiento médico.
TRATAMIENTO
familiares de litiasis biliar, obesidad, enfermedad • El 50% de los cálculos de tipo mixto son radio­
ileal, anticonceptivos orales, diabetes mellitus, TRATAMIENTO NO
pacos. FARMACOLÓGICO
pérdida de peso rápida y la terapia sustitutiva con
estrógenos. Cambios en el estilo de vida (evitar dietas ricas en
• Los pacientes con litiasis biliar tienen una pro- DIAGNÓSTICO grasas poliinsaturadas, pérdida de peso en pacientes
babilidad del 20% de tener un cólico biliar o sus obesos; sin embargo, se debe evitar la pérdida rápida
complicaciones al cabo de 20 años. Los factores DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de peso).
predictivos significativos de episodios relaciona- • Enfermedad ulcerosa péptica.
dos con los cálculos biliares son cálculos grandes • Enfermedad por reflujo gastroesofágico. TRATAMIENTO AGUDO
(>10 mm), presencia de múltiples cálculos y sexo • Enfermedad del intestino irritable. • El tratamiento de los cálculos biliares se ve afec-
femenino. • Pancreatitis. tado por la presentación clínica.

TABLA 1 Síntomas de la enfermedad litiásica biliar y sus complicaciones

Enfermedad Fisiopatología Síntomas
Cólico biliar Impactación transitoria de cálculos biliares Dolor intermitente en el CSD asociado a náuseas o vómitos. Dolor en el epigastrio o
en el conducto cístico o la ampolla de Vater irradiado a la punta de la escápula derecha. Los episodios duran de 30 min a varias
horas, con días o meses entre ellos
Colecistitis aguda Inflamación de la vesícula biliar causada por obstrucción Los pacientes parecen graves y no pueden respirar profundamente. Tienen dolor constante
del conducto cístico. Puede asociarse o no que dura entre 30 y 60 min y empeora con el movimiento. La impactación
a sobreinfección bacteriana persistente en el colédoco suele favorecer los vómitos. La exploración física muestra
dolor a la palpación en el CSD con defensa voluntaria y signo de Murphy positivo
(detención de la inspiración durante la palpación profunda de la vesícula biliar)
Colecistitis Infección por bacterias productoras de gas como Los síntomas son similares a los de la colecistitis aguda. El gas puede verse en las
enfisematosa Escherichia coli, Clostridium perfringens radiografías simples o en la TC de abdomen. Los varones diabéticos son los más
y estreptococos anaerobios afectados
Colecistitis Inflamación y fibrosis persistentes de la vesícula biliar Los pacientes suelen estar asintomáticos, pero pueden haber tenido múltiples episodios
con mala función motora y absortiva previos de cólico. La vesícula biliar de porcelana se desarrolla a partir de una
inflamación crónica y puede evolucionar hacia un carcinoma
Colecistitis alitiásica Probablemente relacionada con la estasis biliar en las Se observa en pacientes con lesiones traumáticas, quemaduras y enfermedades graves, así
enfermedades graves y la alteración de la motilidad como en aquellos que reciben nutrición parenteral total. La mortalidad de este trastorno
gastrointestinal es dos veces mayor que la de la colecistitis litiásica aguda
Perforación de la Los cálculos erosionan la pared de la vesícula biliar Más de la mitad de los pacientes con perforación de la vesícula biliar tienen fiebre y masa
vesícula biliar inflamada y necrótica. Los cálculos pueden pasar palpable en el CSD. La mortalidad en estos pacientes es del 30%
a la cavidad peritoneal o causar adherencias entre
las estructuras cercanas. Puede desarrollarse
una peritonitis biliar

CSD, cuadrante superior derecho; TC, tomografía computarizada.

Tomado de Adams JG, et al: Emergency medicine, clinical essentials, ed 2, Philadelphia, 2013, Elsevier.

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FIG. E1 Representación esquemática de la evolución natural y las complicaciones de la litiasis biliar. Los porcentajes indican las frecuencias aproximadas
de las complicaciones que se producen en las personas con cálculos biliares, según los datos de la evolución natural. El desenlace más frecuente es que el paciente con
un cálculo permanezca asintomático durante toda su vida. (1) El paciente asintomático o el dolor biliar, (2) la colecistitis aguda, (3) la colangitis y (5) la pancreatitis son las
complicaciones más frecuentes. (4) El síndrome de Mirizzi, (6) la fístula colecistoentérica, (6) el síndrome de Bouveret y (7) el cáncer de vesícula biliar son poco frecuentes.
La suma de los porcentajes es >100% porque los pacientes con colecistitis aguda por lo general han tenido episodios previos de dolor biliar. (Tomado de Feldman M, et al:
Sleisenger and Fortran’s gastrointestinal and liver disease, ed 11, Philadelphia, 2021, Elsevier.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIG. E2 Cálculos en el colédoco, que proyectan una sombra acústica. (Tomado de Grainger RG, et al [eds]:
Grainger and Allison’s diagnostic radiology, ed 4, Philadelphia, 2001, Churchill Livingstone.)

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• Los pacientes asintomáticos no requieren inter- por el menor periodo de recuperación y la menor tengan tres o menos cálculos. Los candidatos a
vención terapéutica. Los criterios propuestos para tasa de mortalidad. En el 5-26% de los pacientes tratamiento médico deben tener una vesícula biliar
la colecistectomía profiláctica se describen en la que se someten a una colecistectomía laparos- funcional y no deben tener calcificaciones en la TC.
tabla 2. cópica programada será necesaria la conversión • La litotricia extracorpórea por ondas de choque
• La intervención quirúrgica suele ser el método a una operación abierta. La razón más común (LEOC) es otra forma de tratamiento médico.
ideal para los pacientes sintomáticos. La colecis- es la imposibilidad de identificar claramente la Puede utilizarse en pacientes con un diámetro
tectomía laparoscópica se prefiere a la abierta anatomía biliar. del cálculo ≤3 cm y que tengan tres o menos
• La colecistectomía laparoscópica después de la cálculos.
esfinterotomía endoscópica se recomienda en los
TABLA 2 Criterios propuestos pacientes con cálculos en el colédoco y cálculos EVOLUCIÓN
para la colecistectomía profiláctica residuales en la vesícula biliar. Siempre que sea • Se producen episodios biliares complicados en el
posible, se prefieren los tratamientos laparoscópi- 8% de los pacientes con litiasis biliar descubierta
Esperanza de vida >20 años cos en una sola fase con extracción de los cálculos de forma casual después de 17 años (Shaban-
Cálculos de >2 cm de diámetro del conducto y colecistectomía durante la misma zadeh DM, et al en «Lecturas recomendadas»:
Cálculos de >3 mm y conducto cístico permeable intervención. La colecistectomía percutánea es Gastroenterology 150:156, 2016).
Cálculos radiopacos una alternativa en los pacientes en estado muy • Tras la LEOC, los cálculos reaparecen en aproxi-
Pólipos en la vesícula biliar >15 mm grave con empiema vesicular y sepsis. madamente el 20% de los pacientes después de
• Los pacientes que no son candidatos apropiados 4 años.
Vesícula biliar no funcional o calcificada (vesícula
de «porcelana» ) para la cirugía debido a enfermedades coexis- • Los pacientes con al menos un cálculo biliar de
tentes, y los pacientes que rechazan la cirugía, <5 mm de diámetro tienen un riesgo más de cua-
Mujeres <60 años
pueden ser tratados con sales biliares orales: tro veces mayor de presentar pancreatitis biliar
Pacientes en áreas con alta prevalencia de cáncer
ursodiol y quenodiol. Los candidatos a recibir aguda. En estos casos suele estar justificada una
de vesícula biliar
sales biliares orales son los que tienen cálculos actitud de espera vigilante.
Tomado de Cameron JL, Cameron AM: Current surgical therapy, de colesterol (cálculos radiotransparentes, no • Una posible complicación grave de los cálculos
ed 10, Philadelphia, 2011, Saunders. calcificados) con un diámetro ≤15 mm y que biliares es la colangitis aguda. La CPRE y la esfin-

TABLA 3 Complicaciones poco frecuentes de la enfermedad litiásica biliar

Complicación Patogenia Características clínicas Diagnóstico/tratamiento
Colecistitis enfisematosa Infección secundaria de la pared de la vesícula Síntomas y signos similares Las radiografías simples de abdomen pueden
biliar por microorganismos formadores a los de la colecistitis aguda grave mostrar gas en la fosa de la vesícula biliar
de gas (Clostridium welchii, Escherichia coli La ecografía y la tomografía computarizada
y estreptococos anaerobios) son sensibles para confirmar el gas
Más frecuente en hombres diabéticos El tratamiento se hace con antibióticos
ancianos; puede producirse sin cálculos intravenosos, incluyendo cobertura
anaeróbica, y colecistectomía temprana
Altas tasas de morbilidad y mortalidad
Fístula colecistoentérica Erosión por un cálculo (por lo general grande) Síntomas y signos similares a los de la Las radiografías simples de abdomen pueden
a través de la pared de la vesícula biliar colecistitis aguda, aunque a veces una mostrar gas en el árbol biliar y/o una
hacia el intestino adyacente, habitualmente fístula puede ser clínicamente silenciosa obstrucción del intestino delgado en el
el duodeno, seguido en frecuencia por la Los cálculos de más de 25 mm, especialmente íleo biliar, así como un cálculo en el CID
flexura hepática, el estómago y el yeyuno en mujeres ancianas, pueden producir si el cálculo está calcificado
obstrucción intestinal, o «íleo biliar»; el íleon Las series digestivas altas con contraste
terminal es la localización más habitual pueden demostrar la fístula
de obstrucción Una fístula por un cálculo solitario que se
La obstrucción de la salida gástrica (síndrome elimina puede cerrarse espontáneamente
de Bouveret) puede producirse raramente
La colecistectomía y el cierre del intestino son
curativos
El íleo biliar requiere una laparotomía de
urgencia; el diagnóstico suele retrasarse,
con una tasa de mortalidad resultante
de ≈20%
Síndrome de Mirizzi Un cálculo impactado en el cuello de Ictericia y dolor en el CSD La CPRE muestra dilatación de las vías
la vesícula o el conducto cístico, con intrahepáticas y compresión extrínseca
compresión extrínseca del conducto del conducto hepático común y una posible
hepático común por inflamación o fístula fístula
acompañante El diagnóstico preoperatorio es importante
para guiar la cirugía y minimizar el riesgo
de lesiones del CC
Vesícula biliar Calcificación intramural de la pared de la No hay síntomas atribuibles a la pared Las radiografías simples de abdomen y la TC
de porcelana vesícula biliar, por lo general asociada calcificada en sí misma, pero el carcinoma muestran calcificación intramural
a cálculos de la vesícula biliar es una complicación de la pared de la vesícula biliar
tardía en ≈20% La colecistectomía profiláctica está indicada
para prevenir el carcinoma

CC, conducto colédoco; CID, cuadrante inferior derecho; CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CSD, cuadrante superior derecho; TC, tomografía computarizada.
Tomado de Feldman M, et al: Sleisenger and Fortran’s gastrointestinal and liver disease, ed 10, Philadelphia, 2016, Elsevier.

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terotomía endoscópica seguidas de una colecis- CONTENIDO RELACIONADO

tectomía laparoscópica de intervalo son eficaces LECTURAS RECOMENDADAS Colecistitis (Tema clave relacionado).
en la colangitis aguda. Disponible en la versión electrónica del libro. Coledocolitiasis (Tema clave relacionado).
• Las complicaciones poco frecuentes de la litiasis
biliar se resumen en la tabla 3. AUTOR: Fred F. Ferri, MD
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LECTURAS RECOMENDADAS
Abraham S, et al: Surgical and nonsurgical management of gallstones, Am Fam
Physician 89(10):795-802, 2014.
Baron T, et al: Interventional approaches to gallbladder disease, N Engl J Med
372:357-365, 2015.
Shabanzadeh DM, et al: A prediction rule for risk stratification of incidentally dis-
covered gallstones: results from a large cohort study, Gastroenterology 150(156),
2016.
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