Esquema de Valoración por Patrones Funcionales de Gordon
Diagnóstico Médico: Embarazo 40.1 SDG+ Reacción DATOS ACTUALES
alérgica+ Puerperio quirúrgico
Patrón Funcional de Salud Datos Históricos Datos Objetivos Datos Subjetivos
Paciente indica vivir en una casa con
todos los servicios e indica
1.- Percepción Manejo de la Refiere haber acudido a mantenerla con una buena higiene,
No alterado
Salud todas sus citas prenatales niega factores de riesgo en su
comunidad y refiere mantener
interés en el cuidado de su salud,
Paciente se mantiene en un peso
de 73kg, Talla 1.47, piel y
tegumentos con adecuada
Indica comer 3 comidas al día e
2.- Nutricional metabólico No alterado coloración sin signos de palidez
ingerir 2 litros de agua diarios.
y/o ictericia, cabello seco y
mucosas rosadas sin signos de
deshidratación.
Niega dificultad para defecar y uso
de tratamientos medicinales para la
Paciente se encuentra con sonda
eliminación. Indica defecar por lo
3.- Eliminación No alterado Foley y se observa orina color
menos 2 veces al día y miccionar de
ámbar,
5 a 6 veces por día.
Paciente se mantiene estable (FC:
80x´, TA: 107/68, FR: 20x´, TC:
36.5°C) con una frecuencia Refiere poder alimentarse y vestirse
cardiaca rítmica y constante, con por sí sola, pero indica problemas en
No alterado un llenado capilar de 2´´, y la deambulación debido a dolor e
4.- Actividad y ejercicio
respiraciones con una adecuada incomodidad al moverse por herida
entrada y salía de aire, sin quirúrgica.
presencia de edema en miembros
inferiores y superiores
. Indica haber dormido 5 horas
durante su estancia hospitalaria y
Paciente se observa con una habitualmente dormir 7 horas y
No alterado postura de cansancio y bostezos refiere tomar al menos 1 siesta al
5.- Sueño-Descanso
durante la entrevista. día.
Indica sentir irritabilidad por el
Paciente se observa alerta, entorno hospitalario y el dolor
consciente, reactiva y postparto. Indica haber sido
No alterado cooperadora. Obteniendo un informada sobre los cuidados para
6.- Cognitivo Perceptual
resultado de 15pts en la escala de su herida quirúrgica como también
Glasgow. se le dio educación para el cuidado
del recién nacido.
Paciente refiere dificultad para
relajare e indica mantenerse alerta la
No alterado No alterado
7.- Autopercepción/autoconcepto mayoría del tiempo. La paciente
refiere ser una persona buena y
amable. Índica sentirse cómoda y
feliz por su rol de madre, pero
refiere sentirse cansada.
Paciente niega dificultad para
concentrarse y cambios en el estado
de ánimo, indicando sentirse
tranquila. Refiere que las personas
con las que convive diariamente es
8.- Rol relaciones No alterado No alterado
su esposo e hijo, indica que la
relación entre su pareja es buena y
refiere sentir apoyo de su parte en su
rol de padre, niega preocupación por
cuidado del recién nacido
Paciente se encuentra con un
Paciente indica haber
adecuado tono uterino, con Refiere sentir paridad satisfecha por
tenido 3 embarazos
presencia de loquios moderados, lo que solicita DIU.
9.- Sexualidad/reproducción previos, de los cuales 2
y herida quirúrgica horizontal por
fueron cesáreas y 1 aborto
cesárea de urgencia
Indica que su familia a tenido una
Paciente se encuentra con una buena aceptación al recién nacido y
10.-Adaptación tolerancia al No alterado postura rígida al momento de contar con su apoyo, niega realizar
estrés entrevistarla técnicas para relajarse.
Paciente indica no creer en alguna
No alterado No alterado
11.-Valores- Creencias deidad, refiriendo ser atea.
Identificación del Patrones Funcionales Alterados: 4, 6, 9, 10 Patrón Funcional alterado prioritario: 4
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre Jazmín Lucero Alaffita Montalvo Edad 19 años Servicio Ginecología Especialidad Ginecología Fecha 11/05/24
PLANEACIÓN
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCALA (S) LIKERT PUNTUACIÓN DIANA
Patrón funcional alterado: 4. Actividad y Ejercicio Dominio NOC: 5. Salud percibida MA AA EVAL
Dominio: 12. Comodidad
Clase: 1. Comodidad física Pág. NANDA: 554 Clase NOC: V. Sintomatología Grave 1 __3__ _4_ _____
Código NOC: 2102 1.-210201 Dolor
__2__ __3__ ______
Pág. NOC: 436 referido
Sustancial 2 __2__ __3__ ______
00132 Dolor agudo r/c proceso quirúrgico m/p 2.- 210224 Muecas de
facies y refiere dolor al personal sanitario Etiqueta del resultado: dolor Moderado 3
Conocer la intensidad del dolor 3. 210223 Irritabilidad
Leve 4
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Ninguno 5
00266 Riesgo de infección del sitio quirúrgico r/c
cesárea m/p herida quirúrgica
PUNTUACIÓN GLOBAL DEL
RESULTADO 2 3
INTERVENCIONES NIC Y/O RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EJECUCIÓN
(GPCE)
Dominio NIC: 1. Fisiológico básico Clase: E. Fomento de la Dominio NIC: 5. Familia Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé Actividades Realizadas
comodidad física Código NIC: 6750 Página NIC: 101
Código NIC: 1400 __________ Página NIC: 310 ________ Etiqueta de la intervención NIC: Asistencia al parto por cesárea
Etiqueta de la intervención NIC: Manejo del dolor ______________________________
Actividades Independientes: Actividades interdependientes: Actividades Independientes: Actividades Interdependientes:
• Realizar una • Evaluar, con el • Monitorizar los • Informar al médico
valoración exhaustiva paciente y el equipo de aspectos fisiológicos sobre cualquier signo
del dolor que incluya cuidados, la eficacia de la recuperación de alarma
la localización, de las medidas pasadas (p. ej., dolor, cambios
características, de control del dolor uterinos,
aparición/duración, que se hayan utilizado. permeabilidad de la
frecuencia, calidad, vía respiratoria y
intensidad o gravedad loquios).
del dolor y factores • Inspeccionar el estado
desencadenantes. de la incisión
• Verificar el nivel de quirúrgica y del
molestias con el apósito.
paciente, anotar los • Ayudar a realizar
cambios en la historia ejercicios de las
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
clínica e informar a piernas, a cambiar de
otros profesionales postura, a toser y a
sanitarios que trabajen respirar
con el paciente. profundamente.
• Asegurarse de que el • Alentar a la madre a
paciente reciba los dar lactancia materna,
cuidados analgésicos si es adecuado.
correspondientes. • Proporcionar una
• Seleccionar y educación adecuada y
desarrollar aquellas apoyo sobre la
medidas lactancia materna si es
(farmacológicas, no adecuado (es decir,
farmacológicas e enseñar las
interpersonales) que adaptaciones de
faciliten el alivio del colocación del lactante
dolor, según según las limitaciones
corresponda. de movilidad).
• Fomentar períodos de • Facilitar el vínculo y
descanso/sueños el apego familiares
adecuados que minimizando la sepa
faciliten el alivio del ración entre la madre y
dolor. el lactante (p. ej.,
presentar al lactante de
cara a la madre,
permitir que se vea al
lactante sin obstáculos
interpuestos, facilitar
el contacto piel con
piel y trasladar a la
madre y al lactante
juntos).
Firma del Docente: Denisse Padilla Ramos Nombre del Estudiante: Alexis Elías Mejorado Lara
