COLELITIASIS- COLECISTITIS AGUDA- COLEDOCOLITIASIS

Hay conductos extrahepáticos e intrahepaticos.

Hay 2 grandes conductos que son el conducto hepático derecho y el conducto hepático izquierdo
que se unen y forman el conducto hepático común, cambia su nombre cuando se une al conducto
cístico y se empieza a llamar colédoco

El colédoco tiene tres porciones:

- Hepática
- Duodenal
- Pancreática
La ecografía tiene alta sensibilidad y especificidad para observar cálculos en la vesícula y signos
inflamatorios. En la ecografía la primera porción del duodeno se ve dilatada o no, si esta dilatada se
puede pensar que algo está generando obstrucción en la parte inferior.

Para pedir una Colangioresonancia a parte de la ictericia se debe tener datos ecográficos.

La vesícula es un órgano piriforme, su función es almacenar la bilis. Cuando esta se retira el paciente
puede vivir su vida normal, pero se debe informar que cuando consuma alimentos pesados o
grasosos puede sentir mareos porque los alimentos no se pueden procesar con facilidad.

El principal diagnostico diferencial es la pancreatitis y se debe pensar una vez se tenga el diagnostico
biliar es que el paciente no tenga asociado una pancreatitis

En la segunda porción del duodeno se tiene a la ampolla de vater y es ahí por donde desemboca la
bilis hacia el intestino, el drenaje de bilis hacia el intestino es solo cuando se come.

Vesícula biliar

Dependiendo de la estructura o parte de la vesícula se va a tener más cuerpo muscular o fibroso

Tiene 10 cm de longitud y 3.4 a 4 cm de diámetro, tiene forma de pera y cuando está muy grande se
asemeja a una campana. EL pacientes con colecistitis crónica tienen la vesícula en forma pendular
porque esta crece hacia la parte inferior.

Se aloja en la fosilla cística ubicada en la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo cuadrado y en
contacto con la pared abdominal a nivel del décimo cartílago costal derecho
Su capacidad promedio es de 30 a50 cc y en las obstrucciones puede llegar a mantener 300cc en
obstrucción.

Está conformada histológicamente por epitelio cilíndrico simple- lamina propia- muscular externa-
adventicia- serosa

El epitelio cilíndrico simple tiene como característica de que puede absorber y le da la característica
clinica a la bilis que se vuelve litogenica.

4 áreas anatómicas

- Fondo: es muscular
- Cuerpo: elástico es el que se elonga
- Infundíbulo o bolsa de Hartmann
- Cuello

La circulación de la vesícula

- Esta irrigada por la arteria cística que viene de la hepática común- hepática derecha-
gastroduodenal mesentérica superior
- El drenaje puede estar por vena cística

La inervación está dada por el nervio vago y las ramas simpáticas de los nervios esplácnicos permiten
y explica la irradiación dolorosa desde el hipocondrio derecho irradiado a dorso interescapular
La válvula de heister es un mecanismo mecánico del cuerpo que evita que los litos que se puedan
formar viajen hacia la vía biliar

El diámetro del cístico va de 3 a 5 mm y de 3 a 4 cm de longitud desemboca en el conducto hepático

común para ya llamarse colédoco y el diámetro del colédoco es de 6 mm y 6 a 8 cm de longitud, en
la ecografía si no está reportado coledocolitiasis se puede buscar cuanto reporta el tamaño del
colédoco si es mayor a 8 se sabe que esta dilatado.
Triangulo de calot: está conformado por conducto cístico, el hepático común y el reborde hepático.
Es importante en los procesos de colecistectomía porque se puede glampear aquí la arteria cística

Triangulo hepatocistico

FISIOLOGIA

El hígado produce entre 500 y 1000 ml de bilis/día, la excreta por los canalículos biliares que
conforman la vía intrahepática y extrahepática. La bilis va cambiando desde que se origina debido a
la absorción y secreción de electrolitos y agua. Cuando la bilis llega a la vesícula va cambiando sus
características lo que la vuelve más litogenica cuando está en la vesícula y no en los conductos
intrahepaticos por ende cuando hay una obstrucción intrahepática, hepático derecho, hepático
izquierdo o hepático común se debe pensar que es una posible neoplasia como colangiocarcinoma
que pueden ser de dos tipos intraductales o intramurales (no se ven dentro del conducto, pero están
sobre la pared del mismo, tiene un crecimiento hacia la pared)

La estimulación vagal incrementa la secreción de bilis mientras que la de los nervios esplácnicos
reducen el flujo biliar.

Nos ayudan a observar o analizad el metabolismo o la calidad del metabolismo de los paciente se
puede solicitar la secretina, CCK (sirve para ver en estados agudos de inflamación), gastrina,
estimulación del flujo biliar.

Gamma glutamil transferasa sirve para observar estados de inflamación y tiene una gran sensibilidad
en patología inflamatoria.

COMPOSICION DE LA BILIS

La bilis hepática tiene más contenido ocoso, liquido isotónica con composición electrolítica similar a
la del plasma

La bilis vesicular tiene mayor lecitina, han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorción a través del
epitelio de la vesícula
Hay dos tipos de cálculos los que son conformados por colesterol y los que están conformados por
calcio.

La bilis se crea en el hígado, se almacena en la vesícula biliar y cuando una persona come viaja a
través de la vía biliar extrahepática y llega al duodeno en donde interactúa con los alimentos y
destruye las moléculas grasas que se absorben más adelante en el intestino, posterior a esto esta
bilis es absorbida en el intestino va hacia la vena porta y vuelve a iniciar el proceso.

El valor normal de la bilis en sangre es hasta 1

Si se inflama la vesícula la bilis sigue normal por ende en colelitiasis y colecistitis no hay ictericia,
pero si el cálculo viaja a la vía extrahepática, se tapa y se da una coledocolitiasis si va haber ictericia
porque la bilis se va hacia el hígado y la circulación
Si tapo el colédoco da ictericia y tiene que ser un valor de bilirrubina de 3 y el paciente refiere que
quien le dijo que estaba amarillo era la familia

El 94% de las sales biliares se reabsorben en el intestino delgado y solo se pierde 0,2 a 0,6 gr/ día
por vía fecal y son sustituidas cuando se produce la nueva bilis

El color de la materia fecal normal es carmelita, si hay obstrucción la materia fecal al no haber bilis
se vuelve gris que es acolia y es un signo clínico que se debe observar, asi el paciente este con acolia
se excreta la bilis por la orina y esta va a ser de color ‘’Colombiana’’ que sería el colocar característico
de la coluria

FACTORES DE RIESGO

Cuatro ‘’F’’ las personas que más probabilidad de tener cálculos son

- Female (mujer): por la acumulación de grasa

- Fertile (en edad fértil 20-40 años): por los picos estrogénicos dado que el metabolismo de
las grasas es diferente y la cantidad de hormonas se va a incrementar
- Fat (gordita): almacenan más grasa
- Forty (cuarentona): menopausia en donde se reduce la producción de los estrógenos y
aumenta la producción de testosterona

• Anticonceptivos orales
• Remplazo estrogénico
• Edad
• Enfermedad de Crohn: porque se altera el metabolismo del colesterol
• Tratamiento con clorfibrato

- El riesgo se va acumulando a mayor edad mayor probabilidad de tener cálculos. En general

los cálculos comienzan entre los 20 -30 años y todos los cálculos se han producido alrededor
de los 40 años, si una persona no tiene cálculos a los 50, probablemente nunca los va a tener.

COMPOSICION DE LOS CALCULOS

Según su composición se clasifican en

- Cálculos pigmentarios, compuestos por sales de calcio

• Negros= bilirrubina + calcio
• Marrones= bilirrubinato calcio amorfico
- Cálculos de colesterol
- Mixtos

El 70-80% de los cálculos biliares son de colesterol, y la mayor parte del 20-30% restante
corresponden a los cálculos pigmentos negros
La radiografía de abdomen tiene relevancia dado a que los cálculos de calcio se pueden observar
radiopacos y nos confirmaría la presencia de estos, no se manda radiografía porque la mayoría son
de colesterol.

FISIOPATOLOGIA

La litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados solutos biliares
(fundamentalmente colesterol y sales de calcio) en estado soluble

La sobresaturación de la bilis con bilirrubina no conjugada favorece la formación de cálculos negros

La sobresaturación de la bilis con colesterol favorece la formación de cálculos de colesterol

La infección y la estasis biliar proporciona los cálculos marrones

La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica, cuya patogenia se
desarrolla al menos en tres etapas secuenciales:

- Se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una

sobresaturación biliar de colesterol, determinando una solución físico químicamente
inestable
- Es seguida por la precipitación de cristales de colesterol: fenómeno llamado nucleación es
favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la
bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio)
Si una molécula de grasa comienza a petrificarse o hace un fenómeno que se llama
nucleación forma el núcleo de grasa y el resto de grasa se va a adherir
- Por agregación y crecimiento se constituyen los cálculos macroscópicos

Acontecimiento inicial: Obstrucción del conducto cístico, que produce un cólico biliar. Si el conducto
cístico sigue obstruido, la vesícula se distiende y su pared se inflama volviéndose edematosa. En la
mayoría de los casos, el calculo biliar se desprende y la inflamación remite gradualmente y en los
casos mas graves este proceso puede conducir a isquemia y necrosis de la pared vesicular en un 5 a
10%.

Los mecanismos reguladores para evitar que se formen litos como las válvulas de heister,
homeostasis de las partículas que conforman la bilis si se rompe este equilibrio por el consumo
inadecuado de grasas debido a que este exceso de grasas genera que la homeostasis de la bilis se
rompa y se genere la bilis litogenica en donde el colesterol aumente en la bilis

Hay una nucleación porque se precipitan los cristales de colesterol y cuando está el fenómeno de
nucleación comienza a crecer el lito, la nucleación inicia con el barro o lodo biliar que es la
precipitación de los cristales de colesterol que se comienza a formar y de ahí comienza a crecer los
cálculos.
Si hay un cálculo que mide más de 8 mm no va a pasar al cístico ni a la vía biliar pero los cálculos
pequeños y el lodo biliar si por ende se generan los fenómenos obstructivos.

Hay una obstrucción de la luz, genera un aumento de la presión, hay una secreción de las glándulas
que se encuentran dentro del epitelio de la luz epitelial empiezan aumentar, hay estasis de la
circulación, se daña la pared se necrosa y se rompe. El lito genera obstrucción, aumento de la presión
intraluminal y este aumento de la presión generar que el musculo liso de la vesícula comience a
contraerse y aumenta la contracción de la vesícula biliar y empieza a generar los espasmo de dolor.
El cuerpo piensa que esta intoxicado y para tratar de ayudar a evitar la obstrucción se inicia el vómito.

Cuando la presión llega al páncreas va a haber más vomito

DIAGNOSTICO

Mas del 50% de la población tiene cálculos, el 50% son asintomáticos y en ellos el diagnostico es
incidental

Dispepsia (malestar general con eructos, distensión abdominal) después de comer (grasas), el cerdo
y el huevo pueden generar alteraciones.

Dolor en hipocondrio derecho, puede irradiarse a región subescapular derecha o interescapular

puede acompañarse de náuseas y vomito asociado.

Fiebre 37.5 – 38 °C hipersensibilidad y rigidez en hipocondrio, cuando hay fiebre el proceso

inflamatorio es impórtate y la colección de la vesícula (hidocolecisto) o una colangitis por una
obstrucción del colédoco puede tener bacterias y comenzar a hacer infección.

Murphy positivo, duele cuando se palpa porque esta inflamada

El sitio de Murphy es diferente dado que se le pide al paciente que respire con normalidad, el
paciente inspira profundo y cuando este inspirando presiona el punto de Murphy y debe hacer un
cese abrupto de la respiración.

En 25% se palpan masas sensibles por: plastrón inflamatorio, absceso o empiema. Si hay un
hidrocolecisto y esta obstruida la vesícula se va a palpar y va a ser bastante doloroso y si no duele
puede ser courvoisier terrier que es la vesícula palpable sin dolor y es un signo de cáncer

Grado alto de ictericia sospechar: coledocolitiasis o colangitis

DIAGNOSTICO

Laboratorio

- Hemograma: para saber si hay elevación de reactantes de fase aguda como los leucocitos y
sobre todo la neutrofilia
 - Perfil hepático completo bilirrubina, transaminasa, fosfatasa alcalina, tiempo de coagulación
y gamma glutamil transferasa GGT
- Enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa) la lipasa aumenta más rápido en sangre que amilasa
en procesos pancreáticos

Imágenes

litos de calcio en radiografía de abdomen

Se observan los litos que pueden salir y generan riesgo de coledocolitiasis

La ecoendoscopia puede llegas hata el duodeno, entra sobre la via biliar y puede hacer la exploracion
por un transductor

Se observan cuatro litos

Colangioresonancia, hay muchas fases esta es una donde se aplica ácido gadoterico. Se puede ver la
vesícula pendular que nos indicaría una inflamación crónica porque la vesícula debería estar mas
pequeña y de paredes mas uniformes.

Cuando el ecografista coloca signos de colecistitis crónica son signos de inflamación.

Donde se corta el flujo del contraste es una Colangioresonancia positiva para una coledocolitiasis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Colangitis
- Pancreatitis: la colecistitis muchas veces va acompañada de pancreatitis y se puede tener
una colecistopancreatitis
- Apendicitis aguda retrocecal
- Divertículo que se inflama en el ángulo hepático del colon
- Hepatitis viral en los primeros momentos duele y al hacer una ECO la paredes de la vesícula
esta gruesa, por lo que podría llevar a la confusión.
- Colon irritable o enfermedades funcionales
- Infarto miocárdico o neumonía basal derecha
- Cálculos renales

Una urgencia quirúrgica en una materna es el dolor en el hemiabdomen derecho porque la apéndice
se va hacia arriba y es una apendicitis.
Solo si duele se trata, si no se explica que es una patología metabólica, recomendaciones y llamar a
control. Si es sintomática porque duele, vomita o comió algo copioso se debe ver que tipo es.

Si es cólico se puede tratar farmacológicamente como aines y antiespasmódico.

En el caso de colecistitis en donde hay inflamación se deben aplicar los criterios de Tokio

Criterios de Tokio: A, B o C

- Para que sea sospecha diagnostica se debe tener un ítem A y otro ítem B
- Si solo tiene un ítem A solo es cólico biliar
A estos pacientes se clasifica en leve, moderado y severo.

- Moderado: hay una inflamación importante y el cuerpo genera una reacción inflamatoria
importante que se debe manejar
- Severa: a raíz de la inflamación y de la obstrucción el paciente ya hace una falla multiorgánica

Se sabe si el leve dependiendo de los criterios de severidad

Paciente sano sin antecedentes que desencadena una inflamación que no están severa y no afecta
a los órganos Grado 1

Grado 2 moderada es un paciente con leucocitosis severa, masa palpable dolorosa, los síntomas
duran más de tres días, cambios en coloración gangrena, etc

Grado 3 severa daños multisistémicos como compromiso cardiovascular, neurológico, respiratorio,

renal, hepática o hematológica

¿Qué hacer?

- Si es leve colecistectomía temprana es la que se hace hasta las 48 horas después de que
ingreso al hospital
- Moderado: depende de la clasificación de Asa, si es ASA 1 o 2 se puede llevar a una
colecistectomía temprana sin riesgo quirúrgico si es ASA 3 se clasifica como severo igual que
al paciente que con antibiótico, analgesia y antiespasmódico no va a mejorar
 Paciente con riesgo quirúrgico alto y tiene una colecistitis moderada se da la terapia de
soporte que es antibiótico y antiinflamatorio y se hace una colecistectomía laparoscópica
diferida hasta cuando se pueda abordar.

- Severo: colecistectomía percutánea en donde solo se hace con radio intervencionismo

donde se coloca un catéter para drenar el liquido purulento y se quita el foco infeccioso y el
antibiótico va actuar y al final se hace la cirugía

Todo el mundo tiene riesgo de tener coledocolitiasis, todo paciente con patología biliar se debe
calcular el riesgo de coledocolitiasis

Si tiene riesgo bajo el paciente que tiene una colecistitis grado 1 o 2 sin compromiso hepático se
puede hacer colecistectomía

Si hay riesgo intermedio porque la eco salió alterada como dilatación, perfil hepático alterado, etc a
ese paciente se debe ver si se hace Colangioresonancia o una ecoendoscopia si es positiva hago CPRE
que es diagnostica y terapéutica

Riesgo alto se hace CPRE o una exploración de vías biliares

 - Predictores muy fuertes: se hacia directamente CPRE
- Predictores fuertes y moderados: se buscaba una colangio resonancia

GRUPO DE RIESGO ELEVADO

1. Obstrucción biliar y colangitis aguda

2. Coledocolitiasis diagnosticada o con elevada sospecha por ecografía o TAC
3. Diagnóstico clínico de coledocolitiasis sintomática: cólico biliar, colelitiasis con dilatación
ecográfica de la VB y alteración bioquímica presencia de al menos dos de los valores séricos

En este grupo estaría indicado la CPRE, sin Colangioresonancia. Si la EE es exitosa se evitaría

procedimiento como la CIO

Triada de charcot fiebre, ictericia y dolor abdominal

Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor abdominal, hipotensión y la alteración del nivel de
conciencia

GRUPO DE RIESGO MODERADO

La CPRE aumenta el riesgo de pancreatitis

GRUPO DE RIESGO BAJO

1. Alteraciones inespecíficas bioquímicas de perfil hepático

2. Via biliar no dilatada sin coledocolitiasis

No se hace CPRE ni Colangioresonancia

COMPLICACIONES

- Cáncer de vesícula: la presencia de cálculos por mucho tiempo dentro de la vesícula se

puede asociar a la aparición de un cáncer, clara relación entre colelitiasis y cáncer de
vesícula. La ‘’vesícula de porcelana’’ (calcificación de las paredes de la vesícula) deriva en un
20% de los casos en un cáncer de vesícula.
- Colangitis
- Sepsis (sepsis, shock)
- Perforación de la vesícula
- Íleo biliar
- Cirrosis biliar secundaria
- Fistula bilio- digestiva: síndrome de Mirizzi