The International Journal of Psychoanalysis (en español)

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Nuevos desarrollos en la psicoterapia centrada en

la transferencia

Otto F. Kernberg

To cite this article: Otto F. Kernberg (2016) Nuevos desarrollos en la psicoterapia centrada en
la transferencia, The International Journal of Psychoanalysis (en español), 2:2, 388-418, DOI:
10.1080/2057410X.2016.1351715

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Published online: 14 Jul 2017.

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 Nuevos desarrollos en la psicoterapia centrada
en la transferencia
Otto F. Kernberg

New York Presbyterian Hospital, Westchester Division, 21

Bloomingdale Rd., White Plains, NY 10605-1596, USA –
[email protected]

(Aceptado para su publicación el 26 de junio de 2014)

Este trabajo resume los desarrollos clínicos recientes en el tratamiento de

pacientes con trastornos límite de la personalidad que se realizaron en el
Personality Disorders Institute de Cornell. Las experiencias analizadas
incluyen el seguimiento cuidadoso y permanente de acontecimientos en la vida
de los pacientes que tienen lugar fuera del consultorio, y su estudio para el
diagnostico de dominancia afectiva durante las sesiones. Otros temas abarcan
a) el análisis del uso de la estrategia de la “segunda oportunidad” para las
violaciones de contrato, b) la evaluación y consideración de la asunción de
responsabilidad por parte de los pacientes, c) las contradicciones entre pautas
reales de conducta y metas vitales y entre potenciales de la personalidad y
funcionamiento actual, d) las implicancias técnicas de constelaciones
particulares de rasgos narcisistas regresivos, e) la droga-dependencia y el
comportamiento antisocial y f) las metas de vida y terapéuticas.

Palabras clave: neutralidad técnica, situación de transferencia total, hecho

seleccionado, responsabilidad personal, incumplimientos de contrato,
contratransferencia, suicidio

Introducción
Lo que sigue es una descripción resumida de los aspectos básicos de la
psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) y los nuevos desarrollos de
este enfoque terapéutico derivado de los dos resultados de nuestra
investigación y la experiencia clínica recogida en varios centros en los que se

Traducido por Paola Jarast del original en inglés publicado con el título New
developments in transference focused psychotherapy en Int. J. Psycho-Anal., 97, 2,
385-407.

Todos los derechos reservados. Traducción autorizada de la edición en idioma inglés

publicada por John Wiley & Sons Limited.
La responsabilidad por la exactitud de la traducción es responsabilidad exclusiva del
Instituto de Psicoanálisis y no responsabilidad de John Wiley & Sons Limited.

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está estudiando. Por favor, tengan en cuenta que este tratamiento

está indicado para pacientes cuya gravedad, urgencia de situaciones vitales, y
falta de capacidad para participar en el marco terapéutico requerido
por el psicoanálisis estándar induciría a los médicos con más experiencia a
llevar a cabo un tratamiento de apoyo. La TFP, derivada de la teoría y la
técnica psicoanalíticas, amplía el ámbito de los enfoques terapéuticos
psicoanalíticos con pacientes severamente perturbados.
Mientras abundante evidencia clínica de una evolución positiva en el
cambio de la personalidad fundamental con la TFP ya está disponible, y
justifica, creemos, centrar los esfuerzos de la investigación en estudiar
empíricamente estos efectos en el largo plazo mediante estudios de
seguimiento, el presente trabajo constituye un esfuerzo para actualizar los
aspectos de las técnicas básicas de la TFP, como se describe en la tercera
edición de nuestro manual (Yeomans et al., 2015). En esencia, estos
acontecimientos representan una ampliación de la exploración de la
transferencia, centrándose en las expresiones fuertemente disociadas de las
tendencias autodestructivas graves en la vida externa del paciente. Este
enfoque se refleja en diversos enfoques técnicos que se describen en este
trabajo. Estas son las novedades que se derivan de nuestras observaciones
clínicas de los pacientes tratados en nuestros diversos proyectos de
investigación, así como del estudio constante de los casos más difíciles en las
reuniones semanales grupales del Instituto de desórdenes de la personalidad y
el Instituto de estudios de la personalidad en Nueva York.
La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) es una psicoterapia
psicoanalítica manualizada, empíricamente validada, derivada de una síntesis
de la teoría y las modificaciones de la técnica psicoanalítica de las relaciones
de objeto contemporáneas para el tratamiento de pacientes cuya severidad en
la patología contraindica psicoanálisis estándar (Clarkin et al., 2007; Doering
et al., 2010; Kernberg et al., 2008; Yeomans et al., 2015). El objetivo
específico de la TFP es la modificación de la estructura de la personalidad de
los pacientes con trastornos graves de personalidad, trastorno de la
personalidad borderline en particular, y también, trastornos de personalidad
paranoide, esquizoide y esquizotípico narcisistas. También hemos tenido
éxito en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad con
rasgos antisociales significativos y en el comportamiento, pero no trastorno
de personalidad antisocial propiamente; los pacientes con características

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borderline más suaves - las personalidades infantiles o histriónicas, y, por

último, los pacientes con un síndrome hipocondríaco específico.
La TFP está centrada no solo en la reducción de los síntomas que
generalmente se observan en los trastornos graves de personalidad, tales
como el comportamiento suicida crónico, comportamiento antisocial, abuso
de sustancias y trastornos de la alimentación (Zanarini et al., 2010a, b), pero,
como se ha mencionado anteriormente, también tiene el ambicioso objetivo
de modificar la estructura de la personalidad del paciente lo suficiente para
mejorar significativamente el funcionamiento en los ámbitos de trabajo,
estudios y profesión, y las relaciones íntimas, de tal manera que el individuo
desarrolla una capacidad completa para integrar compromiso emocional, la
libertad sexual, y la ternura. Dicha integración conduce a mejoras en la
capacidad de amistades genuinas, así como la inversión en actividades
creativas y culturales (Yeomans et al., 2015).

Breve resumen de la TFP

El tratamiento se conceptualiza como la aplicación de estrategias básicas,

técnicas y tácticas (Kernberg et al., 2008), como se indica a continuación.

Estrategias

Nuestra hipótesis era que los pacientes con trastornos graves de personalidad
o la organización de la personalidad borderline (BPO) tienen el síndrome de
difusión de la identidad - es decir, una escisión interna fija, crónica, que
refleja la falta de integración del concepto de sí mismo y del concepto de
otras personas importantes - y que la causa última de ese síndrome es el
fracaso de la integración psicológica que resulta de la predominancia de las
relaciones de objeto internalizadas agresivas sobre las idealizadas. En un
esfuerzo por proteger el segmento idealizado de la experiencia, el yo se fija a
un nivel de mecanismos disociativos o de escisión primitivos que son
reforzados por una variedad de otras operaciones defensivas primitivas
(anterior a la dominación de la represión), a saber, la identificación
proyectiva, la omnipotencia y el control omnipotente, la desvalorización, la
negación y la idealización primitiva.
La principal estrategia en el tratamiento de pacientes con organización
límite de la personalidad consiste en la facilitación de la (re) activación de
relaciones de objeto internalizadas escindidas de contrastantes naturalezas

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persecutorias e idealizadas que se observan a continuación, e interpretadas en

la transferencia. La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, con un
mínimo de dos y por lo general no más de tres sesiones a la semana. Se
instruye al paciente para llevar a cabo la asociación libre, mientras que el
terapeuta limita su función a la escucha y la observación de la activación de
relaciones o separaciones regresivas en la transferencia y para ayudar a
identificar e interpretar su segregación a la luz de la enorme dificultad de
estos pacientes para reflexionar sobre su propio comportamiento y, a menudo
en las interacciones interpersonales desadaptativas, turbulentas en el que se
encuentran. La interpretación de estas relaciones de objeto escindidas se basa
en la suposición de que cada uno refleja una unidad diádica compuesta por
una auto-representación, una representación de objetos, y un afecto
dominante que las une, y que la activación de estas relaciones diádicas
determina la percepción del paciente del terapeuta. No pocas veces, las
rápidas inversiones de roles de los aspectos idealizados y persecutorios
aparecen en la transferencia que proporciona al clínico una ventana de vital
importancia en el mundo interno del paciente de las relaciones de objeto. Por
lo tanto, el paciente puede identificarse con un auto-representación primitiva,
mientras que la proyección de una representación de objeto correspondiente
al terapeuta, mientras que, diez minutos más tarde, por ejemplo, el paciente
se identifica con la representación del objeto, mientras proyecta la
representación del self sobre el terapeuta.
La oscilación o distribución alternativa de los papeles de la díada en
última instancia deben diferenciarse de la división entre las díadas opuestas
que llevan opuestas cargas afectivas (idealizadoras y persecutorias), es decir,
que una díada superficial puede estar defendiendo de una estructura más
profunda, más disociada. El paso final de la interpretación consiste en la
vinculación de las transferencias positivas y negativas disociadas, lo que
lleva a una integración de los segmentos mutuamente escindidos idealizados
y persecutorios de la experiencia en la correspondiente resolución de la
difusión de la identidad. La estrategia general se ve facilitada por el hecho de
que los conflictos inconscientes se activan en la transferencia principalmente
a través de la conducta del paciente en lugar de en la emergencia de
experiencias subjetivas preconscientes que reflejan fantasía inconsciente. La
intolerancia de más abrumadoras experiencias emocionales se expresa en la
tendencia de sustituir tales experiencias emocionales predominantemente por

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la actuación, en el caso de la mayoría de los pacientes con trastorno límite, y

la somatización, en algunos otros trastornos de la personalidad (Green, 1993).

Tácticas

Las tácticas son reglas de compromiso que permiten la aplicación de una

técnica psicoanalítica modificada que corresponde a la naturaleza de los
desarrollos de transferencia. Las tácticas esenciales son : (1) establecer con el
paciente un contrato de tratamiento, (2) la elección del tema de prioridad al
que hacer frente en cada sesión, en el material que presenta el paciente, (3) el
mantenimiento de un equilibrio adecuado entre, por una la mano, la
exploración de los puntos de vista de la realidad incompatibles entre el
paciente y el terapeuta en preparación para la interpretación y , en el otro , el
establecimiento de elementos comunes de realidad compartida, y (4) la
regulación de la intensidad de la participación afectiva.
En el establecimiento de un contrato de tratamiento inicial, además de las
normas habituales para el tratamiento psicoanalítico, las dificultades urgentes
en la vida del paciente que pueden amenazar la integridad o supervivencia
física del paciente y de los otros, o la propia continuación del tratamiento,
son tratadas y estructuradas con el paciente de modo de dar al tratamiento la
oportunidad más óptima de éxito. La combinación de la fijación de límites e
interpretación del desarrollo de la transferencia correspondiente es una táctica
esencial muy eficaz para salvar la vida del tratamiento. Yeomans et al. (1992)
han descrito en detalle las técnicas y vicisitudes de la configuración inicial
del contrato; y el manual de los aspectos técnicos de la psicoterapia
focalizada en la transferencia describe en detalle las prioridades para hacer
frente a la realización de la terapia.
Con respecto a la elección de qué tema tratar en un momento dado en el
material que paciente trae a la sesión, la táctica más importante es la regla
analítica general de que la interpretación ha de llevarse a cabo cuando el
afecto es más intenso: la dominancia del afecto determina el foco de la
interpretación. El más intenso efecto puede ser expresado en la experiencia
subjetiva del paciente, en el comportamiento no verbal del paciente, o, a
veces, en la contratransferencia - en contra de lo que en la superficie parece
una situación completamente congelada o sin afectos (Kernberg, 2004). La
atención simultánea a la comunicación verbal del paciente, al
comportamiento no verbal, y la contratransferencia permiten identificar cuál

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es el afecto dominante en el momento - y la relación de objeto

correspondiente, se activa en la situación de tratamiento. Se considera que
cada afecto es la manifestación de una relación de objeto subyacente.
Otro enfoque táctico se refiere a ciertas prioridades generales que deben
cubrirse inmediatamente, reflejan el dominio afectivo o no en la sesión,
aunque generalmente lo hacen. Estas prioridades incluyen, en orden de
importancia: (1) el comportamiento suicida u homicida, (2) las amenazas a la
interrupción del tratamiento, (3) acting out severo en la sesión o en el exterior
que amenaza la vida del paciente, (4) la falta de honradez, (5) trivialización
del contenido de la hora, y (6) las resistencias narcisistas generalizadas, que
deben ser resueltas mediante el análisis constante de las implicancias de la
transferencia del self grandioso patológico (Kernberg, 1984). Cuando
ninguna de estas prioridades parece dominante en ese momento, la táctica
general de privilegiar el análisis de la dominación y transferencia afectiva
prevalece.

Técnicas

Mientras que las "estrategias" se refieren a objetivos generales a largo plazo y

su aplicación en el análisis de la transferencia, y las "tácticas" a determinadas
intervenciones en la sesión, las "técnicas" se refieren a la aplicación
coherente general de los instrumentos técnicos derivados de principios
psicoanalíticos. Los principales instrumentos técnicos de la TFP son los
contemplados por Gill como las técnicas esenciales del psicoanálisis - a
saber, la interpretación, el análisis de la transferencia, y la neutralidad
técnica, además del análisis de la contratransferencia (1954). La TFP puede
definirse, en términos de su utilización técnica, por estas mismas tres
técnicas, algunas, algo modificadas, sin embargo, y la contribución
importante del análisis de la contratransferencia como un instrumento técnico
importante adicional.
La interpretación, en definitiva, se aplica de forma sistemática, pero con
un fuerte énfasis en sus fases preliminares de clarificación y confrontación, y
la interpretación del "inconciente presente" (Sandler y Sandler, 1987). Solo
en las últimas etapas de la TFP el "inconciente pasado" se prioriza y se
interpreta, a pesar de que el terapeuta se mantendrá en sintonía con las formas
en las que se refiere al inconciente presente.

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El análisis de la transferencia difiere del análisis de la transferencia en el

psicoanálisis estándar en que siempre está estrechamente vinculado con el
análisis de los problemas del paciente en la realidad externa, con el fin de
evitar la disociación de las sesiones de psicoterapia de la vida externa del
paciente. El análisis de la transferencia incluye también una preocupación
implícita por los objetivos del tratamiento a largo plazo que,
característicamente, no se centran en forma consistente en el psicoanálisis
estándar, salvo que emerjan en la transferencia. En la TFP, una preocupación
constante acerca de los problemas dominantes en la vida del paciente se
refleja en la introducción ocasional de referencia a los grandes conflictos que
llevaron al paciente al tratamiento o que se han descubierto en el curso del
tratamiento, trayendo este tipo de conflictos a la situación de tratamiento,
incluso si no son transferencia dominante en ese punto.
La neutralidad técnica es la posición óptima desde la cual hacer
interpretaciones, pero a veces debe ser abandonada, ya que el requisito
urgente para el establecimiento de límites toma prioridad cuando surge una
amenaza para el paciente, o para la continuación del tratamiento. Tal
desviación de la neutralidad técnica puede ser indispensable para la
protección de las fronteras de la situación de tratamiento y para proteger al
paciente de un comportamiento suicida severo y otros comportamientos
autodestructivos, y requiere un enfoque particular con el fin de restaurar la
neutralidad técnica una vez que ha sido abandonada. Una vez estabilizada la
situación de tratamiento, es muy importante tratar con el paciente las
implicancias transferenciales de la neutralidad que el terapeuta abandona y el
análisis de las consecuencias y el significado de la crisis. La neutralidad
técnica, en definitiva, fluctúa a lo largo del tratamiento, pero es
constantemente trabajada y reinstalada como un objetivo importante del
proceso.
La utilización de la contratransferencia como una herramienta terapéutica
importante ya ha sido mencionada como una importante fuente de
información sobre temas afectivamente dominantes en la hora. La tolerancia
interna de la contratransferencia permite su análisis en términos de la
naturaleza de la representación del self o la representación del objeto que se
está proyectando sobre el terapeuta en ese momento, lo que facilita la
interpretación completa de la relación diádica en la transferencia, por lo que
la contratransferencia es utilizada en la mente del terapeuta como aclaración
de la transferencia.

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Como Green ha señalado, la evitación de las asociaciones traumatogénicas

impulsa a los pacientes límite a saltar de un tema a otro, expresando así su
"posición central fóbica”, y puede parecer desconcertante para un analista
acostumbrado a esperar el desarrollo gradual de un tema específico en la
asociación libre, lo que conduce a la claridad sobre el tema que se está
explorando (1993, 2012). Aquí, la espera de una profundización gradual de
dicha asociación libre es inútil a causa de este salto defensivo de un tema a
otro, también relacionado con las operaciones de escisión que afectan a la
propia lengua del paciente.
El enfoque técnico correspondiente de la TFP consiste en un esfuerzo por
interpretar rápidamente la implicancia de cada uno de los fragmentos que
surgen en las primeras horas, con la intención de establecer la continuidad
por la propia naturaleza de las intervenciones interpretativas que poco a poco
establecen una continuidad propia. Este enfoque puede ser comparado con el
trabajo interpretativo con los sueños, en el que la interpretación de
fragmentos aparentemente aislados del contenido manifiesto del sueño
conduce gradualmente al contenido del sueño latente que establece la
continuidad entre los elementos aparentemente dispares del contenido
manifiesto.

La relación de la TFP con otras modalidades

de tratamiento psicoanalítico

La TFP se aplica un enfoque de la teoría de las relaciones de objeto del

psicoanálisis contemporáneo, pero, en esta aplicación de una técnica
interpretativa, se diferencia de otras versiones de este punto de vista teórico
general. La teoría básica de la TFP de la patología se deriva de los conceptos
de desarrollo de Klein se hace referencia a la esquizo-paranoide y las
posiciones depresivos. La organización límite de la personalidad se refiere a
la fijación a una estructura intra-psíquica primitiva se caracteriza por el
predominio de las operaciones defensivas centradas en mecanismos de
reparto. Las unidades diádicas internalizadas idealizadas y persecutorias del
self y del objeto representaciones constituyen los "ladrillos" de la estructura
después, tripartita basado en el dominio de la posición depresiva. TFP
conceptualiza la activación de las relaciones diádicas en la transferencia, en
el sentido de la proyección no sólo de una representación de sí mismo o de un
objeto (= pareja) sobre el terapeuta, pero siempre una adopción simultánea

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del objeto correspondido o representación propia en el parte del paciente. Es

necesario hacer hincapié en que lo que se proyecta o enactúa por el paciente
es una representación cargada afectivamente, y en la reciprocidad de la
relación de objeto ahora enactuada se juega toda la intensidad de la relación
conflictiva inconciente disociada o escindida.
Además, la utilización de la reacción contratransferencia como material
que se incluye para interpretar la situación total de transferencia
sistemáticamente no se comunica directamente al paciente. La capacidad del
terapeuta para contener, metabolizar, e interpretar estos aspectos escindidos
intolerables en formas que permiten al paciente a tolerar y reintegrar en
forma menos tóxica profundamente involucra la subjetividad del terapeuta,
pero requiere un seguimiento minucioso continua de lo que pertenece a la
paciente, el terapeuta y/o su interacción. En la medida en que ni el paciente ni
el terapeuta están libres de las relaciones internas con otros inconcientes
significativos, situaciones triádicas inconscientes entran en escena, en
paralelo a la triangulación descrito por los autores kleinianos (Britton, 2004).
Al mismo tiempo, en la medida en que la activación de estas relaciones
diádicas y triádicas se separó de otras experiencias del paciente en su mundo
exterior, la TFP presta atención constante a lo que está sucediendo en la
realidad externa del paciente, sobre todo, por supuesto, la expresión
escindido del destructiva y autodestructiva insta dominante en los trastornos
graves de la personalidad.
Creemos que se trata de una "relación" que siempre está activa y se
proyecta, y no sólo una parte "extraño" del self. Este punto de vista se
diferencia TFP de un aspecto esencial del enfoque de la terapia basada en la
mentalización (MBT) (Bateman y Fonagy, 2004). Y la interpretación de las
operaciones defensivas de escisión en la transferencia de la TFP interpreta las
experiencias conscientes y preconscientes del paciente, no formulaciones
“reprimidas” o “simuladas”
que eluden la subjetividad del paciente. La mayor atención a los conflictos
del paciente en la realidad externa no tiene el objetivo primordial de elevar
proceso de mentalización del paciente con respecto a estas circunstancias
externas, sino de explorar el significado transferencial de la disociación de
los acontecimientos potencialmente peligrosos en la vida del paciente de la
situación de tratamiento. Nuestros esfuerzos no están orientados a influir
directamente en el comportamiento del paciente a través de una mejor
comprensión de su motivación y las de los demás en este tipo de situaciones

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externas, sino que adquieren una conciencia del significado transferencial de

mantener el desarrollo autodestructivo potencial desde la comprensión y
ayuda terapéutica potencial.
La TFP adopta un enfoque psicológico del ego en la exploración de las
operaciones defensivas en la transferencia de una "superficie a la profundidad
de la perspectiva, la evaluación de la relación de objeto activado en la
transferencia en el nivel de la experiencia a disposición de la experiencia
subjetiva del paciente. Pero el enfoque diádico y triádico sistemático de las
relaciones de objeto primitivas y las defensas diferencia la TFP de las
psicoterapias psicoanalíticas psicológicas del yo que, además, también
tienden a combinar las técnicas de interpretación y de apoyo técnico. Esta
misma diferencia se aplica con respecto a la psicología profunda Psicoterapia
Psicoanalítica Alemana [Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie] que,
en muchos aspectos, es similar a la psicoterapia de apoyo estadounidense
expresividad desarrollada en las décadas de los años 1960 y 1970 (Rudolf,
2002), y también para el tratamiento a corto plazo de reciente desarrollo,
terapia interpersonal dinámica (DIT; Lema et al., 2011), que busca modificar
la sintomatología, trastornos particularmente afectivos y patología de
ansiedad, mediante la identificación y el trabajo con la mala adaptación auto-
objeto dominante afectar a las unidades que subyacen y sostener los síntomas
y patología de la personalidad. La DIT incorpora una serie de TFP tácticas y
técnicas que incluyen en las primeras etapas de la identificación y atención
constante a una díada relacional objeto dominante (llamada, en DIT, Foco
interpersonal afectivo [IPAF]) constituido por una representación de sí
mismo, la representación del objeto y la vinculación afecta. En las etapas
medias, la DIT presta atención a la inversión de papeles que el individuo se
identifica alternativamente con ambos self y del objeto polos de la díada y
para las funciones defensivas de la díada las relaciones de objeto, y en todas
las etapas se centran en las múltiples formas del IPAF se manifiesta tanto en
las relaciones extra-transferenciales y transferenciales (siendo esta última
especialmente relevante cuando el paciente tiene trastorno comórbido de la
personalidad). Sin embargo, la brevedad del tratamiento (16 semanas) y el
enfoque consistente en un objeto díada relacional dominante en la DIT
necesariamente limita la exploración e interpretación de la panoplia de las
relaciones de objeto escindidas regresivas y, a menudo contradictorias
completa a medida que surgen en la transferencia. Investigaciones anteriores
han confirmado que tal enfoque consistente en la transferencia de la TFP

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lleva a la integración de afectar a los estados de polarización y división,

representaciones contradictorias de uno mismo y los demás en una identidad
estable más coherente reflejado en una mejoría sintomática significativa y
una mayor capacidad (Fonagy et al., 1998) para el funcionamiento reflexivo,
la coherencia narrativa y el funcionamiento psicosocial en el trabajo y las
relaciones íntimas (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006).
El enfoque técnico de la TFP está más cerca de los puntos de vista de
Londres kleinianas, centrada en las operaciones defensivas primitivas y las
relaciones de objeto. Aparte del enfoque diádico sistemático para la
transferencia se mencionó antes, el enfoque consistente en problemas
dominantes en la realidad externa del paciente - más allá de la interpretación
“de transferencia total” del material del paciente presentado en las sesiones -
que diferencia más claramente la TFP desde el enfoque de Londres.

Nuevos desarrollos

Teoría general y técnica

En nuestros esfuerzos para poner a prueba el potencial terapéutico de la TFP

hemos ampliado la selección de pacientes para pacientes con trastornos cuyo
funcionamiento en su entorno muy seriamente fue marginal. También
descubrimos que los pacientes que, en un principio, presentan una fachada de
funcionamiento bastante estable, en realidad estaban involucrados en un
deterioro cada vez más amenazante de su ajuste psicosocial. Lo más
sorprendente fue la frecuencia con la que lograron mantener la gravedad de
su condición y de su adaptación social deterioro de disociarse del material
que surgió en la situación terapéutica. En la mayoría de los casos, esto
parecía ser una maniobra inconsciente, una parte disociada o escisión de su
potencial destructivo y autodestructivo, a menudo el acting de la
identificación inconsciente con una relación de objeto sádico / masoquista. A
veces, el descubrimiento de este estado de cosas se produjo demasiado tarde
para evitar consecuencias desastrosas para el paciente como para el
tratamiento.
Resistiendo la tentación de cambiar el enfoque del tratamiento de una
analítica a una modalidad de apoyo - muchos de estos pacientes que ya tenían
antecedentes de enfoques de apoyo fracasado en su patología - examinamos
las implicaciones de transferencia de estos desarrollos.

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Aplicando el desarrollo del concepto kleiniano de la transferencia de Betty

Joseph como una situación global, la necesidad central para explorar los
intentos inconscientes del paciente para influir en el analista en el aprieto de
la transferencia-contratransferencia (Joseph, 1985, 1989) y la ampliación del
analista de atención flotante en Bion de acercarse a la sesión "sin memoria ni
deseo", hemos desarrollado una expansión de nuestro enfoque técnico (Bion,
1967, 2013). Llegamos a la conclusión de que el énfasis en la situación de
transferencia total podría no incorporar particular, disociado aspectos de la
interacción del paciente en su entorno, la actuación inconciente de las
tendencias gravemente destructivas y autodestructivas bien protegido de su
conciencia y capacidad de preocupación. Fue una negación primitiva efectiva
de cualquier preocupación por parte del paciente que surgió de manera
espectacular en el descubrimiento y la elaboración de ese material disociado.
¿Pero cómo incorporar esa exploración sin afectar la necesidad de permitir
que los elementos inconscientes de la vinculación transferencia/
contratransferencia emerjan sin problemas en el inicio de cada sesión?
Nuestra respuesta fue adquirir información contundente, detallada sobre
todos los aspectos de la situación de vida actual del paciente en el momento
de la evaluación diagnóstica inicial, y luego mantener una continua revisión
de su actual situación de vida como un constante trasfondo de nuestro
pensamiento sobre él. Eso significaba consultar de vez en cuando sobre
extraños momentos de su experiencia, o una sensación de importantes
lagunas en nuestro conocimiento de la situación externa. Una preocupación
constante para la vida del paciente, la fantasía del terapeuta acerca de lo que
el paciente podría estar haciendo para mejorar su suerte en contraste con su
permanencia paralizado en su sufrimiento podría ser parte de esa
preocupación.
Ese conocimiento y la fantasía del terapeuta, sin embargo, no deben
influir su enfoque en cada sesión. El terapeuta debe tratar de estar
completamente abierto a lo que pueda surgir en la sesión, y solo recurrir a ese
conocimiento y a la fantasía cuando se activa poderosamente en su
contratransferencia como resultado de los desarrollos transferenciales en la
hora. Ese conocimiento y fantasía, en otras palabras, tendrá que entrar en el
tema de la experiencia que, en la mente del terapeuta, se convierte en
afectivamente dominante como consecuencia de la confluencia de la
comunicación verbal del paciente, la comunicación no verbal, y la
contratransferencia. Es, en definitiva, una amplificación o expansión de la

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conciencia de la situación de transferencia total. Descripción sobria de André

Green de los casos analíticos fallidos correspondió a nuestra propia
experiencia, que por lo general, en estos casos, una importante área
significativa autodestructivo de representar había permanecido intacto o no
reconocido durante años de tratamiento analítico (Green, 2010).
La cuestión puede plantearse, ¿cómo podría el conocimiento del terapeuta
acerca de una situación de la vida externa o crisis que, en su conciencia,
implica un elemento de urgencia o grave amenaza para la existencia del
paciente no influir en la "memoria o deseo” del terapeuta? Obviamente, hay
situaciones en las que, dada la gravedad de la enfermedad de los pacientes
bajo consideración, esto puede ser una ocurrencia inevitable. Sin embargo, un
sólido conocimiento de la situación vital del paciente al inicio del
tratamiento, la creación de condiciones individualizadas para el tratamiento
implícitas en el enfoque de la TFP, la firme exigencia de que se cumplan
estas condiciones para que el tratamiento comience, deberían proporcionar el
terapeuta con un marco lo suficientemente firme para la protección del
paciente y el tratamiento para permitir que el terapeuta mantenga su posición
de neutralidad técnica y el espacio mental para elaborar las presiones de la
contratransferencia y enfrentar las sesiones individuales “sin memoria ni
deseo".
La paradoja persiste, sin embargo. El esfuerzo de iniciar cada sesión "sin
memoria ni deseo" parece estar en contradicción con la atención continua
focalizada en situaciones de la vida externa del paciente. Creemos que esta
paradoja tiene que ser tolerada y elaborada de forma continua. Hay que tener
en cuenta que la población de pacientes que estamos considerando aquí
padece trastornos graves de la personalidad con fallas crónicas y
descomposición peligrosa en su vida social, trabajo e intimidad, y
comportamiento potencialmente catastrófico autodestructivo. Una frecuencia
de dos sesiones por semana de tratamiento, lo cual hemos encontrado una
disposición generalmente satisfactoria, a veces añade presión a la
preocupación por la supervivencia social y física de estos pacientes.
Hemos encontrado que una actitud de comenzar cada sesión "sin memoria
ni deseo”, en el sentido de apertura honesta del terapeuta a los nuevos e
inesperados elementos que pueden evolucionar se hace posible y facilita
mediante el mapeo continuo del terapeuta y el trabajo a través de su
contratransferencia a la vida externa del paciente fuera de las sesiones. Esto
contribuye a mantener o restablecer una posición de neutralidad técnica, y

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facilita la apertura del terapeuta a las comunicaciones del paciente. Esta

postura es una limitación al ideal "cegamiento" de uno mismo a todo lo que
no está emergiendo en la sesión, pero protege al terapeuta de excesivas
presiones contratransferenciales dada su posibilidad de elaborar, en medio de
las sesiones, las implicancias del acting out peligroso, autodestructivo de los
pacientes. No se alcanza la situación ideal de Bion, pero la neutralidad
técnica - en el sentido de intervenir fuera del aprieto
transferencia/contratransferencia, desde una posición de "tercero excluido",
se fortalece (2013).
En este sentido, también hay que subrayar que la neutralidad técnica no se
refiere al material que se selecciona, sino a la actitud del analista de
investigación objetiva, su intento de aclarar una cuestión sin tomar una
postura de aprobación o desaprobación. Esto requiere libertad para
experimentar y elaborar las reacciones contratransferenciales internamente, y
para utilizarlas como elementos de intervenciones interpretativas cuando un
punto de neutralidad técnica se ha alcanzado o restaurado.
Por el contrario, esta paradoja es mucho menos intensamente activada en
el psicoanálisis estándar, en el que la combinación de una mayor frecuencia
de sesiones y de regresión crónica menos grave, y de amenazas a la
supervivencia social y física del paciente desplaza el material
significativamente de acting out a la comunicación de la experiencia
subjetiva.
En lo que sigue, se describen algunos principios técnicos prácticos que
reflejan la expansión de nuestro marco teórico.

Innovaciones técnicas prácticas

Evaluación inicial y continua de los conflictos del paciente

en términos de funcionamiento actual en la vida social y
personal fuera de las sesiones

Hemos encontrado que es esencial, en la evaluación diagnóstica inicial de los

pacientes, evaluar de manera consistente cuatro grandes áreas de su
funcionamiento actual: (1) estudios, trabajo o profesión; (2) el amor y
sexualidad; (3) vida familiar y social; y (4) creatividad personal. De hecho, la
evaluación de estas áreas durante las entrevistas iniciales de diagnóstico no
solo contribuye significativamente a la precisión diagnóstica en la evaluación

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de la personalidad, sino que señala dónde se posiciona el paciente respecto de

su funcionamiento global actual, cuál es la brecha entre el lugar donde el
paciente está ahora y el lugar en el que podría estar idealmente, si no sufriera
de su trastorno de personalidad. Esta actitud prometeica hacia el paciente es
un equilibrio importante para ciertas reacciones contratransferenciales a la
gravedad de la disfuncionalidad del paciente, tales como una sensación de
desesperación o incluso compasión en la mente del diagnosticador, lo que
implica una sensación de desesperanza acerca del paciente. Puede ser difícil
resistir un sentido de compasión en presencia de los casos más graves,
muchos de los cuales parecen tener destruidas casi todas las oportunidades en
su vida, y se presentan con un aura de impotencia y resignación acerca de la
situación de vida terrible en la que se encuentran. Pero tal reacción puede
limitar la evaluación muy terapéutica del terapeuta de los problemas
principales del paciente, lo que debería ser el objetivo del tratamiento en
términos de resolverlos, y donde podría estar idealmente este paciente si no
se sometiera a su patología. No me refiero aquí a un “furor sanandis”, una
aspiración realista de la perfección impuesta a los pacientes en términos de
algún objetivo terapéutico en general abstracto. Me refiero a una evaluación
realista de lo que podría haber alcanzado un determinado paciente y aún
podría lograr, si es liberado de la carga de su enfermedad, lo que afinaría la
definición de diagnóstico y los objetivos terapéuticos, así como una
evaluación del pronóstico relacionado. No sería necesario hacer hincapié en
este punto, si, en la práctica, muchos pacientes gravemente enfermos no
fueran capaces de crear a su alrededor una atmósfera de pesimismo y
resignación que, a su vez, puede limitar los esfuerzos que suponen las
intervenciones terapéuticas.
Esta misma evaluación, sin embargo, hemos aprendido, se convierte en un
aspecto importante de la técnica psicoterapéutica con estos pacientes, en
términos de la evaluación rápida, prácticamente al comienzo de la mayoría de
las horas, de los que el paciente se encuentra en términos de su relación con
los dominios importantes de la vida externa - amor, el trabajo, la vida social y
la creatividad. Estos pacientes requieren un estado de alerta en particular a los
problemas urgentes que el paciente está ignorando o despreciando, o donde
las fuerzas autodestructivas son activo para debilitar o destruir las
posibilidades del paciente. Se trata de un hallazgo consistente en el uso
intensivo psicoterapia de trastornos graves de la personalidad con tendencias
generalizadas autodestructivas, que las tentaciones en curso a un

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comportamiento autodestructivo en esas cuatro áreas son una complicación

casi inevitable del tratamiento y, naturalmente, convertido en un área
importante transferencia de actuar. El estado de alerta del terapeuta a las
tentaciones autodestructivas o actuar le permite llevar este tema en el foco de
la hora, sobre todo, por supuesto, las implicaciones de transferencia. Esto
puede hacer una diferencia fundamental en situaciones en las que tales actuar
se convierte en una tragedia definitiva de las oportunidades perdidas o
destruidas, objetivos de vida redujeron, y la autodestrucción lograr su
objetivo antes de que se detecta en el contenido de las horas.
Hemos aprendido que esta atención a la vida externa añade un aspecto
crucial en la determinación del “hecho seleccionado" en las sesiones, es
decir, qué tema o amenaza urgente podría estar evolucionando en la vida del
paciente, que se mantiene en reserva, disfrazado, o es ignorado por el
paciente como parte del desarrollo en las primeras horas, en particular la
transferencia (Bion, 1967). La selección, por lo tanto, de lo que es
afectivamente dominante en cada hora y cada segmento de la hora sobre la
base de la comunicación verbal, el comportamiento no verbal, y la
contratransferencia, debe ser enriquecida por la consideración de los
problemas de urgente desarrollo que amenazan la vida del paciente o el
tratamiento. Una consecuencia de esta evaluación de diagnóstico en curso es,
por supuesto, la pregunta ¿qué podría hacerse acerca de este problema
particularmente urgente, amenazante? ¿Qué consideraría hacer el terapeuta en
las mismas condiciones que el paciente parece, en este punto, ignorar,
suprimir, enmascarar, o negar? El problema es complejo debido a la acción
que el paciente tendría que llevar a cabo para evitar un peligro inminente de
su vida fuera de las sesiones puede seducir al terapeuta a un acting out
contratransferencial, tratando de dirigir al paciente para llevar a cabo o evitar
ciertos comportamientos, adoptando una postura de “apoyo” que, a su vez,
podría corresponder a un acting out transferencial-contratransferencial, la
proyección de la responsabilidad del paciente sobre el terapeuta.
En nuestra experiencia, tal desarrollo, el cambio de la modalidad de
tratamiento a un modo reeducativo, de apoyo, puede ser incorporado con
entusiasmo a la transferencia auto-destructiva, a veces marcadamente
masoquista, del paciente, y gratificar las necesidades dependientes del
paciente sin la preocupación auténtica por sí mismo, y una abdicación de la
responsabilidad personal. Es importante, en tales circunstancias, en primer
lugar, traer el tema urgente en la vida del paciente que se ha mantenido fuera

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del contenido manifiesto de las horas al foco. Hay que analizar las razones
por las que el paciente puede haber estado inconsciente, indiferente, u
"ocultado" un problema que parece de suma urgencia e importancia, y, una
amenaza potencial para el bienestar del paciente, así como para la
continuación del tratamiento. Es importante ayudar al paciente a tomar
conciencia de su connivencia con la necesidad inconsciente de destruir sus
oportunidades, y examinar el grado en que esa conciencia estimula una
preocupación real del paciente sobre lo que está ocurriendo en él. La ausencia
de tal preocupación sería la primera cuestión a explorar, porque solo después
del desarrollo de una auténtica preocupación del paciente por sí mismo puede
ser posible luego explorar los pensamientos o sentimientos del paciente
acerca de lo que tendría que hacer para contrarrestar el peligro, corregir un
comportamiento autodestructivo, evitar un desastre potencial.
Un ejemplo típico de este tipo de situaciones es representado por un
paciente con características significativas de personalidad narcisista, y
marcadas actitudes despectivas hacia los compañeros de trabajo. Había
entrado en un nuevo campo altamente competitivo de trabajo dentro del cual,
él confiaba, su inteligencia traería consigo un rápido ascenso, pero su actitud
despectiva y la reacción indiferente a las primeras críticas de su desempeño
lo llevaron a ser despedido de esta situación muy conveniente y competitiva
antes de que sospechara que estaba en riesgo. Otro paciente, una mujer con
un trastorno límite de la personalidad y marcados rasgos histriónicos,
presentó ansiedad intensa crónica, que le impedía asistir a fiestas y participar
en la vida social o incluso salir. Ella fue capaz, sin embargo, de trabajar de
manera eficiente en una agencia de viajes, donde su jefa, una mujer más bien
maternal, trató de ayudarla a desarrollar sus conocimientos. Esta paciente
experimentó episodios de llanto, sin razones claras, durante el trabajo, lo que
requirió la intervención directa de la jefa para tranquilizarla. Durante un
período de tiempo, conscientes de que solo la jefa era capaz de tranquilizarla,
sus compañeros de trabajo decidieron llamarla directamente durante los
episodios de llanto inexplicables de la paciente. La jefa entonces cruzaba el
gran espacio de oficina en el que varias personas estaban trabajando y
observando la escena para consolar a la paciente en su escritorio. Era bastante
embarazoso para la jefa. Esto provocó una distorsión gradual de una relación
de trabajo realista que parecía satisfactoria para la paciente, pero, desde un
punto de vista objetivo, era claramente una situación insostenible que, a la
larga, amenazó su posición, ¡lo cual ella ignoró por completo! El terapeuta,

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en un primer momento, también ignoró como estas "pequeñas" escenas

durante las horas de oficina ponían en peligro el futuro de la situación laboral
de la paciente, la única área de su vida en la que había estado funcionando
relativamente bien. El terapeuta fue capaz de intervenir solo en el último
momento para aclarar el riesgo de que su comportamiento inestable pudiera
potencialmente conducir hasta el final de su empleo.
Otra paciente, que presenta el síntoma de la tardanza crónica a todos los
compromisos, amenazó de manera similar su situación de trabajo en
condiciones en que este trabajo era esencial para que pudiera seguir
financiando su tratamiento. Un paciente de sexo masculino con una profunda
ambivalencia hacia su novia, hacia la cual se comportó de modo infantil,
demandándole atención como un niño crónicamente, ignoró la evolución de
su relación, indicando que ella estaba cansada de él y probablemente lo
dejaría, repitiendo así la traumática experiencia que había sufrido con varias
mujeres antes. En todos estos casos, el elemento común más impresionante
característico de sus sesiones fue la tendencia a no discutir, hacer caso omiso,
de hecho, el comportamiento autodestructivo, protegiendo el terapeuta de una
conciencia cada vez mayor de una gran crisis inminente potencialmente
inducida por el comportamiento del paciente fuera de sesión.
En este sentido, un principio general puede ser muy útil: el terapeuta debe
mantener un alto nivel de alerta e “impaciencia” con amenazas auto-
inducidas de un paciente a su bienestar dentro de cada hora, sin dejar de ser
paciente en el largo plazo en el análisis con los problemas auto destructivos y
otros grandes problemas caracterológicos del paciente. La paciencia en el
largo plazo e “impaciencia” en cada sesión son enfoques complementarios
tácticos.

Objetivos vitales y objetivos del tratamiento

Hace muchos años, Ernst Ticho señaló la importancia de diferenciar los

objetivos realistas del tratamiento de los objetivos de vida del paciente
(1972). El ejemplo más típico implica pacientes que acuden al tratamiento
debido a que "se quieren casar y no han sido capaces de encontrar a un
compañero". Lo más frecuente hoy en día se trata de mujeres en sus 40 años,
muy a menudo con patología masoquista o narcisista severa de la
personalidad que ha interferido en el establecimiento de sus relaciones
gratificantes o su voluntad de establecerse en una relación estable y tener una

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familia. Ahora se ocupan de los límites biológicos de la fertilidad, desean

tener un niño o casarse con ese propósito. Naturalmente, los hombres con
patología similar pueden iniciar un tratamiento con ese objetivo, en particular
hombres con personalidades narcisistas y graves fracasos crónicos en
matrimonios anteriores o relaciones amorosas. Como Ticho señaló, es muy
importante aclarar que el tratamiento puede ayudar al paciente a resolver
conflictos en el establecimiento de relaciones de pareja estables y
satisfactorias pero, por supuesto, no puede ofrecer ninguna garantía de que el
paciente va a encontrar una persona así en la realidad externa. Esto puede
parecer trivial, si no fuera tan a menudo una expresión manifiesta de
transferencia negativa o la decepción en el terapeuta que no ha facilitado al
paciente un compañero apropiado.
A este respecto, ha resultado muy útil aclarar, en el inicio del tratamiento,
lo que el paciente espera obtener del tratamiento y lo que el terapeuta piensa
que la terapia puede lograr razonablemente. Los objetivos y las expectativas
comunes, además de una clara delimitación de las responsabilidades, deben
ser parte del contrato de tratamiento. Este también puede ser un muy buen
momento en el que el terapeuta podría explorar objetivos de vida razonables
que, por alguna razón, el paciente no ha considerado, y puede presentar la
primera oportunidad de ayudar al paciente a imaginar una mejor situación de
vida que puede estar dentro de la esfera de la posibilidad.
Todo esto puede ser de gran ayuda cuando el paciente, bajo condiciones
de desarrollo de transferencia negativa severa, amenaza con interrumpir el
tratamiento, o pierde la perspectiva completa de lo que el tratamiento se
trataba. Metas de tratamiento consensuadas, realistas, se convierten en un
componente importante de la trama de tratamiento, útil en condiciones de
regresión severa en la transferencia.

Potencial de los pacientes frente a la realidad de su

situación vital

Hemos encontrado con cierta frecuencia que los pacientes con organización
límite de la personalidad presentan una notable discrepancia entre su
background, educación, apoyo a la familia, entorno social y cultural de su
infancia y adolescencia, y su existencia más tarde como adultos en estilo de
vida vacío, sombrío y anodino, carente de investidura significativa en
amistad, relaciones amorosas o trabajo. No solo se presentan con una falta de

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preocupación y ambición considerable por esta discrepancia entre el pasado y

el presente, sino, inconcientemente, con una actitud que implica que
cualquier esfuerzo por parte del terapeuta por cuestionar su posición en la
vida representa una invasión no deseada de su espacio y realidad actual. A
veces uno encuentra todo lo contrario, una fantasía bastante ambiciosa, dada
la naturaleza de su vida cotidiana o trabajo y comportamiento, que es
sinónimo de lo que podría haber sido dado su potencial y oportunidades.
Es importante que el terapeuta, en el inicio del tratamiento, considere si el
paciente está realmente en el camino para lograr lo que, dado su background,
personalidad y potencial, podría ser razonable para lograr éxito y satisfacción
en la vida. A veces es útil, cuando se le informa al terapeuta acerca de las
condiciones de vida, aparentemente sin esperanza del paciente, que el
terapeuta se pregunte, en su mente, cómo haría frente a tal desafío, no
comprometido por el tipo de patología que presenta el paciente. Existe el
peligro, por supuesto, del terapeuta de imponer sus propios prejuicios
sociales y objetivos de vida al paciente, y distorsionan la relación terapéutica
en ese sentido, por lo que esta preocupación también implica un proceso
auto-reflexivo en el terapeuta que requiere una cuidadosa atención. Con el
tiempo, los pacientes tienden a “lavarle el cerebro” a su terapeuta
internamente asentarse con la vida del paciente como este la presenta,
especialmente dado lo que los comportamientos crónicos auto-restrictivos y
de auto-limitación por lo general no surgen de una manera activa, conflictiva
en el contexto de la transferencia.

Defensas contra el sentido de responsabilidad personal

Como se mencionó antes, la negación de su propia responsabilidad en la

creación y el mantenimiento de situaciones altamente autodestructivas en las
principales áreas de la vida de un paciente puede llegar a ser un foco
importante de las sesiones, las cuestiones una vez urgentes en esas áreas se
han descubierto y puesto en el análisis de la transferencia. Confrontar al
paciente con su comportamiento irresponsable desde el punto de vista de la
supervivencia realista, más que desde una perspectiva moralista “superyoica”
- el terapeuta tiene que ser moral, pero no moralista (Ticho, 1972) - puede
conducir, sin embargo, a que el paciente lo experimente como una agresión
moralista. Esto puede evolucionar en particular en el caso de pacientes con
características antisociales significativas, y la proyección de

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sus propias funciones, superyoicas intolerables correspondientes. Esta

situación requiere trabajar a través de la reacción de trasferencia paranoide
del paciente antes de que él sea capaz de reconocer su propia responsabilidad
en la conducta de autosabotaje. Los pacientes que presentan un estilo de vida
pasivo- parasitario, crónicamente cambiante, un nivel de trabajo que no se
corresponde en absoluto con la formación, educación, inteligencia y el apoyo
social del paciente, deben alertar al terapeuta de tal acting out crónico de
conducta parasitaria, autodestructiva, y motivarlo para que trate esta cuestión
en el análisis de la transferencia (Kernberg, 2007).
La referencia a la posición “moral pero no moralista” del terapeuta puede
ser interpretada como un énfasis sobre la corrección de la “mala conducta” de
los pacientes, una violación evidente de intervenciones interpretativas desde
una posición técnica neutra. La sensación del terapeuta de que sus
convicciones éticas están siendo cuestionadas por el comportamiento de un
paciente constituye una señal de alarma importante en su contratransferencia:
¿el comportamiento del paciente está indicando un acto de agresión no
reconocida, potencialmente peligrosa para otros o para sí mismo? ¿O el
terapeuta está siendo tentado a imponer su propio sistema de valores sobre el
sistema de valores del paciente? ¿Hay peligros objetivos para el paciente u
otras personas involucradas en lo que, en valor nominal, parecen ser actos o
intenciones no éticos? Estas cuestiones han de ser examinadas, y la moral del
terapeuta implica una función de diagnóstico, no un imperativo para la
acción. El comportamiento "inmoral" de los pacientes puede tener
implicancias prácticas que se están negando, y representa una negación
defensiva de la realidad. Confrontar a los pacientes con negación de la
realidad, incluir las consecuencias de sus acciones, para el self y los demás,
puede ser un primer paso importante para investigar las funciones
inconscientes de ese comportamiento, y no debe ser parte de un esfuerzo para
imponer cambios en el comportamiento del paciente. Obviamente, si hay un
simple choque de diferencias determinadas culturalmente entre paciente y
terapeuta, la tarea del terapeuta es explorar su contratransferencia. Si, por el
contrario, el paciente se comporta de manera concretamente peligrosa, por
ejemplo, uno de nuestros pacientes con VIH positivo que practicó sexo sin
protección con parejas a quienes no informó de su estado de VIH, la
indicación es del establecimiento de límites como condición para la
realización de la TFP, en combinación con la interpretación inmediata de las
implicancias de transferencia de este abandono radical de la mentalidad

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técnica. Este es el primer paso en exploraciones posteriores de los

significados inconscientes de este comportamiento, y la restauración de la
neutralidad técnica interpretativa. En resumen, el establecimiento de límites
es visto no como un fin en sí mismo, sino un precursor necesario, en
circunstancias extremas, para la exploración del significado de este
comportamiento. Esto también puede reducir significativamente la ansiedad
del terapeuta respecto de acting out peligroso.
Sobre todo en tratamientos de larga duración, el terapeuta tiene que estar
alerta a la posibilidad de ser seducido ante un consentimiento implícito con
una situación estable, pero muy poco satisfactoria, de vida como si fuera
perfectamente normal. Es útil que el terapeuta mantenga una actitud de
preocupación respecto de lo que una persona "normal" haría bajo las
circunstancias de vida del paciente, para enriquecer su experiencia, eficacia y
satisfacción en la vida. Esta cuestión podrá promoverse en la mente del
terapeuta con pacientes que presentan un estilo de vida parasitario crónico, o
severamente auto-restrictivo que refleja un aislamiento narcisista defensivo
de su realidad psicosocial, o con algunos pacientes gravemente masoquistas,
y con pacientes que presentan la necesidad inconsciente de derrotar los
esfuerzos de aquellos que tratan de ayudarlos.
Un paciente con marcadas características de personalidad masoquista que
funcionaba en un nivel limítrofe fue un abogado eficiente en un bufete de
abogados líder y complejo. Tras el final de una historia de amor con un
ejecutivo de alto rango de esa empresa, se la apartó de la participación en las
principales decisiones estratégicas, y se involucró en discusiones con su ex
amante que se intensificaron hasta el punto de amenazar su futuro en la firma.
En una sesión, ella mencionó casualmente que, en una discusión más reciente
con el ex amante, ella le dijo triunfalmente que el líder de un importante
bufete de abogados rival le había ofrecido un trabajo importante: ¡otras
personas, le dijo al principal, y ahora hostil y potencialmente peligroso
ejecutivo, sí apreciaban sus capacidades! Como siguió denunciando el
maltrato presente en su empresa, le planteé la cuestión de si se había
considerado la posibilidad de aceptar la oferta. No, ella dijo, no había
pensado, y solo lo utilizó como argumento. La confronté con la combinación
de su empeoramiento de la situación y la perspectiva en su trabajo actual, los
temores que había expresado acerca de ser despedida, y el notable caso omiso
de lo que parecía ser una oportunidad importante. Obviamente, hubo
importantes implicancias transferenciales al paciente de la manera

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inconsciente de "tentarme" a "obligar" a superar el comportamiento

contraproducente de su superyó, pero parecía importante tener en cuenta la
realidad externa en la detección de su acting out masoquista,
Esta contingencia pone de manifiesto la relación entre la neutralidad
técnica, el sentido común ordinario, y la imagen del terapeuta del paciente
como capaz de funcionar en un nivel más alto del que tal vez el paciente es
capaz de imaginar. Es necesario hacer hincapié en que el terapeuta, al suscitar
todas estas preguntas en su mente, contrarrestará los efectos de la patología
implacable, crónica de un paciente, y ofrecerá cierta protección contra la
tentación de “renunciar” a un paciente, y aceptará los objetivos de vida que,
de manera realista, el paciente podría no ser capaz de lograr. En cualquier
caso, el principio de que "la psicoterapia comienza donde termina el sentido
común" debe ser útil para volver a evaluar, al menos de vez en cuando,
cuando el paciente se encuentra dentro de su relación con la realidad global.
Hacer frente a graves descuidos de preocupaciones de la "vida real" de un
paciente no debe confundirse con las intervenciones tradicionales “de apoyo”
realizadas en nombre del paciente, sino, más bien, proporciona la
oportunidad para la exploración del significado de tal descuido y cómo esto
se puede entender.

Incumplimientos de contrato y “segundas oportunidades”

Lo que sigue es el desarrollo de un enfoque técnico ya implícito en la táctica

de establecimiento de condiciones ampliamente explorada por Yeomans
(Yeomans et al., 1992). Con frecuencia nos encontramos con que los
terapeutas atraviesas un momento difícil después de dar a los pacientes una
"segunda oportunidad" por incumplimiento de contrato, al analizar
sistemáticamente el riesgo de un segundo incumplimiento de contrato, y el
riesgo relacionado de sabotear y poner fin al tratamiento, como parte de las
interpretaciones de transferencia. Un ejemplo típico es el caso de una
paciente que comprendió que, en caso de fuertes impulsos suicidas, ella debía
o bien discutirlos en la siguiente sesión o, en caso de no ser capaz de
controlar un impulso tal, consultar o asistir a un centro de emergencia
psiquiátrica o a la sala de emergencia de un hospital general, y que luego
realizó un intento de suicidio grave sin haber cumplido con este
entendimiento contractual. El terapeuta, siguiendo el protocolo, le ofreció una
continuación del tratamiento con el entendimiento de que un segundo

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incumplimiento de este contrato sin duda acabaría con el tratamiento. Tanto

el terapeuta como la paciente eran claramente conscientes de que esto
proporcionaba a la paciente un control omnipotente, los medios para poner
fin de manera espectacular y fácil al tratamiento. La tentación de hacer esto
puede ser un aspecto poderoso, por ejemplo, de una transferencia negativa
dominante, una reacción terapéutica negativa, la actuación impulsiva de
agresión contra terceros inconscientemente desplazada sobre el terapeuta, etc.
Puede ser difícil para el terapeuta tener constantemente en cuenta la
urgencia de este asunto, a pesar de su coloración de todos los demás aspectos
de la evolución del tratamiento, y puede, de hecho, representar un riesgo
crónico, grave, si bien agudo, de interrupción del tratamiento, es decir, un
problema de co-determinación del "hecho seleccionado'' de más alta prioridad
en cualquier sesión. El paciente no puede referirse de nuevo a la violación del
contrato, y presentar otros problemas como afectivamente dominantes,
distrayendo así la atención del terapeuta de una posible infracción en
preparación. Sin embargo, estar siempre atentos a este riesgo puede ser
extremadamente útil para el paciente y prevenir el fracaso del tratamiento.
Concretamente, esto implica unir la amenaza potencial con la continuación de
la terapia cuando parece que los desarrollos de transferencia están en
consonancia con esta amenaza, interpretando el acting out implícito de los
impulsos transferenciales destructivos por la repetición de la violación de
contrato específica. En particular, con tendencias suicidas crónicas esta
preocupación tiene que ser mantenida a través de todas las sesiones hasta que
se aclare en el material del paciente que ahora el suicidio se ha convertido en
un tema completamente irrelevante, ya no es significativo en el contexto del
funcionamiento actual del paciente. En resumen, las cambiantes implicancias
de transferencia de la misma amenaza de un segundo incumplimiento de
contrato que pueda acabar con el tratamiento deben ser incluidas, en su caso,
en las intervenciones interpretativas del terapeuta. ¡Cuando un paciente de
forma convincente le dice a un terapeuta que debería dejar de hablar de
amenazas suicidas que no han estado en la mente del paciente durante meses,
y que ya no puede imaginar que serían capaces de controlarlo, el terapeuta
puede dejar de tocar el tema una y otra vez en diferentes contextos de
transferencia! Sin embargo, como medida de seguridad, el terapeuta tiene que
mantener en mente la presencia constante del riesgo de tentaciones de
terminar el tratamiento cuando un período de "segunda oportunidad"
evoluciona en el tratamiento.

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De la misma manera, estas mismas consideraciones son válidas también

para el nuevo establecimiento del límite o modificación del contrato inicial a
la luz de los nuevos desarrollos, por ejemplo, establecimiento del límite en el
caso de los pacientes con un trastorno anoréxico severo donde se establece un
contrato con respecto a la consecuencias de la fluctuación del peso del
paciente más allá de ciertos límites o, en el caso del paciente con dependencia
o abuso de drogas, donde la fijación de límites con respecto al abuso de
drogas se ha convertido en parte de la estructura global del tratamiento en el
curso del mismo.
Tal vez la situación más difícil, y bastante frecuente, es la de los pacientes
que se presentan con amenazas crónicas de comportamiento suicida, que
pueden aceptar las condiciones del tratamiento, ya sea para discutir el
comportamiento suicida en las sesiones o para ir a una sala de emergencia,
sin dejar de asustar a amigos y parientes con declaraciones o acciones que
impliquen que han decidido suicidarse. Ellos pueden estar causando alarma
suficiente como para que personas ajenas al tratamiento ejerzan presión sobre
el terapeuta, así como preocupación del propio terapeuta si esa comunicación
es parte de lo que debe ser estructurado como una condición para la
continuación del tratamiento.
Hemos encontrado que es muy útil, cuando nos enfrentan a las amenazas
o comportamiento suicida crónico de un paciente y/o comportamiento para-
suicida de cortarse a sí mismo, quemaduras o lesiones autoinfligidas, tener
una sesión conjunta con el paciente y miembros de la familia (o amigos)
preocupados. Puede tener que ser proporcionada a los familiares la
información de que las amenazas suicidas crónicas en este caso son
inevitables, un riesgo grave, pero, dado el hecho de que estas tendencias
suicidas no son un reflejo de una enfermedad depresiva, sino, más bien, están
profundamente arraigadas en los rasgos de personalidad y la predisposición
caracterológica, no pueden ser prevenidas ni previstas. Por lo tanto,
constituyen un riesgo constante que tiene que ser aceptado como una de las
condiciones exigidas por este tratamiento. Por otra parte, la familia, frente a
este riesgo de suicidio crónico, impredecible, puede tener que considerar la
hospitalización a largo plazo o el tratamiento residencial, pero, por supuesto,
esto solo proporciona la ilusión de seguridad.
Las desventajas de tal interrupción de la vida del paciente, que interfiere
con el cumplimento de las responsabilidades ordinarias del paciente, en vez
de facilitar la normalización de su funcionamiento en todas las áreas con la

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ayuda del terapeuta, representarían una complicación importante de la

hospitalización a largo plazo. Por lo tanto, desde el punto de vista del
terapeuta, el riesgo crónico de comportamiento suicida que no se puede
predecir ni prevenir es preferible a una hospitalización a largo plazo. Este
tipo de tratamiento psicoterapéutico solo puede llevarse a cabo si el paciente
y los familiares aceptan el riesgo de que, a pesar de todos los esfuerzos, el
paciente puede llegar a cometer suicidio o sufrir un comportamiento
gravemente destructivo y autodestructivo.
Dentro de un entorno general de contrato donde el paciente acepta las
condiciones necesarias para llevar a cabo el tratamiento, y todas las partes
aceptan los riesgos inherentes inevitables, esto puede proporcionar seguridad
al terapeuta y un marco adecuado para el tratamiento. Esto puede permitir
que se lleve a cabo el tratamiento incluso si el paciente continúa con un
comportamiento que puede ser molesto o aterrador para terceros. En los
Estados Unidos, dada la naturaleza litigiosa de la cultura americana, sería
absolutamente esencial establecer un registro escrito de la comunicación
completa sobre estos riesgos y la aceptación de los mismos por la familia. A
veces, incluso una carta de entendimiento con la familia y el paciente puede
ser indispensable. Detrás de estas disposiciones, a continuación, se encuentra
la necesidad de garantizar la seguridad del terapeuta para llevar a cabo el
tratamiento. La seguridad del terapeuta - física, emocional, social y legal, así
como la protección de sus bienes y su vida personal - son condiciones
esenciales para tratar pacientes con trastornos graves de la personalidad. Si el
terapeuta no puede controlar cualquiera de estos límites y protegerlos de
acting out severo del paciente, el tratamiento puede no ser viable, y puede ser
preferible no participar en él o interrumpirlo. Otra ventaja importante del
procedimiento de tratamiento y los acuerdos contractuales correspondientes
es su eficacia en la reducción de la ganancia secundaria de los síntomas, la
evitación de que los síntomas se conviertan en un poderoso mecanismo de
control omnipotente y acting out transferencial.

Neutralidad técnica y comportamiento antisocial

Continuamos confirmando nuestra experiencia de que la gravedad de la

ganancia secundaria de la enfermedad y de la conducta antisocial son los
indicadores primordiales de pronóstico negativo. Se podría añadir a estas dos
características las pruebas abrumadoras de los deseos crónicos de morir,

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acompañados de comportamiento suicida parasuicida severo, auto-lacerante,

crónico.
Los pacientes con tendencias antisociales manifiestan este
comportamiento en el desarrollo de transferencias psicopáticas, engaño
crónico en la transferencia (Kernberg, 2007). En circunstancias óptimas, el
análisis sistemático de la falta de honestidad en la relación con el terapeuta
transforma estas transferencias en paranoicas: la exploración abierta de las
razones detrás de la falta de honestidad paranoide del paciente. Pero hay
casos en que una escisión radical evoluciona entre el comportamiento
antisocial - ahora plenamente reconocido y aún egosintónico, y otro
segmento de la experiencia psíquica del paciente en el que surgen
sentimientos de culpa y ansiedad respecto de este comportamiento antisocial.
Por ejemplo, un paciente estaba robando instrumentos y material de su lugar
de trabajo, mientras profesaba culpa y vergüenza por este comportamiento en
otros momentos. Del mismo modo, la alternancia entre el abuso sádico
agradable, egosintónico, hacia una pareja sexual y sentimientos de culpa y
vergüenza debido a él, no es infrecuente.
Aquí la autenticidad y la fuerza de la preocupación que evoluciona en el
curso de la exploración de las implicancias de transferencia de esta escisión
cristaliza casos en que la capacidad de tolerancia de las funciones del superyó
y de una investidura residual en la relación con el terapeuta permite la
resolución mediante la interpretación. Por el contrario, otros pacientes
manifiestan una ganancia secundaria prácticamente sin solución de esa
escisión, y se comportan como si los sentimientos de pesar o preocupación
por su comportamiento antisocial los redimiera de culpabilidad o necesidad
de explorar o cambiar su comportamiento. Esta es una manifestación del
síndrome de perversidad, la captación de amor al servicio de la agresión.
Un paciente presentaba varias veces a su novia con preguntas con respecto
a su comportamiento y su comprensión del comportamiento de su familia y
amigos. Lo que en un principio parecían consultas amistosas se convirtieron
periódicamente en ataques sádicos, y desvalorización despiadada, que
terminaba con su novia con lágrimas. En las sesiones, el paciente reconoció
el goce de su comportamiento agresivo, provocador, y reflexionó sobre la
posibilidad de que podría estar relacionado con su pasado intenso odio a su
madre. Este entendimiento, sin embargo, no influyó en su comportamiento
actual. Resultó que estaba convencido de que sus frustraciones pasadas por
parte de su madre justificaban su comportamiento actual hacia su novia.

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Aunque se presentó como sintiéndose culpable por su comportamiento actual,

esperaba que el terapeuta reconociera que su sufrimiento de sentimientos de
culpa periódicos constituyeran suficiente acción expiatoria como para borrar
una necesidad de preocupación en el futuro. Para el terapeuta, el síndrome de
perversidad genera presiones en su posición de neutralidad técnica: ¿cómo
puede él o ella mantener una postura moral sin ser moralista? Algunos casos
permiten el establecimiento de límites y posterior análisis de esta desviación
de la neutralidad técnica. Otros casos tienen que ser terminados debido a que
los límites que el terapeuta considera esenciales de la relación terapéutica no
pueden ser mantenidos. En el fondo, se convierte en una cuestión de si el
paciente, al no querer perder al terapeuta, es capaz de reconocer su
desesperación por una existencia de total soledad y abandono, causada por su
propia agresión.

Sexo y dinero: dos temas tabú

Un problema común que nos hemos encontrado, una y otra vez, en la

formación de los terapeutas, incluso terapeutas muy ‘senior’, es una
renuencia a explorar a fondo las experiencias, fantasías y actividades sexuales
de los pacientes, y el manejo del paciente de su situación financiera. La
evitación equivocada del terapeuta de estas áreas importantes del
funcionamiento general del paciente puede convertirse en una enactuación de
una transferencia/contratransferencia que tiene el potencial para limitar el
progreso, o, incluso, posiblemente, amenazar la continuación del tratamiento.
Como se mencionó anteriormente, es extremadamente importante obtener
una amplia imagen de la vida sexual y amorosa del paciente como parte de la
evaluación inicial. La capacidad o incapacidad del paciente para enamorarse
y establecer relaciones amorosas satisfactorias, para experimentar plenamente
una intimidad sexual, integrar o mantener estrictamente separads la ternura y
las relaciones emocionales de la satisfacción sexual, la naturaleza de las
fantasías masturbatorias del paciente y la relación entre las fantasías
masturbatorias, actividades sexuales y la naturaleza predominante de todos
los sueños sexuales proporcionan información importante acerca de la
organización psicológica del paciente. La expresión de la conducta sexual y
fantasía sexual del paciente en la transferencia es, por lo general, más
fácilmente pensada y conceptualizada pero, de nuevo, a veces es difícil de
explorar a fondo, sobre todo en condiciones de comportamiento sexualmente

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altamente seductor por parte del paciente. Quizás particularmente con

pacientes gravemente narcisistas, para quienes la seducción sexual puede
convertirse en una forma de afirmar su superioridad o control sobre el
terapeuta con el pretexto de un interés sexual, esto puede conducir a una la
inhibición de la exploración plena del terapeuta de los conflictos sexuales del
paciente.
Del mismo modo, hemos encontrado una gran resistencia por parte de los
terapeutas para discutir en detalle la situación financiera del paciente, sobre
todo, por supuesto, con pacientes que tienen grandes dificultades para hacer
frente a sus necesidades y compromisos financieros, y presentan
irresponsabilidad significativa, ganancia secundaria, o incluso
comportamiento antisocial en el manejo de sus finanzas. Cuando los
problemas financieros afectan la propia situación de tratamiento, la
racionalización del paciente, por ejemplo, de sus deseos de interrumpir el
tratamiento debido a dificultades financieras, las reacciones
contratransferenciales del terapeuta, derivan de su propia ansiedad respecto
de las finanzas, y puede inhibir la exploración plena de la situación
transferencial, y de aclarar la realidad objetiva y su potencial distorsión a la
luz de los desarrollos de transferencia (Berger y Newman, 2012). Es esencial
asegurar condiciones realistas para llevar a cabo el tratamiento desde el
primer momento, y estar alerta a la conducta masoquista actuada por
compromisos no realistas por parte del paciente, y el potencial de
características narcisistas y antisociales que se manifiestan en tendencias
explotadoras del paciente.

Visión general final

En esencia, el nuevo desarrollo principal en la técnica de la TFP consiste en

una ampliación del concepto de la situación de transferencia total para
incluir la exploración en la transferencia de expresiones de tendencias
autodestructivas graves disociadas y aparentemente “inconscientes” en la
vida externa del paciente. La sutileza y la lenta acumulación de la gravedad
de este acting out pueden ser detectadas por medio de la exploración continua
y profunda del funcionamiento del paciente fuera de la situación de
tratamiento. El enfoque alerta, preocupado y sensato del terapeuta del análisis
de aparentemente confusos o "inocentes" episodios o acontecimientos
''triviales” puede proporcionar señales esenciales que

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iluminan una realidad peligrosa. La claridad y la estabilidad firme del marco

de tratamiento facilitan el mantenimiento de la neutralidad técnica del
terapeuta, mientras que todavía le sigue preocupando constantemente el
paciente, así como el acercamiento a cada sesión "sin memoria ni deseo". El
análisis de la transferencia sistemática, bajo tales circunstancias, es más
eficaz que las tentaciones contratransferenciales de atajos de apoyo al
problemático y amenazante acting out.
El desarrollo de nuevas formas de abordar transferencias regresivas
narcisistas severas constituye un área adicional e importante de nuevos
desarrollos técnicos de la TFP. Estos son explorados en una presentación
separada.

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