Nutr Hosp 2016; 33(Supl. 4):49-52 ISSN 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R.

318

Nutrición
Hospitalaria

Nutrición y deterioro cognitivo

Nutrition and cognitive impairment
Virgilio Hernando-Requejo
Sección de Neurología. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid

Resumen
La demencia, estrechamente ligada a factores predisponentes ambientales como la dieta, supone un problema de salud pública de magnitud
creciente: actualmente más de 35 millones de pacientes presentan demencia tipo Alzheimer, y se espera que se superen los 135 millones en
2050. Si conseguimos retrasar el desarrollo de la demencia 5 años, reduciremos su prevalencia en un 50%.
Los pacientes con demencia alteran su dieta y se han reportado déficits, entre otros, de ácido fólico, vitaminas B12, B6, C, E, A, D, K, betacarotenos
y omega tres, que deben ser resueltos con una dieta adecuada y, en según qué casos, con aportes extra.
Pero para reducir o al menos retrasar la prevalencia debemos preconizar la prevención mediante una dieta adecuada desde el inicio de la vida,
Palabras clave: idea reforzada por el hecho de que los factores de riesgo cardiovascular se relacionen de forma directa con el desarrollo de demencia. Disponemos
Demencia. de abundante bibliografía que, aunque con límites, nos permite hacer recomendaciones nutricionales para prevenir el deterioro cognitivo. Se han
Enfermedad de conseguido mejores resultados cuando se han estudiado dietas completas que cuando se han considerado nutrientes específicos. De especial
Alzheimer. Nutrición. interés es la dieta mediterránea, que garantiza un aporte elevado de vegetales, frutas, frutos secos, legumbres, cereales, pescado y aceite de
Dieta. Prevención. oliva, y moderado de carne, productos lácteos y alcohol, y en la que nos centraremos en este artículo.

Abstract
Dementia, closely linked to environmental predisposing factors such as diet, is a public health problem of increasing magnitude: currently there
are more than 35 million patients with Alzheimer´s disease, and is expected to exceed 135 million by 2050. If we can delay the development of
dementia 5 years will reduce its prevalence by 50%. Patients with dementia modify their diet, and it has been reported in them deficits, among
others, of folic acid, vitamin B12, B6, C, E, A, D, K, beta carotene and omega 3 fatty acids, that must be resolved with proper diet and with extra
contributions if needed in some cases.
But to reduce, or at least delay, the prevalence of dementia we advocate prevention through proper diet from the beginning of life, an idea that is
Key words: reinforced given that cardiovascular risk factors are related directly to the development of dementia. A lot of literature are available that, although
Dementia. with limits, allows us to make nutritional recommendations for preventing cognitive impairment. Better results are achieved when complete diets
Alzheimer’s disease. have been studied and considered over specific nutrients separately. Particularly, the Mediterranean diet has great interest in this disease, since
Nutrition. Diet. it ensures a high intake of vegetables, fruits, nuts, legumes, cereals, fish and olive oil, and moderate intake of meat, dairy products and alcohol.
Prevention. We will focus more on this article in this type of diet.

Correspondencia:
Virgilio Hernando-Requejo. Sección de Neurología.
Hospital Universitario Severo Ochoa. Avda. Orellana,
Hernando-Requejo V. Nutrición y deterioro cognitivo. Nutr Hosp 2016;33(Supl. 4):49-52 s/n. 28911 Leganés, Madrid
DOI:[Link] e-mail: virgiliohernadorequejo@[Link]
50 V. Hernando-Requejo

LA DEMENCIA, PROBLEMA DE SALUD Ya en el “campo de batalla” de la investigación, debemos recor-

PÚBLICA dar que los estudios centrados en la prevención y tratamiento
nutricionales del deterioro cognitivo tienen limitaciones notables
El 0,75-3% de los adultos mayores de 65 años desarrollarán (6), que conviene citar para poder entender mejor los resultados
alteraciones cognitivas que supondrán una merma en su calidad a los que llegan:
de vida, al reducir sus capacidades laborales y de interacción social, – La intervención nutricional suele producirse tarde en la vida
criterios fundamentales para diagnosticar una demencia (1). del individuo.
La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer – No se conoce el estado nutricional de los sujetos en estudio
(EA); supone el 70% de todas ellas y es la cuarta causa de muerte al inicio en muchos trabajos.
en occidente. Actualmente hay más de 35 millones de pacientes – Las distintas funciones y áreas cerebrales envejecen con
con demencia tipo Alzheimer, y dada la proporción directa entre la diferentes ritmos y en los estudios esto no se tiene del todo
esperanza de vida y la prevalencia de esta enfermedad, se espera en cuenta.
que superen los 135 millones en 2050 (2). En 2012 fue declarada – Las pruebas neuropsicológicas empleadas para detectar y
prioridad de salud pública, porque requiere tantos recursos como cuantificar el deterioro (la más utilizada es el test Minimental)
la enfermedad cardiovascular y el cáncer. no son potentes para esta labor, pues se diseñaron para su
Incluso un pequeño avance en la prevención y el tratamiento uso en la práctica clínica.
de la demencia beneficiará a millones de personas. Si consegui- Se han conseguido mejores resultados al analizar dietas com-
mos retrasar el desarrollo de la demencia 5 años, reduciremos pletas que cuando se han considerado nutrientes específicos.
su prevalencia en un 50%, lo que nos permitirá aproximar la Esto puede explicarse porque al estudiar “las partes y no el todo”
esperanza de vida y la de salud (actualmente “vivimos sin salud” anulamos los posibles efectos aditivos y potenciadores de las
8-11 años) (3). combinaciones de nutrientes (por ejemplo, aliñar la ensalada
Globalmente, la demencia se debe más a factores ambienta- potenciará la absorción de vitamina E), y no aprovechamos la
les (potencialmente modificables) que a factores genéticos. Por posibilidad de que haya componentes de la dieta beneficiosos
ejemplo, entre los afroamericanos y los asiático-americanos la que aún no conocemos (7). Además, al implantar cambios en los
prevalencia de EA es de 6,24% y 4,1% respectivamente, clara- hábitos nutricionales es preferible recomendar platos completos
mente mayor que en sus lugares de origen (< 2%) (4). y no alejarnos del “mundo real” añadiendo suplementos.
En este sentido, Forbes y cols. (7), realizan una revisión sis-
temática de la respuesta cognitiva a intervenciones dietéticas
ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES específicas en individuos mayores de 40 años sin deterioro cog-
CON DEMENCIA nitivo. Seleccionan 24 artículos desde 2003 y, resumiendo sus
resultados, no se demostró mejoría significativa en 6 estudios en
Los pacientes con deterioro cognitivo en un principio aumentan
las ingestas (con frecuencia dan prioridad al consumo de dulces),
y a medida que progresa la demencia las van reduciendo de forma
excesiva, a expensas sobre todo del consumo de proteínas. Tabla I. Nutrientes para los que ha sido
Disponemos de múltiples publicaciones que buscan déficits descrita una situación de deficiencia en
nutricionales en estos pacientes, y en varios se han encontrado. pacientes con deterioro cognitivo (Hasan
Hasan Mohajeri y cols. (5) revisan abundante bibliografía en Mohajeri et al.) (5)
referencia a varios nutrientes, y nos muestran en cuántos del N.º de estudios en Total de
Nutriente
total de estudios revisados se pudo demostrar déficit sérico los que se demuestra estudios
analizado
(Tabla I). déficit incluidos
Ácido fólico 6 17
Vitamina B12 6 18
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DEL DETERIORO COGNITIVO Vitamina B6 1 3
Vitamina C 1 1
Todo déficit nutricional detectado en un paciente con deterio- Vitamina E 3 3
ro cognitivo debe tratarse. Pero si lo que queremos es reducir Vitamina A 3 3
la prevalencia tendremos que intervenir en el sujeto sano, pues
cuando se diagnostica clínicamente una demencia ya es tarde Betacaroteno 1 2
para actuar. Se ha consolidado la idea de que los factores de Tiamina 0 2
riesgo cardiovascular, muy sensibles a la intervención preventi- Vitamina D 5 7
va nutricional, y el estilo de vida (ejercicio físico, nivel/actividad Vitamina K 1 1
intelectual) se relacionan de forma directa con el desarrollo de
Omega 3 1 1
deterioro cognitivo y demencia (4).

[Nutr Hosp 2016;33(Supl. 4):49-52]

NUTRICIÓN Y DETERIORO COGNITIVO 51

los que la intervención se basó en el aporte de omega tres, en tedores (13,14), probablemente la presencia de grasas saturadas
7 con ácido fólico/B6/B12 en diferentes combinaciones, y 3 con en los productos lácteos empobrece los resultados y por eso aún
vitamina E. Tampoco se encontró respuesta con vitamina D. En no son de solidez suficiente para hacer recomendaciones.
cambio, hubo alguna mejoría con significación en estudios que El alcohol está presente en la dieta mediterránea. Se ha aso-
utilizaban jugo de uva Concord, picolinato de cromo, betacaroteno, ciado su consumo moderado con mayor rendimiento cognitivo en
dos terapias de combinación diferentes incluyendo multivitamí- estudios con seguimiento de hasta 34 años (15,16). Se han publi-
nicos, y un “enfoque dietético desarrollado para el control de la cado reducciones del riesgo de demencia tipo Alzheimer de hasta
hipertensión (y el peso)”. 32%, y de demencia vascular de hasta un 25%. También parece
Si nos centramos en dietas completas, la más beneficiosa reducirse el riesgo de desarrollar demencia a partir de deterioro
según múltiples estudios es la mediterránea, en la que se garan- cognitivo leve. Probablemente el mayor beneficio se obtiene del
tiza un aporte elevado de vegetales, frutas, frutos secos, legum- vino tinto, por el potencial efecto antioxidante de sus polifenoles.
bres, cereales, pescado y aceite de oliva, y moderado de carne, El alcohol regula los mecanismos fibrinolíticos como preventivo
productos lácteos y alcohol (8). de isquemia, y aumenta el colesterol HDL. Pero también aumenta
El aceite de oliva virgen extra, componente fundamental de la liberación en hipocampo de acetilcolina, lo que podría mejorar
la dieta mediterránea, se postula como protector del deterioro las funciones mnésicas, y explicar por qué se ha visto mayor
cognitivo, debido a sus cantidades elevadas de monoinsaturados protección sobre la demencia tipo Alzheimer que sobre la vascular.
(MUFA) y compuestos polifenólicos, con actividad antioxidante, Dados los riesgos del consumo de alcohol, los datos disponi-
probablemente disminuyendo el depósito de beta-amiloide cere- bles no justifican iniciar su consumo a edades avanzadas como
bral (similar al efecto observado con el tratamiento hipolipemian- preventivo, ni promoverlo entre los abstemios. Sí se podría, en
te), y actuando sobre la estructura y la función de la membrana bebedores importantes que desarrollan deterioro cognitivo, reco-
neuronal. En el “Three-City Study” (9), el consumo intensivo de mendar el consumo moderado, dado el reto que supone conseguir
aceite de oliva, independientemente de otros hábitos alimentarios, la abstinencia.
retrasó el deterioro en la memoria visual y la fluencia verbal, pero Por último, hablaremos de los cereales, frutas y vegetales. Exis-
no modificó significativamente el Minimental (si bien ya hemos te una relación inversa entre la fracción calórica que proviene de
citado las limitaciones de esta herramienta en investigación). los cereales y la prevalencia de EA en mayores de 65 años, en
El consumo intensivo de pescado, rico en MUFA y poliinsatu- estudios de hasta 30 años de seguimiento. Pero no está des-
rados (PUFA), también es un factor de protección de desarrollo cartado que en parte la protección se deba a que el consumo
de deterioro cognitivo. importante de cereales conlleva una reducción en el de grasa
Un metaanálisis reciente encuentra diferencias significativas a saturada (17-20).
favor del consumo de pescado en relación con el desarrollo de El beneficio proviene de la actividad antiinflamatoria: los nive-
demencia y enfermedad de Alzheimer (10). Los datos del estudio les de proteína C reactiva son más bajos en los consumido-
OPAL (“Older People And n-3 Long-chain polyunsaturated fatty res de fruta, y existe relación entre el consumo de verdura y
acid”) (11) sugieren que el consumo intensivo de pescado se el activador tisular de plasminógeno (marcador de disfunción
asocia con una mejor función cognitiva a edades avanzadas. endotelial). También ha podido comprobarse, en estudios de
A la hora de recomendar la ingesta de ácidos grasos insatu- intervención, que el aporte de platos que incorporan tomate o
rados conviene respetar ciertas relaciones cuantitativas, por los gazpacho reduce los marcadores séricos de estrés oxidativo (21).
siguientes motivos: Las verduras parecen ser las que más protegen, con las frutas
– La membrana neuronal a edades avanzadas presenta un no se ha encontrado el beneficio en todos los estudios (¿por los
aumento de MUFA y una disminución de PUFA, lo que jus- hidratos de carbono?) (22).
tificaría el aporte de ácido docosahexaenoico (ω-3) para Algunos trabajos recientes han buscado en la dieta mediterrá-
compensarlo. nea un potencial preventivo del desarrollo de deterioro cognitivo.
– El aporte de linoleico (ω-6) puede aumentar la susceptibili- En el estudio Predimed-Navarra (23) se sigue durante 6,5 años a
dad del colesterol LDL a oxidarse, y por tanto a aumentar la 522 individuos de 69 años de edad media y sin déficit cognitivo.
aterogenicidad, por lo que debe asegurarse el ratio ω-3:ω-6 Reparten la muestra en tres brazos: dieta mediterránea con extra
PUFA de hasta 5:1. Esta puede ser la explicación de los de aceite de oliva virgen, dieta mediterránea con extra de nueces,
hallazgos de algunos estudios clínicos prospectivos, rando- y dieta baja en grasas. Los pacientes en ambos brazos de dieta
mizados y controlados (12), según los cuales el aporte de mediterránea desarrollan deterioro cognitivo significativamente
docosahexaenoico beneficia a los pacientes con deterioro menor que los del grupo control, si bien las diferencias no son
leve, pero si el deterioro del paciente es significativo puede amplias. Se trata de un estudio “exigente”, en el que el grupo
verse acelerado. control no incluye una dieta normal, sino baja en grasas.
De forma global, los datos disponibles sobre el consumo de En el estudio “REGARDS” (Reasons for Geographic and Racial
productos lácteos sugieren su capacidad para prevenir los even- Differences in Stroke) (24), que buscaba una explicación a la
tos cardiovasculares y reducir la prevalencia del síndrome meta- mayor incidencia de eventos cerebrovasculares en los estados
bólico, relacionados directamente con el desarrollo de deterioro del “cinturón del ictus” de EE. UU. (Alabama, Carolina del Norte y
cognitivo y demencia. Si bien hay estudios con resultados prome- del Sur, etc.), también estudiaba la relación entre dieta mediterrá-

[Nutr Hosp 2016;33(Supl. 4):49-52]

52 V. Hernando-Requejo

nea y prevalencia de deterioro cognitivo. Incluyó a 17.478 indivi- 6. Monti JM, Moulton CJ, Cohen NJ. The role of nutrition on cognition and
brain health in ageing: a targeted approach. Nutr Res Rev 2015;28:167-80.
duos sin déficit cognitivo, la mayoría de raza negra, pero también 7. Forbes SC, Holroyd-Leduc JM, Poulin MJ, Hogan DB. Effect of Nutrients,
blancos no hispanos. Se cuantificó la situación cognitiva con un Dietary Supplements and Vitamins on Cognition: a Systematic Review and
test corto (6 ítems) y se relacionó con el tipo de dieta (0-9 “de Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Can Geriatr J 2015;8:231-45.
8. Knight A, Bryan J, Murphy K. Is the Mediterranean diet a feasible approach to
menos a más mediterránea”, considerándose esta de 5 a 9). Tras preserving cognitive function and reducing risk of dementia for older adults
un seguimiento de 4 años (2003-2007), los resultados globales in Western countries? New insights and future directions. Ageing Res Rev
rozaron la significación, y esta se alcanzó ampliamente al excluir 2016;25:85-101.
9. Berr C, Portet F, Carriere I, Akbaraly TN, Feart C, Gourlet V, et al. Olive oil and
de la muestra a los pacientes diabéticos, probablemente por la cognition: results from the Three-City study. Dement Geriatr Cogn Disord
dieta específica que tienen que seguir. También es un estudio 2009;28:357-64.
muy exigente: es difícil encontrar resultados con el empleo de 10. Zhang Y, Chen J, Qiu J, Li Y, Wang J, Jiao J. Intakes of fish and PUFAs and
mild-to- severe cognitive impairment risks: a dose-response meta-analysis
un test de 6 ítems. of 21 cohort studies. Am J Clin Nutr 2016;103(2):330-40. First published
Para finalizar y como resumen se muestran las recomendacio- online December 30, 2015.
nes dietéticas para la prevención de la enfermedad de Alzheimer 11. Dangour AD, Allen E, Elbourne D, Fletcher A, Richards M, Uauy R. Fish Con-
sumption and cognitive function among older people in the UK: baseline data
consensuadas en la International Conference on Nutrition and the from the Opal Study. J Nutr Health Aging 2009;13:198-202.
Brain, en julio de 2013, en Washington (25): 12. Panza F, Frisardi V, Capurso C, D’Introno A, Colacicco AM, Di Palo A, et al.
1. Minimizar el consumo de grasas trans y saturadas. Polyunsaturated fatty acid and S-adenosylmethionine supplementation in
2. Dar prioridad a vegetales, legumbres (habas, guisantes, predementia syndromes and Alzheimer’s disease: a review. ScientificWorld-
Journal 2009;9:373-89.
lentejas), frutas, grano entero. 13. Lee L, Kang SA, Lee HO, Lee BH, Park JS, Kim JH, et al. Relationships
3. Una onza de nueces o semillas (“un pequeño puñado”) dia- between dietary intake and cognitive function level in Korean elderly people.
riamente es una fuente saludable de vitamina E. Public Health 2001;115:133-8.
14. Crichton GE, Bryan J, Murphy KJ, Buckley J. Review of dairy consumption and
4. Una fuente fiable de vitamina B12, como alimentos enri- cognitive performance in adults: findings and methodological issues. Dement
quecidos o suplementos que aporten 2,4 µg al día (adultos). Geriatr Cogn Disord 2010:30(4):352-61.
5. Elegir multivitamínicos sin hierro ni cobre; los suplementos 15. Peters R, Peters J, Warner J, Beckett N, Bulpitt C. Alcohol, dementia and cog-
nitive decline in the elderly: a systematic review. Age Ageing 2008;37:505-12.
de hierro deben limitarse a prescripción médica. 16. Mehlig K, Skoog I, Guo X, et al. Alcoholic beverages and incidence of demen-
6. Evitar el uso de baterías de cocina, antiácidos, levadura en tia: 34-year follow-up of the prospective population study of women in Gote-
polvo u otros productos que aporten aluminio*. borg. Am J Epidemiol 2008;167: 684-91.
17. Grant WB. Dietary links to Alzheimer’s disease: 1999 update. J Alzheimers
7. Realizar ejercicio aeróbico equivalente a 40 minutos de Dis 1999;1:197-201.
“paseo enérgico” tres veces por semana. 18. Salerno-Kennedy R, Cashman KD. Relationship between dementia and
*Aluminio: controvertido. Hay estudios de Inglaterra y Francia nutrition-related factors and disorders: an overview. Int J Vit Nutr Res
2005;75:83-95.
que muestran mayor prevalencia de EA en zonas con más alumi- 19. Kang JH, Ascherio A, Grodstein F. Fruit and vegetable consumption and cog-
nio en el agua corriente. nitive decline in aging women. Ann Neurol 2005;57:713-20.
20. Hughes TF, Andel R, Small BJ, Borenstein AR, Mortimer JA, Wolk A, et al.
Midlife fruit and vegetable consumption and risk of dementia in later life in
Swedish twins. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18:413-20.
BIBLIOGRAFÍA 21. Sanchez-Moreno C, Cano MP, de Ancos B, Plaza L, Olmedilla B, Granado F, et
al. Mediterranean vegetable soup consumption increases plasma vitamin C
1. Thies W, Bleiler L. Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers Dement and decreases F2-isoprostanes, prostaglandin E2 and monocyte chemotactic
2011;7:208-44. protein-1 in healthy humans. J Nutr Biochem 2006;17:183-9.
2. Prince M, Guerchet, M, Prina, M. Alzheimer’s Disease International. Policy 22. Morris MC, Evans DA, Tangney CC, Bienias JL, Wilson RS. Associations of
brief for heads of government: the global impact of dementia 2013–2050. vegetable and fruit consumption with age-related cognitive change. Neuro-
Alzheimer’s Disease International. 2013. Available at: [Link] logy 2006;67:1370-6.
research/[Link] 23. Martínez-Lapiscina EH, Clavero P, Toledo E, Estruch R, Salas-Salvadó J, San
3. Brookmeyer R, Gray S. Methods for projecting the incidence and revalence Julián B, et al. Mediterranean diet improves cognition: the PREDIMED-NA-
of chronic diseases in aging populations: application to Alzheimer’s disease. VARRA randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;00:1-8.
Stat Med 2000;19:1481-93. DOI:10.1136/jnnp-2012-304792.
4. Solfrizzi V, Panza F, Frisardi V, Seripa D, Logroscino G, Imbimbo BP, et al. Diet 24. Tsivgoulis G, Judd S, Letter AJ, Alexandrov AV, Howard G, Nahab F, et al.
and Alzheimer’s disease risk factors or prevention: the current evidence. Adherence to a Mediterranean diet and risk of incident cognitive impairment.
Expert Rev Neurother 2011;11:677-708. Neurology 2013;80:1684-92.
5. Mohajeri MH, Troesch B, Weber P. Inadequate supply of vitamins and DHA in 25. Barnard ND, Bush AI, Ceccarelli A, Cooper J, de Jager CA, Erickson KI, et
the elderly: Implications for brain aging and Alzheimer-type dementia. Nutri- al. Dietary and lifestyle guidelines for the prevention of Alzheimer’s disease.
tion 2015;3:261-75. Neurobiol Aging 2014;35(Supl.2):S74-S78.

[Nutr Hosp 2016;33(Supl. 4):49-52]

ARTICULO DE REVISION REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRIA

Nutrición y Salud Mental: Revisión Bibliográfica

Rodríguez, A* Solano M**

Resumen
El cerebro en los humanos es el órgano más importante, por lo que la exigencia energética es mayor que la de otros órganos. y mayor
que la de cualquier mamífero; con requerimientos nutricionales especializados cuyas concentraciones y proporciones han
experimentado importantes cambios que van parejos con la evolución de la sociedad humana, y debido al papel de elementos
nutricionales como aminoácidos, minerales como hierro, selenio, así como antioxidantes y vitaminas como la B12, que se asocian con
manifestaciones conductuales y cognitivas bien documentadas en la literatura actual; se postula el valor de estos elementos
nutricionales dentro del manejo de pacientes con enfermedad mental, tal como depresión en la población general y postparto,
esquizofrenia, demencia. Sugiriendo la literatura consultada que la adición de la suplementación de estos elementos podría
disminuir de forma importante la prevalencia de las mismas en la población general; considerando a estos potenciales recursos
terapéuticos, se esperan grandes estudios epidemiológicos y clínicos con la máxima calidad de diseño en los próximos años para
concluir finalmente sobre el papel de la nutrición adecuada en la prevención y manejo de la enfermedad mental (Rev Post Psiquiat
UNAH, 1(3):1-5).
Palabras clave (DECS): Ecología de la Nutrición, Salud Mental, Metabolismo y Nutrición, Procesos de la Nutrición.
Abstract:
The brain, in humans, is the most important organ, hence the energetic requirements are higher than in any other organ and in any
other mammal; with specific nutritional requirements, that have varied according the role that nutritional elements like amino acids,
iron, selenium as well as anti oxidants and vitamins like B12, that are related with mental disorders like depression, schizophrenia
and dementia. Today’s literature recommends daily supplements of these nutritional elements, suggesting that these measures
would diminish the prevalence of these mental disorders in the general population (Rev Post Psiquiat UNAH, 1(3):1-5).
Keywords (DECS): Ecology Nutrition, Mental Health, Metabolism and Nutrition, Nutrition Process.

Introducción cual sugiere que la mala nutrición puede ser importante

L os reportes paleontológicos sobre la evolución del

hombre reportan que hace aproximadamente 1.8
millones de años con la emergencia del Homo erectus,
se identifica que la variedad y riqueza de la dieta de este se
dirige al cerebro que actualmente consume 16 veces más
contribuyente a los desórdenes del ánimo en esta
población(2).
Un ejemplo del cambio global en la dieta, es que solo del 5-
43% de las mujeres con edad entre 20 y en 39 años
evaluadas en Estados Unidos de América (EUA) cumplieron
calorías por gramo, en donde toda la evolución tiene su con las recomendaciones de los criterios dietéticos sobre
origen. El cerebro humano absorbe el 20-27% de la tasa consumo de frutas, vegetales, granos enteros,
metabólica corporal total(1); por lo que obviamente el respectivamente, entre 1994 y 1996. En contraste, la ingesta
estado nutricional juega un papel importante en la salud de postres, golosinas, postres, golosinas ricas en grasa y sal,
mental, y una mala nutrición puede contribuir por ejemplo a granos de alto contenido graso mezclados con trigo u otros
la patogénesis de la depresión(2). cereales, así como las pastas han inducido aumento de peso
Los datos apoyan la asociación entre depresión y ácidos entre las mujeres en los últimos 25 años, así en 1994-96,
grasos esenciales así como nivel de ácido fólico, con una 59% de las mujeres excedieron la ingesta diaria recomendada
fuerte interrelación entre dichos nutrientes que pueden ser de energía procedente de grasas saturadas. La ingesta
utilizados de forma efectiva para tratar la depresión o inadecuada de hierro, folato y calcio producen problemas
aumentar la eficacia del tratamiento existente. Otros importantes, particularmente entre las mujeres en edad fértil.
nutrientes, incluyendo antioxidantes de la dieta y ciertos Además de que más que nunca la población del mundo
oligoelementos, no han sido estudiados de forma rigurosa, occidental consume mayor proporción de comidas y
pero hay fuerte posibilidad biológica de que afectan la golosinas fuera de la casa, y las porciones son cada vez más
función cerebral normal y la modulación del ánimo. Por grandes, no es de sorprenderse que uno de cada tres adultos
ellos los nutrientes discutidos aquí tienen un papel en los Estados Unidos de América (EUA) sea obeso y más
fisiológico en el mantenimiento de la salud mental. En de la mitad con sobrepeso(2).
general la dieta típica occidental presenta deficiencia de La evidencia del papel de la nutrición en la salud mental se
alguno de estos elementos y las personas de bajos ingresos origina de trabajos documentados sobre los efectos
económicos son afectadas desproporcionadamente. Lo que sicológicos y neurológicos de deficiencias francas de
es especialmente intrigante es que la mujer con desventaja nutrientes, por ejemplo la deficiencia severa de vitamina B12
social y económica también tiene alto riesgo de depresión, lo causa perdida de la memoria, disfunción mental y depresión,
___________________________________________________ de forma similar, la deficiencia de folatos puede originar
*Postgrado de Psiquiatría. Médico Residente II. Universidad Nacional Autónoma fatiga, confusión, demencia, irritabilidad; estos y otros
de Honduras. UNAH. abaruch_10@[Link], Tegucigalpa, M.D.C., constituyentes de la dieta son necesarios para el
Honduras, C.A.
**Psiquiatría. Hospital Psiquiátrico Nacional “Santa Rosita”. funcionamiento normal incluyendo la actividad de las

REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA UNAH VOL.1, NO.3. ENE-JUN, 2008 1

ARTICULO DE REVISION REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRIA

enzimas, procesos celulares y oxidativos, funciones de los de las membranas fosfolipídicas en todos los tejidos
receptores, transmisión de señal, mantenimiento del tejido corporales y son especialmente ricos en el cerebro donde
neuronal, y síntesis así como función de determinan las propiedades biofísicas de la membrana
neurotransmisores(2). neuronal. La función de estos receptores es influir en la
_______________________________________________ captación de neurotransmisores y transmisión de señal(2). El
Nutrición y la salud mental más prominente es el docosohexaenoico (DHA). Las altas
Desafortunadamente el efecto de la nutrición sobre la concentraciones de este aumentan la sensibilidad de los
enfermedad mental ha sido estudiados sólo en condiciones receptores de serotonina, también son precursores de
en las que hay mucha deficiencia, aunque se ha encontrado prostaglandinas específicas y leucotrienos, (que son potentes
en los pacientes psiquiátricos que ya están tratados vasodilatadores e inhibidores de la agregación plaquetaria),
farmacológicamente, que se obtiene mejor respuesta así como inhibidores de citoquinas y mitógenos para
adicionando suplementos vitamínicos; incluyéndose también reducción de la inflamación, por lo que podría asociarse su
casos particulares tales como los individuos con alteraciones efecto antidepresivo a efectos vasculares asociados a
en la absorción de nutrientes, transporte y almacenamiento, disminución en la inflamación y ateroesclerosis(3, 4). Entre
que probablemente no son deficientes en uno o más la población de los Estados Unidos la proporción entre los
nutrientes tal como se define tradicionalmente, sino que el n-6 PUFAS y los N-3 PUFAS ha cambiado marcadamente,
requerimiento es mayor y que sólo pueden ser adquiridos siendo de 1:1 en 1890 y de 10:1 y hasta 25:1 actualmente
mediante la suplementación farmacológica, un ejemplo de según un reporte de 1987(2). Esa dramática desviación es
esto es que los pacientes depresivos tienen mayor causada a raíz del aumento de ingesta de aceites vegetales a
probabilidad que los no depresivos de presentar mutación expensas de los N-3 PUFAs procedente del pescado,
genética del metabolismo del ácido fólico, demostrándose animales salvajes y plantas, por lo que se cree esto es el
que tienen un requerimiento mayor de ácido fólico que la responsable del aumento en la incidencia del desórdenes
población general, desafortunadamente el perfil enzimático y depresivos en los Estados Unidos en el último siglo(2), así
bioquímico del individuo con síntomas psiquiátricos ha sido como se atribuyen a los cambios cíclicos en su ingesta y a los
ignorado en la literatura(2). cambios estacionales asociados a la prevalencia de
Así pues, también se piensa que mejorando las bases suicidio(4). Las concentraciones de N-3 PUFAs en la sangre
nutricionales cerebrales puede mejorar la eficacia terapéutica han mostrado de forma repetida ser bajas y la proporción de
antidepresiva, y posiblemente de otros psicotrópicos. Los N-6 y N-3 PUFAs más alta en individuos deprimidos
medicamentos antidepresivos se sabe que tienen varios comparados con controles sanos, las concentraciones
grados de eficacia entre los individuos depresivos, con el sanguíneas se correlacionan fuertemente con la severidad de
extremo de resistencia al tratamiento, lo cual ocurre en 30- la enfermedad. La ingesta frecuente de pescado y comida
40% de pacientes. Debido a que la deficiencia nutricional es marina se ha asociado con riesgo reducido de depresión. En
frecuente entre los individuos con depresión y los nutrientes un estudio de 23 países, el consumo de pescado por cápita
son sustrato esencial para la función cerebral, el estado en la concentración de DHA en la leche materna mostró una
nutricional del individuo puede parcialmente influir sobre la fuerte y negativa correlación con las tasas de depresión
respuesta al tratamiento. La medicación puede ser incapaz posparto, aun después de controlar las covariables
de actuar sobre un cerebro malnutrido. Varios estudios maternas(2). Otros estudios perinatales indican que la
recientes han ilustrado esto último. De tal forma que se ha recuperación de la concentración materna de DHA desde el
utilizado el àcido graso n-3-polinsaturado y ácido fòlico en nacimiento a las 32 semanas del posparto fue
suplementos administrados de forma independiente para significativamente más lento en las mujeres que tenían
tratar individuos con "resistencia al tratamiento depresión posparto comparados con las mujeres sin este
antidepresivo"(2). A continuación se abordan algunos trastorno. Similarmente la proporción de DHA y las N-3
aspectos sobre elementos nutricionales que participan en la PUFAs en el postparto han demostrado ser más bajas, así
relación nutrición y salud mental en los siguientes como la proporción de N-6 y N-3 PUFAs es más alta entre
párrafos(2). mujeres que subsecuentemente desarrollaron síntomas
_______________________________________________ depresivos entre los 6-10 meses comparados con mujeres
Ácidos grasos esenciales (EFA) que no tenían los síntomas(2).
El ácido linolénico y el ácido alfa-linolénico son los padres En la población general, los N-3 PUFAs se han usado para
de los ácidos grasos de las familias N-6 y N-3. Dichos ácidos tratar desórdenes del ánimo en varios estudios clínicos
grasos se consideran esenciales porque no pueden ser controlados a doble ciego con placebo(2-5) encontraron
producidos por el organismo, siendo el ácido Sontrop & Campbell efecto con al menos 1 gr/día de ácido
eicosanopentoico y el decosohexaenoico los de más eicosapentanoico(5). Nemets & cols reporta disminución en el
relevancia biológica en la salud mental y los de mayor puntaje de depresión en 50% de mujeres deprimidas tratadas
predominio en el cerebro. Ambos derivados se encuentran con 2 gramos de ácido eicosapentanoico junto con el
en el pescado, la comida marina, así como los aceites tratamiento antidepresivo vrs 10% en los del grupo placebo;
vegetales son la fuente primaria de los N-6. Los ácidos aunque se necesitan más investigaciones para determinar si
grasos poliinsaturados son componentes estructurales claves el suplemento con N-3 PUFAs es efectivo para impedir o

REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA UNAH VOL.1, NO.3. ENE-JUN, 2008 2

ARTICULO DE REVISION REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRIA

tratar la depresión en el período perinatal y si éstos realizados en pacientes deprimidos comparado con pacientes
aumentan la acción de los antidepresivo o tienen no deprimidos, sin embargo, la vitamina B12 no parece
propiedades antidepresivas, independientes del modificar la respuesta al tratamiento antidepresivo(2).
medicamento. Ha llamado la atención el hecho de que la _______________________________________________
deficiencias en N-3 PUFA´s se encuentra presente inclusive Antioxidantes
después de tratamiento antidepresivo exitoso(2, 3). Hay El cerebro es el mayor consumidor de oxígeno. Por
autores que proponen agregar suplementos de ácidos grasos consiguiente, es un sustrato importante para la oxidación de
en los pacientes con depresión(6), sugiriendo algunos diversas especies nativas de oxígeno. En particular, la
incluso en un reciente reporte que la suplementación con membrana neuronal es particularmente susceptible a la
ácido eicosanpentanoico (EPA), docosahexaenoico (DHA) y peroxidación lípida por su alto contenido de ácidos grasos
de ácido araquidónico combinados pueden ser beneficiosos poliinsaturados. La peroxidación de las terminales nerviosas
para la demencia, la depresión, enfermedad de Alzheimer y altera el transporte del neurotransmisor y subsecuentemente
en general para mejorar la cognición(7). De igual manera afecta el funcionamiento del sistema nervioso central,
diversos autores han reportado efectos positivos en el agregándose el daño que las especies reactivas de oxígeno
tratamiento del paciente con diagnóstico de esquizofrenia y pueden causar por estrés oxidativo y cambios vasculares,
resistentes al tratamiento, especialmente en lo que se refiere todos lo cual ha sido observado en el desorden del ánimo.
a la discinesia(3). Los antioxidantes sirven al organismo como mecanismos de
_______________________________________________ defensa del organismo contra el estrés oxidativo, pero de
Folato y vitamina B12 forma interesante, la concentración de antioxidantes del
El folato y la vitamina B12 son esenciales para el sistema cerebro es baja, lo cual puede favorecer un ambiente pro-
nervioso central y pueden modular el ánimo a través de oxidante. Los suplementos con altas dosis de antioxidantes
varios mecanismos ya que son necesarios para el han demostrado enlentecer la progresión del daño neuronal
metabolismo del carbono involucrado en la síntesis del y la enfermedad vascular, y por consiguiente pueden ser
metabolismo de la serotonina y otros neurotransmisores. El efectivos en la prevención del desorden del ánimo, aunque
folato ayuda mantener la concentración cerebral de es muy escasa la literatura al respecto(2). La vitamina C o
tetrahidrobiopterina, un cofactor en la síntesis de ácido ascórbico es un potente antioxidante que es necesario
catecolaminas. De forma adicional, las deficiencias de ácido para la prevención del estrés oxidativo, de hecho, ningún
fólico o de vitamina B12 causan concentraciones elevadas de otro antioxidantes reduce su nivel hasta que el ácido
homocisteína, lo que puede contribuir a la patogénesis de los ascórbico se ha depletado. Pequeños estudios han
desórdenes del ánimo mediados por la respuesta vascular. demostrado que suplementos altos en vitamina C reducen la
Los pacientes diagnosticados con enfermedad o desorden severidad de los desórdenes del ánimo, así como las
del ánimo tienden a tener bajas concentraciones de folato en puntuaciones de depresión en individuos saludables(2).
los glóbulos rojos o en el plasma comparado con sujetos La vitamina E representa el mayor grupo de antioxidantes
controles saludables; la condición de deficiencia de folato se lipídicos solubles que protegen la membrana de la
ha asociado con la severidad de la depresión y con episodios peroxidación, y que se conocen como tocoferoles, con un
prolongados de desorden del ánimo(2). El folato de la dieta reporte que asocia bajo nivel de vitamina E con depresión,
puede ser más bajo entre los deprimidos que entre los además de sugerir correlación entre el nivel de vitamina E en
saludables pero no ha sido estudiado en mujeres sólo en plasma y la duración del desorden del ánimo; aunque no es
hombres, reportando algunos autores que una mutación en posible concluir aún al respecto por haber datos conflictivos
un gen para una enzima clave en el metabolismo del folato en la literatura; los carotenoides son antioxidantes in vitro,
es un factor de riesgo de depresión(2). pero no han sido estudiadas en relación a los desórdenes del
Varios estudios clínicos indican que un estado bajo de ácido ánimo(2).
fólico reduce la respuesta a los antidepresivos. Los _______________________________________________
investigadores reportaron que la proporción de casos sin Selenio
respuesta a la fluoxetina en un curso de tratamiento de ocho El selenio se piensa que juega un importante rol en la
semanas fue significativamente más alto entre los pacientes función cerebral debido a que el metabolismo del cerebro es
deprimidos con deficiencia de folato sérico (≤2.5µ/ml) vastamente diferente al de otros órganos. De forma
comparado con pacientes con nivel adecuado de folato específica, durante los momentos de deficiencia sistémica, el
(35%vs.20%), encontrándose también que el nivel bajo de cerebro retiene selenio a expensas de otros tejidos
folato se asocia con resistencia al tratamiento (45% vrs 7%); corporales como el músculo, riñón y el hígado. Aún más, el
además de que en el seguimiento por 4 semanas, la tasa de selenio es un importante modulador del ánimo. Los estudios
recaídas es más baja en individuos con nivel de folato clínicos de alimentación o suministro metabólico han
adecuado (43% vrs 3%); lo que ha sido confirmado por demostrado que los individuos alimentados con dieta
otros autores, incluyendo estudios clínicos-aleatorizados a marginal de selenio reportan más síntomas de depresión y
doble ciego(2). hostilidad que los individuos alimentados con altas dosis de
Las concentraciones de vitamina B12 en sangre han selenio; describéndose que el suplemento de 100-150 µ de
demostrado ser más bajas en la mayoría de los estudios selenio al día por 5-6 semanas mejora el puntaje de

REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA UNAH VOL.1, NO.3. ENE-JUN, 2008 3

ARTICULO DE REVISION REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRIA

depresión vrs placebo, extendiéndose este beneficio en el la calidad de la dieta a menudo es pobre. Aún más, las
paciente con VIH pero a dosis de 200 nanogramos/día(2). mujeres en edad reproductiva son particularmente
No se conoce el mecanismo de acción del selenio, aunque se vulnerables a las deficiencias nutricionales debido al
ha observado que es necesario para el metabolismo de embarazo y la lactancia, que son estresores nutricionales
hormonas tiroideas. De forma similar, la deficiencia de importantes, sin embargo se desconoce como la nutrición
selenio reduce la función inmune, lo cual también es específicamente afecta la salud mental de la mujer durante el
característico de individuos con desorden del ánimo. embarazo, postparto, y en forma más general durante los
Finalmente, el selenio es un componente esencial de la años reproductivos, desafortunadamente la mayor parte de
enzima antioxidante glutatione peroxidasa, la cual desecha el los estudios previos fueron realizados sobre pequeñas
peróxido de hidrógeno, protegiendo los nervios de la muestras de valor limitado básicamente debido a que la
lipoperoxidación y el daño tisular(2). mayor parte son estudios transversales que por su
_______________________________________________ metodología comprueban el efecto, pero no la causa(2).
Hierro Debido a que las intervenciones nutricionales son
La deficiencia de hierro altera la mielinización así como el relativamente baratas, fáciles de administrar, y generalmente
metabolismo de los neurotransmisores, en la función de los aceptables para los pacientes, se debe fomentar la educación
procesos oxidativos y celulares, así como el metabolismo de y consejería al respecto, especialmente para el público en
la hormona tiroidea. La disminución en la reserva de hierro general. Aún más, las modificaciones nutricionales pueden
en el cerebro puede disminuir la actividad de las enzimas beneficiar la condición psiquiátrica e innumerables aspectos
dependientes de hierro que son necesarias para la síntesis, del bienestar humano, así bien como tener el potencial para
función, y degradación de dopamina, serotonina, y impactar de forma tremenda la salud pública.
noradrenalina. Fatiga, irritabilidad, apatía y la incapacidad _______________________________________________
para concentrarse son síntomas frecuentes de deficiencia de Aspectos Nutricionales del paciente psiquiátrico
hierro. La deficiencia de hierro sin anemia se asocia con Los individuos con enfermedad psiquiátrica tienen mayor
altos puntajes de depresión entre mujeres jóvenes que toman prevalencia de co-morbilidad crónica no psiquiátrica, tal
anticonceptivos orales. Un estudio reciente reportó síntomas como diabetes y enfermedad cardíaca, de tal manera que se
depresivos significativamente altos al momento del espera que un paciente con esquizofrenia tenga reducción
postparto en el día 28 en mujeres anémicas o al séptimo día del 20% en la expectativa de vida comparado con la
postparto comparado con mujeres no anémicas y población general, de tal manera que la primera causa de
correlación negativa entre concentración de hemoglobina y muerte entre pacientes psiquiátricos es la enfermedad
síntomas depresivos. En un estudio clínico aleatorio isquémica cardíaca con 16%, comparado con la tasa de
controlado con grupo placebo de suplementación de hierro suicidios de este grupo de pacientes que es de 8%(8, 9), que
desde las 10 semanas hasta los nueve meses post-parto en el además de presentar anomalías de la función alimentaria
sur de África concluye que el hierro mejora los síntomas de asociada a efectos adversos (Ej. IRS), tienen hiporexia o
depresión entre las madres anémicas. anorexia asociada a la depresión, recomendándose al ingreso
_______________________________________________ del paciente el examen físico y evaluación nutricional básica,
Zinc reportándose que hasta un tercio de los pacientes
Después del hierro, el zinc es el metal de transición de más psiquiátricos tienen deficiencia de ácido fólico(10).
alta concentración en el cerebro. La mayor parte del zinc se Además otro de los grandes obstáculos para obtener
localiza dentro de las vesículas sinápticas de neuronas cumplimiento y respuesta terapéutica es el aumento del peso
específicas, en donde se piensa que modular la transmisión asociado con algunos psicotrópicos, que en el caso de los
sinápticas y puede por sí mismo actuar como un antipsicóticos induce un promedio de 9.9 kg de aumento de
neurotransmisor. El zinc también es necesario para la peso en 6 meses, lo que se asocia con recaída y falla
síntesis de ADN y la estabilización de la membrana celular. terapéutica por abandono del paciente(8), exponiéndose en
Es esencial para la estructura y función de proteínas el lado opuesto la situación del paciente ingresado,
sinápticas, estructuras y regulación. La deficiencia de zinc recomendándose incluso que el staff de atención de estos
causa inmunesupresión, lo cual también es una causa pacientes deben recibir cursos y capacitaciones para
frecuente de depresión. Las manifestaciones clínicas de la detección y prevención de malnutrición para identificación
deficiencia de zinc incluyen anormalidades conductuales de riesgo nutricional y referencia nutricional(10), pudiéndose
tales como depresión y disforia. La concentración en sangre prevenir esto último también mediante la consejería
del zinc está disminuida en individuos con depresión nutricional dirigida al pacientes ambulatorio en forma
comparado con sujetos controles, encontrándose que la directa, lo que ha sido demostrado en la literatura como un
concentración de zinc se correlaciona con la severidad de la recurso útil y aplicable(9).
depresión(2). _______________________________________________
_______________________________________________ Conclusiones
Implicaciones para la mujer en edad reproductiva 1. El cerebro humano absorbe el 20-27% de la tasa
Las mujeres tienen el doble de riesgo de desarrollar metabólica corporal.
depresión que los hombres, esto podría estar asociado a que

REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA UNAH VOL.1, NO.3. ENE-JUN, 2008 4

ARTICULO DE REVISION REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRIA

2. El efecto de la nutrición sobre la enfermedad mental ha Results. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2003;69:
sido estudiada solamente en condiciones en las que hay 477–485.
4. De Vriesea SR, Christophea AB and Maesb M. In humans, the seasonal
mucha deficiencia.
variation in poly-unsaturated fatty acids is related to the seasonal
3. La deficiencia nutricional es frecuente entre individuos variation in violent suicide and serotonergic markers of violent suicide.
con depresión. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2004;71:13-8.
4. Mejorando las bases nutricionales cerebrales puede 5. Sontrop J and Campbell K. N-3 Polyunsaturated Fatty Acids and
mejorar la eficacia terapéutica antidepresiva y Depression: A Review of the Evidence and a Methodological Critique.
posiblemente la de otros psicotrópicos. Preventive Medicine 2006; 42:4 – 13.
6. Irmish G, Schlafke D and Richter J. Relationships between Fatty Acids
5. Dentro de los aspectos nutricionales del paciente and Psychophysiological Parameters in Depressive Inpatients under
psiquiátrico se deberían tomar en cuenta las anomalías Experimentally Induced Stress. Prostaglandins, Leukotrienes and
de función alimentaría como efecto adverso Essential Fatty Acids 2006;74:149–156.
farmacológico, la detención y prevención de 7. Undurti N. Folic acid and polyunsaturated fatty acids improve
malnutrición para identificación de riesgo nutricional. cognitive function and prevent depression, dementia, and Alzheimer’s
disease—But how and why? Prostaglandins, Leukotrienes and Essential
_______________________________________________
Fatty Acids 2008;78:11-9.
Bibliografía 8. Isenring E. Nutrition and Mental health Research: Where to from
1. Leonard W, Snodgrass J and Robertson M. Effects of Brain Evolution Here? Nutrition & Dietetics 2008;65:4-5.
on Human Nutrition and Metabolism. Annu Rev Nutr 2007;27:311-327. 9. Desai M, Rosenheck R, Druss B and Perlin J. Receipt of Nutrition and
2. Bodnar L and Wisner K. Nutrition and Depression: Implications for Exercise Counseling among Medical Outpatients with Psychiatric and
Improving Mental Health among childbearing-aged Women. Biol Substante use Disorders. J Gen Intern Med 2002;17(556-60).
Psychiatry 2005;58:679-85. 10. Abayomi J and Hackett A. Assessment of Malnutrition in mental
3. Peet M. Eicosapentaenoic Acid in the Treatment of Schizophrenia and health clients: Nurse´s judgement vrs A nutritional risk tool. Journal of
Depression: Rationale and Preliminary Double-blind Clinical Trial Advanced Nursing 2003;45(4):430-7.

REVISTA DEL POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA UNAH VOL.1, NO.3. ENE-JUN, 2008 5

Diagnóstico y
tratamiento de la
anemia en el embarazo
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2014
 Ministerio de Salúd Pública del Ecuador
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2014.
---- 32p: tabs: gra: 18x25 cm.

ISBN 978-9942-07-570-3
1. Salud pública 4. Ecuador
2. Embarazo 5. Guía de práctica clínica
3. Anemia 6. Protocolo médico. Procedimientos
7. Terapéutica y farmacología

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Teléfono: (593) 2 381 4400
[Link]

Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido elaborada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional
de Salud y especialista en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del MSP.
En ella se reúnen recomendaciones y evidencias cientificas para apoyar a médicos y pacientes en la toma de
desiciones acerca del diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo.

Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una
orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica
profesional médica deberá basarse además, en el buen juicio clínico de quien las emplee como referencia, en las
necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención,
así como en las normas legales existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno, y han procurado ofrecer información completa y
actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en la ciencia y en la medicina, se recomienda
revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan
producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación
cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en febrero 2014

ISBN 978-9942-07-570-3

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecua-
dor, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñan-
za y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cómo citar esta obra:

Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC). Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo.
1ª Edición, Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2014. Disponible en: [Link]

Impreso por El Telégrafo

Corrección de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades
Mgs. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pública
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatización, MSP

Edición general
Dirección Nacional de Normatización, MSP

Equipo de redacción y autores

Dr. Wilfrido León, Médico Ginecólogo, Consultor UNFPA
Dr. Fabricio González-Andrade, Investigador Senior Programa Prometeo SENESCYT
Dra. Gabriela Aguinaga, Médica Salubrista, Directora Nacional de Normatización, MSP
Dr. Guillermo Fuenmayor, Asesor de la Unidad de Nutrición, MSP
Dra. Saskia Villamarín, Médico Ginecólogo, Equipo consultor UNFPA
Dr. Stiward Velasco, Médico Ginecólogo, Equipo consultor UNFPA
Dra. Ximena Raza,Coordinadora, Dirección Nacional de Normatización, MSP
Dra. Flor Cuadrado, Unidad de Nutrición, MSP

Equipo de revisión y validación:

Dr. Alfredo Jijón-Letort, Médico Ginecólogo, PUCE, Quito
Dr. Eduardo Yépez, Médico Ginecólogo, Consultor UNFPA
Dr. Leonardo Crespo, Médico Ginecólogo, Hospital FF. AA. HG-1, Quito
Dr. Alex Cañar, Médico Ginecólogo, IESS, Quito
Dr. Andrés Calle, Médico Ginecólogo, HCAM, Quito
Dra. Belén Nieto, Médico Ginecóloga HGOIA, Quito
Dr. Luis Nacevilla, Médico Ginecólogo, HGOIA, Quito
Dr. Fausto Viteri, Médico Ginecólogo, HGOIA, MSP, Quito
Dr. Antonio Domínguez, Coordinador del Postgrado de Ginecología PUCE, Quito
Dr. Nelson Chérrez, Federación Ecuatoriana Sociedades Gineo-Obstetricia, FESGO
Dr. José Páez, Médico Hematólogo, HCAM, Quito
Dra. Susana Guijarro, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización, MSP
Dra. Ana Lucía Martínez, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización, MSP
Dra. Irlanda Ordóñez, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización, MSP
Dra. Magaly Estrada, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización, MSP
Dra. Magdalena Alcocer, Dirección de Gestión de Riesgos, MSP
Dra. Alejandra Cascante, Dirección de Red de Hospitales, MSP
Dra. Lucy Barba, Dirección de Salud Intercultural, MSP, Quito
Dra. Mónica Cañas, UEMIAI, MSP, Quito
Dra. Silvia Álvarez, Dirección Nacional de Medicamentos, MSP, Quito
Dr. Itamar Rodríguez, Dirección Nacional de Atención del Primer Nivel, MSP
Dra. Laury Nicholls, Dirección Nacional de Atención del Primer Nivel, MSP
 Contenidos

1. Descripción general de la guía 7

2. Preguntas que responde esta GPC 8

3. Introducción 9

4. Justificación 9

5. Evidencia y grados de recomendaciones 10

6. Objetivo general 11

7. Objetivos específicos 11

8. Historia natural de la enfermedad y pronóstico 11

9. Clasificación y epidemiología de la anemia en el embarazo 13

10. Definiciones 15

11. Evidencias y recomendaciones 15

12. Criterios de referencia y contrarreferencia 24

13. Monitoreo de calidad 24

14. Glosario 25

15. Abreviaturas 26

16. Referencias 27

17. Anexos 28
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

1. Descripción de esta guía

Título Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo
Esta GPC está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la
atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto
Profesionales de
y puerpe­rio tales como: médicos generales, obstetrices, médicos familiares,
la salud
especialistas en ginecología y obstetricia. Su uso es de utilidad para el
manejo multidisciplinario de todo el equipo de salud.
Clasificación de
la enfermedad, O99.0 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
CIE- 10
Categoría de la Primer nivel de atención diagnóstico y tratamiento y, acciones específicas en
GPC segundo y tercer nivel
Médicos generales, obstetrices, médicos familiares, especialistas en ginecología
Usuarios
y obstetricia, personal de salud en formación, autoridades de las instituciones
potenciales de
de salud, autoridades de la salud pública, estudiantes de las carreras en
esta GPC
ciencias de la salud y todo el personal relacionado con la atención médica.

Organización Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Nacional de Normatización.

desarrolladora Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA)

Población blanco Pacientes embarazadas

Fuente de Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Nacional de Normatización.

financiamiento Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA)
Intervenciones
y acciones Diagnóstico y tratamiento de la anemia del embarazo
consideradas
Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE, a partir de:
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal
care. Routine care for the healthy pregnant woman. National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned
by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2nd edition.
Metodología London: RCOG Press; March 2008.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en
el período 2008-2014, con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y
ensayos clínicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptación incluyó
la revisión por pares de la guía para su adaptación al contexto nacional y
reuniones de consenso.
Validación del protocolo de búsqueda y GPC para adaptarse.
Validación Método de validación de la GPC: revisión por pares (peer- review).
Validación: Dirección Nacional de Normatización.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
Conflicto de
conflicto de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la
interés
presente Guía de Práctica Clínica.
A partir de la fecha de edición, cada dos años, o según avances científicos
Actualización
en el tema.

7
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

2. Preguntas que responde esta GPC

1. ¿Se debe manejar diferentes definiciones de anemia según el trimestre de la gestación

en el cual se ha detecto?

2. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el diagnóstico?

3. ¿Es más conveniente la suplementación universal de hierro en el embarazo?

4. ¿Es útil la suplementación universal de hierro para embarazadas no anémicas?

5. ¿Cuándo se debe realizar la suplementación selectiva de hierro en el embarazo?

6. ¿Cuáles son las ventajas de las diferentes rutas de administración del hierro?

7. ¿Qué precauciones de seguimiento se deben tener en el manejo del parto y posparto de

una mujer con anemia?

Clasificación de la enfermedad, CIE- 10

099.0 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio

8
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

3. Introducción

De acuerdo a la información publicada en la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición

(ENSANUT-ECU 2011-2013), la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva es
del 15% a escala nacional. De acuerdo a la información suministrada por los puestos centinela
de la Unidad de Nutrición del MSP del año 2012, el 46,9% de las mujeres embarazadas en
Ecuador presenta anemia. Por esto, es política pública de salud suplementar a todas las
mujeres embarazadas con 60 mg de hierro elemental a partir de hierro polimaltosado, y con
400 µg de ácido fólico, durante todo el embarazo y tres meses posparto.

La anemia, niveles de hemoglobina de ≤11 g/dL, según la definición de la OMS, es una de

las principales causas de discapacidad en el mundo 1 y, por lo tanto, uno de los problemas de
salud pública más graves a escala mundial. La prevalencia de anemia en el embarazo varía
considerablemente debido a diferencias en las condiciones socioeconómicas, los estilos de
vida y las conductas de búsqueda de la salud entre las diferentes culturas.2-4

La anemia afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el mundo; al 52% de las
embarazadas de los países en vías de desarrollo y al 23% de las embarazadas de los países
desarrollados. 1-5 Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia
de hierro son: bajo aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas a diferentes niveles,
síndromes de mala absorción y, períodos de vida en que las necesidades de hierro son
especialmente altas.

La anemia ferropénica es la primera causa de deficiencia nutricional que afecta a las mujeres
embarazadas. 1-4 Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen
niños prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor.
También está documentado que la baja reserva de hierro antes del embarazo aumenta la
posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia para realizar actividades
físicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y, como consecuencia, una pobre
interacción con sus hijos cuando estos han nacido. Por esto la anemia materna continúa
siendo causa de un número considerable de morbimortalidad perinatal. 5-8

Optimizar la atención de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con anemia en el
embarazo es un paso necesario hacia la consecución de los objetivos de desarrollo nacional
e internacional (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional de
Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal.8

4. Justificación

La presente guía está elaborada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de la anemia en el embarazo. El Ministerio de Salud Pública
como rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseñado como parte de una propuesta
metodológica compuesta por un set de instrumentos:

9
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

-- Guía de Práctica Clínica

-- Guía de bolsillo
-- Guía para el ciudadano
-- Manual de procedimientos

El Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel
de atención como puerta de entrada al Sistema de Salud, basado en atención integral, con
continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel
de atención será explícita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones que
deban realizarse en los niveles superiores se mencionarán según su especificidad teniendo
en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la
Constitución y el Sistema Nacional de Salud.

Los estudios identificados en la búsqueda de información fueron revisados para identificar

los datos más apropia­dos para ayudar a responder las preguntas clínicas y ase­gurar que las
recomendaciones estén basadas en la mejor evidencia disponible.

La búsqueda de información se realizó en metabuscadores de GPC; sumarios de la evidencia,

síntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: Biblioteca Cochrane y Biblioteca de
salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliográfica. Se
sometió a evaluación con instrumento AGREE II a todas las guías seleccionadas. 9-11

5. Evidencias y grados de recomendaciones

En este documento, el lector encontrará al margen derecho de las páginas la calidad de la

evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Debido a
que las GPC presentan diferentes sistemas de gradación de la calidad de la evidencia y de la
fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarán recomendaciones sustentadas por
evidencia calificada. Para obtener mayor información, revise el Anexo al final de esta guía.

El símbolo ü representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de

expertos acuerda. Por lo general son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis
y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente.
Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe
otra manera de destacar dicho aspecto.

La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios

fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas
por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o
letra del nivel de evidencia y recomendación.

10
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Símbolos empleados en esta GPC

Evidencia E
Recomendación R

Punto de buena Práctica ü

6. Objetivo general

Presentar la mejor evidencia médica disponible para proveer una aproximación razonable
a la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la anemia en el embarazo que
contribuya en forma temprana y adecua­da a disminuir la morbimortalidad materna y perina­tal
vinculada a esta patología.

7. Objetivos específicos

1. Definir anemia según el trimestre del embarazo.

2. Determinar la conveniencia de administrar suplementación universal o selectiva de
hierro.
3. Conocer las conveniencias de las diferentes rutas de administración del hierro.
4. Tomar precauciones para el manejo del parto y posparto de una mujer con anemia.

8. Historia natural de la enfermedad y pronóstico.

La anemia ferropénica es un problema de salud pública en países desarrollados y

subdesarrollados con consecuencias graves en la salud y en el desarrollo social y económico.
Puede ocurrir en todas las etapas de la vida, pero tiene mayor impacto en mujeres
embarazadas, con tasas de prevalencia que oscilan entre el 35% y el 75%. 1,3,6

A pesar de que los datos locales del país sobre la anemia ferropénica posparto son aún
insuficientes; se puede suponer que la tasa sería similar a la de la prevalencia durante el
embarazo que es de 46,9% con anemia. Existe evidencia de que la anemia ferropénica es
común en mujeres de bajos ingresos aún en países con muchos recursos.1-3 Las repercusiones
de la anemia en el embarazo están relacionadas con todas las patologías obstétricas, pero
con mayor probabilidad al riesgo de peso bajo del recién nacido, parto pretérmino y aumento
de la mortalidad perinatal. Es posible que se asocie con depresión posparto y con resultados
más bajos en las pruebas de estimulación mental y psicomotriz en los recién nacidos. 1-5,6

La anemia por deficiencia de hierro se define por valores anormales de los resultados de
laboratorio, aumento de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después

11
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

de tratamiento con hierro o ausencia de hierro almacenado en la médula ósea. El espectro

de la deficiencia de hierro varía desde la pérdida hasta la eritropoyesis deficiente, cuando el
transporte, almacenamiento y el hierro funcional son bajos.12

La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito son la prueba

primaria para identificar anemia, pero no es específica para la identificación de la deficiencia
de hierro. 2,4-6 Los resultados de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por
deficiencia de hierro son: anemia microcítica hipocrómica, almacenamiento deficiente de
hierro, concentraciones plasmáticas bajas de hierro, capacidad elevada de fijación de hierro,
concentraciones de ferritina bajas y elevadas de protoporfirina eritrocitaria libre. 2,4-6

La medición de la concentración de ferritina tiene la más alta sensibilidad y especificidad para

el diagnóstico de deficiencia de hierro en pacientes anémicas. Las concentraciones menores
de 10 a 15 μg/L confirman la anemia por deficiencia de hierro. 4-6

Se requiere que la prevención y el tratamiento mantenga las reservas recomendadas y de

ingesta diaria de hierro para que no perjudique al feto y neonato.12,13 Durante el embarazo, se
requiere más hierro porque el volumen sanguíneo se expande hasta 50% (1000 mL) y el total
de la masa eritrocitaria, alrededor de 25% (300 mL) en el embarazo único.13 La cantidad total
de hierro corporal está determinada por la ingestión, pérdida y almacenamiento.

El volumen plasmático en el embarazo normal aumenta de un 25%-80% y la masa eritroide

muestra un incremento de 180-250 mL (10%-20% arriba de lo normal) entre quienes no
reciben hierro suplementario. Cuando lo reciben, el aumento medio es de 350-450 mL
(aproximadamente el 30% en la masa eritroide normal). 2,4-6

Más de la mitad de las mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia
y deficiencia de hierro. Esta es la causa más frecuente de anemia en el embarazo. 3 En el
embarazo se requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el incremento en el volumen
sanguíneo materno. Este alcanza una cantidad aproximada de 1000 mg de hierro (masa
eritrocitaria 500 mg, hierro fetal 290 mg, pérdidas fisiológicas 240 mg y hierro placentario
20 mg) durante todo el embarazo. Los requerimientos durante el primer trimestre son
relativamente pequeños, de 0,8 mg por día, pero se elevan considerablemente durante el
segundo y tercer trimestres hasta 6,3 mg por día.3

Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de hierro
y por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando
los depósitos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorción del
hierro dietario, como sucede a menudo en el caso de países en desarrollo, es necesaria la
suplementación de hierro.3

La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales

y perinatales adversos: mayor prevalencia de trastornos hipertensivos gestacionales y
hemorragia posparto, restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal son más frecuentes
en los embarazos de mujeres anémicas. 5,6-13

12
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

El adecuado conocimiento de la patología hace que todas las mujeres anémicas embarazadas
con estos riesgos excesivos puedan reducirlos cuando la madre mantiene un control
preconcepcional y prenatal precoz para suplementación preventiva o terapéutica. 2,6-12.

9. Clasificación y epidemiología de la anemia en el embarazo.

Tabla 1. Clasificación de la anemia según la causa

Es una verdadera disminución en el contaje de eritrocitos y tiene importancia
Anemia
perinatal. Involucra un aumento de la destrucción del eritrocito, disminución del
absoluta
volumen corpuscular o disminución de la producción de eritrocitos.
Es un evento fisiológico que ocurre durante el embarazo normal, no hay verdadera
reducción de la masa celular.
Anemia
El ejemplo más común es la disminución observable en el contenido de Hb y contaje
relativa
de eritrocitos por aumento del volumen plasmático en el segundo trimestre del
embarazo, aún en la gestante con depósitos de hierro normales.
Fuente: Guidelines and Protocols Advisory Committee. Iron Deficiency - Investigation and Management. The Bri-
tish Columbia Medical Association and the Medical Services Commission. Canada, June 2010. Disponible en:
[Link]
Elaboración: autores

Tabla 2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica4-6

Descripción del problema por parámetros de
Clasificación por severidad
reducción de hemoglobina
Anemia severa < 7,0 g/dL
Anemia moderada 7,1 –10,0 g/dL
Anemia leve 10,1- 10,9 g/dL
Fuente: 20
Elaboración: autores

Tabla 3. Clasificación de la anemia según la morfología celular

Clasificación morfológica de la anemia
-- Anemia por deficiencia de hierro
Anemia microcítica -- Hemoglobinopatías: talasemias
(VCM < 80 fl) -- Anemia secundaria a enfermedad crónica
-- Anemia sideroblástica
-- Anemias hemolíticas
-- Aplasia medular
Anemia normocítica
-- Invasión medular
(VCM 80 -100 fl)
-- Anemia secundaria a enfermedad crónica
-- Sangrado agudo

13
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

-- Anemias megaloblásticas
-- Anemias aplásicas
- Hematológicas
-- Anemias hemolíticas
-- Síndromes mielodisplásicos
Anemia macrocítica
(VCM > 100 fl) -- Abuso en el consumo de
alcohol
- No hematológicas -- Hepatopatías crónicas
-- Hipotiroidismo
-- Hipoxia crónica
Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva.
World Health Organization. 2012
Elaboración: autores

Anemia: aproximación diagnóstica

IR < 2% IR > 2%

Baja producción de Aumento de producción

eritrocitos o pérdida de eritrocitos

LDH
VCM VCM VCM sangrado
alto Bilirrubina
bajo medio
haptoglobina

Hemorragia
Microcítica Normocítica Macrocítica aguda reciente
Hemólisis

IR = índice reticulocitario

El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la

evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los
reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el índice reticulocitario que corrige
los valores según la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos varía de
un día con hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15%. Para calcular el índice
reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:

IR = % reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)

Factor de corrección
Hcto: hematocrito normal
IR: índice reticulocitario
Factor de corrección según Hcto: 45% =1, 25% = 2; 35% =1,5; 15% = 2,5. Se considera un
índice regenerativo mayor o igual a 3.

14
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

10. Definiciones
Las definiciones de anemia que se usarán en esta GPC son las usadas por la OMS y otras
agencias que coinciden en sus conceptos. 2,4-6

Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y tercer tri-
E-1b
mestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores <10,5 g/L (Hcto < 32%) en el segundo
trimestre.
Anemia posparto
E-2b
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
Anemia en mujeres NO embarazadas
E
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%

La utilización del valor de hematocrito solo se realizará en lugares donde no se pueda

determinar la hemoglobina, ya que el hematocrito puede estar alterado por factores como
hemodilución, entre otros.

11. Evidencias y recomendaciones

Diagnóstico de anemia en el embarazo por tamizaje en control prenatal
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz
se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control
prenatal se inicia más tarde se aplican los mismos criterios. 4-6 Los síntomas y signos clínicos
de la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más
común. Las embarazadas pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad
de piel, disnea e irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no
alimenticios como hielo o polvo ricos en contenido de hierro). 2, 4-6

Lo inespecíficos de estos síntomas obligan al tamizaje de laboratorio. 2,4-6 Los grupos

desarrolladores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el nuestro, se
deben seguir las siguientes recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible:

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb <11g/dL) a toda
mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente R-B
tiempo para tratar la anemia si es detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a

El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia
de hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de
E-2a
deficiencia. Un nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento.
Para un diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.

15
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general. Puede

ser útil para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia mujeres de E-2b
riesgo.
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
E-1b
hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de
diagnóstico de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de
E-1b
la Hb debe ser demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más pruebas
adicionales.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
E-1a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.

Flujograma de diagnóstico de la anemia en el embarazo

Mujer embarazada

1er trimestre y 3er trimestre 2do trimestre

Hb y Hcto
< a 11g/dL y 33% <10,5g/dL y 32%

¿Deficiencia
de hierro?

Confirma con:
Microcitosis Hipocromia
Hierro sérico
Capacidad de unión a Fe
Nivel de Ferritina
% de saturación de transferrina

Fuente y Elaboración: autores

16
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Suplementación rutinaria de hierro en la prevención de anemia en el

embarazo
Todas las patologías obstétricas pueden estar relacionadas en mayor o menor grado y ello
ha hecho que existan pocas dudas acerca de los beneficios de suplementar con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. Se presentan las recomendaciones
y evidencias al respecto.

Todas las mujeres deben ser asesorada sobre la dieta en el embarazo, incluyendo detalles
de las fuentes de alimentos ricos en hierro y los factores que pueden inhibir o promover
E-1a
la absorción de hierro y por qué mantener reservas adecuadas de hierro durante el
embarazo es importante. 2,4-6
Los cambios en la dieta por sí solos no son suficientes para corregir la anemia por
deficiencia de hierro y los suplementos de hierro son necesarios. Las sales ferrosas de
E-1a
hierro son la preparación de elección. La dosis oral para la anemia por deficiencia de
hierro debe ser de 100-200 mg de hierro elemental diario. 2,4-7
Hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación universal con hierro en las
embarazadas no anémicas, sobre todo en países con prevalencia de anemia mayor al E
40% como es el caso de Ecuador. 6, 21,22
Las mujeres que toman suplementos de hierro diarios tienen menos probabilidades de
tener niños con peso bajo al nacer. Para los recién nacidos cuyas madres recibieron hierro
E
durante el embarazo, el peso al nacer fue mayor en 30,81 g. No hubo efecto significativo
sobre el parto prematuro o la muerte neonatal. 21, 22
La suplementación diaria de hierro reduce el riesgo de anemia materna en un embarazo a
término en un 70%, y deficiencia de hierro en un 57%. Las mujeres que recibieron hierro E
tuvieron un aumento de la Hb de 8,88 mg/L versus aquellas que no lo recibieron. 21,22
Se debe advertir a la embarazada no anémica de los efectos adversos y de los resultados
E-1 a
no beneficiosos ni perjudiciales. 2
En mujeres no anémicas con mayor riesgo de agotamiento de hierro, la ferritina sérica
debería ser revisada. Si la ferritina es <30mg/L, 65 mg de hierro elemental una vez al día E-1b
debería ser ofrecido. 6-7
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe suspenderse
R-A
si los niveles de Hb son mayores a 13 g/dL. 4
En mujeres no anémicas, repetir Hb y ferritina sérica después de ocho semanas de
E-2b
tratamiento para confirmar la respuesta.4
La embarazada con hemoglobinopatía conocida debe tener ferritina sérica comprobada y
E-1b
si es <30mg/L se debe administrar hierro terapéutico. 4,6,7
En países con un alto porcentaje de mujeres embarazadas con déficit de los depósitos de
hierro, elevada prevalencia de anemia y un control prenatal deficitario, no se considera
R-A
oportuno modificar la práctica de suplementación universal con hierro a las embarazadas
no anémicas. 2,4-6

17
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

¿Cuáles son los micronutrientes importantes durante el embarazo?

El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del complejo
B, participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular importancia durante el
embarazo es que sintetiza ADN en las células. La deficiencia de folatos en el embarazo
E
puede repercutir en casos severos de anemia megaloblástica; de igual manera puede
ocurrir en las primeras semanas luego del parto.
Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) si
E
se consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo.
Se recomienda el consumo de alimentos que contiene folatos como: aguacate, banano,
espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, fréjol seco, menudencia de pollo, hígado de pollo, P/R
garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor riesgo
de que su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como (anencefalia,
espina bífida, mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar hendido y otros E
defectos, debido a lo cual se debe suplementar a las mujeres en edad fértil que deciden
embarazarse.

Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, de defectos del tubo
neural o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, puede requerir más de 0.4 mg
E
(400 mcg) de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la concepción y durante las
primeras 10 a 12 semanas de embarazo, y deben consumir 5 mg de ácido fólico.

Para incrementar la absorción del hierro de origen vegetal (leguminosas granos secos,
lenteja, garbanzo, arveja, fréjol, soya) se recomienda el consumo simultáneo con alimentos
que contengan vitamina C, por ejemplo guayaba, frutillas, moras; cítricos como limón,
naranja, mandarina, toronja; vegetales: tomate, pimiento, brócoli, col morada, papas con
R
cáscara.
Ejemplos:
a) arroz con menestra de lenteja y limonada;
b) arroz con ensalada de col morada aderezada con limón.

Para mayor detalle refiérase a la Guía de Práctica Clínica (GPC) de Alimentación y nutrición
de la mujer gestante y de la madre en período de lactancia.

18
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Flujograma de tratamiento de anemia ferropénica en el embarazo

Biometría hemática
Hemoglobina
Hematocrito
Morfología
Ferritina

Primera consulta
Tercer trimestre
Primer trimestre

Determinar si es anemia ferropénica

o tiene causas subyacentes.
Recomendación dietética general

Anemia leve Anemia moderada a

Hb normal Hb <11g/dL severa
Hb <10.5g/dL

Hierro profiláctico Hierro terapéutico oral Hierro terapéutico

parenteral

Suplementación selectiva de hierro en el tratamiento de anemia en el

embarazo

A toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro terapéutico, a

E-1b
menos que se conozca que tienen una hemoglobinopatía. 2, 4-7

El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de

E-1a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior. 2,4-6,14
El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos
(anemia del segundo trimestre, niveles de Hb, ferritina y hierro sérico) y más aún con el
agregado de vitamina A. Los estudios no mostraron diferencias significativas con respecto E-1b
a los efectos adversos. No se han estudiado resultados clínicos maternos, fetales, ni
neonatales. 1-2,4-6

19
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento de

la probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor número de E-1b
muertes perinatales. 2-6
Hay insuficiente evidencia para recomendar el reemplazo de la suplementación con hierro
E-1b
y ácido fólico solo, por múltiples micronutrientes.13
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptadhiratado, 90 mg
E-1a
de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Si una mujer clínicamente es diagnosticada con anemia debe ser tratada con 120 mg de
hierro elemental y 400 µg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la R-A
normalidad.

Tabla 4. Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro más ácido fólico en mujeres
embarazadas

Composición de la Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental

suplementación Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg)

Frecuencia Un suplemento diario

Durante todo el embarazo, la suplementación con hierro

Duración
más ácido fólico debería inicial, lo más temprano posible

Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adultas

Lugar Toda la población

Fuentes: WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva. World Health
Organization. 2012
Elaboración: autores

Vía de administración del hierro en el tratamiento de anemia en el

embarazo
La concentración de hemoglobina debe aumentar en aproximadamente 2 g/L durante
tres a cuatro semanas. Sin embargo, el grado de aumento en Hb que se puede lograr
con suplementos de hierro dependerá del estado de la Hb y el hierro en el inicio de la
suplementación, pérdidas en curso, absorción de hierro y otras factores que contribuyen a
la anemia, como otras deficiencias de micronutrientes, infecciones y la insuficiencia renal. 2,4-6

El cumplimiento y la intolerancia de los preparados de hierro orales pueden limitar la eficacia.

Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los pacientes puede
limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor epigástrico. 14

20
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de
anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para corrección de los índices
hematimétricos, aun cuando son necesarios nuevos estudios locales, de buena calidad,
E-1a
que muestren los efectos clínicos del tratamiento. Se debería tener en cuenta la preferencia
de la paciente luego de ser informada de los probables beneficios y potenciales efectos
adversos del tratamiento con hierro. 2,4-6
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral
correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con
E-1a
una fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja para maximizar la
absorción. Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora. 7-13
Siempre que se suministran comprimidos de hierro, mantenerlos fuera del alcance de los
R-A
niños. 7-13
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro
oral común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y R-A
cólicos abdominales. 12-13
Deben ser utilizadas para reducir las náuseas y el malestar epigástrico las preparaciones
con un contenido inferior de hierro, o con recubiertas entéricas o formas de liberación E-1a
lenta. 12-13
Se debe valorar la eficacia, seguridad y conveniencia de los tipos de hierro oral para
R-A
anemia en embarazadas según cuadro a continuación.

Tabla 5. Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de hierro polimaltosado

Sales de hierro Complejo de hierro
(sulfato, fumarato, etc). polimaltosado
Eficacia Alta Alta
Manchas en los dientes Sí No
Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena
Náuseas, dolor abdominal,
Tolerancia gastrointestinal Ocasionales
llenura, dolor epigástrico
Difusión activa
Absorción Difusión pasiva no controlada
fisiológicamente controlada
Presente, mayor con café, té,
Baja (se puede recomendar
Interacción con alimentos harina de soya, maíz, vegetales,
con estómago lleno)
pesados. Mariscos
Interacción con
Antibióticos, antiácidos No
medicamentos

Fuente y elaboración: autores

21
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto
en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes E-1a
al hierro oral. 2,4-6,15-17
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería la
intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta tiene menos R-A
riesgo de trombosis que el tratamiento intravenoso. 4,15-17
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el
E-1b
objetivo de mantener Hb 11g/dL. 4,15-17
La elección de la preparación de hierro parenteral debe basarse en las instalaciones
locales, teniendo en cuenta no solo los costos de los medicamentos, sino también las R-A
instalaciones y el personal necesarios para la administración.4,15-17
El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación
E-1b
controlada. No hay diferencias en cuanto a constipación, diarrea y cólicos abdominales. 4,15-17
El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para
el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y postparto, con
menos efectos secundarios (náuseas, vómitos y constipación). Tampoco se encontraron
E-1b
diferencias significativas en el Apgar <7 a los cinco minutos, cesáreas, parto operatorio
vaginal, hemorragia posparto, peso al nacimiento. No pudieron estimarse resultantes
como mortalidad materna, mortalidad neonatal, prematurez y bajo peso al nacer. 4,15-17
Se observa una disminución de cefaleas con la administración de Fe-Sorbitol-ácido cítrico
intramuscular versus dextran intramuscular. No se observan diferencias en cuanto a E-1b
náuseas, vómitos, escalofríos, prurito y dolor en el sitio de inyección. 4,15-17
Se observa menos cefalea y dolor en el sitio de inyección con la administración
E-1b
intravenosa.16,17
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el
hierro intravenoso, solo, aunque no hay datos que respondan si esta intervención altera la E-1b
efectividad de la terapia con hierro. 16-17
Todos los centros deben realizar la auditoría de la utilización de la terapia con hierro
intravenoso retroalimentación de los resultados y el cambio de la práctica cuando sea E-1a
necesario. 5,16-17
El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el déficit
de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total (mg) = peso
corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el cálculo. P/R
Hb ideal en embarazada: 130 g/L
Hierro de reserva = 500 mg
Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:
- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas) P/R
- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica:
100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9% pasar en una hora
P/R
200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9% pasar en dos horas
300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9% pasar en tres horas

22
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Seguimiento al tratamiento de anemia en el embarazo

Las preocupaciones acerca de la seguridad de los partos de las mujeres anémicas, la
posibilidad de sangrado posparto con los altos costos que implica y la disponibilidad escasa
de donantes de sangre y hemoderivados han promovido un mayor estudio de las prácticas
de transfusión de sangre y atención del parto. 4,15-17

Los peligros potenciales de la transfusión son numerosos, pero más comúnmente se derivan
de los errores clínicos y de laboratorio. La hemorragia obstétrica masiva es ampliamente
reconocida como una causa importante de morbilidad y mortalidad y requiere el uso del
sistema de la sangre y componentes como parte de una gestión apropiada.

Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el tratamiento

para anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la E-1b
respuesta al tratamiento. 4,15-17
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación
debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del E-1 a
parto para reponer las reservas de hierro. 4,15-17
Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones
adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:
vía intravenosa disponible
E-2b
tipificación de grupo sanguíneo
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto
planes para hacer frente a una hemorragia posparto
En mujeres sin anemia con deficiencia de hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental
diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho E-1b
semanas.
En la hemorragia obstétrica masiva, la sangre y sus componentes deben utilizarse de
acuerdo a las indicaciones de la GPC. Transfusión de sangre y sus conponentes.
E-1 a
Esisten otros métodos alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular
transoperatorio, con el fin de reducir el uso de sangre donada. 4,15-17
Los centros obstétricos deben contar con guías para la transfusión de sangre y
hemoderivados en mujeres que no estén sangrando activamente, lo cual debe hacerse en E-1 a
base de un estudio individual de cada paciente.3,15,16
La decisión de transfundir mujeres en el período posparto debe basarse en la evaluación
cuidadosa incluyendo si existe o no riesgo de sangrado, compromiso cardíaco o síntomas
E-1 a
que requieren atención urgente, considerando tratamiento oral o parenteral con hierro
como una alternativa.3,15,16
Las mujeres que recibieron transfusión de glóbulos rojos deben recibir información completa
sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles. El consentimiento debe E-1 a
ser buscado y documentado en la historia clínica.3,15,16
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
E-1 a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.3-4,14

23
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Para parto hospitalario, el corte sugerido de Hb es <10g/dL y <9,5g/dL para parto en una
E-2b
unidad liderada por obstetra. 4-6,15

Mujeres posparto con pérdida de sangre estimada > 500 mL anemia, sin corregir detectado
en el período prenatal o síntomas indicativos de anemia después del nacimiento deben E-1b
tener Hb comprobado dentro de las 48 horas. 4,14
Las mujeres que están hemodinámicamente estables, asintomáticas o ligeramente
sintomáticas, con Hb <10,0g/dL deben recibir hierro elemental 100-200 mg al día durante
E-1b
tres meses con repetición de Hb y ferritina al final de la terapia para asegurarse de que la
Hb y las reservas de hierro están repletadas. 4-6
Se debe asegurar insumos anticonceptivos para garantizar la salud materna en el puerperio
P/R
y el espaciamiento adecuado hasta estabilización de Hb. 6

12. Criterios de referencia y contrareferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una vez
que se ha establecido el diagnóstico permite tomar decisiones de especialidad acertadas P/R
y oportunas. 19
Si la respuesta a la sustitución de hierro por vía oral es pobre, causas concomitantes
que pueden contribuir a la anemia, tales como deficiencia de folato o de anemia crónica, E-1 a
deben ser excluidos y la paciente debe remitirse para atención secundaria.
Se debe considerar la referencia si existen importantes
síntomas y/o anemia grave (Hb <7g/dL) o se trata una gestación avanzada (>34 sema- R-B
nas) o si hay falta de respuesta a un ensayo de hierro oral.
Toda paciente en el puerperio debe egresar con plan de manejo preciso indicado por el
gineco-obstetra o por la severidad por el internista o hematólogo con indicaciones de P/R
seguimiento en cuanto a terapéutica y controles de laboratorio.

13. Monitoreo de calidad

El estándar e indicador de proceso de control prenatal (% de mujeres embarazadas en cuyo
control prenatal, en cualquier semana de gestación, se le realizaron y registraron actividades
seleccionadas según la Norma) es el principal para el monitoreo de cumplimiento indirecto
de esta GPC. 20

24
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

14. Glosario

Anemia por deficiencia de hierro: es la disminución de la hemoglobina y el hematocrito

ocasionado por deficiencia de hierro.

Biometría hemática: también denominado Hemograma, es uno de los estudios de rutina

de mayor importancia, que permite evaluar los índices eritrocitarios. El hematocrito casi
siempre se ordena como parte de un conteo sanguíneo completo (hemograma).

Contenido corpuscular medio de Hemoglobina (HCM): indica la cantidad promedio

de hemoglobina contenida en 1 glóbulo rojo. El valor normal del índice HCM varía entre 30 y 35
picogramos/glóbulo rojo.

Contrarreferencia: es la devolución del paciente del nivel superior al inferior que lo envió,
con la debida información en el formulario correspondiente.

Ferritina sérica: proteína encargada de almacenar el hierro.

Hematocrito: examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que
está compuesta de glóbulos rojos. Esta medición depende del número de glóbulos rojos y
de su tamaño.

Hemoglobina corpuscular media (CHCM): indica la cantidad de hemoglobina contenida

en 100 mL de glóbulos rojos. El valor normal del índice CHCM varía entre 28 y 32 g/100 mL.

Hemoglobina: es una proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno. Un examen
sanguíneo puede determinar qué tanta hemoglobina existe en la sangre.

Hierro hem: se trata de un hierro que participa en la estructura del grupo hemo o hierro unido
a porfirina y, por tanto, se encuentra formando parte de la hemoglobina, mioglobina y diversas
enzimas, como citocromos, etc. Es debido a su presencia en estos componentes, por lo que
solo se encuentra en alimentos de origen animal, constituyendo el 40% del hierro total.

Hierro no hem: aparece en un grupo importante de enzimas relacionadas con el metabolismo

oxidativo. Entre estos compuestos encontramos metaloflavo proteínas, acotinasa, enzimas
del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, fosfoenolpiruvato carboxikinasa (vía gluconeogénica)
y ribonucleótido reductasa (enzima requerida para la síntesis del DNA). La forma no hemo
(forma férrica) se encuentra en alimentos de origen animal (junto al hierro hemo) en una
proporción del 60% del total, y en los de origen vegetal en donde es la única forma existente.

Índice de masa corporal: (IMC) peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura
en metros.

Prenatal: período durante el embarazo que precede al nacimiento.

25
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Prevalencia: la proporción de individuos de una población que padecen la enfermedad.

Referencia: es el proceso estructurado de envío de un paciente (con información por escrito)

de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El nivel superior
puede ser el inmediato superior o no.

Restricción del crecimiento intrauterino: crecimiento fetal por debajo de la percentil 10 en

una curva de crecimiento intrauterino seleccionada.

Rescate celular: recuperación de la sangre extravasada en el transoperatorio y posoperatorio

por medio de aspiración, filtrado, lavado y recuperación en bolsa para su transfusión o
reinfusión al mismo paciente.

Reticulocitos: son glóbulos rojos que no han alcanzado su total madurez. Los mismos se
encuentran en niveles elevados en el plasma sanguíneo por causa de algunas anemias, cuando
el organismo incrementa la producción de glóbulos rojos y los envía al torrente sanguíneo antes
de que sean maduros.

Volumen corpuscular medio (VCM): es un índice sanguíneo que permite medir el tamaño
promedio de los glóbulos rojos. Un resultado normal indica un índice de 80m3 a 95 m³.

15. Abreviaturas.
ACOG: Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
Amp: ampolla
CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media
CIE 10: Clasificación internacional de Enfermedades
Comp: comprimidos
g/h: gramos por hora
GPC: Guía de Práctica Clínica
IM: intramuscular
IMC: índice de masa corporal
IV: vía intravenosa
L: litro
mg: miligramos
mL: mililitro
MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
OMS: Organización Mundial de la Salud
UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas
VCM: volumen corpuscular medio
VO: vía oral
mg: microgramo
g/dL: gramos por decilitro
Mg/L: microgramo por litro

26
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

16. Referencias:

1. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18; (2): CD003094.
2. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Antenatal Care:
Routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG Press; 2008 Mar.
3. World Health Organization. The prevalence of anemia in women, a tabulation of available
information. 2nd Edition. Geneva: WHO; 1992.
4. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C, et al. UK guidelines
on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012 Mar;156(5):588-
600.
5. Department of Health, Government of South Australia. South Australian Perinatal Practice
Guidelines. Anaemia in pregnancy. Adelaide: Department of Health, Government of
South Australia; 2012.
6. Oregon Evidence-based Practice Center. Screening for Iron Deficiency Anemia in Childhood
and Pregnancy: Update of the 1996 U.S. Preventive Task Force Review [Internet]. Rockville
(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Apr 21.
7. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome.
Trop Med Int Health. 2004 Apr; 9 (4): 486-90.
8. Candio F, Hofmeyr GJ. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy: RHL
practical [Link] WHO Reproductive Health Library. Geneva: World Health
Organization; 2007.
9. The AGREE Collaboration. Evaluación de guías de práctica clínica. Instrumento AGREE.
s/c: The AGREE Collaboration; 2001 Sep. Disponible en línea en [Link]
[Link]/r85-osteba/es/contenidos/informacion/osteba_formacion/es_osteba/
adjuntos/[Link]
10. Henríquez-Trujillo R, Jara Muñoz E, Chicaiza Ayala W, Sánchez del Hierro G.
Introducción a la medicina basada en evidencias. First. Quito: Cooperación Técnica
Belga en Ecuador; 2007.
11. Manterola C, Zavando D, Grupo MINCIR. Cómo interpretar los niveles de evidencia en
los diferentes escenarios clínicos. Rev. Chilena de Cirugía. 2009 Dec; 61 (6): 582-595.
12. Peña-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid
supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7; (4): CD004736.
13. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14; 11: CD004905.
14. Breymann C, Gliga F, Bejenariu C, Strizhova N. Comparative efficacy and safety of
intravenous ferric carboxymaltose in the treatment of postpartum iron deficiency anemia.
Int J Gynaecol Obstet. 2008 Apr; 101 (1): 67-73.
15. Bhandal N, Russell R. Intravenous versus oral iron therapy for postpartum anaemia.
BJOG. 2006 Nov; 113 (11): 1248-52.
16. Broche DE, Gay C, Armand-Branger S, Grangeasse L, Terzibachian JJ. [Acute postpartum
anaemia. Clinical practice and interest of intravenous iron]. Gynecol Obstet Fertil. 2004
Jul-Aug; 32 (7-8): 613-9.
17. Funk F, Ryle P, Canclini C, Neiser S, Geisser P. The new generation of intravenous iron:
chemistry, pharmacology, and toxicology of ferric carboxymaltose. Arzneimittelforschung.

27
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

2010; 60 (6a): 345-53.

18. Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B. Prevention of postpartum
hemorrhage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Dec; 99 Suppl 2: S198-201.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95:
anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jul; 112 (1): 201-7.
20. World Health Organization. Prevention and management of severe anaemia in pregnancy:
report of a technical working group. Geneva: WHO; 1994.
21. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol. 2008
Dec;87(12):949-59.
22. Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Daily oral iron supplementation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 12: CD004736.

17. Anexos
Anexo 1
Nivel de evidencia y grado de recomendación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de
internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, la MBE es la
utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en función del rigor científico del diseño
de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un
determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay diferentes escalas
de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles

(categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números de 1 a 4 y las letras a y
b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría Calidad de la evidencia

1a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios
1b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos,
3
estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de
4
autoridades en la materia o ambas

28
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Categoría Fuerza de la recomendación

A Directamente basada en evidencia categoría 1
Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones extrapoladas de
B
evidencia 1
Directamente basada en evidencia categoría 3 o en recomendaciones extrapoladas
C
de evidencias categorías 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categoría 5 o de recomendaciones extrapoladas
D
de evidencias categorías 2 y 3
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999
February 27; 318(7183):593-96.

Anexo 2.
Medicamentos avalados por esta GPC
Sal de hierro (fumarato, sulfato, citrato)
ATC B03AA07
Indicación avalada Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Suplementación de
en esta guía hierro en lactantes, embarazo y lactancia.
Tableta (equivalente a 50 - 100 mg hierro elemental)
Forma farmacéutica
Jarabe (equivalente a 25 – 75 mg/5 mL de hierro elemental)
y concentración
Solución oral (gotas) (equivalente a 25 mg/mL de hierro elemental)

No produce efectos específicos sobre la eritropoyesis ni sobre las anemias

no sideropénicas.
Se ha informado que la absorción, es decir, la cantidad de hierro
Mecanismo de
incorporada en la hemoglobina es inversamente proporcional a la dosis. La
acción
cantidad de hierro absorbida es función directa de la sideropenia (cuanto
mayor es el déficit de hierro mayor será la absorción). La absorción se
realiza principalmente en el intestino delgado (duodeno y yeyuno).

Cada tableta contiene 50 – 100 mg de hierro elemental.

Dosis Cada 5 mL de jarabe contiene 25 – 75 mg de hierro elemental. Cada mL
de solución oral (Gotas) contiene 25 mg de hierro elemental

En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de los depósitos

hepáticos de hierro.
Asma, especialmente en formas inyectables, por riesgo de reacciones
alérgicas.
Precauciones Úlcera péptica puede agravarse con hierro oral.
Deterioro hepático e infecciones renales agudas, pueden favorecer
acumulación de hierro.
En pacientes que reciben transfusiones sanguíneas frecuentes, puede
haber sobrecarga de hierro.

29
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Hipersensibilidad al hierro y a cualquiera de los componentes del

medicamento. anemias no causadas por deficiencias de hierro (pe.
Anemia hemolítica, anemia megaloblástica por carencia de vitamina
Contraindicaciones B12, trastornos de la eritropoyesis, hipoplasia medular). Trastornos en
el uso del hierro (anemia sideroblástica, talasemia, anemia por plomo,
porfiria cutánea tardía) o sobrecarga del mismo (pe. hemocromatosis,
hemosiderosis).
Frecuente: pigmentación negra de las heces, estreñimiento, diarrea,
náusea, vómito, dolor abdominal, pigmentación negruzca de los dientes
(transitoria, que se evita si se administra formas líquidas acompañadas
Efectos adversos
de un jugo ácido). Anorexia, flatulencia. Alteración del sueño, irritabilidad,
hiperactividad.
Raros: reacciones alérgicas con urticaria y prurito
Categoría A. Uso recomendado. La prevención primaria del déficit
de hierro consiste en la ingesta adecuada en la dieta de este mineral,
Uso en el embarazo dejando la terapia con suplementos orales de hierro para casos de mayor
riesgo, incluyendo los casos de dadores de sangre crónicos y profilaxis en
mujeres embarazadas.
Uso en la lactancia Recomendado

Sal de hierro inyectable

ATC B03AC02
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Profilaxis y tratamiento
Indicación avalada
de anemia ferropénica, en casos de intolerancia oral o cuando la misma es
en esta guía
inefectiva o impracticable.
Forma farmacéutica
Solución inyectable 100 mg
y concentración
25 a 100 mg IM o IV hasta alcanzar la dosis total requerida, calculada sobre
Dosis
la base de peso preembarazo, con el objetivo de mantener Hb 11,0 g/L
Disponer de epinefrina inyectable antes de administrar hierro parenteral.
En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de los depósitos
hepáticos de hierro.
Asma, especialmente en formas inyectables, por riesgo de reacciones
alérgicas.
Precauciones
Úlcera péptica puede agravarse con hierro oral.
Deterioro hepático. Infecciones renales agudas, pueden favorecer
acumulación de hierro.
En pacientes que reciben transfusiones sanguíneas frecuente, puede
haber sobrecarga de hierro.
Hipersensibilidad al fármaco. Hemocromatosis o hemosiderosis. Anemias
Contraindicaciones de otro origen, tales como anemia hemolítica o talasemia. Porfiria cutánea
tarda, que puede ser causada por exceso de hierro en el hígado

30
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Frecuente: rubor facial, escalofrío, fiebre, disgeusia. Náusea, vómito.

Cefalea, mareo, diaforesis. Mialgia, artralgias. Exantemas, prurito.
Urticaria. Diarrea, dolor abdominal, dolor en el sitio de la inyección.
Pigmentación de la piel por deficiente técnica en la administración IM o
extravasación en administración IV.
Efectos adversos Poco frecuente: absceso estéril. Adenopatías, dolor torácico. Malestar,
astenia, desorientación, parestesias.
Raros: anafilaxia por administración IV o IM. Reacciones anafilactoideas.
Choque. Taquicardia, bradicardia, arritmias, paro cardíaco. Síncope.
Broncoespasmo, insuficiencia respiratoria. Convulsiones. Artritis, artrosis,
hemosiderosis.
Categoría C. En forma de hierro dextrán, atraviesa barrera placentaria y
Uso en el embarazo es teratogénico en animales. No se han realizado estudios adecuados que
demuestren problemas.
Se considera segura su administración durante la lactancia, al distribuirse
Uso en la lactancia
escasamente en leche materna.

Ácido fólico
ATC B03BB01
Prevención de estados carenciales de ácido fólico en mujeres en edad
Indicación avalada fértil que hayan planificado un embarazo, durante un mes antes de la
en esta guía concepción y tres meses después de la misma, como profilaxis de defectos
del tubo neural
Forma farmacéutica
Tableta 1 mg
y concentración
Se recomienda la siguiente pauta de administración:
Dosis
1 tableta diaria, administrada antes de las comidas.
Precauciones Anemias de etiología no diagnosticada.
Hipersensibilidad al ácido fólico, anemia perniciosa, anemia megalolástica
Contraindicaciones
por déficit de vitamina B12

Raros: reacciones alérgicas como broncoespasmo, fiebre, eritema, prurito

Efectos adversos y exantema. Náusea, dolor abdominal, flatulencia. Alteraciones de los
patrones del sueño.
Uso en el embarazo Categoría A. Uso recomendado
Se considera segura su administración durante la lactancia, en dosis
Uso en la lactancia
recomendadas, aunque se distribuye en la leche materna.

31
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Complejo de hierro polimaltosado en combinación con ácido fólico

ATC B03AD04
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro y ácido fólico durante
Indicación avalada
el embarazo.
en esta guía
Suplementación de hierro en lactantes y lactancia.
Forma
farmacéutica/ Tableta/hierro 60 mg + ácido fólico 0,4 mg (400 Mg)
concentración
El complejo polimaltosado férrico es una sal de hierro estable en presencia
de jugo gástrico, no muestra tendencia a formar compuestos insolubles
con los alimentos o medicamentos, por lo que el hierro que se proporciona
es totalmente aprovechado por el organismo. El hierro polimaltosato es
Mecanismo de
hierro en estado trivalente bajo la forma de un complejo macromolecular
acción
orgánico de hidróxido de hierro (III) y maltodextrina (almidón parcialmente
hidrolizado). Como sucede con todos los suplementos de hierro, no
produce efectos específicos sobre la eritropoyesis ni sobre las anemias
no sideropénicas.
Dosis 1 tableta diaria
En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de los depósitos
hepáticos de hierro. Asma, especialmente en formas inyectables, por
riesgo de reacciones alérgicas. Úlcera péptica puede agravarse con
Precauciones hierro oral. Deterioro hepático e infecciones renales agudas, pueden
favorecer acumulación de hierro. El tratamiento de anemia ferropénica
deberá realizarse con sales de hierro no combinadas con ácido fólico,
pues disminuye la absorción del hierro.
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.
Contraindicaciones Antes de iniciar el tratamiento debe descartarse anemia perniciosa; el
ácido fólico puede enmascararla.
Frecuente: pigmentación negra de las heces, estreñimiento, diarrea,
náusea, vómito, dolor abdominal, pigmentación negruzca de los dientes
(transitoria, que se evita si se administra formas líquidas acompañadas
Efectos adversos
de un jugo ácido). Anorexia, flatulencia. Alteración del sueño, irritabilidad,
hiperactividad.
Raros: reacciones alérgicas con urticaria y prurito
Seguridad en el
Categoría A. Se recomienda su uso
embarazo
Seguridad en
Seguro
lactancia

32
1

Concentraciones de
hemoglobina para
diagnosticar la anemia y
evaluar su gravedad
WHO/NMH/NHD/MNM/11.1

Indice VMNIS | Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales

Antecedentes
Antecedentes 1 La anemia es un trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por
consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es
insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Las necesidades
Alcance y finalidad 1 fisiológicas específicas varían en función de la edad, el sexo, la altitud sobre
el nivel del mar a la que vive la persona, el tabaquismo y las diferentes
etapas del embarazo. Se cree que, en conjunto, la carencia de hierro es la
Descripción de las causa más común de anemia, pero pueden causarla otras carencias
reuniones consultivas 2 nutricionales (entre ellas, las de folato, vitamina B12 y vitamina A), la
técnicas inflamación aguda y crónica, las parasitosis y las enfermedades hereditarias
o adquiridas que afectan a la síntesis de hemoglobina y a la producción o la
supervivencia de los eritrocitos. La concentración de hemoglobina por si
sola no puede utilizarse para diagnosticar la carencia de hierro (también
Recomendaciones 3
llamada ferropenia). Sin embargo, debe medirse, aunque no todas las
anemias estén causadas por ferropenia. La prevalencia de la anemia es un
Elaboración del 4
indicador sanitario importante y, cuando se utiliza con otras
resumen determinaciones de la situación nutricional con respecto al hierro, la
concentración de hemoglobina puede proporcionar información sobre la
intensidad de la ferropenia (1).
Planes de
5
actualización
Alcance y finalidad
La finalidad de este documento es proporcionar a los usuarios del Sistema
Agradecimientos 5 de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales de la OMS (VMNIS,
por sus siglas en ingles) datos acerca del uso de la concentración de
hemoglobina para diagnosticar la anemia. Es una compilación de las
Referencias 6 actuales recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
sobre el tema y en él se resumen los valores de corte de dicha
concentración para definir la anemia y su gravedad a escala poblacional,
así como la cronología del establecimiento de dichos valores.

VMNIS | 1
2
3

Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar

Indicadores de Micronutrientes
la anemia y evaluar su gravedad

El uso de valores de corte procedentes de las The management of nutrition in major emergencies
publicaciones consultadas permite detectar las (4), lo publicó la OMS en respuesta a la Declaración
poblaciones con mayor riesgo de anemia y las zonas Mundial sobre la Nutrición y el Plan de Acción (5), que
donde la acción es prioritaria, en especial cuando los instaban a los gobiernos a proporcionar asistencia
recursos son limitados. También facilita la supervisión sostenible a los refugiados, desplazados y
y la evaluación del progreso hacia los objetivos poblaciones afectadas por la guerra, que son grupos
internacionales de prevenir y controlar la carencia de con tasas elevadas de desnutrición y carencias de
hierro, además de proporcionar la base para micronutrientes.
promover la prevención de la anemia.
Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and
Descripción de las reuniones control, a guide for programme managers (6),
documento publicado en 2001, se basa
consultivas técnicas fundamentalmente en una reunión consultiva de la
En este documento se compilan cuatro directrices de OMS, el UNICEF y la Universidad de las Naciones
la OMS a partir de cinco documentos: Unidas (UNU), celebrada en Ginebra del 6 al 10 de
diciembre de 1993. La finalidad de esta reunión fue
Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific ofrecer a los científicos y las autoridades nacionales
Group (2), es un informe de un grupo científico de la una revisión oportuna y autorizada sobre la anemia
OMS compuesto por expertos internacionales que se ferropénica, y también ayudar a los gestores de los
reunieron en Ginebra del 13 al 17 de marzo de 1967. programas nacionales de prevención y control de la
La reunión se convocó tres años después del desnutrición por carencia de micronutrientes a
comienzo de un estudio mundial en el que conocer medidas eficaces para combatir dicha
colaboraron los Estados Unidos de América, la India, afección. Las conclusiones de la reunión se
Israel, México, Polonia, el Reino Unido, Sudáfrica y complementaron con bibliografía científica que se
Venezuela. En el estudio se investigó el metabolismo había publicado antes del año 2000.
del hierro en el embarazo, así como el papel del
anquilostoma en la anemia durante el embarazo; Assessing the iron status of populations: report of a
además, se analizaron los procedimientos para joint World Health Organization/ Centers for Disease
cuantificar la hemoglobina en sangre y en suero. En la Control and Prevention technical consultation on the
reunión consultiva de 1967 se revisó el progreso assessment of iron status at the population level (1), es
global de esos estudios y también se examinaron los el informe de una reunión consultiva técnica de la
requerimientos nutricionales de hierro, ácido fólico y OMS y los Centros para el Control y la Prevención de
vitamina B12. Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, celebrada
en Ginebra del 6 al 8 de abril del 2004, con la
Preventing and controlling anaemia through participación de 34 expertos. Con la meta principal de
primary health care: a guide for health administrators planificar intervenciones eficaces para combatir a la
and programme managers (3), se publicó después de vez la ferropenia y la anemia, los objetivos de la
la reunión de mayo de 1987 del Grupo Consultivo reunión eran revisar los indicadores actualmente
Internacional sobre Anemia Nutricional (INACG, por disponibles para evaluar la situación nutricional con
sus siglas en inglés) en Quito. Con esta publicación se respecto al hierro, seleccionar los mejores indicadores
pretendía ayudar a los administradores y directores para evaluar dicha situación en las poblaciones,
de programas a formular e implantar estrategias seleccionar los indicadores que permitieran evaluar
adecuadas para la prevención y el control de la mejor el efecto de las intervenciones destinadas a
anemia ferropénica. También se consideraron controlar la ferropenia en las poblaciones y
algunos aspectos prácticos de la integración de la determinar las prioridades de investigación
atención primaria en los diversos niveles de relacionadas con la evaluación de la situación
organización señalados por el Programa conjunto nutricional con respecto al hierro de las poblaciones.
OMS/UNICEF de apoyo a la nutrición, que a la sazón
funcionaba en 18 países.

VMNIS | 2
1
2

Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar

Indicadores de Micronutrientes
la anemia y evaluar su gravedad

Esta reunión consultiva fue precedida de una breve hierro sérico y plasmático, capacidad total de la unión
reunión de un grupo de trabajo de la OMS y los CDC al hierro, saturación de la transferrina y receptor
celebrada en enero de 2004 para revisar la sérico de la transferrina, así como una revisión sobre
bibliografía sobre indicadores de la situación la interpretación de los indicadores de la situación
nutricional con respecto al hierro y seleccionar cuáles nutricional con respecto al hierro durante una
analizar. En la reunión de abril de 2004 se respuesta de fase aguda. Estas cuatro revisiones se
distribuyeron revisiones bibliográficas sobre incorporaron en la segunda edición del documento,
indicadores del hierro, entre ellos valores de los publicada en 2007.
eritrocitos, ferritina, protoporfirina eritrocítica libre,

Recomendaciones
Cuadro 1
Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar anemia al nivel del mar (g/l)±

Anemia*
Población Sin anemia* Levea Moderada Grave
Niños de 6 a 59 meses de edad 110 o superior 100-109 70-99 menos de 70

Niños de 5 a 11 años de edad 115 o superior 110-114 80-109 menos de 80

Niños de 12 a 14 años de edad 120 o superior 110-119 80-109 menos de 80

Mujeres no embarazadas 120 o superior 110-119 80-109 menos de 80

(15 años o mayores)
Mujeres embarazadas 110 o superior 100-109 70-99 menos de 70

Varones (15 años o mayores) 130 o superior 100-129 80-109 menos de 80

± Adaptado de las referencias bibliográficas 5 y 6.

* Hemoglobina en gramos por litro.
a «Leve» es inadecuado, pues la carencia de hierro ya está avanzada cuando se detecta la anemia. La ferropenia tiene consecuencias aun
cuando no haya manifestaciones clínicas de anemia.

Los valores de corte para definir la anemia que se años y la aplicación de un valor de corte más bajo
muestran en el cuadro 1 se publicaron en 1968 por un (de 5 g/l) a los niños de 5 a 11 años para reflejar los
grupo de estudio de la OMS sobre anemias resultados obtenidos en los Estados Unidos en
nutricionales (2), mientras que los utilizados para niños sin ferropenia (6). A pesar de que estos
definir la anemia leve, moderada y grave fueron valores de corte se publicaron por primera vez a
presentados por primera vez en la guía Preventing finales de los años sesenta del siglo pasado, se han
and controlling anemia through primary heatlh care (3) incluido en numerosas publicaciones posteriores de
de 1989 y modificados luego para las mujeres la OMS (3,4,6) y fueron validados además por los
embarazadas, las no embarazadas y los niños resultados observados en los participantes en la
menores de 5 años en The management of nutrition in Segunda Encuesta y Examen Nacionales de Salud y
major emergencies (4). Los valores de corte para Nutrición (NHANES II), quienes, según una serie de
diagnosticar la presencia o ausencia de anemia no se otras pruebas bioquímicas, era improbable que
han modificado desde 1968, salvo en lo que se refiere tuvieran carencia de hierro (7).
a la división del grupo original de niños de 5 a 14

VMNIS | 3
1
2

Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar

Indicadores de Micronutrientes
la anemia y evaluar su gravedad

El valor de corte de 110 g/l de hemoglobina para hacerse dos ajustes. Además de la altitud y el
las embarazadas se presentó por primera vez en el tabaquismo, se ha propuesto que hay pequeñas
informe de 1968 junto con los resultados de los cinco diferencias en las distribuciones de los valores de
estudios antes mencionados. En las mujeres sanas y hemoglobina según los grupos étnicos (6); sin
con suficiente hierro, las concentraciones de embargo, los datos son todavía escasos y se
hemoglobina cambian notablemente durante el recomienda utilizar los valores de corte corrientes.
embarazo para adaptarse al aumento de la volemia
materna y a las necesidades de hierro del feto (3). Las El método de cuantificación de la hemoglobina y
concentraciones disminuyen durante el primer la procedencia de la muestra sanguínea (sangre
trimestre, alcanzan su valor más bajo en el segundo y capilar o sangre venosa) pueden influir en la
empiezan a aumentar de nuevo en el tercero. En la concentración medida. Los métodos que se
actualidad, no hay recomendaciones de la OMS sobre recomienda utilizar por lo general en estudios para
el uso de los diferentes valores de corte de la establecer la prevalencia de anemia de la población
hemoglobina para la anemia por trimestre del son el de la cianometahemoglobina y el sistema
embarazo, pero se reconoce que durante el segundo HemoCue® (6). En el método de la
trimestre las concentraciones disminuyen cianometahemoglobina, se diluye una cantidad fija
aproximadamente 5 g/l. de sangre con un reactivo y se determina la
concentración de hemoglobina después de un
Se sabe que vivir a cierta altitud por encima del tiempo fijo en un fotómetro preciso y bien calibrado.
nivel del mar y el tabaquismo aumentan las Este es el método de laboratorio de referencia para la
concentraciones de hemoglobina (6). Por cuantificación de la hemoglobina y se utiliza para
consiguiente, en las personas que residen en altitudes comparación y normalización de otros métodos (6). El
elevadas y en los fumadores la prevalencia de anemia sistema HemoCue® se basa en el método anterior y se
puede infravalorarse si se aplican los valores de corte ha demostrado que es estable y duradero sobre el
corrientes. En el cuadro 2 se presentan los ajustes terreno. También debe considerarse la procedencia
recomendados a la hemoglobinemía medida en las de la muestra de sangre cuando se evalúen las
personas que viven en altitudes superiores a 1000 m concentraciones de hemoglobina. Según algunos
sobre el nivel del mar, y en el cuadro 3 se presentan estudios, los valores de hemoglobina medidos en
esos ajustes para los fumadores. Para que los valores muestras de sangre capilar son más elevados que los
de corte presentados en el cuadro 1 sean válidos, medidos en muestras de sangre venosa, lo que puede
dichos ajustes deben realizarse sobre la provocar resultados negativos falsos (6).
concentración de hemoglobina medida. Los ajustes
para la altitud se obtuvieron utilizando datos del Los valores de corte de la hemoglobinemia
Sistema de Vigilancia de la Nutrición Pediátrica de los presentados en el cuadro 1 se utilizan para
CDC en niños que viven en estados montañosos de diagnosticar la anemia de las personas en un ámbito
los Estados Unidos, mientras que los ajustes para el clínico o de tamizaje, pero la importancia de la
tabaquismo proceden de los datos de la NHANES II. anemia para la salud pública puede determinarse en
Ambos ajustes son aditivos, es decir, en los fumadores una población aplicando los criterios mostrados en el
que vivan en altitudes más elevadas tendrían que cuadro 4.

VMNIS | 4
1
2

Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar

Indicadores de Micronutrientes
la anemia y evaluar su gravedad

Cuadro 2
Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas en función de la altitud sobre el nivel del mar

Altitud
Ajuste de la hemoglobina medida (g/l)
(metros sobre el nivel del mar)
<1000 0
1000 -2
1500 -5
2000 -8
2500 -13
3000 -19
3500 -27
4000 -35
4500 -45

Cuadro 3 Cuadro 4
Ajustes de las concentraciones de hemoglobina Clasificación de la importancia de la anemia para
medidas en fumadores la salud pública en función de la prevalencia
estimada a partir de la hemoglobinemia
Ajuste de la
Hábito tabáquico Hemoglobina
Importancia para Prevalencia de la
medida (g/l)
La salud pública anemia (%)
No fumador 0
Severo 40 ó superior
Fumadores (todos) -0,3
Moderado 20,0–39,9
½ -1 paquete/día -0,3

1-2 paquetes/día -0,5 Leve 5,0–19,9

≥2 paquetes/día -0,7 Normal 4.9 ó inferior

Elaboración del resumen ligeramente en una publicación posterior sobre

Las principales fuentes bibliográficas del presente nutrición en emergencias (4), que proponía
resumen fueron cinco publicaciones de la OMS (1- también un sistema de clasificación para
4,6) emitidas entre 1968 y 2001. Se consideró que determinar la importancia de la anemia para la
cada una de ellas proporcionaba información que salud pública. Por último, en la guía de 2001 para
contribuía a aumentar el conocimiento en está administradores, se dividió el grupo de edad de
área. En pocas palabras, en el documento de 1968 los niños de 5 a 14 años y se aplicó un nuevo valor
(2) se presentaron por primera vez valores de corte umbral, más bajo, para la hemoglobinemia en
para la hemoglobinemia que se basaban en cuatro niños de 5 a 11 años en función de los datos de la
documentos publicados (8-11) y en un conjunto de NHANES II. En el documento de 2001 se
observaciones no publicadas. Las definiciones de proporcionaron además ajustes de la
anemia leve, moderada y grave se publicaron por hemoglobinemia en función de la altitud y el
primera vez en 1989 (3) y se modificaron tabaquismo.

VMNIS | 5
3

Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar

Indicadores de Micronutrientes
la anemia y evaluar su gravedad

Planes de actualización PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN

La Unidad de Micronutrientes del Departamento Departmento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo (NHD)
de Nutrición para la Salud y el Desarrollo de la Organización Mundial de la Salud
OMS tiene a su cargo la revisión de este 20, Avenue Appia, 1211 Ginebra, Suiza.
documento y, si es necesario, lo actualizará en Correo electrónico: micronutrients@[Link]
Página web de la OMS: [Link]
2014, siguiendo los procedimientos del WHO
Handbook for guideline development © Organización Mundial de la Salud 2011
recientemente adoptado (12).

Agradecimientos
Este documento fue coordinado por la doctora Luz
María de Regil con la ayuda técnica de los doctores
Juan Pablo Peña Rosas, Sarah Cusick y Sean Lynch.

La OMS desea agradecer el apoyo económico

prestado por el Gobierno de Luxemburgo y la
Iniciativa sobre Micronutrientes.

Cita bibliográfica sugerida

Organización Mundial de la Salud.
Concentraciones de hemoglobina para
diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad.
Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)
([Link]
in_es.pdf, consultado el [fecha]).

VMNIS | 6
dividió el grupo de edad de los niños de 5 a 14 años
y se aplicó un nuevo valor umbral, más bajo, para la
hemoglobinemia en niños de 5 a 11 años en
función de los datos de la NHANES II. En el Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar
Indicadores de
documento deMicronutrientes
2001 se proporcionaron además la anemia y evaluar su gravedad
ajustes de la hemoglobinemia en función de la
altitud y el tabaquismo.

Referencias
Planes de actualización
La 1.
Unidad de Micronutrientes
Assessing del Departamento
the iron status of populations: report of a jointde
World Health Organization/ Centers for Disease Control and Prevention technical
Nutrición para laonSalud
consultation y el Desarrollo
the assessment of iron statusde la population
at the OMS level, 2nd ed., Geneva, World Health Organization, 2007.
([Link]
tiene a su cargo la revisión de este documento y, si consultado el 7 Junio
2011).
es necesario, lo actualizará en 2014, siguiendo los
procedimientos del WHO
2. Nutritional anaemias. ReportHandbook for guideline
of a WHO Scientific Group. Geneva, World Health Organization, 1968. (WHO Technical Report Series,
development
No. 405).recientemente adoptado (12).
([Link] consultado el 7 Junio 2011).

3. Preventing and controlling anaemia through primary health care: a guide for health administrators and programme managers. Geneva,
Agradecimientos
World Health Organization, Geneva, 1989.
([Link] consultado el 7 Junio 2011).
Este documento fue coordinado por la doctora Luz
4. The management of nutrition in major emergencies. Geneva, World Health Organization, 2000.
María de Regil con la ayuda técnica de los doctores
([Link] consultado el 7 Junio 2011).
Juan Pablo Peña Rosas, Sarah Cusick y Sean Lynch.
5. FAO, WHO. World Declaration and Plan of Action for Nutrition. International Conference on Nutrition. Rome, Food and Agriculture
La OMS deseaof agradecer
Organization el apoyo
the United Nations, económico
December 1992. ([Link] consultado el 7 Junio 2011).
prestado por el Gobierno de Luxemburgo y la
6. WHO, UNICEF, UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control, a guide for programme managers. Geneva, World
Iniciativa sobre Micronutrientes.
Health Organization, 2001.
([Link] consultado
Cita elbibliográfica
7 Junio 2011). sugerida
Organización
7. CDC. CDCMundial
criteria forde la Salud.
anemia Concentraciones
in children and childbearing-aged women. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1989, 38(22):400-404.
de hemoglobina para diagnosticar la anemia y
8. Natvig
evaluar su K. Studies on hemoglobin
gravedad. Ginebra,valuesOrganización
in Norway. V. Hemoglobin concentration and hematocrit in men aged 15–21 years.
MundialActa Medicade Scandinavica,
la 1966, 180:613–620.
Salud, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)
9. Kilpatrick GS, Hardisty RM. The prevalence of anaemia in the community. A survey of a random sample of the population.
([Link]
British Medical Journal, 1961, 5228:778–782.
n_es.pdf, consultado el [fecha]).
10. de Leeuw NK, Lowenstein L, Hsieh YS. Iron deficiency and hydremia in normal pregnancy. Medicine (Baltimore), 1966, 45:291–315.

11. Sturgeon P. Studies of iron requirements in infants. III. Influence of supplemental iron during normal pregnancy on mother and
infant. A. The mother. British Journal of Haematology, 1959, 5:31–44.

12. Handbook for guidelines development. Geneva, World Health Organization, March 2010.

VMNIS | 7
 Artículo Original

Intervención dietético-nutricional en la prevención

de la deficiencia de hierro
Dietary-nutritional intervention in the prevention of iron deficiency

Urdampilleta Otegui A1, Martínez Sanz JM2, González-Muniesa P3

1 Departamento de Farmacia y Ciencias de los Alimentos, Facultad de Farmacia, Universidad del País Vasco (UPV-EHU), Vitoria-Gasteiz (Spain).
2 Programa de Tecnificación de la Universidad de Alicante, Alicante (Spain).
3 Facultad de Farmacia, Universidad de Navarra, Pamplona (Spain).

RESUMEN Las proteínas cárnicas, ácidos orgánicos, la vitamina C

y la A y los fructooligosacáridos (FOS), favorecen su
En este artículo se expone evidencia científica sobre
absorción mientras que ciertas proteínas del huevo y
la anemia ferropénica fundamentalmente desde aspec-
de la leche, polifenoles, fitatos, fibra insoluble y mine-
tos dietético-nutricionales que inciden en la biodisponi-
rales como el fósforo, calcio o el zinc, afectan negati-
bilidad del hierro de los alimentos.
vamente a la biodisponibilidad del hierro. Las diferen-
La anemia constituye un problema de salud pública tes técnicas culinarias también pueden aumentar o
a nivel mundial, padeciéndolo aproximadamente 2000 disminuir la biodisponibilidad del hierro.
millones de personas y afectando fundamentalmente a
La información recopilada sobre los factores favore-
lactantes, ancianos, adolescentes, mujeres en edad
cedores e inhibidores de la absorción del hierro, se ha
fértil y embarazadas.
utilizado para, a modo de conclusión, marcar unas
Como consecuencia de esta enfermedad, la capaci- pautas dietético-nutricionales para las personas que
dad para realizar trabajo físico, la inmunidad celular y la padecen o tienen predisposición a padecer anemia.
capacidad bactericida de los neutrófilos se ven sensible-
mente alteradas. Además, la anemia puede producir: PALABRAS CLAVE
mayor susceptibilidad a infecciones, especialmente, del
tracto respiratorio, disminución de la termogénesis en Ferropenia, biodisponibilidad de hierro, ingesta de
ambientes fríos, alteraciones funcionales del tubo di- hierro, hierro dietético.
gestivo, fallo en la movilización de la vitamina A hepá-
tica, disminución de la velocidad de crecimiento, altera- ABSTRACT
ciones en el desarrollo mental y motor, menor This paper outlines the scientific evidence of iron de-
transferencia de hierro al feto, mayor riesgo de parto ficiency anemia from dietary and nutritional issues that
prematuro o morbilidad perinatal, entre otras. affect iron-bioavailability from food.
Dentro de los factores que interfieren en la absor- Anemia is a worldwide public health problem, with
ción del hierro, los dietéticos son de gran relevancia. about 2000 million people who suffer from it and main-
ly affects older infants, adolescents, women of child-
bearing age and pregnant women.
As a consequence of this disease, alterations have
Correspondencia:
Pedro González Muniesa. been reported: in physical work capacity, cellular im-
pgonmun@[Link] munity and bactericidal capacity of neutrophils. Fur-

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

27
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

thermore, an increased susceptibility to infections, Por otra parte, la prevalencia de las anemias ha ido
specially respiratory tract, decreased thermogenesis in creciendo desde 1978, a pesar de la fortificación en hie-
cold environments , functional disorders of the gas- rro de harinas de maíz y trigo llevada a cabo en los pa-
trointestinal tract, failure in the mobilization of liver vi- íses en vías de desarrollo3, afectando a uno de cada
tamin A, decreased growth rate, impaired mental and tres habitantes4.
motor development, less transfer of iron to the fetus,
En España, la prevalencia de ferropenias en adoles-
increased risk of preterm delivery, perinatal morbidity,
centes es de un 1,7% en varones y un 5% en mujeres;
and others.
los valores para anemia ferropénica son: 0,9% en varo-
Among the factors that interfere with iron absorption, nes y 1,6% en mujeres5, valores similares a otros paí-
the diet is one of the most important. Meat proteins, or- ses industrializados e inferiores a los observados en
ganic acids, vitamin C and A and fructooligosaccharides EE.UU6.
(FOS), promote the absorption. While egg, milk pro-
teins, polyphenols, phytates, fiber and minerals such as Estudios de evaluación del estado nutricional como el
phosphorus, calcium or zinc affect negatively the iron- de Muros Molina y Col 20097, observaban deficiencias
bioavailability. en la ingesta de hierro en la población femenina infan-
til y juvenil de Granada al compararlo con las ingestas
The information collected about the stimulating fac- diarias recomendadas.
tors and inhibitors of iron absorption has been used
to, as a conclusion, make dietary and nutritional Las causas pueden deberse a: una baja ingesta de
guidelines for those who are predisposed to suffer hierro (dietas vegetarianas estrictas, dietas hipocalóri-
from anemia. cas no controladas), una mala absorción en el tubo di-
gestivo (enfermedad celiaca, resección del estómago o
del intestino), un incremento de las necesidades de
KEY WORDS
consumo (recién nacidos, adolescentes, mujeres en
Anemia, iron-deficiency, iron bioavailability, iron in- edad fértil o embarazadas), a pérdidas de sangre (san-
take, dietary iron. grado menstrual, sangrado digestivo) o a la combina-
ción de algunas de estas causas7.
ABREVIATURAS
La mayoría de los estudios observan que la ingesta to-
OMS: Organización Mundial de la Salud tal de hierro en los vegetarianos no es más baja que la
de los no vegetarianos9,10,11. Otros estudios demuestran
OPS: Organización Panamericana de la Salud que la prevalencia de anemia en vegetarianos y omnívo-
FAO: Organización para la Agricultura ros es similar12,13. No obstante, la ingesta total de hierro
y Alimentación no es fiel indicativo de la cantidad de hierro absorbida.
La cantidad de hierro absorbida depende de la forma
Ferrico: Fe3+ química (hierro hemo o no hemo) en la que se encuen-
Ferroso: Fe2+ tre, la presencia de otros factores dietéticos que puedan
favorecer o inhibir su absorción y, además, varía inver-
Fe: Hierro samente a la cantidad de reservas de hierro del organis-
Zn: Zinc mo14. Teniendo en cuenta todos estos factores, se ha
visto que las reservas de hierro (ferritina) de los vegeta-
rianos son más bajas9,12,13,15. Muchos de estos estudios
INTRODUCCIÓN
llegan a la conclusión de que los vegetarianos tienen una
Las anemias son una de las patologías con mayor in- mayor probabilidad que los omnívoros de tener una de-
cidencia en la población general de los países en desa- ficiencia de hierro no anémica (ferritina serica por deba-
rrollo e industrializados. Aunque la incidencia real de la jo de 12 µg/l, pero con concentraciones de hemoglobina
anemia no se conoce, la Organización Mundial de la normales), aunque la absorción de hierro de los vegeta-
Salud (OMS) estima que en el mundo existen aproxima- rianos puede estar aumentada al tener los depósitos
damente 2.000 millones de personas anémicas1 y entre más bajos. Mantener un estado de los depósitos de hie-
ellas 500-600 millones de personas presentan déficit de rro al límite, puede conducir, en situaciones como la ado-
hierro2. lescencia o el embarazo, a una anemia3. Cardero Reyes

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

28
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

y Col, 200916, muestran pautas educativas para la pre- En un hombre adulto sano la cantidad aproximada
vención de la anemia ferropénica mediante el consumo de Fe en el organismo es de 4 g, distribuidos en hemo-
de hierro asociado al consumo de vitamina C. globina (~2,5 g), reservas principalmente hepáticas
(~1 g), y en mioglobina y otras proteínas enzimáticas
OBJETIVOS que son dependientes del metal (~0,3 g). Diariamente,
un adulto sano pierde ~0,025% de su Fe total (equi-
Revisión de la literatura científica sobre los factores valente a 1 mg), el cual debe ser reemplazado por la
dietético-nutricionales que inhiben o favorecen la ab- dieta (Conrad, 2002). Se asume como constante que
sorción y biodisponibilidad de hierro para prevenir la entre el 80-90% del Fe absorbido se usa para la sínte-
deficiencia de hierro. sis de hemoglobina22, de ahí la importancia que tiene
este mineral en las anemias. Por otra parte, teniendo
METODOLOGÍA en cuenta que no hay una vía específica de excreción,
sería posible utilizar indistintamente los términos de
Estudio descriptivo de revisión bibliográfica sobre la biodisponibilidad y absorción.
evidencia actual en la intervención dietético-nutricional
para prevenir la deficiencia de hierro. En la dieta humana se puede hablar de dos tipos de
hierro: el Fe hemo y el no hemo. El Fe hemo se encuen-
Se realizó una búsqueda estructurada en Pubmed, tra en las carnes (rojas y blancas) y productos cárnicos
Scirus, Scielo, SCIII, Elsevier. Además también se han y especialmente en la sangre; y el Fe no hemo está pre-
obtenido documentos a través del motor de búsqueda sente, principalmente, en los alimentos de origen vege-
“Google Académico” y páginas oficiales de organizacio- tal, las sales minerales y algunos alimentos de origen
nes como la OMS, Organización Panamericana de la animal como la leche y los huevos. Además, desde el
Salud (OPS), Organización para la Agricultura y punto de vista químico hay dos formas relevantes de
Alimentación (FAO) y la Agencia de Naciones Unidas hierro (Fe), el oxidado o férrico (Fe3+) y el reducido o
para la Infancia (UNICEF). ferroso (Fe2+). En el estado oxidado y a un pH mayor
En la estrategia de búsqueda, se establecieron pala- de 4, el Fe es muy insoluble, debido a que se compor-
bras clave que coincidieran con los descriptores del ta como un ácido débil y es fácilmente quelado por
Medical Subjects Headings (MeSH) para localizar artícu- otros compuestos.
los de la revisión. Se utilizó “anemia ferropénica” AND Los factores que influyen en la biodisponibilidad de
“biodisponibilidad de hierro” AND “ingesta de hierro” los nutrientes, y en concreto de los minerales, se clasi-
AND “hierro de la dieta” como ecuaciones de búsqueda fican en dos grandes grupos: factores de tipo extrínse-
en español y “Anemia iron-deficiency” AND “Iron bioa- co ó dietético y factores de tipo intrínseco o fisioló-
vailability” AND “Iron intake” AND “Dietary iron” como gicos. Esta revisión se centra, principalmente, en los
ecuaciones de búsqueda en inglés. factores dietéticos.

BIODISPONIBILIDAD DE HIERRO Factores dietéticos que influyen

EN LOS ALIMENTOS sobre la biodisponibilidad del hierro
La biodisponibilidad del hierro, se define como la efi- A pesar del alto contenido en hierro de algunos ali-
ciencia con la cual el Fe obtenido de la dieta es utiliza- mentos, su biodisponibilidad (BD) puede variar desde
do biológicamente17, y depende del tipo de Fe presente un porcentaje inferior al 1% hasta un 30%. Esta biodis-
en los alimentos, de la cantidad del mismo, de la com- ponibilidad se ve afectada por los factores expuestos
binación de alimentos ingeridos18, el estado nutricional anteriormente, además de por el pH gástrico (según se
de la persona y de algunos eventos que requieran mo- esté en ayunas o no) y por el funcionamiento del trans-
dificar la movilización de Fe entre los tejidos o la absor- portador DMT1, el cual introduce al citoplasma del en-
ción del mismo (aumento de la eritropoyesis, estados hi- terocito el hierro en estado ferroso para su posterior
póxicos e infecciones)19. Concretamente, la absorción utilización o reserva, que afectaría al metabolismo de
de Fe se encuentra aumentada durante la deficiencia del este metal. Cabe decir que el ya citado transportador
metal, las anemias hemolíticas y en la hipoxia, mientras aumenta su concentración en casos de anemia20. Como
que en los procesos infecciosos o inflamatorios existe norma general, según los grupos de alimentos, los por-
una reducción de la absorción del mismo. centajes de absorción son los siguientes: vegetales

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

29
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

10%; pescado 20%; soja y sus derivados 20%; y car- manipulando genéticamente algunas plantas con el ob-
nes rojas 30%21. jetivo de disminuir el contenido en fitato33.

En los alimentos de origen vegetal, la leche y los hue- El efecto negativo de los minerales, como el cal-
vos se puede considerar que todo el hierro (100%) que cio (abundante en lácteos, melaza negra o sésamo), el
contienen está en forma no hemo. Por otra parte, las fósforo (salvado y germen de trigo, semillas de girasol
carnes y pescados, contienen tanto hierro no hemo o avena) o el zinc (ostras, germen de trigo o sésamo),
(66%) como hierro hemo (33% restante). Su absorción se debe a que compiten por los transportadores de
está determinada por múltiples factores dietarios que membrana de los enterocitos, modifican el estado de
favorecen o impiden su solubilidad. El hierro no hemo oxidación o interfieren en el metabolismo del Fe20.
requiere de un pH ácido para reducirse y pasar de Fe3+ El calcio tiene especial importancia, ya que además
a Fe2+; la forma ferrosa se puede unir a complejos de de intervenir en la biodisponibilidad de hierro no hemo,
bajo peso molecular que son solubles. Existen diferen- interviene también en la biodisponibilidad de hierro
tes compuestos que contribuyen a estabilizar el Fe2+, hemo. El efecto es dosis dependiente, por debajo de 40
como el ácido clorhídrico, los ácidos orgánicos de los mg no interfiere, pero entre 40 y 300 mg de calcio si
alimentos (ascórbico principalmente) y algunos amino- que interfiere, pudiendo disminuir la biodisponibilidad
ácidos (cisteína...). Además existen otros compuestos hasta un 50% en la dosis de calcio de 300 mg (equiva-
en los alimentos que dificultan la absorción del hierro, lente al calcio de dos yogures)34. Respecto a su influen-
como los fitatos, oxalatos, taninos, polifenoles, fibra in- cia en la biodisponibilidad de hierro hemo, solamente
soluble y ciertos minerales como el fósforo, calcio o ocurre cuando los minerales se administran en solución
zinc. También pueden tener efecto inhibidor el cobre y (como con la leche) y no cuando se administra en co-
el manganeso28, pero la evidencia no es tan clara. Por midas completas35,36. Indicando que en casos de défi-
lo que respecta al papel de la fibra también existen cier- cit de hierro o anemia ferropénica sería conveniente la
tas dudas23. Por otro lado, la biodisponibilidad del hie- restricción del consumo de leche.
rro hemo es muy alta, y en su absorción afectan, prin-
cipalmente: la cantidad de carne ingerida y el calcio, La relación de Zn y Fe, tiene que ser muy elevada
que es un factor inhibidor18,24. La mayoría de los facto- para que se den interacciones altas, por ejemplo, exis-
res inhibidores actúan en el hierro no hemo, aunque te una disminución de biodisponibilidad de Fe en un
hay algunos como el calcio, que actúa tanto a nivel del 50%, cuando la proporción de Zn/Fe en una solución
hierro no hemo como hierro hemo27. acuosa es superior a 5:1. Este mismo efecto no se ob-
serva cuando los dos minerales están en relación equi-
Dentro de los compuestos inhibidores necesitan espe- molar en una mezcla de alimentos37.
cial atención los fitatos, ya que son abundantes en ali-
El papel del Cu es un poco paradójico, ya que hay
mentos como los cereales, leguminosas y semillas olea-
enzimas dependientes de Cu que ayudan en la movili-
ginosas, presentes en dietas recomendadas en los
zación de hierro en distintos tejidos, pero a la vez los
últimos tiempos y, sobre todo, habituales en países no
estudios realizados in vitro postulan que el Cu disminu-
desarrollados. El ácido fítico (fitato) contiene seis grupos
ye la disponibilidad de hierro no hemo38,debido a que
de fosfato con una alta capacidad de unir los cationes
ambos metales utilizan el mismo transportador de
como el hierro, causando interacciones entre ellos29. El
membrana (DMT1).
efecto inhibitorio del fitato contenido en los alimentos se
relaciona proporcionalmente, con la absorción de hierro Contrariamente a lo que ocurre con las proteínas de
no hemo. No obstante, este efecto puede ser minimiza- la carne, las proteínas de los huevos, la leche y las de
do en presencia de potenciadores de la absorción de hie- otros productos lácteos perjudican la absorción de hie-
rro como la carne30, o la vitamina C31,32, o a través del rro39,40. Por ejemplo, las caseínas de la leche inhiben
proceso de degradación del ácido fítico, por medio de las la absorción del hierro en los humanos. Parece ser que
fitasas o por temperaturas muy altas de cocción, redu- la fosforilación de la serina y de la treonina permite la
ciendo su capacidad para quelar o unir minerales como unión de residuos de hierro y de otros minerales, redu-
el hierro33. En este sentido, en los programas de fortifi- ciendo la eficiencia de la absorción de estos minera-
cación de los alimentos con hierro, es importante reducir les41. Sin embargo, este efecto puede ser disminuido
la biodisponibilidad de fitato, añadiendo fitasas y aumen- por hidrólisis enzimática de la caseína antes de su in-
tando el contenido en vitamina C. Hoy en día se están gestión, lo que aumentaría la solubilidad del hierro en

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

30
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

el intestino y así mejoraría su biodisponibilidad42,43. Se guar) no tiene tanto efecto en la biodisponibilidad de los
ha observado que estos caseinofosfopéptidos tienen minerales. A su vez, Van Dyck y colaboradores51 obser-
una gran capacidad de atraer cationes divalentes y varon una disminución de la biodisponibilidad de hierro,
mantenerse solubles en el pH intestinal44, en particular, por el aumento de fibra insoluble (salvado de trigo,
1,25-β-caseinofosfopéptidos. Sin embargo, la mejora abundante en cereales no refinados, guisantes y frutas
en la biodisponibilidad de hierro por estos caseinofosfo- maduras) en la dieta. Otros estudios realizados en ratas,
péptidos no puede justificarse únicamente por un au- dicen que la fibra no afecta a la absorción de hierro52,53,
mento de la solubilidad y absorción de hierro, lo que pero hay que tener en cuenta a la hora de valorar estos
debe ir acompañado de un uso eficiente de hierro en la datos que las ratas tienen gran capacidad para hidroli-
eritropoyesis o de un almacenamiento adecuado en el zar la pectina y el fitato, ya que tienen mucha fitasa in-
hígado en forma de ferritina. testinal (la raza humana prácticamente no tiene). Otros
autores dicen que más que el efecto de la fibra, la dis-
De esta manera, varios experimentos en ratas defici-
minución de la absorción de minerales se debe a las im-
tarias en hierro alimentadas con diferentes suplementos
purezas de los alimentos ricos en fibra, como pueden
de hierro (sulfato ferroso, hierro unido a la β-caseína in-
ser los fitatos unidos a la fibra insoluble54,55.
tacta y el hierro unido al 1,25-β-caseinofosfopéptido)
han demostrado que los caseinofosfopéptidos y espe- Los polifenoles también ejercen como inhibidores.
cialmente 1,25-β-caseinofosfopéptido produce los mejo- Se hallan en la práctica totalidad de los alimentos pro-
res resultados en los niveles de hemoglobina y almace- cedentes de las plantas, en verduras, legumbres, fru-
namiento de hierro en los tejidos45,46. Algunas teorías tas, frutos secos y bebidas como el té, vino, cerveza,
señalan, como consecuencia de la presencia de péptidos cacao, café, etc. Los polifenoles de la dieta pueden pro-
biológicamente activos emitidos a partir de proteínas de venir de tres grupos principales: los ácidos fenólicos
la leche en plasma, el hierro unido a los β-caseinofosfo- (presentes con frecuencia en el café), flavonoides (pre-
péptidos podría ser absorbida por una vía diferente de la sentes en el té de hierbas, hojas de té verde y cacao en
observada con el hierro no hemo47. Según Perés y col48, grano) y productos de polimerización complejo forma-
una parte de hierro unido a β-caseinofosfopéptido es ab- do solo de flavonoides o de la combinación de los fla-
sorbida por endocitosis, además del transporte pasivo y vonoides y ácidos fenólicos (presente en el té negro).
activo habitual, pudiendo ser esta la razón para explicar Así, se dice que el té negro puede ser el más potente
la influencia positiva sobre la biodisponibilidad de hierro. inhibidor del hierro, debido a su estructura polimérica,
Esta vía de absorción específica podría justificar es- con un alto contenido de esteres de galloyl56.
tudios previos que han señalado que el hierro unido a
Uno de los mecanismos postulados de la acción de
caseinofosfopéptidos también previene la interacción
los polifenoles es que actúa como prooxidante en la
entre el hierro y otros minerales como el calcio y el
quelación del hierro. El grupo galloyl (componente im-
zinc45,48,49. Por ejemplo, en un estudio en ratas se ob-
portante en el té verde) de los compuestos fenólicos ha
servó una menor interacción Fe-Zn cuando el hierro es-
sido sugerido como la estructura responsable de la in-
taba unido a 1,25-β-caseinofosfopéptido (en una pro-
hibición de este tipo57. Además, en experimentos reali-
porción de 1:5, Fe:Zn).48. El enlace de estos minerales
zados con cultivos celulares58 se ha comprobado que el
produce trazas de elementos complejos en el lumen y
ácido tánico en una relación molar de 10:1 de hierro,
mejora su absorción a través de una vía diferente a la
puede inhibir la absorción de hierro hasta un 92%, in-
seguida cuando están en forma iónica libre, disminu-
dicando que puede tener un efecto inhibidor más po-
yendo así las interacciones entre estos minerales. Estos
tente que el fitato. A la vez el jugo de ciruela y jugo de
resultados podrían indicar que estos péptidos lácteos
uva roja inhibían la absorción de hierro en un 31% y
pueden ser suplementos adecuados para la fortificación
67%, respectivamente58. También se ha visto que el
de los alimentos. No obstante, es necesario esperar a
vino tinto disminuye la biodisponibilidad de hierro en
las investigaciones en esta línea en humanos.
dietas mixtas59,60, mientras que el café a su vez produ-
Por lo que respecta a la fibra, tradicionalmente se le cía una disminución del 8-13%50. Por otra parte, en
ha atribuido mala fama por actuar negativamente en la otros estudios llegaron a la conclusión de que: el té ne-
absorción de minerales, no obstante existe controversia gro, té verde, cacao y el café disminuían la absorción
entre las investigaciones realizadas in vitro e in vivo. de Fe hemo56,62 Pate y col63 observaron en un grupo de
Según Torre y col.50 la fibra soluble (pectina y goma mujeres corredoras, que los niveles de ferritina sérica

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

31
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

eran estadísticamente inferiores, cuando consumían té na o mantequilla) también juega un papel importante
o café, después de las comidas. en el metabolismo del hierro, sobre todo se observa su
papel en los países que están en desarrollo y tienen ca-
Resumiendo, dentro de los inhibidores de la absorción
rencia de esta vitamina. Hay que decir que en la litera-
de hierro no hemo se incluyen los polifenoles, presentes
tura científica no hay evidencia clara sobre la interac-
en los vegetales, legumbres o condimentos; los fitatos,
ción entre hierro y vitamina A que explique su efecto
que constituyen aproximadamente el 2% de muchos ce-
positivo en la biodisponibilidad de hierro. No obstante,
reales no procesados, nueces, cacahuetes y legumbres;
se ha propuesto que esta vitamina ayuda en la movili-
la fibra dietética insoluble (presente en el salvado de los
zación de las reservas de Fe, así como en la reutilización
cereales), ciertos minerales como el zinc, cobre y fosfa-
del mismo para la eritropoyesis72. Por otra lado, se ha
to cálcico, así como algunas proteínas lácteas como la
postulado que la vitamina A como los betacarotenos
caseína64. Aunque es importante recordar que el efecto
ayudan a la solubilización del hierro no hemo, contra-
inhibitorio del fitato y los polifenoles se puede contra-
rrestando así el efecto de algunos inhibidores como los
rrestar añadiendo vitamina C a la comida65.
fitatos73,74,75. En Venezuela, en 1993 en un programa de
Dentro de los compuestos favorecedores de la ab- fortificación de alimentos, suplementados con riboflavi-
sorción de hierro, tienen un papel importante el ácido na, niacina, tiamina y vitamina A se redujo la prevalen-
ascórbico (vitamina C), los aminoácidos de origen cár- cia de anemia un 9,3% y el déficit de hierro en un
nico, la vitamina A y los fructoologosacáridos (FOS). 15,8%, frente a los valores del año anterior76.
El efecto de la vitamina C (abundante en alimentos Respecto al efecto de los oligosacáridos no digeribles
vegetales como acerola, pimiento dulce rojo, brócoli o (OND), concretamente los fructooligosacáridos
frutas como guayaba, grosella negra, kiwis, fresas y na- (FOS), se han efectuado varios estudios, llegando a la
ranjas) se le atribuye a la capacidad que tiene para re- conclusión que estimulan la absorción de varios minera-
ducir el hierro no hemo y mantener la solubilidad a un les como el calcio, magnesio, zinc y hierro77. No obstan-
pH alto66. Este efecto promotor se observa más en ali- te, su efecto en la absorción del hierro es un poco con-
mentos con un alto poder inhibidor de la absorción del trovertido. En animales, hay evidencias que dicen que
hierro como el ácido fítico17. También se ha demostrado los FOS mejoran la absorción de hierro. Delzenne y col
que la vitamina C mejora el porcentaje de biodisponibi- 199578 observaron que la adición de FOS incrementaba
lidad de hierro en las fórmulas infantiles67. No obstante, la absorción de hierro hasta un 10%, de la misma ma-
en las dietas mixtas, en mujeres con déficit de hierro, se nera que la adición de fructooligosacaridos de cadena
observa que el efecto de la vitamina C no es tan grande corta (FOScc) mejoraban la recuperación de ratas ané-
y para conseguir un efecto mínimo se necesita ingerir micas y que podían prevenir la anemia mejorando la ab-
una cantidad mínima de 25 mg de vitamina C68. sorción tanto del hierro hemo como del no hemo79. Al
El “factor carne” presenta ciertas particularidades. parecer este efecto se debía al efecto de los ácidos or-
En la década de los 60, se propuso que las proteínas de gánicos (lactato) y ácidos grasos de cadena corta
origen animal ayudaban en la absorción del hierro no (AGCC) producidos por las bacterias del lumen a partir
hemo, llegando a la conclusión de que la proteína de de la fermentación de los FOScc. No obstante, en los
origen animal estaba implicada en este proceso. No humanos el efecto de estos prebióticos no es tan con-
obstante, en los estudios posteriores se ha visto que la cluyente. En los humanos no se conoce el mecanismo
proteína láctea; la caseina49,69; proteína que oxida el exacto de porque mejoran la absorción del hierro, pero
Fe2+ y una de las proteínas del huevo (conalbúmina); se cree que el principal efecto de los prebióticos actual-
proteína quelante del metal, no muestran un efecto po- mente utilizados (oligofructosa y la inulina) está relacio-
sitivo en la absorción del hierro42,70. Parece ser que los nado con su efecto como substrato para la flora intesti-
aminoácidos de origen cárnico son los que aumentan la nal de una forma inespecífica pero este estimularía la
absorción de hierro no hemo, especialmente los amino- tasa de fermentación, producción de AGCC y acidifica-
ácidos ricos en histidinas y enlaces sulfidrilos. Por lo ción luminal. En este sentido parece ser que los FOS tie-
tanto, las carnes con alto contenido en actina y mucina, nen un efecto estimulante en la absorción de minerales,
son las que aumentan la biodisponibilidad de hierro no contrarrestando el efecto inhibidor del ácido fítico. López
hemo71. La vitamina A (abundante en hígado de ter- y col80 observaron en ratas que los FOS neutralizaban el
nera, zanahoria, albaricoque seco, espinacas y margari- efecto inhibidor de los fitatos en la absorción del hierro.

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

32
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

Factores fisiológicos que aumentan movilización del Fe y, por lo tanto, su biodisponibilidad.

y disminuyen la absorción y biodisponibilidad Se ha postulado que la hepcidina (heps), un péptido
del hierro hepático de aproximadamente 25 aminoácidos, está re-
lacionado con la homeostasis del metal83.
También son importantes los factores intrínsecos o
factores fisiológicos, como por ejemplo: el estatus mi- Existe una menor absorción de hierro en pacientes
neral, edad, estado fisiológico, sexo, secreciones áci- con aclorhidria con respecto a sujetos que tienen una
das, la hipoxia o el tránsito intestinal. Estos factores secreción ácida normal. Aunque el mecanismo mediante
pueden hacer que se aumente o disminuya la biodispo- el cual el jugo gástrico influye en la absorción de hierro
nibilidad del hierro. no está bien clarificado, parece que un componente del
El estatus de un mineral en el organismo es uno jugo gástrico o bien el propio medio ácido producido du-
de los factores fisiológicos más importantes que afectan rante la digestión, produciría una mejora en la absorción
a su absorción. Investigaciones han demostrado que de hierro. Por otro lado el tiempo de vaciado gástrico y
sujetos con deficiencias severas de hierro desarrollan la de tránsito intestinal podría determinar las especies mi-
capacidad de elevar el porcentaje de absorción, con nerales que son formadas durante la digestión y la solu-
respecto a personas en condiciones normales81. En las bilización de las mismas. En general, un mayor tiempo
mujeres embarazadas anémicas, se presenta este fenó- de contacto de los minerales en el tracto gastrointestinal
meno y se logra incrementar la tasa de absorción del facilita la solubilización y posterior absorción84.
hierro no hemo entre un 5 y un 13 %82.
En la tabla 1 y 2 se muestra un resumen de los fac-
La velocidad de eritropoyesis, la hipoxia y las tores que aumentan y disminuyen la biodisponibilidad
infecciones modifican la velocidad de absorción y la del hierro.

Tabla 1. Factores que aumentan la biodisponibilidad de hierro.

FACTOR ALIMENTOS/ SITUACIONES

Fe3+ Fe férrico/ oxidado

Sangre
Fe hemo
Carnes, pescado, almejas, mejillones, ostras
Frutas y verduras: Kiwi, naranja, limón, fresa, mango, guayaba,
FACTORES Vitamina C
pimiento rojo, brocoli, tomate
EXTRÍNSECOS
“Factor carne” Consumo de carnes (prioritariamente rojas)
(DIETÉTICOS)
Vitamina A Hígado
Betacarotenos Zanahoria, calabaza, albaricoques, cerezas, melón, melocotón
Caseinofosfo péptidos Alimentos enriquecidos: papillas, lácteos
Fructooloigo-sacáridos (FOS) Alimentos enriquecidos como: papillas, yogures
Ayuno
Secreciones ácidas Estómago vacío
Hipersecreción de ácido clorhídrico
Anemia
Estados hipóxicos Pérdida de sangre
FACTORES Entrenamientos en altura/ Deporte
INTRÍNSECOS
Eritropoyesis aumentada Entrenamientos en altura/Deporte
(FISIOLÓGICOS) Embarazo Aumento de la volemia
Infección Pérdidas de hierro y proteínas, principalmente por diarreas
Menstruación Pérdidas de sangre
Déficit de hierro
Reservas de Fe reducidos
Anemia

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

33
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Tabla 2. Factores que disminuyen la biodisponibilidad de hierro.

FACTOR ALIMENTOS/ SITUACIONES

Fe2+ Fe ferroso/ reducido

Fe no hemo Leche, huevos, cereales, legumbres
Fitatos Cereales enteros, legumbres, semillas oleaginosas
Legumbres, verduras, frutas (manzanas, uva roja, aceituna),
Polifenoles
FACTORES frutos secos, té, vino rojo, cerveza, cacao, café
EXTRÍNSECOS Fibra insoluble Salvado de trigo, cacao

(DIETÉTICOS) Calcio Lácteos, sardina

Fósforo
Zinc Pescados azules, ostras, huevos, legumbres
Proteínas de la leche (caseína) Todos los lácteos
Huevo (conalbúmina) Huevo, flan
FACTORES Alcalinidad gástrica Ingesta de Fe con comidas sólidas
INTRÍNSECOS Aclorhidria Toma de Bicarbonato Sódico
(FISIOLÓGICOS) Reservas de Fe altas Suplementación de Fe continuada
Fuente: elaboración propia.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN nal, especialmente en los países en vías de desarrollo y

también en las poblaciones industrializadas. Esta estra-
Como norma general podemos encontrar tres estra-
tegia se inició para prevenir ciertas enfermedades
tegias de intervención para prevenir el déficit de hierro,
que son: 1) el enriquecimiento de los alimentos, 2) ad- como: bocio (añadiendo sal yodada), raquitismo (leche
ministración de suplementos y 3) la intervención dieté- enriquecida en vitamina D), beriberi, pelagra y actual-
tica; aumentando el consumo de alimentos ricos en hie- mente para prevenir las anemias o los defectos en el
rro y factores dietéticos favorecedores de la absorción tubo neural en las embarazadas (cereales enriquecidos
de hierro, así como disminuyendo aquellos factores que en hierro, vitamina B12 y ácido fólico)85.
reducen su absorción. Según la FAO (1996)86 las pautas para enriquecer de
Por lo que respecta al enriquecimiento de los ali- forma adecuada ciertos alimentos tiene que ser apro-
mentos, decir que esta estrategia ha tenido una im- piada para cada población y sus necesidades, tal y
portancia muy grande en la mejora de la salud nutricio- como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Condiciones a cumplir en los alimentos enriquecidos. FAO 1996.

Tener un patrón de consumo constante, con un bajo riesgo de consumo excesivo.

- Alimento consumido de forma habitual en la población seleccionada.
- Presentar una buena estabilidad en el almacenamiento.
- Tener un coste relativamente bajo.
- Que no existan interacciones entre los alimentos y nutrientes a añadir.
- Que la disponibilidad no esté condicionada al estatus económico.
- Estar relacionado con la ingesta energética.
- Que el nutriente se puede añadir de forma homogénea en el alimento.

Fuente: FAO 199686.

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

34
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

El enriquecimiento de los alimentos, evita que la pobla- Por otra parte, la concentración de ácidos del jugo
ción tenga que cambiar sus hábitos alimentarios, lo que gástrico también influye en la absorción del hierro inor-
puede resultar más costoso. No obstante, si no se toman gánico, por lo que hay que saber que en las comidas
las medidas adecuadas, la biodisponibilidad puede dismi- mixtas, la biodisponibilidad de hierro no hemo, será me-
nuir considerablemente, ya que el hierro utilizado para nor. Al contrario en ayunas su absorción aumentará96.
fortificar los alimentos suele ser de tipo no hemo, con una
Respecto a la absorción de hierro hay estudios
absorción de un 3-4% si no se toma con factores favore-
interesantes en los que se plantean unos algorit-
cedores. La fortificación con hierro es común en alimen-
tos industriales infantiles86, y en adultos puede ser inte- mos para predecir la biodisponibilidad de hierro
resante especialmente en los alimentos más consumidos en la dieta. Estos datos se publicaron cerca de la déca-
como pueden ser los cereales, harina, azúcar o la sal. da de los 80, por Monsen y colaboradores, tomando en
cuenta la cantidad de carne y vitamina C, para predecir
En lo que se refiere a la suplementación, normal- la biodisponibilidad de Fe. Según Monsen y col.97, los cri-
mente se suministra a un grupo específico de la pobla- terios de cantidad de hierro hemo y los factores favore-
ción, especialmente a embarazadas, mujeres lactantes, cedores o inhibidores de la absorción de hierro no hemo,
niños de 6-18 meses, a deportistas que tienen pérdidas se pueden clasificar en 3 categorías: baja, media y alta
muy grandes y a aquellos pacientes que padecen de biodisponibilidad de hierro, teniendo una absorción me-
anemia87. La suplementación de hierro suele ir comple- dia del mineral de 5, 10 y 15% respectivamente.
mentada con ácido fólico, especialmente favorable para
las embarazadas y antes de la concepción, no teniendo 1) Las dietas de biodisponibilidad baja (5%): contie-
efectos secundarios descritos88,89. En concreto los su- nen mucha cantidad de cereales y tubérculos y
plementos de hierro se complementan con vitamina A, pequeñas cantidades de carne, menos de 30 g y
C, B12 (hígado de ternera, arenque, caviar o sardinas) menos de 30 mg de vitamina C.
y ácido fólico (legumbres), ya que el déficit de alguno 2) Las dietas de biodisponibilidad media (10%):
de estos puede influir negativamente en la síntesis de contienen consumo moderado de cereales y con-
hemoglobina90 y en la absorción (vitamina C) o movili- sumo de carne moderado, entre 30-90 g y 25-75
zación del hierro91, como es el caso de la vitamina A. g de vitamina C.
No obstante, la suplementación de hierro puede indu- 3) Las dietas de biodisponibilidad alta (15%) se de-
cir alteraciones gastrointestinales, como nauseas, vómi- finían por tener importantes cantidades de carne
tos, dolor abdominal, acidez y/o estreñimiento, ya que y pescado y ser ricos en cítricos y verduras; te-
se suele tomar en ayunas o junto con zumo de naranja niendo entre 30-90 g de carnes y más de 75 mg
(medio ácido) para favorecer su absorción92. Algunos de vitamina C o más que 90 g de carne y entre
estudios llegan a la conclusión de que las sustancias 25-75 g de vitamina C.
quelantes de hierro aumentan el estrés oxidativo y la in-
Después de este estudio, se han realizado otras apro-
flamación tanto en ratas93 como en humanos94. Por esto
ximaciones, teniendo en cuenta más factores como:
la frecuente utilización de los suplementos de hierro
contenido de fitato, vitamina C, calcio, carne, proteína
como medida terapéutica y/o preventiva así como el en-
de soja, proteína de huevo o el alcohol98, ya que una
riquecimiento de los alimentos, debería realizarse con
dieta de biodisponibilidad baja puede convertirse en in-
mayor cautela ya que se necesitan más investigaciones
en las que se evalúe el tipo de compuesto de hierro y la termedia, si se aumenta la ingesta de alimentos que
dosis, que generen un menor estrés oxidativo en las cé- mejoren la absorción del hierro y, por el contrario, una
lulas de la mucosa del colon, y a la larga poder evitar la de intermedia puede convertirse en baja, si se consu-
aparición de un cáncer. men, regularmente, en una misma comida del día, can-
tidades mayores de inhibidores de la absorción del hie-
La forma más adecuada y educativa para prevenir el rro, como leche, té o café.
déficit de hierro es indudablemente la dietética, cono-
ciendo bien los factores favorecedores e inhibidores de
TÉCNICAS CULINARIAS Y ESTRATEGIAS
la biodisponibilidad de hierro, así como, cuales son los
DIETÉTICAS
alimentos ricos en hierro (hemo y/o no hemo). No obs-
tante, no siempre es posible lograr seguir estas pautas Por otra parte, algunas técnicas de preparación de
por limitaciones económicas o hábitos culturales muy alimentos pueden ser de utilidad para disminuir el efec-
arraigados. to inhibidor, tal como aparece en la tabla 4.

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

35
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Tabla 4. Técnicas para aumentar o disminuir la absorción del hierro dietético.

Técnicas para aumentar o

Alimentos Efecto
disminuir la absorción del hierro
Cereales, legumbres, tubérculos Aumento de la absorción de hierro por disminución
Maceración, malteado, remojo
o semillas de los niveles de fitato99,100,101
Bacterias o levaduras productoras Aumento de la absorción de hierro por activación
Pan
de fitasas exógenas de fitasas y degradación del ácido fítico102
Aumento de la absorción de hierro por eliminación
Remojo (24 horas) Cereales y legumbres
de antinutrientes como saponinas o polifenoles104
Tubérculos, cereales (maíz,
Calentamiento suave Aumento de la absorción de hierro no hemo105
arroz) y legumbres
Productos de soja: miso,
Fermentación Mejora la biodisponibilidad de Fe106
tempech (dietas vegetarianas)
Añadir liquidos-salsas ricas Frutas (limón, naranja) y horta- Aumenta la absorción de Fe y disminuye el efecto
en vitamina C lizas (pimiento rojo) ricas en Fe de los fitatos98
Congelación, tratamientos térmicos Hierro hemo se transforma en hierro no hemo por
fuertes y almacenamiento lo que empeora la absorción del hierro25,26
Fuente: Elaboración propia.

Las diferentes técnicas culinarias pueden llevar a Aunque la fortificación en hierro de los alimentos pa-
errores a la hora de evaluar la cantidad de hierro hemo rece ser una estrategia útil, especialmente para los pa-
consumido en una dieta. En la literatura existente sobre íses en vías de desarrollo. En países desarrollados, te-
el hierro se suelen dar datos de alimentos en crudo, sin niendo en cuenta que la dieta puede ser muy variada y
considerar la pérdida de hierro hemo en el cocinado. se pueden dar múltiples interferencias en la absorción
Cuanto más intenso sea el efecto térmico, mayores son del hierro, aún queda mucho trabajo para obtener com-
las pérdidas de hierro hemo. puestos de hierro fácilmente absorbibles que no modi-
fiquen las características organolépticas de los alimen-
Estas prácticas pueden tener mucha importancia en
tos107.
los países en vías de desarrollo, que consumen muchos
cereales, tubérculos y legumbres103, ya que estas téc- En la tabla 5 se muestra un ejemplo práctico para
nicas pueden aumentar hasta 12 veces la biodisponibi- hacer una distribución correcta de los grupos de ali-
lidad de hierro que tenían estos alimentos en crudo103, mentos y posibilidades de mejorar la absorción de hie-
aparentemente por la reducción de fitato. rro. A la vez, en la tabla 6 se muestran 3 tipos de me-

Tabla 5. Ingesta y absorción de hierro según grupos de alimentos y ejemplo de distribución de los grupos alimentarios para prevención o tra-
tamiento de anemias ferropenicas.

Grupos Ingesta Tipo Factor

Ejemplos Correcciones*
de alimentos de Fe de Fe absorc.
Bebida soja + No hem Leche de soja =
Fruta cítrica - No hem + Zumo naranja/ kiwi Sin pulpa
DESAYUNO
Cereales + No hem - Pan integral Papilla para niños
Carnes +++ Hem + Jamón serrano =

Cereales + No hem - Pan integral Pan refinado

TENTEMPIÉ
Lácteos - - - Vaso de leche + Vaso de soja
1
Bebidas - - - Cacao puro Cola cao

Verduras + No hem + Pimientos rellenos =

Cereales + No hem - Pan normal Pan tostado
ALMUERZO
Legumbres +++ No hem + Garbanzos Quitar la piel
Frutas + No hem + Naranja Zumo sin pulpa

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

36
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

Tabla 5 continuación. Ingesta y absorción de hierro según grupos de alimentos y ejemplo de distribución de los grupos alimentarios para pre-
vención o tratamiento de anemias ferropénicas.

Grupos Ingesta Tipo Factor

Ejemplos Correcciones*
de alimentos de Fe de Fe absorc.
Cereales + No hem - Pan integral Cereales refinad.
TENTEMPIÉ
Lácteos - - - Yogurt natural Yogurt de soja
2
Bebidas - - - Café con leche Sucedáneo café

Verduras + No hem + Ensalada variada =

Cereales + No hem - Pan integral Pan de cereales
CENA
Pescados +++ Hem + Lenguado rebozad. Mejillones
Frutas + No hem + Manzana Kiwis

Lácteos - - - Leche vaca Leche de chufa

RECENA
Cereales + No hem - Galletas integrales Galletas tipo maría
*Correcciones para mejorar la absorción del hierro.
Significado de símbolos y abreviaturas:+/- = mejora/ disminuye la absorción de hierro. Hem/ No hem = Hierro hemo/ No hemo.
Factor absorc = factor absorción.
Fuente: Elaboración propia

Tabla 6. Ejemplos de menús en función de la disponibilidad de hierro en la dieta, según los criterios de la tabla 1 y la tabla 2.

Biodisponiblidad Biodisponiblidad Biodisponiblidad MODELO

Baja Media Alta MENÚ

Desayuno Desayuno Desayuno Desayuno

Yogur de soja Vaso de leche de soja

Bebida de soja o chufa
Vaso de leche desnatada Tostadas con 1 cucharada de Vaso de zumo de
Zumo de frutas
Cereales de trigo aceite de oliva y lonchas de naranja/mandarina
Cereal dextrinado
Kiwi jamón york Tostadas con atún o jamón
Carnes - Fiambres
Vaso de zumo multifrutas serrano

Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo

Yogur Cereales
Bocadillo de jamón serrano Vaso de leche con cacao
Magdalena Lácteos
ciruelas Cereales tipo muesli
Manzana Bebidas

Comida Comida Comida Comida

Alcachofas Ensalada de tomate, pepino, Salteado de garbanzos

Macarrones con atún, cebolla, queso fresco y nueces pelados Verduras/legumbres peladas
pasas y verduras variadas Lentejas y soja con patatas Ternera asada con pimientos Carnes
Pan integral Filete de pechuga de pollo rojos Fruta (rica en vitamina C)
Infusión Piña Kiwi

Merienda Merienda Merienda Merienda

1 vaso de té Cereales
Bocadillo de queso fresco Barrita de cereales
Yogur natural Lácteos
y nueces 1 vaso de té con leche de soja
Galletas tipo maría Bebidas

Cena Cena Cena Cena

Puré de verduras Brocoli y pimiento a la plancha Ensalada templada de

Verduras
Tortilla de guisantes y Hamburguesa de ternera con pimiento, zanahoria y cebolla
Carnes / pescados / moluscos
jamón york hígado de cerdo triturado Mejillones con tomate
Fruta (rica en vitamina C)
Yogur Pan Blanco Mandarinas
Fuente: Elaboración propia.

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

37
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

nús en función de la biodisponibilidad de hierro en la 4. World Health Organization Department of Nutrition for Health and
dieta. Para aumentar la absorción del hierro dietético Development /United Nations University/UNICEF. Iron deficiency
anemia, assessment, prevention and control: a guide for pro-
se ha seguido la estrategia de aumentar la absorción
gramme managers. Ginebra: WHO; 2001.
de hierro dietético en las comidas principales, tenien-
do en cuenta que hay una mayor posibilidad de ingerir 5. Arija V, Fernández J, Salas J. Carencia de hierro y anemia ferro-
pénica en la población española. Med Clin 1997;109:425-43.
alimentos ricos en hierro hemo, y a la vez, para man-
tener los requerimientos mínimos de otros minerales 6. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD. Prevalence or iron deficiency
esenciales en diferentes etapas de la vida, los alimen- in the United States. JAMA. 1997;277:973-6.

tos altos en calcio se han incluido en los aperitivos, 7. Cardero Reyes Y, Sarmiento González R, Selva Capdesuñer
para que no interfieran con el hierro de las comidas A. Importancia del consumo de hierro y vitamina C para la pre-
principales. vención de anemia ferropénica [artículo en línea].MEDISAN 2009;
13(6)<[Link]
>[consulta: 17/10/2010].
CONCLUSIONES
8. Moreira VF, López A. Anemia ferropenica. Tratamiento. Rev Esp
Enferm Dig. 2009;101(1):70.
Muchas personas no alcanzan los requerimientos nu-
tricionales de hierro, bien por las interacciones alimen- 9. Wilson AK, Ball MJ. Nutrient intake and iron status of Australian
tarias, por la restricción voluntaria de ciertos alimentos, male vegetarians. Eur J Clin Nutr. 1999;53:189.
problemas de absorción o por aumento de los requeri- 10. Barr SI, Broughton TM. Relative weight, weight loss efforts and
mientos. Para este grupo de colectivos, es un comple- nutrient intakes among helth-councius vegetarian, past vegetari-
mento esencial llevar una dieta adecuada y diversificar- an and norvegetarian women ages 18 to 50. J Am Coll Nutr.
2000;19:781.
la para mejorar la biodisponibilidad de hierro. Se debe
tener especial atención, en la infancia, embarazadas, 11. Larsson CL, Johanson GK. Dietary intake and nutritional status of
adolescentes, mujeres en edad fértil y los deportistas. young vegans and omnivores in Sweeden. Am J Clin Nutr.
2002;6:100.
Todos estos resultados ponen de manifiesto la nece- 12. Haddad EH, Berk LS, Kettering JD, Hubard RW, Peters WR.
sidad de estudiar profundamente estos factores con la Dietary intake and biochemical, hematologic and inmune estatus
finalidad de disminuir la deficiencia de hierro y la ane- of vegans compared with norvegetarians. Am J Clin Nutr.
mia en la población para que no se considere un pro- 1999;70:S586.
blema nutricional grave en muchos países. 13. Ball MJ, Bartlett MA. Dietary intake and iron status of Australian
vegetarian women. Am J Clin Nutr. 1999;70:353-8.
Una vez establecida la anemia, los efectos adversos
sobre el desarrollo cognitivo, la atención, el aprendiza- 14. Hunt JR, Roughead ZK. Adaptation of iron absorption in men con-
suming diets with high or low iron bioavailability. Am J Clin Nutr.
je y la capacidad de trabajo representan un factor que
2000;71:94-102.
limita fuertemente el desarrollo adecuado de una socie-
dad y afecta secundariamente la economía de un país. 15. Alexander D, Ball MJ, Mann J. Nutrient intake and haematological
status of vegetarians and age-sex matched omnivores. Eur J Clin
Consideramos por tanto, que la situación descrita nece-
Nutr. 1994;48:538-46.
sita una rápida intervención y una educación dietético-
nutricional adecuada. 16. Muros Molina JJ, Som Castillo A, Zabala Díaz M, Olivares López
MJ, López García de la Serrana H. Evaluación del estado nutricio-
nal en niños y jóvenes escolarizados en Granada. Nutr. clin. diet.
BIBLIOGRAFÍA hosp. 2009; 2:26-32.

1. OPS. La anemia como centro de atención. Hacia un enfoque in- 17. Wienk KJ, Marx JJ, Beynen AC. The concept of iron bioavailabili-
tegrado para un control eficaz de la anemia. Sesión conjunta de ty and its assessment. Eur J Nutr. 1999; 38(2):51-75.
la Asamblea General de las Naciones Unidas y del Fondo de las 18. Lynch S, Green A. Assessment of nutritional anemias. En:
Naciones Unidas a favor de la Infancia (UNICEF); 2004. Nutritional Anemias. Boca Ratón: CRC Press LLC. 2001. p.24-43.
2. Nestel P. Davidsson L. Anemia, Deficiencia de Hierro y Anemia 19. Hallberg L, Brune M, Rossander L. Effect of ascorbic acid on iron
Ferropriva. Grupo Consultor Internacional de Anemia Nutricional absorption from different types of meals. Studies with ascorbic-
(INACG). Oficina de Salud, Enfermedades Infecciosas y Nutrición, acid-rich foods and synthetic ascorbic acid given in different
Oficina de Salud Global, Agencia para el Desarrollo Internacional amounts with different meals. Hum Nutr Appl Nutr.1986;
de los Estados Unidos (USAID); 2004. 40(2):97-113.

3. García-Casal MN. La deficiencia de hierro como problema de sa- 20. Sandstrom B. Micronutrient interactions: effects on absorption
lud pública. An Venez Nutr. 2005;18:45-8. and bioavailability. Br J Nutr. 2001;85 Suppl 2:S181-5.

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

38
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

21. Ensminger AH. The Concise Encyclopedia of Foods and Nutrition. 39. Conrad ME, Umbreit JN, Moore EG. Regulation of iron absorption:
Florida: Boca Rató[Link] Press; 1995. p. 588. proteins involved in duodenal mucosal uptake and transport. J.
Am. Coll. Nutr. 1993; 12:720-8.
22. Fairweather SJ. Iron. J Nutr. 2001;131 Suppl 4:S1383-6.
40. Beard JL, Dawson H, Pinero DJ. Iron metabolism: a comprehen-
23. Miret S, Simpson RJ, McKie AT. Physiology and molecular biology
sive review. Nutr. Rev. 1996; 54:295-317.
of dietary iron absorption. Annu Rev Nutr. 2003;23:283-301.
41. West DW. Structure and function of the phosphopyrilated
24. Pallarés I, Campos MS, López-Aliaga I, Barrionuevo M, Gómez-
residues of casein. J. Dairy Sci. 1986; 53: 333-52.
Ayala AE, Alferez, MJ, Hartiti S & Lisbona F. Ann. Nutr Metab.
1996;40:81-90. 42. Hurrell RF, Lynch SR, Trinidad TP, Dassenko SA, Cook JD. Iron ab-
sorption in humans as influenced by bovine milk proteins. Am. J.
25. Lombardi-Boccia G, Martínez-Domínguez B, Aguzzi A. Total heme
Clin. Nutr. 1989; 49:546-52.
and non-heme iron in raw and cooked meats. Journal of Food
Science. 2002, 67(5):1738-41. 43. Kim M, Lee DT, Lee YS. Iron absorption and intestinal solubility in
rats are influenced by dietary proteins. Nutr. Res. 1995;15:1705-
26. Purchas RW, Simcock DC, Knight TW & Wilkinson BHP. Variation
1716.
in the form of iron in beef and lamb meat and losses of iron dur-
ing cooking and storage. International Journal of Food Science 44. Galdi M, Valencia ME. Stability of iron (III) chelates of nutritional
and Technology. 2003; 38:827-37. interest. J. Food Sci. 1988; 53:1844-7.

27. Bendich A. Calcium supplementation and iron status of females. 45. Aît-oukhatar N, Bouhallab S, Bureau F, Arhan P, Maubois JL,
Nutrition. 2001;17:46-51. Drosdowsky M. et al. Bioavailability of caseinophosphopeptide
bound iron in the young rat. J. Nutr. Biochem. 1997; 8:190-4.
28. Rossander L, Brune M, Sandstrom B, Lonnerdal B, Hallberg L.
Competitive inhibition of iron absorption by manganese and zinc 46. Aît-oukhatar N, Bouhallab S, Arhan P, Maubois JL Drosdowsky M,
in humans. Am J Clin Nutr. 1991;54(1):152-6. Bouglé D. Iron tissue storage and hemoglobin levels of deficient
rats repleted with iron bound to the caseinophosphopeptide 1-25
29. Agte V, Jahagirdar M, Chiplonkar S. Apparent absorption of eight of β-casein. J. Agric. Food Chem. 1999; 47:2786-90.
micronutrients and phytic acid from vegetarian meals in ileos-
tomized human volunteers. Nutrition. 2005;21(6):678-85. 47. Chabance B, Marteau P, Rambaud JC, Migliore-Samour D,
Boynard M, Perrotin P, et al. Casein peptide release and passage
30. Baech SB, Hansen M, Bukhave K, Jensen M, Sorensen SS, to the blood in humans during digestion of milk or yoghurt.
Kristensen L. et al. Nonheme-iron absorption from a phytate-rich Biochimie.1998;80:155-65.
meal is increased by the addition of small amounts of pork meat.
Am. J Clin. Nutr. 2003: 77, 173-179. 48. Pérès JM, Bouhallab S, Bureau F, Maubois JL, Arhan P, Bouglé D.
Absorption digestive du fer lié ai caséinophosphopeptide 1-25 de
31. Jovaní M, Alegría A, Barberá R, Farré R, Lagarda MJ, Clemente G. la β-caséine. Lait. 1997;77:433-40.
Effect of proteins, phytates, ascorbic acid and citric acid on
dialysability of calcium, iron zinc and copper in soy-based infant 49. Pérès JM, Bouhallab S, Bureau F, Maubois JL, Arhan P, Bouglé D.
formulas. Nahrung. 2000; 44(2):114-7. Reduction of iron/zinc interactions using metal bound to the casein-
phosphopeptide 1-25 of β-casein. Nutr. Res. 1999;19:1655-63.
32. Davidsson L, Dimitrion T, Walczyk T, Hurrell RF. Iron absorption
from experimental infant formulas based on pea (Pisum sativum)- 50. Torre M, Rodríguez AR, Saura-Calixto F. Effects of dietary fiber
protein isolate: the effect of phytic acid and ascorbic acid. Br. J and phytic acid on mineral availability. Crit. Rev. Food Sci. Nutr.
Nutr. 2001;85: 59-63. 1991;1:1-22.

51. Van Dyck K, Tas S, Robberecht H, Deelstra H. The influence of dif-

33. Hurrell RF, Reddy MB, Juillerat MA, Cook JD. Degradation of phyt-
ferent food components on the in vitro availability of iron, zinc
ic acid in cereal porridges improves iron absorption by human
and calcium from a composed meal. Int. J. Food Sci. Nutr.
subjects. Am J Clin Nutr. 2003;77(5):1213-9.
1996;47:499-506.
34. Hallberg [Link] calcium interfere with iron absorption?. Am. J.
52. Kim M, Atallah MT, Amarsiwardena C, Barnes R. Pectin with low
[Link]. 1998,68:3.
molecular weight and high degree of esterification increases ab-
35. Hallberg L, Brune M, Erlandsson M, Sandberg AS, Rossander-Hulten sorption of 59Fe in growing rats. J. Nutr. 1996;126:1883-90.
L. Calcium: effect of different amounts on nonheme- and heme-iron
53. Levrat-Verny MA, Coudray C, Bellanguer J, Lopez HW, Demigné C,
absorption in humans. Am J Clin Nutr. 1991;53(1):112-9.
Rayssiguier Y, et al. Wholewheat flour ensures higher mineral ab-
36. Grinder L, Bukhave K, Jensen M, Hojgaard L, Hansen M. Calcium sorption and bioavailability than white wheat flour in rats. Br. J.
from milk or calcium-fortified foods does not inhibit nonheme-iron Nutr. 1999;82:17-21.
absorption from a whole diet consumed over a 4-d period. Am J
54. Brune M, Rossander-Hulté L, Hallberg L, Gleerup A, Sandburg AS.
Clin Nutr. 2004;80(2):404-9.
Iron absorption from bread in humans: inhibiting effects of cere-
37. Whittaker P. Iron and zinc interactions in humans. Am J Clin Nutr. al fiber, phytate and inositol phosphates with different numbers
1998;68 Suppl 2:S442-6. of phosphate groups. J. Nutr. 1992;122.442-9.

38. Arredondo M, Nunez MT. Iron and copper metabolism. Mol 55. Larsson M, Rossander-Hulthen L, Sandstrom B, Sandsberg AS.
Aspects Med. 2005;26(4-5):313-27. Improved zinc and iron absorption from breakfast meals contain-

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

39
INTERVENCIÓN DIETÉTICO-NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

ing malted oats with reduced phytate content. Br. J. Nutr. 72. Bloem MW. Interdependence of vitamin A and iron: an important
1996;76:677-88. association for programmes of anaemia control. Proc Nutr Soc.
1995;54(2):501-8.
56. Hurrell RF, Reddy M, Cook JD. Inhibition of non-haem iron ab-
sorption in man by polyphenolic-containing beverages. Br. J Nutr. 73. Layrisse M, García-Casal M, Solano L, Barón MA, Arguello F,
1999;81:289-95. Llovera D, et al. The role of vitamin A on the inhibitors of non-
heme iron absorption: Preliminary studies. J. Nutr. Biochem.
57. Brune M, Hallberg L, Skanberg A. Determination of iron binding 1997;8:61-7.
by phenolic groups in foods. J. Food Sci. 1991;56:128-167.
74. Garcia-Casal MN, Layrisse M, Solano L, Baron MA, Arguello F,
58. Glahn RP, Wortley GM, South PK, Miller DD. Inhibition of iron up- Llovera D, et al. Vitamin A and beta-carotene can improve non-
take by phytic acid, tannic acid and ZnCl2: studies using an in vit- heme iron absorption from rice, wheat and corn by humans. J
ro digestion/Caco-2 cell model. J. Agric. Food Chem. 2002;50: Nutr. 1998;128(3):646-50.
390-5.
75. García-Casal MªN, Leets I, Layrisse M .β-carotene and inhibitors
59. Boato F, Wortley GM, Hai Lu R, Glahn RP. Red grape juice inhibits of iron absorption modify iron uptake by Caco-2 cells. J. Nutr.
iron availability : application of an in vitro digestion/Caco-2 cell 2000;130:5-9.
model. J. Agric Food Chem. 2002;50:6935-8.
76. Layrisse M, Chavez JF, Méndez-Castellano H, Bosch V, Tropper E,
60. Lucarini M, Di Lullo G, Cappelloni M, Lombardi-Boccia G. In vitro Bastardo B, et al. Early response to the impact of iron fortification
estimation of iron and zinc dialysability from vegetables and com- in the Venezuelan population. Am. J. Clin. Nutr. 1996;64:903-7
posite dishes commonly consumed in Italy: effect of red wine.
Food Chem. 2000;70:39-44. 77. Scholz-Ahrens KE, Schaafsma G. Effects of prebiotics on mineral
metabolism. American Journal of Clinic Nutr 2001; 73(3):459S-
61. Yip R. Hierro. En: Conocimientos actuales sobre nutrición. 8 ed. 64S.
Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 2003:
78. Delzenne N, Aertssens J, Verplaetse H, Roccaro M, Roberfroid M.
340-56.
Effect of fermentable fructo-oligosaccharides on mineral, nitrogen
62. Samman S, Sandstrom B, Toft MB, Bukhave K, Jensen M, and energy digestive balance in the rat. Life Sci. 1995;57(17):
Sorensen SS et al. Green tea or rosemary extract added to foods 1579-87.
reduces nonheme-iron absorption. Am. J Clin. Nutr. 2001;73(3):
79. Ohta A, Sakai K, Takasaki M, Uheara M, Tokunaga T, Adachi T.
607-12.
Dietary heme iron does not prevent postgasterctomy anemia but
63. Pate RR, Miller BJ, Davis JM, Slentz CA, Klingshirn LA. Iron status fructooligosaccharides improve bioavaibility of heme iron in rats.
of female runners. Int. J. Sport Nutr. 1993;3:222-31. Int J Vitam Nutr Res. 1999;69(5):348-55.

64. Crichton R. Inorganic Biochemistry of iron Metabolism: From 80. Lopez HW, Coudray C, Levrat-Verny MA, Feillet-Coudray C,
Molecular Mechanism to Clinical Consecuences. 2001;2:191-206. Demigné C, Rémesy C. Fructooligosaccharides enhance mineral
apparent absorption and counteract the deleterious effectys of
65. Gay J. Prevención y control de la carencia de hierro en la emba- phytic acid on mineral homeostasis in rats. J. Nutr. Biochem.
razada. Rev Cubana Aliment Nutr. 1998; 18(2):15-8. 2000; 11:500-8.
66. Teucher B, Olivares M, Cori H. Enhancers of iron absorption: 81. Cook JD. Adaptation in iron metabolism. American Journal of
ascorbic acid and other organic acids. Int J Vitam Nutr Res. Clinical Nutrition. 1990; 51:301-8.
2004;74(6):403-19.
82. Sharma KK. Improving bioavaibility of iron in Indian diets through
67. Jovaní M, Alegría A, Barberá R, Farré R, Lagarda MJ, Clemente G. food-based approaches for the control of iron deficiency ane-
Effect of proteins, phytates, ascorbic acid and citric acid on [Link] Alimentación,Nutrición y Agricultura. 2003;32:51-61.
dialysability of calcium, iron zinc and copper in soy-based infant
formulas. Nahrung. 2000; 44(2):114-7. 83. Fleming RE, Bacon BR. Orchestration of iron homeostasis. N Engl
J Med. 2005;352(17):1741-4.
68. Díaz M, Rosada JL, Allen LH, Abrams S, García OP. The efficacy of
a local ascorbic acid-rich food in inproving iron absortión from 84. Benito P and Miller D. Iron absorption and bioavailability: an up-
Mexian diets. Am J Clin Nutr 2003;78:436-40. dated review. Nutrition Research. 1998; 18(3):581-603.

85. Darnton-Hill, Nalubola R. Fortification strategies to meet micronu-

69. Chabance B, Marteau P, Rambaud JC, Migliore-Samour D,
trient needs: suocesses and failures. Procceding of the Nutrition
Boynard M, Perrotin P, et al. Casein peptide release and passage
Society. 2002;61:231-41.
to the blood in humans during digestion of milk or yoghurt.
Biochimie.1998;80:155-65. 86. FAO. Food fortification: Technology and Quality Control - Food
and Nutrition. Paper 60. Roma, 1996.
70. Emery T. Iron oxidation by casein. Biochem Biophysi Res
Commun 1992; 182:1047-52. 87. Viteri FE. Iron supplementation for the control of iron deficiency
in populations at risk. Nutr Rev. 1997;55(6):195-209.
71. Mulvihill B, Kirwan FM, Morrissey PA, Flynn A. Effect of myofibril-
lar muscle proteins on the in vitro bioavailability of non-haem 88. Kiely M, Flynn A, Harrington KE, Robson PJ, O¨Connor N, Hannon
iron. Int J Food Sci Nutr. 1998;49(3):187-92. EM, et al. The efficacy and safety of nutritional supplement use

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

40
 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

in a representative sample of adult in the North/South Ireland 97. Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz
Food Comsumption Survery. Public Health Nutrition. 2001; W. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr.
4:1089-97. 1978;31(1):134-41.

89. Dwyer JT, Garcea AO, Evans M, Li D, Lytle L, Hoelscher D, et al. 98. Hallberg L, Hulthen L. Prediction of dietary iron absorption: an al-
Do adolescent vitamin-mineral supplement users have better nu- gorithm for calculating absorption and bioavailability of dietary
trient inatkes than nonusers? Observations fron the CATH track- iron. Am J Clin Nutr. 2000;71(5):1147-60.
ing study. Journal of the American Dietetic Association.
99. Harland BF, Morris E R. Phytate a good or bad food component.
2001;101:1340-6.
Nutr Res.1995;15:733-54.
90. Allen LH. Iron Supplements: Scientific Issues Concerning
100. Sandberg AS, Brune M, Carlsson NG, Hallberg L, Skoglund E,
Efficancy and Implications for Research and Programs. J Nutr.
Rossander L. Inositol phosphates with different numbers of
2002; 132:S813-9.
phosphate groups influence iron absorption in humans. Am J
91. Ramakrishnan U, Neufeld LM, Gonzalez-Cossio T, Willalpando S, Clin Nutr. 1999;70:240-6.
Garcia-Guerra A, Rivera J, et al. Multiple micronutrient supple-
101. Manary MJ, Krebs NF, Gibson RS, Broadhead RL, Hambidge KM.
ments during pregnancy do not reduce enemia or improve iron
Communitybased dietary phytate reduction and its effect on iron
status compared to iron-only supplements in semirural. Mexico J
status in Malawian children. Ann Trop Paediatr. 2002;22:33-6.
Nutri. 2002; 134:898-903.
102. Frontela C, Ros G, Martinez C. Empleo de fitasas como ingre-
92. Al-Momen AK, Al-Meshari A, Al-Nuain L, Saddique A, Abotalib Z,
diente funcional en alimentos. ALAN. 2008; 58 (3):215-20.
Khashogji T, el al. Free radical generating mechanisms in the
colon: their role in the induction and promotion of colorectal can- 103. Tontisirin K, Nantel G, Bhattacharjee L. Food strategies to meet
cer? Free Radic Res Commun. 1996;6:359-367. the challenges of micronutrient malnutrition in the developing
wold. Proceedings of the Nutrition Society. 2002; 61:43-50.
93. Ablin J. Shalev O, Okon E, Kameli F, Rachmilewitz D. Deferiprone,
ando oral iron chelator, amelicrates experimental colitis and gas- 104. Brune M, Rossander L, Hallberg L. Iron absorption and phenolic
tric ulceration in rats. Bowel Dis. 1999,5:153-61. compounds: importance of different phenolic structures. Eur J
Clin Nutr. 1989;43:547-58.
94. Millar AD, Rampton DS, Blake RD. Effects of iron and iron chela-
tion in vitro on mucosal oxidant activity in ulcerative colitis. 105. Marfo EK, Simpson B, Indow JS, Oke OL. Effect of local food pro-
Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1163-8. cessing on phytate levels in cassava, cocoyam, yam, maize,
sorhum, rice, cowpea and soybean. J Agr Food Chem. 1990;
95. Allen LH, Ahluvalia N. Improving iron status though diet: the apli-
38:1580-5.
cation of knowledge concerning dietary iron in human popula-
tions. Washinton DC: US Agency for Internacional Developement 106. Macfarlane BJ, van der Riet WB, Bothwell TH, Baynes RD,
and Opportunities for Micronutrient Interventions; 1997. Siegenberg D, Schmidt U, Tol A, Taylor JRN, Mayet F. Effect of
traditional Oriental soy products on iron absorption. Am J Clin
96. British Nutrition Foundation. Measurement of iron status (1996)
Nutr. 1990;51:873-80.
En: Iron: Nutritional and Physiological Significance. The Report of
the British Nutrition Foundation Task Force. London: Chapman & 107. Hernández M, Panizo C, Navas-Carretero S, Martínez JA. Anemia
Hall, 23-32. ferropénica: estrategias dietéticas para su prevención. Actividad
dietética. 2010;14(2):67-71.

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(3):27-41

41
NORMAS, PROTOCOLOS
Y CONSEJERIA PARA LA
SUPLEMENTACIÓN CON
MICRONUTRIENTES
 NORMAS, PROTOCOLOS Y CONSEJERÍA
PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON
MICRONUTRIENTES

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN

Revisión Técnica

• Coordinación Nacional de Nutrición - MSP

• Dirección General de Salud - MSP
• Dirección Técnica del Proceso de Normatización
del Sistema Nacional de Salud - MSP
• Dirección Técnica del Proceso de Control y
Mejoramiento en Vigilancia Sanitaria -MSP
• Programa Mundial de Alimentos

RECONOCIMIENTO:

Este documento se desarrolló con la cooperación técnica

y el apoyo financiero del Programa Mundial de Alimentos.

MARZO 2011
PRESENTACIÓN

La nutrición juega un rol fundamental en el desarrollo del ser humano desde

el momento mismo de la concepción. Desde el punto de vista de la Nutrición
Pública, los estudios realizados en el ciclo de vida confirman que existen déficits
o excesos de nutrientes que influyen negativamente en el desarrollo óptimo del
ser humano y causan consecuencias en la nutrición y por ende en la salud. Las
deficiencias de micronutrientes son uno de los problemas que afecta a grandes
grupos de la población, en especial a los más vulnerables, niños pequeños y
mujeres gestantes.

En Ecuador la situación no se aleja de la de otros países de la región, observándose

cifras por sobre el 50% de anemia por deficiencia de hierro en niños y de similar
magnitud para mujeres embarazadas, a la par de esta deficiencia se encuentran
también poblaciones afectadas en regiones específicas por deficiencia de
vitamina A.

Estos antecedentes marcan la importancia de la nutrición en la salud de la

población, responsabilidad que recae en el sector salud y que por su relevancia
tiene a su cargo la implementación de programas dirigidos a revertir estos
problemas.

Para ello es necesario desarrollar normas, protocolos y manuales de procedimiento

orientados a estandarizar los procesos de atención a la población, como parte
de la atención integral que las unidades de salud prestan a la población.

La Coordinación Nacional de Nutrición con su equipo técnico inició un trabajo

arduo para poner a disposición esas herramientas que guían al personal de
salud en la forma en que debe afrontar los problemas nutricionales al nivel
individual y poblacional.

Este documento que hoy presentamos ha sido confeccionado con el sustento

de la evidencia científica y en base a las recomendaciones que hace la
Organización Mundial de la Salud para disminuir las prevalencias de deficiencias
de micronutrientes en la población. Adicionalmente fue revisado por profesionales
de la salud del sector público y privado, colegas de instituciones internacionales,
que han sumado sus esfuerzos por el interés común de disponer de una norma
de atención clínica preventiva y terapéutica, que establece los procedimientos
de atención con la adopción de parámetros estandarizados.
El propósito es que sirva como material de consulta permanente para el
personal de salud que trabaja en las unidades de atención y el personal de
salud de los otros sectores públicos y privados, así como de otros profesionales
que trabajan en otros sectores comprometidos con la solución de los problemas
nutricionales, tales como los Ministerios de Educación, Ministerio de Inclusión
Económica y Social, entre otros. Del mismo modo, este material también es útil
a los profesionales médicos, enfermeras, nutricionistas, educadores.

Las autoridades del Ministerio de Salud, los técnicos de la Coordinación

Nacional de Nutrición agradecemos a todos y cada uno de los especialistas
en las diferentes áreas de salud y nutrición que han participado en revisar
los borradores preliminares y sugirieron nuevos contenidos para alcanzar la
producción de este documento, en especial a las Doctoras Isabel Dávila, Fanny
Fernández, Wilma Freire y la Ing. María Gloria Guzmán, autoras del documento.
Esperamos que éste sea de real contribución al trabajo diario de atención en
los servicios de salud.

Dra. Rocio Caicedo

Coordinadora Nacional de Nutrición
MINISTERIO DE SALÚD PÚBLICA
CONTENIDO
NORMAS, PROTOCOLOS Y CONSEJERIA
PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON
MICRONUTRIENTES

Normas y
1 protocolos para la
suplementación
con micronutrientes

Manual de
2 consejería para
suplementación
con micronutrientes
1 NORMAS Y PROTOCOLOS
PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON
MICRONUTRIENTES
CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN 13
2. DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 16
2.1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO 16
2.1.1. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA 18
2.1.2. AJUSTE DE HEMOGLOBINA POR ALTURA 19
2.1.3. TRATAMIENTO DE ANEMIA 20
2.2. DEFICIENCIA DE VITAMINA A 20
2.2.1 DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A 21
2.3. DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO 22
2.3.1. DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO 22
2.4. DEFICIENCIA DE ZINC 23
2.4.1. DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC 23
3. DEFINICIONES 24
3.1. Nutriente esencial 24
3.2. Fortificación 24
3.3. Fortificación masiva 24
3.4. Fortificación focalizada 24
3.5. Micronutrientes en polvo (Chis Paz) 24
3.6. Suplementación 24
 3.7. Consejería 24
4. OBJETIVOS DE LA NORMA 25
5. MARCO TEÓRICO 26
5.1. MICRONUTRIENTES EN POLVO (SPRINKLES O CHIS PAZ) 26
5.1.1. SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO CON MICRONUTRIENTES 28
EN POLVO (CHIS PAZ)
5.1.2. VENTAJAS DEL CONSUMO DE CHIS PAZ 29
5.1.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ 30
5.1.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA 31
5.2. ZINC 31
5.2.1 SUPLEMENTACIÓN DE ZINC CON MICRONUTRIENTES EN POLVO (CHIS PAZ) 31
5.2.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE ZINC 31
5.2.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE ZINC 31
5.2.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA 31
5.3. VITAMINA A 32
5.3.1. SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINA A CON MICRONUTRIENTES
EN POLVO (CHIS PAZ) 33
5.3.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE VITAMINA A CON CHIS PAZ 33
5.3.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A
CON CHIS PAZ 33
5.3.4. APLICACIÓN DE LA NORMA DE VITAMINA A CON
MEGADOSIS SEMESTRALES 33
5.3.5. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A 35
5.3.6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A 35
5.3.7. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA 35
5.4. HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA EMBARAZADAS Y MADRES EN PERIODO
DE LACTANCIA 36
5.4.1. SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA EMBARAZADAS 36
5.4.2. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO 36
5.4.3. EFECTOS ADVERSOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO 37
5.4.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA 37
5. BIBLIOGRAFÍA 38
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

1. INTRODUCCIÓN
Los micronutrientes, que son vitaminas y minerales necesarios en pequeñas
cantidades, son esenciales para un buen comienzo en la vida y un crecimiento
y desarrollo óptimos. En particular, el hierro, el zinc, la vitamina A, el ácido fólico
y el yodo juegan un papel fundamental en el mantenimiento de poblaciones
saludables y productivas. Con ellos, una niña o niño pequeño tiene la oportunidad
de sobrevivir y prosperar, aprender y permanecer en la escuela, para convertirse
en un adulto productivo. Sin ellos, su potencial se puede perder para siempre.
Del mismo modo, cuando toda la población no tiene acceso a las vitaminas y
minerales básicos, los países sufren una enorme pérdida de potencial humano.
Las deficiencias de micronutrientes generalizadas en una población pueden
afectar negativamente los presupuestos de salud, socavar los esfuerzos en
educación, debilitar la mano de obra y debilitar la economía (Unicef, 2009).

Al menos dos billones de personas en todo el mundo viven con deficiencias de

vitaminas y minerales. Aproximadamente un tercio de niños y niñas menores
de cinco años, en los países en desarrollo, tienen deficiencia de vitamina A y,
consecuentemente, su tasa de supervivencia está disminuida. La anemia por
deficiencia de hierro en el embarazo se asocia a 115.000 muertes por año, lo
cual equivale a la quinta parte de muertes maternas totales. Los hijos de estas
madres probablemente sean abandonados. Del mismo modo, los niños y niñas
que presentan deficiencias de micronutrientes sufren de graves repercusiones a
largo plazo; si sobreviven a su infancia, sus organismos serán débiles y susceptibles
a enfermedades. Otros pueden tener defectos al nacer o desarrollar ceguera
temprana y/o tener un rendimiento escolar deficiente (Unicef, 2009).

La entrega de micronutrientes a las personas que los necesitan es una tarea

compleja que ha demostrado, científicamente, tener múltiples beneficios para
la población. Los programas de micronutrientes han evidenciado mejoría en
la capacidad física e intelectual de la persona y, consecuentemente de toda
la población beneficiaria. Con el aumento de la inversión a largo plazo de
las autoridades nacionales y sus asociados en el desarrollo, en programas de
suplementación de micronutrientes se podría obtener un rendimiento poblacional
mucho mayor (Unicef, 2009).

Los programas de suplementación de micronutrientes que son asequibles, viables

y con respaldo científico pueden ayudar a expandir aún más el potencial de los
beneficios. El costo relativamente bajo, comparado con los grandes beneficios
y las intervenciones para suplementar micronutrientes, son tan buenos que han
ganado grandes elogios de los economistas más importantes del mundo. En el
2008, el Panel del Consenso de Copenhague determinó que la suplementación
con vitamina A y zinc en niños y niñas y la fortificación de los alimentos con
hierro y yodo son algunas de las intervenciones de micronutrientes con mayor
éxito de costo-beneficio (UNICEF, 2009).

13
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

El problema nutricional de niños y niñas de los países de América

Latina y El Caribe no solo se limita a un déficit de peso y talla, sino
también al déficit de muchos micronutrientes, que también tienen
un impacto negativo en el crecimiento, la inmunidad y el desarrollo
intelectual, además de aumentar la tasa de mortalidad. El
problema más frecuente en la región es la anemia por
carencia de hierro, que afecta a uno de cada tres niños
o niñas menores de cinco años y que supera el 50% en
varios países de la región (Martínez et al. 2009).

La deficiencia de otros micronutrientes, como

el zinc, el ácido fólico y la vitamina A, también
constituyen factores de riesgo para diversos tipos de
enfermedades, algunas de ellas limitantes tanto física
como mentalmente para el ser humano. El consumo
deficiente de estos micronutrientes puede generar
daños irreversibles a nivel individual, incrementan la
morbimortalidad infantil y materna con impactos
negativos durante todo el ciclo de vida y produce
efectos negativos para el desarrollo de los países, a
corto, mediano y largo plazo (MSP, 2008). Por esta
razón, se convierten en un problema de salud
pública especialmente en áreas rurales y en los
grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad:
niños, niñas, mujeres embarazadas, adultos
mayores, indígenas y población que vive en situación
de pobreza o indigencia (Martínez et al. 2009).

Las principales causas de la deficiencia de micronutrientes

en muchos países en desarrollo, son: a) una inadecuada
ingesta alimentaria, b) una baja biodisponibilidad por
la forma de preparación de los alimentos, debido
a la presencia de inhibidores o por interacciones con
otros micronutrientes, y/o c) la presencia de infecciones
asociadas. Aunque estos problemas persisten como
interés básico de salud pública, no se pueden obviar otras
deficiencias de múltiples micronutrientes (WHO, 2000).

En el Ecuador, algunos estudios sobre la deficiencia de

micronutrientes reportan resultados similares a otros países
en desarrollo. El estudio con representación nacional lo
constituye la encuesta de nutrición DANS de 1986 en
niños y niñas menores de cinco años (Freire et al. 1988),
que demostró que el 69% de los niños y niñas, entre seis
a doce meses, padecía de anemia, así como el 46%
de los niños y niñas de seis a veinte y cuatro meses
(Freire et al. 1988).

14
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

El Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud (IIDES) realizó en

1993, un estudio en poblaciones de alto riesgo y encontró anemia en el
62% de los niños y niñas de doce a veinte y tres meses. En el año 2004, se
realizó una evaluación del impacto del Bono de Desarrollo Humano, que
reportó anemia en el 61% de los niños y niñas menores de seis años de
edad, dentro de los cuales el 60% pertenece a los menores de un año. En
el año 2005, la misma encuesta reportó anemia en el 55% de los niños y
niñas menores de cinco años. En el año 2007, en el estudio realizado en
Pastocalle (Freire, 2009) y Cayambe, (Handal, 2007) se encontró que el 59%
y el 64.4% de los niños y niñas menores de cinco años, respectivamente,
padecen esta deficiencia.

En relación a la deficiencia de vitamina A, la encuesta DANS, reportó

que el 14% de los niños y niñas ecuatorianos presentaban deficiencia
de vitamina A. Un estudio realizado en 1995, en 534 parroquias urbanas
y rurales en extrema pobreza, encontró que el 17,4% de los niños y niñas
de 12 a 36 meses sufrían de deficiencia de vitamina A; 22,1% en la Sierra;
14,9% en la Amazonia, y 12,5% en la Costa (ICT/MSP, 1999).

En relación a otros nutrientes, se conoce que la deficiencia de ácido

fólico en mujeres es causante de aproximadamente 200.000 defectos
de nacimiento graves por año en los países en desarrollo. La deficiencia
de zinc suele asociarse con los niños y niñas severamente desnutridos o
con aquellos que padecen diarreas crónicas o problemas respiratorios.
En Ecuador, la encuesta DANS en 1988 reportó deficiencia de zinc en el
55% (OPS, 2008).

Frente a este problema, la Organización Mundial de la Salud, propone

algunas estrategias para modificar estas prevalencias altas de deficiencias
de micronutrientes (OPS, 2006):

a) Mejoramiento de la calidad y la variedad de la dieta, mediante la

promoción de cambios en los hábitos alimentarios, el aseguramiento del
consumo de alimentos con alto contenido de vitaminas y minerales y el
acceso cultural y económico a alimentos variados.

b) Fortificación de algunos alimentos que no afectan a los hábitos

alimentarios, es de amplia cobertura, asegura consumo permanente de
nutrientes. Es de bajo costo de implementación y por lo tanto presenta un
mejor costo-efectividad.

c) Suplementación farmacológica de grupos vulnerables.

d) Actuar sobre los determinantes de la salud: a) desparasitación, b)

pinzamiento oportuno de cordón umbilical, c) agua segura y d) lactancia
materna.

15
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2. DEFICIENCIAS DE
MICRONUTRIENTES
2.1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

La desnutrición, la deficiencia de micronutrientes y las prácticas inadecuadas

de lactancia materna son responsables de más de un tercio de las muertes
de menores de cinco años y del 11% de la carga de enfermedad total en
el mundo.

La anemia por deficiencia de hierro o anemia ferropénica es uno de

los problemas nutricionales de mayor magnitud en el mundo. Este tipo
de deficiencia se presenta cuando la cantidad de hierro disponible es
insuficiente para satisfacer las necesidades individuales; la exposición a una
deficiencia de hierro prolongada conduce a la anemia. Se estima que más
de dos mil millones de personas sufren de deficiencia de hierro y que más
de la mitad está anémica. La principal causa de anemia por deficiencia de
hierro es el bajo consumo de carne roja, pollo o pescado, especialmente
en personas de escasos recursos económicos. En niños y niñas pequeños el
pico de prevalencia de anemia por deficiencia de hierro es de alrededor de
los dieciocho meses de vida. Las mujeres en edad fértil tienen mayor riesgo
de tener un balance de hierro negativo debido a las pérdidas sanguíneas
por los ciclos menstruales y un aumento de los requerimientos durante el
embarazo (Freire, 1998).

La prevalencia de anemia entre las embarazadas, los infantes y los menores

de dos años en los países en desarrollo supera el 50%; entre niños y niñas
en edad preescolar y entre mujeres en edad fértil es un poco más baja,
pero siempre de magnitudes importantes (Freire, 1998). Según la OMS, con
base en una revisión de encuestas representativas, realizadas entre 1993 y el
2005, el 42% de mujeres embarazadas y el 47% de niños y niñas preescolares
alrededor de mundo tienen anemia. Para estos análisis se asumió que el
60% se debía a deficiencia de hierro en zonas no maláricas y el 50% en
zonas maláricas. (Black et al. 2008). En las mujeres embarazadas se asocia
con el bajo peso al nacer y un incremento en la mortalidad perinatal. La
deficiencia de hierro altera la termorregulación, la producción hormonal y el
metabolismo (Black, 2008).

La anemia en niñas y niños está asociada al retardo en el crecimiento y

desarrollo psicomotor y a una menor resistencia a las infecciones.

Los efectos durante los primeros años de vida son irreversibles, aún después
del tratamiento. Al cumplir el primer año de vida, 10% de los infantes en los
países desarrollados, y alrededor de 50% en los países en desarrollo, tiene
anemia; estas niñas y niños sufrirán retardo en el desarrollo psicomotor y

16
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

cuando tengan edad para asistir a la escuela, su habilidad vocal y su

coordinación motora habrán disminuido significativamente (Freire, 1998).

Existen algunas patologías asociadas a la anemia ferropénica. En Ecuador,

las infecciones parasitarias y otras deficiencias de micronutrientes deben
ser evaluadas como causantes de la anemia. La malaria causada por
Plasmodium, la anquilostomiasis, causada por el Ancylostoma Duodenale
y la infestación por Necator Americanus, con deficiencias de otros
micronutrientes (ácido fólico, vitaminas B12, otros) pueden provocar
anemia ferropénica, en tales circunstancias debe ser tratada primero la
causa primaria.

Los diferentes hallazgos sugieren cautela en la aplicación de medidas

que persigan la reducción de la anemia en zonas donde la prevalencia
de malaria y otras enfermedades infecciosas es alta. La suplementación
con hierro debe entregarse de acuerdo con las
pautas de la Organización Mundial de la Salud
y debe suspenderse hasta que la crisis de
malaria sea tratada y el crecimiento se haya
reasumido.

La suplementación con hierro debe ser dirigida

a toda la población, especialmente
a individuos anémicos o en
riesgo de deficiencia de
hierro, específicamente se
debe asegurar que los niños
y niñas de bajo peso al
nacimiento, se beneficien
de la suplementación
durante el primer año de
vida (OMS, 2009).

17
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.1.1. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

El diagnóstico de anemia se lo realiza en base a la determinación

de hemoglobina. En sitios donde no se puede medir hemoglobina
hay que manejar el hematocrito. Los puntos de corte para el
diagnóstico establecidos por la Organización Mundial de la Salud
se observan en el cuadro uno (OMS, 2001).

Cuadro Nº 1.- Criterios sugeridos para el diagnóstico de anemia

según niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht)

Sujeto Hb por debajo ( g/dl ) Ht por debajo ( % )

Varón adulto 13 42

Mujer adulta (no embarazada) 12 36

Mujer embarazada 11 30

Niño de 6 meses a 6 años 11 32

Niño de 6 a 14 años 12 32

Fuente: United Nations Children’s United Nations University, World Health

Organization, Iron Deficiency anaemia. Assessment. Prevention and Control. A guide
for programme managers. WHO 2001.

Los valores de hemoglobina considerados normales varían de

acuerdo a la edad, sexo, estado fisiológico y altitud sobre el nivel
del mar a la que se vive.

Mediante el valor de hemoglobina, se puede clasificar la anemia en

severa, moderada o leve. Para la población general se clasifica de
acuerdo a criterios de la OMS:

Anemia severa: < 7.0 g/dl.

Anemia moderada 7.0-9.9 g/dl.
Anemia leve: 10.0-11.9/g/dl.

Estos valores de clasificación no se aplican en madres embarazadas

y en niños menores de 2 años.

18
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.1.2. AJUSTE DE HEMOGLOBINA POR ALTURA

En altitudes por encima de mil metros sobre el nivel del mar, las
concentraciones de hemoglobina aumentan como una respuesta de
adaptación a la baja presión parcial de oxígeno y a la disminución de
la saturación de oxígeno en la sangre. El aumento compensatorio en la
producción de glóbulos rojos asegura el suficiente aporte de oxígeno a
los tejidos. Por este motivo, es necesario hacer un ajuste (resta) al valor de
la concentración de hemoglobina del paciente, tomando en cuenta los
valores de acuerdo a la altitud donde se encuentre la persona con relación
al nivel del mar. Por ejemplo: una mujer en edad fértil que vive a mil quinientos
metros sobre el nivel de mar cuya concentración de hemoglobina es 12 g/
dL tiene una concentración de hemoglobina “real” de 12 - 0.4 = 11.6 g/dL
(inferior al punto de corte de anemia para mujeres en edad fértil). O sea,
si no se realizaría el ajuste con relación a altitud, equivocadamente ella no
sería diagnosticada con anemia. Cuadro dos (INACG, 2004):

Cuadro Nº 2.- Ajuste de los valores de hemoglobina (g/dl) con

relación a la altitud

Altitud sobre el nivel del mar (m) Hemoglobina (g/dl)

<1000 0
1000 - 1499 0.1

1500 - 1999 0.4

2000 - 2499 0.7
2500 - 2999 1.2
3000 - 3499 1.8

3500 - 3999 2.6

4000 - 4499 3.4
4500 - 4999 4.4

5000 - 5499 5.5

5500 - 5999 6.7

Modificado por Coordinación Nacional de Nutrición MSP (se incluyó intervalos)

Fuente: INACG, USAID: Adjusting Hemoglobin Values in Program Surveys 2004.
Observación: los números en tomate son extrapolados.

19
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.1.3. TRATAMIENTO DE ANEMIA

Cuando ya se ha establecido el diagnóstico de anemia, se deben analizar
las causas, realizar exámenes complementarios, si se considera necesario y
posteriormente, prescribir el tratamiento de manera individual.

La cantidad de suplementación de hierro recomendada para el tratamiento

de anemia por deficiencia de hierro en adultos es 120 mg/d de hierro por
tres meses. Para infantes y niñas y niños pequeños es de 3 mg/kg/d., sin
exceder 60 mg/d. Para niños y niñas mayores de dos años, se recomienda
60 mg/d de hierro elemental por tres meses. En ambos casos, una vez
terminado el tratamiento, el paciente debe continuar con el esquema de
suplementación. En niñas y niños prematuros o de bajo peso al nacer, se
debe suplementar con 12.5 mg/d de hierro elemental desde los 2 hasta los
24 meses de edad.

El tratamiento terapéutico se debe realizar para anemia moderada (Hb:

7.1 – 10 g/dl) y severa (Hb: <7.0 g/dl), ya que la anemia leve se corrige
con el esquema de suplementación. Una vez cumplidos los tres meses
de suplementación terapéutica, se debe continuar con el esquema de
suplementación preventiva, como lo indica la (WHO, 2001).

2.2. DEFICIENCIA DE VITAMINA A

La deficiencia de vitamina A es un problema de salud pública

que afecta fundamentalmente a los países en desarrollo. Se
estima que de cinco a diez millones de niños y niñas en
el mundo presentan patología ocular por esta causa,
y otros diez millones no presentan signos clínicos pero
tienen alguna deficiencia (Sommer, 1995; WHO, 1995).

La consecuencia más importante del déficit de

vitamina A en países en vías de desarrollo es
la ceguera infantil. (Stoltzfus & Dreyfuss, 1998).
La carencia de vitamina A puede producir
manifestaciones oftálmicas graves como
destrucción de la córnea y ceguera, estas
se observan principalmente en niños y niñas
de corta edad. Otras complicaciones son
la anemia, una susceptibilidad mayor a las
infecciones respiratorias y disminución en la
velocidad del crecimiento. Su deficiencia
también incrementa la morbilidad y la
mortalidad infantil (Combs, 2000). Es conocido
que la suplementación con vitamina A reduce
la tasa de mortalidad en niños de seis meses a
cinco años de edad (Barreto et al. 1993).

20
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.2.1 DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A

Para clasificar a los países como deficientes en vitamina A se pueden

utilizar algunos indicadores como retinol sérico, citología de la impresión
conjuntival y xeroftalmía; sin embargo, el más utilizado es el retinol sérico. La
OMS ha sugerido algunos indicadores biológicos para el diagnóstico de la
deficiencia subclínica de vitamina A en niños y niñas de 6 a 71 meses de
edad, como se observa en el cuadro tres.

Cuadro Nº 3.- Indicadores biológicos de la deficiencia subclínica de

vitamina A en niños y niñas de 6 a 71 meses de edad (OMS, 1996)

RDR: Respuesta relativa a una dosis.

MRDR: Respuesta relativa a una dosis modificada.
CIC: Citología del Impresión Conjuntival.
ICT: Citología de la impronta con transferencia.
SR: Retinol sérico.
SDR: Deshidrorretinol.
+S30DR: Respuesta sérica a una dosis a 30 días.

21
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.3. DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

Uno de los micronutrientes de mayor importancia en la

etapa previa y posterior a la concepción es el ácido
fólico, también conocido como vitamina B9, folato
o folacina. El bajo consumo de folato está asociado
a la anemia, defectos del tubo neural, enfermedades
cardiovasculares, cáncer y alteraciones de las funciones
cognitivas (WHO, 2006).

Con mucha frecuencia, la dieta no logra cubrir los

requerimientos de ácido fólico en el embarazo;
por lo tanto, es necesaria la suplementación
para todas las mujeres en edad fértil, antes y
después de la concepción, más aún cuando
existen antecedentes de utilización de
métodos anticonceptivos hormonales, que
disminuyen su absorción (Casanueva et
al. 2008).

La suplementación de ácido fólico

en el embarazo es importante para la
prevención de anemia, más no para la
prevención de defectos del tubo neural.
Para prevenir los defectos del tubo neural,
idealmente, se debería suplementar
a todas las mujeres en edad fértil; sin
embargo, debido a la baja captación
de este grupo poblacional, se fomenta
la fortificación masiva de un alimento de
consumo general.

2.3.1. DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

La valoración del estado nutricional de los folatos puede realizarse de

varias formas. La medición en suero es más dependiente de la ingesta
reciente, pero no es un buen indicador de las reservas corporales. La
medida de los folatos eritrocitarios es más estable y debería ser la más
utilizada para el diagnóstico de la carencia de folatos (Miján de la Torre,
2002). Los parámetros más frecuentemente utilizados en la valoración
del estado nutricional para el folato se encuentran en el cuadro cuatro.

22
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Cuadro Nº 4.- Valoración del estado nutricional para el folato

Folatos en Folatos
Estatus
suero (ug/l) eritrocitarios (ug/l)

Normal >6 > 160

Marginal 3a6 140 a 160
Deficiente <3 < 140

Fuente: Miján de la Torre, Técnicas y Métodos de Investigación

en Nutrición Humana, Editorial Glosa, Barcelona, 2002.

2.4. DEFICIENCIA DE ZINC

El zinc es un elemento esencial en la nutrición humana y su importancia

para la salud ha recibido mucha atención recientemente. Este elemento se
encuentra en muchas enzimas importantes y esenciales para el metabolismo.

La deficiencia de zinc es un grave problema de salud mundial que afecta

a países desarrollados y en vías de desarrollo (Salguero et al. 1999). Se han
realizado muy pocos estudios sobre la deficiencia en niños y niñas, aún
cuando es conocido que la carencia de zinc en los períodos de rápido
crecimiento, afecta negativamente el desarrollo cognitivo, cerebral y sexual
(Penland, 2000).

Estudios recientes en la Región y en otras partes del mundo han demostrado

que la suplementación con zinc mejora el crecimiento de niñas y niños,
reduce la incidencia de infecciones y la mortalidad de menores de
cinco años, puede prevenir la diarrea y la neumonía y también reducir la
morbilidad por malaria (Penland, 2000). En Ecuador, el estudio realizado por
Wuehler et al. (2008) demostró que la suplementación con dosis bajas de
zinc (3mg/dl) aumenta la concentración plasmática del mismo y disminuye
la incidencia de diarrea. Aún con la administración de 10 mg de zinc diarios,
no se observaron efectos adversos sobre los estados del hierro y/o cobre
(compiten por la absorción).

2.4.1. DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC

El diagnóstico se confirma con la determinación de las concentraciones de

zinc plasmáticas (12-17 µmol/L), eritrocitarias (180-215 µmol/L), o del pelo
(125-250 µmol/L), también se puede medir la excreción urinaria de Zn y la
respuesta a una sobrecarga de Zn oral, que en casos de carencia muestran
una rápida desaparición del Zn absorbido de la circulación, sin incremento
en la excreción urinaria o por el sudor (Hermelo, 1996).

23
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

3. DEFINICIONES
3.1. Nutriente esencial: es cualquier sustancia consumida como constituyente
de la comida, que se requiere para un óptimo crecimiento, desarrollo y
mantenimiento de un estilo de vida saludable, y que no puede ser sintetizada
en cantidades adecuadas por el cuerpo (Codex Alimentarius, 1991).

3.2. Fortificación: es la adición de uno o más nutrientes esenciales a un

alimento, independientemente de si el alimento contiene o no este nutriente;
con el propósito de corregir o prevenir la deficiencia de los mismos en la
población o en grupos específicos. El alimento seleccionado como vehículo,
debe ser consumido por la población en riesgo (Codex Alimentarius, 1991).

3.3. Fortificación masiva: fortificación que se la realiza por medio de

alimentos de consumo masivo (como en el caso de la sal o la harina).

3.4. Fortificación focalizada: fortificación de alimentos enfocados a grupos

específicos en riesgo (como en el caso de “Mi papilla” que es enfocado a
niños entre 6 a 36 meses de edad).

3.5. Micronutrientes en polvo (Chis Paz): son sobres individuales con

una combinación de micronutientes (hierro encapsulado,
zinc, vitamina A y C) que se añaden al alimento para
prevenir las anemias por deficiencia de hierro. Se los
conoce como sprinkles @ o Chis Paz.

3.6. Suplementación: es el mejoramiento de

la ingesta de nutrientes a través de formas
farmacéuticas por vía oral o paranteral (Codex
Alimentarius, 2005).

3.7. Consejería: la acción que hacen los técnicos

de salud para mejorar la respuesta del paciente, a
través de un proceso educativo comunicacional,
concebido como un diálogo participativo que
busca ayudar a los padres o cuidadores a
entender los factores que influyen en la
salud y la nutrición, y a encontrar con ellos
alternativas para solucionarlos o mejorarlos.

24
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

4. OBJETIVOS DE LA NORMA

Incrementar las capacidades y difundir

conocimientos al personal de salud, en
relación a la prevención de la deficiencia de
micronutrientes, para contribuir a:

4.1. Estandarizar los procesos para disminuir

y/o prevenir la prevalencia de deficiencia
de hierro y anemia leve en niños y niñas
de 6 a 24 meses de edad por medio de la
suplementación con Chis Paz.

4.2. Mantener niveles adecuados de hierro en

los niños y niñas mayores de seis meses, que
se beneficiaron del pinzamiento oportuno de
cordón umbilical y que, por tanto, hasta el
sexto mes de vida tienen garantizada una
reserva apropiada de hierro.

4.3. Estandarizar los procesos para disminuir

y/o prevenir la prevalencia de deficiencia de
vitamina A en niños y niñas de 6 a 24 meses
de edad, por medio de la suplementación
con Chis Paz y mega dosis de vitamina A
(Dosis altas muy superiores al requerimiento
diario, que se administran semestralmente).

4.4. Estandarizar los procesos para disminuir

y/o prevenir la deficiencia de zinc en niños y
niñas de 6 a 24 meses de edad, por medio de
la suplementación con Chis Paz.

4.5. Estandarizar los procesos para disminuir

y/o prevenir la prevalencia de deficiencia
de hierro, ácido fólico y/o anemia leve en
mujeres embarazadas, por medio de la
suplementación con hierro y ácido fólico.

25
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5. MARCO TEÓRICO
5.1. MICRONUTRIENTES EN POLVO (SPRINKLES O Chis Paz)

Los micronutrientes en polvo (mnp), conocidos como Sprinkles@ o Chis Paz,

como se denominan en Ecuador, son una propuesta creativa para brindar
micronutrientes a niñas y niños pequeños, entre 6 a 24 meses de edad.
Se trata de sobres individuales con una combinación de micronutrientes
(hierro encapsulado, zinc, vitaminas A, C y D, y ácido fólico), que se
añaden al alimento para prevenir las anemias por deficiencia de hierro.
Las Chis Paz fueron desarrolladas para superar los efectos secundarios y las
desventajas de la suplementación por medio de gotas de hierro (Oller de
Daroca, 2004; Zlotkin, 2004).

Cuadro Nº 5.- Características de las Chis Paz

MICRONUTRIENTES EN POLVO ( CHIS PAZ )

No tienen sabor.
No manch an los dientes .
Una sola dosis por sobre, fácil de usar y
muy poca probabilidad de sobredosis.

Producto liviano, fácil de transportar.

El hierro encapsulado evita molestias

gastrointestinales.
Otras vitaminas y minerales pueden ser
añadidos a la formulación.

Fuente: Miján de la Torre, Técnicas y Métodos de Investigación en Nutrición

Zlotkin, S. Arthur, P. Schauer, C. Yeboah, K. Yeung, G. Piekarz, A., Home-Fortification
with Iron and Zinc Sprinkles or Iron Sprinkles Alone Successfully Treats Amenia in
Infants and Young Children, The Journal of Nutrition, 2003.

El fumarato ferroso de las Chis Paz es encapsulado con una cubierta

lipídica, que impide la disolución del mismo en las comidas, evitando
cambios organolépticos (en color, olor y sabor).

26
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

La administración de sesenta sobres de Chis Paz óptimamente, en

sesenta días, un sobre por día, es suficiente para mejorar rápidamente las
concentraciones de hemoglobina y los depósitos de hierro en una gran
proporción de niñas y niños pequeños. Luego de la ingestión de 60 sobres,
los beneficios hematológicos se mantienen por un período de seis meses.
Por lo tanto, los sobres de Chis Paz pueden no ser necesarios durante un
periodo largo de tiempo (Oller de Daroca, 2004). Cada sobre de Chis Paz
contiene:
Cuadro Nº 6.- Formulación de Chis Paz (1 sobre=1gr)

Micronutrientes Contenido
Hierro 12.5 mg
Zinc 5 mg
Ácido fólico 160 µg
Vitamina A 300 µg RE
Vitamina C 30 mg

Fuente: Sprinkles Global Health Initiative “Sprinkles” (Chispitas Nutricionales) para uso
en los bebés y niños pequeños: directrices sobre las recomendaciones de uso y un
programa de seguimiento y evaluación. Mayo 2010.

La entrega de Chis Paz se la realiza en las unidades de salud del MSP,

luego de la consulta integral efectuada por los profesionales de salud.
En el primer contacto, a partir de los seis meses de edad del menor, se
entregará una caja con 30 sobres. Se debe indicar a la madre que debe
administrar al niño o niña un sobre por día. Los 30 sobres restantes serán
entregados en un segundo contacto cuando el niño o niña asista al
control. Este fraccionamiento en las entregas tiene como fin preservar los
micronutrientes y realizar el seguimiento al consumo del suplemento.

Una vez terminados los

sesenta sobres se espera
un lapso de 4 meses para
prescribir e iniciar
un nuevo ciclo de
sesenta sobres. La
suplementación
con Chis Paz debe
realizarse, idealmente
a los 6, 12 y 18 meses
de edad del niño o niña.
Si la primera entrega de
Chis Paz es a los seis meses
de edad, el niño o niña
terminará los sobres a los
8 meses y el nuevo ciclo
debería iniciar a los 12
meses, es decir, cuatro
meses después.

27
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Es importante calcular el tiempo en base a la primera entrega, ya que

el primer contacto no necesariamente va a ser a los seis meses, sin
embargo siempre debe existir un lapso de cuatro meses entre el consumo
del último sobre y la nueva entrega.

5.1.1. SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO CON MICRONUTRIENTES

EN POLVO (CHIS PAZ)

Para la correcta distribución de Chis Paz, es muy importante tener en

cuenta los siguientes puntos:

a. Indicar a la madre que se debe administrar un solo sobre de CHIS PAZ

por día durante sesenta días seguidos. Si por algún motivo deja de
administrar un día las CHIS PAZ , por olvido u otra circunstancia, debe

continuar con la suplementación de un sobre por día como indica la
norma y compensar al final; es decir, cuando termine el resto de sobres.

b. Los primeros treinta sobres deben ser entregados en el primer contacto

con el menor, a partir de los seis meses de edad del niño o niña y el
resto un mes después.

c. Iniciar el primer ciclo desde los seis meses de edad en adelante, a los
seis meses de edad cumplidos, junto a la alimentación complementaria.
Repetir ciclos de tratamiento cada seis meses, luego a los 12 y 18 meses
de edad.

d. Brindar a la madre consejería respecto al uso de Chis Paz y los

beneficios de hacerlo.

La madre y/o el cuidador del

niño o niña deben conocer
con exactitud el procedimiento
adecuado de administración
de Chis Paz, por lo cual
deben ser capacitados en los
siguientes pasos:

28
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

a. Lavarse las manos con agua y j abón.

b. Preparar el alimento que el menor va a comer bajo

normas estrictas de higiene y colocarlo en el plato
de él o ella.

c. Tomar una pequeña porción (2 o 3 cucharadas) del alimento que

el menor comerá y colocarla en un plato aparte . Dejarlo enfriar
a una temperatura aceptable para el consumo del niño niña.
d. Romper la esquina superi or del sobre.

e. Poner todo el contenido del sobre en la porción

del alimento que el niño o niña consumirá.

f. Mezclar bien el alimento que el niño o niña de

seguro comerá en su totalidad, con todo el
contenido del sobre.

g. Una vez preparado el alimento con el sobre, no compart irlo

con otros miembros de la familia. El alimento con
el contenido del sobre es solo para el. niño o niña

h. El alimento mezclado con el contenido del sobre debe

consumirse máximo en los próximos treinta minutos. Si se
espera más tiempo el alimento puede cambiar de color.

i. Es prefer ible no verter el producto en líquidos , ya que parte

del contenido se puede quedar en las paredes del recipiente.

j. El alimento mezclado con Chis paz no debe ser vuelto a

calentar.

5.1.2. VENTAJAS DEL CONSUMO DE CHIS PAZ

Las Chis Paz suministran una dosis diaria periódica de micronutrientes,

independiente de los alimentos complementarios del niño o niña.

Este producto permite añadir al alimento otros micronutrientes (como

vitamina A, C, ácido fólico y zinc.) para prevenir y tratar otras deficiencias
y mejorar el estado nutricional en general.

La encapsulación lipídica del hierro previene la interacción con los

alimentos, evitando así los cambios de color, sabor y textura; además,
reduce las molestias gastrointestinales y la interacción del hierro con otros
micronutrientes porque se absorbe a nivel de intestino delgado.

29
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Los sobres son fáciles de usar y convenientes. No requieren de ningún

utensilio de medición especial y pueden ser administrados en cualquier
comida durante el transcurso del día. No se necesita ser alfabetizado para
aprender a usarlos correctamente.

El empleo de las Chis Paz no requiere un cambio en las prácticas de

alimentación ya que se lo mezcla con productos preparados en casa.
No obstaculiza las prácticas de la lactancia materna y puede ayudar a
promover a tiempo (a los seis meses) la transición de lactancia materna
exclusiva a complementaria.

La sobredosis por este medio de suplementación es poco probable, debido

a que se deben consumir aproximadamente 20 sobrecitos en un mismo
momento para alcanzar niveles de toxicidad.

Al ser los sobres livianos, son fáciles de almacenar, transportar y distribuir.

También tienen una vida útil, incluso en condiciones adversas, de dos años.

El costo del producto no es excesivo y el embalaje es atractivo y de fácil

aceptación (Sprinkles Global Health Initiative, 2010).

5.1.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ

Se han reportados algunos efectos secundarios con la

suplementación de Chis Paz, como el oscurecimiento
de las heces, constipación y la presencia de diarrea. La
consistencia de las heces no cambia en la mayoría de
los infantes. Algunos infantes muy pequeños, quienes
previamente no han sido expuestos a una alimentación
complementaria que contenga micronutrientes (como
es el caso de los que están en el periodo de lactancia
exclusiva) pueden desarrollar heces líquidas o diarrea
leve. La diarrea no da lugar a una deshidratación y
dura aproximadamente una semana y no regresa; es
autolimitada.

Para mayor información al respecto, referirse al Manual

de Consejería Nutricional para la administración de
micronutrientes.

30
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5.1.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA

Referirse al Manual de aseguramiento de calidad, monitoreo y distribución

de alimentos fortificados y suplementos nutricionales.

5.2. ZINC

La suplementación con zinc, incluso con dosis bajas (3 mg/d), incrementa

la concentración plasmática de zinc y reduce la incidencia de diarrea.
Existe evidencia científica que demuestra que no hay efectos adversos con
la administración de 10mg/d de suplemento de zinc en los marcadores del
estatus de hierro y cobre que compiten en la absorción (Wuehler, 2008).

La suplementación preventiva con zinc en el país se hace a través de las

Chis Paz, ya que en su formulación contiene, además del hierro, 5 mg de
zinc en su forma de sulfato (cuadro dos).

5.2.1. SUPLEMENTACIÓN DE ZINC CON

MICRONUTRIENTES EN POLVO (CHIS PAZ)

Ver aplicación de norma para Chis Paz.

5.2.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE ZINC

Ver ventajas del consumo de Chis Paz.

5.2.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA

ADMINISTRACIÓN DE ZINC

Ver efectos secundarios del consumo de

Chis Paz.

5.2.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA

Referirse a Manual de aseguramiento

de calidad, monitoreo y distribución
de alimentos y suplementos
nutricionales. (MSP, 2011)

31
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5.3. VITAMINA A

La suplementación con vitamina A se hace mediante dos vías: a) a través

de las Chis Paz que contienen 300 ug de Equivalentes de Retinol (RE)
equivale a 999 Unidades Internacionales (U.I). b), a través de megadosis
semestrales, en dosis específicas para la edad.

Las cápsulas que se utilizan contienen palmitato de retinol de 50.000 U.I.

(15015,015 ug RE) Se encuentran disponibles en cajas de 60 unidades, en
seis empaques de diez cápsulas cada uno. El número de cápsulas a usar
estará de acuerdo a la norma y tipo de beneficiario a suplementar.

La OMS recomienda la suplementación universal de vitamina A con base

en la administración periódica a todos los niños y niñas en edad preescolar,
con prioridad en determinados grupos de edad (entre los seis meses y los
tres años) o en regiones de alto riesgo, en conjunto con la administración
de las vacunas.

La administración de Chis Paz no se contraponen a la administración de

las megadosis de vitamina A, puesto que la vitamina A, administrada a
través de Chis Paz, es 50 veces menos que la megadosis, y se administra
diariamente por 60 días, cantidad equivalente a una dieta con el contenido
adecuado de vitamina A (Sprinkles Health Initiative, 2000).

32
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5.3.1. SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINA A CON

MICRONUTRIENTES EN POLVO (CHIS PAZ)

Ver aplicación de norma para Chis Paz.

5.3.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE VITAMINA A

CON CHIS PAZ

Ver ventajas del consumo de Chis Paz.

5.3.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE

VITAMINA A CON CHIS PAZ

Ver efectos secundarios del consumo de Chis Paz.

5.3.4. APLICACIÓN DE LA NORMA DE VITAMINA A CON

MEGADOSIS SEMESTRALES
Para asegurar que la administración de megadosis
de vitamina A sea adecuada, debe realizarse en el
establecimiento de salud por personal previamente
capacitado, bajo las siguientes indicaciones:

ESQUEMA UNIVERSAL (Preventivo)

a. Administrar 50.000 U.I. por vía oral, como dosis única a todos los menores

de seis meses no lactantes, que no haya n recibido ni lactancia

materna ni sucedáneos de la leche materna enriquecidos con vitamina A.

b. Administrar 100,000 U.I vía oral cada seis meses en niños y niñas

de 6 a 12 meses incluidos HIV+.

c. Administrar a niños y niñas mayores de 12 a 36 meses 200.000 U.I

vía oral incluidos HIV+.

d. Registrar la administración de vitamina A en el carné de

salud del niño/niña.

33
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Administración de vitamina A

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Administración de suplementos de

vitamina A en los contactos de vacunación y de atención materno-infantil a los niños y
niñas de 6 a 24 meses de edad, y a las madres hasta seis semanas después del parto,*
Guía para personal de salud, 1998.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON VITAMINA A

PARA NIÑOS HOSPITALIZADOS CON PATOLOGÍAS

La suplementación debe realizarse también en niños y niñas que se

encuentran hospitalizados con: sarampión, diarreas, enfermedades
respiratorias, varicela u otras infecciones graves, así como también si
presentan malnutrición grave o si viven en la proximidad de niños y
niñas con deficiencia clínica de vitamina A (retardo en el crecimiento,
ceguera nocturna, xeroftalmía, lesiones en la piel, sequedad de
las mucosas, trastornos en la respuesta inmunológica e infecciones
recurrentes, y aumento de la morbimortalidad por enfermedades
respiratorias, diarreicas y virales, como el sarampión). El esquema de
administración en estos casos es el siguiente:

34
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Niños de 6 a 12 meses hospitalizados con infecciones diarreicas, respiratorias,

desnutrición o sarampión: administrar UNA SÓLA DOSIS de 100.000 U.I. por
vía oral al momento del diagnóstico. El niño/a NO debe haber recibido
suplementación con megadosis de vitamina A en los últimos 30 días.

Niños de 12 a 59 meses hospitalizados con infecciones diarreicas, respiratorias

y desnutrición que NO hayan recibido suplementación con megadosis de
vitamina A en los últimos 30 días, administrar UNA SOLA DOSIS de 200.000 U.I.
al momento del diagnóstico.

Niños de 12 a 59 meses hospitalizados con sarampión que NO hayan

recibido suplementación con megadosis de vitamina A en los últimos 30 días,
administrar DOS DOSIS de 200.000 U.I. la primera al momento del diagnóstico
y la segunda al día siguiente.

Registrar la administración de vitamina A en la historia clínica.

5.3.5. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A

La mortalidad en niños y niñas se reduce de un 19 a 23 %, por

sarampión y diarrea.

Disminuye la incidencia, prevalencia y severidad de la diarrea.

Disminuye las complicaciones graves de sarampión.

Mejora la respuesta inmune.

Reduce el tiempo de hospitalización por estas enfermedades.

5.3.6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A

Generalmente no hay ningún efecto colateral, pero a veces el niño o niña

puede comer menos durante un día o tener vómitos o dolor de cabeza.
Advierta a la madre, padre o cuidador que esto es normal, que los síntomas
pasarán y que no es necesario ningún tratamiento específico.

5.3.7. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA

Referirse a Manual de aseguramiento de calidad, monitoreo y distribución de

alimentos fortificados y suplementos nutricionales (MSP, 2011).

35
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5.4. HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA EMBARAZADAS Y

MADRES EN PERIODO DE LACTANCIA

Los productos para la suplementación a las embarazadas son tabletas de

hierro (hierro polimaltosado) más ácido fólico en una sola presentación;
cada comprimido contiene: Complejo de hidróxido de hierro (Polimaltosado
equivalente a 60 mg de hierro elemental + 400 ug de acido fólico).

La norma establecida para la suplementación a embarazadas, indica

que desde la primera consulta de la gestante a la unidad de salud, se le
proporcionará mensualmente, una caja que contiene 30 tabletas.

DOSIS A INGERIR: 1 TABLETA DIARIA

5.4.1. SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA EMBARAZADAS

5.4.2. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO

Y ÁCIDO FÓLICO

Mejora los depósitos de hierro, que además persiste hasta

los seis meses posparto.

Disminuye el riego de prematurez y bajo peso al nacer.

Disminuye el riesgo de mortalidad materna posparto.

Disminuye la sintomatología por anemia (cansancio, apatía).

Mejora el crecimiento intrauterino y optimiza el crecimiento

y desarrollo del feto.

Disminuye el riesgo de afección del sistema nervioso central

del recién nacido.

36
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

En el caso del ácido fólico, con estas normas de suplementación se pretende

disminuir el riesgo de anemia por deficiencia de ácido fólico, más no los
defectos del tubo neural, ya que para este fin la suplementación debe ser
en el período periconcepcional.

5.4.3. EFECTOS ADVERSOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO

Y ÁCIDO FÓLICO

Advertir a la mujer sobre lo siguiente:

En ocasiones es posible que las deposiciones se

pongan oscuras.

En ocasiones se pueden presentar

temporalmente náuseas y estreñimiento. En
este caso informar a la gestante sobre las
pautas de una alimentación rica en fibra
(WHO, 2001).

5.4.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA

Referirse al Manual de aseguramiento

de calidad, monitoreo y distribución de
alimentos fortificados y suplementos
nutricionales (MSP, 2011).

37
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

6. BIBLIOGRAFÍA
1. Banco Mundial, un estudio del Banco Mundial sobre países, “Insuficiencia
Nutricional en el Ecuador, causas, consecuencias y soluciones”, Washington,
D.C. 2007.

2. Baqui A., Zaman K., Persson L., Simultaneous Weekly Supplementation of

Iron and Zinc Is Associated with Lower Morbility Due to Diarrhea and Acute
Lower Respiratory Infection in Bangladeshi Infants, The American Society for
Nutritional Sciences, Journal of Nutrition 133: 4150-4157, Diciembre 2003.

3. Barreto ML., Santos LMF., Assis AMO, Arujo MPN, Faenzena GJ, Santos PAB,
Franconne RL. Effect of vitamin A supplementation on childhood mortality in
northeast Brazil. Documento presentado en la Reunión de 1993 de lIVACG
en Arusha, Tanzania, 1993.

4. Casanueva Esther, Kaufer-Horwitz Martha, Pérez-Lizaur Ana Bertha, Arroyo

Pedro, “Nutriología Médica”, Editorial Médica Panamericana, 2001.

5. Black Robert E., Allen Lindsay H., Bhutta Zulfi qar A., Caulfi Eld., Laura E.,
Majid Ezzati, Mercedes de Onis, Mathers Colin, Rivera Juan, for the Maternal
and Child Undernutrition Study Group, Maternal and child undernutrition:
global and regional exposures and health consequences, The Lancet-19
January 2008 ( Vol. 371, Issue 9608, Pages 243-260).

6. CODEX alimentarious, “General Principles for the Addition of Essential

Nutrientes to Foods”, 1991.

7. CODEX alimentarious, “Guidelines for Vitamin and Mineral Food

Supplements”, 2005.

8. Combs GF., Vitamins. In: Mahan LK., Scott-Stump S., Krause´s Food, Nutrition
and Diet therapy, 10 ed. Saunders EUA 2000.

9. Freire W. Dirren J. Mora P., Arenales, Granda E.,, Breilh J., Campaña A.,
Paéz R., Darquea L., Molina E., “Diagnóstico de la situación alimentaria,
nutricional y de salud de la población ecuatoriana menor de 5 años- DANS-
1986”, Consejo Nacional de Desarrollo, Ministerio de Salud Pública, Quito,
Ecuador, 1988.

10. Freire, W., “Fortificación en casa de los alimentos en niños de 6 a 59 meses

de edad, para combatir la anemia por falta de hierro y otras deficiencias,
Estrategia familiar a nivel local para disminuir la alta prevalencia de anemia
nutricional en los niños menores de cinco años usando CHIZ-Paz de Salud”,
Universidad San Francisco de Quito, Pastocalle, Cotopaxi, Ecuador, 2008.

38
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

11. Freire, WB, “La anemia por deficiencia de hierro: estrategias de la OPS/
OMS para combatirla”, Salud Publica, México; 40:199-205, 1998.
12. Fuenmayor, G., “Anemia, Malaria y Suplementación con Hierro.
Taller de prevención y control de la desnutrición infantil y deficiencias de
micronutrientes”, Panamá, 2008.

13. Handal A.J., Lozoff B., Breilh J., Harlow S.D., Sociodemographic and
Nutritional correlatos of neurobehavioral development: a study of young
children in a rural region of Ecuador, Panamerican Journal of Public Health
21 (5): 292-300; 2007.

14. INEC, Censo de Población y Vivienda 2001, Ecuador, 2001.

15. Hermelo M., Amador M., “Indicadores bioquímicos para la evaluación

del estado de nutrición”,1996.

[Link]ínez Rodrigo, Palma Amalia, Atalah Eduardo, Pinheiro Anna Christina,

“Inseguridad alimentaria y nutricional en América Latina y el Caribe”,
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Naciones
Unidas, octubre de 2009.

17. Menon P., Ruel M., Loechl C., Arimond M., Habicht J., Pelto G., Michaud
L., The Effectiveness and Feasibility of using Micronutrient Sprinkles to Reduce
Anemia among Children 6-24 Months Old in a Programmatic Context:
Evidence fron Haiti, April 25, 2006.

18. Ministerio de Salud Pública (MSP), “Programa Integrado para el control

de las principales deficiencias de micronutrientes en el Ecuador”, Quito,
1995.

19. Olivares M., Walter K., “Consecuencias de la deficiencia de Hierro”, Vol.

30, Nº3. Santiago, Chile, 2003.

20. Mora, J., Iron Supplementation: Overcoming Technical and Practical

Barriers, American Society for Nutritional Sciences, The Journal of Nutrition,
132:853-855, 2002.

21. Oller de Daroca, M, “Producción y distribución de fortificantes caseros

para alimentos infantiles: Chispitas nutricionales para los más pequeños”,
Organización Panamericana y Mundial de la Salud, OPS, Bolivia, junio 2004.

22. WHO, United Nations Children’s United Nations University, World Health
Organization, Iron Deficiency anaemia, Assessment. Prevention and Control.
A guide for programme managers, 2001.

23. Organización Mundial de la Salud, Malaria Report, 2009.

39
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

24. Organización Panamericana de la Salud, 48º Consejo Directivo, 60ª

Sesión del Comité Regional, “Estrategia y Plan de acción regional sobre la
Salud del recién nacido en el contexto del proceso continuo de la atención
de la madre, del recién nacido y del niño”, Washington, DC, EUA, del 29 de
septiembre al 3 de octubre del 2008.

25. Organización Panamericana de la Salud, OPS, Instituto Nacional de

Ciencias de la Vida, ILSI, “Compuestos de hierro para la fortificación de
alimentos: Guías para América Latina y el Caribe”, Washington, D.C., 2002.

26. Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la

OMS, Grajeda Toledo Rubén, Consultor Regional de Micronutrientes,
Suplementación Nutricional: Micronutrientes, Congreso Peruano de
Pediatría, 2006.

27. Organización Panamericana de la Salud, “Administración de

suplementos de vitamina A en los contactos de vacunación y de atención
materno-infantil a los niños de 6 a 24 meses de edad y a las madres hasta
seis semanas después del parto”, Guía para personal de salud, 1998.

28. Penland, JG., Behavioral data and methodology issues in studies of zinc
nutrition in humans. Journal of Nutrition 130:361-64, 2000.

29. Salgueiro MJ., Zubillaga M., Lysionek AE., Sarabia MI., Calmanovici G.,
Caro RA., et al. “Zinc: conceptos actuales sobre un micronutriente esencial”.
APPTLA 49:1-12; 1999.

30. Schauer C., Zlotkin S., Home fortification with micronutrient sprinkles- A
new approach for the prevention and treatment of nutritional anemias,
Paediatric Child Health; 8(2): 87-90, February, 2003.

31. Sharieff,W., Zlotkin,S., Tondeur M., Feldman,B., Tomlison G., Physiologic

mechanisms can predict hematologic responses to iron supplements
in growing children: a computer simulation model, American Journal of
Clinical Nutrition, 83(3):681-7. USA, March 2006.

32. Sharieff,W., Bhutta Z., Schauer,C., Tomlison G., Zlotkin S., Micronutrients
(including zinc) reduce diarrhoea in children: The Pakistan Sprinkles Diarrhoea
Study, Archives of Diseased Children, 91: 573-579, 2006.

33. Sommer, Alfred, “La carencia de VA y sus consecuencias: guía práctica

para la detección y el tratamiento2. OMS, 73 (5):609-19, 1995.

34. Sprinkles Global Health Initiative, Micronutrient Sprinkles for Use in Infant
and Young Children: Guidelines on Recommendations for Use and Program
Monitoring and Evaluation, Diciembre, 2008.

40
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

35. Stoltzfus R., Dreyfuss M., “Guidelines for the Use of Iron Supplements to
Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia.” International Nutritional Anemia
Consultative Group, INACG. World Health Organization, WHO. United Nations
Childrens Fund, UNICEF, 1998.

36. Unicef, Investing in the Future, A United Call to Action on Vitamin and
mineral Deficiencies, Global Report, 2009.

37. Urquidi, C., Mejía H., Vera C., Adherencia al tratamiento de la anemia
con fumarato ferroso microencapsulado, Archivos de Pediatría del Uruguay,
80(2): 137-143, Bolivia, 2009.

38. World Health Organization/United Nations Children´s. Emergency Found/

International vitamin A Consultative group (WHO/UNICEF/IVACG). The global
prevalence of vitamin A deficiency. MDIS working paper 2. WHO/NUT/95.3,
WHO, Geneva, Switzerland, 1995.

39. World Health Organization, WHO, Fourth report on the World Nutrition
Situation, ACC/SCN, WHO in Geneva in collaboration with IFPRI, Washing- ton
DC, 2000.

40. World Health Organization, United Nations Children’s United Nations

University, Iron Deficiency anaemia . Assessment. Prevention and Control. A
guide for programm managers. WHO 2001.

41. Wuehler S., Sempértegui F., Brown K., Dose-Response Trial of Prophylactic
Zinc Supplements, Wiht or Without Copper, in Young Ecuadorian Children at
Risk of Zinc Deficiency. American Journal of Clinical Nutrition, ; 87(3): 723-733,
2008.

42. Ziauddin Hyder S. M., Haseen F., Rahman M., Zeng L., Zlotkin, S. H. “Efficacy
of daily vs weekly home fortification of weaning foods with sprinkles among
infants and young children in Bangladesh.” International Nutritional Anemia
Consultative Group (INACG). Lima, Perú. 2004.

43. Zlotkin S., Arthur P., Schauer C., Yeboah K., Yeung G., Piekarz A., Home-
Fortification with Iron and Zinc Sprinkles or Iron Sprinkles Alone Successfully
Treats Amenia in Infants and Young Children, The Journal of Nutrition, 2003.

44. Zlotkin SH., Christofides AL., Ziauddin Hyder SM., Schauer CS, Tondeur MC,
Sharieff W., Controlling iron deficiency anemia through the use of home-
fortified complementary foods, Indian Journal of Pediatrics; 71: 1015-1019,
2004.

41
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
2 MANUAL DE CONSEJERÍA
NUTRICIONAL PARA LA
SUPLEMENTACIÓN
DE MICRONUTRIENTES
CONTENIDO
I. ANTECEDENTES 47
2. LA CONSEJERÍA 48
2.1 PRINCIPIOS DE LA CONSEJERÍA 49
2.2 CONDICIONES PARA UNA BUENA CONSEJERÍA 50
2.3 CONDICIONES PARA QUIEN DA LA CONSEJERÍA 51

3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ EN NIÑOS

Y NIÑAS DE 6 A 24 MESES DE EDAD 52
3.1 CONSEJERÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ 53
3.1.1 MOMENTO PARA HACER LA CONSEJERÍA 53
3.2.1 CONTENIDOS QUE DEBEN ADMINISTRARSE EN LA CONSEJERÍA 54
3.4 ETAPAS DE LA CONSEJERIA 56
3.4.1 SESIÓN DE MOTIVACIÓN 56
3.4.2 SESIÓN DE CONSEJERÍA 59

4. CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A EN MENORES DE

CINCO AÑOS DE EDAD 64
4.1 SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON MEGADOSIS
SEMESTRALES DE VITAMINA A 69
4.2 SUPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA 69
PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA DE VITMANINA A 70
PASO 1: EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN ENCONTRADA 70
PASO 2: ANÁLISIS DE FACTORES CAUSALES 70
 PASO 3: BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN 71
PASO 4: REGISTRO DE DATOS Y ACUERDOS TOMADOS 72
PASO 5: SEGUIMIENTO 73
ALGORITMO DE RESUMEN 73
5. CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO EN
EMBARAZADAS, MUJERES EN PERIODO DE LACTANCIA 74
5.1 SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA 75
PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO 75
PASO 1: EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN ENCONTRADA 75
PASO 2: FORMA ADECUADA DE ADMINISTRACIÓN 76
PASO 3: EFECTOS COLATERALES 77
PASO 4: TOMA DE ACUERDOS 77
PASO 5: MONITOREO 78
[Link] ALGORITMO DE RESUMEN: 79
5.2 SUPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA 79
5.2.1 PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA
CON HIERRO 80
PASO 1: EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN ENCONTRADA 80
PASO 2: FORMA ADECUADA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS SUPLEMENTOS 82
PASO 3.- POSIBLES EFECTOS COLATERALES DEBIDO A LA ADMINISTRACIÓN DE
HIERRO Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO 82
PASO 4: TOMA DE ACUERDOS 83
PASO 5: SEGUIMIENTO 83
ALGORITMO DE RESUMEN 83
ANEXOS 84
FORMA DE ADMINISTRAR LOS SUPLEMENTOS DE VITAMINA A EN CÁPSULAS 84
6. BIBLIOGRAFIA 87
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

ANTECEDENTES E INTRODUCCIÓN
A LA CONSEJERÍA NUTRICIONAL

1. ANTECEDENTES
Ecuador forma parte del grupo de países latinoamericanos que reportan
elevadas tasas de deficiencias nutricionales en los menores de cinco años
(Banco Mundial, 2007). La encuesta DANS (Diagnóstico de la Situación
Alimentaria, Nutricional y de Salud de la Población Ecuatoriana Menor de
Cinco Años), realizada en 1986 por Freire et al,
reportó que el 22% de los niños y niñas entre 6 a 59
meses padecían de anemia; de este porcentaje,
el 69% pertenecía a niños y niñas entre 6 a 12
meses y el 46% a niños y niñas de 12 a 24 meses.
Esta misma encuesta evidenció la existencia
de deficiencia de zinc (en 55% de niños y
niñas menores de cinco años) y de vitamina
A (en el 14% de éste grupo poblacional) a
nivel nacional. En un estudio más reciente,
realizado en el 2005 por Paxson & Schady,
se encontró que el 60% de los niños y niñas
entre 36 a 71 meses de edad sufren de
anemia (Freire, 1988. Paxson, 2007). En el
caso de las mujeres embarazadas, otro
estudio, estimó una prevalencia del
40% de anemia (Freire, WB, 1988).

Cada micronutriente desempeña un

rol muy importante en el organismo.
El hierro es necesario para el
transporte de oxígeno y dióxido de
carbono, ya que forma parte de las
principales proteínas transportadoras
de estos elementos (Natural Medicines
Comprehensive Database, 2010), contribuye
a mejorar la capacidad de trabajo físico y
de actividad motora espontánea, a disminuir las
infecciones, especialmente del tracto respiratorio y a
aumentar la velocidad del crecimiento y de conducción en los
sistemas sensoriales auditivo y visual (Olivares, 2003).

47
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

La vitamina A ayuda en la formación y mantenimiento de dientes sanos,

tejidos blandos y óseos, membranas mucosas y piel y promueve una visión
adecuada (Vorvick et al. 2009). La deficiencia de esta vitamina puede
aumentar la susceptibilidad de padecer infecciones y causar alteraciones
visuales (WHO, 2002).

El zinc es necesario para el correcto funcionamiento del sistema inmune,

juega un papel importante en la división y crecimiento celular, en la
cicatrización de heridas, en el metabolismo de los carbohidratos y en el
buen funcionamiento de los sentidos del olfato y del gusto (Vorvick et al.
2009).

El embarazo, el período de lactancia y los primeros años de vida son etapas

críticas en las cuales los requerimientos de micronutrientes son mayores,
por lo que la suplementación es una estrategia necesaria para proteger
a la madre y al niño de sufrir las consecuencias de estas deficiencias.
Esta estrategia necesariamente debe ir acompañada de actividades de
consejeria para asegurar la adherencia al tratamiento.

2. LA CONSEJERIA
La consejería es una herramienta
utilizada por el personal de salud
para motivar el cambio a prácticas
saludables en los pacientes que
acuden a las unidades de salud.
El consejero puede facilitar el
proceso de toma de decisiones
del paciente, mediante el análisis
de su problema y los factores que
inciden en el mismo. La consejería
se da en un diálogo activo entre
el paciente y el profesional, a
través del cual se le ayuda a
tomar decisiones que mejoren su
salud su salud. Esta puede tomar
más de una sesión para lograr el
cambio de conducta (UNICEF,
2008. INTA, 2004. UNICEF, OMS,
1993).

Este manual de consejería

contiene las siguientes secciones:
2.1) Principios básicos de la
consejería
2.2) Contenidos que deben ser
aceptados por los pacientes, en
relación a la administración de
hierro, de vitamina A y de zinc.
48
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.1 PRINCIPIOS DE LA CONSEJERÍA

Existen dos principios clave para la consejería:

A. La oportunidad: Cada contacto con la madre y el niño es una oportunidad
para contribuir a su óptimo crecimiento y desarrollo. Para que esto suceda,
se debe aprovechar todos los contactos con el personal de salud para
que, a través de la consejería, las madres y los niños reciban información
convincente de las ventajas del consumo de micronutrientes.

Por ejemplo, es importante que las madres decidan alimentar a sus niños
exclusivamente con leche materna hasta los seis meses de la misma
manera, es fundamental que sepan como introducir gradualmente otros
alimentos, sin dejar la lactancia materna, hasta los dos años de edad,
ya que desde los seis meses aunque la leche materna es aún necesaria,
ya no es suficiente. Por éstas y otras razones, la suplementación con
micronutrientes es una herramienta necesaria para cubrir las necesidades
nutricionales de madres y niños.

La responsabilidad final del cuidado de los niños y niñas está en los padres
o cuidadores, lo cual implica, buscar o movilizar nuevos esfuerzos y recursos
para atender las necesidades de sus hijos o hijas. Una buena consejería es
el mejor apoyo que se les puede dar, para incentivar la importancia de
cumplir el tratamiento.

B. La participación: La participación de los padres o cuidadores en la

consejería implica darles confianza, motivarlos y generar un espacio para
que expresen, en sus propias palabras, lo que sienten y piensan sobre la
situación de sus hijos o hijas y lo que han aprendido. Esta participación
durante la consejería es indispensable para alcanzar los resultados
esperados en la misma (UNICEF, 2008).

49
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.2. CONDICIONES PARA UNA BUENA CONSEJERÍA

Durante la consejería, es de vital importancia tomar en cuenta ciertos aspectos:

A. Utilizar una comunicación no verbal: La expresión facial y el contacto

visual, son formas de mostrar interés y hacen que la persona que recibe
la consejería se sienta más cómoda.

B. Realizar preguntas abiertas: ¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por

qué? ¿Quién?. Evitar el uso de preguntas cerradas.

C. Contestar y mostrar gestos que demuestren interés: Gestos como mover

la cabeza y decir algunas afirmaciones, muestran que se escucha a la
madre, padre o cuidador y que lo que dice es interesante.

D. Mostrar empatía: Es la capacidad de ponerse en el lugar de otro,

imaginar cómo se siente y comprenderle, de tal manera que la otra
persona se sienta cómoda. El establecer este tipo de relación implica
que quien ofrece la ayuda cree en la capacidad del otro para asumir
responsabilidad en su proceso de cambio. Por lo tanto, en lugar de definir
unilateralmente el problema y entregar las instrucciones para resolverlo,
se enfatiza en la toma de conciencia respecto a los problemas y se
fomenta la toma de decisiones para resolverlos. Es importante referirse
o relacionarse a través del nombre, tanto del niño o niña como de sus
padres y no utilizar diminutivos (mamita, hijita, señito, entre otros) (UNICEF,
2008. INTA, 2004. Romo, 2006).

50
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

2.3. CONDICIONES PARA QUIEN DA LA CONSEJERÍA (UNICEF, 2008).

Debe tomar en cuenta:

A. La relación entre los participantes: Este aspecto puede llegar a marcar

el estilo de la conversación. No es lo mismo capacitar a un grupo de
personas conocidas que entablar relaciones nuevas. De la misma manera,
no es lo mismo que los padres o cuidadores acudan solos a que asistan
acompañados por otra persona cercana a su entorno. Si es que el grupo los
participantes no se conocen, lo primero que se deber hacer es presentarse.
Esto genera confianza.

B. Limitaciones temáticas: Cuanto menos información se tenga sobre el tema

a tratar o sobre el contexto cultural donde vive el interlocutor, más pobre
será la consejería. Por lo tanto el consejero debe estar bien informado sobre
el tema. No se debe hablar demasiado ni sobrecargarle de información.

C. Momentos en el diálogo o conversación: Los momentos, la duración y

contenido de lo que se dice en cada momento son importantes para
conseguir una atmósfera participativa y con resultados positivos para
ambas partes. Es importante tomar en cuenta quién habla primero o
después, quién introduce un cambio de tema y en qué momento.

D. Propósito de la conversación: Es fundamental mantener el propósito de la

conversación, de lo contrario el esfuerzo será inútil. Puede que en medio
de la sesión surja un tema secundario, que hay que atender rápidamente,
para volver a la temática central de la conversación.

E. Grado de formalidad: El consejero debe mostrarse abierto, simple, cálido

y humano. Debe interesarse por su audiencia, según el caso, mirándoles a
los ojos, sin perder el profesionalismo.

51
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

3. CONSEJERÍA
NUTRICIONAL PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE CHIS
PAZ EN NIÑOS Y NIÑAS DE
6 A 24 MESES DE EDAD
La deficiencia de micronutrientes, especialmente de hierro, zinc y vitamina
A, es uno de los principales problemas de salud pública. Estas se producen
cuando las personas no consumen alimentos ricos en estos nutrientes, como
productos de origen animal, las frutas, verduras y alimentos fortificados
(Baqui, 2003).

La falta de hierro y otros nutrientes son la principal causa de anemia; esto

predispone a una mayor susceptibilidad a infecciones, disminución de la
capacidad de trabajo, entre otras cosas. En áreas donde la anemia es un
problema de salud pública, la suplementación ayuda a reducir la mortalidad
infantil (UNICEF, 2008).

El zinc, junto con otros micronutrientes, reduce la prevalencia de

morbimortalidad causada por diarreas, infecciones del tracto respiratorio y
anemia en niñas y niños pequeños (Sharieff, Bhutta, Schauer, Tomlison, Zlotkin,
2006. Zlotkin, 2003. Baqui, 2003). La vitamina A es importante en la movilización
del hierro de reserva para el proceso de hematopoyesis y su deficiencia
causa una anemia “aparente”, ya que los valores de hemoglobina se
encuentran bajos y los depósitos del mineral se mantienen normales (Sharieff,
2006. Urquidi, 2009).

Para combatir estas deficiencias la comunidad internacional aconseja

implementar tres estrategias, la suplementación, la fortificación y la
educación. La fortificación casera es una estrategia innovadora, con la
cual se añade micronutrientes en polvo (“Chis Paz” para Ecuador), a la
comida antes de ser consumida. Estos micronutrientes están encapsulados
para evitar cambios organolépticos en la comida (color, olor, sabor) (Oller
de Daroca, 2004. Zlotkin, 2004. Sprinkles Global Health Initiative, 2000).

La consejería es un elemento clave para la adherencia del paciente al

consumo de Chis Paz ya que por medio de esta, los padres o representantes
del niño o niña comprenden la importancia de su consumo y la correcta
utilización del producto.

52
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

3.1. CONSEJERÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ

Debido a la alta prevalencia de anemia, la administración de Chis Paz se
aplica idealmente a toda la población de niños y niñas menores de 24
meses (Olivares, 2003). En este rango de edad, se realizarán tres entregas
de Chis Paz, a los 6, 12 y 18 meses (El número total de entregas varía
de acuerdo a la edad del niño o niña, pero debe hacerse en el primer
contacto después de los seis meses de edad). Tanto en las entregas de
Chis Paz como en las visitas que los niños o niñas y sus padres realicen al
centro de salud, es una oportunidad para realizar consejería, para lograr
la adherencia y seguimiento del tratamiento.

3.1.1. MOMENTO PARA HACER LA CONSEJERÍA

El cuadro 1 presenta las diferentes momentos en que se puede hacer

consejería, las mismas que coinciden cuando el niño acude a la unidad
de salud.

En el siguiente cuadro se observan los momentos de la consejería:

Cuadro 1: Oportunidades para hacer consejería nutricional de Chis Paz

6 meses
Primera entrega de Chis Paz
7 meses

12 meses
Segunda entrega de Chis Paz
13 meses

18 meses
Tercera entrega de Chis Paz
19 meses

En caso de que la visita del niño o niña a la Unidad de Salud no coincida

con estas edades, se entregará los sobres de Chis Paz en el primer
contacto y se repetirá cada seis meses, a partir de la fecha de la entrega,
hasta cumplir los dos años. La entrega de Chis Paz de 60 sobres es para 60
días seguidos; pero con el fin de vigilar el consumo debe entregarse dos
veces, 30 sobres cada vez, luego de la entrega para los primeros 30 días.

53
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

3.2.1 CONTENIDOS QUE DEBEN ADMINISTRARSE EN LA CONSEJERÍA

QUE SON LAS CHIS PAZ

Son una mezcla de micronutrientes para ser administrado a los niños

para que se consuma por 60 dias seguidos, dos veces al año. Esta
mezcla contiene, hierro, zinc, vitamina A, acido fólico y vitamina C.
Los sobres. Cada sobre contiene la cantidad de micronutrientes que
debe ser consumido por un solo niño o niña en una de las comidas
del dia.

FORMA DE ADMINISTRAR LAS CHIS PAZ

El niño debe consumir un sobre diario de Chis Paz, con una

de las tres comidas del día, preferiblemente cuando esté
con hambre.

El producto debe ser colocado sobre una cantidad

pequeña de comida (dos cucharadas) para asegurar que
consuma todo el sobre de Chis Paz.

Poner todo el contenido del sobre de Chis Paz en la porción

de comida que el niño de seguro comerá, que debe estar
a una temperatura aceptable para su consumo.

Es preferible no mezclar el producto con líquidos, ya que

parte del contenido se puede quedar en las paredes del
recipiente.

Una vez mezcladas las Chis Paz con los alimentos, estos
deben ser consumidos dentro de la primera media hora
(30 minutos) porque pasado este tiempo, las vitaminas y
minerales pueden causar oscurecimiento de la comida.

Cada sobre de Chis Paz contiene la cantidad de minerales

y vitaminas justas para el niño o niña, por lo tanto se debe
insistir en que no hay que compartir la comida del niño o
niña en la que se haya añadido el producto.

La sobredosis por este medio de suplementación, es

poco probable, debido a que se tendría que consumir
aproximadamente 20 sobrecitos en una toma para
alcanzar niveles de toxicidad.

54
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

El producto tiene una vida útil de dos años.

Dos horas antes o después de consumir las Chis Paz, no hay que administrar
infusiones (aguas aromáticas), té, entre otras sustancias, que pueden
interferir en la absorción de los micronutrientes (Sprinkles Global Health
Initiative, 2000).

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES

¿Las Chis Paz pueden ser utilizadas únicamente para prevenir o también
para tratar anemia?

Las Chis Paz pueden ser utilizadas en ambos casos; como método preventivo
y terapéutico para la anemia leve. Para el tratamiento preventivo se
administra 60 sobres de Chis Paz dos veces al año, por 60 días seguidos.
Para el tratamiento terapéutico para la anemia moderada o grave (Hb:
<10.0 g/dl), se debe administrar hierro en gotas por tres meses seguidos,
después de lo cual debe continuar con el esquema de suplementación
preventiva, como lo indica la (WHO, 2001).

¿Cuándo debe comenzar la suplementación con las Chis Paz y durante

cuánto tiempo?

Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, la

lactancia materna exclusiva debe durar hasta los seis meses de edad.
A partir de esta edad, comienza la alimentación complementaria y se
debe administrar Chis Paz cada seis meses hasta que el niño cumpla los
dos años de edad.

¿Las Chis Paz pueden ser mezcladas con leche o jugos?

Las Chis Paz pueden ser mezcladas con cualquier
alimento; pero debido a la cobertura lipídica del hierro,
en alimentos líquidos tiende a flotar y adherirse a las
paredes del recipiente; razón por la cual se recomienda
que se utilice con alimentos semisólidos.

¿Por qué puede darse un cambio en el color y en la

consistencia de las deposiciones (ya sea diarrea leve
o constipación) en los niños o niñas que empiezan a
consumir Chis Paz?

En la mayoría de niños o niñas no ocurre un cambio en la consistencia de

las deposiciones. Sin embargo, el oscurecimiento es común. El hierro es de
color oscuro. Cuando ciertas cantidades de este mineral no se absorben,
se excretan y causan un cambio de color en las deposiciones.

Algunos niños o niñas pueden presentar deposiciones sueltas o eliminar

diarrea leve, que no conducen a una deshidratación. Puede durar
aproximadamente una semana y generalmente no vuelve a aparecer.

55
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Supuestamente las Chis Paz no deben cambiar el color, sabor y olor de la

comida, ¿por qué sucede esto?

El hierro de las Chis Paz, esta encapsulado con una membrana lipídica
para evitar cambios en el color y sabor del alimento. Para asegurar que
no se den estos cambios, las Chis Paz deben agregarse a la comida tibia.

¿Se pueden administrar Chis Paz a niñas o niños no anémicos sin producir
toxicidad?

La cantidad de micronutrientes en las Chis Paz es suficientemente alta

para alcanzar los requerimientos de niñas o niños con anemia, sin causar
problemas de toxicidad en aquellos niños y niñas sin anemia.

¿Puede haber una toxicidad de vitamina A en niños y niñas que reciben

Chis Paz y megadosis de esta vitamina?

No existe riesgo de toxicidad. La cantidad de vitamina A en las Chis Paz

es la suficiente para cubrir el requerimiento diario; por lo que la toma de
ambos suplementos es segura (Sprinkles Global Health Initiative, 2000).

3.4. ETAPAS DE LA CONSEJERIA

3.4.1 SESIÓN DE MOTIVACIÓN

Como una actividad previa a la consejería individual, se recomienda

invitar a los padres, de ser posible antes de que el niño cumpla seis meses
de edad, a una sesión para informarles sobre los beneficios de las Chis
Paz, su forma de uso y sus beneficios. Para tal efecto se debe aprovechar
la visita que los padres hagan a la unidad de salud para brindarles toda
la información sobre el producto.

Esta sesión debe ser cuidadosamente planificada en base al objetivo que

se quiere alcanzar. Esto es: hacer que las madres conozcan qué es la
anemia y sus consecuencias, cómo el MSP se ha propuesto combatirlas y
en que consisten las Chis Paz..

Esta sesión no debe durar más de 30 minutos y debe constar de 3

componentes: 1) una presentación de los objetivos de la sesión, 2) una
demostración 3) una sesión de resumen y conclusiones.

Para el desarrollo de la misma debe contar con sobres de Chis Paz para
hacer la demostración, una comida semilíquida preparada, cucharas,
platos, agua y jabón.

56
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

DESARROLLO DEL TALLER

Empezar por explicar ¿qué es la anemia? y sus consecuencias

La persona que sufre de anemia presenta signos y síntomas que afectan la

calidad de vida del individuo: cansancio, mareo, dolor de cabeza, astenia,
entre otros. El aporte de hierro puede venir de alimentos como carnes rojas,
vísceras, carne blanca entre otros.

Sin embargo, la demanda nutricional de hierro en los niños pequeños no

alcanza a ser cubierta por los alimentos, por lo que un producto como las
Chis Paz pueden cubrir las demandas de este nutriente.

Que son las Chis Paz

Las Chis Paz son sobrecitos individuales que contienen un polvo con algunos minerales
y vitaminas para ayudar a que los niños crezcan sanos y fuertes.

Este polvo no tiene sabor, color ni olor.

Se debe utilizar un sobrecito por día; se lo mezcla con una cantidad pequeña de
alimento que el niño o niña de seguro terminará.

Demostración

Demostración y discusión en grupos de no más de 10 personas, acerca del uso de Chis

Paz (15 minutos).

Actividades

1. Informar a los participantes que se hará una sesión para aprender a utilizar las Chis
Paz y probar la comida con y sin las Chis Paz.
2. Demostrar la forma de mezclar las Chis Paz con papilla o puré de plátano, papa o
cualquier otro, de consistencia espesa.
Para esto se deben seguir los siguientes pasos:

Lavarse las manos y lavar los utensilios.

Separar dos cucharadas de comida en dos platos.
Abrir el sobrecito de Chis Paz.
Colocar el contenido del sobre en la comida de uno de los platos.
Mezclar las Chis Paz con los alimentos.
Mientras se prepara la comida decirles a los participantes que pueden ofrecer Chis
Paz al niño con cualquier alimento que ellos consuman.
Indicarles que la comida NO debe estar caliente cuando vayan a añadir las Chis
Paz. Esta debe estar tibia, porque de lo contrario el calor puede hacer que cambie
el color, olor y sabor de la comida.
Es importante NO compartir las Chis Paz con el resto de la familia ni con otro niño
ya que la cantidad de nutrientes que están en los sobres es solo para un niño.

57
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

3. Decirles a los participantes: Ahora, cada grupo va a colocar las Chis Paz sobre la
porción de comida separada y los va a mezclar bien. Con el fin de poder comparar el
alimento con y sin Chis Paz, no se olviden de colocar dos cucharadas, una en el plato
sin Chis Paz y otra en el plato con Chis Paz.
4. Cuando hayan terminado de mezclar la comida, probar de los dos platos. Discutir el
sabor y la apariencia de los alimentos.

Discusión del grupo

Cuando los grupos hayan terminado la discusión, pedir a un voluntario de cada grupo
que comparta con todos lo que aprendió. Pedir a otro voluntario que le recuerde al
grupo los pasos para utilizar Chis Paz. Asegurarse de que todos los pasos sean descritos.

Fuente: International Food Policy Research Institute and World Vision Haiti. Infant and young
child feeding. 2006.
SESION DE CONSEJERIA

Temas a recordar cuando le de Chis Paz a su niño

Las Chis Paz protegen al niño contra las

anemias y algunas otras deficiencias de
micronutrientes.

Las Chis Paz son seguras. Solo si se consumen

20 sobres al mismo tiempo, puede producir
toxicidad.

No deje las Chis Paz al alcance de los niños .

Las Chis Paz pueden

producir oscurecimiento
de las heces debido a
que no todo el hierro
se absorbe y se mezcla
con las deposiciones.

Los sobres vacíos

deben guardarse para
entregarse en la Unidad
de Salud, una vez que
se haya terminado el
periodo de consumo.

58
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Cinco pasos que se deben seguir para la utilización correcta de Chis Paz

Lavarse las manos

Separar una porción del alimento que se sabe que el niño va a consumir en
su totalidad.

Abrir el sobre y poner todo el contenido en el alimento tibio, no caliente.

Mezclar bien

Dárselo al niño

3.4.2 SESIÓN DE CONSEJERÍA

Inicio de la entrevista.

Felicitar a los padres por acudir a la unidad de salud. Hacer la evaluación

integral y nutricional. Explicar a los padres en qué consiste la administración
de Chis Paz, el modo de administrarlas, los períodos de administración en
base a la edad del niño y la agenda de segundas y terceras visitas.

Se deberá reforzar a los padres las recomendaciones sobre el uso y

beneficios de las Chis Paz (Menon, 2006).

Ejemplo 1: Juan, de diez meses de edad,

acude con su madre a la Unidad de Salud.

Felicitar a la madre por haber acudido a la cita con su hijo.

Explicar a la madre sobre los beneficios y la importancia de que el

niño reciba Chis Paz, como se muestra en el siguiente ejemplo:

Personal de Salud: (Después de analizar y explicar el estado nutricional del

niño) Señora Laura, ahora vamos a hablar acerca de las Chis Paz, ¿sabe
usted qué son?

59
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Señora Laura: No sé.

Personal de Salud: (Mostrando un sobre) Chis Paz es un sobre, con vitaminas

y minerales que le van a ayudar a su niño a crecer mejor. Debe poner todo
el contenido de un sobre en una porción de comida que usted sabe que
el niño consumirá en su totalidad. Este producto no le va a cambiar el
sabor, olor ni color de las comidas. Es importante que vierta las Chis Paz en
en una pequeña cantidad de comida que Juan comerá en su totalidad,
mezclar bien y hacer que consuma dentro de la primera media hora luego
de servida. (Preferiblemente realizar una demostración). La comida que le
da a su hijo debe ser un puré o papilla de papa, plátano, manzana, entre
otros y no un líquido porque el producto puede quedarse en las paredes
del recipiente y su niño no va a consumirlo completamente. La comida
tiene que estar tibia, puesto que si está caliente, el producto pierde sus
propiedades y le va a cambiar el sabor y el color de la comida. Cada
sobre de Chis Paz contiene la cantidad de vitaminas y minerales justas
para su niño, por lo tanto es importante que no comparta este producto
con otros miembros de la familia.

60
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Siga los cinco pasos para utilizar las Chis Paz correctamente:
1. Lavarse las manos.
2. Separar una pequeña porción del alimento (dos
cucharadas) en un plato aparte.
3. Abrir el sobre.
4. Colocar todo el contenido del sobre en el alimento.
5. Mezclar bien y dársela al niño.

Le voy a entregar un paquete de 30 sobres, que deben

ser administrados durante 30 días, uno cada día. No se
Reforzamiento olvide que es un sobre diario en cualquier momento
del día, preferiblemente cuando Juan esté con hambre.
Mezcle bien las Chis Paz con la comida y asegure que
la comida este tibia y que Juan consuma todo.
Pregunta de Resumiendo todo esto, ¿cómo le va a administrar las
Verificación Chis Paz a Juan?

Señora Laura: Una vez al día en dos cucharadas de una papilla que se
encuentre a temperatura ambiente.

Personal de Salud: ¡Excelente! Quiero anticiparle que es probable que

cuando Juan consume Chis Paz el niño haga deposiciones oscuras. Si ocurre
esto no se asuste, es por el hierro de las Chis Paz. Es un signo que tiende
a desaparecer. De la misma forma, durante la primera semana puede
ser que se presenten otras molestias como diarrea leve y estreñimiento.
En caso de que se presente diarrea, le pido de favor que venga para
investigar la causa.

Ahora le voy a pedir de favor que vuelva dentro de 30 días para observar el
consumo y realizar la segunda entrega de Chis Paz (los 30 sobres restantes).
También la voy a invitar a asistir a un taller en el que va a conocer otros
padres y se va a familiarizar más con las Chis Paz. ¿Le parece bien?

Señora Laura: Sí, muchas gracias.

Personal de Salud: Perfecto, entonces voy a anotar en el carné de salud

del niño/niña y en la Historia Clínica de Juan que nos veremos dentro de
30 días.

Personal de Salud: Bueno, señora, no se olvide de que dentro de 30 días

tiene que venir a retirar los 30 sobres restantes. Para esto, usted debe traer
los sobres vacíos que Juan ya consumió. Después de este tiempo, Juan
tiene que volver a consumir Chis Paz cuando cumpla 12 y 18 meses. Si aun
así usted tiene inquietudes, no dude en venir, que con gusto le vamos a
atender y ayudarle.

61
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Recordemos que este es un ejemplo de un niño que acude al Centro de

Salud a los diez meses de edad. Cuando el niño cumpla 16 meses (es decir
después de seis meses de su llegada por primera vez) debe regresar para
la siguiente dosis, por lo tanto no se olvide de invitarle a regresar.

Finalmente, cuando el niño cumpla los 22 meses (doce meses después de

la primera entrega y seis meses después de la segunda), se hace la última
entrega de producto.

El personal de salud tiene que conocer ciertos aspectos acerca de la

correcta utilización y las preguntas más frecuentes sobre las Chis Paz, para
poder responder cualquier duda que tengan los padres o representantes.

Manejo de efectos secundarios

Como parte de la información que se entrega a los padres, debe indicarse
que pueden presentarse algunos efectos, como consecuencia de la
administración de Chis Paz, que tienden a desaparecer en pocos días. Sin
embargo, si estos efectos secundarios no desaparecen en pocos días, hay
que acudir a un servicio de salud para que un médico analice el caso y dé
las recomendaciones del caso.

Los signos y síntomas que se pueden presentar son los siguientes:

Oscurecimiento de las heces: Es resultado del hierro que no se absorbe

y que se elimina en las defecaciones.

Diarrea: Algunos niños que previamente no han sido expuestos a una

alimentación complementaria que contenga micronutrientes (como es
el caso de los que están en el periodo de lactancia exclusiva), pueden
hacer cuadros leves de diarrea que no da lugar a deshidratación
y dura aproximadamente una semana, después de la cual tiende a
desaparecer. Si se presenta este síntoma durante más de una semana,
y no existe otra causa, el sobre diario de Chis Paz se lo debe dividir
en dos comidas. Por ejemplo, en lugar de colocar el contenido del
sobre en el almuerzo, se colocaría mitad en el almuerzo y mitad en
la cena. En caso de que el niño haga una diarrea abundante con
deshidratación, es necesario acudir al centro de salud más cercano.

Constipación: El consumo de hierro puede producir estreñimiento, pero

desaparece después de un tiempo (Urquidi, 2009. Zlotkin, 2004. Sprinkles
Global Health Initiative, 2000. Menon, 2006).

De acuerdo a lo expresado, las preocupaciones o síntomas mencionados

por los padres o cuidadores deben ser registradas en la Historia Clínica
respectiva de cada niño o niña, así como la entrega del producto con fin
de dar seguimiento a cada niño y el consumo del mismo.

62
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Seguimiento del tratamiento. Para asegurar la adherencia al consumo

de Chis Paz, hay que hacer el seguimiento del consumo ; explicar a los
padres las consecuencias de las deficiencias de micronutrientes y reforzar
la información que se dio en la sesiones anteriores.

Terminados los ciclos, se debe realizar una segunda evaluación nutricional

(tanto antropométrica como bioquímica), con el fin de medir el impacto
de las Chis Paz en la población.

Algoritmo de resumen de los pasos en la consejería de Chis Paz

Para una mejor comprensión de todos los pasos de la consejería, el

siguiente algoritmo, que puede aplicarse desde los seis meses de edad,
puede ser una guía:

Taller de Motivación

PASO 1:
Inicio del Tratamiento
6 meses o al mes que acuda por
debajo de los 24 meses

PASO 2:
Visita para manejo de efectos
colaterales

PASO 3
6 meses después de la entrega de
los primeros 60 sobres . Consejería

PASO 4
6 meses después de la entrega de
los segundos 60 sobres . Consejería

Fuente: Norma para la administración

de micronutrientes, MSP. 2010.

63
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

4. CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
VITAMINA A EN MENORES DE
CINCO AÑOS DE EDAD
Antecedentes
La vitamina A ayuda en el crecimiento y protege la función visual, reduce
la gravedad de las infecciones, lo cual genera mayores perspectivas de
supervivencia (OPS, 1998). Por todo esto, es reconocida como un nutriente
importante para la salud y supervivencia en la infancia. Se ha comprobado
que la administración de esta vitamina es un método eficaz para luchar
contra la xeroftalmía, prevenir la ceguera nutricional y reducir la tasa de
mortalidad de ciertas infecciones infantiles como sarampión y diarreas
(WHO, 1996. OMS/UNICEF/IVACG, 1998. UNICEF, 2007).

En el Ecuador, el 14% de los niños y niñas entre 12 a 59 meses de edad

sufren de deficiencia de vitamina A; las mayores tasas de deficiencia se
registran en niños y niñas entre 12 a 35 meses de edad en áreas rurales
dispersas, en áreas urbano-marginales y en niños y niñas cuyas madres
carecen de educación. Puesto que las consecuencias de esta deficiencia
son graves, la suplementación es obligatoria desde los 6 a 36 meses de
edad, independiente del estado nutricional (MSP, 1996).

La administración de suplementos de vitamina A se emplea como medida

preventiva y como tratamiento en pacientes que presentan cuadros de
xeroftalmía y de otras situaciones que requieren un aumento inmediato de
esta vitamina (OMS/UNICEF/ IVACG, 1998). Por esta razón, esta consejería se
compone de dos partes: la suplementación preventiva y la suplementación
terapéutica.

4.1 SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON MEGADOSIS

SEMESTRALES DE VITAMINA A

Para evitar la deficiencia de vitamina A,

la suplementación preventiva se aplica a
todos los niños y niñas de 6 a 36 meses de
edad, independiente del estado nutricional
(OPS, 1998). Para poder llegar a esta
población objetivo, se utiliza el programa
de inmunizaciones ya que una manera de
contactar a los padres y sus hijos o hijas es
cuando el niño o niña tiene que recibir las
vacunas. (PAI): (WHO, 1998).

64
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Cuadro 2: Esquema de suplementación preventiva de vitamina

A y la relación con el PAI

EDAD DOSIS INMUNIZACIÓN

OPV,
100. 000 UI PENTAVALENTE,
6 a 12 meses
Cada6 meses Neumococo
conjugada

200. 000 UI
>12 a 36 meses SRP , Varicela
Cada6 meses

Fuentes: Norma para la administración de micronutrientes, MSP. 2010. OPS, 1998. OMS, 2004.

PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINA A

A continuación se explican los diferentes pasos de la consejería:

Explicación de la situación encontrada

Cuando los padres o representantes acudan a la consulta, es importante
que el médico sea lo más claro y objetivo posible. En primer lugar se debe
felicitar a los padres por acudir a la cita y explicarles lo que es la vitamina
A y la importancia de suplementarla (OPS, 1998).

Una vez explicado todo esto, se debe especificar la forma en que se va

a proseguir la suplementación. Como se indica en el anexo tres.

Ejemplo: Madre que acude a la consulta con su hijo de ocho

meses para que sea vacunado con la PENTAVALENTE.

Personal de Salud: Buenos días, señora Luisa, bienvenida. Le felicito por

traer a su hijo. Tengo entendido que viene para vacunarle. También sería
bueno que aprovechemos este momento para darle vitamina A. ¿Sabe
usted qué es la vitamina A?

Señora Luisa: No, la verdad es que no estoy segura.

65
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Personal de Salud: La vitamina A es un nutriente que nos ayuda a que no

nos enfermemos, al crecimiento y protege nuestros ojos y piel. ¿Dónde cree
usted que podemos encontrar esta vitamina?

Señora Luisa: No sé, ¿en la carne?

Personal de Salud: Sí, señora Luisa, la carne es un muy buen alimento y el

hígado principalmente es rico en vitamina A; pero si no puede consumirlo, las
frutas y vegetales de colores intensos (como amarillos, rojos, anaranjados y
verdes oscuros) contienen, aunque en menor cantidad, vitamina A. ¿Puede
pensar usted en alguna fruta o vegetal con este color?

Señora Luisa: Sí, la zanahoria, el tomate, el pimiento, el mango.

Personal de Salud: Muy bien, señora Luisa, ahora ya conoce algunos

alimentos que contienen esa vitamina y puede brindarlos a toda su familia.
Le voy a contar lo que voy a hacer a continuación y cómo le voy a dar
esta vitamina a su hijo. (referirse al ANEXO 3)

Análisis de riesgos potenciales

Personal de Salud: Y así de fácil es la administración. Señora Luisa, es muy
importante que usted sepa que el niño tiene que recibir esta vitamina
cada seis meses. ¿Sabe usted qué pasa si su hijo recibe esta vitamina más
seguida de lo establecido?

Señora Luisa: Algo malo, supongo, se ha de enfermar.

Personal de Salud: Exactamente, existen dos clases

de intoxicación: la aguda y la crónica. La aguda
es producida por la ingesta de altas cantidades
de vitamina A en un período corto de tiempo,
mientras que la crónica es el producto de pequeñas
cantidades de esta vitamina durante un tiempo
prolongado.

Dentro de los síntomas de la intoxicación aguda se

incluyen náuseas, vómito, dolor de cabeza, visión
borrosa, entre otros; mientras que la intoxicación
crónica produce dolor de los huesos, piel seca,
pérdida de cabello, entre otros síntomas. En caso
de que estos síntomas no se traten, se pueden
producir complicaciones, como daños renales y
hepáticos, retardo en el crecimiento, entre otros.
Por eso es importante que usted esté atenta y que
siempre traiga el carné de salud del niño/niña para
anotarle todo.

66
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Toma de acuerdos

En este momento se llega a un acuerdo con los padres que siempre van a
tener el carné infantil de salud, especialmente cuando deban vacunar al
niño o niña, para que no reciba una sobredosis de vitamina A.

Continuación, Toma de acuerdos

Personal de Salud: Señora, entonces ¿qué podemos hacer para que su hijo
no reciba una sobredosis de vitamina A?

Señora Luisa: Cuando venga a vacunarle, voy a traer el carné para que
vean que ya recibió la vitamina A y no se la den de nuevo.

Registro de datos y de acuerdos

Para registrar los datos, primero se solicitará el carné

de Salud del niño/niña. En el caso de que el niño o
niña haya recibido anteriormente dosis de vitamina
A, el carné estará marcado con el sello y las fechas
de las administraciones anteriores y la edad. Si
es que el niño o niña no ha recibido esta
vitamina en los últimos seis meses, se la
debe administrar inmediatamente (MSP,
1996).

A continuación se registrarán los datos en el

formulario respectivo: localidad, fecha y edad
en meses cumplidos. Una vez administrada la
vitamina, se procede a sellar el carné de salud
del niño/niña y a anotar la fecha respectiva.

Con respecto a los acuerdos tomados, se los anotará

en la Historia Clínica del niño o niña, con el fin de realizar el
correspondiente seguimiento.

Seguimiento

Este último momento es un periodo crítico, puesto que se asegura la

adherencia del paciente a la suplementación. Es primordial recordar una
vez más a los padres el rol de la vitamina A en la salud del niño o niña y
subrayar la necesidad de que en seis meses hay que administrarle una
nueva dosis.

67
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Ejemplo 3: Continuación, seguimiento

Personal de Salud: No se olvide que dentro de seis meses le daremos la

siguiente dosis de vitamina A, mientras tanto siga con los controles del niño
sano. Le voy a anotar la fecha de su siguiente consulta, tanto en el carné de
salud del niño/niña como en la historia clínica, para que los dos la tengamos
presente y no nos olvidemos.

Señora Luisa: Sí, no se preocupe, voy a volver en la fecha que usted me

dice porque no quiero que le pase nada a mi hijo y continuaré con los
controles habituales.

ALGORITMO PARA ADMINISTRACIÓN DE MEGADOSIS DE VITAMINA A

PASO 1
Suplementación de
Explicación de la
vitamina A
situación encontrada

PASO 2
Evitar sobredosis de
Análisis de riesgos
vitamina A
potenciales

PASO 3 Documentar en la
Toma de acuerdos Historia Clínica

Documentar en la
PASO 4 Historia Clínica , en el
Registro de datos carné de salud del niño
/niñay en el Formulario

PASO 5
6 meses
Seguimiento

Documentar en la Historia
Clínica , y en el carné
de salud del niño/niña

Fuentes: Norma para la administración de micronutrientes, MSP. 2010.

UNICEF, 2008. OPS, 1998.

68
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

4.2 SUPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA

La suplementación terapéutica debe administrarse en niños de 6 a 59

meses de edad hospitalizados con sarampiòn, infecciones respiratorias y
desnutrición. La dosis de suplementación varía según la patología y la edad
del niño o niña (OMS/UNICEF/IVACG, 1998). En el siguiente cuadro se detalla
el esquema para la suplementación terapéutica de vitamina A para estos
casos:

Cuadro 3: Esquema para la suplementación terapéutica de

vitamina A

▪ 200.000 U.I . al momento

Sarampión, del diagnóstico o del
59 sin otra patología ingreso
meses
▪ 200.000 U.I . al día siguiente

12 Diarrea, enfermedades ▪ 200.000 U. I. al momento

meses respiratorias y del diagnóstico o del
desnutrición ingreso

▪ 100.000 U.I . al momento

del ingreso
Sarampión
▪ 100.000 U.I . al día
siguiente
12 meses

6 meses Diarrea, enfermedades ▪ 100.000 U.I . al momento

respiratorias y del diagnóstico o ingreso
desnutrición del hospital

▪
La leche materna es fuente
Menores de 6 meses : suficiente de vitamina A
▪ No reciban lactancia desde los 0 a 6 meses
materna 50.000 IU
▪ No hay necesidad de
▪No reciban sustitutos de la Dosis única
suplementar vitamina A a
leche materna fortificados
con vitamina A niños y niñas que son
amamantados

Fuentes: Norma para la administración de micronutrientes, MSP. 2010. OMS/

UNICEF/IVACG, 1998. OMS, 2004.

69
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN

TERAPEUTICA DE VITAMINA A
A continuación se describen los pasos de la consejería para suplementación
terapeútica, con su respectivo algoritmo que los resume:

PASO 1.- Explicación de la situación encontrada

En este primer momento, se debe felicitar a la madre, padre o

cuidador por acudir a la consulta y, si el niño o niña padece algún
síntoma y se le diagnostica sarampión o desnutrición severa, se
debe explicar que la importancia de la suplementación con
vitamina A radica en reducir la severidad de los casos más no en
curar la patología subyacente (OPS, 1998). También es importante
que los padres o responsables del niño o niña comprendan que
sus hijos o hijas deben recibir una alimentación rica en esta
vitamina, como se indica en el anexo dos, en la sección de
vitamina A.

La vitamina A es importante para el desarrollo de los

niños y niñas. La leche materna es rica en vitamina A, en
especial el calostro. Por lo tanto, el niño o niña que no ha
recibido este alimento, tiene una mayor probabilidad
de presentar deficiencia de esta vitamina y enfermarse
(OMS/UNICEF/IVACG, 1998).

PASO 2.- Análisis de factores causales

En este paso, en el caso de que el niño o niña presente patologías
relacionadas con deficiencia de vitamina A (cuadro Nº 3), es necesario
analizar varios factores que pueden contribuir a empeorar la situación,
en conjunto con los padres o responsables del niño o niña
(como alimentación, salud, higiene, aspectos emocionales,
sociales, económicos, entre otros), que pueden contribuir
a los síntomas. Es importante realizar preguntas abiertas
y escuchar cuidadosamente. Las preguntas cerradas
son aquellas que se responden con “sí” o “no”,
mientras que las preguntas abiertas son aquellas
que buscan que los padres digan algo más (OMS,
1993), como se indica en el siguiente ejemplo:

70
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Ejemplo: Madre de niño o niña con sarampión.

Preguntas cerradas (No realizar) Preguntas abiertas

¿Su niño ha recibido la vacuna contra el ¿Qué vacunas ha recibido su niño o niña
sarampión, rubéola y paperas (triple desde el nacimiento hasta este
viral)? momento?
¿Tiene algún compañero, vecino u ¿Dónde se pudo haber contagiado su
familiar que le pudo contagiar al niño o niño o niña?
niña?
¿El niño o niña tiene buen apetito? ¿Cómo es la alimentación de su niño o
¿Su hijo o hija consume alimentos que niña?
son fuentes de vitamina A? ¿Qué tipo de alimentos le da?
¿Su hijo o hija come al menos tres veces ¿Descríbame el apetito de su hijo o hija?
al día? ¿Cuántas veces al día come?

Fuente: OMS, 1993.

PASO 3.- Búsqueda de alternativas de solución

En el caso de que se haya encontrado algún factor que agrave la situación

del niño o niña, hay que analizar, junto con los padres, alternativas de
solución. Por ejemplo, en caso de un niño o niña con síntomas de deficiencia
de vitamina A, se debe evaluar si los alimentos suministrados por la madre
son o no fuentes de vitamina A. En tal caso, se debe concientizar a los
padres, para que añadan a su dieta alimentos ricos en esta vitamina, este
proceso debe realizarse con palabras sutiles, de tal manera de que los
padres adopten la medida con agrado y buena disposición.

De igual manera, se debe informar a los padres acerca de la importancia de

la suplementación de la vitamina A y, según el diagnóstico, se suplementará
de acuerdo a lo indicado en el cuadro tres; siempre explicándoles a los
padres el procedimiento a seguir. El siguiente ejemplo aclara más lo dicho:

Ejemplo 4: Madre de niño de ocho meses de edad con síntomas

de deficiencia de vitamina A, que no ha recibido lactancia
materna, y que dentro de su alimentación no tiene fuentes ricas
en vitamina A.

Personal de Salud: Señora Carmen, por lo que hemos visto, la alimentación

que recibe su hijo no es la adecuada, ¿verdad?

71
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Señora Carmen: La verdad, yo pensaba que dándole solamente arroz iba

a estar bien nutrido y no iba a tener problemas, pero ahora me doy cuenta
de que no es así.

Personal de Salud: Entonces, ¿qué puede hacer al respecto?

Señora Carmen: Aparte de todo lo que le tengo que dar para que se
recupere, le voy a empezar a proporcionar, poco a poco, vegetales y frutas
de colores intensos, como zanahoria, papaya, zapallo, espinaca, mango.
También le voy a dar carne y pollo.

Personal de Salud: Me parece

una muy buena solución, ¿está
segura de que puede hacerlo
todos los días?

Señora Carmen: Sí, quiero

que mi hijo crezca sano y
fuerte, y no quiero que se
vuelva a enfermar.

Personal de Salud: Así es, señora, también

recuerde lo que le expliqué anteriormente, que
el problema de su hijo se debe a una deficiencia
de vitamina A, así que no se olvide de traer a su hijo al
siguiente control.
PASO 4.- Registro de datos y acuerdos tomados
Como se explicó en el cuarto paso de la suplementación preventiva para
poder registrar los datos primero se solicitará el carné de salud del niño/
niña y si el niño o niña no ha recibido esta vitamina en los últimos seis meses,
debe ser administrada inmediatamente. El mismo procedimiento debe ser
seguido en el caso de que se diagnostique alguna patología indicada en
el cuadro tres. En la Historia Clínica del paciente, se deben anotar los
acuerdos tomados con los padres.

Registro de acuerdos

Personal de Salud: Entonces, señora Carmen, en eso quedamos. Usted va

a alimentar mejor a su hijo, con alimentos ricos en vitamina A. Ahora voy a
anotar esto en la Historia Clínica, para recordar que es un compromiso, y así
realizar un mejor seguimiento en su próxima cita.

Señora Carmen: Está bien, así yo también me acuerdo de lo que debo hacer.

72
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

PASO 5.- Seguimiento

En el siguiente control, es importante hacer el seguimiento de los acuerdos
tomados y, si es posible, llegar a otros acuerdos.

Ejemplo 4: Continuación, seguimiento de niño con xeroftalmía.

Personal de Salud: Señora, no se olvide de que es muy importante que dentro

de dos semanas le vuelva a traer a su niño para que reciba otra dosis de
vitamina A, ya que su recuperación depende de esto. Le voy a anotar la
fecha de su siguiente consulta en la Historia Clínica, para que los dos la
tengamos presente y no nos olvidemos.

Señora Carmen: Sí, muchas gracias, no se preocupe, que dentro de dos

semanas nos volveremos a ver.

ALGORITMO DE RESÚMEN
Para una mejor comprensión de
S ar ampi ón
todos los pasos presentados:
Diar reas ,
PAS O 1:
E x pl icación de la infecciones
s i tuaci ón encontr ada res pir ator ias y
des nutr ición

Menor de 6
mes es s i n l actar

Factores
económicos,
PASO 2: alimentarios,
Análisis de factores
sociales,
causales
biológicos y
culturales

Dosificación
PASO 3
vitamina A según el
Búsqueda de
caso
alternativas de solución
(Ver Cuadro#3)

Fuentes: Norma para la

administración de micronutrientes, Documentación :
MSP. 2010. OMS/UNICEF/IVAGC, PASO 4 Historia Clínica ,
Registro de datos
1998. OMS, 2004. Carné de Salud
del niño/niña

Realizar otra cita

PASO 5
para la siguiente
Seguimiento
dosis

Documentación :
Historia Clínica ,
carné de Salud

73
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5. CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO
EN EMBARAZADAS, MUJERES
EN PERIODO DE LACTANCIA
Durante el embarazo, la madre y su hija o hijo, necesitan hierro
y ácido fólico para satisfacer sus necesidades nutricionales. Las
niñas y niños pequeños y mujeres embarazadas tienen mayor
riesgo de padecer anemia porque sus requerimientos son
mayores. Bajas concentraciones de hierro y ácido fólico
pueden causar anemia y en las mujeres embarazadas
producir: parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento
del riesgo de mortalidad materna, posparto y afección
del sistema nervioso central del neonato; mientras que
en las mujeres en período de lactancia puede ocasionar
cansancio y apatía, lo cual dificulta el cuidado de sí
misma y del recién nacido (Pena-Rosas et al., 2007.
Lorenzo, Díaz, 2003).

Actualmente, la OMS recomienda proporcionar

suplementos diarios de 60 mg de hierro, altamente
biodisponible y con bajos efectos colaterales y 400
μg de ácido fólico a todas las mujeres durante
la gestación y durante los tres primeros meses
de posparto; independiente de su estado
nutricional (OMS, 2009).

Por lo tanto, la administración de hierro y ácido

fólico se emplea como medida preventiva
en madres embarazadas y en periodo de
lactancia y como tratamiento curativo para
anemias moderadas y severas, en mujeres
embarazadas y en niños y niñas con estas
deficiencias y/o con bajo peso al nacer. Por
tal razón, esta consejería se compone de dos
partes: una es la suplementación preventiva,
y la otra, la suplementación terapéutica.

74
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5.1 SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA

La suplementación con hierro y ácido fólico, durante el embarazo, mejora
los depósitos de estos nutrientes debido a que en estos periodos los
requerimientos aumentan. Esta estrategia protege la salud de la madre y
de su bebé. La consejería apoya a las madres a entender los factores que
influyen en su salud y nutrición y a mejorar la adherencia a la suplementación.

PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO Y

ÁCIDO FÓLICO
Esta consejería se compone de diferentes pasos, que se describen en los
siguientes numerales:

PASO 1.- Explicación de la situación encontrada

En el instante en el cual se diagnostica a la mujer su gestación, se debe

enfatizar en la suplementación de hierro y ácido fólico y explicar sus funciones
e importancia. (Ver anexo dos en la sección de Hierro y Ácido Fólico) Lo
mismo se debe hacer en el caso de una mujer en el periodo de puerperio. A
continuación se muestra un ejemplo de diálogo entre el personal de salud y
una madre embarazada:

Ejemplo 5: Madre con 20 semanas de embarazo.

Personal de Salud: Buenos días, señora Isabel,

bienvenida. ¡Felicitaciones por su embarazo
y por haber venido a la consulta! Le voy a
recetar hierro y ácido fólico. ¿Sabe para
qué se necesitan estos nutrientes?

Señora Isabel: No lo sé.

Personal de Salud: Debido a que su

hijo está creciendo dentro suyo, los
requerimientos de ciertos minerales
y vitaminas aumentan. El hierro y el
ácido fólico son micronutrientes que
ayudan en la producción de sangre,
entre otras funciones. Por medio
de la toma de esta tableta, se
previene que usted tenga anemia.
¿Sabe usted lo que es la anemia?

Señora Isabel: No lo sé.

75
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Personal de Salud: La anemia es la disminución de hemoglobina en la sangre,

causada por falta de vitaminas y minerales, principalmente por falta de hierro.
Aumenta el riesgo de mortalidad materna posparto, de parto prematuro,
disminuye el crecimiento intrauterino, entre otras consecuencias. En su bebé
puede producir problemas serios de crecimiento, cansancio, desarrollo,
concentración, y otros que pueden llegar a ser irreversibles; razón por la cual
es importante que usted tome la pastilla.

PASO 2.- Forma adecuada de administración

Una vez explicada la importancia de la

administración de ambos nutrientes, se debe
enseñar a la madre la forma correcta de
administración, para que sea más efectivo el
tratamiento.

Para una correcta absorción del hierro y del

ácido fólico, deben ser ingeridos en ayunas, con
agua o preferiblemente con jugos cítricos (por la
vitamina C que ayuda a la absorción del hierro).
Existen alimentos que sustancias que inhiben la
absorción, como los lácteos, el café, el té, las aguas
aromáticas, entre otros; por lo que es importante
evitar tomar el hierro y el ácido fólico con estos
líquidos y tampoco se los debe consumir dos horas
antes o después de ingerir estos nutrientes.

Personal de Salud: Bueno, señora Isabel, ahora que sabe la importancia de

consumir estos nutrientes, le voy a indicar la forma correcta de tomarlos. Lo que
tiene que hacer es muy fácil. Tiene que tomar esta pastilla en ayunas; es decir,
apenas se despierte, con un vaso de agua o de algún jugo, preferiblemente
un cítrico. No hay que tomarlos con leche (ni con ningún lácteo), té, café
o aguas aromáticas, ni consumir estos líquidos dos horas antes o después
de ingerir la tableta, porque la absorción no sería la adecuada. Entonces,
¿cómo va a tomar esta pastilla?

Señora Isabel: La voy a tomar en ayunas con un vaso de agua o jugo, no

de leche.

Personal de Salud: Muy bien, señora Isabel, ¿sabe usted cuáles son las frutas
cítricas?

Señora Isabel: ¿El limón?

76
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Personal de Salud: Muy bien, las frutas cítricas son las frutas ácidas (como la
naranja, el limón, la lima, entre otras) y son una buena fuente de vitamina
C, que ayuda a la absorción del hierro; por lo tanto, si es que puede tomar
todas las mañanas algún jugo de estas frutas sería mejor.

PASO 3.- Efectos colaterales

En la suplementación con hierro, a pesar de los esfuerzos realizados para
la mejoría de la adherencia y el cumplimiento del tratamiento, los efectos
colaterales son las principales barreras por las cuales las madres abandonan
el tratamiento (OMS, 2009). Molestias gástricas, náuseas, diarrea y/o
constipación pueden aparecer como consecuencia de la suplementación
diaria con hierro. En estos casos, el suplemento debe ser ingerido con
alimentos, preferiblemente durante las principales comidas del día. Si a pesar
de esta medida, los síntomas no disminuyen, se debe alentar a la madre a
que no abandone el tratamiento, enfatizando en los beneficios que obtienen
del mismo, tanto ella como su hijo u hija. Por otro lado, si solamente presenta
oscurecimiento de las heces, no debe preocuparse ya que es el resultado
del hierro no absorbido y excretado, por lo que el tratamiento continuará
normalmente; es decir, en ayunas. (WHO, 2001)

Ejemplo 5: Continuación

Personal de Salud: Ahora que hemos entendido la importancia y la forma

de tomar todos los días estas pastillas, debe saber que pueden presentarse
algunos malestares, como estreñimiento, dolor abdominal, náuseas y diarrea.
En estos casos, usted debe ingerir la tableta con alimentos, preferiblemente
con las principales comidas del día. Puede ser también que sus heces se
vuelvan un poco más oscuras, pero no se preocupe, es el resultado del hierro
no absorbido. Así, es factible que siga con el tratamiento normal, tomando las
tabletas en ayunas. Lo importante de todo esto es que usted tenga presente
el beneficio tanto para usted como para su hijo al tomar estos nutrientes.
Así que no se asuste si es que de repente tiene estas molestias y no deje de
tomarlos.

Señora Isabel: Está bien, no dejaré de hacerlo.

PASO 4.- Toma de acuerdos

En este momento se logran acuerdos con la madre respecto a tomar todos
los días el hierro y el ácido fólico. Para asegurarnos de que la madre haya
entendido, se realizarán preguntas de verificación. En este punto es importante
efectuar preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, ya que estas
últimas inducen a respuestas. El realizar este tipo de preguntas requiere de
mucha paciencia. Se debe brindar el tiempo necesario a la madre para
pensar y contestar, ya que puede que ella sepa la respuesta pero que por
alguna razón se demore en contestar. A continuación se muestra un ejemplo:

77
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Toma de acuerdos

Personal de Salud: Muy bien, señora, ahora cuénteme ¿cómo va a tomar el

hierro y el ácido fólico?

Señora Isabel: Tengo que tomar la tableta diariamente, en ayunas con agua
o jugos cítricos.

Personal de Salud: ¿Y en el caso de que tenga molestias debido a la toma

de hierro?

Señora Isabel: No debo dejar de tomarlo, puesto que es bueno para mí y

para mi bebé.

PASO 5.- Monitoreo

Este momento es uno de los más importantes, puesto que asegura el éxito
del tratamiento porque las madres deben regresar para controles posteriores
de acuerdo a la norma. Se debe concientizar a las madres que mediante
un monitoreo constante, se asegura su vida y la de su hijo o hija.

Ejemplo 5: Continuación, monitoreo

Personal de Salud: Es
importante que usted,
aparte de tomar la tableta,
acuda al centro de salud;
puesto que de esta forma
podemos ver cómo está su
estado de salud y el de su
hijo ¿Cuándo puede usted
venir para un próximo
control?

Señora Isabel: Dentro de un

mes, ¿está bien?

Personal de Salud: Perfecto,

pero si presenta alguna
novedad, regrese antes.
Voy a anotar en su Historia
Clínica que tenemos una
cita dentro de un mes.
Cualquier duda, molestia
o inquietud que tenga, no
dude en preguntar.

78
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

ALGORITMO DE RESUMEN

Para una mejor comprensión, a continuación se presenta un resumen de

todos los pasos explicados en esta parte de la consejería:

E mbar azadas y
PAS O 1
muj er es en
E x pl icación de la
per iodo de
s i tuaci ón encontr ada
l actancia

PASO 2 En ayunas con

Forma adecuada de un vaso de agua
administración o jugo cítrico

Oscurecimiento de
las heces
PASO 3
Efectos colaterales Ingerir suplementos con
alimentos excepto con:
Molestias
▪ Café
gastrointestinales
▪ Té
▪ Aguas aromáticas, etc.
▪ Leche
PASO 4 Documentación :
Toma de acuerdos Historia Clínica

Entrega de
PASO 5 suplementos
Monitoreo
Próxima cita

Fuentes: Norma para la administración de micronutrientes, MSP. 2010. OMS, 2009. OMS, 2001.

5.2 SUPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA

Para tratar anemias moderadas y severas durante el embarazo, la

dosis terapéutica ha administrar es de 120 mg/día de hierro elemental y
400 ug/día de ácido fólico. Si no existe suplementos de hierro con ácido
fólico se puede utilizar hierro con bajas cantidades de ácido fólico o sin
ácido fólico, por un periodo de tres meses concecutivos y luego de este
tiempo continuar con la suplementación preventiva.

En casos de anemia severa en embarazadas, se requiere de hospitalización

para estudiar la cinética del hierro y hemorragias continuas debido a que
puede provocar falla cardiaca. Existen casos en los que el tratamiento es
refractario y/o el cuadro es grave, para lo cual hay que proseguir con hierro
parenteral. Por otro lado, en casos de anemia severa en niños y niñas, se
sigue el siguiente esquema:

79
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Cuadro 4: Esquema para la suplementación terapéutica de

anemia severa en niños y niñas:

EDAD DOSIS DURACIÓN

25 mg de hierro +
Menor de 2 años 100 -400 µg de ácido 3 meses
fólico/ día

60 mg de hierro +
Mayor de 2 años 400µg de ácido fólico/ 3 meses
día

Fuentes: Norma para la administración de micronutrientes, MSP. 2010. OMS, 2001.

La suplementación terapéutica con hierro y ácido fólico se aplica a madres

y niños o niñas con anemia moderada o severa, y a niños y niñas con bajo
peso al nacer. A estos últimos se les administrará 3 mg de hierro líquido por
kg de peso diarios, a partir de los dos meses de edad hasta alcanzar los seis
meses; momento en el cual el hierro líquido es reemplazado por Chis Paz
(OMS, 2001).

5.2.1 PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN

TERAPÉUTICA CON HIERRO
A continuación se presentan los diferentes pasos a seguir para brindar una
buena consejería a los pacientes:

PASO 1.- Explicación de la situación encontrada

Siempre que se observe algún problema, es importante mantener la
conversación positiva. Al igual que en el paso uno de la consejería preventiva,
en este primer momento se debe felicitar a la mujer embarazada o en
periodo de lactancia y proceder a señalar, las consecuencias de la anemia
para ella y su hijo. De la misma manera, en caso de niños y niñas con anemia
moderada o severa, se debe explicar a los padres las repercusiones de tal
patología en sus hijos. En caso de un niño o niña de bajo peso al nacer,
aparte de brindar una explicación sobre la situación encontrada, se debe
enfatizar en la importancia de la administración de hierro para la prevención
de anemia.

80
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Ejemplo 6: Embarazada con anemia moderada.

Personal de Salud: Buenos días, señora Cecilia, bienvenida. ¡Felicitaciones por

acudir a la consulta y por su embarazo! De acuerdo a los exámenes que le
hemos realizado, usted tiene una anemia moderada. ¿Sabe usted lo que es
la anemia?

Señora Cecilia: No lo sé.

Personal de Salud: La anemia es la disminución de hemoglobina en la sangre,

causada por falta de vitaminas y minerales, principalmente por falta de
hierro y ocurre cuando la cantidad y/o tamaño de los glóbulos rojos (sangre)
es inferior a los valores normales. El hecho de poseer escasa cantidad de
glóbulos rojos significa que su cuerpo tiene que realizar más esfuerzos para
transportar oxígeno a sus órganos y tejidos. Por lo tanto, al tener anemia, su
vida y la de su hijo corren peligro. Su niño podría nacer prematuro, con bajo
peso y con problemas en el sistema nervioso central.

Vamos a hacer un tratamiento de tres meses. Este momento le voy a recetar

hierro y ácido fólico para el primer mes. Luego de los tres meses, va a recibir
una pastilla con los mismos micronutrientes pero en dosis menores. ¿Sabe
para qué se necesitan estos nutrientes?

Señora Cecilia: No lo sé.

Personal de Salud: El hierro y el ácido fólico son micronutrientes que ayudan en

la producción de sangre, entre otras funciones. Por medio de la administración
de estas tabletas, vamos a curar su anemia.

PASO 2.- Forma adecuada de administración de los suplementos

Una vez explicada la importancia de la administración de ambos nutrientes,
es necesario informar a la mujer embarazada (o a los padres en el caso de
niños y niñas con anemia o con bajo peso al nacer) la forma correcta de
administración.

81
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

PASO 3.- Posibles efectos colaterales debido a la administración

de hierro y análisis de los factores de riesgo
De la misma manera, se insistirá con la madre en los efectos colaterales que
pueden producir dosis elevadas de hierro, enfatizando en la importancia de
la toma de los micronutrientes (hierro y ácido fólico) para su recuperación
y el buen estado del feto. Para poder resolver el problema de la anemia, se
analizarán varios factores que pueden ser la causa del problema o contribuir
a empeorar la situación, como: alimentación, salud, higiene, aspectos
emocionales, sociales, económicos, entre otros. Es importante realizar
preguntas abiertas y escuchar cuidadosamente.

En el caso de niños y niñas con bajo peso al nacer y/o con anemia, también
hay que hablar con los padres sobre los efectos secundarios y enfatizar en la
importancia de la lactancia materna.

Ejemplo 6: Continuación

Personal de Salud: Ahora que hemos entendido la importancia y la forma de

tomar todos los días estas pastillas, pueden presentarse algunos malestares
como estreñimiento, dolor abdominal, náuseas y diarrea. En estos casos, usted
debe ingerir la tableta con alimentos, preferiblemente con las principales
comidas del día. Puede ser también que sus heces se vuelvan un poco
oscuras, pero no se preocupe, es el resultado del hierro no absorbido. Por
consiguiente, es imprescindible seguir con el tratamiento normal tomando las
tabletas en ayunas. Lo importante de todo esto es que usted tenga presente
el beneficio, tanto para usted como para su hijo al tomar estos nutrientes. Así
que no se asuste si de repente tiene estas molestias y no deje de tomarlos.

Señora Cecilia: Está bien, no dejaré de hacerlo.

Personal de Salud: Además de las pastillas, es importante que usted se

alimente bien. Los alimentos de origen animal, en especial las vísceras y carne
roja, son la principal fuente de hierro. ¿Usted podría adquirir estos alimentos?

Señora Cecilia: Sí, lo que más me gusta es la carne roja, pero como es un
poco costosa, solamente puedo consumirla una vez a la semana.

Personal de Salud: ¿Y podría conseguir pollo?

Señora Cecilia: Sí, tengo mis gallinas en la casa.

82
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Personal de Salud: ¡Perfecto! Ahora cuénteme, ¿cómo prepara usted sus

alimentos?

PASO 4.- Toma de acuerdos

En este momento hay que llegar a acuerdos con la madre y/o con los
padres, con respecto a ingerir todos los días el hierro y el ácido fólico. Para
asegurarnos de que la madre haya entendido, se les harán preguntas de
verificación.

PASO 5.- Seguimiento

Al final de la consejería, es importante que las madres o los niños y niñas
regresen a controles posteriores. El paciente debe volver mensualmente
a la consulta. Se debe explicar a las madres (o padres) que mediante un
monitoreo constante se asegura su vida y la de sus hijos o hijas. También hay
que tomar en cuenta que una vez terminada la suplementación terapéutica
(tres meses), se continuará con la suplementación preventiva.

ALGORITMO DE RESUMEN

Para una mejor comprensión, a continuación se presenta un algoritmo de

resumen de todos los pasos explicados en esta parte de la consejería:

E mbar azadas y
PAS O 1
mujeres en
E x pl icación de la
peri odo de
s i tuaci ón encontr ada
lactancia

PASO 2 En ayunas con

Forma adecuada de un vaso de agua
administración o jugo cítrico

Oscurecimiento de
las heces
PASO 3
Efectos colaterales Ingerir suplementos con
alimentos excepto con:
Molestias
▪ Café
gastrointestinales
▪ Té
▪ Aguas aromáticas, etc.
▪ Leche
PASO 4 Documentación :
Toma de acuerdos Historia Clínica

Entrega de
PASO 5
suplementos Fuentes: Norma para
Monitoreo la administración
Próxima cita:
Dentro de 1 mes de micronutrientes,
MSP, 2010. OMS, 2009.
Suplementación
Normal
Luego de 3 meses, preventiva OMS, 2001.
Revisión de
Hemoglobina
Suplementación
Anemia
terapéutica

83
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

ANEXOS

FORMA DE ADMINISTRAR LOS SUPLEMENTOS DE

VITAMINA A EN CÁPSULAS

Antes de administrar las cápsulas, es importante revisar la etiqueta para

examinar la dosis del suplemento que contiene cada perla o cápsula y
comprobar la fecha de expiración. El personal de salud será responsable de
administrar la dosis de vitamina A al niño o niña y se asegurará de que este
ingiera todo el contenido de la cápsula. Una vez utilizada la cápsula, será
descartada en un recipiente adecuado (basurero de contaminados).

Para el uso de este suplemento se seguirán dos pasos:

5.3.1 Cortar la cápsula:

Abrir la cápsula cortando la punta con unas tijeras limpias. No utilizar

alfileres para abrir la cápsula, ya que puede pincharse los dedos y
NUNCA abrir la cápsula con los dientes.

Fuente: OPS. Administración de suplementos de vitamina A en los contactos de vacunación

y de atención materno-infantil a los niños de 6 a 24 meses de edad y las madres hasta seis
meses después del parto: Guía para personal de salud. 1998.

84
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

5.3.2 Administrar la cápsula

Apretar firmemente la cápsula por los costados y dejar caer el

contenido en la boca del paciente.

Fuente: OPS. Administración de suplementos de vitamina A en los contactos de vacunación

y de atención materno-infantil a los niños de 6 a 24 meses de edad y las madres hasta seis
meses después del parto: Guía para personal de salud. 1998.

85
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

6. BIBLIOGRAFÍA

• Banco Mundial, “Insuficiencia Nutricional en el Ecuador. Causas,

Consecuencias y Soluciones”, Washington, E.E.U.U. 2007.
• Baqui A., Zaman K., Persson L., (2003), “Simultaneous Weekly Supplementation
of Iron and Zinc Is Associated with Lower Morbility Due to Diarrhea and Acute
Lower Respiratory Infection in Bangladeshi Infants”. The American Society for
Nutritional Sciences. J. Nutr. 133: 4150-4157.
• Dugdale D., Zieve D., (2010), A.D.A.M. Inc. MedlinePlus, “Hipervitaminosis A”.
Actualizado 5/23/2010. Revisado el 7 de octubre del 2010.
• Freire W., Dirren J., O. Mora, P. Arenales, E. Granda, J. Breilh, A. Campaña,
R. Páez, L. Darquea, E. Molina, 1988, “Diagnóstico de la situación alimentaria
y nutricional y de salud en la población ecuatoriana menor de cinco años.
DANS-1986”. Consejo Nacional de Desarrollo, Ministerio de Salud Pública,
Quito.
• INTA, (2004), Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad
de Chile. “Consejerías en vida sana. Manual de apoyo”. [Link]
materialEducativo/[Link]. Revisado el 4 de octubre del
2010.
• Lorenzo J., Díaz M., (2003), Curso de Posgrado a Distancia en nutrición
infantil: desde el nacimiento hasta la adolescencia. “Conclusiones del grupo
de estudio”. Julio-octubre, 2003. “Anemias y Hierro”. Módulo IV. Alimentación
Complementaria. Argentina.
• Menon P., Ruel M., Loechl C., Arimond M., Habicht J., Pelto G., Michaud
L., (2006), “The Effectiveness and Feasibility of using Micronutrient Sprinkles
to Reduce Anemia among Children 6-24 Months Old in a Programmatic
Context: Evidence from Haiti”.
• MSP (1996), FASBASE/BANCO MUNDIAL. OPS/OMS. UNICEF. OMNI/USAID. ILSI.
(1996), “Manual de Suplementación. Programa Integrado para el Control de
las Principales Deficiencias de Micronutrientes en el Ecuador”. Ministerio de
Salud Pública de la República del Ecuador.
• MSP (2006), Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de
Nutrición. Programa Nacional de Alimentación y Nutrición, PANN 2000. “Saber
Alimentarse: Manual de Capacitación en Alimentación y Nutrición para el
Personal de Salud.” Quito, Ecuador.
• Natural Medicines Comprehensive Database, (2010), Medline Plus, “Hierro”.
Actualizado el 19 de marzo del 2010. [Link]
spanish/druginfo/natural/[Link]. Revisado el 4 de octubre de 2010.
• NINDS (2004), National Institute of Neurological Disorders and Stroke. National
Institute of Health, “Trastornos encefálicos”. Revisado el 6 de mayo del 2010.
[Link] Revisado
el 30 de noviembre del 2010.

87
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

• Olivares M., Walter K., (2003), “Consecuencias de la deficiencia de hierro”.

Revista chilena de nutrición. [Link]
75182003000300002&script=sci_arttext. Vol. 30, Nº3. Santiago, Chile.
• Olivares M., Walter K., (2003), “Consecuencias de la deficiencia de hierro”.
Revista chilena de nutrición. [Link]
75182003000300002&script=sci_arttext. Vol. 30, Nº 3. Santiago, Chile.
• Oller de Daroca, M. (2004), “Producción y distribución de fortificantes caseros
para alimentos infantiles: Chispitas nutricionales para los más pequeños”.
Organización Panamericana y Mundial de la Salud, OPS. Bolivia.
• OMS (2004), Ashworth A., Khanum S., Jackson A., Schofield C., “Directrices
para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave”. Ginebra,
Suiza.
• OMS (2009), “Administración semanal de suplementos de hierro y ácido
fólico a mujeres en edad reproductiva: Importancia en la promoción de una
óptima salud materna e infantil”. Ginebra, Suiza.
• OMS. UNICEF (1993), “Consejería en Lactancia Materna: Curso de
Capacitación. Guía del Capacitador”. Estado Unidos.
• OMS/UNICEF/IVACG, (1998), “Suplementos de vitamina A. Guía para su uso
en el tratamiento y la prevención de la deficiencia de vitamina A y de la
xeroftalmía”. Segunda edición, Ginebra, 1998.
• OPS (1998), Organización Panamericana de la Salud. “Administración de
suplementos de vitamina A en los contactos de vacunación y de atención
materno-infantil a los niños de 6 a 24 meses de edad y las madres hasta seis
meses después del parto. Guía para personal de salud”.
• Paxson C., Schady N., (2007), “Cognitive Development among Young
Children in Ecuador; The Roles of Wealth, Health and Parenting”. Journal of
Human Resourses (42): 1.
• Pena-Rosas JP., Viteri FE. (2007), Effects of routine oral iron supplementation
with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004736. DOI: 10.1002/ 14651858.
CD004736. pub2.
• PMA. (2007), “Deficiencia de micronutrientes en Ecuador”. [Link]
[Link]/areas-tematicas/vitaminas-y-minerales/introduccion/55-
deficiencia-de-micronutrientes-en-ecuador. Revisado el 4 de octubre de
2010.
• Romo, Marcela, (2006), “Consejería Nutricional. Nuevas estrategias para
abordar cambio de conducta”. Sociedad Chilena de Pediatría. MINSAL,
Unidad de Nutrición. Chile.
• Schauer C., Zlotkin S., (2003), “Home fortification with micronutrient sprinkles-
A new approach for the prevention and treatment of nutritional anemias”.
Paediatr Child Health. February; 8 (2): 87-90.
• Sharieff W., Bhutta Z., Schauer C., Tomlison G., Zlotkin S., (2006), “Micronutrients
(including zinc) reduce diarrhoea in children: The Pakistan Sprinkles Diarrhoea
Study”. Arch Dis Child 91: 573-579.
• Sharieff W., Zlotkin S., Tondeur M., Feldman B., Tomlison G., (2006), “Physiologic
mechanisms can predict hematologic responses to iron supplements in
growing children: a computer simulation model”. American Journal of Clinical
Nutrition, 83(3): 681-7. USA.

88
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

• Sprinkles Global Health Initiative (2000), “About Sprinkles.” [Link].

Revisado 16 de agosto de 2010.
• Sprinkles Global Health Initiative, (2008), “Micronutrient Sprinkles for Use in
Infant and Young Children: Guidelines on Recommendations for Use and
Program Monitoring and Evaluation”.
• UNICEF (2007), “Vitamin A Supplementation. A Decade of Progress”. New
York, USA.
• UNICEF (2008), Ministerio de Salud del Perú. Instituto Nacional de Salud. Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición. “GUÍA DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL
(Documento de Trabajo)”.
• UNICEF. OMS (1993), “Consejería en Lactancia Materna: Curso de
Capacitación. Guía del Capacitador”. Ginebra, Suiza.
• Urquidi C., Mejía H., Vera C., (2009), “Adherencia al tratamiento de la anemia
con fumarato ferros microencapsulado”. Archivos de Pediatría del Uruguay.
Bolivia; 80 (2): 137-143
• Vorvick L., Zieve D., (2009), A.D.A.M. Inc. MedlinePlus, “Vitamina A”. Actualizado
3/7/2009. [Link]
htm. Revisado el 4 de octubre de 2010.
• Vorvick L., Zieve D. (2009), A.D.A.M. Inc. MedlinePlus, “Zinc en la dieta”.
Actualizado 3/7/2009. [Link]
article/[Link]. Revisado el 4 de octubre de 2010.
• Whitney E., Rady Rolfes S., “Understanding Nutrition. (2005)”, Tenth Edition,
Thomson Wadsworth. Belmont, USA.
• WHO, (2001), United Nations Children’s Fund. United Nations University. World
Health Organization. “Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and
Control: A guide for programme managers”.
• WHO, (1998), Department of Vaccines and other Biologicals and Department
of Nutrition for Health Development. “Distribution of vitamin A during national
immunization days”. Geneva.
• WHO, (2002), World Health Organization. Regional Office for the Western
Pacific, “Towards Healthier Mothers, Children and Families: a nutrition guide
for community health workers”. Manila.
• WHO, WFP, UNICEF. (2007), “Preventing and controlling micronutrient
deficiencies in populations affected by an emergency”.
• WHO, (1996), “Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their
application in monitoring and evaluating intervention programmes”.
• Zlotkin SH., Christofides AL., Ziauddin Hyder SM., Schauer CS., Tondeur MC.,
Sharieff W., (2004), “Controlling iron deficiency anemia through the use of
home-fortified complementary foods”. Indian J Pediatr; 71: 1015-1019.
• Zlotkin S., Arthur P., Schauer C., Yeboah K., Yeung G., Piekarz A., (2003). “Home-
Fortification with Iron and Zinc Sprinkles or Iron Sprinkles Alone Successfully
Treats Amenia in Infants and Young Children”. The Journal of Nutrition.
[Link].

89
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
 MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

90
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
NORMAS, PROTOCOLOS
Y CONSEJERIA PARA LA
SUPLEMENTACIÓN CON
MICRONUTRIENTES
Bibliografía comentada [Link]

Alteraciones de la nutrición en la enfermedad renal

Dolores Andreu Périz, María del Carmen Moreno Arroyo, Miguel Ángel Hidalgo Blanco

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universitat de Barcelona. España

Uno de los problemas que se plantea con mayor fre- Para evitar la desnutrición es fundamental corregir
cuencia a las personas sometidas a terapia sustitutiva y evaluar periódicamente el estado nutricional y co-
de la función renal es nutrirse adecuadamente, siendo rregir el desequilibrio metabólico mediante la diáli-
muy relevante la malnutrición, que es un importan- sis adecuada y dar soporte nutricional con un consejo
te predictor de morbimortalidad independientemente dietético individualizado, administrando suplementos
de la enfermedad de base1-2. En distintos estudios, se orales cuando la ingesta de proteínas es inadecua-
refleja que entre el 30 y el 70% de los pacientes en da6,7. La importancia de seguir una dieta adecuada,
diálisis están malnutridos y se ha correlacionado la que puede ser importante suplementar, el riesgo de
malnutrición con la mortalidad en cualquier forma limitar el consumo de proteínas o como se relaciona la
de tratamiento sustititivo3-4. La malnutrición no solo nutrición en diferentes circunstancias del tratamiento,
puede observarse en una valoración general subjeti- son importantes para la educación sanitaria del pa-
va, sino que puede objetivarse mediante distintos pa- ciente renal, por lo que alguno de estos aspectos se
rámetros como los niveles de albúmina, prealbúmina, recogen en los artículos siguientes.
colesterol, BUN, creatinina y masa magra1-4.

Aunque las causas de malnutrición son muy numero- Noce A, Vidiri MF, Marrone G, Moriconi E, Bocedi
sas, el principal factor es la disminución de la ingesta, A, Capria A, et al. Is low-protein diet a possible risk
jugando un papel importante la toxicidad uremica3-5. factor of malnutrition in chronic kidney disease
A estos pacientes se les suele prescribir dieta sin sal y patients? Cell Death Discov. 2016 May 9; 2: 16026.
pobre en potasio, con restricción de los líquidos, lo que
Enlentecer la progresión de la enfermedad renal es
la hace poco atractiva e interfiere en sus hábitos de
uno de los objetivos básicos en la atención del pa-
vida, esto puede agravarse si coexiste con depresión ciente y una de las herramientas más utilizadas en
o con condiciones socioeconómicas negativas1-6. Por la terapia conservadora es la dieta baja en proteí-
otra parte, la insuficiencia renal conlleva alteracio- nas, aunque se ha de asumir el riesgo de un desgaste
nes digestivas y hormonales que también favorecen la proteico-energético. El objetivo de este estudio es
anorexia y tanto la hemodiálisis como la diálisis peri- evaluar la posible correlación entre la dieta baja en
toneal provocan pérdida de nutrientes. También cabe proteínas recomendada al paciente renal y la desnu-
destacar que la inflamación sistémica se asocia con trición. En este estudio se incluyó a 41 pacientes con
frecuencia a malnutrición y arteriosclerosis, lo que se enfermedad renal crónica en fases III B / IV según las
ha denominado síndrome MIA1. directrices de K-DIGO, que siguieron durante 6 sema-
nas una dieta con la ingesta de proteína controlada,
siendo la cantidad diaria recomendada de 0,7 g /por
kg de peso corporal ideal/ día de proteína. Los pa-
cientes mostraron una disminución significativa de los
Correspondencia: valores de albúmina de suero después de 6 semanas
Dolores Andreu Periz de dieta en comparación con los valores basales (P =
Universidad de [Link] de Enfermería 0,039), mientras que la proteína C-reactiva aumentó
Fundamental y Medicoquirúrgica significativamente respecto a la que mostraban antes
C/ Feixa Llarga, s/n de iniciar la dieta (P = 0,131). A partir del análisis de
08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España la composición corporal, se demostró una degradación
E-mail:lolaandreu@[Link] significativa del porcentaje de masa libre de grasa al
final del estudio (p = 0,0489), los autores relacionan

379 Enferm Nefrol 2016: octubre-diciembre; 19 (4): 379/382 379

 [ Dolores Andreu Pérez, et al ]
Alteraciones de la nutrición en la enfermedad renal

este dato con un aumento total de agua corporal. El lares para la comparación entre el inicio y 8-12 meses
índice de masa celular, masa muscular y la masa celu- de tratamiento con hemodiálisis nocturna frecuente.
lar corporal se redujeron significativamente después
de las 6 semanas de dieta. Por último, tambien se en- Los autores afirman que la mayoría de los estudios
contró una reducción significativa en el ángulo de fase revisados tuvieron tamaños de muestra moderados;
de la bioempedancia al final del estudio en compara- algunos tenían registros incompletos de la dieta, era
ción con los valores basales. Los autores concluyen relativamente breve el período de seguimiento y dife-
que la dieta baja en proteínas ralentiza la progresión rían notablemente en lo que respecta su diseño.
de la enfermedad renal, pero empeora el estado nu-
tricional de los pacientes. Pese a estas reservas metodológicas los estudios ana-
lizados llevan a afirmar que la hemodiálisis nocturna
frecuente aunque se asocia significativamente a una
Ipema KJ, Struijk S, van der Velden A, Westerhuis R, mayor ingesta de proteínas y de energía, así como
van der Schans CP, Gaillard CA, Krijnen WP, Franssen a aumentos en la albúmina del suero y de la tasa de
CF. Nutritional Status in Nocturnal Hemodialysis catabolismo proteico, no aporta datos concluyentes
Patients - A Systematic Review with Meta-Analysis. sobre cambios en la composición corporal.
PLoS One. 2016 Jun 20; 11(6):e0157621
Esta revisión sistemática pretende responder la cues-
tión de si una dieta más liberal al incluir a los pacien- Martin-Alemany G, Valdez-Ortiz R, Olvera-Soto
tes en hemodiálisis nocturna frecuente y por tanto G Gómez-Guerrero I, Aguire-Esquivel G, Cantu-
eliminar más eficazmente los productos de desecho Quintanilla G et al. Efects of resistance exercise
and oral nutritional supplementation during
y líquidos, conduce a una mejor ingesta con la con-
hemodialysis on indicators of nutritional status
siguiente mejoría del estado nutricional. Se llevó a
and quality of life. Nephrol Dial Transplant. 2016
cabo una búsqueda bibliográfica sistemática de las
Aug 10. Pii: gfw297.
bases de datos MEDLINE, CINAHL, EMBASE y The
Cochrane Library, para identificar estudios que trata- Numerosos trabajos mencionan la importancia de los
ran sobre el estado nutricional posterior al cambio de Suplementos Nutricionales Orales para evitar la mal-
hemodiálisis convencional a nocturna y su efecto en nutrición. Este estudio pantea como objetivo evaluar
la ingesta de proteínas, los índices de laboratorio del el efecto de los Suplementos Nutricionales Orales re-
estado nutricional y la composición corporal. Se reco- forzado por Ejercicios de Resistencia, sobre los mar-
gieron los datos de la albúmina, la tasa de catabolis- cadores del estado nutricional y sobre la Calidad de
mo proteico, el peso corporal seco, el índice de masa Vida de los pacientes sometidos a hemodiálisis. En
corporal, el ángulo de fase, la ingesta de proteínas, y un ensayo clínico aleatorizado, 36 pacientes fueron
la ingesta calórica. divididos en dos grupos: un grupo control en el que
los pacientes durante 12 semanas recibieron suple-
Este trabajo analiza 13 estudios con 282 pacientes mentos nutricionales en las sesiones de hemodiálisis
que cambiaron de hemodiálisis convencional a noc- y un grupo de intervención que recibió suplementos
turna, mientras que en la parte de la revisión corres- orales y además realizo sesiones de 40 min de ejerci-
pondiente al meta-análisis se incluyeron 9 estudios en cios de resistencia en el transcurso de la hemodiálisis.
229 pacientes. Los resultados que se obtuvieron en Se registraron las medidas antropométricas, bioquí-
los 4 estudios con grupo control demostraron que la micas, dietéticas y bioeléctricas de impedancia de los
albúmina aumentó significativamente desde el inicio pacientes, así como su calidad de vida evaluadas uti-
del cambio de hemodiálisis convencional a nocturna lizando el Kidney Disease Quality of Life Short Form.
en 4-6 meses en comparación con los pacientes que
permanecieron con hemodiálisis convencional (dife- Al inicio, 20 pacientes presentaban pérdidas proteicas
rencia media de 1,3 g / l; IC del 95%: 0,02; 2,58; y energéticas según criterios de la Sociedad Interna-
p = 0,05). En estudios controlados de base, desde el cional de Nutrición Renal y Metabolismo. Se encon-
inicio hasta 4-6 meses de tratamiento con hemodiáli- traron cambios estadísticamente significativos en am-
sis nocturna frecuente, se identificaron aumentos sig- bos grupos, tales como aumentos en el peso corporal,
nificativos en la albúmina, en la Tasa de Catabolismo en el índice de masa corporal, en la circunferencia
Proteico y en la ingesta de proteínas y de calorías, del brazo, en el pliegue cutáneo, en el porcentaje de
mientras que los parámetros nutricionales no cambia- masa grasa, en la fuerza de empuñadura, en el án-
ron significativamente. Se obtuvieron resultados simi- gulo de fase y en la albúmina sérica. Se observó una

380 380 Enferm Nefrol 2016: octubre-diciembre; 19 (4): 379/382

 [ Dolores Andreu Pérez, et al ]
Alteraciones de la nutrición en la enfermedad renal

disminución en la prevalencia de pérdidas proteicas y dietético y lo refuercen con imágenes, instrucciones

energéticas en ambos grupos al final de la interven- escritas y tarjetas recordatorio para facilitar la toma
ción. Una comparación entre grupos no mostró nin- de la medicación.
guna diferencia estadísticamente significativa en los
parámetros antropométricos y bioquímicos ni mejora
significativa en la calidad de vida y composición cor- Bataille S, Landrier JF, Astier J, Cado S, Sallette
poral. La ingesta de energía y proteína aumentaron J, Giaime P, et al. Hemodialysis patients with
significativamente durante el período de estudio para diabetes eat less than those without: a plea for
todos los pacientes. A la vista de estos resultados, los a permissive diet. Nephrology (Carlton). 2016 Jun
autores consideran que la suplementación nutricional 11. doi: 10.1111/nep.12837.
oral durante la hemodiálisis mejora el estado nutri-
cional y el añadir ejercicios de resistencia durante la En este estudio se plantea el objetivo de conocer el
hemodiálisis no parece aumentar los efectos anabóli- consumo energético, la ingesta de proteína y de mi-
cos agudos que acompañan a la desnutrición. cronutrientes por la dieta, en una población en hemo-
diálisis. Pretende también determinar qué factores
se asocian a un bajo consumo de energía y proteínas
y si la ingesta se correlaciona con el estado nutri-
Cheng TY, Tarng DC, Liao YM, Lin PC. Effects cional.
of systematic nursing instruction on a low-
phosphorus diet, serum phosphorus level and
Se realizó un estudio observacional transversal en
pruritus of patients on haemodialysis. Clin Nurs.
una población de pacientes adultos en hemodiálisis, a
2016 Jul 6. doi: 10.1111/jocn.13471.
los que se determinó la ingesta nutricional diaria, la
Uno de los problemas que se plantea en la enferme- fuerza de empuñadura, la composición corporal me-
dad renal crónica es la hiperfosforemia y su relación dida por bioimpedancia y los parámetros biológicos y
con el prurito que a menudo limita la calidad de vida de diálisis, incluyendo el Índice de comorbilidad de
de los pacientes, por esto es necesario que los pa- Charlson.
cientes aprendan a controlar su ingesta de fosforo.
Este reciente artículo demuestra una vez más la im- De los resultados del estudio destaca que la edad me-
portancia de la función educadora de la enfermería, diana de la población estudiada fue de 77.3 [71.1;
que en este trabajo plantea como objetivo demostrar 84.8] años, que el 57,5% eran hombres y que el
la eficacia de la instrucción sistemática por parte de 52,9% tenían diabetes mellitus.
los profesionales respecto a una dieta baja en fósforo
y esto es independiente de la cultura del país y de sus Respecto a parámetros nutricionales el consumo
costumbres respecto a la alimentación. Un grupo de energético ajustado de peso mediano fue de 18.4
enfermeras de un centro médico en Taipéi, Taiwán, (1078-1569 kcal/día) y la mediana de la ingesta de
realizaron este trabajo experimental en el que 94 proteínas por peso ajustado de 0.80 (47.1-66.8 g/
pacientes en programa de hemodiálisis se separaron día). En análisis multivariante, ajustado por el peso,
en dos grupos. El grupo control recibió la instrucción el consumo energético fue estadísticamente menor
tradicional de enfermería respecto a la dieta, mien- en los pacientes con diabetes (p = 0,01) pero no se
tras que en el grupo experimental esta educación asoció a otros parámetros. Si el consumo energéti-
verbal se reforzó con folletos de instrucciones con co no se asoció al peso mediano, la diabetes ya no
imágenes y una tarjeta de recordatorio para tomar la se asoció a dicho consumo, El género femenino (p =
medicación. Se evaluaron el prurito, el nivel de fós- 0,03) y un mayor índice de comorbilidad de Charlson
foro en la sangre y los registros de la dieta de cinco (p = 0,04) también se asociaron a un menor consumo
días antes y después de la intervención. El grupo ex- de calorías. Respecto la ingesta de proteínas, los re-
perimental mostró un consumo de fósforo en la dieta sultados fueron similares, y el índice de comorbilidad
más bajo que el grupo control (p <0,001). Se observó de Charlson no alcanzó significación estadística.
también una diferencia significativa en el nivel de
fósforo en suero entre los grupos experimental y de Los autores concluyen que al tener los pacientes en
control (p = 0,002). La incidencia de prurito fue me- hemodiálisis un alto riesgo de desnutrición, se les
nor en el grupo experimental que en el grupo control debe prescribir regímenes restrictivos con mucha
(p <0,001). Ante estos resultados, este estudio re- cautela, especialmente a los diabéticos, pues esta
comienda que las enfermeras incluyan de forma sis- enfermedad es un factor que se asocia significativa-
temática en la educación de los pacientes el consejo mente a una baja ingesta dietética.

381 Enferm Nefrol 2016: octubre-diciembre; 19 (4): 379/382 381

 [ Dolores Andreu Pérez, et al ]
Alteraciones de la nutrición en la enfermedad renal

24. Mitch WE, Ikizler TA. Handbook of nutrition and

Recibido: 25 septiembre 2016 the kidney. 6th ed. Philadelphia, Pa.; London: Li-
Revisado: 30 septiembre 2016 ppincott Williams & Wilkins; 2010.
Modificado: 5 octubre 2016
Aceptado: 6 octubre 2016 25. 
Pérez-Torres A, González E, Bajo MA, Palma
Milla S, Sánchez Villanueva R, et al. Evaluación
de un Programa de Intervención Nutricional en
enfermedad renal crónica avanzada. Nutr. Hosp.
2013; 28 (6): 2252-2260.
Bibliografía
26. Sabatino A, Regolisti G, Karupaiah T, Sahathevan
S, Sadu Singh BK, Khor BH et al. Protein-energy
21. Riobo P, Ortiz A. Nutrición en la Insuficiencia re- wasting and nutritional supplementation in pa-
nal. Disponible en: [Link] tients with end-stage renal disease on hemodialy-
pdf/nutri_info/Nutri_Info_05.pdf. sis. Clin Nutr. 2016 Jun 18.(16): S0261-5614.

22. 
Kidney Disease: Improving Global Outcomes 27. Torres MC, Josep Mª Gutiérrez, JM, Craver L,
(KDIGO) CKD Work Group. KDIGO clinical prac- Baigol MC. Resultado de la intervención Enseñan-
tice guideline for the evaluation and manage- za: Dieta prescrita en la consulta de enfermedad
ment of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl renal crónica avanzada Enferm Nefrol. 2016;19
2013; 3:1-150. Disponible en: [Link] (1):12-19.
org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDI-
GO_2012_CKD_GL.pdf.

23. D. de Luis, J. Bustamante. Aspectos nutriciona-

les en la Insuficiencia renal. Nefrología 2008; 28
(3)339-348.

382 382 Enferm Nefrol 2016: octubre-diciembre; 19 (4): 379/382

 Revista de Actualización Clínica Volumen 42
2014
NUTRICION EN INSUFICIENCIA RENAL I that are performed from the kidneys,
resulting in deterioration not only in the
1
Vargas Flores Tania kidney, but also in the body function, due to
2
Vargas Flores Tatiana the accumulation of nitrogenous elements
and the imbalance that occurs between
RESUMEN water and electrolytes.

La insuficiencia renal es una alteración que There are two types of kidney failure: first,
afecta la regulación interna del organismo, acute renal failure, which may be transient
impidiendo las funciones excretoras, and reversible, the second type, chronic
metabólicas y endocrinas que se realizan a renal failure is permanent and irreversible.
partir de los riñones, produciendo un Both show similar features but will manifest
deterioro no solo a nivel renal sino también differently depending on the characteristics
orgánico, debido a la acumulación de of the individual who possesses it. These
elementos nitrogenados y al desequilibrio differential factors have much importance on
que se presenta entre agua y electrolitos. age and type of failure to submit.

Existen dos tipos de insuficiencia renal: la A common feature for all patients is
primera es la insuficiencia renal aguda, que malnutrition. For this reason it is suggested
puede ser reversible y transitoria, el segundo in these patients, a diet that meets the
tipo, la insuficiencia renal crónica que es calorie and protein requirements of the body.
permanente e irreversible. Ambas Besides food should contribute to the
presentarán características similares pero se elimination of the accumulated products in
manifestarán de distinta forma, según las the body, especially if the patient is
características del individuo que la posea. performing complex treatments such as
Entre estos factores diferenciales tendrán hemodialysis .
mucha importancia la edad y el tipo de
insuficiencia que presente. For children with kidney failure, the diet
should be related to normal development.
Una característica común para todos los
pacientes será la malnutrición, motivo por el KEY WORDS
cual se sugiere en estos pacientes una dieta
que cumpla con los requerimientos calóricos Renal failure. Nutrition. Diet.
y proteicos que el organismo demande,
además la alimentación debe coadyuvar a la
eliminación de los productos acumulados en
el organismo, más aún si el paciente se INTRODUCCION
encuentra realizando tratamientos complejos
como la hemodiálisis. En la fisiología normal del organismo los
riñones cumplen importantes tareas, entre
Para los pacientes niños que presenten estas las más importantes serán las
fallas renales la dieta ira en relación al funciones endocrinas, de excreción y
desarrollo pondo estatural adecuado. funciones metabólicas; la alteración de
cualquiera de estas funciones darán como
PALABRAS CLAVE resultado una insuficiencia renal que puede
1,2
ser de dos clases:
Insuficiencia renal. Nutrición. Dieta.
• Insuficiencia Renal Aguda: Es reversible,
ABSTRACT caracterizada por la acumulación de
productos nitrogenados como la urea y
Renal failure is a condition that affects the la creatinina, provoca un desequilibrio
internal regulation of the body, preventing entre el agua y electrolitos, además del
excretory, metabolic and endocrine functions deterioro acelerado de la función renal.
Entre sus causas se mencionan la
1
Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA Glomerulonefritis, Nefritis intersticial,
2
Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA

Email: [Link]@[Link] Página2217

 Revista de Actualización Clínica Volumen 42
2014
Necrosis tubular, Anormalidades del náuseas y luego de la anorexia dando como
desarrollo y tumores. resultado en el paciente la falta de apetito.

• Insuficiencia Renal Crónica: Es Los pacientes con insuficiencia renal crónica

persistente, como su nombre lo dice se presentan una alteración calórica proteica
caracteriza por una falla renal crónica y ocasionando el aumento de citoquinas y
al igual que la anterior, presenta una factores neuroendocrinos, las alteraciones
alteración en el equilibrio entre agua y iónicas y los productos nitrogenados
electrolitos. Su principal manifestación acumulados ocasionaran trastornos
es la malnutrición calórica proteica, gastrointestinales que se manifestaran con
4,2
ocasionando serias alteraciones nauseas, vómitos y pérdida de apetito.
metabólicas afectando incluso al
desarrollo físico, si es que se tratase de Después de lo expuesto anteriormente
un niño. podemos concluir que las alteraciones
nutricionales tienen las principales
Ya sea que el paciente posea una observaciones:
insuficiencia renal crónica o aguda, ambos
son considerados como un grupo con alto VALORACION NUTRICIONAL
riesgo nutricional, por lo tanto darle
importancia al tema de la alimentación Existen ciertos parámetros utilizados para la
deberá ser prioridad en estos casos. valoración del estado nutricional del paciente
4,5
entre estos.
Una dieta adecuada y equilibrada tiene como
principal objetivo aportar los nutrientes • Historia clínica: Esta, a parte de la
necesarios y cumplir con los requerimientos anamnesis, deberá incluir el examen
orgánicos, retrasar la progresión de la físico nutricional y la valoración global
insuficiencia renal y evitar la toxicidad subjetiva. En el examen físico los
causada por la acumulación de urea. En el parámetros antropométricos de
caso de los pacientes que se encuentran importancia son: el peso que permitirá
bajo tratamiento de diálisis, la dieta deberá, conocer el índice de masa corporal.
además, ayudar en la eliminación de líquido
3
y productos acumulados. • Ingesta de nutrientes: Para esto será
necesario recurrir a una historia
Durante el tratamiento de las insuficiencias nutricional en base a un cuestionario,
renales, ya sea hemodiálisis, diálisis donde se evaluara el apetito del
peritoneal o el tratamiento convencional, el paciente, el índice de aparición de urea y
organismo requerirá un aporte nutricional por último se hará una estimación de la
diferente. ingesta proteica del paciente.

FISIOPATOLOGIA DE LAS • Parámetros de laboratorio: Los

ALTERACIONES NUTRICIONALES exámenes de laboratorio deberán
brindarnos información sobre reservas
Los pacientes con insuficiencia renal aguda proteicas viscerales, principalmente las
presentan un estado hipercatabólico que se proteínas plasmáticas como la albúmina,
caracteriza inicialmente por el aumento de pre albúmina y transferrina. Dentro de
consumo del oxígeno, glicógeno y las reservas proteicas estáticas será
carbohidratos almacenados, por último se importante conocer la cantidad de
produce un aumento de la gluconeogénesis, creatinina sérica presente. Otros
1,4
productos cetónicos, grasas y proteínas. parámetros importantes son la
hemoglobina, urea creatinina colesterol,
La proteólisis produce acidosis metabólica estado hídrico, electrolítico y acido base.
favoreciendo el catabolismo proteico que
ocasionara pérdida de masa muscular. Los
productos nitrogenados acumulados en la
sangre serán causantes, primeramente de

Email: [Link]@[Link] Página2218

 Revista de Actualización Clínica Volumen 42
2014
TRATAMIENTO NUTRICIONAL convirtiéndose en una excelente
3,8
fuente.
Las requerimientos energéticos del paciente • Hierro: Una de las manifestaciones
se podrán calcular basándose en la historia comunes de la insuficiencia renal es la
previa que se realizó, pero, anemia, por lo tanto suplir la perdida de
6
independientemente de los resultados, este mineral es de mucha importancia.
existen parámetros que orientaran el
tratamiento adecuado. • Agua: La ingesta de líquido dependerá
de la diuresis residual del individuo,
El tratamiento nutricional adecuado deberá inicialmente cantidad de agua no será
calcular el aporte proteico, calórico y el relevante, pero, conforme evolucione el
balance hídrico necesario para poder suplir estado del paciente se deberá controlar
6
los requerimientos orgánicos, este también para evitar un consumo excesivo.
dependerá del tipo de tratamiento que el
individuo realice como es el caso de la
1,2,4
• Grasas: Por ser aportadoras de calorías
hemodiálisis. su ingesta no debe ser restringida, pero
se sugiere que sean monoinsaturadas y
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 7,9
de origen vegetal.

• Energía: La ingesta de energía cumple ASPECTOS NUTRICIONALES

un papel importante en el recambio de ESPECIALES
proteínas. El requerimiento energético
dentro de los parámetros normales es de Ciertos nutrientes serán más requeridos por
5
35 a 45 Kcal/Kg peso por día. el organismo en distintas etapas de la
insuficiencia renal, los requerimientos
• Proteínas: La ingesta diaria mínima también serán distintos, según el tratamiento
ayudara a disminuir la producción de que esté recibiendo el paciente.
urea y otros compuestos nitrogenados,
este tipo de dietas son las indicadas • Nutrición en el paciente con tratamiento
para iniciar la diálisis. El requerimiento convencional: su tratamiento nutricional
proteico será de 0,6 g/kg al día lo que tendrá como objetivo mantener el peso
asegura una concentración nitrogenada ideal del paciente, se sugiere una dieta
neutra. Los alimentos que contienen diaria que incluya 35 Kcal/kg, 40-60
proteínas son los huevos, los productos mEq/día de potasio, 1000 mg se sodio,
3,5-7 2,4
lácteos, la carne de res y de ave. 600-1000 mg/día de fósforo.
• Nutrición en pacientes en hemodiálisis:
• Potasio: El exceso puede ocasionar La hemodiálisis produce un aumento en
hipertensión arterial, su ingesta no debe el requerimiento proteico. La ingesta
sobrepasar los 1560 mg al día. Las calórica y mineral será la misma, pero la
frutas y verduras son su principal ingesta proteica deberá ser de 1,2 a 1,3
7-9
fuente. g/Kg al día. Si es necesario se podrá
utilizar suplementos nutricionales. 2,10
• Sodio: Los pacientes con insuficiencia • Nutrición en pacientes en diálisis
renal acumulan agua en el organismo, peritoneal: En estos pacientes el
por lo que la ingesta de sodio debe requerimiento proteico es aún mayor que
limitarse de 1000 a 1500 g al día, por lo el anterior pues deberá alcanzar a 1,5
tanto se deberá evitar el consumo de sal g/Kg al día, la ingesta de potasio puede
6,7,9
y alimentos enlatados. ser de 2000 a 3000 mg/día. Se sugiere
la ingesta de vitamina B6 en una
• Fósforo: La acumulación de fósforo cantidad de 10 mg/día, en cuanto a la
puede ocasionar calcificaciones extra vitamina C se sugiere una cantidad de
esqueléticas, su ingesta no debe superar 100 mg/día, complementando la dieta
2,10
los 800 a 1000 mg al día. El queso con suplementos de hierro.
crema, crema de leche y margarina
blanda que son bajos en fosforo,

Email: [Link]@[Link] Página2219

 Revista de Actualización Clínica Volumen 42
2014
ALTERACIONES METABOLICAS EN LA 4. Vásquez G.M.; Soporte nutricional en la
INSUFICIENCIA RENAL insuficiencia renal aguda y crónica.
Síndrome nefrótico. Editorial Díaz de
Como ya se mencionó, una de las Santos. Madrid España.2013.217-222.
alteraciones más comunes en los pacientes 5. López M.R., Cuadrado G.B., Sellares
con insuficiencia renal es la malnutrición y V.L.; Guía de nutrición en enfermedad
para ello el aporte calórico proteico debe ser renal crónica avanzada (ERCA). SEN.
el adecuado. La malnutrición afectara 2008. URL disponible en :
principalmente a las personas con [Link]
insuficiencia renal crónica, puesto que, /P1-E285/[Link]
durante la evolución de su afección, Accedido en fecha: 13 de Marzo del
presentaran periodos o etapas de anorexia, 2014
que darán como resultado la súbita pérdida 6. Herbert Y.L.; Dieta para la enfermedad
de masa muscular y por ende la pérdida de renal crónica. Medplus.2011. URL
peso, por tal motivo es que se sugiere una disponible en:
dieta rica en calorías y proteínas. [Link]
ish/ency/article/[Link] Accedido en
La obesidad en pacientes con insuficiencia fecha: 13 de Marzo del 2014.
renal es poco común, pero se presenta en 7. Anónimo. Dieta para la insuficiencia
paciente donde la alimentación, como en los renal. Allinahealt. URL disponible en:
países desarrollados, es alta en lípidos y [Link]
carbohidratos. La obesidad se asocia [Link] Accedido en fecha : 13 de
principalmente con la hiperfiltración Marzo del 2014.
glomerular, proceso que ocasiona la 8. Licata M.; Dieta para la insuficiencia
aparición de proteinuria, dando como renal. Zonadiet. URL disponible en:
resultado una falla renal que en el peor de [Link]
los casos será terminal. En estos pacientes htm Accedido en fecha: 14 de Marzo
es necesario utilizar inhibidores de la enzima del 2014.
convertidora y para la angiotensina se 9. Anónimo. Dieta para insuficiencia renal.
utilizaran bloqueantes para disminuir la Salud Madrid. URL disponible en:
hiperfiltración glomerular y de esta manera [Link]
10
retrasar el deterioro renal. m/2011/06/[Link]
Accedido en fecha: 13 de Marzo del
BIBLIOGRAFIA 2014.
10. Quemada J.M.; Nutrición e insuficiencia
1. Castaño I., Rovetto C.; Nutrición y renal crónica. Centro de hemodiálisis
enfermedad renal. Colombia Médica. Nefro Rioja. URL disponible en:
2007 38(1). URL disponible en: [Link]
[Link] [Link] Accedido en fecha: 13 de Marzo
Accedido en fecha: 12 de Marzo del del 2014.
2014.
2. Luis D., Bustamante J.; Aspectos
nutricionales en la insuficiencia renal,
SENEFRO. 2008; 28(3). URL disponible
en:
[Link]
?name=articulos&idarticulo=5465&idlang
art=E Accedido en fecha 12 de Marzo
del 2014.
3. Haya C.; Dieta en paciente renal. URL
disponible
en:[Link]
ontenidos/docs/nefrologia/dialisis/luisper
[Link] Accedido en fecha: 13 de
Marzo del 2014.

Email: [Link]@[Link] Página2220

 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

TEMA ACTUALIZADO

Intervención nutricional en el paciente con cáncer

Nutritional intervention in cancer patient

Haslen Cáceres Lavernia, Elia Neninger Vinageras, Yanet Menéndez

Alfonso, Jesús Barreto Penié

Hospital Cllinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

El cáncer, los tratamientos que lo acompañan y los síntomas que a su vez generan,
aumentan el riesgo de sufrir malnutrición energética-proteica en los pacientes con
esta enfermedad, lo cual produce gran deterioro del estado de salud, aumento de
complicaciones, disminución de la tolerancia al tratamiento oncológico y de la
calidad de vida .del paciente. Dentro de los factores pronósticos como el tipo de
tumor, el estadio de la enfermedad y el estado general del enfermo, la pérdida
involuntaria de peso es el factor potencialmente más sensible a la intervención
terapéutica. Todo esto conduce a la inclusión de la intervención nutricional como
herramienta terapéutica involucrada en el tratamiento oncológico. Con este trabajo,
se quieren ofrecer algunos elementos necesarios para llevar a cabo eficazmente la
intervención nutricional en el paciente oncológico, la cual debe ser precoz y formar
parte del tratamiento, con el fin de disminuir las complicaciones de los tratamientos
que se aplican en los distintos estadios de la enfermedad oncológica.

Palabras clave: cáncer; malnutrición; intervención nutricional; ayuda nutricional.

ABSTRACT

Cancer and its treatment cause symptoms which increase the patients risk to suffer
from malnutrition. This negatively affects the patient's health status by increasing
the number of complications, reducing the tolerance to specific treatment
decreasing the patient's quality of life. There are some prognostic factors like tumor
characteristics, stage of the disease or the patient general state, but the

59
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

involuntary weight loss is the most sensitive factor for an early therapeutic
intervention. This statement should drive the inclusion of the nutritional support as
a therapeutic tool in the oncology treatment. The purpose of this paper is to offer
some necessary elements to effectively carry out nutritional intervention in cancer
patients, which should be early and be part of the treatment, in order to decrease
complications of treatments applied in different stages of cancer disease.

Keywords: cancer; malnutrition; nutritional intervention; nutritional support.

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un problema de salud global; cada año mueren en el mundo 14 millones

de personas por esta enfermedad mientras 10 millones reciben el diagnóstico de la
enfermedad. Se espera que para el año 2020 la incidencia anual se eleve de
10 a 15 millones de enfermos. Se señala el envejecimiento poblacional como principal
razón de este incremento.1,2

En Cuba, el cáncer ha sido la segunda causa de muerte desde 1958. Datos del
Registro Nacional de Cáncer señalan que la incidencia y la mortalidad por esta
causa se han incrementado desde 1990. En el período 2001-2003 se diagnosticó un
promedio de 23 710 casos nuevos por año excluyendo el cáncer de piel no
melanoma.3 El anuario estadístico del año 2010 señala una incidencia global de
31 618 casos nuevos y una mortalidad igual a 25 994 casos en el año 2007.4

La capacidad de mantener un estado nutricional adecuado es un problema habitual

en la práctica oncológica ya que, tanto el desarrollo de la propia enfermedad
neoplásica como el tratamiento oncoespecífico que se administra, pueden llegar a
producir un estado de malnutrición energética-nutrimental.5

La presencia de la enfermedad neoplásica genera una serie de alteraciones

metabólicas complejas que dan lugar a una pérdida progresiva e involuntaria de
peso (a expensas tanto de la masa adiposa como de la muscular y la visceral) que,
junto con la presencia de anorexia, astenia, anemia, náuseas crónicas, edemas e
inmunosupresión, constituyen el síndrome conocido como caquexia cancerosa.6

Todo esto repercutirá en distintos aspectos: la evolución de la enfermedad

(morbilidad y. mortalidad) y su tolerancia, el cumplimiento terapéutico, la calidad
de vida y la esfera psicosocial.6

El objetivo del presente trabajo es ofrecer algunos elementos necesarios para llevar
a cabo eficazmente la intervención nutricional en el paciente oncológico.

Patogenia de la malnutrición en el cáncer

La desnutrición puede producirse por un aumento de las necesidades metabólicas,

una insuficiente ingesta, la pérdida de los nutrientes o sus combinaciones.
La expresión máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, la cual es responsable
directa o indirecta de la muerte de un tercio de los pacientes con cáncer.

60
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

La desnutrición asociada a la enfermedad oncológica puede deberse a dos causas:

1. Malnutrición energética nutrimental de predominio energético: disminución del

aporte de energía y de nutrientes por inanición crónica. Se relaciona con fenómenos
como la anorexia asociada con la depresión, las dificultades mecánicas para la
ingesta y las alteraciones en la absorción y en la digestión secundaria a la toxicidad
por los citostáticos. En estos pacientes, la presencia de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) es nula. Un ejemplo lo constituye el cáncer de
esófago y el de cabeza y cuello.

2. Malnutrición energética nutrimental mixta: se presenta en situaciones de

aumento del catabolismo como pueden ser las infecciones, las intervenciones
quirúrgicas o la fiebre. También existen variantes tumorales de actividad biológica
intensa. En estas circunstancias se presenta aumento del SIRS, con síndrome de
respuesta anti-infamatoria compensada intensa (SIRS/CARS) o sin él.

En la caquexia tumoral, la desnutrición es de tipo mixta, con la salvedad de que la

disminución del compartimento músculo esquelético es mucho mayor y más rápida,
y el compartimento proteico visceral se mantiene hasta el final.7,8

Los enfermos con cáncer pueden llegar a presentar desnutrición tanto al inicio de la
enfermedad (15 % - 20 % de los pacientes) como en los estadios más avanzados o
terminales de su proceso (80 % - 90 % de los pacientes).

En el momento del diagnóstico de la enfermedad, la caquexia afecta al 15 % - 40 %

de los pacientes con cáncer y 60 % - 80 % de los que padecen enfermedad
avanzada.9

Existen varias causas de desnutrición en los pacientes cancerosos.10

Causas de desnutrición relacionadas con el tumor

— Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo.

Tumores del aparato digestivo o tumores pulmonares con alto componente

mediastínico, tumores de la esfera otorrinolaringológica por alteración en la
masticación (fibrosis), salivación (xerostomía), con disfagia orofaríngea y
odinofagia, los esofágicos (disfagia), los gástricos (anorexia por saciedad precoz y
obstrucción), los digestivos (cuadros oclusivos intestinales, fístulas, hemorragias) y
otras manifestaciones.

— Alteraciones del metabolismo intermediario provocadas por el propio tumor.

Aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda y catabolismo proteico, aumento

de la lipolisis y de los triglicéridos circulantes y disminución de la lipogénesis y de la
lipoprotein-lipasa. La resistencia insulínica, el aumento de la neoglucogénesis, la
disminución del glucógeno y el aumento del consumo de glucosa.

Secreción de sustancias caquectizantes: la producción elevada de citocinas, como el

factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y
el interferón-α.

61
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

Causas de desnutrición relacionadas con el paciente

El consumo de tabaco y de alcohol.

Alteraciones psicológicas relacionadas con el cáncer. El diagnóstico de cáncer
produce en el paciente sensaciones de miedo, ansiedad y depresión, así como
alteraciones del afrontamiento al estrés.10,11

Causas de desnutrición relacionadas con el tratamiento oncoespecífico

— Riesgo nutricional en cirugía (cuadro).

La desnutrición puede alterar la cicatrización de la herida, predisponer a

infecciones, interferir en la respuesta adaptativa, regenerativa y en la rehabilitación
posoperatoria y prolongar la estancia hospitalaria.

— Riesgo nutricional en radioterapia.

• Radioterapia en tumores de cabeza y cuello: la mucositis, la disfagia con

odinofagia o sin ella y la xerostomía dificultan la alimentación oral; asimismo, suele
existir hipogeusia agregada.

• Irradiación abdominal: pueden presentarse gastritis, náuseas, vómitos,

intolerancia alimentaria, anorexia y pérdida de peso.

• Irradiación pélvica al nivel intestinal: enteritis actínica, esteatorrea por

malabsorción grasa, rectitis con tenesmo.

— Riesgo nutricional en quimioterapia.

62
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

En general, los efectos no deseados del tratamiento con quimioterapia implican

riesgo nutricional. La aparición de náuseas y vómitos como síntomas más
relevantes dependen de los fármacos empleados, de su potencial emético y la
existencia de otros tratamientos concurrentes o previos. La mucositis es otro efecto
importante de características clínicas similares a las descritas para el tratamiento
radioterápico, al igual que la enteritis, ulceraciones, hemorragias, malabsorción y
diarrea cuando se indica tratamiento combinado de radio-quimioterapia. 7,10

Cribado y valoración del estado nutricional en el cáncer

Como se ha evidenciado en lo expuesto anteriormente, es necesario identificar la

desnutrición precozmente para poder tratarla. Para ello se necesitan métodos
fáciles de aplicar.12,13

Cribado del riesgo de desnutrición

De los múltiples métodos de pesquisaje existentes (alrededor de 70) para pacientes

adultos, por su sencillez, fiabilidad y validez, según consenso, se recomienda el
Malnutrition Screening Tool (MST) para los pacientes adultos con cáncer.

— Malnutrition Screening Tool (MST).

Método de cribado rápido y sencillo diseñado en Australia para la población adulta

hospitalizada. Se basa en la valoración reciente de la pérdida de peso y de apetito.
Clasifica a los pacientes en pacientes sin riesgo de desnutrición y pacientes con ese
riesgo.

Cuando el MST se compara con la valoración global subjetiva (VGS) se observa que
tiene una fuerte predicción del estado de nutrición. El MST tiene varias ventajas
sobre otros métodos de cribado utilizados en nutrición (MUST, MNA SF: NRS 2002):
no requiere la realización de ningún cálculo, es rápido y fácil de llevar a cabo
(en especial por el personal de Enfermería) y, además, puede ser complementado
por el propio paciente, por un familiar o cuidador, por un administrativo o por el
médico responsable del paciente. El MST ha sido validado, en comparación con la
VGS, en los pacientes hospitalizados en general, en los pacientes ambulatorios en
tratamiento con radioterapia y en los tratados con quimioterapia. Isenring y otros,
en 51 pacientes ambulatorios tratados con quimioterapia, comparan el MST con una
valoración nutricional completa medida mediante la valoración global subjetiva
generada por el paciente (VGS-GP) y demuestran que tiene una sensibilidad del
100 % y una especificidad del 92 %.13,14

Es el primer paso de la valoración nutricional y se debe aplicar a todos los pacientes

neoplásicos para detectar los que están en riesgo y prevenir, mediante la
intervención adecuada, el inicio o la progresión de la desnutrición. Si el resultado es
negativo (< 2), se repetirá en cada visita de revisión del tratamiento. Si es positivo,
se deberá proceder a realizar una valoración nutricional más completa (tabla).

63
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

Valoración del estado nutricional

También existen muchos métodos de valoración del estado nutricional, pero

actualmente, al hablar de métodos de valoración nutricional para enfermos con
cáncer, debe mencionarse la valoración global subjetiva (VGS), como la expuesta
en el anexo.

Es un método diseñado por Detsky (1987) con 59 pacientes quirúrgicos y clasifica a

los pacientes en:

A. Bien nutridos.
B. Moderadamente desnutridos o con sospecha de desnutrición.
C. Gravemente desnutridos.

Es la prueba más simple de valoración del estado de nutrición validada. Se basa en

la historia clínica del paciente y en el examen físico. La historia clínica incluye
cambios recientes en el peso y en los hábitos dietéticos, alteraciones en la ingesta,
intolerancias a comidas, fármacos que pueden afectar al apetito, síntomas
gastrointestinales persistentes durante dos semanas, función gastrointestinal,
cambios en la capacidad funcional, entre ellos limitaciones recientes, y afecciones
médicas previas. El examen físico tiene como objetivo principal detectar signos y
síntomas de déficit de compartimentos grasos, musculares, presencia de edemas o
ascitis. Sostiene una concordancia mayor del 80 % entre dos observadores
expertos y tiene una alta fiabilidad, de k: 0,78 (95 %; IC: 0,62-0,94), una
sensibilidad del 82 % y una especificidad del 72 %.15

El Servicio de Nutrición Clínica de nuestra institución incluye dos categorías

adicionales: sobrepeso/obeso (D) y obesidad sarcopénica (E). La razón es que la

64
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

frecuencia de aparición de trastornos nutricionales en la enfermedad neoplásica

sobrepasa al paciente con desnutrición por defecto y afecta a pacientes con
sobrepeso y obesidad; así como también se identifican pacientes con ambos
componentes: obesidad y desnutrición.

Criterios de intervención nutricional: objetivos e indicaciones

Los objetivos fundamentales de la intervención nutricional en el paciente oncológico

son evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de
vida. La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento global.
Si se clasifica la ayuda nutricional según su agresividad y complejidad, se incluyen
las categorías siguientes:

— Recomendaciones nutricionales (dietoterapia) o consejo dietético.

• Nutrición artificial:

Nutrición enteral oral, suplementación.

Nutrición enteral por sonda.
Nutrición parenteral.

Si el paciente es capaz de ingerir por vía oral, se recomienda como mínimo, el 75 %

de los requerimientos nutricionales que le corresponden y no existe el planteamiento
de una terapia de riesgo próxima. Siempre que pueda utilizarse la vía oral, el consejo
dietético debería ser la primera opción.

La dieta del paciente con cáncer debe seguir las normas de una alimentación
saludable, equilibrada, variada, apetecible y suficiente.

Consejos generales para planificar la dieta

— Planificar horarios para realizar 5 o 6 ingestas al día en un ambiente agradable y

con tiempo suficiente para comer.
— Dado que las pequeñas cantidades se toleran mejor, asegurar una elevada
concentración nutricional en pequeños volúmenes.
— Respetar las apetencias del paciente en cuanto a la presentación y la preparación
de los platos.

Recomendaciones dietéticas para el control de los síntomas asociados

A. Recomendaciones nutricionales específicas en la anorexia.

Enriquecer nutricionalmente los platos y las bebidas y realizar ingestas de poco
volumen, aprovechando los momentos de mayor apetencia (por lo general en las
mañanas).

B. Recomendaciones nutricionales para las náuseas y los vómitos.

— Disminuir el estímulo nauseoso:

• Ofrecer los alimentos a temperatura ambiente o fríos para reducir el sabor y el

aroma.

65
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

• Ofrecer alimentos secos (pan tostado, galletas, sorbetes, helados sin nata, yogur,
frutas o verduras cocidas…) y evitar los alimentos grasos, fritos, ácidos, muy dulces
o muy condimentados.

— Disminuir la distensión gástrica:

• No comer ni beber en las dos horas previas a una sesión de tratamiento.

• Beber fuera de las comidas líquidos fríos y en sorbos pequeños.
• Masticar bien y comer despacio.
• Usar ropa holgada que no oprima la cintura y reposar sentado o incorporado tras
las comidas.

C. Recomendaciones nutricionales para la disfagia.

Su objetivo es facilitar la deglución, modificando la consistencia de los alimentos y
realizando tomas más pequeñas para evitar la fatiga, que puede intensificar la
disfagia y el peligro de aspiraciones:

• Asegurar una posición correcta (sentado, con los hombros hacia delante, los pies
firmes y apoyados en el suelo) para facilitar la progresión del bolo.
• Evitar la acumulación de comida en la boca.

D. Recomendaciones nutricionales para la diarrea.

• Ofrecer alimentos a temperatura ambiente o templados.

• Suprimir la leche, los quesos grasos, las verduras, las leguminosas, los alimentos
integrales, las carnes rojas, las bebidas alcohólicas, las bebidas con gas, etc.
• Beber 2-3 L de líquidos al día: agua, infusiones, caldo de arroz y zanahorias.

E. Recomendaciones nutricionales para el estreñimiento.

• Beber agua y líquidos en abundancia.

• Incorporar pan integral, frutas con piel y aceite crudo a la dieta y aumentar la
cantidad de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales.
• Aumentar la actividad física.

F. Recomendaciones nutricionales para mucositis, disgeusia y xerostomía.

— Generales.

• Comer despacio e ingerir los alimentos a temperatura ambiente y realizar una

buena higiene de la cavidad bucal.

— Mucositis y xerostomía.

• Alimentos blandos y suaves, troceados o mezclados con líquidos o salsas suaves.

• Evitar irritantes como los alimentos picantes, ácidos o fritos, las cortezas o la piel.

— Alteración en la percepción del sabor.

Ageusia.

• Aumentar la condimentación de los platos y evitar temperaturas extremas, pues

disminuyen el sabor de los alimentos.

66
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

Disgeusia.

• Suprimir los alimentos preferidos durante el tratamiento si este origina sabores

extraños o desagradables.
• Ofrecer carnes mezcladas con salsas dulces, como las de frutas o la bechamel.
• Sustituir las carnes rojas por carnes de aves, huevos y lácteos.

Cuando el consejo dietético no es suficiente, se debe pasar al estadio superior de

terapia nutricional. El consejo dietético personalizado y los suplementos orales
incrementan la ingesta dietética y previenen la pérdida de peso asociada al
tratamiento.16,17

Nutrición artificial (NA)

La NA (fig.) disminuye la morbilidad en los pacientes desnutridos seleccionados

(evidencia A). La nutrición enteral (NE) se asocia con un menor número de
complicaciones infecciosas que la nutrición parenteral (NP), sin que se encuentren
diferencias significativas entre ambas en cuanto a la mortalidad (evidencia B).

67
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

Nutrición enteral oral, suplementación

En general, el primer producto que se emplea en los pacientes con enfermedad

neoplásica son las fórmulas estándares y, de ser necesario, fórmulas hiperérgicas
(> 1,2 kcal/mL) e hiperproteicas (> 20 % de proteínas).18

Las fórmulas específicas para un paciente operado de cáncer se caracterizan por

estar enriquecidas con farmaconutrientes como la glutamina, arginina, los ácidos
grasos poliinsaturados de la serie omega 3 y los nucleótidos. Son recomendables
durante los 5-7 días antes y después de la intervención quirúrgica.

Las fórmulas para la caquexia-anorexia cancerosa aportan ácidos grasos

poliinsaturados omega 3, como el ácido eicosapentaenoico (EPA) o
docosahexaenoico (DHA), abundantes en los aceites de pescado.18-21

Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura publicada recientemente20

muestra una mejoría en varios parámetros clínicos, bioquímicos y de calidad de
vida con los suplementos orales enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados
omega 3 y llega a las siguientes conclusiones: favorecen el aumento de peso y de
apetito, la mejoría de la calidad de vida y la disminución de la morbilidad
posquirúrgica, la dosis recomendada es superior a 1,5 g/día de EPA y la tolerancia
era mejor cuando formaban parte de una fórmula nutricional que cuando se
administraban en forma de cápsulas concentradas.

Si los suplementos orales no son suficientes para cubrir todas las necesidades del
paciente debido a imposibilidad de ingesta oral, sería necesario utilizar una sonda
nasogástrica

La NP debe reservarse para los pacientes en los que está indicada la NA, pero no es
posible la NE (el tracto gastrointestinal no está funcionante o accesible temporal o
permanentemente). La nutrición parenteral total (NPT) presenta mayor índice de
complicaciones infecciosas, metabólicas y mecánicas.20,21

Intervención coadyuvante

Teóricamente, las intervenciones farmacológicas para la desnutrición asociada a las

neoplasia incluyen drogas que estimulan el apetito (progestágenos, corticoides y
cannabinoides), inhibidores de las citocinas (ciproheptadina, talidomida) y agentes
anabolizantes (nandrolona, oxandrolona).22 Sin embargo, en la revisión sistemática
de la literatura, solo dos fármacos tienen la suficiente evidencia científica para
justificar su uso en la anorexia por cáncer: los progestágenos y los corticoides.23

Recomendaciones de estilo de vida de los pacientes tras el tratamiento

del cáncer24

— Al menos el 50 % del valor energético total (VET) debe obtenerse de los hidratos
de carbono, que serán ingeridos como cereales de grano entero y tubérculos.
— Se tomarán dos raciones diarias de verdura y al menos tres piezas de fruta.
— Evitar la toma rutinaria de azúcares simples (azúcar de mesa, miel, jarabe de
glucosa, bebidas refrescantes, etc.).
— Consumir productos lácteos desnatados de forma regular.
— Reducir el consumo de grasa a < 3 5 % del VET, de sal de mesa a < 6 g/d.
— Procurar ingerir más pescado o aves que carnes.

68
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

— No cocinar a temperaturas muy altas, preparar los alimentos hervidos o cocidos

al vapor en lugar de fritos o asados en parrillas.
— Evitar la vida sedentaria y realizar actividad física moderada-intensa de forma
regular al menos cinco días a la semana, durante 30-45 min cada sesión.
— Intentar mantener un peso saludable, no fumar.
— Evitar la exposición prolongada al sol.
— Acudir a las revisiones periódicas que le hayan sido indicadas.

En conclusión, la intervención nutricional en el paciente oncológico expuesto a

tratamiento activo debe ser precoz y formar parte del tratamiento global, con el fin
de disminuir las complicaciones derivadas de los tratamientos, mejorar la calidad de
vida y evitar la muerte precoz.

Esta intervención debe concretarse teniendo en cuenta que se hayan realizado un

cribado y una valoración del estado nutricional adecuados, sin olvidar que el grado
de riesgo del tratamiento antineoplásico tendrá un papel fundamental en la
patogenia del riesgo de malnutrición.

Toda intervención nutricional debe individualizarse para cada paciente; desde las
recomendaciones dietéticas hasta la nutrición artificial.

Debe valorarse el uso de una fórmula específica para la caquexia.

69
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

70
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cáncer Statistics 2010. CA Câncer J Clin.

2010;60;277-300.

71
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

2. Michels KB, Willett WC. Etiology of Cancer: Dietary Factors. En: de Vita VT.
Cancer Principles and Practice of Oncology. 8a ed. Connecticut: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008.

3. Galán Y, Fernández L, Torres P, García M. Trends in Cuba`s Cancer Incidente

(1990 to 2007). MEDICC Review. 2009;11(3):19-26.

4. República de Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Registros

Médicos y Estadísticas de Salud. Anuario Estadístico de Salud 2010. La Habana, 2011.

5. Álvarez Hernández J, Muñoz Carmona D, Planas Vila M. Introducción al

problema: nutrición y oncología. Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):13.

6. Marín Caro MM, Gómez-Candela C, Rodríguez. Evaluación del riesgo nutricional e

instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer. Nutr Hosp. 2008;23:458-68.

7. Rodríguez Rodríguez I, Sánchez Rovira P. Epidemiología: causas de la

malnutrición en el cáncer. Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):14-8..

8. David Allen A, Maureen B. Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer

Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33;472.

9. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based

approach to treatment. Oxon UK: CABI Publishing, CAB International; 2003.

10. García-Luna PP, Parejo Campos J, Pereira Cunill JL. Causas e impacto clínico de
la desnutrición y caquexia en el paciente oncológico. Nutr Hosp. 2006;21(3):10-6.

11. Bozzetti F, Mariani L. Defining and Classifying Cancer Cachexia: A Proposal by

the SCRINIO Working Group. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2009
Jul/Ag;33(4).

12. Ravasco P, Monterio-Grillo I, Vidal P, Camilo M. Dietary counselling improves

patient outcomes: a prospective, randomised, controlled trial in colorectal cancer
patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol. 2005;23:1431-8.

13. Isenring E, Capra S, Bauer J. Nutrition interventionis beneficial in oncology

outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal, head or neck area. Br J
Cancer. 2004;91:447-52.

14. Stratton RJ, Kong CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. Malnutrition Universal
Screening Tool predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br
J Nutr. 2006;95:325-30.

15. Marín Caro MM, Gómez-Candela C, Rodríguez. Cribado y valoración del estado
nutricional en el cáncer. Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):24-25.

16. Seguí Palmer MA. Criterios de intervención nutricional: objetivos, indicaciones y

evidencias. Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):26-33.

17. Cranganu A, Camporeale J. Nutrition in Clinical Practice. Lung Cancer.

2009;24(6):688-700.

72
[Link]
 Revista Cubana de Medicina. 2016;55(1): 59-73

18. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F. ESPEN Guidelin es on Enteral Nutrition: Non-

surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25:245-59.

19. Weimonn A, Braga M, Harsanyil. ESPEN Guideline on Enteral Nutrition: Surgery

including Organ Transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224-44.

20. Pappas S, Krzywda E. Nutrition and Pancreaticoduodenectomy. Nutrition in

Clinical Practice. 2010 Jun;25(3):234-43.

21. Colomer R, Moreno-Nogueira JM, García-Luna PP, García-Peris P, García de

Lorenzo A, Zarazaga A, et al. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic
review of the literature. Br J Nutr. 2007 May;97(5):823-31.

22. Álvarez Hernández J, Muñoz Carmona D, Planas Vila M. Criterios de

intervención coadyuvante. Recomendaciones. Nutr Hosp Suplementos.
2008;1(1):34-38. ISSN 1888-7961.

23. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D. Systematic Review of the Treatment of Cancer-
Associated Anorexia and Weight Loss. J Clin Oncol. 2005;23:8500-11.

24. Álvarez Hernández J, Muñoz Carmona D, Planas Vila M. Intervención y

seguimiento en el postratamiento. Recomendaciones. Nutr Hosp Suplementos.
2008;1(1):39-44.

25. III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades

Crónicas No Trasmisibles. Cuba 2010-2011. La Habana: Ecimed; 2014.

Recibido: 20 de octubre de 2015.

Aprobado: 16 de diciembre de 2015.

Haslen Cáceres Lavernia. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”,

San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana,
La Habana, Cuba. CP 10300.

73
[Link]
 Revista Información Científica
E-ISSN: 1028-9933
ric@[Link]
Universidad de Ciencias Médicas de
Guantánamo
Cuba

Samón Ruesga, Elaine; Goulet Mosqueda, Osmar; Díaz Molina, Lismay

Alimentación y nutrición en personas con VIH. Guía nutricional
Revista Información Científica, vol. 94, núm. 6, noviembre-diciembre, 2015, pp. 1381-
13952
Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo
Guantánamo, Cuba

Disponible en: [Link]

Cómo citar el artículo

Número completo
Sistema de Información Científica
Más información del artículo Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Página de la revista en [Link] Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
 ISSN 1028‐9933

Rev Inf Cient. 2015; 94(6):1381‐1392

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Alimentación y nutrición en personas con VIH. Guía nutricional

Food and nutrition in people with HIV. nutritional guidance

Dra. Elaine Samón Ruesga1, Lic. Osmar Goulet Mosqueda2, Dra. Lismay
Díaz Molina3
1
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor.
Dirección Municipal de Salud. Guantánamo. Cuba
2
Licenciado en Higiene y Epidemiología. Dirección Municipal de Salud.
Guantánamo. Cuba
3
Especialista de 1er grado en Higiene y Epidemiología. Dirección
Municipal de Salud. Guantánamo. Cuba

RESUMEN

Se realizó una revisión de bibliografías especializadas y se hizo una

selección de temas referidos a la alimentación y nutrición en personas
con VIH, que permitiera diseñar un material educativo que sirva como
herramienta a profesionales y promotores del sector, en la conducta a
seguir con las personas que padecen esta enfermedad, de servir como
material en los cursos aprendiendo a vivir con el VIH y en consejería
nutricional. Además, de que las personas infectadas pudieran utilizarlo
para incrementar sus conocimientos sobre el tema y mejorar su calidad
de vida.

Palabras clave: VIH/sida, alimentación, guía nutricional, hábitos

ABSTRACT

A review of bibliographies was performed and was done a selection of

issues related to food and nutrition in HIV, that would design an
educational material that serves as a tool for professionals and

1381
 ISSN 1028‐9933

promoters sector, action to take with people and this disease, to serve
as a material in the courses learning to live with HIV and nutritional
counseling. In addition, that infected people could use it to increase
their knowledges on the subject and improve their quality of life.

Keywords: HIV / AIDS, food, nutritional guidance, habits

INTRODUCCIÓN

La infección por VIH/sida es considerada un problema de salud debido al

número creciente de casos en el mundo. Las mejores proyecciones
actuales indican que entre el 2008–2016 otros 45 millones de personas
contraerán el VIH en 126 países de ingresos bajos y medianos, a menos
que el mundo logre articular y potenciar de forma drástica un esfuerzo
global de prevención.1

La infección por el VIH/sida tiene un significativo impacto en la nutrición

a nivel del individuo enfermo, a nivel familiar y de la comunidad. La
desnutrición incrementa la vulnerabilidad a los diferentes impactos pos
infección y condiciona la evolución y pronóstico de la enfermedad. La
pérdida de peso, la mala nutrición y la caquexia han sido asociadas con
la enfermedad. Desde principios de la pandemia, la mayoría de los
pacientes que han fallecido por SIDA sufrían de desnutrición.

El estado cubano realiza diversas acciones con vistas a mejorar la

calidad de vida de las personas con VIH. Por ello se han formado
equipos de ayuda mutua y Grupos de Apoyo Nutricional donde las
personas, ya sean enfermas o no, puedan adquirir conocimientos de la
enfermedad y como lograr la mejor alimentación de los pacientes
portadores.2

DESARROLLO

Malnutrición y VIH/sida

El sida se difunde con frecuencia cuando existe la presencia del Virus de

Inmunodeficiencia Humana, entre la población coincide con una serie de
circunstancias sociales y económicas como el hambre, la inseguridad
alimentaria, la pobreza extrema y las crisis sociales.3

La desnutrición es una amenaza para las personas que viven con el

VIH/sida desde las primeras etapas de la infección, cuando los síntomas
1382
 ISSN 1028‐9933

no se han presentado, y el riesgo de la desnutrición aumenta

considerablemente a medida que avanza la infección.

La malnutrición es una condición causada por la deficiencia o exceso de

energía, nutrientes o un desbalance de estos últimos. En las personas
con VIH, es debido a deficiencias o a infecciones frecuentes de la
infección por el VIH.4

Los mecanismos principales que explican la pérdida de peso son:

- La desnutrición energético – proteica

- El síndrome de desgaste

Desnutrición energético-proteica

Es causada por factores pre determinantes como baja ingestión

energético–proteica debido a la anorexia que ocasiona la depresión,
efectos secundarios a los medicamentos antirretrovirales, alteraciones
del gusto/olfato y trastornos del sistema nervioso central. Se encuentra
también la mala absorción de nutrientes producido por agentes
oportunistas como tuberculosis, salmonelosis, entre otras. Y factores
intrínsecos como el hipermetabolismo que produce un requerimiento
calórico alto con un incremento de cerca del 10 % de gasto energético
en reposo, aun con TCD4 normales y sin infecciones oportunistas, y el
estrés oxidativo que produce una activación inmunológica crónica que
provoca alteraciones en el funcionamiento celular.5

Síndrome de desgaste físico

Este se caracteriza por una pérdida de peso corporal involuntaria y

mayor del 10 % respecto al peso normal referencia, diarrea o debilidad
crónica con fiebre, durante un periodo superior a 30 días y la ausencia
de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera
explicar dichos síntomas.

El síndrome de desgaste es un problema común de las personas

seropositivas, conocido también como caquexia, puede disminuir la
calidad de vida del paciente, hacerle más vulnerable a enfermedades y
aumentar el riesgo de muerte en personas con sida.6,7

Vitaminas y minerales en personas con VIH

Los adultos y niños infectados por el VIH suelen padecer carencias de

micronutrientes, es necesario que los mismos ingieran diariamente los
niveles recomendados de micronutrientes a través de una dieta

1383
 ISSN 1028‐9933

diversificada, alimentos fortificados y en caso necesario, complementos

con micronutrientes.8,9

Las vitaminas son sustancias orgánicas presentes en cantidades muy

pequeñas en los alimentos, pero necesarias para su metabolismo, ellas
no pueden ser sintetizadas por el organismo y deben ser adquiridas por
la dieta, con la excepción de la vitamina D que podemos sintetizarla con
la luz, y la vitamina K que se sintetiza dentro del intestino.10-14

Vitaminas

a) Vitamina A. Esta es un componente importante en la púrpura de la

retina, por lo que sí existe carencia, la capacidad de ver con luz tenue
se reduce. Es también necesaria para proteger la superficie de los
tejidos.

Fuentes alimentarias: leche, mantequilla, huevos, carne

(fundamentalmente hígado), y en vegetales como la espinaca,
tomate y en variedades amarillas de boniato y hortalizas amarillas
como la calabaza, la zanahoria, el maíz amarillo, y frutas como
mango y papayas.

b) Tiamina (vitamina B1). Tiene una función muy importante en el

metabolismo de los carbohidratos en los seres humanos, la energía
que emplea el sistema nervioso deriva por completo de los
carbohidratos.

Fuentes alimentarias: granos de cereales y semillas, las hortalizas

verdes, el pescado, la carne, las frutas y la leche. Debido a que es
muy soluble en agua, la tiamina está expuesta a perderse de los
alimentos que se lavan en exceso.

c) Riboflavina (vitamina B2): Actúa como coenzima comprometida en la

oxidación tisular.

Fuentes alimenticias: leche y productos no grasos, las hortalizas

verdes, la carne (sobre todo el hígado), el pescado y los huevos.

d) Niacina (vitamina B3). Su función principal en el cuerpo es la

oxidación tisular, esta vitamina tiene dos formas: ácido nicotínico y
nicotinamida (niacinamida).

Fuentes alimentarias: son buenas fuentes la carne (en especial el

hígado), el maní y el salvado de cereal.

1384
 ISSN 1028‐9933

e) Acidopantoténico. Interviene en el metabolismo de las proteínas,

carbohidratos y grasas.

Fuentes alimentarias: se encuentra en la mayoría de los alimentos,

son buenas fuentes las vísceras como hígado, riñones, pulmón y
cerebro, también en los huevos, leche, vegetales y legumbres.

f) Piridoxina (vitamina B6). Es importante como coenzima en muchos

procesos metabólicos de las proteínas, carbohidratos y lípidos.
Fuentes alimentarias: el pollo, el hígado de res, en algunos pescados
(salmón, tuna, sardina), en las nueces y el maní.

g) Biotina. Interviene en el metabolismo de las grasas, proteínas y

carbohidratos.

Fuentes alimentarias: Las vísceras, el hígado y el riñón, el frijol de

soya, el maní, los hongos blancos, el plátano y la espinaca.

h) Cianocobalamina (vitamina B12). Es necesaria para la formación de

células sanguíneas, vainas nerviosas y varias proteínas.

Fuentes alimentarias: solo se encuentra en alimentos de origen

animal, como las vísceras (hígado y riñones), huevo y pescado.

i) Acido fólico (folatos). Interviene en el metabolismo de los

aminoácidos, la síntesis del aminoácido metionina en homosisteina
requiere al folato como coenzima. Son también necesarios para la
normal división celular.

Fuentes alimentarias: las hojas verde oscuro (espinaca, espárragos),

las vísceras como hígado y riñón. El ácido fólico de los alimentos se
destruye con facilidad en la cocción.

j) Vitamina C (Ácido ascórbico). Es necesario en la formación y

mantenimiento adecuado del material intercelular, sobre todo el
colágeno. Es también importante para mejorar la absorción del hierro
no hemínico en alimentos de origen vegetal. Favorece la
inmunoestimulación.

Fuentes alimentarias: en frutas y vegetales, las frutas cítricas,

vegetales verdes como brócoli y otras frutas como la fresa, la
guayaba y el mango.

k) Vitamina K (Naftoquinona). Interviene en la coagulación de la sangre

y en el metabolismo óseo.

1385
 ISSN 1028‐9933

Fuentes alimentarias: vegetales verdes como espinacas, brócoli,

berza, lechuga, también la avena, papa, tomate, espárrago y la
mantequilla.

l) Vitamina E. Tiene un efecto antioxidante que reduce la acción

perjudicial de los radicales libres.

Fuentes alimentarias: aceites vegetales (oliva, girasol, maíz, soya,

palma) nueces, maní. La vitamina E contenida en frutas, vegetales,
pescado y carnes, es relativamente baja.

Minerales

a) Hierro. La mayor parte del hierro corporal está presente en los

glóbulos rojos, sobre todo con componente de la hemoglobina. La
principal función biológica del mismo es el transporte de oxígeno a
varios sitios del cuerpo.

El hierro es un elemento que ni se agota ni se destruye en un cuerpo

que funcione normalmente, no necesita excretarse.

Fuentes alimentarias: las fuentes más ricas, la carne (especialmente

hígado), pescado, huevo, legumbres (incluyen variedad de frijoles y
leguminosas), hortalizas de hoja verde, granos de cereales, como el
maíz, arroz, y trigo.

b) Zinc. Es un elemento esencial en la nutrición humana, ya que se

encuentra en muchas enzimas importantes y esenciales para el
metabolismo.

Fuentes alimentarias: se encuentra en la mayoría de los alimentos de

origen vegetal y animal, pero las fuentes más ricas son la carne,
alimentos del mar y huevos.

c) Selenio. Forma parte del núcleo activo del sistema de la glutación

peroxidasa, importante elemento del sistema enzimático endógeno
del organismo.

Fuentes alimentarias: mariscos, hígados carnes, zanahoria, cebolla,

leche, ajo, alfalfa, granos totales y cereales.

d) Calcio. Más del 99 % del mismo se encuentra en los huesos y en los

dientes, se encuentra en el suero de la sangre en pequeñas pero
importantes cantidades.

1386
 ISSN 1028‐9933

Además de componente del esqueleto sus funciones más importantes

son la función metabólica, como la función muscular, el estímulo
nervioso, las actividades enzimáticas y hormonales y el trasporte de
oxígeno.

Fuentes alimentarias: leche y otros productos lácteos como queso y

yogurt, los pequeños peces del mar como las sardinas, también las
hortalizas y legumbres suministran algo de calcio.

Consejería alimentaria y nutricional15,16

Náuseas ƒ Por la mañana ingerir agua y sal, después de

despertar, sin compañía de otros líquidos.
ƒ Chupar hielo.
ƒ Evitar comidas muy calientes.
ƒ Evitar consumo de alimentos grasos y bebidas
gaseadas.
ƒ No ingerir líquidos durante las comidas (una hora
antes o después).

Vómitos ƒ Hacer pequeña ingesta de alimentos varias veces

al día.
ƒ No acostarse después de las comidas (debe
sentarse o recostarse.
ƒ Chupar hielo y beber líquidos helados en
pequeñas cantidades

Pirosis ƒ El uso de te digestivo después de las comidas

(acidez o (té verde).
quemazón ƒ Evitar comidas muy condimentadas (pimienta de
estomacal) todo tipo y alimentos grasos).

Diarreas ƒ Reducir el consumo de lácteos, dulces en

grandes cantidades, frijoles y comidas muy
grasas.
ƒ Evitar el consumo de comidas con muchas fibras
y alimentos crudos.
ƒ Comer alimentos con alto contenido de potasio
como pescado, carnes, papa, zanahoria, pollo
sin grasa.
ƒ Evitar alimentos con cafeína (café, té, chocolate
y bebidas carbonatadas.
1387
 ISSN 1028‐9933

Constipación ƒ Se debe aumentar el consumo de fibras

dietéticas, como frutas, vegetales y
leguminosas.
ƒ Aumentar la ingestión de agua a dos o tres
litros diarios.
ƒ Realizar ejercicios físicos (el movimiento
estimula la musculatura intestinal).
ƒ Cocinar los alimentos con grasa vegetal.

Fiebre ƒ Aumentar la ingestión de líquidos (agua, jugo

de frutas y vegetales).
ƒ Mantener una alimentación variada,
respetando los horarios habituales sin violar
frecuencia

Características de la alimentación saludable dirigida a las

personas con VIH17,18

- Accesible, física y financieramente: alimentos en el mercado y con

precios asequibles.
- Sabrosa: agradable al paladar.
- Colorida: tiene relación con la variedad de grupos de alimentos en la
alimentación diaria.
- Equilibrada: equilibrio en cantidad y calidad de los alimentos.
- Segura: desde el punto de vista de contaminación físico, química y
biológica.
- Variada: consumo de alimentos de los 7 grupos, diariamente, evitando
la monotonía alimentaria.

¿Qué deben hacer las personas que viven con VIH para sentirse bien en
el hogar o en su trabajo?

Se recomienda hacer una distribución de la energía ingerida en seis

frecuencias en el día de la forma siguiente:
- Desayuno el 20 %
- Merienda de la mañana y la tarde en un 10 %
- Almuerzo en un 30 %
- Comida en un 25 %
- Cena en el 5 %

Consejos dietéticos19,20,21

Cómo aumentar las calorías de la dieta

1388
 ISSN 1028‐9933

Mantequilla, margarina y Añadir a sopas, puré de papa, arroz, pastas

aceite alimenticias.
Añadir a salsas y cremas.
Combinar con especies y untar en carnes y
pescados.

Miel, azúcar y mermelada Añadir a cereales, batidos, frutas, galletas,

panes.

Frutos secos Añadir a cereales para desayunos, yogurt,

verduras, carnes y pescados.

Cocciones Rebosar carnes, pescados, verduras.

Comer los alimentos fritos o salteados.
Añadir salsa a las preparaciones

Cómo aumentar las proteínas de la dieta

Leche Utilizarla como bebida y en cocciones,

cuando sea posible.
Preparar batidos con frutas, en cereales y
postres.
Preparar salsa bechamel para añadirla a
verduras, pastas, papas y carnes.
Quesos Agregarlos a bocaditos, tortillas,
hamburguesas, verduras.
Rallarlos en las cremas, pastas y sopas.

Yogurt y ensaladas Añadirlos a salsas y cereales de desayuno.

Huevos Añadirlos troceados a ensaladas,

verduras, sopas, puré de papas, pan
tostado.
Añadir más claras a postres como natilla,
flanes o preparar merengues.
Añadirlos a guisos, pan, postres, yogures,
cereales de desayuno.
Carnes y pescados Añadirlos en trozos a platos de verduras,
ensaladas, guisos, salsas, sopas, potajes.
Para rellenar pizzas, pimientos, tomates,
bocaditos.

1389
 ISSN 1028‐9933

CONSIDERACIONES FINALES

Al mejorar el estado nutricional de las personas que viven con VIH/sida

se pueden lograr cambios sustanciales en la evolución de la enfermedad
y producir cambios favorables que hagan reducir la morbilidad,
mortalidad, discapacidad y aumentar la autoestima.

Existen alimentos que pueden contrarrestar muchos de los síntomas del

paciente con VIH/sida, de ahí la importancia del conocimiento de los
mismos.

Mientras más conocimientos adquieran pacientes o personas que

orientan a estos sobre la alimentación y nutrición del paciente portador
de este flagelo, mas se elevara la calidad de vida de estos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Colectivo de autores. Manual Metodológico. Trabajo de Prevención de

las ITS/VIH/SIDA. La Habana: Ministerio de Salud Pública;
2005.p.95-100.
2. Torriente Zayas GM, Valdez Castañedo JR, Oramas Villalón M.
Alimentación y Nutrición para personas con VIH. La Habana: Editorial
LAZO Adentro; 2010.
3. Lamotte Castillo J A. Infección por VIH/sida en el mundo actual.
MEDISAN [Internet]. 2014 Jul [citado 18 May 2015]; 18(7): 993-
1013. Disponible en:
[Link]
30192014000700015&lng=es
4. Jhon Jairo Bejarano-Roncancio J J, Ramírez M E, Saurith-López V,
Otto Alberto Sussman-Peña. Conocimientos, actitudes y prácticas
alimentarias en pacientes diagnosticados con VIH en tratamiento
farmacológico. Rev Fac Med. [Internet]. 2011 [citado 2015 Mayo
18];. 59 (1): [aprox 9p].Disponible en:
[Link]
5. Linares Guerra E M, Santana Porbén S, Carrillo Fornés O, León
Sánchez M A, Sanabria Negrín J G, Acosta Núñez N et al. Estado
nutricional de las personas con VIH/ Sida; su relación con el conteo
de las células T CD4+. Nutr Hosp [Internet]. 2013 Dec [citado 11
May 2015]; 28(6): 2201-2211. Disponible en:
[Link]
16112013000600054&lng=en
[Link]

1390
 ISSN 1028‐9933

6. Darroman Montesino, Irina; Aguilar Hernández, Idalberto; Pérez

Valdés, Marta Alba. Nutrición y sida. Rev Cienc Méd Habana. ene.-
abr. 2011; 17(1).
7. Burgos Aragüez D, Roig Álvarez T, Cruz Camejo Y. Nutrición del
paciente con VIH/sida en estado crítico. En: León Pérez DO. Medicina
intensiva. Nutrición del paciente crítico [Internet]. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2013[citado 20 Mar 2015].p.159-164.
Disponible en:
[Link]
ap.%[Link]
8. Nagata JM, Cohen CR, Young SL, Wamuyu C, Armes MN, Otieno BO,
et al. Descriptive Characteristics and Health Outcomes of the Food by
Prescription Nutrition Supplementation Program for Adults Living with
HIV in Nyanza Province, Kenya. PLoS One. 2014; 9(3): e91403.
doi:10.1371/[Link].0091403 PMCID: PMC3960130
9. Fernández Argüelles RA, Gutiérrez Rentería CC, Castro Melchor P,
Flores García A, Cancino Marentes ME. Síndrome de lipodistrofia en
pacientes con VIH/sida que reciben terapia antirretroviral de gran
actividad en Tepic, México. Rev Cub Farm [Internet]. 2012 Jun
[citado 18 May 2015]; 46(2): 202-212. Disponible en:
[Link]
75152012000200008&lng=es
[Link]-Murage EW, Norris SA, Pettifor JM, Tollman SM, Klipstein-
Grobusch K, Gómez-Olivé XF, et al. Nutritional status and HIV in rural
South African children. BMC Pediatr. 2011: 23 doi: 10.1186/1471-
2431-11-23 PMCID: PMC3076265
[Link] SL, Rodríguez Boza EM. Evaluación de la atención integral
a las personas con VIH/sida en Cuba. Rev Cubana Med Gen Integr
[Internet]. 2013 Dic [citado 2015 Jun 13]; 29(4): 336-343.
[Link] MT. The Optimal Health Food Pyramid. Nutritional Medicine.
En: Pizzorno JE, Murray MT. Textbook of natural medicine. 4aed.
Missouri: Elsevier, Churchill Livingstone; 2013.p. 374-384. Disponible
en:
[Link]
35000444/[Link]?Expires=1455808307&Key-Pair-
Id=APKAICLNFGBCWWYGVIZQ&Signature=a4kxSMFTvcw1jcV4Mhzgb
h8hsQEKf9I5VtldQXOYmyvyVrgz3bBRutD1Yqtd0s7r7V8LPKNfsaiGOP-
w0gGO9dzOzKeYwSRGiDbfV2JG40zj2G~6lZfey-
AVvhDYF5ewA2lu84V-EyUJLqqjbKmK-mSjkUj-68mxwZ9zlFbO2ZA_
[Link]ínez E, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Carpintero P, Casado
JL, Pino Montes J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones
para el manejo de la enfermedad ósea metabólica en pacientes con
virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clín.
(Ed. impr.), abr. 2014; 32(4):250-258.

1391
 ISSN 1028‐9933

[Link] NT, Nicot BG, Massip NJ, Valdés VA, Pimienta SA. Evaluación
nutricional de personas con VIH/SIDA. Rev Chil Nutr. jun. 2015;
42(2):131-138.
[Link] L, Ríos-Castillo I, Mas M, Atencio A, Farías H, Adams J.
Conocimiento, Actitud y Práctica del Nutricionista Panameño sobre la
Atención Nutricional a Personas con VIH. Rev Costarric Salud Pública.
jul.-dic. 2014; 23(2):95-110.
[Link]ández Montequín ZC, Sanabria Negrín JG, Hernández Rodríguez
Y, Linares Guerra EM, Véliz Gutiérrez JA. Gestión e impacto de las
Sociedades Científicas. Un caso tipo: El capítulo pinareño de
nutrición. Rev Cienc Med Pinar Rio. Jul-ago. 2012; 16(4):137-147.
[Link] AFK. Perfil nutricional e bioquímico dos pacientes HIV
positivos em atendimento no ambulatório de infectologia do Hospital
Universitario Antonio Pedro em Niterói. RJ Niterói. 2011: 149.
[Link] CA. Compromiso nutricional de niños con infección por
VIH/SIDA. Rev GASTROHNUP. Mayo-ago. 2011; 13(2 Supl.1): S51-
S53.
[Link]éndez LL, Velasco CA. Requerimientos y recomendaciones de
macro y micronutrientes en el niño con infección por VIH/SIDA. Rev
GASTROHNUP. Mayo-ago.2010; 12(2):88-91.
[Link] CA, Meléndez LL. Nutrición e infección por VIH/SIDA en
niños. Rev GASTROHNUP. Mayo-ago.2010; 12(2):84-87.
[Link]-Roncancio JJ, Ramírez ME, Saurith-López, V, Sussman-
Peña OA. Conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias en
pacientes diagnosticados con VIH en tratamiento farmacológico. Rev
Fac Med. (Bogotá). Apr.-June 2011; 59 (supl.1):3-11.

Recibido: 19 de febrero de 2015

Aprobado: 23 de junio de 2015

Dra. Elaine Samón Ruesga. Dirección Municipal de Salud.

Guantánamo. Cuba. Email: esamon@[Link]

1392