LIMA DE PASAJE Y PERMEABILIDAD APICAL
La ubicación del límite ideal de trabajo, es aún hoy una controversia permanente en la endodoncia
contemporánea (1,2). La posibilidad de que los tejidos de la región apical y periapical pudieran ser
agredidos fue uno de los grandes principios que sostuvo que el límite de trabajo apical se
estableciera más corto a la ubicación del ápice radiográfico (3-6).
Sin embargo, la conformación del sistema de conductos radiculares produce la acumulación de
restos de tejidos blandos o de dentina en la región apical llamado barro dentinario, el que
produciría la obstrucción del forámen apical y la formación de bloqueos anatómicos que llevarían a
la realización de escalones o falsas vías. Distintos autores sostienen que éste tipo de situaciones
deberían ser evitadas, manteniendo la permeabilidad apical en forma constante durante todos los
pasos de la terapéutica endodóntica, a través de un instrumento que evite el constante depósito de
detritus de la zona apical, llamada lima de pasaje (7,8).
De acuerdo al Glosario de Términos de la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) (9),
“permeabilidad apical” es definida como una técnica de preparación en la cual la región apical del
conducto radicular es mantenida libre de detritus mediante la recapitulación a través del foramen
apical con una lima pequeña. Esta lima fue definida por Buchanan (10) como una lima K flexible,
de menor diámetro que la constricción apical y que la atraviesa en forma pasiva, logrando
permeabilidad y limpieza apical.
Algunos autores sostienen el concepto que el conducto cementario de la región apical debería ser
incluido en la instrumentación del sistema de conductos radiculares, debido a la presencia en el
mismo de diferentes microorganismos, y la conformación mecánica no debería limitarse solo a 1
mm del ápice anatómico (11,12). Según Cohen y Burns (13) 1 mm de conducto radicular con un
diámetro de 0.25 mm, que sería el diámetro promedio de los forámenes encontrados de acuerdo a
diferentes autores(14,15), generaría el suficiente espacio para albergar aproximadamente 80.000
Enterococos capaces de mantener la enfermedad periapical, por lo tanto si queremos eliminar la
mayor cantidad de microorganismos posibles, ésta porción de la anatomía radicular, debería ser
incluida en nuestro intento de lograr limpieza en dicha región.
Imagen 1: Microorganismos en dos salidas foraminales ocupando la totalidad del conducto
cementario. Técnica De Brown y Brenn modificada. Fotografía gentileza Dr. Doménico Ricucci.
1
Sin embargo permeabilidad apical y limpieza apical son dos conceptos totalmente distintos y
muchas veces (erróneamente) son considerados iguales.
La literatura se ha referido sobre permeabilidad apical con mucha frecuencia (2-5, 11,12, 16 -19)
pero muy ocasionalmente sobre limpieza apical (11-12, 20). En un sistema de conductos radiculares
con necrosis pulpar y lesión periapical, es sabido que la porción correspondiente al conducto
cementario está contaminada con distintos microorganismos, especialmente anaerobios (21); la
permeabilidad apical permitiría simplemente tener acceso a esa porción del conducto radicular.
Sin embargo mantener la permeabilidad apical no significa que estemos limpiando el forámen
apical, solamente evita el bloqueo apical con chips de dentina, por lo tanto éste conducto
cementario contaminado debería ser limpiado y desinfectado. Una lima de pasaje, que tiene un
diámetro menor a la constricción apical, probablemente no limpie todas las paredes del conducto
cementario ya que no llegaría a tocarlas. El objetivo ideal sería mantener la permeabilidad apical
con una lima de menor tamaño a la constricción y limpiar el forámen con una lima que se adapte a
las paredes del conducto cementario. En otras palabras, permeabilidad apical no significa limpieza
apical, ya que son dos procedimientos diferentes.
Si bien uno de los objetivos de la lima de pasaje sería evitar el bloqueo apical con detritus, producto
de la conformación del sistema de conductos radiculares especialmente en conductos curvos y
formación del traslado del foramen, ésta situación también se daría en los elementos dentarios con
pulpas vitales, por lo tanto en estas situaciones acá se plantearía el dilema de usar o no una lima de
pasaje.
Uno de los objetivos ideales del tratamiento endodóntico es el cierre del foramen apical con la
formación de un nuevo tejido duro probablemente a partir del muñón pulpar, que se encuentra en
porción apical del conducto radicular(5).
Algunos estudios han demostrado que los procedimientos endodónticos para preservar el muñón
pulpar, tales como un límite de trabajo por lo menos 1 milímetro antes del ápice radicular,
permitiría que se desarrollen los procesos naturales que llevarían al cierre del forámen con tejidos
duros generalmente, incluso con la presencia de chips o restos de dentina empaquetados contra el
mismo (5,22-23). Sin embargo el muñón pulpar no siempre es respetado en nuestros procedimientos
endodónticos siendo el mismo alterado, pero aún así logramos éxito clínico e histológico.
Según Siqueira (24) es importante en este punto señalar, que luego de un tratamiento endodóntico
en los casos de pulpas vitales, el cierre apical sería llevado a cabo por las células y moléculas
provenientes del Ligamento Periodontal y no por el muñón pulpar. Mantener la vitalidad de este
tejido durante los procedimientos quimiomecánicos endodónticos es sumamente impredecible y no
existiría la seguridad clínica de poder hacerlo al momento de hacer la endodoncia.
Esto se debería en parte a la acción del Hipoclorito de Sodio que causaría una severa inflamación en
este tejido llegando a destruirlo muchas veces y por otro lado también a la instrumentación utilizada
durante la conformación del conducto radicular, esto debido a que no tenemos un parámetro de
referencia exacto para evitar dañar mecánicamente ese tejido que se encuentra en el Conducto
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Cementario, por lo que la evidencia científica indicaría que éste muñón pulpar no es un parámetro
para que la reparación del tejido periapical tenga lugar. (24-27)
Diferentes estudios (5, 28-31) demostraron que después de la eliminación mecánica del muñón
pulpar por los instrumentos que conforman el conducto radicular en el foramen apical o más allá del
mismo, igualmente se produce la reparación y cierre histológico del foramen apical.
Estudios en perros (32-34) demostraron que el ensanchamiento del foramen apical, con la
consecuente remoción del muñón pulpar, fue seguida del crecimiento del Ligamento Periodontal en
la zona apical, a veces asociada con la formación de tejidos duros. Esto confirmaría el potencial de
reparación del Ligamento Periodontal, debido a su intensa actividad metabólica.
Sin embargo Holland y cols. (35) encontraron resultados contrarios al uso de lima de pasaje en
dientes de perro con vitalidad pulpar. Ellos demuestran que los resultados fueron mejores en los
elementos en los cuales no se utilizó lima de pasaje comparados con los que sí se utilizó. En los
grupos donde no se utilizó lima de pasaje, el foramen principal mostró cierre con tejido cementario,
un Ligamento Periodontal mas organizado y menor reacción inflamatoria crónica que en los grupos
donde la Lima de pasaje fuera empleada.
La lima de pasaje de acuerdo al concepto de Buchanan (10) sería mantener la permeabilidad apical
evitando la acumulación de chips dentinarios, para evitar el transporte del foramen en la zona
apical.
Goldberg y Massone (17) analizaron el transporte apical Incisivos Laterales Superiores usando lima
de pasaje. En su investigación el 60 % de los forámenes apicales fueron transportados y éste
transporte comenzó con la lima #10 en el 55 % de los casos, independientemente al uso de limas
manuales de acero inoxidable o de Níquel Titanio. De acuerdo a estos autores, la lima de pasaje
trabajaría en una sola de las paredes del foramen apical produciendo el desvío del mismo,
independientemente del diámetro o del movimiento utilizado con el instrumento.
Analizando el uso de lima de pasaje asociado al dolor posoperatorio, Arias y cols. (36) en una
investigación clínica compararon la incidencia, grado y duración del dolor posoperatorio en 300
dientes endodónticamente tratados con y sin lima de pasaje, en relación con otros factores de
diagnóstico como vitalidad pulpar, presencia de dolor preoperatorio, grupo y ubicación en el
maxilar. En sus resultados encontraron estadísticamente menos dolor cuando la lima de pasaje fue
utilizada en dientes no vitales, y cuando el dolor estaba presente su duración fue mayor, cuando
existía dolor preoperatorio y en dientes ubicados en el maxilar inferior, por lo tanto concluyen que
el mantenimiento de la lima de pasaje no aumentaría el dolor posoperatorio en relación a los casos
donde no se usó lima de pasaje.
En el razonamiento sobre los beneficios o desventajas del uso de la lima de pasaje, es necesario
revisar los conceptos sobre anatomía apical introducidos por la clásica representación de Kuttler
(37).
3
En este sentido Harrán Ponce (38) Ensinas ( 15), Gutierrez (39), Ainamo (40), Morfis (41),
Briseño(42) y otros autores (43-45) demostraron que existe más de una sola salida del conducto
radicular a nivel apical, encontrando en un mismo ápice un rango variable entre 1 y 9 forámenes
apicales principales y un promedio de 10 a 40 foraminas accesorias correspondientes a la salida de
conductos laterales y accesorios, por lo tanto sería una utopía pensar que con un solo instrumento
podríamos limpiar y mantener la permeabilidad apical en todas estas variables anatómicas, que
deberían ser consideradas al momento de la discusión sobre la permeabilidad apical.
Figuras 2 y 3: Obsérvese al MEB la múltiple cantidad de forámenes en la región apical.
De estos conceptos se desprende que el uso de lima de pasaje en la clínica es aún un tema
controversial y que necesita mayor investigación para de ésta manera determinar fundamentalmente
los resultados clínicos, e histológicos que determinarían el éxito o fracaso de su manejo en la
práctica diaria.
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