HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

MELENA
Se llama sangrado digestivo a la
extravasación de sangre en el aparato Es la emisión de sangre por el ano, lo que
digestivo desde el esfínter esofágico da a las heces color oscuro, aspecto
superior hasta el ano, que se manifiesta brillante y consistencia pastosa. Las
en forma de hematemesis, melena o heces adquieren estas características
hematoquecia (enterorragia), según la cuando la pérdida de sangre es superior a
localización, la cantidad de pérdida 60 mL y ha permanecido en el intestino
hemática y la rapidez de la hemorragia. más de 8 h; si la pérdida es mucho mayor
suele causar melena durante cinco a siete
La hemorragia de tubo digestivo causa días. El color oscuro de la melena resulta
alrededor de 150 hospitalizaciones por del contacto de la sangre con el ácido
cada 100 000 habitantes cada año en clorhídrico y la producción de hematina,
Estados Unidos; la hemorragia de tubo que presenta un olor característico y debe
digestivo alto es de 1.5 a 2 veces más diferenciarse de las heces de color negro
frecuente que la hemorragia de tubo o gris oscuro que ocurren después de la
digestivo bajo. ingestión de hierro, bismuto, alimentos
como tinta de calamar, remolacha, entre
HEMATEMESIS otros. Cuando el sangrado es suficiente
para presentar hematemesis, de forma
Es la expulsión de sangre mediante el
usual existe melena, pero menos del 50 %
vómito, que puede ser en forma de sangre
de los pacientes con melena tienen
roja o de color negro, como borra de café.
hematemesis.
El color de la sangre vomitada depende
HEMATOQUECIA
de la concentración de ácido clorhídrico
Es la expulsión de sangre roja o roja
en el estómago y de la duración de su
vinosa por el recto, originada en la parte
contacto con la sangre, con la formación
distal del intestino delgado o en el colon.
de hematina. Así, si el vómito tiene lugar
Sin embargo, un sangrado proximal
poco después del comienzo del sangrado
puede ocasionar hematoquecia
aparece rojo, y luego su apariencia puede
dependiendo de su cantidad y de un
ser roja oscura, carmelita o negra. Los
tránsito rápido. Todo sangrado digestivo,
coágulos de sangre precipitada y
aún si se detecta por pruebas positivas de
degradada por el ácido en el vómito
sangre oculta, indica de forma potencial
producen la apariencia de borra de café.
una seria enfermedad y debe ser
La hematemesis de manera usual indica
debidamente investigado.
sangrado proximal al ligamento de Treitz,
CLASIFICACIÓN
porque la sangre que se extravasa por
El sangrado digestivo se clasifica en alto
debajo del duodeno raramente penetra en
si su origen es proximal al ligamento de
el estómago. La hematemesis debe
Treitz,y bajo si es distal a este. Esto se
diferenciarse de otras hemorragias que
debe a que raras veces la causa del
también se exteriorizan por la boca, pero
sangrado se encuentra en el yeyuno o el
que tienen su origen fuera del aparato
íleon, o sea, en la parte del tubo digestivo
digestivo, como son las hemoptisis y la
que puede considerarse como media.
epistaxis posterior, en que al deglutir la
sangre se expulsa en forma de vómito.
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA portal y otras. Son lesiones múltiples,
DIGESTIVA ALTA planas, de tamaño inferior a 2 cm y cuya
El 90 % de los sangrados de este tipo profundidad alcanza hasta la mucosa. Los
son ocasionados por: factores asociados con su aparición son la
– Úlcera péptica gastroduodenal. hipersecreción gástrica, la anoxia, el
– Gastropatía erosiva hemorrágica. descenso del pH intramucoso y la
– Síndrome de Mallory-Weiss. alteración de los mecanismos de defensa
– Ruptura de várices esofágicas. de la mucosa gástrica. Generalmente su
– Malformaciones arterio-venosas. única manifestación clínica es la
Otras causas (10 % restante): hemorragia.
– Tumores benignos y malignos. Síndrome de Mallory-Weiss
– Lesiones esofágicas (esofagitis, hernia Se debe a laceraciones o desgarros
hiatal y carcinoma). longitudinales en la mucosa de la unión
– Hemobilia. gastroesofágica que erosionan los vasos
– Otras: discrasias sanguíneas primarias, submucosos, fundamentalmente de la
vasculitis, alteraciones del tejido conectivo vertiente gástrica del cardias. La lesión
ocurre por una contracción del diafragma
asociada a un incremento de la presión
transluminal en la unión gastroesofágica.
Desde el punto de vista clínico hay
vómitos y arqueadas repetidas antes de
manifestarse la hemorragia.
Ruptura de várices esófago gástricas
Todas las enfermedades que evolucionan
con hipertensión portal pueden provocar
una hemorragia por várices, y la más
ÚLCERA PÉPTICA frecuente es la cirrosis hepática, donde el
El 50 % de los casos de hemorragia 20 % de los casos presentan episodios de
digestiva alta se deben a una úlcera sangrado. El incremento de la presión en
péptica. El sangrado se observa en el las várices y el adelgazamiento de sus
15% a 20 % de los pacientes, y en el 20 paredes condicionan su ruptura y
% es la forma de presentación de la sangrado al alcanzar el punto crítico, que
enfermedad. Debe sospecharse aun si no característicamente es abrupto y masivo.
hay historia de esta. La hemorragia ocurre Aunque el sangrado digestivo alto en un
cuando la base de la úlcera erosiona una cirrótico sugiere el diagnóstico de várices,
arteria submucosa o serosa. El uso algo más del 25 % de estos pacientes
concomitante de aspirina o de sangran por otra lesión, como gastropatía
antinflamatorios no esteroideos aumenta erosiva, úlcera péptica, gastritis y
el riesgo de sangrado en los pacientes síndrome de Mallory-Weiss, es esencial
ulcerosos y la mortalidad asociada a este. precisar el diagnóstico para determinar el
GASTROPATÍA EROSIVA tratamiento adecuado.
HEMORRÁGICA Malformaciones arterio-venosas
Se presenta en pacientes con condiciones Son lesiones congénitas (enfermedad de
predisponentes tales como ingestión de Rendu-Osler-Weber) o asociadas a otras
alcohol, aspirina, antinflamatorios no enfermedades como la insuficiencia renal
esteroideos, enfermedades graves, crónica, cirrosis hepática, seudoxantoma
traumatismos, hipertensión elástico, síndrome del nevus azul,
síndrome de Turner y otras, que originan
el 2 % del sangrado digestivo alto. • Colitis (lesiones inflamatorias e
Clínicamente se manifiestan por anemia infecciones).
crónica o hemorragia grave recidivante. • Diverticulosis.
Debe pensarse también en fístulas • Pólipos, cáncer (hiperplasias y
aortoentéricas en pacientes con hamartomas).
aneurismas de la aorta abdominal u • Angiodisplasia.
operados con injertos aortoilíacos, los que • Otras (discrasias sanguíneas primarias,
a veces presentan una hemorragia inicial vasculitis y alteraciones del tejido
leve que en horas tiene una recidiva conectivo).
masiva. – Mayores de 55 años:
Tumores benignos y malignos • Enfermedad ano-rectal (hemorroides y
Los tumores del tubo digestivo alto fisuras).
causan el 1 % o 2 % de las hemorragias y • Diverticulosis.
los más frecuentes son el carcinoma, el • Angiodisplasia.
leiomioma, pólipos y los linfomas, que a • Pólipos, cáncer.
veces provocan sangrado masivo. • Enterocolitis (isquémica, infecciosa,
Lesiones esofágicas inflamatoria y por
La esofagitis por reflujo gastroesofágico, radiación).
la hernia del hiato y el cáncer esofágico • Otras (discrasias sanguíneas primarias,
causan anemia crónica por microhemorra- vasculitis, alteraciones del tejido
gias persistentes. La esofagitis puede ser conectivo)
péptica, asociada a la ingestión de Enfermedad ano-rectal
medicamentos; también se observa en Las hemorroides y fisuras provocan
pacientes con retraso en el vaciado pequeñas cantidades de sangre roja
esofágico y ser provocada por infecciones brillante en las heces o en papel de aseo,
por hongos o virus en pacientes que usualmente son precipitadas por el
inmunodeprimidos. En la hernia del hiato pasaje de heces duras. La proctitis es otra
ocurren a veces erosiones del segmento causa de sangrado rectal.
digestivo contenido en el saco herniario o Colitis
una úlcera por compresión del hiato En ocasiones se presenta una diarrea
diafragmático. sanguinolenta en pacientes con colitis
Hemobilia ulcerativa y también en infecciones por
Es la hemorragia a través de la ampolla shigella,salmonela, Camphylobacter
de Vater procedente del hígado, la vía jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli
biliar o el páncreas. En el 40 % de los enterohemorrágica toxigénica, amebas y
casos se caracteriza por melena, dolor en otros parásitos.
el hipocondrio derecho e íctero fluctuante. Diverticulosis
Se debe a procedimientos iatrógenos, En niños y jóvenes el sangrado suele
traumatismos, aneurismas, litiasis, provenir de un divertículo de Meckel,
infecciones y tumores. lesión congénita en el íleon terminal
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA presente en el 2 % de la población. En los
BAJA pacientes de más edad la mayor
El orden en la frecuencia de las lesiones frecuencia corresponde a los divertículos
del tubo digestivo bajo varía según la del colon, que en el 3 % a 5 % de los
edad: casos sangran por ruptura de vasos
– Menores de 55 años: adyacentes al divertículo por traumatismo
• Enfermedad ano-rectal (hemorroides y estercoráceo. La hematoquecia se
fisuras).
presenta de forma súbita, asociada a infecciosas y por radiaciones son otras
dolor abdominal y urgencia defecatoria; el causas de sangrado digestivo bajo.
sangrado persiste de manera intermitente MANEJO DEL PACIENTE CON
durante varios días y cede HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
espontáneamente. VALORACIÓN INICIAL
Tumores La medición de la frecuencia cardiaca y
Los del intestino delgado son de la presión arterial es la mejor manera
responsables del 5 % al 10 % de los de iniciar el estudio de un paciente con
sangrados de este segmento del tubo HD. Las hemorragias de alcance clínico
digestivo. Los leiomiomas y modifican esas constantes al cambiar de
leiomiosarcomas son los tumores más postura al paciente; después se presenta
comunes, aunque también se presentan taquicardia y, por último, hipotensión,
el carcinoide, el adenocarcinoma incluso con el sujeto en decúbito. En
y el linfoma. El sangrado puede ser oculto cambio, la hemoglobina no desciende
en las heces, como melena intermitente y inmediatamente después de una GIB,
en ocasiones hematoquecia. porque el volumen del plasma y el de los
El cáncer del colon es más frecuente en eritrocitos disminuyen proporcionalmente
personas de mayor edad, y al igual que (es decir, “las personas pierden sangre
los pólipos y otros tumores benignos entera”). Por ello, en los primeros
provocan sangrado crónico oculto, momentos de una hemorragia profusa la
aunque ocasionalmente presentan una hemoglobina es normal o la disminución
hemorragia de mayor cuantía. La elevada es mínima. A medida que los líquidos
frecuencia del cáncer del colon debe extravasculares se desplazan hacia el
constituir un alerta permanente para espacio vascular para restablecer la
precisar o eliminar el diagnóstico de volemia, la hemoglobina desciende, pero
manera definitiva. este proceso puede tardar 72 h. Se
Angiodisplasia recomienda la transfusión cuando la
Son dilataciones vasculares de arteriolas, hemoglobina cae a menos de 7. Los
capilares y vénulas que en ocasiones pacientes con hemorragia lenta y
forman fístulas arteriovenosas y prolongada de tubo digestivo llegan a
constituyen una causa mayor de sangrado tener cifras muy bajas de hemoglobina,
agudo o crónico en pacientes mayores. aunque tengan presión arterial y
Pueden presentarse ectasias vasculares, frecuencia cardiaca normales. Con el
mayormente localizadas en el colon desarrollo de anemia ferropénica, el
ascendente y ciego como resultado de un volumen corpuscular medio disminuye y la
incremento de la presión intraluminal. distribución de eritrocitos aumenta.
Están asociadas a otras enfermeda- DIFERENCIAS ENTRE HEMORRAGIA
des: estenosis aórtica, insuficiencia renal DIGESTIVA ALTA Y BAJA
crónica y enfermedad de Von Willebrand. La hematemesis indica hemorragia de
En el 90 % de los casos la hemorragia tubo digestivo alto (por encima del
cesa de forma espontánea. ligamento de Treitz). La melena significa
Enterocolitis que la sangre ha permanecido en el
En personas mayores, diabéticos y aparato digestivo cuando menos durante
pacientes con enfermedad vascular, la 14 h (y hasta tres a cinco días). Por tanto,
isquemia mesentérica provoca a veces cuanto más proximal esté situado el punto
diarrea sanguinolenta. Las proctitis de hemorragia, más probable es que haya
inflamatorias por procesos vecinos, melena. La hematoquecia por
lo común se origina de un sitio más bajo adicional, cirugía o muerte. Para aumentar
en el tubo digestivo, aunque también una la motilidad y mejorar la visualización
lesión alta puede sangrar tan rápidamente endoscópica, también puede considerarse
que la sangre no permanezca el tiempo la administración de eritromicina IV de 250
suficiente en el intestino para asumir la mg ~30 min antes de la endoscopia;
forma de melena. produce un aumento pequeño, aunque
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA significativo, en el rendimiento diagnóstico
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA y reduce la tasa de endoscopias
En la atención inicial, por lo general los secundarias, pero no está documentado
pacientes se estratifican según el riesgo que disminuya la hemorragia adicional o
alto o bajo de hemorragia adicional y las muertes.
muerte. Las características iniciales Los pacientes cirróticos con HDA deben
predictivas de hemorragia recidivante y recibir antibióticos (p. ej., quinolona, cef-
muerte incluyen compromiso triaxona), además de iniciar un fármaco
hemodinámico (taquicardia o hipotensión), vasoactivo (octreótido, terlipresina,
edad avanzada y morbilidad somatostatina, vapreótido) desde el inicio
concomitante. de la atención, incluso antes de la
Sonda nasogástrica endoscopia. Los antibióticos reducen las
Se debe colocar la sonda para vaciar el infecciones bacterianas, la hemorragia
estómago y determinar si el sangrado es recidivante y la mortalidad en esta
proximal al ligamento de Treitz. Si la población, y los fármacos vasoactivos
aspiración inicial es clara o biliosa, no parecen mejorar el control de la
debe existir hemorragia activa y la sonda hemorragia en las 12 horas siguientes a la
puede ser retirada. llegada del paciente.
Si se aspira sangre o borra de café hay En la mayoría de los pacientes con HDA
que hacer lavado gástrico con solución debe practicarse una endoscopia superior
salina a temperatura ambiente. Esta en las primeras 24 h. Los sujetos con
irrigación tiene dos propósitos: mayor riesgo (p. ej., con inestabilidad
– Indicar al médico la rapidez del hemodinámica, cirrosis) a veces se
sangrado. benefician con unaendoscopia de
– Limpiar el estómago de sangre y urgencia en las primeras 12 h.
coágulos antes de la endos- Los pacientes con hemorragias
copia. importantes y con datos endoscópicos de
Endoscopia de esófago, estómago y alto riesgo (varices, úlceras con
duodeno hemorragia activa, o un vaso visible)
Se realiza cuando el paciente está estable mejoran con la hemostasia endoscópica,
hemodinámicamente, pero en las en cambio se puede dar de alta a los que
primeras 12 h de la hemorragia, ofrece tienen lesiones de bajo riesgo (p. ej.,
diagnóstico en el 80 % a 90 % de los úlceras debase limpia, desgarros de
casos y provee información pronóstica Mallory-Weiss que no sangran,
sobre la posibilidad de nuevo sangrado y gastropatía erosiva o hemorrágica), si sus
la factibilidad de tratamiento endoscópico. cifras de hemoglobina y sus signos vitales
La infusión de PPI puede considerarse se mantienen estables y no tienen otras
desde el principio: disminuye los estigmas enfermedades.
ulcerosos de alto riesgo (p. ej.,
hemorragia activa) y la necesidad de
terapia endoscópica, pero no mejora los
resultados clínicos, como la hemorragia