CONSULTORIO PSICOLÓGICO – UNMSM
ANAMNESIS
N° de historia : 001
Fecha de elaboración : 7-09-2023
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : Arteaga Rodriguez Anthony.
Fecha y Lugar de nacimiento : 12-09-1992
Edad (años y meses) : 30 años
Grado de instrucción : Primaria completa
Informante(s) :
Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación
Padre : Nicolas, Arteaga Human 50 Secundaria completa Chofer
Madre : Alejandra, Rodriguez Sanchez 48 Secundaria completa Ama de casa
Hermanos : Alexa, Arteaga Rodriguez 20 Estudiante
II. MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
El problema de mi hijo se presento desde que ele nacio sin el brazo
2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
Se presento en el hospital desde que nacio, con el obstetra que me atendio, con las enfermeras y con nosotros.
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
Al principio vei que mi hijo se ponia triste ya que no podia hacer las mismas cosas que otros niños de su edad
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
Yo le daba animos a mi hijo le decia que el es como mi angelito que siempre estare ahi para él, luego un dia hable con mi cuñada
sobre como esta mi hijo y me dice llevale a un psicologo lo lleve a las edad de 8 años, durante 1 año casi le ayudo bastante, tardo
un poco en asumirlo pero si se adapto, desde ahi el empezo a hacer las cosas que le gustan (jugar voley), y criar y vender perritos
de raza hoy en dia.
Le diagnosticaron brazos cortos cuando no se forma bien el brazo
5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
Solo me dijeron que se debia a una mal formación desde el momento que estuve embarazada, pero
que despues todo bien.
6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
extremidades cortas cuandono se forma bien el brazo en el
Enfermedad actual
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Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales : le observe por
primera vez que no tiene el brazo y temblaba.
Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
Mal formación desde que estaba en la barriga
Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis,
horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
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III. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
¿Cuál el número de embarazo con su hijo? El primer embarazo
¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
Tenia nauseas los primeros meses no comia mucho, pero luego si empece a comer desde el sexto mes de embarazo, todo normal
hasta los 9 meses, me empece a ir a mis controles desde los 3 meses hasta los 9 meses
¿Fue planificado o deseado? Si
Tipo de control (médico si , partera, empírico )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.
Rayos X.
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
¿Pérdidas? Causas
2. PERI - NATAL
¿A qué tiempo nació? 9meses ¿Quién atendió el parto? El obstetra
Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local , general ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc
. ¿Por qué? Solo le hicieron un corte vaginal
Presentación del recién nacido (Peso y altura). Peso 2kg ymedio
Llanto al nacer , coloración ¿necesitó
. reanimación con oxigeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo? ninguno
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ 20 MAMÁ18
3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? Si nacion sin brazo derecho debido a una mal fromación.
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Dificultades después del parto SI / NO no tenia dificultad para poder lactar
IV. HISTORIA
MÉDICA
Estado de salud actual
Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones , mareos . ¿Qué edad
tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). Resultados
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
Edades para:
Levantar la cabeza 6meses , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda)
y caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
Presencia de movimientos automáticos: balancearse ¿Otros? . ,
movimientos agitados: sacude los brazos , estruja las manos ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
Habilidades para correr , saltar pararse, sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie .
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA
¿A qué edad su hijo balbuceó? 8 meses ¿Las primeras palabras? Mama y papa ¿Cuáles?
¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando –
llevando de la mano balbuceando otros ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla? si
Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.
Solo dificultad con algunas palabras como con la s no lo pronunciba de manera adecuada
¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
¿Cuántas palabras decía a los dos años?
¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres? Reacción
cuando se le llama por su nombre.
¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO
¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se le
habla? SI / NO.
Habla demasiado, rápido , lento , normal
¿Su voz es normal , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con más
frecuencia?
Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con
los labios cerrados o abiertos?
Oclusión (buena mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?
Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.).q
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
VII. FORMACIÓN DE HABITOS
1. ALIMENTACIÓN
Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?
¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo empezó a darle
, alimentos sólidos?
Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO
¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué?
2. HIGIENE
¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo?q
3. SUEÑO
Sueño. Duración , uso de medicamentos (edad, frecuencia) Temores
nocturnos.
¿Cuando su hijo está dormido: habla grita se mueve transpira camina
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
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4. INDEPENDENCIA PERSONAL
¿Su hijo hace mandados? si ¿Dentro del hogar? si ¿Fuera del hogar? (barrio)si
¿Su hijo ayuda en casa? si ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
Si ayuda a preparer el almuerzo mayormente para conmigo, cuida sus perritos que son de raza American Bulling
Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante? No, vivimos
en un hogar humilde pero siempre e inculcado el respeto con dialogo
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
Si actualmente el lo hace solo al momento de vestirse, pero antes si requeria mi ayuda
VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros. No presenta.
Carácter del niño
Su caracter de mihijo en la actualidad consider que es tranquilo, es amigable con sus mascotas y sus conocidos
IX. JUEGO
¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?
No
¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
Le gustaba el futbol y el voley
¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
Si jugaba con niños de sus edad, incluso con sus primas que Vivian cerca a la casa de
nosotros
¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
Juega futbol y voley
Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
El se integra de manera normal.
X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad 3 años , adaptación, dificultadesq se sentis mal ya que aveces no podia hacer ciertos juegos como otro niños
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
En la primaria también presentaba dificultades, pero desde quee stuvo en tercero de primaria ya se desemvolvio ma y le gustaba el
deporte
Cambios en el colegio. ¿Por qué?
ninguno
¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento
en la escritura, lectura y matemáticas
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Repitencias. ¿Cuántas veces?
Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.
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Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.
Opinión del profesor.
¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia , refuerzos ¿Desde cuándo? Frecuencia
XI. PSICOSEXUALIDAD
¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo?
¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?
¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO Frecuencia y en
qué circunstancias:
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO
Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación, preocupación.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención,
sobreprotección.
Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño
Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quien?
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,
epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
Carácter de los padres. Relación de pareja.
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
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