CURSO
• fisiopatología y semiología
PROFESOR
• Gutiérrez Gutiérrez David
Tema
• Historia Clinica
Alumno
• RodRíguez floRián jonathan
CICLO
• iv
AÑO
2018
I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 29/09/18 Anamnesis Directa
Confiabilidad
1.- FILIACIÓN:
Paciente de nombre Irma Julca Delgado, de sexo femenino, de raza trigueña, tiene 34 años de edad
nacida el 10/08/1984 en cajaruro provincia de Utcabamba- AMAZONAS, procedente de Bagua
Grande, es estudiante, soltera, su domicilio es en Mz K Lt12 San Isidro, perteneciente a la religión
católica.
Fecha de Ingreso: 29/09/18
2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.-Datos bibliográficos:
Paciente nacido de parto normal. Es la 5 de 9 hijos. Fue criada en una familia nuclear.
Actualmente sus padres se encuentran en el distrito de cajaruro, tiene buena relación con los
dos, refiere ser una familia tranquila, tiene una buena relación con sus hermanos, sus sobrinos,
y padres actualmente trabaja, tiene 2 hijos, de 17 y 13 años, sus estudios inicial, primario,
secundario los realizo en el caserio Santa Isabel los estudios superiores lo está haciendo en la
ciudad de Trujillo. Estudia Farmacia y Bioquímica, su alimentación es balanceada, le gusta
escuchar música y hacer deporte recuerda su niñez con felicidad.
2.2.-Modo de vida actual:
La paciente es soltera, Es la 5 de 9 hijos, tiene una buena relación con sus familia, tiene 2 hijos
de 17 y 13 años, vive en una casa de material noble, con servicios de agua, luz, desagüe, su
situación económica es estable. En sus días libres le gusta limpiar, escuchar música y hacer
deporte, es estudiante, estudia por las mañanas, en las tardes se dedica a hacer sus tareas,
duerme 5 horas diarias. Sus hábitos alimenticios son buenos, desayuna todos los días a las 8:00
am, almuerza siempre a las 1:00 pm, cena siempre, frutas por las tardes grasas de vez en
cuando. Un día normal de su rutina se levanta a las 5:30 am prepara desayuno para sus hijos
para que vayan a estudiar la mayoría de veces prepara avena, tamal con pan, luego va a la
Universidad los dias que tiene clases luego regresa prepara el almuerzo menestra, estofado con
arroz y ensaladas luego almuerzan junto a sus hijos y por la noche cena con ellos.
3. - MOLESTIAS PRINCIPALES:
Dolor de cabeza (Cefalea)
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 año Forma de comienzo: progresivo Curso: repentino
Paciente refiere dolor en la región frontal de la cabeza, de tipo opresivo en el cerebro, de
intensidad en una escala de 1 a 10 de 6, le duele todos los días sobre todo cuando tiene
demasiadas tareas y situaciones de estrés, el dolor se le pasa cuando descansa o toma algún
medicamento, no presenta ninguna manifestación asociada.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
El apetito del paciente es moderado, toma 2.5 litros de agua en cuanto a deposiciones y diuresis
son moderadas, no presenta ningún cambio en su peso y su sueño también es moderado.
5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
El paciente no refiere haber sufrido anteriormente alguna enfermedad grave ni accidentes,
ninguna vez fue hospitalizada ni intervenciones quirúrgicas. Se desparasita dos veces al año
con Albendazol, refieres que sus vacunas están todas completas, no es alérgica a ningún
medicamento y/o comida. Refiere no haber tenido un control oftalmológico ni Rx de pulmones
y no se encuentra consumiendo ningún medicamento.
Su padre, madre y hermanos sin riesgos o enfermedades patológicas o hereditarias, tíos y
abuelos sin patologías.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Faneras y anexos: Sin hallazgos patológicos
Cabeza y cuello: Sin hallazgos patológicos
Aparato cardiovascular:. Sin hallazgos patológicos
Aparato respiratorio: Sin hallazgos patológicos
Abdomen: Sin hallazgos patológicos
Extremidades: Sin hallazgos patológicos
II. EXAMEN FÍSICO
1.- Examen general:
Signos Vitales:
La presión arterial de la paciente es 105-65 mmHg estando en lo normal
El pulso radial en el brazo derecho es de 64 pulsaciones por un minuto estando en los niveles
normales
La frecuencia respiratoria es de 18 respiraciones por minuto
Tº: 37 ºC
Talla: 1,65
Peso: 68 Kg
1.- EXAMEN GENERAL:
Piel:
La piel de la paciente es trigueña presenta un hipo pigmentación en las mejillas, aparentemente
piel suave, humectada y con una elasticidad moderada, también presenta cicatrices en el
antebrazo y en la mano derecha y una cicatriz de vacuna en el brazo derecho. Tiene una
temperatura de acorde en todo el cuerpo.
Uñas:
Se aprecia un color rosado con forma circular, no presenta estrías.
Sistema piloso:
Las pacientes tienen pelo negro con algunas canas, es largo, es grueso, sedoso, aparentemente
tiene una buena higiene.
Linfáticos:
Normal dentro de los valores antropométricos
