Centro de formación técnica
Santo Tomás
Curicó.
Presentación de paciente
Servicio de cirugía
NOMBRE: Deisy Díaz Soto
CURSO: 2ºA diurno
SERVICIO: Cirugía
HOSPITAL: San Juan de Dios
DOCENTE: Srta. Carla Espejo
1
FECHA: 13 de marzo de 2015
Índice
Introducción…………………………………………………………………………………….pàg.3
Identificación del paciente…………………………………………………………………..pag.4
Contexto biopsicosocial…………………………………………………………………….pag.5
Anamnesis remota…………………………………………………………………………….pag.5
Pruebas y exámenes tomados……………………………………………………………….
Anamnesis próxima……………………………………………………………………………
Definición de patología……………………………………………………………………….
Valoración física………………………………………………………………………………..
Necesidades de maslow………………………………………………………………………
Conclusión……………………………………………………………………………………….
2
Introducción
Durante el desarrollo de esta segunda práctica clínica relacionada con la farmacología
y el área quirúrgica se deberá aplicar los fundamentos de las cátedras, entendiendo con esto la
importancia de cada procedimiento, el uso adecuado de los fármacos y poder identificar las
diferentes patologías en el área de cirugía, en donde predomina lo cuidados del paciente tanto
físicos como psicológicos.
La diabetes es una afección crónica que acompañará al paciente durante toda su vida, pero con
un tratamiento efectivo puede llevar una vida plena y reducir al mínimo el riesgo de desarrollar
complicaciones. Esta patología ha ido en aumento y ya no es exclusiva de la tercera edad, ya
que se presenta asociada a otras enfermedades como la hipertensión y la obesidad. El pie
diabético es una derivación de la diabetes; por ello es una preocupación a nivel de atención de
salud y un indicador de calidad.
El siguiente paciente presenta ambas patologías debido a una diabetes no diagnosticada, que
derivó en un pie diabético producto de un accidente casero, el desarrollo de su patología,
cuidados y terapias a seguir se presentan en el siguiente informe.
3
Identificación del paciente
Nombre: Samuel Gonzalo Villagra Baeza
Edad: 40 años
R.U.N: 14468544k
Peso: 68 k.
Talla: 1,75 m.
Ocupación: Camionero
Estado civil: Soltero
Educación: 8ª básico
Domicilio: parral
Previsión: Fonasa tramo C
Fecha de ingreso: 15/02/2014
Hra de ingreso: 19:22 hras.
Servicio: Cirugía
Hospital: San Juan de Dios, Curicó.
Urgencia: traído por sus propios medios
Diagnostico medico de ingreso: diabetes mellitus no especificada. Pie diabético.
4
Sala: 5 cama 17
Nº de ficha: 587100
Contexto biopsicosocial:
Paciente Samuel Villagra de 40 años nacido el 02/08/1974, es soltero por la razón de que se
separó de la madre de su hijo cuando él tenía 8 meses de vida, quedándose el a cargo junto a su
madre de 79 años de edad lo cual falleció en julio del 2014. Actualmente ángel Andrés Villagra
de 21 años de edad hijo de don Samuel se encuentra en Santiago trabajando ya que hace 2
meses se recibió de carabinero, paciente refiere extrañar y tener miedo por estar tan lejos de su
hijo pero entiende ya que será un mejor futuro para él. Don Samuel dice tener muy buenas
amistades por la cual ellos son su compañía cuando está de vacaciones, paciente no tiene
vivienda propia ya que vive donde el trabajo lo mande, él se desempeña como camionero en
diferentes sectores de la comuna. La educación alcanzada por el paciente fue hasta 8º básico ya
que él prefirió dejar sus estudios por trabajar. Respecto a su vida familiar, Don Samuel tiene 4
hermanos, su hermana Andrea de 47 años es casada, tenía 2 hijos lo cual 1 falleció a los 21
años de edad y el otro tiene 26 años, viven en Santiago junto a su papa de 89 años ya que al
fallecer la madre él no podía cuidarse solo .Saúl de 33 años otro hermano de Samuel vive en
chillan con su pareja y un hijo de 4 años de edad. Wilson de 36 años de edad vive en Temuco
jun a su pareja y marta de 43 años de edad es casada vive en cunco y tiene una hija de 19
años. El resto de la familia dice que se encuentra viviendo en argentina. Paciente menciona no
tener mucha relación con toda su familia ya que la distancia les impide tener mayor afecto, ni
tampoco recibe visitas muy seguidas por la misma situación.
5
Anamnesis remota:
Paciente sin antecedentes mórbidos conocidos, consulta a su cesfam ubicado en los Queñes
por trauma penetrante en planta del pie derecho dándole inicio a un tratamiento de antibióticos
sin resultado, el día 15/02/2015 se dirige a servicio de urgencia por sus propios medios ya que
se complica posteriormente con aumento de volumen, eritema, dolor local e impotencia
funcional junto a infección.
Dada extensión de flegmón se sospecha de diabetes mellitus por lo que se toma hemoglucotes
confirmando con 370 mg/dl más síntomas clásicos. Se hospitaliza para tener en observación y
respetivas curaciones. Al día siguiente se realiza escarectomia y debridamiento digital por
flegmón plantar con abundante pus, aseo con suero fisiológico, cobertura con moltropren y
vendajes. También se realiza cultivo por curetaje mostrando desarrollo de staphylococus
aureus.
El día 05/03/2015 se realiza aseo quirúrgico donde se observa escaso tejido esfacelado y
abundante tejido de granulación instalándose terapia VAC con aspiración continua.
Indicaciones:
6
Medicamento ¿Para qué sirve? Efectos adversos Via de
administración
Reposo relativo
Régimen 0
Suero glucosado 5%
2000cc
Ceftrixona 1gr. c/12 Tratamiento de Mareos, sudoración, Endovenosa e
Hras. EV infecciones severas cefalea dolor, intramuscular.
debidas a gérmenes sensibilidad en lugar
de punción.
sensibles a la
Ceftriaxona.
Metronidazol 500 gr. Tratamientos de Leve de cefalea, endovenoso
c/8 hras EV infecciones por irritación
gérmenes anaerobios, gastrointestinal ,con
menos frecuencia
amebiasis y profilaxis en
se observan
la cirugía de colon. somnolencia,
erupciones
cutáneas y
oscurecimiento de la
orina
Ketorolaco 30 mg (1 Esta indicado en dolor Endovenoso e
ampolla) c/8 hras EV post-traumático intramuscular
cefalea ,mareos,
somnolencia,
diarrea
estreñimiento,
7
gases
llagas en la boca,
transpiración.
Ranitidina 300mg. Anti ulceroso. Inhibidor Cefalea, Oral e
/noche vía oral de la secreción ácida estreñimiento, intravenosa
gástrica. diarrea, malestar
estomacal, vómitos,
dolor de estómago
C.S.V al ingreso:
Temperatura: 37ºC (subfebril)
F/R: N/E
F/C: 105X` (taquicardico)
P/A: 140/76 (sistólica normal alta, diastólica optima)
Saturometria: N/E
E.V.A: 5/10 (dolor moderado)
Pruebas y exámenes tomados
Química sanguínea
8
nombre valores alterados valores normales ¿Para qué sirve?
Glicemia 370.30 mg/dl Se solicita cuando alguien
tiene signos de diabetes o
para monitorear a los
pacientes diabéticos.
Creatininemia 0.60 mg/dl (0.7- 1.3) Se realiza para ver qué tan
bien funcionan los riñones.
Sodio 127.0 mEq/L (135-145) Se utiliza para evaluar la
función de los riñones, de
las diferentes hormonas
que lo regulan y situaciones
de regulación de líquido en
el cuerpo humano.
Cloro 88.6 mEq/L (96-106) Generalmente se ordena
junto con otros exámenes,
es para ver i hay alguna
alteración en el nivel de
líquido corporal.
Proteína c reactiva 3.03 mg/dl Es para verificar si hay una
inflamación en todo el
cuerpo, o algún riesgo de
cardiopatía.
Hematología general
nombre Valores alterados Valores normales ¿Para qué sirve?
Hematocrito 36.5 % (40-52) Sirve para hacer conteo sanguíneo
completo.
Hemoglobina 124gr/dl (13-17) Casi siempre se hace como parte de
un conteo sanguíneo completo.
Recuento de leucocitos 27.5x10´´3/UL (5-10) Es para ver la cantidad de glóbulos
9
blancos, cuando hay algún tipo de
infección o una reacción alérgica
aumentan los glóbulos blancos.
Recuento de plaquetas 481x10´´3/UL (150-400) Se puede realizar para controlar,
diagnosticar enfermedades o para
identificar la causa de un sangrado
excesivo.
Anamnesis próxima
Paciente consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio.se encuentra con drenaje (VAC)
continuo lo cual se cambió para revisar evolución, sin mayor complicación se coloca uno nuevo
dándole una duración de 5 días. Paciente se encuentra evolucionando clínicamente por flegmón
en pie derecho y sus respectivos aseos quirúrgicos. Se cambia catéter venoso periférico # 22 en
la zona antebrazo izquierdo lo cual está pasando ciprofloxacino 200 gms c/12 hras, Metronidazol
500gm c/8 hras y Ketorolaco 30 mg SOS. Se comienza a administrar insulina cristalina según
esquema e insulina NPH 16 UI en la mañana y 9 UI en la tarde. Paciente tiene diuresis y
deposiciones positiva en baño.
C.S.V
Temperatura: 36°C (a febril)
F/C: 67X´ (eucardico)
F/R: 15X´ (eupneico)
P/A: 143/72 (sistólica HTA etapa 1 y diastólica normo tenso)
SAT O2: 97% (saturación normal)
Eva: 0/10 (sin dolor)
Diagnostico actual: diabetes mellitus tipo 2, pie diabético.
Diabetes mellitus
10
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar altos niveles
de glicemia.
Se origina porque el organismo no produce insulina o no la utiliza adecuadamente.
La Insulina es una hormona necesaria para transformar el azúcar de los alimentos en la energía
que necesitamos para realizar las actividades de nuestra vida diaria.
Hay varios tipos de diabetes:
Diabetes Mellitus Tipo 1: normalmente se presenta en la infancia pero puede aparecer a
cualquier edad.
Diabetes Mellitus tipo 2: es el tipo de diabetes más común, principalmente en adultos con
sobrepeso, de mayor edad, sedentarios, con antecedentes en la familia de diabetes y ahora en
niños con obesidad.
Diabetes gestacional: se manifiesta en mujeres embarazadas, más frecuentemente en obesas,
con antecedentes familiares de diabetes y por lo general desaparece posterior al parto.
Otros tipos de diabetes: como en enfermedades del páncreas, etc.
Sintomatología
❖ polidipsia
❖ poliuria
❖ Cansancio, fatiga.
❖ Visión borrosa.
❖ polifagia
❖ Pérdida de peso sin una causa aparente.
❖ Dolor de estómago, náuseas o vómitos.
Pie diabético
Si tiene diabetes, la glicemia es demasiado alta. Con el tiempo, esto puede dañar los nervios o
los vasos sanguíneos. El daño a los nervios que produce la diabetes puede hacer que pierda la
sensación en los pies. Es posible que no sienta una cortadura, una ampolla o una llaga. Las
lesiones como éstas en el pie pueden causar úlceras e infecciones. Los casos graves pueden
inclusive causar una amputación. El daño en los vasos sanguíneos también puede significar que
los pies no reciben suficiente sangre y oxígeno. Es más difícil que su pie pueda curarse si tiene
una llaga o una infección.
Valoración física
Piel: rosada, tibia, turgente e hidratada.
Cabeza: normo cráneo, pelo color castaño oscuro
11
Ojos: ojos con pupilas isocóricas, uso de lentes para leer, conjuntivas rosadas.
Nariz: Tabique alineado, presenta vello nasal, vías aéreas permeables
Boca: húmeda, lengua rosada, con dentadura completa en buen estado, alrededor tiene barba.
Oídos: indemne con vellosidad con buena audición
Cuello: móvil, yugulares planas, pulso carotideo presente.
Tórax anterior: simétrico con buena expansión a los movimientos respiratorios
Tórax posterior: columna alineada
Abdomen: Blando, depresible, indoloro sin cicatrices
EE.SS.D: manos indemnes, rosadas, brazalete de datos.
EE.SS.I: se encuentra con catéter venoso periférico en antebrazo, uñas limpia y cortas
EE.II.D: presenta cicatriz en muslo aprox. De 2 cm, herida profunda en planta del pie con pulso
presente en zona poplítea, tibial posterior.
EE.II.I: presenta cicatriz en rodilla aprox. 2 cm, piernas humectadas.
Genitales: N/E
Diuresis: positiva, de forma independiente
Deposiciones: positiva, de forma independiente
Necesidades según Maslow
12
Necesidades biológicas Necesidades psicológicas Necesidades sociales
alimentación Afecto Seguridad física
Aprender Movilidad y reposo
Seguridad de empleo
13
Necesidades Causas Actividades: Rol técnico en
alteradas técnicas básicas.
Necesidad de ❖ Debido a su ❖ Hidratar la piel
seguridad condición del ❖ Asistir a
física. tobillo, si no hay curación.
cuidados del ❖ Observar
paciente puede características
haber una de la herida.
posibilidad de que ❖ Dar educación
le amputen el pie. sobre los
❖ Ya que al cuidados del pie
deambular puede diabético.
tener algún golpe ❖ Cooperar en
o caída. tomas de
❖ Ya que tiene exámenes que
constantes se le realicen al
hiperglicemias. paciente.
❖ Asistirlo cuando
quiero ir al
baño.
❖ Dejar cosas a
mano para su
traslado.
14
❖ Controlar
hemoglucotes.
❖ Administrar
insulina bajo
supervisión.
❖ Observar signos
y síntomas de
hipo o híper
glicemia.
Necesidad de Paciente tiene poca ❖ Realizar ejercicios
movilidad y movilidad en pie derecho activos y pasivos
reposo por su pie diabético. ❖ Administrar fármacos
según indicación
médica.
❖ Revisar
minuciosamente sus
prominencias óseas.
❖ Confeccionar cama sin
que queden pliegues.
Necesidad de Paciente se enteró cuando ❖ Dar tríptico informativo
aprender fue a urgencia por su sobre la diabetes.
herida de pie de que ❖ Dar educación sobre
padecía de diabetes los cuidados básicos
mellitus por lo cual no de la diabetes.
conoce la patología. ❖ Orientarlo sobre su
alimentación e
incentivarlo para hacer
ejercicios.
Necesidad de ya que no recibe visita muy ❖ Dar apoyo psicológico
afecto seguidas y refiere que ❖ Si es posible leer algún
extraña a su hijo libro para que el
paciente se distraiga
❖ Buscar algún tema de
15
conversación para que
el paciente se
distraiga.
❖ Preocupare de su
aspecto personal para
que el paciente sienta
que alguien se
preocupa de él y
sentirse acompañado.
16
Conclusión
En este proceso de pasantía pude aplicar los conocimientos adquiridos, identificar patologías de
mayor prevalencia en nuestro país como es la diabetes, el cuidado y prevención del pie diabético
teniendo en cuenta que el paciente es un ser holístico y no una patología.
Respecto a la parte farmacológica pude observar y evaluar las distintas formas de administración
y la precauciones en ella (cinco correctos y cuatro yo), poniendo en práctica lo mencionado en
catedra.
También pude mostrar con un genograma un poco del contexto biopsicosocial de mi paciente
asignado.
17
18
