RICARDO CENDALES DUARTE

CENTRO DE CONTROL DE CÁNCER

 CENTRO DE CONTROL DE CÁNCER LTDA.
BOGOTÁ, COLOMBIA, 2015

ARMANDO GAITÁN Médico Oncólogo Radioterapeuta.

Universidad de Toronto, Hosp. Princess Margareth.

ELIZABETH ALWERS Magíster en Epidemiología. LSHTM - University of London

Textos
RICARDO CENDALES DUARTE FELIPE TORRES Médico Oncólogo Radioterapeuta.

Médico Oncólogo Radioterapeuta Universidad Javeriana, Instituto Nacional de Cancerología.

Centro de Control de Cáncer

HELBER CORTES Magíster en Física Médica, Universidad Nacional de Colombia

Diseño Gráfico
Lina María Botero IVÁN BOBADILLA Médico Oncólogo Radioterapeuta.

Criteria Estudio de Diseño Universidad Javeriana, Instituto Nacional de Cancerología.

[Link]

JAIDER VÁSQUEZ Magíster en Física Médica.

Impresión y CTP Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, OIEA.

Panamericana Formas e Impresos S.A.

quien solo actúa como impresor JAVIER CIFUENTES Médico Oncólogo Radioterapeuta.

Universidad Javeriana, Instituto Nacional de Cancerología.

ISBN:

IMPRESO EN COLOMBIA – PRINTED IN COLOMBIA JAVIER NIETO Magíster en Física Médica, Universidad Nacional de Colombia

© 2015 Centro de Control de Cáncer Ltda.

Dir: Carrera 16A No. 83-19, Bogotá, Colombia JUAN ARBELÁEZ Médico Oncólogo Radioterapeuta.

Tel: (571) 618.5418 - 236.6927 Universidad Javeriana, Instituto Nacional de Cancerología.

[Link]

PAULO QUINTERO Magíster en Física Médica, Universidad Nacional de Colombia.

Todos los derechos reservados. Queda prohibida, salvo excepción prevista en

la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y RICARDO CENDALES Médico Oncólogo Radioterapeuta.

transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de Universidad Javeriana, Instituto Nacional de Cancerología.

la propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede

ser constitutiva del delito contra la propiedad intelectual. RICARDO ESPAÑOL Magíster en Física Médica, Universidad Nacional de Colombia.
 Contenido

Índice de Tablas 12
PRÓLOGO 14

1. CONCEPTOS BÁSICOS 16
1.1. Evolución de la prescripción desde la 2D a la 3D y la IMRT 16
1.2. Clasificación de los órganos sanos 24
1.3. El análisis del DVH 26
1.4. La prescripción de dosis en IMRT 32
1.5. Control de calidad dosimétrico en IMRT 35
1.6. La prescripción de dosis en radiocirugía 42
1.7. Índices relevantes en la prescripción de dosis en radiocirugía 43
Referencias bibliográficas 47

2. BENEFICIOS CLÍNICOS DEL USO DE LA IMRT 50

2.1. Beneficios de la IMRT en tumores intracraneales 50
2.2. Beneficios de la IMRT en tumores de cabeza y cuello 51
2.2.1. Disminución de la xerostomía 52
2.2.2. Disminución de la pérdida visual 52
2.2.3. Disminución del riesgo de radionecrosis ósea 52
2.2.4. Preservación de la calidad de vida 52
2.2.5 Reirradiación en pacientes con tumores de cabeza y cuello recidivantes 53
2.3. Beneficios de la IMRT en cáncer de mama 53
2.4. Beneficios de la IMRT en tumores intratorácicos 54
2.5. Beneficios de la IMRT en tumores abdominales 55
2.6. Beneficios de la IMRT en tumores pélvicos 56
2.7. Beneficios de la IMRT en tumores de extremidades 57
Referencias bibliográficas 57
RICARDO CENDALES DUARTE

Médico Oncólogo Radioterapeuta 3. RESTRICCIONES DE DOSIS A ÓRGANOS SANOS EN RADIOTERAPIA FRACCIONADA 70

Centro de Control de Cáncer Ltda. 3.1. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intracraneales 71
Bogotá, Colombia, 2015 3.1.1. Cerebro 72
 3.1.2. Tallo cerebral 72 3.4. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intratorácicos 91
3.1.3. Hipocampo 73 3.4.1. Pulmón 92
3.1.4. Hipófisis e hipotálamo 73 3.4.2. Corazón 93
3.1.5. Cóclea 74 3.4.3. Médula espinal 93
3.1.6. Quiasma 74 3.4.4. Esófago 94
3.1.7. Nervio óptico 75 3.4.5 Hígado 94
3.1.8. Retina 75 3.4.6. Plejo braquial 95
3.1.9. Ojo (conjuntiva, córnea y glándula lagrimal) 75 3.4.7. Mamas 95
3.1.10. Cristalino 76 3.5. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores abdominales 96
3.1.11. Cuero cabelludo 76 3.5.1. Hígado 96
3.2. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de cabeza y cuello 77 3.5.2. Riñón bilateral 97
3.2.1. Cerebro y lóbulos temporales 78 3.5.3. Riñón único 97
3.2.2. Tallo cerebral 79 3.5.4. Estómago 98
3.2.3. Hipófisis e hipotálamo 79 3.5.5. Intestino delgado 98
3.2.4. Quiasma 79 3.6. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores pélvicos 99
3.2.5. Nervio óptico 80 3.6.1. Intestino delgado 100
3.2.6. Retina 80 3.6.2. Recto 101
3.2.7. Ojo (conjuntiva, córnea y glándula lagrimal) 80 3.6.3. Vejiga 102
3.2.8. Cristalino 80 3.6.4. Cabezas femorales 102
3.2.9. Cóclea 81 3.6.5. Bulbo peneano 103
3.2.10. Médula espinal 81 3.6.6. Ano 103
3.2.11. Plejo braquial 81 3.6.7. Testículos y ovarios 103
3.2.12. Articulacion temporomandibular (ATM) y músculos masticatorios 82 3.6.8. Útero 104
3.2.13. Mandíbula 83 3.6.9. Médula ósea 104
3.2.14. Parótidas 83 3.6.10. Genitales externos 104
3.2.15. Labios 84 3.7. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de extremidades 106
3.2.16. Cavidad oral 84 3.7.1. Articulaciones 106
3.2.17. Constrictores faríngeos 85 3.7.2. Tejido celular subcutáneo 106
3.2.18. Esófago cervical 85 3.7.3. Hueso que soporta peso 106
3.2.19. Laringe glótica y supraglótica 86 3.7.4. Hueso en crecimiento 106
3.3. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de mama 88 Referencias bibliográficas 108
3.3.1. Corazón 88
3.3.2. Pulmón 89 4. RESTRICCIONES DE DOSIS A ÓRGANOS SANOS EN RADIOCIRUGÍA 118
3.3.3. Mama contralateral 90 4.1. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intracraneales 119
4.1.1. Cerebro 119
 4.1.2. Vía óptica 120
4.1.3. Cóclea 120
4.1.4 Tallo 120
4.1.5. Corteza motora 121
4.1.6. Ganglio trigémino 121
4.1.7. Pares craneales 121
4.1.8. Cristalino 122
4.1.9. Retina 122
4.2. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores torácicos 122
4.2.1. Costillas 123
4.2.2. Médula espinal 124
4.2.3. Esófago 124
4.2.4. Pulmón 125
4.2.5. Plejo braquial 126
4.2.6. Corazón 126
4.2.7 Tráquea y árbol bronquial proximal 126
4.2.8. Piel 127
4.2.9. Grandes vasos 128
4.3. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores abdominales 129
4.3.1. Estómago 130
4.3.2. Hígado 130
4.3.3. Duodeno 130
4.3.4. Yeyuno 131
4.3.5. Hilio renal 131
4.3.6. Corteza renal 132
4.4. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores pélvicos 133
4.4.1. Cauda equina 133
4.4.2. Plexo sacro 133
4.4.3. Colon y recto 133
4.4.4. Vejiga 134
4.4.5. Bulbo peneano 134
4.4.6. Cabezas femorales 135
Referencias bibliográficas 136

ABREVIATURAS 138
12 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 13

Índice de tablas Tabla 14. Restricciones de dosis para órganos sanos

en tumores craneales tratados con radiocirugía 124

Tabla 1. Información requerida para construir

Tabla 15. Restricciones de dosis para órganos sanos
el DVH del PTV para el ejemplo de la Gráfica 7 30
en tumores torácicos tratados con radiocirugía 131

Tabla 2. Información requerida para construir

Tabla 16. Restricciones de dosis para órganos sanos
el DVH del recto para el ejemplo de la Gráfica 7 31
en tumores abdominales tratados con radiocirugía 134

Tabla 3. Valores aceptados para el D2cm y el R50% de acuerdo con

Tabla 17. Restricciones de dosis para órganos sanos
el volumen del PTV en radiocirugía extracraneal (estudios antiguos) 47
en tumores pélvicos tratados con radiocirugía 137

Tabla 4. Valores aceptados para el D2cm y el R50% de acuerdo con

el volumen del PTV en radiocirugía extracraneal (estudios nuevos) 47

Tabla 5. Resumen índices empleados en radiocirugía 48

Tabla 6. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intracraneales 79

Tabla 7. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de cabeza y cuello 89

Tabla 8. Restricciones de dosis para órganos sanos

en tumores de mama hipofraccionados 92

Tabla 9. Restricciones de dosis para órganos sanos en

tumores de mama normofraccionada 93

Tabla 10. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intratorácicos 98

Tabla 11. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores abdominales 101

Tabla 12. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores pélvicos 107

Tabla 13. Restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de extremidades 109
14 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 15

Espero que este libro se convierta en una herramienta práctica de uso cotidiano,
una línea de base que nos permita administrar tratamientos de radioterapia con criterios
dosimétricos de aceptación estandarizados tanto para los órganos a riesgo como para los
volúmenes de tratamiento.

RICARDO CENDALES DUARTE

Prólogo
En la última década hemos sido testigos de la implementación clínica de los avances más
recientes en el campo de la radioterapia. Estos avances han modificado la forma en la que
definimos los volúmenes de tratamiento, prescribimos la dosis y evaluamos los órganos a
riesgo. El libro surge como respuesta a la necesidad de estandarizar las indicaciones clí-
nicas, la prescripción de dosis y los criterios de aceptación de los planes de tratamiento en
técnicas altamente conformadas. La población objetivo de este documento incluye a on-
cólogos radioterapeutas, físicos médicos, dosimetristas, tecnólogos de radioterapia y estu-
diantes que busquen una recopilación de la bibliografía clásica y actual sobre las restriccio-
nes de dosis a órganos sanos aplicadas clínicamente en las nuevas técnicas de tratamiento.
El libro está dividido en cuatro capítulos. El primero, de lectura obligatoria, fami-
liariza al lector con la evaluación del histograma dosis volumen, la prescripción en IMRT
y radiocirugía, la definición de volúmenes de tratamiento y volúmenes auxiliares para la
planeación, y el uso de los índices más comúnmente empleados en la aceptación de la pres-
cripción de dosis tanto en IMRT como en radiocirugía. El segundo capítulo describe los
beneficios clínicos de la IMRT en las diferentes localizaciones anatómicas. Finalmente,
el tercer y cuarto capítulos hacen una extensa compilación de las restricciones de dosis a
órganos sanos y describen las recomendaciones que empleamos actualmente en Centro de
Control de Cáncer.
Este libro recoge el aprendizaje obtenido a partir del trabajo conjunto con oncólogos
radioterapeutas, neurocirujanos, físicos médicos, dosimetristas y tecnólogos que actuando
como profesores, compañeros o estudiantes han contribuido con la creación de este docu-
mento. El libro ha sido escrito de manera didáctica recopilando mi experiencia docente e
investigativa y mi formación como oncólogo radioterapeuta entrenado en técnicas avan-
zadas de tratamiento, epidemiología y estadística. Cada referencia bibliográfica ha sido
cuidadosamente seleccionada y el solo compendio de referencias resultará de valor práctico
para el lector.
16 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 17

punto puede no ser representativo de la dosis administrada al volumen. Entonces, la forma

más acertada de prescribir la dosis de irradiación en las técnicas modernas no se basa en
un punto sino que se basa en volúmenes y niveles de dosis que están determinados en la
planificación del tratamiento.
Estos volúmenes aplican tanto para el tumor como para los órganos sanos e incluso
para algunas estructuras auxiliares que ayudan en la optimización de la IMRT. Definir
1. Conceptos básicos adecuadamente estos volúmenes es una condición básica para poder prescribir, registrar
y reportar correctamente un tratamiento de IMRT o 3D. El ICRU 50 y el ICRU 62 (2) defi-
1.1. Evolución de la prescripción desde la 2D a la 3D y la IMRT nieron varios volúmenes que resultan de gran interés para la planeación del tratamiento: el
GTV (Gross Tumor Volume), el CTV (Clinical Target Volume), el ITV (Internal Target Volume) y
En los últimos veinte años han ocurrido grandes avances en los tratamientos de radiotera- el PTV (Planning Target Volume).
pia. La técnica bidimensional (2D) con simulación convencional ha sido reemplazada por El GTV (Gross Tumor Volume) es el volumen que corresponde a la enfermedad ma-
la técnica conformada tridimensional (3D) y de intensidad modulada (IMRT). Los desa- croscópica palpable o visible; este GTV se define a partir de la información combinada de
rrollos más recientes incluso han permitido reemplazar la IMRT por una nueva técnica diferentes fuentes: examen clínico, imágenes diagnósticas e información patológica.
de intensidad modulada: la arcoterapia de modulación volumétrica (VMAT) que permite El CTV (Clinical Target Volume) contiene al GTV y además involucra la enferme-
administrar tratamientos de intensidad modulada de manera más eficiente. Los avances dad microscópica que lo rodea, así como la posible diseminación microscópica de la
no solo han ocurrido en el campo de la técnica de administración; también se han lo- enfermedad a zonas adyacentes al GTV como por ejemplo a los ganglios linfáticos: estas
grado avances importantes en el terreno de la planeación pasando de la planeación bidi- zonas requieren también ser irradiadas, aunque con dosis diferentes a las del GTV. El
mensional basada en imágenes ortogonales de rayos X, a la planeación directa basada en CTV es un volumen anatómico y clínico que se define según el juicio del oncólogo ra-
imágenes tridimensionales de TAC, la planeación con algoritmos de optimización inversa dioterapeuta. En la actualidad existen varias guías que resumen las recomendaciones
para IMRT o VMAT y finalmente la planeación con optimización biológica en la que se para definir el CTV en las localizaciones tumorales más frecuentes. Conocer estas guías
emplean funciones radiobiológicas como parte del algoritmo de optimización inversa de es un prerrequisito para poder administrar un tratamiento de 3D o IMRT de buena
la IMRT o de la VMAT con el objetivo de maximizar la probabilidad de control tumoral calidad. Desconocer las guías de definición de volúmenes implica el riesgo de incurrir
mientras que se minimiza la probabilidad de complicaciones de tejidos sanos. Estos avan- en fallo geográfico, sobredosis a los órganos sanos o lo que es peor, una combinación de
ces mantienen vigentes las lecciones aprendidas a partir de los resultados de la optimiza- fallo geográfico y sobredosificación a los órganos sanos que tendrá consecuencias irre-
ción basada en volúmenes. parables. El CTV, que contiene la enfermedad microscópica que rodea a la enfermedad
Las nuevas tecnologías requieren modificaciones en la forma en que prescribimos los macroscópica, habitualmente se define por un margen geométrico que varía para cada
tratamientos de radioterapia. El ICRU 50 (1) describió la necesidad de prescribir, registrar tumor y que se ha concluido a partir de estudios patológicos que establecen la probabili-
y reportar las dosis a un punto de referencia que fuese clínicamente relevante, fácil de de- dad de presencia de células tumorales alrededor del GTV. El CTV de las áreas adyacentes
finir y localizado en una región de dosis uniforme. Este punto debía estar preferiblemente a riesgo, habitualmente el CTV ganglionar, se trata con dosis diferentes dependiendo
localizado en el centro del PTV y en la intersección de los ejes de los haces de radiación. de la percepción clínica del riesgo de diseminación de la enfermedad. Por ejemplo, en
Cuando se modificaron las técnicas de tratamiento de 2D a 3D e IMRT, prescribir la dosis cabeza y cuello este riesgo varía de acuerdo con la localización del tumor primario, el
a un punto dejó de ser válido, principalmente porque los tratamientos modernos resul- nivel ganglionar y la presencia de metástasis ganglionares; por ello, además de las dosis
tan más heterogéneos que los de radioterapia convencional. Esta heterogeneidad hace que administradas al tumor macroscópico, también se definen dosis diferenciales para áreas
prescribir a un punto en un tratamiento de IMRT resulte poco reproducible, pues este ganglionares de riesgo bajo, intermedio o alto.
18 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 19

El ITV (Internal Target Volume) corresponde a un margen adicional que se da al CTV men blanco, mientras que el error aleatorio se calcula con base en la desviación estándar
para compensar los movimientos del tumor y las variaciones en el tamaño, forma y posi- de estos desplazamientos. El error sistemático entonces se calcula como la media de
ción del CTV en relación con unos puntos fijos de referencia que suelen corresponder a la los errores sistemáticos individuales, mientras que el error aleatorio se calcula como
anatomía ósea del paciente. Este margen aplica para tumores localizados en órganos que la media cuadrática de las varianzas de cada individuo (3). El margen requerido para el
tienen un movimiento intrafracción significativo, como el pulmón, el hígado o el pán- PTV se calcula sumando el resultado de multiplicar el error aleatorio por 2,5 y el error
creas, aunque este concepto también se ha aplicado a tumores localizados en órganos que sistemático por 0,7 (4).
pueden tener gran variación interfracción en su tamaño, forma o posición como es el caso El PTV considera el movimiento del órgano y el error del posicionamiento diario.
de la vejiga o el útero. En general, el ITV se define con base en estudios de movilidad del Estos factores varían de centro a centro, de máquina a máquina e incluso de paciente a
órgano, aunque este también puede definirse de manera personalizada por medio de un paciente. El error de posicionamiento diario varía en cada centro dependiendo del tipo de
TAC de simulación 4D. inmovilizador empleado, la precisión de la camilla y la posibilidad de emplear radiotera-
La radioterapia 4D, que consiste en definir el CTV considerando el movimiento del pia guiada por imágenes o IGRT (Image Guided Radiotherapy). En consecuencia, si somos
órgano, se puede ejecutar a través de varios métodos: uno de ellos consiste en fusionar va- estrictos, el PTV debería definirse de manera individualizada con base en la información
rias imágenes de simulación en diferentes momentos del tiempo, lo cual permite definir específica para cada centro. Sin embargo, esta no es una tarea sencilla y quizás por ello las
objetivamente el movimiento del CTV y en consecuencia permite definir el ITV de manera guías de delimitación de volúmenes normalmente sugieren unos márgenes a manera de
individualizada. Por ejemplo en tumores de pulmón, el ITV se puede definir fusionando recomendación genérica.
imágenes de simulación en fase de respiración espontánea, inspiración y espiración, con- El ICRU 83 (5) definió unos volúmenes adicionales, de los cuales resulta de interés
servando la misma posición de tratamiento y registrando las imágenes de simulación en el PRV (Planning Risk Volume). El PRV corresponde al margen adicional que se le da a un
los tres momentos a través del marco de referencia óseo. De esta manera, se define el ITV órgano sano con la intención de considerar el movimiento intrafracción o interfracción del
documentando el movimiento del CTV dentro del marco óseo a través de las diferentes mismo. Este concepto surge de la misma lógica de dar un margen al CTV o al ITV para
fases ventilatorias. El ITV debe emplearse siempre de manera racional, puesto que no está compensar por el movimiento del volumen objetivo, pero aplicado no al CTV, sino a los
diseñado para solucionar problemas relacionados con una inadecuada inmovilización, o órganos sanos. Si el tumor se mueve, entonces los órganos sanos también lo hacen, y si los
con errores en el posicionamiento diario del paciente. Cuando se requiere definir un ITV, órganos sanos se mueven, entonces la dosis calculada para estos órganos no corresponde
siempre se deben asociar métodos de posicionamiento e inmovilización de tipo restrictivo, a la dosis real. Esta diferencia entre la dosis calculada y la dosis recibida resulta crítica en
orientados a limitar el movimiento intrafracción del órgano y a disminuir al máximo el algunos órganos, para los que se recomienda definir un PRV.
movimiento interfracción. Otros volúmenes auxiliares adicionales que plantea el ICRU 83 resultan útiles para
El PTV (Planning Target Volume) corresponde a un margen adicional que se da al la optimización y prescripción de dosis en tres situaciones especiales: en la primera situa-
CTV o al ITV con el objetivo final de garantizar probabilísticamente que un cierto por- ción, en la que existen áreas denominadas de acumulación de dosis (build up regions) dentro
centaje del tumor reciba por lo menos un cierto porcentaje de la dosis prescrita. Existen del PTV que no requieren ser tratadas con dosis curativas; por ejemplo cuando el PTV
varias fórmulas para estimar el valor de los márgenes garantizando probabilísticamente está muy cerca de la piel o la incluye pero en realidad la piel no está comprometida por el
que el tumor reciba la dosis prescrita; dentro de las más conocidas esta la fórmula de van tumor como sucede en los tumores tempranos de mama o de cabeza y cuello. La segunda
Herk que busca que como mínimo el 90% del volumen tumoral reciba como mínimo situación, cuando el volumen del PTV se sobrelapa con el volumen de un órgano sano y los
el 95% de la dosis prescrita; en esta fórmula, el PTV se calcula con base en el error sis- objetivos dosimétricos entran en conflicto, y la tercera situación, cuando hay dosis inespe-
temático y el error aleatorio. Para poder calcular estos errores se debe obtener primero radamente altas en los tejidos sanos vecinos al tumor que no pueden definirse como parte
el error sistemático individual y el error aleatorio individual de cada paciente. El error de un órgano a riesgo. Definir los volúmenes auxiliares recomendados por el ICRU 83 en
sistemático individual se calcula como la media de los desplazamientos diarios del volu- estas situaciones resulta de gran ayuda en la planeación y optimización.
20 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 21

En la primera situación cuando existen áreas de acumulación de dosis (build up re- En la segunda situación, en la que existe superposición de volúmenes, se hace una
gions) en el PTV, que no requieren ser tratadas con dosis curativas, se crea un PTV_EVAL subdivisión de los volúmenes de tal manera que se pueda controlar la dosis en cada uno de
(PTV de evaluación), el cual se define recortando del PTV original los primeros 4 a 6 mm los mismos. Habitualmente el volumen del órgano a riesgo se subdivide en lo que llama-
de tejido subyacentes a la piel; esto se hace con la intención de eliminar la región de build up mos un OVL (Overlapping Volume) que corresponde al volumen del órgano que se sobrelapa
del análisis del DVH y de la optimización; el uso de este PTV_EVAL se suele acompañar con el PTV, y un OTV (Outside Treatment Volume) que corresponde al volumen del órgano a
de un desborde de la fluencia que permite que haya dosis de radiación en esta región y en el riesgo que no se sobrelapa con el PTV. De esta manera se puede planear administrar dosis
aire circundante en caso de que haya movimiento del órgano (Gráfica 1). diferenciales tanto al OVL como al OTV (Gráfica 2).

GRÁFICA 1. EJEMPLO DE DEFINICIÓN DEL PTV_EVAL CON EL GRÁFICA 2. EJEMPLO DE DEFINICIÓN DEL OVL Y EL OTV
DESBORDE DE FLUENCIA ASOCIADO EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA EN UN PACIENTE CON UN TUMOR PRIMARIO DE PRÓSTATA

Se aprecia el PTV de color rojo, el OVL de recto y vejiga de color magenta, el

OTV de vejiga de color amarillo sólido y el OTV de recto de color azul sólido.

Se aprecia el PTV_EVAL delimitado con contornos de color rojo; el contorno del cuerpo en
color verde y la fluencia del haz desbordando el contorno del cuerpo.
22 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 23

En la tercera situación, en la que puede haber dosis inusualmente altas en el tejido Además de estos se suele emplear otros volúmenes auxiliares que involucran dos o más
sano no definido como parte de un órgano a riesgo, se emplea el RVR (Remaining Volume at estructuras de tipo anillo que ayudan en la planificación; el primer y segundo anillos suelen
Risk) que corresponde al contorno del paciente menos el PTV y los volúmenes correspon- corresponder al contorno del paciente menos el PTV con un margen adicional de entre 0,5
dientes a los órganos a riesgo; de esta manera se puede tner en consideración el volumen de y 1 cm; al primer anillo se le denomina TZ (Transitional Zone) y su propósito es proporcionar
tejido sano que no hace parte de los órganos a riesgo; el RVR permite evaluar y restringir un área de decaimiento de dosis garantizando adecuada cobertura de los volúmenes blanco,
las dosis administradas a estas áreas (Gráfica 3). mientras que al segundo anillo se le denomina NT (Normal Tissue) y su propósito es asegurar
la conformalidad de la dosis sobre los volúmenes blanco (6) (Gráfica 4).
GRÁFICA 3. EJEMPLO DE DEFINICIÓN DEL RVR EN UN PACIENTE
CON UN TUMOR PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GRÁFICA 4. EJEMPLO DE DEFINICIÓN DEL TZ Y EL NT EN UN PACIENTE
CON UN TUMOR PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se aprecia el PTV en color rojo, y el RVR de color naranja sólido; esta estructura resulta de utilidad porque permite Se aprecia el PTV de color rojo, el TZ de color verde y el NT de color magenta.
limitar las dosis que reciben zonas que no hacen parte de los órganos a riesgo.
24 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 25

El uso de anillos adicionales con márgenes cada vez mayores y restricciones de dosis están conectados entre sí, al igual que sus puertos de salida (Gráfica 6b); en consecuencia, la
cada vez más estrictas a medida que estos anillos se alejan de los volúmenes blanco, se falla de uno o algunos de los elementos no conduce a una falla global del circuito (Gráfica
denomina el método Matroska (a partir de las muñecas rusas Matroskas) el cual es muy 6c); eso, siempre que no se afecte el porcentaje critico de elementos que son necesarios para
eficiente en garantizar conformalidad y evitar dosis dispersas por fuera de los volúmenes que funcione el circuito (Gráfica 6d).
blanco; sin embargo, el uso de restricciones de dosis muy estrictas sobre estas estructuras
puede llegar a comprometer la cobertura de los volúmenes blanco (7) (Gráfica 5). GRÁFICA 6. CIRCUITO EN SERIE VERSUS CIRCUITO EN PARALELO

GRÁFICA 5. EJEMPLO DE DEFINICIÓN DE ANILLOS

CONCÉNTRICOS EN UN CASO DE RADIOCIRUGÍA INTRACRANEAL

6a. Circuito en serie | 6b. Circuito en paralelo funcional

6c. Circuito en paralelo funcional | 6d. Circuito en paralelo no funcional

Los órganos a riesgo se han modelado en radioterapia como la unión de un gran número
1.2. Clasificación de los órganos sanos de subunidades funcionales (elementos) que con la radiación se lesionan de manera irre-
En radioterapia los órganos sanos se pueden clasificar en dos grandes grupos dependiendo parable. Si la lesión causada por la radiación supera el volumen crítico de subunidades
de si su funcionamiento corresponde a un órgano en serie o en paralelo. En lenguaje de funcionales (porcentaje crítico de elementos) que requiere el órgano para funcionar, se pre-
circuitos, en un circuito en serie las terminales de cada elemento se conectan secuencial- sentarán complicaciones. Este volumen crítico de subunidades funcionales resulta diferen-
mente de tal manera que los puertos de salida de un elemento se conectan a los puertos de te para los órganos en serie o en paralelo. Una lesión irreparable en un pequeño número
entrada del elemento siguiente; en consecuencia, la falla de uno de los elementos conduce de subunidades funcionales conducirá a una complicación en órganos seriales como la
a una falla global del circuito (Gráfica 6a). En contraste, en un circuito en paralelo, los ele- médula espinal, tallo cerebral o nervios ópticos, mientras que una lesión irreparable en
mentos están organizados de manera tal que los puertos de entrada de todos los elementos un número limitado de subunidades funcionales en un órgano en paralelo como el híga-
26 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 27

do o el pulmón no conducirá a una complicación. En los órganos en paralelo se requiere GRÁFICA 7. REPRESENTACIÓN DE UN CORTE
lesionar a un número mayor de subunidades funcionales para causar una complicación y AXIAL EN UN CASO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
cada órgano en paralelo requiere conservar un volumen crítico diferente de subunidades
funcionales para preservar su función.
Debido a las implicaciones que puede tener administrar una alta dosis de radiación a
volúmenes pequeños en los órganos en serie, resulta muy importante definir un PRV que
garantice que con los movimientos intrafracción e interfracción estos órganos no recibirán
más de la dosis máxima permisible. Normalmente para los órganos en serie se definen
restricciones de dosis que están dadas por valores máximos, mientras que para los órganos
en paralelo las dosis máximas no son muy relevantes. Para los órganos en paralelo resultan
más importantes las restricciones aplicadas a la dosis media o a la dosis que se administra a
un cierto porcentaje del órgano. Modelos radiobiológicos recientes confirman la relevancia
que tiene la evaluación de las áreas expuestas a dosis bajas en los órganos en paralelo (8).

1.3. El análisis del DVH

El histograma dosis volumen DVH (Dose Volume Histogram) es una herramienta que permite
resumir las distribuciones de dosis que observamos en cada uno de los cortes axiales, en un for-
mato gráfico bidimensional en el que en el eje de las X (el eje horizontal) aparece la dosis y en el
eje de las Y (el eje vertical) aparece el volumen de cada estructura. Este gráfico se obtiene a partir
de la suma de dosis observadas en cada subunidad (vamos a llamar a estas subunidades bixeles
considerando que provienen de un único plano bidimensional) para cada estructura de interés.
A manera de ejemplo se genera un DVH a partir de un corte axial único de TAC
En esta representación el círculo rojo central corresponde al PTV, el azul al recto, y el amarillo a la vejiga
con tres estructuras (PTV, recto y vejiga) que simulan un paciente con cáncer de próstata
(Gráfica 7). Para elaborar el DVH se aplica una grilla sobre las estructuras de interés, la
cual puede tener un tamaño variable; en este ejemplo se ha utilizado una grilla de 2 mm Con base en esta información se elabora una tabla en la que se recopila la cantidad de
que divide en bixeles de 2 mm de largo x 2 mm de ancho a cada una de las estructuras de bixeles que recibe cada nivel de dosis (frecuencia absoluta), luego se acumulan los bixeles
interés. Estos bixeles se clasifican de acuerdo con la dosis que reciben, en este caso desde que reciben el 0% de la dosis o menos, el 10% de la dosis o menos y así sucesivamente
0% hasta 107% de la dosis, luego se usa la escala de color y se identifica cuántos bixeles hay hasta llegar a la dosis máxima (frecuencia acumulada). Luego se calcula el porcentaje que
en cada rango de dosis; es decir, se cuenta cuántas bixeles reciben el 0%, 10%, 20%, de la representa la cantidad de bixeles en cada rango de dosis con respecto al total de bixeles y
dosis, etcétera (nótese el impacto que tendría emplear una grilla de diferente tamaño y por así se generan la frecuencia absoluta relativa y la frecuencia acumulada relativa. Finalmente
qué esta es tan relevante en el algoritmo de cálculo). a 100 se le resta ese valor y de esa manera se obtienen los datos que permiten graficar el
DVH tanto diferencial como acumulado (Tabla 1, Tabla 2, Gráfica 8). En un paciente real
este proceso se repite para cada corte del TAC incluyendo la reconstrucción volumétrica
tridimensional, así que en realidad el DVH no se elabora con la información de áreas de
los bixeles, sino con la información volumétrica contenida en los voxeles.
28 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 29

TABLA 1. INFORMACIÓN REQUERIDA PARA CONSTRUIR TABLA 2. INFORMACIÓN REQUERIDA PARA CONSTRUIR
EL DVH DEL PTV PARA EL EJEMPLO DE LA GRÁFICA 7 EL DVH DEL RECTO PARA EL EJEMPLO DE LA GRÁFICA 7

Cantidad de Información Información para Cantidad Información Información para

Cantidad de Cantidad de
Porcentaje bixeles para el DVH Frecuencia el DVH acumulado Porcentaje de bixeles para el DVH Frecuencia el DVH acumulado
bixeles bixeles
de la dosis acumulados absoluto relativa (100 – frecuencia de la dosis acumulados absoluto relativa (100 – frecuencia
(Frecuencia (Frecuencia
recibido (Frecuencia (Frecuencia acumulada relativa recibido (Frecuencia (Frecuencia acumulada relativa
absoluta) absoluta)
acumulada) relativa) acumulada) acumulada) relativa) acumulada)

0 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 100

10 0 0 0 0 100 10 12 12 29,27 29,27 70,7

20 0 0 0 0 100 20 7 19 17,07 46,34 53,7

30 0 0 0 0 100 30 7 26 17,07 63,41 36,6

40 0 0 0 0 100 40 0 26 0 63,41 36,6

50 0 0 0 0 100 50 0 26 0 63,41 36,6

60 0 0 0 0 100 60 0 26 0 63,41 36,6

70 0 0 0 0 100 70 0 26 0 63,41 36,6

80 0 0 0 0 100 80 3 29 7,32 70,73 29,3

90 0 0 0 0 100 90 0 29 0 70,73 29,3

91 0 0 0 0 100 91 0 29 0 70,73 29,3

92 0 0 0 0 100 92 0 29 0 70,73 29,3

93 0 0 0 0 100 93 0 29 0 70,73 29,3

94 0 0 0 0 100 94 1 30 2,44 73,17 26,8

95 1 1 0,56 0,56 99,4 95 1 31 2,44 75,61 24,4

96 1 2 0,56 1,12 98,9 96 3 34 7,32 82,93 17,1

97 1 3 0,56 1,68 98,3 97 1 35 2,44 85,37 14,6

98 1 4 0,56 2,24 97,8 98 1 36 2,44 87,81 12,2

99 2 6 1,12 3,36 96,6 99 0 36 0 87,81 12,2

100 3 9 1,68 5,04 95 100 1 37 2,44 90,25 9,8

101 9 18 5,03 10,07 89,9 101 1 38 2,44 92,69 7,3

102 24 42 13,41 23,48 76,5 102 1 39 2,44 95,13 4,9

103 44 86 24,58 48,06 51,9 103 1 40 2,44 97,57 2,4

104 49 135 27,37 75,43 24,6 104 1 41 2,44 100,01 0

105 33 168 18,44 93,87 6,1 105 0 41 0 100,01 0

106 7 175 3,91 97,78 2,2 106 0 41 0 100,01 0

107 4 179 2,23 100,01 0 107 0 41 0 100,01 0

108 0 179 0 100,01 0 108 0 41 0 100,01 0

 30 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 31

GRÁFICA 8. DVH ACUMULADO Y DIFERENCIAL PARA EL PTV Además del DVH, los sistemas de planeación también generan gráficas que demues-
Y EL RECTO DERIVADOS DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA EN LA TABLA 1 Y LA TABLA 2 tran los diferentes niveles de dosis en cada uno de los cortes del TAC; estas curvas de isodosis
describen gráficamente las dosis recibidas por el tumor y los órganos a riesgo (Gráfica 9). El
análisis dosimétrico realizado a partir del DVH y las curvas de isodosis permite evaluar
100
95 cómo se comportan las dosis de radiación dentro del PTV, los órganos a riesgo y los volú-
90 menes auxiliares definidos como ayudas en la optimización.
85
80
75
70 GRÁFICA 9. EJEMPLO DE CURVAS DE ISODOSIS
Volumen (porcentaje)

65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110

Dosis (porcentaje)

DVH acumulado PTV DVH diferencial PTV

DVH acumulado recto DVH diferencial recto

El DVH diferencial indica cuál es el volumen de la estructura que recibe exactamente una
cierta dosis; de ésta manera permite evaluar las regiones de dosis altas, bajas e intermedias
dentro de una estructura; en contraste, el DVH acumulado indica cuál es el volumen de
la estructura que recibe una dosis menor o igual a la evaluada. En los DVH tanto el eje de La presentación más común del DVH acumulado, con el volumen en términos relativos y la
la dosis como el eje del volumen se pueden presentar en términos absolutos o relativos dosis en términos absolutos, permite obtener diferente información dependiendo del eje des-
(porcentuales). Entonces, los DVH se pueden presentar de manera acumulada o diferencial de donde se analiza. Si el DVH acumulado en volumen relativo se analiza desde el eje de las
y dependiendo de la escala seleccionada en los ejes X y Y, también se pueden presentar en Y (el eje vertical) se podrá obtener el valor D(X%), este valor denota la dosis D(X%) que recibe
volumen absoluto o relativo y en dosis absoluta o relativa. La forma más usual de presentar un cierto porcentaje del volumen de la estructura. Si se analiza desde el eje de las X (el eje ho-
los DVH es con el volumen de la estructura en términos relativos y la dosis en términos rizontal) se podrá obtener el valor V(XGy), este valor denota cual es el porcentaje del volumen
absolutos. de la estructura que recibe una cierta dosis. Los valores D(X%) resultan muy importantes al
momento de hacer la prescripción de la dosis y de evaluar las dosis máximas administradas a
32 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 33

los órganos en serie, mientras que los valores V(XGy) resultan muy importantes al momento GRÁFICA 10. VALORES RELEVANTES EN EL DVH PARA LA PRESCRIPCIÓN DE DOSIS
de evaluar las dosis que recibe un cierto volumen del órgano, lo cual es particularmente rele-
vante para los órganos en paralelo.
Otra presentación menos frecuente del DVH acumulado, con el volumen de la es- 100
95
D95
tructura y la dosis en términos absolutos, permite obtener una información diferente. Con 90
esta presentación, si se analiza el eje de las Y (el eje vertical), se encuentra el valor D(Xcc) que 85
denota cuál es la dosis que recibe un cierto volumen de la estructura de interés expresado 80
75
en centímetros cúbicos; si se analiza desde el eje de las X (el eje horizontal) se podrá obtener 70

Volumen (porcentaje)
el valor V(XGy) que denota cual es el volumen en centímetros cúbicos de una estructura 65
60
que recibe una cierta dosis. El D(Xcc) y el V(XGy) se suelen emplear para evaluar las dosis 55
máximas tanto en el volumen a tratar como en los órganos sanos. 50
D50
45
40
1.4. La prescripción de dosis en IMRT 35
30
Existen varios puntos importantes que deben ser evaluados en el DVH para hacer una 25
prescripción satisfactoria de la dosis en IMRT o 3D. El ICRU 83 recomienda que como 20
15
parte del reporte y registro de la prescripción de la dosis en IMRT se emplee la dosis casi
10
mínima, es decir, el D98% que corresponde a la dosis que recibe el 98% del PTV y la dosis 5
D2
casi máxima, el D2%, que corresponde a la dosis que recibe el 2% del PTV. El D95% es
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
el punto del DVH sobre el cual se recomienda hacer la prescripción, por lo tanto resulta
imprescindible reportar el D95% que corresponde a la dosis que recibe el 95% del volumen Dosis (cGy)

del PTV. Si se hace la prescripción a este punto entonces el D95% debería ser del 100% (esto DVH acumulado PTV DVH acumulado recto
resulta equivalente a tener un V100% = 95%). El ICRU 83 también recomienda reportar el
D50%, que corresponde a la dosis que recibe el 50% del PTV, y que es el punto del DVH que
más se acerca a lo que correspondería al antiguo punto de prescripción de la radioterapia
convencional (Gráfica 10). Hay un factor importante que se debe considerar cuando se hace el cambio de radioterapia
La prescripción siempre debe establecerse garantizando una cobertura adecuada del convencional a 3D o IMRT y que obedece a la manera en la que se hace actualmente la pres-
PTV; esta cobertura no puede afectarse por la intención de disminuir el riesgo de lesión de cripción del tratamiento. La dosis que se administra con IMRT o 3D suele ser hasta un 7%
órganos sanos, salvo contadas excepciones, en las que el PTV esté en estrecho contacto con mayor que la administrada con radioterapia convencional. Ello se demuestra fácilmente al
órganos a riesgo de tipo serial y el riesgo de un efecto adverso serio derivado de la sobredosis de comparar sobre un mismo volumen de tratamiento el valor del D95% prescrito para IMRT
radiación afecte significativamente la funcionalidad del paciente. Cabe destacar que el análisis (es decir, prescrito de tal manera que el 95% del volumen este cubierto por el 100% de la
dosimétrico del DVH para los órganos a riesgo sólo se realiza una vez que se ha aceptado la dosis), con el valor del D95% prescrito para un tratamiento de radioterapia convencional
prescripción de la dosis en el PTV, puesto que las modificaciones en la prescripción de la dosis (es decir, prescrito de tal manera que el 100% de la dosis se administre al 50% del volumen)
al PTV también se ven reflejadas en la dosimetría de los órganos a riesgo. (Gráfica 11).

DEJO ESTA GRÁFICA PENDIENTE DE CORREGIR EN REUNIÓN PARA MAYOR SEGURIDAD

34 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 35

GRÁFICA 11. DIFERENCIAS EN LA DOSIS ADMINISTRADA AL VOLUMEN AL COMPARAR absolutos o relativos. En contraste, en la evaluación dosimétrica de los órganos en paralelo,
EL PUNTO DE PRESCRIPCIÓN DE LA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL Y LA IMRT la dosis máxima tiene menos relevancia; en cambio se evalúa el D50%, la dosis media y
mediana, el V10Gy y el V20Gy, aunque también se consideran otros valores de V(XGy) que
son específicos para cada órgano y que se discuten en el capítulo de restricciones de dosis
100 a órganos sanos.
95
90
85
80
1.5. Control de calidad dosimétrico en IMRT
75 El control de calidad es un aspecto de gran relevancia en los tratamientos de radioterapia.
70
Diferentes estamentos académicos y asociaciones como ASTRO (American Society for Ra-
Volumen (porcentaje)

65
60 diation Oncology), AAPM (American Association of Physicists in Medicine), ESTRO (European
55
50 Society for Radiotherapy and Oncology) y el IAEA (International Atomic Energy Agency) han pu-
45
40
blicado innumerables documentos al respecto (9-12). En la actualidad existe un conjunto
35 de recomendaciones orientadas al aseguramiento de calidad, las cuales aplican a los siste-
30
25 mas de planificación del tratamiento o TPS (Treatment Planning Systems) (13, 14), a diferentes
20 aspectos mecánicos y dosimétricos de los aceleradores lineales (15, 16) e incluso a la deli-
15
10 mitación de volúmenes y prescripción de dosis. Sin embargo, a pesar de que se cuenta con
5
0
estas recomendaciones generales, todavía no existen recomendaciones específicas acerca
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 de los rangos de aceptación válidos para el aseguramiento de calidad cuando se hace la
Dosis (porcentaje) verificación dosimétrica de pacientes individuales
El control de calidad corresponde a todos los mecanismos, acciones y herramientas
PTV convencional PTV IMRT
encaminados a detectar y evitar la presencia de errores. El proceso de garantía de cali-
dad en radioterapia se puede subdividir en dos brazos correlacionados y entrelazados: un
brazo correspondiente al juicio clínico, que abarca indicación, prescripción, delimitación,
Cuando se prescribe en IMRT se evalúan la cobertura y la homogeneidad. La cobertura se selección y aceptación del plan de tratamiento, y un segundo brazo que corresponde mayo-
evalúa a través del D95% y del D98% y se prescribe de manera tal que el 95% del PTV sea ritariamente al físico médico, que contempla el hecho de poder administrar con la mayor
cubierto por el 100% de la dosis y que el 98% del PTV esté cubierto como mínimo por el exactitud la dosis prescrita minimizando las incertidumbres en la ejecución diaria del tra-
90% de la dosis. La homogeneidad se evalúa a través del D2% y se busca que no más del tamiento. Este segundo brazo hace referencia al control de calidad dosimétrico el cual se
2% del volumen reciba 107% o más de la dosis prescrita. En IMRT se han empleado algu- entiende como todos los mecanismos, acciones y procedimientos enfocados a asegurar que
nos índices adicionales como el índice de cobertura, homogeneidad y conformación como la dosis prescrita sea administrada correctamente y de manera segura.
herramientas complementarias para una mejor prescripción; sin embargo estos índices El control de calidad dosimétrico en radioterapia 2D o 3D emplea pruebas geomé-
clasificados por el ICRU 83 como índices de nivel 3 en la prescripción y reporte de trata- tricas tradicionales de coincidencia de campo, de precisión mecánica, y algunas pruebas
mientos de IMRT, no han sido validados clínicamente y por ahora su uso se ha limitado a dosimétricas como la planicidad, simetría y verificación de la dosis absoluta en un punto.
estudios dosimétricos. En radioterapia 2D o 3D, estas pruebas son suficientes para estimar la dosis que recibirán
Con respecto a la evaluación de los órganos en serie, habitualmente se valora la dosis las diferentes estructuras de interés. En consecuencia, en la radioterapia 2D o 3D la dosis
máxima administrada a un cierto volumen del órgano o del PRV del órgano en términos administrada puede ser verificada fácilmente a través de dosimetría in-vivo usando la dosis
36 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 37

de entrada en uno o varios puntos con el fin de determinar la dosis global; sin embargo, GRÁFICA 12. DIFERENCIAS EN EL CONTROL DE CALIDAD DE LA RADIOTERAPIA 2D O 3D
estos métodos de control de garantía de calidad dosimétricos son insuficientes para garan- EN COMPARACIÓN CON LA IMRT O LA VMAT
tizar la calidad de prescripción de dosis cuando se emplean técnicas más modernas como
la IMRT y la VMAT debido a que ofrecen una garantía de dosis puntual pero no ofrecen
garantía de dosis a nivel volumétrico (Gráfica 12).
En las técnicas de IMRT y VMAT los campos de tratamiento corresponden a la su-
matoria de múltiples subunidades denominadas beamlets de fluencia los cuales son eje-
cutados por complejos patrones robóticos capaces de producir importantes gradientes de
dosis. En IMRT el control de calidad debe ser complementado con medidas dosimétricas
que permitan verificar la capacidad que tiene el sistema robótico para ejecutar estos patro-
nes de fluencia con la suficiente exactitud. Sin embargo, la fluencia no es el único aspecto
relevante; también se debe considerar que haya una correcta adquisición de la información
del paciente basada en el CT de simulación, una correcta conversión a densidad para el co-
rrecto cálculo de dosis, un registro adecuado con imágenes complementarias como RNM
o PET, y una técnica adecuada de posicionamiento e inmovilización.
Estudios recientes han demostrado las dificultades que conlleva el control de calidad
dosimétrico en las técnicas modernas de tratamiento. El proyecto ESTRO QUASIMODO
encontró diferencias sistemáticas entre la dosis planeada y la administrada en varios cen-
tros de radioterapia en Europa (17). En Estados Unidos los resultados de los estudios de
intercomparación dosimétrica realizados por el RPC (Radiological Physics Center) del MD
Anderson demostraron variaciones sustanciales entre la dosis prescrita y la dosis admi-
a) En radioterapia convencional la dosis es entregada de manera uniforme en cada unidad de área del campo de
nistrada entre diferentes instituciones (18). Para el año 2008 cerca de un 30% de las institu-
tratamiento, por lo que la determinación de la dosis en un punto puede ser usada para expresar la dosis en toda el
ciones fallaron en la entrega de dosis en tumores de cabeza y cuello usando criterios de ±7%
área de tratamiento.
de desviación en la dosis administrada y de 4 mm de desviación en el rango espacial (19), y
b) En IMRT la dosis en cada unidad de volumen varía y es ejecutada por patrones complejos de secuencias del MLC,
aunque este porcentaje ha venido mejorando progresivamente, durante el periodo 2001-
por lo que la determinación de la dosis en un punto no expresa necesariamente la dosis en el volumen de tratamiento.
2009 cerca de un 20% de instituciones no cumplieron este criterio en tumores de cabeza y
cuello y próstata, hasta un 50% de instituciones no cumplieron con este criterio en tumores
El proceso de control de calidad dosimétrico inicia con la detección de errores potenciales
de hígado, y cerca de un 30% de instituciones no cumplieron con el criterio de 5% de des-
en la administración de dosis que puedan corresponden a cambios en el TPS sin un reajus-
viación en la dosis administrada y 3 mm de desviación en el rango espacial en tumores de
te del cálculo; cambios típicos como la prescripción, el número de fracciones o cambios de
columna vertebral y pulmón (20). Ante esta problemática, el TG119 (Task Group 119) hizo
normalización en general deben ser recalculados para filtrar estas desviaciones. A conti-
recomendaciones enfocadas a hacer una verificación inicial de la puesta a punto del TPS
nuación se deben detectar los posibles fallos en el cálculo de configuraciones complejas de
para varias configuraciones geométricas y a validar y evaluar los resultados locales con los
campo pues son el segundo error potencial. Para detectar estos fallos es importante el uso
de un grupo de expertos (21).
de un sistema de verificación de las unidades monitor que permita evaluar la distribución
de dosis calculada en el TPS primario y en uno secundario, el cual emplea un sistema de
38 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 39

cálculo independiente. Convencionalmente se esperan desviaciones no superiores a ±2% GRÁFICA 13. MÉTODO CUANTITATIVO EMPLEADO PARA EL CONTROL DE CALIDAD DE
en la distribución de dosis o unidades monitor en configuraciones geométricas simples, y IMRT USANDO CRITERIO MÉTRICO GAMMA Y ANÁLISIS DE DVH
para configuraciones complejas ±3% como límite de tolerancia y ±5% como límite de acción.
Una vez cumplidos estos dos pasos se requiere hacer una evaluación de la información
almacenada en el sistema de registro y verificación, el cual está encargado de la ejecución
del plan y su almacenamiento. Para las técnicas avanzadas de tratamiento, este sistema es
indispensable debido a que se requiere programar múltiples variables lo cual imposibilita
la ejecución manual tradicional a la que veníamos habituados en la era de la 2D. Se requiere
un seguimiento continuo de la información registrada y almacenada en las bases de datos
con el fin de detectar discrepancias entre lo planificado y lo aceptado, así como entre lo leído
y lo ejecutado por la máquina. La evaluación de la información contenida en el sistema de
registro y verificación también permite detectar errores en la transferencia de datos. Errores
no detectados han desencadenado accidentes fatales en la administración de la dosis de tal
manera que se deben elaborar listas de chequeo sobre los parámetros a verificar con el fin de
garantizar la concordancia de los datos en cada una de las estaciones de tratamiento.
El proceso de garantía de calidad dosimétrico finaliza con la comparación de la dosis
ejecutada y la dosis aceptada en la prescripción. Los métodos actuales para la verificación
de la dosis están razonados en función de las incertidumbres en la administración de la a) Distribución de dosis típica del TPS primario para cáncer de próstata.
dosis absoluta y relativa haciendo uso de los sistemas de detección tradicional como las b) Distribución de dosis calculada usando el sistema de cálculo independiente.
películas radiográficas; sin embargo, como hemos mencionado, estos métodos son insufi- c) Distribución de dosis predicha en 3D por el sistema de cálculo independiente a partir de la ejecución del
cientes. ESTRO en su libro guía de control de calidad de IMRT (22) siguiere la necesidad acelerador lineal.
de realizar dosimetría in-vivo; sin embargo, en la actualidad la dosimetría in vivo no está d) DVH comparativo del cálculo del TPS primario contra la ejecución del acelerador lineal.
disponible comercialmente. Entonces, ante la incapacidad de realizar dosimetría in vivo y e) Evaluación gamma del TPS primario versus el TPS del sistema de cálculo independiente.
la insuficiencia de los métodos tradicionales, la opción a seguir es el uso de dosimetría 3D f) Evaluación gamma del TPS primario versus la ejecución del acelerador lineal.
derivada a partir de detectores planares. Mediante estos detectores se puede determinar la
distribución real de dosis en tres dimensiones y se puede comparar con la dosis predicha Existe evidencia que indica que los métodos de correlación analítica 2D basados en me-
por el TPS primario. Estos equipos existen desde el año 2003 y están disponibles comer- didas planares como el índice gamma, el DTA (Distance To Agreement) y los criterios de
cialmente en la actualidad; sin embargo, todavía no existe un consenso que permita tomar gradiente son pobres a la hora de correlacionar las desviaciones dosimétricas con los re-
decisiones objetivas en caso de desviaciones (Gráfica 13). sultados clínicos esperados (23); sin embargo, estos métodos son los más utilizados en la
actualidad y son casi que un estándar en la práctica clínica para el control de calidad. El
método de cuantificación gamma permite establecer una correlación directa entre la po-
sición de dosis predicha y la posición de dosis administrada en un maniquí por medio de
un método binario que permite detectar regiones en las cuales existen desviaciones en la
dosis depositada, aunque no permite establecer la magnitud de estas desviaciones. El cri-
terio más comúnmente usado y aceptado es cuantificar usando una desviación en la dosis
40 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 41

local del 3% en una región de muestreo de 3 mm. Un plan suele ser aceptado cuando un de desviación en el rango espacial. La Gráfica 15 demuestra el flujograma que empleamos
90% o 95% de los puntos aprueban este análisis. En el caso de la cuantificación gamma, las rutinariamente para el control de calidad dosimétrico individual.
regiones que sobrepasan el criterio son evaluadas individualmente buscando analizar el La IGRT se convierte en un componente complementario del sistema de control de
impacto que puedan tener sobre la distribución de dosis (Gráfica 14). calidad dosimétrico debido a que reduce las incertidumbres asociadas al posicionamien-
to diario del paciente, lo cual resulta fundamental para garantizar una administración
GRÁFICA 14. MÉTODO DE CUANTIFICACIÓN MÉTRICA USANDO GAMMA 2D correcta de la dosis tanto en volúmenes tumorales como en órganos sanos. Las recomen-
daciones enfocadas a establecer un sistema de control de garantía de calidad de los disposi-
tivos empleados en la modalidad de IGRT se encuentran más allá del alcance de este libro.

GRÁFICA 15. FLUJOGRAMA EMPLEADO

EN EL CONTROL DE CALIDAD DOSIMÉTRICO DE IMRT

SELECCIÓN DE PACIENTES
PROTOCOLOS IMRT

DELIMITACIÓN DE VOLÚMENES
Y PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS

VERIFICACIÓN DE VOLÚMENES

PLANIFICACIÓN APROBACIÓN Y
(OPTIMIZACIÓN INVERSA) EJECUCIÓN DEL
TRATAMIENTO

a) Fluencia predicha por el TPS primario

ANÁLISIS
b) Fluencia ejecutada por el acelerador DEL APROBACIÓN DEL PLAN
PLAN
c) Histograma de las diferencias
CÁLCULO DE DOSIS
d) Representación gráfica de las diferencias de fluencias EN COMPASS 3%
VERIFICACIÓN DE DATOS Y VERIFICACIÓN
DE EJECUCIÓN EN
Nuestra práctica en lo que respecta a control de calidad consiste en evaluar para cada pa- COMPASS 3%, 3mm

ciente, las diferencias de dosis entre el sistema de planeación primario y el secundario

con un criterio de aceptación de desviación de dosis de ±3%, así como las diferencias de
dosis entre el sistema de planeación primario y la ejecución en la administración de dosis
del acelerador lineal con un criterio de aceptación de desviación de dosis de ±3% y 3 mm
42 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 43

1.6. La prescripción de dosis en radiocirugía conformidad modificado de Paddick (CIPaddick) y el índice de conformidad modificado de
Al igual que para la 3D o la IMRT, la radiocirugía comparte las definiciones del ICRU 50, Lomax (CILomax). Para el caso particular de la radiocirugía extracraneal, se crearon unos
62 y 83 con respecto a los volúmenes de interés para el blanco y los órganos a riesgo. El re- índices adicionales que permiten evaluar la dispersión de dosis altas e intermedias y que
porte de dosis, la prescripción y el registro de dosis también se hace para estos volúmenes, aunque no se han empleado todavía en radiocirugía intracraneal, podrían resultar también
aunque con sutiles variaciones respecto a lo recomendado para 3D o IMRT. La primera útiles en esta situación.
variación entre el reporte, registro y prescripción para IMRT y radiocirugía corresponde a
la forma en la que se hace la prescripción. En radiocirugía la práctica habitual consiste en 1.7. Índices relevantes en la
normalizar la dosis al centro de masa del PTV; luego, con esa normalización, se selecciona prescripción de dosis en radiocirugía
la isodosis que cubre satisfactoriamente el PTV (habitualmente la línea de isodosis del El CIRTOG corresponde al cociente entre el volumen de tejido cubierto por la isodosis de
80%, aunque el RTOG acepta escoger isodosis entre el 60% y el 90%). La prescripción se prescripción y el volumen del PTV. Este índice se puede construir en el sistema de pla-
hace a esta línea de isodosis, de tal manera que el 95% del volumen del PTV esté cubierto neación transformando la curva de prescripción en un volumen; de esta manera se puede
por la dosis del 100% (lo que se entiende como un D95% = 100% o de manera alternativa un calcular el volumen de tejido cubierto por la isodosis de prescripción y entonces dividirlo
V100% = 95%). Adicionalmente se recomienda que el 99% del volumen esté cubierto por lo por el volumen del PTV. Desde los protocolos más antiguos del RTOG el valor del CI RTOG
menos por el 90% de la dosis (lo que se entiende como un D99% mayor o igual al 90% o un debía estar entre 1 y 2 para que se considerara que no había desviaciones en el protocolo;
V90% mayor o igual a 99%). si el índice estaba entre 2 y 2,5 o entre 0,9 y 1 se consideraba una desviación menor, y si era
La segunda variación que resulta como consecuencia de la forma en la que se hace la superior a 2,5 o inferior a 0,9 se consideraba como una desviación mayor al protocolo. Estos
prescripción en radiocirugía es que habitualmente la heterogeneidad en el volumen blanco valores todavía son considerados válidos pues se emplean en el RTOG 0320, uno de los
resulta mucho mayor en tratamientos de radiocirugía que en los de IMRT, con valores de ensayos más recientes del RTOG en radiocirugía intracraneal. Los criterios de aceptación
dosis máximas tolerables en radiocirugía que pueden llegar a ser hasta de 130% en el caso del CIRTOG se han modificado para el caso de la radiocirugía extracraneal; en esta situación
de los aceleradores lineales o incluso hasta 160% en el caso del gammaknife. Aunque en se acepta como máximo un valor de 1,2; valores entre 1,2 y 1,5 se consideran violaciones me-
IMRT o 3D la heterogeneidad de dosis resulta indeseable, en radiocirugía la heterogenei- nores al protocolo y valores superiores a 1,5 se consideran violaciones mayores al protocolo.
dad en el volumen blanco se ha visto más como una ventaja que como un problema, pues El índice de cobertura Q corresponde al cociente entre la dosis mínima administra-
las zonas de altas dosis se concentran en la parte central del GTV, que es en donde se en- da al PTV y la dosis de prescripción. Para considerar que no hay variaciones al protocolo
cuentran las áreas más hipóxicas y en consecuencia menos radiosensibles del tumor. Las este índice debe tener valores superiores a 0,9; valores entre 0,8 y 0,9 se consideran una
técnicas más modernas como la radiocirugía con VMAT o la tomoradiocrugía permiten violación menor al protocolo y valores inferiores a 0,8 se consideran violaciones mayores
administrar el tratamiento ya sea de manera homogénea o heterogénea. al protocolo.
Una tercera variación consiste en la diferencia en los niveles de reporte y aceptación, El índice de homogeneidad HI corresponde al cociente entre la dosis máxima absolu-
puesto que en la IMRT no se recomienda reportar índices como el de conformación y ho- ta en el PTV y la dosis de prescripción. Para considerar que no hay variaciones al protocolo
mogeneidad que se consideran de nivel tres y no están respaldados por evidencia, mientras este índice puede llegar a tomar un valor máximo de 2; valores entre 2 y 2,5 se consideran
que en radiocirugía sí se requiere reportar estos índices y están clínicamente validados. violaciones menores en los protocolos y valores superiores a 2,5 se consideran violaciones
Entonces, además de la isodosis de prescripción seleccionada, el volumen del PTV cu- mayores a los protocolos. Debido a la incertidumbre del TPS al establecer dosis máximas
bierto por la prescripción, la dosis mínima o casi mínima (la dosis que recibe el 99% del en volúmenes pequeños, se han hecho algunas modificaciones al HI reemplazando la dosis
volumen) y la dosis máxima o casi máxima (la dosis administrada a 1 cc del volumen), en máxima por el D2, el D1cc o el D0,03cc, o haciendo un cociente entre la diferencia del D2
radiocirugía también se debe reportar el índice de conformidad (CIRTOG), el de la calidad y el D98 con respecto a la dosis prescrita, pero el índice que se emplea con más frecuencia
de la cobertura (Q) y el de homogeneidad (HI). Otros índices relevantes son el índice de en la mayoría de protocolos de radiocirugía es el HI no modificado.
44 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 45

Dos índices permiten evaluar las dosis altas dispersas: uno de ellos evalúa la ubica- TABLA 3. VALORES ACEPTADOS PARA EL D2CM Y EL R50% DE ACUERDO CON EL
ción de las dosis altas dispersas y otro evalúa el volumen de tejido sano que recibe dosis VOLUMEN DEL PTV EN RADIOCIRUGÍA EXTRACRANEAL (ESTUDIOS ANTIGUOS)
altas dispersas. El índice que evalúa la ubicación de las dosis altas dispersas se establece con
Dimensión R50% D2cm (% de la dosis prescrita)
base en el volumen de tejido sano que resulta de restar el PTV al contorno del cuerpo. Con Volumen del
máxima del Sin Desviación Sin Desviación
este volumen se establece cuánto tejido sano recibe más del 105% de la dosis prescrita y se PTV (cc)
PTV (cm) desviación menor desviación menor
hace un cociente entre este volumen y el volumen del PTV. Se considera que el volumen 2 1,8 <3,9 3,9-4,1 47 47-50
máximo de tejido sano que podría recibir dosis mayores a 105% de la prescripción no debe- 2,5 3,8 <3,9 3,9-4,1 47 47-50
ría ser mayor al 10-15% del volumen del PTV. El otro índice que evalúa la dispersión de do- 3 7,4 <3,9 3,9-4,1 47 47-50

sis altas considera el volumen de tejido sano que recibe dosis altas y corresponde al CIRTOG. 3,5 13,2 <3,9 3,9-4,1 47 47-50
4 21,9 <3,8 3,8-4,0 51 51-54
Dos índices adicionales permiten evaluar la dispersión de dosis intermedias: uno de
4,5 33,8 <3,7 3,7-3,9 55 55-58
ellos evalúa hasta dónde están ubicadas las dosis intermedias dispersas, el otro evalúa cuál
5 49,6 <3,6 3,6-3,8 59 59-62
es el volumen de tejido sano expuesto a estas dosis. El índice que evalúa hasta dónde están
5,5 69,9 <3,5 3,5-3,7 62 62-70
ubicadas las dosis intermedias, se establece con base en la dosis máxima administrada a 6 95,1 <3,3 3,3-3,5 66 66-70
cualquier punto localizado a 2 cm del PTV en cualquier dirección, este índice se conoce 6,5 125,8 <3,1 3,1-3,3 70 70-73
como el D2cm. Para poder calcular el D2cm se establece el volumen de tejido sano que 7 162,6 <2,9 2,9-3,1 74 74-77
resulta de restar el PTV+2 cm al contorno del cuerpo. El límite de aceptación del D2cm se
modifica a medida que se incrementa el tamaño del PTV (Tabla 3 y Tabla 4). El otro índice
que permite evaluar el volumen de tejido sano que recibe dosis intermedias corresponde
TABLA 4. VALORES ACEPTADOS PARA EL D2CM Y EL R50% DE ACUERDO CON EL
al R50%, este es el cociente entre el volumen de tejido sano que recibe 50% de la dosis pres-
VOLUMEN DEL PTV EN RADIOCIRUGÍA EXTRACRANEAL (ESTUDIOS NUEVOS)
crita, con respecto al volumen del PTV. Para poder calcular este valor se debe convertir
la curva del 50% de la dosis en un volumen, de esta manera se establece el volumen en cc Dimensión R50% D2cm (% de la dosis prescrita)
Volumen del
que recibe el 50% de la dosis. Al igual que el D2cm, el límite de aceptación del R50% se máxima del
PTV (cc) Sin Desviación Sin Desviación
PTV (cm) desviación menor desviación menor
modifica a medida que se incrementa el tamaño del PTV (Tabla 3 y Tabla 4). RTOG ha
2 1,8 <5,9 <7,5 <50 50-57
hecho dos recomendaciones a este respecto; en la Tabla 3 se describen las recomendaciones
2,5 3,8 <5,5 <6,5 <50 50-57
para los estudios más antiguos que en general eran más exigentes; la Tabla 4 muestra las
3 7,4 <5,1 <6,0 <50 50-58
recomendaciones para los estudios más recientes del RTOG que son los que empleamos 3,5 13,2 <4,7 <5,8 <50 50-58
actualmente en nuestra práctica. 4 21,9 <4,5 <5,5 <54 54-63
4,5 33,8 <4,3 <5,3 <58 58-68
5 49,6 <4,0 <5,0 <62 62-77
5,5 69,9 <3,5 <4,8 <66 66-86
6 95,1 <3,3 <4,4 <70 70-89
6,5 125,8 <3,1 <4,0 <73 73-91
7 162,6 <2,9 <3,7 <77 77-94
46 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 47

TABLA 5. RESUMEN ÍNDICES EMPLEADOS EN RADIOCIRUGÍA Referencias bibliográficas

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Desviación mission on Radiation Units and Measurements, Bethesda; 199
Tipo de índice Índice Descripción del índice Aceptación Observación
menor
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Índice de Dosis mínima al PTV /
0,9 a 1 0,8 a 0,9 report 50. International Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda; 1999
cobertura Q Dosis de prescripción
3. Osei EK, Jiang R, Barnett R, Fleming K, Panjwani D. Evaluation of daily online set-up errors and
Cobertura Radiocirugía
Índice de Volumen cubierto por 1a2 0,9 a 1
intracraneal organ displacement uncertainty during conformal radiation treatment of the prostate. Br J Ra-
conformidad isodosis de prescripción /
RTOG Volumen del PTV Radiocirugía diol. 2009 Jan;82(973):49-61.
1 a 1,2 1,2 a 1,5
extracraneal
4. van Herk M, Remeijer P, Rasch C, Lebesque JV. The probability of correct target dosage: dose-
Índice de ho- Dosis máxima al PTV /
Homogeneidad 1a2 2 a 2,5 population histograms for deriving treatment margins in radiotherapy. Int J RadiatOncolBiol
mogeneidad Dosis de prescripción

Volumen de tejido sano Phys. 2000 Jul 1;47(4):1121-35.

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Índice V105 < 10% < 15%
de la dosis /
Volumen del PTV Radiation Therapy (IMRT). International Commission on Radiation Units and Measurements,
Dispersión
dosis altas Radiocirugía Bethesda; 2010
Índice de Volumen cubierto por 1a2 2 a 2,5
intracraneal 6. Claus F, De Gersem W, De Wagter C, Van Severen R, Vanhoutte I, Duthoy W, Remouchamps V, Van
conformidad isodosis de prescripción /
RTOG Volumen del PTV Radiocirugía
1 a 1,2 1,2 a 1,5 Duyse B, Vakaet L, Lemmerling M, Vermeersch H, De Neve W. An implementation strategy for IMRT
extracraneal
of ethmoid sinus cancer with bilateral sparing of the optic pathways. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
Dosis máxima
Criterio varia de acuerdo al 2001 Oct 1;51(2):318-31.
D2cm administrada a 2 cm Ver tabla 4
volumen del PTV
Dispersión del PTV 7. Hunt MA, Hsiung CY, Spirou SV, Chui CS, Amols HI, Ling CC. Evaluation of concave dose dis-
dosis
Volumen de tejido sano tributions created using an inverse planning system. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Nov
intermedias
que recibe 50% de la Criterio varia de acuerdo al
R50% Ver tabla 4 1;54(3):953-62.
dosis prescrita / volumen del PTV
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48 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 49

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50 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 51

las metástasis cerebrales. En esta situación, el uso de IMRT representa mejorías dosimé-
tricas pues logra mejores índices de conformación que los que se obtendrían a partir de
la suma de radioterapia holoencefálica y radiocirugía y también permite ahorrar tiempo
y costos pues los dos tratamientos se integran en uno solo (14-17). En esta misma situación
la IMRT permite administrar dosis paliativas al cerebro mientras que se preservan las
funciones cognitivas a través de la protección del hipocampo (18-20). Más recientemente,
2. Beneficios clínicos se han combinado los beneficios de la administración de dosis profilácticas holoencefá-
del uso de la IMRT licas con preservación cognitiva a través de protección del hipocampo y un mejor control
de la enfermedad metastásica por medio de un refuerzo integrado simultáneo sobre las
ASTRO en su revisión a la política médica de United Health Care resumió las situaciones en
metástasis (21, 22).
las que se indica la IMRT. Estas indicaciones todavía están vigentes y aparecen descritas en
Las guías de NCCN (National Comprehensive Cancer Network), las recomendaciones de
la última versión de la política sanitaria de United Health Care que aplica desde diciembre
ASTRO y la última versión de política en salud de IMRT de United Health Care recomen-
de 2013. De acuerdo con esta, la IMRT se recomienda cuando el volumen blanco está en
daron que la IMRT sea empleada no solamente en estas situaciones concretas de tumores
estrecho contacto con estructuras críticas que deben ser protegidas, cuando el volumen
intracraneales, sino que sea empleada en todos los tumores de sistema nervioso central con
está adyacente a un área que ha sido previamente irradiada, cuando el volumen es cóncavo
el fin de disminuir las dosis de radiación administradas al cerebro sano (1, 23).
o convexo y los tejidos sanos están dentro o alrededor de esta concavidad o convexidad, y
cuando se hace escalamiento de dosis (1).
2.2. Beneficios de la IMRT en tumores de cabeza y cuello
La actualización más reciente del año 2012 de las guías de práctica clínica de Cancer Care
2.1. Beneficios de la IMRT en tumores intracraneales
Ontario describió los beneficios de la IMRT en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello
La IMRT ha demostrado beneficios en algunas situaciones concretas de tumores intracranea-
al ser comparada con radioterapia 2D o 3D en un universo de 1550 pacientes reportados en
les tanto primarios como secundarios. En tumores primarios de sistema nervioso central la
quince artículos diferentes (24): cuatro reportes de tres ensayos clínicos (25-28), un estudio
IMRT ha mostrado beneficios en tumores localizados en el lóbulo temporal y frontal, debido
de cohorte prospectivo (29), ocho estudios de cohorte retrospectivos (30-37), un estudio de
a que permite administrar dosis curativas al volumen blanco sin poner en riesgo los ojos, la
casos y controles (38) y un estudio de corte transversal (39). Más recientemente, un estudio
vía óptica o el tallo cerebral que por su cercanía al volumen blanco no pueden ser debidamen-
del SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) demostró beneficios de la IMRT en su-
te preservados con 3D (2). En tumores pediátricos de fosa posterior la IMRT ha permitido
pervivencia causa específica (40). La IMRT también demostró ser una técnica costo efectiva
disminuir las dosis administradas a la cóclea lo que conlleva una disminución en el riesgo de
en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello (41).
hipoacusia (3-6). En tumores germinales de sistema nervioso central la irradiación ventricular
La IMRT ofrece beneficios dosimétricos obvios a todos los pacientes con tumores
total con IMRT ha mostrado beneficios con respecto a la radioterapia 2D o 3D pues permite
de cabeza y cuello localmente avanzados en quienes se requiere administrar dosis altas a
irradiar menos tejidos sanos, lo cual trae beneficios cognitivos (7-10). El uso de IMRT en ra-
los ganglios cervicales, pues de no contar con IMRT, luego de recibir una fase inicial de 46
dioterapia profiláctica holoencefálica con protección del hipocampo tanto en el tratamiento de
Gy, el tratamiento 2D o 3D se continúa con una segunda fase de refuerzo hasta 66 Gy por
cáncer de pulmón en adultos, como en el de meduloblastoma en niños ha mostrado potencial
medio de un campo reducido de fotones acompañado de un refuerzo con electrones para
en disminución del déficit cognitivo (11, 12). La IMRT también se ha recomendado en menin-
las cadenas ganglionares cervicales posteriores. En la radioterapia 2D o 3D esta segunda
giomas, glomus carotídeos, cordomas, ependimomas y adenomas de hipófisis (13).
fase no suele hacerse simultáneamente, sino que los campos de electrones se hacen luego
En tumores metastásicos de sistema nervioso central la IMRT ha permitido tratar
de finalizar las 33 sesiones de los campos de fotones reducidos. Ello facilita la repoblación
el cerebro con dosis profilácticas mientras que se administra un refuerzo simultáneo a
de células tumorales la cual puede comprometer el control local; además, este tratamiento
52 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 53

conlleva un alto riesgo alto de subdosificar o sobredosificar el área correspondiente a la ño físico, dolor, disartria, disfagia y xerostomía (24). Estos hallazgos fueron recientemente
unión entre los campos de fotones y electrones. confirmados en un ensayo clínico que demostró que la IMRT logra preservar mejor que
la radioterapia conformada la calidad de vida en varios dominios generales (emocional,
2.2.1. Disminución de la xerostomía desempeño funcional, contacto social) y en algunos dominios específicos para tumores de
La IMRT disminuye significativamente la xerostomía en tumores de nasofaringe, orofa- cabeza y cuello (xerostomía, apertura oral, dolor, sensibilidad) (43).
ringe, hipofaringe, cavidad oral, tumores metastásicos a cuello de primario desconocido y
en pacientes con compromiso ganglionar cervical, puesto que sin IMRT, no sería posible 2.2.5. Reirradiación en pacientes con tumores de cabeza y cuello recidivantes
mantener las restricciones de dosis a las parótidas mientras que se administran las dosis La reirradiación es una práctica cada vez más frecuente en tumores de cabeza y cuello. La
terapéuticas requeridas en la segunda región ganglionar cervical, que es la zona más fre- mayoría de los artículos de reirradiación publicados en los últimos trece años correspon-
cuentemente comprometida tanto en el cuello clínicamente positivo como negativo (42). den a tumores de cabeza y cuello que fueron reirradiados con técnicas altamente confor-
Esta es una de las justificaciones principales de la IMRT en pacientes con compromiso madas (44). La IMRT está recomendada en el manejo de rescate de pacientes bien seleccio-
ganglionar cervical (24). nados con tumores recurrentes de cabeza y cuello previamente irradiados. Los criterios de
En estadios tempranos también se demuestra beneficio de la IMRT, particularmente en selección para considerar una reirradiación como alternativa de rescate incluyen pacientes
aquellos casos en los que a pesar de no haber compromiso ganglionar, se requiere irradiar las en buen estado funcional, con enfermedad recurrente limitada y con un periodo libre de
regiones ganglionares cervicales con dosis profilácticas. En particular cuando se debe irradiar enfermedad de más de doce meses. Idealmente estos pacientes deberían ser llevados a ciru-
la segunda región ganglionar cervical, lo cual se requiere para tumores localizados en nasofa- gía de rescate siempre que sea posible y debería poder ofrecérseles quimioterapia o terapia
ringe, orofaringe, hipofaringe y cavidad oral (24), Los tumores de laringe glótica tempranos T1 biológica concomitante (45). La reirradiación ofrece una alternativa terapéutica relevante
y T2 sin compromiso ganglionar no requieren irradiación rutinaria del segundo nivel ganglio- que logra cifras de supervivencia global a dos años que oscilan entre 10 a 30%. La cirugía
nar por lo que el beneficio de la IMRT en esta situación en particular es limitado. de rescate aislada no ofrece incrementos en la supervivencia, por lo que el beneficio de la
cirugía de rescate es limitado si esta no se acompaña de radioterapia adyuvante (46).
2.2.2. Disminución de la pérdida visual
La IMRT está recomendada con el fin de evitar o disminuir el riesgo de pérdida visual en 2.3. Beneficios de la IMRT en cáncer de mama
tumores que están en estrecho contacto con el aparato óptico. Entre estos se incluyen los La actualización más reciente del año 2012 de las guías de práctica clínica de Cancer Care
de senos nasales y paranasales, nasofaringe, estesioneuroblastomas y rabdomiosarcomas Ontario describió los beneficios de la IMRT en el tratamiento de tumores de mama al ser
sinonasales (24). comparada con radioterapia convencional estándar en seis estudios (47): tres estudios de
cohorte retrospectiva (48-50), una cohorte comparativa histórica (51), un estudio de cohorte
2.2.3. Disminución del riesgo de radionecrosis ósea prospectivo (52) y un ensayo clínico aleatorizado (53). Existen otros dos estudios que no
La IMRT está recomendada con el fin de evitar o disminuir el riesgo de radionecrosis fueron incluidos en la guía, un ensayo clínico porque no reportó sobre los desenlaces de
ósea en tumores de cavidad oral, orofaringe senos paranasales y nasofaringe, cuando se interés (54) y la actualización de resultados de un ensayo clínico que por haber sido publi-
requiere administrar altas dosis de radiación con finalidad curativa y se prevé que las dosis cado en el 2013 no alcanzó a ser incluido en la guía (55).
administradas a la mandíbula con 2D o 3D puedan resultar muy elevadas (24). Estos estudios incluyen técnicas variadas de IMRT: desde IMRT de planeación di-
recta (que es una técnica que en realidad no es IMRT) hasta IMRT de planeación inversa
2.2.4. Preservación de la calidad de vida con ventana deslizante. La modulación de la fluencia del haz de radiación en cualquiera
Todos los estudios revisados en la guía, con excepción de uno, reportaron beneficios signi- de sus formas ofreció beneficios dosimétricos en todos los estudios, con una reducción
ficativos en la calidad de vida con el uso de IMRT en dominios relacionados con desempe- importante de los puntos calientes y una mejor homogeneidad de dosis; sin embargo,
54 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 55

para lograr estos beneficios dosimétricos no se requiere emplear las técnicas más com- de la IMRT en tumores intratorácicos, resulta importante emplear técnicas especiales de
plejas de IMRT. La radioterapia modulada de planeación directa (haciendo uso de la IMRT como la IMRT de campos restringidos (65), VMAT de arcos parciales o las técnicas
técnica de campo entre campo o field in field) logra una mejoría significativa de la homo- híbridas de tratamiento (66-68) con el fin de disminuir el V5 Gy, el V20 Gy y la dosis media.
geneidad. De hecho, en la 55a reunión anual de ASTRO, dentro de la iniciativa “Choosing La experiencia en la planeación y aceptación de este tipo de pacientes logra mejorar los
Wisely”, se recalcó que no debería usarse IMRT de manera rutinaria en cáncer de mama, resultados dosimétricos y los desenlaces clínicos cuando se emplean técnicas modernas
pues la mayoría de los ensayos han empleado técnicas modernas de radioterapia 3D más en tumores intratorácicos (69) por lo que el uso de IMRT en tumores torácicos se debería
que verdaderas técnicas de IMRT con planeación inversa ( 56). Los beneficios dosimétri- reservar para aquellas instituciones con experiencia.
cos obtenidos con la modulación de la fluencia del haz en la homogeneidad de la dosis se En cáncer de pulmón, la última guía disponible de Cancer Care Ontario no recomien-
traducen en una reducción de aproximadamente un tercio en la radiodermitis aguda, la da la adopción de IMRT debido a la falta de evidencia disponible y a los riesgos que puede
descamación húmeda o la duración de la radiodermitis, por lo que estas nuevas técnicas suponer adoptar la IMRT, aunque algunos estudios han mostrado beneficios en el perfil
de radioterapia 3D deberían usarse rutinariamente. El impacto de las nuevas técnicas de de toxicidad al usar IMRT (70). En cáncer de esófago los estudios también son limitados
radioterapia 3D no solo se limita a la toxicidad aguda; un estudio recientemente publica- y no son comparativos, por lo que resulta difícil establecer algún beneficio para la IMRT;
do reporta los resultados a largo plazo y concluye que las pacientes tratadas con técnica por el contrario, en cáncer de esófago el uso de IMRT se asocia con un incremento en las
de campo entre campo tienen una disminución en el riesgo de telangiectasias y un mejor dosis bajas y en la neumonitis por radiación (71). Sin embargo, si el V5 y la dosis medias
desenlace cosmético (55). a pulmón logran mantenerse bajas, es posible que la IMRT tenga beneficios en cáncer de
La radioterapia moderna mejora la supervivencia global en cáncer de mama; ello no esófago en lo que respecta a mortalidad cardíaca (72). Estos beneficios estarían mediados
solo está mediado por una mejor supervivencia causa especifica debida a una disminución por una disminución en las dosis administradas al corazón y las coronarias (73). En linfo-
en el riesgo de recaída local (57), sino también por una disminución en el riesgo de morta- mas mediastinales con compromiso del mediastino anterior, la IMRT demostró mejores
lidad cardiaca tardía ( 58, 59). La IMRT de planeación inversa en cáncer de mama debe reser- resultados dosimétricos para los órganos a riesgo (74) pero al igual que para los otros tu-
varse solamente para el tratamiento de pacientes con anatomías complejas en centros con mores torácicos, en los linfomas mediastinales también se debe hacer énfasis especial en
experiencia. Ejemplos de anatomías complejas son las pacientes con anomalías congénitas el análisis del V5.
o adquiridas de la pared torácica (60-62), pacientes con mamas de gran tamaño, o pacientes
que hayan sido reconstruidas con prótesis muy voluminosas (63). ASTRO define a las pa- 2.5. Beneficios de la IMRT en tumores abdominales
cientes con gran tamaño mamario a quienes tienen una mama de copa D o superior, o una El papel de la IMRT en tumores abdominales es limitado. En tumores de páncreas los
separación entre límites de campos tangenciales mayor a 25,5 cm. desenlaces de control local y supervivencia global en cohortes de pacientes tratados con
IMRT son similares a los obtenidos con 3D (75-77); sin embargo, la IMRT demuestra
2.4. Beneficios de la IMRT en tumores intratorácicos potencial en cuanto a la mejoría en el control local mediada a través del escalamiento
La IMRT puede ofrecer beneficios dosimétricos y posiblemente clínicos en algunos tumo- de dosis (78) y en cuanto a mejorías en toxicidad aguda mediadas por una mejor dosi-
res intratorácicos; sin embargo, la evidencia disponible todavía no permite documentarlos. metría en órganos a riesgo (79).
El pulmón es uno de los órganos paralelos más sensibles a la radiación. En esta localiza- En tumores gástricos existen pocos estudios que comparen la IMRT contra la 3D,
ción, a diferencia de en prácticamente todas las demás localizaciones, el uso de IMRT se los estudios disponibles son pequeños y no aleatorizados y concluyen que la IMRT ofrece
ha asociado con un incremento en la mortalidad, dado por neumonitis por radiación. Este resultados similares a la 3D sin beneficios claros en control local o en toxicidad (80-82);
incremento en la mortalidad observado entre pacientes con mesoteliomas fue mediado sin embargo, la IMRT podría preservar mejor los órganos a riesgo y resulta de utilidad en
por las dosis bajas dispersas que recibe el tejido sano, las cuales suelen verse incrementa- pacientes con cáncer gástrico con nefropatías preexistentes o con riñón único (83).
das con el uso de IMRT (64). En casos seleccionados cuando se prevé un beneficio clínico
56 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 57

En tumores retroperitoneales la IMRT mejora la homogeneidad, conformidad y dis- 2.7. Beneficios de la IMRT en tumores de extremidades
minuye las dosis a los órganos sanos a riesgo, lo cual podría permitir un escalamiento de La IMRT ofrece ventajas dosimétricas en el tratamiento de tumores de extremidades. La
dosis y una disminución en la toxicidad aguda y tardía (84). IMRT ha permitido mejorar la cobertura y homogeneidad al PTV, mientras que reduce las
dosis administradas a los órganos sanos; esto es particularmente cierto en el tratamiento
de sarcomas de tercio proximal o medial del fémur debido a la cercanía del PTV con el ano
2.6. Beneficios de la IMRT en tumores pélvicos
y los genitales. La reducción en las dosis a órganos sanos se ha visto traducida en menos
El papel de la IMRT en tumores pélvicos es cada vez más importante. La actualización más
toxicidad cutánea, ósea y articular (115-118). Los beneficios no están solamente limitados a
reciente del año 2012 de las guías de práctica clínica de Cancer Care Ontario describió los
tejidos sanos; un estudio comparativo no aleatorizado demostró menor riesgo de recaída
beneficios de la IMRT en el tratamiento de tumores de próstata con base en once estudios
locoregional con el uso de IMRT en sarcomas de extremidades (119). En el escenario de la
(85): nueve estudios de cohorte retrospectiva (86-94) y dos ensayos clínicos (95, 96). La guía
radioterapia preoperatoria, la IMRT demostró reducción en el riesgo de complicaciones de
recomienda la IMRT sobre la 3D en el tratamiento radical de cáncer de próstata siempre
la herida quirúrgica (120).
que se vaya a administrar una dosis superior a 70 Gy; ello, considerando la evidencia dispo-
nible acerca del beneficio del escalamiento de dosis en el control de la enfermedad aunado
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to radical de cáncer de próstata cuando se usan dosis mayores a 70 Gy (99). En contraste,
UHC/enUS/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/Tools%20and%20Resources/
los beneficios de la IMRT no son claros cuando se trata del escenario de adyuvancia en
Policies%20and%20Protocols/Medical%20Policies/Medical%20Policies/Intensity_Modula-
pacientes tratados con prostatectomía radical o en el escenario de rescate luego de recidiva
ted_Radiation_Therapy.pdf. Acceso el 2 de febrero de 2014.
bioquímica posterior a prostatectomía radical (85, 100).
2. Shaffer R, Nichol AM, Vollans E, Fong M, Nakano S, Moiseenko V, Schmuland M, Ma R, McKenzie
En cáncer ginecológico, la actualización más reciente del año 2012 de las guías de
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práctica clínica de Cancer Care Ontario describió los beneficios de la IMRT en el tratamien-
dulated radiotherapy for frontal and temporal high-grade gliomas. Int J RadiatOncolBiol Phys.
to de tumores ginecológicos con base en cuatro estudios (101) tres de cohortes retrospec-
2010 Mar 15;76(4):1177-84.
tivas (102-104) y uno de cohorte prospectiva (105). La guía recomendó que si el objetivo es
3. Hua C, Bass JK, Khan R, Kun LE, Merchant TE. Hearing loss after radiotherapy for pediatric brain
reducir la toxicidad aguda y crónica, la IMRT es una mejor alternativa que la 3D, aunque el
tumors: effect of cochlear dose. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2008 Nov 1;72(3):892-9.
beneficio en la toxicidad es limitado.
4. Paulino AC, Lobo M, Teh BS, Okcu MF, South M, Butler EB, Su J, Chintagumpala M. Ototoxicity
En cáncer de canal anal el uso de IMRT se ha asociado con mejores desenlaces dosi-
after intensity-modulated radiation therapy and cisplatin-based chemotherapy in children with
métricos en intestino delgado, genitales externos y tejidos sanos (106), una muy importante
medulloblastoma. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2010 Dec 1;78(5):1445-50.
reducción en la toxicidad hematológica, gastrointestinal y dermatológica, y una disminu-
5. Huang E, Teh BS, Strother DR, Davis QG, Chiu JK, Lu HH, Carpenter LS, Mai WY, Chintagumpala
ción en la frecuencia con la que se debe interrumpir el tratamiento (107-110).
MM, South M, Grant WH 3rd, Butler EB, Woo SY. [Link]-modulated radiation therapy for pe-
En cáncer de recto recidivante con indicación de reirradiación, la IMRT permite
diatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J RadiatOncolBiol Phys.
administrar dosis más altas al tumor manteniendo dosis bajas a los tejidos sanos, lo cual se
2002 Mar 1;52(3):599-605.
traduce en un mejor control local con una menor toxicidad tanto aguda como crónica (111).
6. Beltran C, Gray J, Merchant TE. Intensity-modulated arc therapy for pediatric posterior fossa
En tumores pélvicos en general, la IMRT preservadora de médula ósea puede tener un
tumors. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2012 Feb 1;82(2):e299-304.
papel importante en la reducción de toxicidad hematológica, particularmente en tumores
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en evidencia, ni tampoco en información volumétrica derivada de DVH, sino que se de-

bió recurrir a la experiencia colectiva de ocho oncólogos radioterapeutas de reconocidas
instituciones que hicieron unas recomendaciones a las que aplicaron un sentido volumé-
trico entendido a través de la fragmentación de los órganos en tercios. Por esa razón las
recomendaciones de Emami presentan las dosis máximas permisibles para un tercio, dos
tercios y la totalidad del órgano.
3. Restricciones de Después de casi 20 años se encargó un nuevo comité con el fin de revisar la literatura
dosis a órganos sanos en más reciente, el cual a diferencia del trabajo de Emami, se basó en la revisión de literatura
disponible sobre técnicas de 3D e IMRT (la cual para ese momento ya era bastante amplia).
radioterapia fraccionada A partir de esa revisión surgieron las guías del Quantec, que hicieron recomendaciones ba-
sadas en la mejor evidencia disponible, con información volumétrica derivada de los DVH.
La aplicación exitosa de las nuevas tecnologías de radioterapia requiere conocer las do-
sis de radiación que pueden ser administradas a los órganos sanos de manera segura. 3.1. Restricciones de dosis para órganos sanos
Hasta ahora se han publicado cuatro importantes trabajos al respecto. El primero fue el en tumores intracraneales
del equipo conformado por Rubin y Cassaret publicado en 1972 (1), el segundo fue el de Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intracraneales consideran, las
Cohen publicado en 1982 (2), el tercero correspondió al trabajo del grupo liderado por recomendaciones de Emami como dato histórico, la actualización de Quantec, las reco-
Emami publicado en 1991 (3), y el cuarto y más reciente fue el del grupo Quantec (Quan- mendaciones de los estudios del RTOG y algunas otras restricciones que aunque impor-
titative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic) publicado en 2010 (4). tantes no han sido todavía planteadas en los ensayos del RTOG. Los estudios considerados
El trabajo de Rubin y Cassaret, consistió en una recopilación de reportes anecdó- relevantes para la definición de restricciones de dosis en este capítulo fueron el RTOG 0825
ticos de toxicidad asociada con el tratamiento, que sirvió más como antecedente para (7) un ensayo fase III que compara radioterapia normofraccionada, temozolamida y placebo
que los oncólogos radioterapeutas reflexionaran sobre las dosis que administraban a los versus radioterapia, temozolamida y bevacizumab en el manejo de pacientes con glioblas-
órganos sanos y construyeran su propia experiencia, que como un conjunto de recomen- toma multiforme, el RTOG 0933 (8) un ensayo fase II que evalúa el uso de radioterapia
daciones concretas. A finales de la década de los ochenta cuando se logró avanzar de la holoencefálica hipofraccionada con protección de hipocampo en metástasis cerebrales y el
2D a la 3D, se encontró que la evidencia con respecto a cuáles eran las dosis que se podían RTOG 0539 (9) un ensayo fase II de observación para meningiomas de bajo riesgo y radio-
administrar de manera segura a volúmenes parciales de órganos sanos era insuficiente. terapia normofraccionada para meningiomas de riesgo intermedio y alto. Además de estos
Para ello se conformó un comité encargado de revisar la literatura disponible. ensayos se consideraron las recomendaciones de la Sociedad Francesa de Radioterapia para
El trabajo de Cohen publicado en 1982, consideró el efecto del tamaño del volumen radioterapia pediátrica (10), recomendaciones específicas de la sociedad francesa para el
irradiado como un elemento adicional a los que hasta el momento habían sido descritos (do- uso de tomoterapia (11), recomendaciones específicas del Hospital Saint Jude para cóclea en
sis total, número de fracciones y tiempo total de tratamiento) para explicar la gravedad de la radioterapia pediátrica (3) y algunos artículos de revisión de disfunción hipofisaria luego
reacción que tenían los tejidos sanos ante la radiación; este trabajo sentó un precedente acerca de radioterapia (12, 13).
de la necesidad de establecer restricciones de dosis con un sentido volumétrico. Sin embargo,
el DVH aparecería hasta finales de la década de los ochentas (5, 6). 3.1.1. Cerebro
El comité liderado por Emami revisó la literatura disponible hasta 1991, una era que Las recomendaciones de Quantec estiman un riesgo de necrosis sintomática del 3% cuando se
precedía completamente a la 3D, en la que todavía no se contaba con información volumé- superan los 60 Gy, un riesgo de 5% cuando se superan los 72 Gy y de 10% cuando se superan
trica derivada del DVH, por lo que las recomendaciones del comité no se pudieron basar los 90 Gy; sin embargo los datos de 72 y 90 Gy fueron estimados a partir de dosis biológicas
72 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 73

equivalentes (BED) y no fueron obtenidos a partir de datos reales, por lo que son estimaciones 3.1.3. Hipocampo
basadas en el modelo lineal cuadrático. Para el momento en que se generaron las recomendaciones del Quantec era poco recono-
El RTOG 0825 definió el 110% de la dosis como la dosis máxima permisible dentro cido que existe un contingente de células madre ubicadas en el hipocampo y en la región
del PTV (entendida esta dosis máxima como la dosis administrada a 0,03 cc del volumen), periventricular responsable de mantener la función cognitiva el cual podría verse afectado
el RTOG 0539 definió el 115% de la dosis como la dosis máxima permisible dentro del PTV con dosis de radioterapia profiláctica o terapéutica. El RTOG 0933 plantea una dosis máxi-
(entendida esta dosis máxima como la dosis administrada a 0,03 cc del volumen). Ninguno de ma de 16 Gy para el hipocampo en tratamientos de 3 Gy diarios hasta 30 Gy sobre todo el
los ensayos de la RTOG definió una restricción de dosis para el cerebro sano que está por fuera encéfalo.
del PTV. Con base en la experiencia obtenida a partir de estudios de necrosis sintomática del En nuestra práctica solemos restringir el hipocampo a 16 Gy como dosis máxima en
lóbulo temporal en pacientes tratados con IMRT en tumores de cabeza y cuello la dosis umbral pacientes pediátricos o adultos jóvenes en buen estado funcional con tumores cerebrales
para necrosis sintomática parece ser de cerca de 65 Gy a menos del 1% del volumen (14) o de 69 primarios cercanos al hipocampo y en pacientes menores de 50 años en buen estado fun-
Gy a máximo 0,5 cc del volumen de tejido cerebral sano (15). cional y mental, con enfermedad cerebral oligometastásica y menos de cuatro metástasis.
En nuestra práctica en el tratamiento de tumores intracraneales empleamos el cerebro Todavía no incluimos la protección de hipocampo en tratamientos profilácticos de leuce-
menos el PTV, es decir el cerebro sano como órgano a riesgo y establecemos una restricción de mia, profilaxis cerebral en cáncer de pulmón de célula pequeña, o en profilaxis craneoespi-
65 Gy a menos del 1% de este volumen. De esta forma se evita un exceso de dosis en el cerebro nal de meduloblastomas, aunque este es un campo en el que se está haciendo investigación
sano contiguo al PTV. Para limitar las dosis máximas dentro del PTV, además de la restric- actualmente.
ción del 110% como dosis máxima, empleamos el D2 (la dosis que recibe el 2% del volumen del
PTV) el cual debe ser menor al 107% de la dosis prescrita. 3.1.4. Hipófisis e hipotálamo
No se consideró una restricción de dosis para el eje hipotálamo hipofisario en las reco-
3.1.2. Tallo cerebral mendaciones de Quantec, Emami, ni tampoco en los estudios del RTOG. En pacientes
Las recomendaciones de Quantec permitieron establecer que las restricciones de dosis re- pediátricos dosis de 16 Gy administradas a la totalidad del eje se han asociado con altera-
comendadas por el grupo de Emami eran muy estrictas y que el tallo tolera dosis mayores. ciones aisladas de la producción de hormona de crecimiento, mientras que dosis de 30 Gy,
Emami afirmaba que con el fin de disminuir el riesgo de necrosis todo el tallo solo podía ya se asocian con alteraciones en la producción de hormona de crecimiento hasta en el 30%
recibir 50 Gy, mientras que Quantec permitió establecer que todo el tallo podía soportar 54 de los casos, pubertad precoz e incremento en la producción de cortisol. En adultos, entre
Gy, que entre 1 y 10 cc del tallo podrían tolerar dosis de hasta 59 Gy y que menos de 1 cc del 30 y 50 Gy administrados a todo el eje ya se asocian con alteraciones en la producción de
tallo podría tolerar dosis de hasta 64 Gy. Tanto el RTOG 0825 como el RTOG 0539 consi- hormona tiroidea, cortisol y prolactina.
deraron la dosis de 60 Gy como la dosis que podría ser administrada como máximo a 0,03 Nuestra recomendación en pacientes pediátricos es mantener la dosis al eje tan baja
cc de tallo pero a la luz de las recomendaciones del Quantec, ésta también podría ser una como sea posible, ojalá con dosis máximas entre 16 y 30 Gy, mientras que en pacientes adul-
restricción muy exigente. Ninguno de los estudios del RTOG de tumores intracraneales ha tos nuestra recomendación es mantener la dosis máxima entre 30 y 40 Gy.
definido un PRV para el tallo cerebral, a pesar de tratarse de un órgano en serie.
En nuestra práctica aplicamos la recomendación de los dos ensayos del RTOG que 3.1.5. Cóclea
establecen la dosis de 60 Gy como la dosis máxima que podría ser administrada a 0,03 cc Emami planteó una recomendación de 30 Gy como dosis máxima para el oído con el fin de
del tallo. Sin embargo, esta restricción solo la aplicamos cuando tenemos el PTV en estre- evitar una otitis serosa aguda y de 55 Gy como dosis máxima para evitar una otitis serosa
cho contacto con el tallo, en todas las otras situaciones aplicamos la restricción de 54 Gy crónica. Quantec recomendó una dosis media de 45 Gy con el fin de limitar la pérdida
como dosis máxima. auditiva de origen neurosensorial a menos de un 15%. Esta recomendación se basó en un
estudio que combinaba radioterapia con quimioterapia basada en cisplatino, un potencia-
74 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 75

dor de la toxicidad auditiva. El RTOG 0615 recomienda una dosis máxima de 55 Gy al 5% el nervio óptico podía tolerar dosis mayores. Emami afirmaba que la dosis máxima para el
de la cóclea para pacientes adultos, la Sociedad Francesa de Radioterapia recomienda una nervio óptico era de 50 Gy para un TD5/5, mientras que Quantec permitió establecer que
dosis máxima de 50 Gy para pacientes pediátricos. dosis máximas de 55 Gy se asociaban con un riesgo de pérdida visual menor al 3% y que
Nuestra recomendación en pacientes adultos es limitar la dosis media a cada una entre 55 y 60 Gy el riesgo de ceguera variaba entre 3 y 7%. Al igual que con el quiasma, en
de las cócleas a 45 Gy con dosis máximas de 55 Gy al 5% de cada cóclea. En pacientes pe- el nervio óptico la toxicidad está relacionada con el tamaño de la fracción, por lo que se re-
diátricos la toxicidad auditiva relacionada con la quimiorradioterapia es mayor, así como comiendan fracciones diarias reales menores a 2 Gy. Los estudios del RTOG para tumores
las consecuencias en el desarrollo cognitivo derivadas de la pérdida auditiva, por lo que intracraneales recomendaron dosis máximas de 55 Gy a 0,03 cc del nervio óptico.
nuestra recomendación en pacientes pediátricos es limitar la dosis media a cada una de las Nuestra práctica consiste en limitar a 55 Gy la dosis máxima que podría ser adminis-
cócleas a menos de 35 Gy con el fin de que el riesgo de pérdida auditiva neurosensorial sea trada como máximo a 0,03 cc del nervio óptico, con fracciones diarias reales menores a 2 Gy.
inferior al 5%. Para quienes no estén familiarizados con la delimitación de la cóclea, existe
un artículo que ayuda en la identificación de esta estructura (16). 3.1.8. Retina
La retina hace parte del sistema nervioso central y expresa la toxicidad por radiación como
3.1.6. Quiasma un efecto tardío. Emami definió un TD5/5 de 45 Gy como dosis máxima para la retina y un
Las recomendaciones de Quantec permitieron establecer que las restricciones de dosis TD 50/5 de 55 Gy. Quantec no definió una restricción de dosis para este órgano. Los estudios
recomendadas por el grupo de Emami eran muy estrictas y que el quiasma puede tolerar de RTOG definen una dosis de entre 45 y 50 Gy administrados a 0,03 cc de la retina. La toxi-
dosis mayores. Emami afirmaba que todo el quiasma solo podía recibir 50 Gy, mientras cidad de la retina se incrementa por enfermedades coexistentes como retinopatía diabética e
que Quantec permitió establecer que una dosis de 50 Gy administrada a todo el órgano hipertensiva, por lo que en estos pacientes las dosis máximas deberían ser menores. La retina
se asociaba con un riesgo de pérdida visual menor al 1% y que entre 55 y 60 Gy el riesgo al igual que el quiasma, es muy sensible al fraccionamiento por lo que se recomienda que
de ceguera varía entre 3 y 7%. La toxicidad del quiasma está relacionada con el tamaño de cuando se llega a dosis cercanas a los 50 Gy las dosis diarias no superen los 2 Gy.
la fracción, con mayor riesgo de toxicidad cuando se usan fracciones de 2 Gy o más por Nuestra práctica consiste en limitar la dosis máxima a 50 Gy administrados como
día. El RTOG 0825 y el RTOG 0539 consideraron la dosis de 56 Gy como la dosis máxima máximo a 0,03 cc de la retina en un fraccionamiento de máximo 2 Gy diarios, pues al igual
que podría ser administrada como máximo a 0,03 cc del quiasma. que el quiasma y el nervio óptico, la retina es sensible al fraccionamiento diario. La retina
Nuestra práctica consiste en restringir la dosis administrada a 0,03 cc del quias- es una capa de menos de 2 mm por lo que resulta difícil de ver en imágenes de TAC conven-
ma a 56 Gy. Siempre procuramos mantener una dosis real por fracción menor a 2 Gy cional; sin embargo se debe delimitar con base en su definición anatómica.
diarios (lo cual puede significar tener que tratar el PTV a dosis de 1,8 Gy diarios,
puesto que pueden encontrarse dosis dentro del PTV hasta de 110% o 115%, lo que 3.1.9. Ojo (conjuntiva, córnea y glándula lagrimal)
significa que la dosis diaria por fracción se incrementa en un 10 a 15% esto significa Emami y Quantec no hicieron recomendaciones con respecto a las dosis máximas que pue-
pasar de una dosis de 1,8 Gy diarios a dosis entre 1,98 Gy y 2,07 Gy diarios cuando se de recibir el ojo. Los dos estudios del RTOG de tumores intracraneales tampoco hicieron
prescribe el PTV a 1,8 Gy diarios, mientras que estas dosis corresponderían a dosis no una recomendación con respecto a las restricciones de dosis para el ojo. Dos estudios de
permisibles de 2,2 a 2,3 Gy diarios sobre el quiasma si se prescribiera el PTV a dosis pacientes con tumores de cabeza y cuello, el RTOG 0615 (17) y el RTOG 1008 (18), recomen-
de 2 Gy diarios). daron dosis máximas para el ojo de 50 Gy y 30 Gy respectivamente.
Existe un muy buen artículo de recomendaciones dosimétricas para el ojo y todas
3.1.7. Nervio óptico sus estructuras; este artículo describe que con dosis de 20 Gy ya se puede causar pérdida
Al igual que para el quiasma, las recomendaciones de Quantec permitieron establecer que temporal de las pestañas y que con dosis de 50 Gy, ésta pérdida se puede hacer definitiva.
las restricciones de dosis recomendadas por el grupo de Emami eran muy estrictas y que También describe que con dosis de entre 24 a 25,5 Gy empleadas en el manejo de linfoma
76 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 77

ocular cerca de la mitad de los pacientes desarrollan xeroftalmia leve aguda y cerca de un TABLA 6. RESTRICCIONES DE DOSIS PARA
tercio permanecen con xeroftalmia crónica leve mediada en parte por alteraciones en la ÓRGANOS SANOS EN TUMORES INTRACRANEALES
glándula lagrimal. Dosis de 30 Gy se asocian con conjuntivitis aguda y dosis superiores a 35
Gy se han asociado a problemas de la superficie ocular como telangiectasias y hemorragias Estructura Volumen Dosis Consideración

subconjuntivales. Dosis de 50 Gy se han asociado a conjuntivitis crónica, metaplasia esca- Cerebro <=1 cc 65 Gy
mosa y queratitis crónica. Dosis de 60 Gy se han asociado a una cicatrización permanente Tallo cerebral <=0,03 cc 60 Gy
de la conjuntiva que causa simblefaron (19).
Hipocampo Dmax 16 Gy
Nuestra práctica para tumores intracraneales consiste en delimitar el globo ocular
Dmax 40 Gy Adultos
y limitar la dosis máxima a menos de 24 Gy. Siempre hacemos un análisis de la isodosis Hipófisis e hipotálamo
Dmax 30 Gy Pediátricos
de 24 Gy con el fin de evitar que la córnea, la conjuntiva y la glándula lagrimal reciban
<=5% 55 Gy Adultos y pediátricos
dosis superiores a 24 Gy. Cuando tenemos dosis mayores a 24 Gy procuramos que estas
Cóclea Media <=45 Gy Adultos
dosis se encuentren en el tercio posterior del ojo en donde no hay impacto en xeroftal-
mia, conjuntivitis o queratitis; eso sí sin permitir dosis superiores a 50 Gy. En tumores Media <=35 Gy Pediátricos

en los que se administran dosis significativas al ojo, delimitamos de manera indepen- Quiasma <=0,03 cc 56 Gy

diente la córnea, el cristalino y la conjuntiva, para poder establecer dosis diferenciales Nervio óptico <=0,03 cc 55 Gy

para cada estructura. Retina <=0,03 cc 50 Gy

Ojo Dmax 24 Gy

3.1.10. Cristalino Cristalino <=0,03 cc 7 Gy

Emami hizo una recomendación de 10 Gy como dosis máxima para el cristalino. Quantec Cuero cabelludo Dmax 35 Gy
no hizo una recomendación al respecto. Los estudios del RTOG en tumores intracraneales
sugieren una dosis máxima de 7 Gy a 0,03 cc del cristalino. Nuestra práctica consiste en
limitar el cristalino a una dosis máxima de 7 Gy a 0,03 cc. 3.2. Restricciones de dosis para
órganos sanos en tumores de cabeza y cuello
3.1.11. Cuero cabelludo Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de cabeza y cuello consideran,
No se consideró una restricción de dosis para el cuero cabelludo en las recomendaciones las recomendaciones de Emami como dato histórico, la actualización de Quantec, las reco-
de Quantec, ni tampoco en los estudios del RTOG. La alopecia permanente depende de mendaciones de los estudios del RTOG y algunas otras restricciones que aunque impor-
la dosis administrada a los 4,5 mm más superficiales de la piel del cuero cabelludo, zona tantes no han sido todavía planteadas en los ensayos del RTOG. Los estudios considerados
en la que se encuentran los folículos pilosos. En fraccionamiento estándar la incidencia relevantes para la definición de restricciones de dosis en este capítulo fueron el RTOG
de alopecia permanente con dosis de 36 Gy es de un 5% (20).En pacientes pediátricos las 1008 (18) un ensayo fase II que compara radioterapia exclusiva con quimiorradioterapia
guías de la Sociedad Francesa de Radioterapia recomiendan dosis máximas de 35 Gy con adyuvante en tumores salivales resecados de alto grado, el RTOG 0615 (17) un ensayo fase
el fin de evitar alopecia permanente. II que evalúa el uso de quimiorradioterapia y bevacizumab concomitante empleando 3D
Nuestra recomendación es que cuando se desee disminuir el riesgo de alopecia per- o IMRT en cáncer de nasofaringe localmente avanzado, el RTOG 1016 (21) un ensayo fase
manente se limite la dosis al cuero cabelludo, definido como un anillo interno de 5 mm III que compara radioterapia y cetuximab contra quimiorradioterapia en cáncer de orofa-
con respecto al contorno del cuerpo, a menos de 35 Gy como dosis máxima. ringe relacionado con virus del papiloma humano, el RTOG 1216 (22) un ensayo fase III de
radioterapia postoperatoria con cisplatino y docetaxel comparada con cetuximab docetaxel
78 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 79

en cáncer escamocelular de cabeza y cuello de alto riesgo, el RTOG 0920 (23) un ensayo sis para un PRV del tallo un poco más generoso (tallo + 3 mm). Las restricciones de dosis
fase III de radioterapia IMRT postoperatoria con o sin cetuximab en cáncer de cabeza y para esta estructura en los diversos ensayos varían entre 48 y 52 Gy administrados a 0,03
cuello localmente avanzado, el RTOG 0522 (24) un ensayo fase III de quimiorradioterapia cc del PRV del tallo. Estas restricciones planteadas en los ensayos de la RTOG asumen un
acelerada con cisplatino comparado con quimiorradioterapia acelerada con cisplatino y criterio mucho más estricto que las planteadas para la radioterapia intracraneal, puesto
cetuximab en cáncer de cabeza y cuello estadio III y IV, el RTOG 0619 (25) un ensayo fase que los límites de dosis establecidos son menores y se aplican al PRV del tallo, es decir a un
II de quimiorradioterapia comparado con quimiorradioterapia y vandetanib en carcinoma volumen ampliado del tallo.
escamocelular de cabeza y cuello postoperatorio de alto riesgo, y el RTOG 0912 (26) un en- En nuestra práctica creemos que lograr las dosis propuestas por los ensayos de
sayo fase II de IMRT concomitante con paclitaxel y pazopanib o placebo en el tratamiento RTOG resulta bastante complejo en particular en pacientes con tumores de nasofaringe
de cáncer de tiroides anaplásico. con compromiso del clivus pues en esta situación se debe administrar una dosis de 70 Gy a
las áreas de enfermedad macroscópica y todo el clivus se debe tratar con dosis de alto ries-
3.2.1. Cerebro y lóbulos temporales go de 60 Gy. Por ello, en tumores en estrecho contacto con el tallo, mantenemos la misma
Las recomendaciones de Quantec estiman un riesgo de necrosis sintomática del 3% cuando restricción de dosis que la empleada en tumores intracraneales, es decir, 60 Gy como la
se superan los 60 Gy. En el caso específico del tratamiento de tumores de cabeza y cuello, dosis máxima que podría ser administrada a 0,03 cc del tallo. En tumores que no están en
los lóbulos temporales son áreas a riesgo de necrosis por exceso de dosis. La experiencia en estrecho contacto con el tallo aplicamos la restricción de 52 Gy como dosis máxima al PRV
IMRT en cabeza y cuello sugiere que la dosis umbral para necrosis sintomática parece ser de del tallo (tallo + 3 mm).
cerca de 65 Gy a menos del 1% del volumen (14) o de 69 Gy a máximo 0,5 cc del volumen de
tejido cerebral sano (15). 3.2.3. Hipófisis e hipotálamo
Los estudios de RTOG en tratamientos de cabeza y cuello no han abordado este tema Los estudios de RTOG no definen una restricción de dosis para el eje hipotálamo hipofisa-
con frecuencia; solo un estudio, el RTOG 1008 define como órgano a riesgo todo el cerebro rio en tumores de cabeza y cuello. En nuestra práctica mantenemos en tumores de cabeza
y a este órgano le define dos restricciones de dosis dependiendo de si el tumor compromete y cuello la misma recomendación que para tumores intracraneales, intentando mantener
o no la base de cráneo. Cuando hay compromiso la dosis máxima a 0,03 cc es de 66 Gy, las dosis tan bajas como sea posible procurando lograr dosis máximas entre 16 y 30 Gy para
mientras que cuando no lo hay, la dosis máxima a 0,03 cc es de 60 Gy. pacientes pediátricos y entre 30 y 40 Gy para pacientes adultos.
En nuestra práctica delimitamos los lóbulos temporales y establecemos una restric-
ción de 65 Gy a menos del 1% de este volumen, aunque en tumores extensos de nasofaringe 3.2.4. Quiasma
o de senos paranasales con compromiso del clivus y la base de cráneo ocasionalmente Entre los estudios del RTOG de tumores de cabeza y cuello, solamente el 0615 establece
incrementamos la restricción a una dosis máxima de 69 Gy a 0.03 cc. una restricción de dosis de 50 Gy para el quiasma y para el PRV del quiasma (quiasma +
1 mm) de 60 Gy como máximo al 1% del volumen. Nuestra práctica para el quiasma en
3.2.2. Tallo cerebral tumores de cabeza y cuello es la misma que para tumores intracraneales con 56 Gy como la
En el capítulo de tumores intracraneales se discutió cómo pequeños volúmenes del tallo dosis máxima que podría ser administrada como máximo a 0,03 cc del quiasma. Dado que
cerebral podían tolerar dosis altas de radiación y nos acogimos a la recomendación de los este es un órgano serial, resulta sensato definir un PRV para este órgano.
dos ensayos del RTOG que establecen la dosis de 60 Gy como la dosis máxima que podría
ser administrada a 0,03 cc del tallo. Todos los estudios del RTOG en tumores de cabeza y 3.2.5. Nervio óptico
cuello han definido restricciones de dosis para el PRV del tallo, considerando que este es Al igual que para el quiasma, solamente el RTOG 0615 establece una restricción de dosis
un órgano en serie. El RTOG 0615 define una restricción de dosis de 60 Gy a 1% del PRV de 50 Gy para el nervio óptico y para el PRV del nervio óptico (nervio óptico + 1 mm) con
del tallo (tallo + 1 mm). La gran mayoría de estudios de RTOG define restricciones de do- 60 Gy como dosis máxima administrada al 1% del volumen. Nuestra práctica para el ner-
80 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 81

vio óptico en tumores de cabeza y cuello no difiere de la de los tumores intracraneales y una dosis máxima de 50 Gy. En nuestra práctica, en pacientes adultos limitamos la dosis
consiste en limitar a 55 Gy la dosis máxima que podría ser administrada como máximo a media a cada una de las cócleas a 45 Gy con dosis máximas de 55 Gy al 5% de cada cóclea. En
0,03 cc del volumen. pacientes pediátricos limitamos la dosis media a cada una de las cócleas a menos de 35 Gy.

3.2.6. Retina 3.2.10. Médula espinal

Los estudios del RTOG de tumores de cabeza y cuello no hacen una recomendación para Emami y Quantec plantearon una recomendación de 50 Gy con el fin de limitar el riesgo de
la retina, por lo que nuestra práctica es la misma que la de los tumores intracraneales que mielopatía a menos del 1%. La modelización teórica de toxicidad a través de dosis biológi-
consiste en limitar la dosis máxima a 50 Gy administrados como máximo a 0,03 cc de la cas equivalentes permite estimar un 6% de riesgo de mielopatía cuando se alcanzan dosis
retina. máximas de 60 Gy.
Los estudios de RTOG son un poco más estrictos que las recomendaciones de Quan-
3.2.7. Ojo (conjuntiva, córnea y glándula lagrimal) tec, puesto que un ensayo ha limitado el máximo a 45 Gy y dos ensayos han limitado el
El RTOG 0615 y el RTOG 1008, ambos estudios de tumores de cabeza y cuello, recomen- máximo a 48 Gy administrados a 0,03 cc de la médula. La gran mayoría de estudios de
daron dosis máximas para el ojo de 50 Gy y 30 Gy respectivamente. Nuestra práctica para RTOG define restricciones de dosis para el PRV de la médula el cual corresponde a la mé-
tumores de cabeza y cuello no difiere de la los tumores intracraneales y consiste en limitar la dula + 5 mm. Las restricciones de dosis para esta estructura varían entre 45 y 50 Gy a 0,03 cc.
dosis máxima al globo ocular a menos de 24 Gy, haciendo siempre un análisis de la isodosis Nuestra práctica consiste en limitar la dosis a 50 Gy a 0,03 cc del PRV de la médula
de 24 Gy con el fin de evitar que la córnea, la conjuntiva y la glándula lagrimal reciban dosis (médula + 5mm). Esta restricción asume un criterio más estricto que el de Quantec, puesto
superiores a 24 Gy. que el máximo es el mismo recomendado por Quantec pero se aplica al PRV de la médula,
en vez de aplicarse a la médula. Cabe destacar que las restricciones descritas se aplican al
3.2.8. Cristalino canal espinal (el cual incluye el saco tecal y todos sus contenidos), definido con base en el
Entre los estudios del RTOG de tumores de cabeza y cuello, solamente el 0615 establece una TAC simulación. Solamente los estudios de radiocirugía han considerado la posibilidad de
restricción de dosis de 25 Gy como dosis máxima para el cristalino. Los estudios del RTOG definir restricciones diferenciales para la médula y el canal espinal con base en imágenes
en tumores intracraneales recomiendan una dosis máxima de 7 Gy a 0,03 cc del cristalino. de RNM (Resonancia Nuclear Magnética).
En general lograr una dosis de 7 o 10 Gy para tumores de cabeza y cuello localizados en
senos paranasales, o en nasofaringe con extensión a cráneo, o en estesioneuroblastomas, 3.2.11. Plejo braquial
resulta prácticamente imposible; por ello, los estudios del RTOG incrementaron el límite Emami recomendó una dosis máxima de 62 Gy administrada a un tercio del volumen del
de dosis máxima al cristalino hasta 25 Gy. plejo braquial. Quantec no hizo una recomendación específica a este respecto. La evidencia
En nuestra práctica intentamos disminuir la dosis a los cristalinos lo máximo posi- de plejopatía braquial en IMRT en tumores de cabeza y cuello es escasa; sin embargo, se
ble. En tumores de cabeza y cuello alejados de los ojos limitamos el cristalino a una dosis sabe que limitar las dosis al plejo braquial a menos de 66 Gy no compromete el desenlace
máxima de 7 Gy a 0,03 cc, mientras que en los tumores cercanos a los ojos seguimos la oncológico (27) y que esta restricción se puede efectuar hasta en el 82% de pacientes, aun-
recomendación del RTOG 0615 y limitamos los cristalinos a una dosis máxima de 25 Gy. que resulta difícil de cumplir en situaciones en las que el volumen está muy cerca al plejo
braquial como en los tumores T4 de laringe o hipofaringe o en tumores con compromiso
3.2.9. Cóclea ganglionar N3 en el cuarto nivel cervical (28). El interés en el plejo braquial resurgió con el
Además de las restricciones planteadas por Emami y Quantec, dos estudios definen restric- uso de la IMRT en cabeza y cuello, por ello el RTOG publicó un artículo de consenso para
ciones de dosis para la cóclea en tumores de cabeza y cuello. El RTOG 0615 recomienda una la delimitación del plejo braquial que resulta de gran utilidad para quienes no están fami-
dosis máxima de 55 Gy al 5% de la cóclea para pacientes adultos y el RTOG 1008 recomienda liarizados con la delimitación de este volumen (29).
82 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 83

Los estudios de RTOG limitan la dosis al plejo braquial a un máximo de entre 60 3.2.13. Mandíbula
y 66 Gy administrados a 0,03 cc del volumen. Nuestra práctica es la recomendada por los Quantec y Emami no definieron una restricción para la mandíbula. La radionecrosis ósea
estudios del RTOG y consiste en limitar las dosis al plejo braquial a 60 Gy a menos de 0,03 de la mandíbula es una complicación de la radioterapia que se presenta en aproximada-
cc del volumen. mente en el 5% de pacientes con tumores de cabeza y cuello y que ha venido disminuyendo
en los últimos años gracias a las técnicas modernas de tratamiento (34). La mandíbula suele
3.2.12. Articulacion temporomandibular (ATM) y músculos masticatorios hacer parte del CTV o del PTV en tumores de cavidad oral, por lo que las restricciones de
Emami recomendó 65 Gy como dosis máxima a las ATM con el fin de disminuir el riesgo dosis de los estudios del RTOG se orientan a restringir los puntos calientes localizados
de trismus. Quantec no definió una recomendación para las ATM. La ATM es una articu- sobre la mandíbula. Estas restricciones varían entre una dosis máxima a la mandíbula
lación que está sujeta al mismo daño que podría causar la radioterapia en cualquier otra desde 66 Gy hasta 75 Gy; este límite depende básicamente de la dosis prescrita al PTV en
articulación. La radioterapia conlleva a una disminución en la apertura oral cercana a un cada uno de los estudios.
18% y la prevalencia de trismus puede llegar a ser hasta de un 45% (30). El trismus depende Nuestra práctica consiste en limitar los puntos calientes a la mandíbula de tal ma-
tanto de las alteraciones causadas por la radioterapia en la ATM como de las alteraciones nera que la dosis que recibe el 2% del volumen de la mandíbula no sea superior al 105% de
causadas en los músculos masticatorios pterigoides y masetero (31). la dosis prescrita al PTV. Esto significa que si se prescribe 69,96 Gy al PTV, la dosis ad-
Los estudios de RTOG han definido dosis máximas que varían entre 65 y 75 Gy para ministrada al 2% del volumen de la mandíbula sea como máximo de 69,96 Gy *1,05=73,45
la ATM. Las guías de la sociedad francesa de radioterapia han recomendado que el D2 de la Gy. Merece la pena destacar que al delimitar la mandíbula se define toda la estructura ósea
ATM sea menor a 60 Gy y de manera paralela se ha recomendado que las dosis a los múscu- desde las articulaciones temporomandibulares (ATM) hasta la sínfisis y que este volumen
los masticatorios sean lo más bajas posibles ( 32). Un estudio independiente estableció que en no incluye las estructuras dentales.
los músculos masticatorios la media, el máximo, el V20Gy, el V40Gy y el V60Gy eran pre-
dictores de trismus a un año en pacientes tratados con IMRT, que estas estructuras deberían 3.2.14. Parótidas
delimitarse de rutina, y que los planes de tratamiento deberían optimizarse con el fin de dis- Emami recomendó como dosis máxima 32 Gy. Quantec recomendó que para disminuir
minuir las dosis a estas estructuras; sin embargo, en este estudio no se encontró una dosis la xerostomía grado 4, por lo menos una de las parótidas debía tener una dosis media de
umbral que sirviera como recomendación para establecer una restricción para la planeación menos de 20 Gy, o que si se consideraban las dos parótidas, la dosis media para cada una de
( 33). Solamente en un estudio se publicó una cifra umbral para los músculos masticatorios las dos debía ser de 25 Gy. Los estudios del RTOG han recomendado que para preservar la
de 40 Gy para la dosis media, por encima de esta dosis media por cada 10 Gy adicionales función salivar se logre que por lo menos una de las parótidas tenga dosis media inferior a
se incrementa la posibilidad de trismus en un 24%; sin embargo, mantener dosis medias 26 Gy. También se ha limitado el V30 Gy a 50% del volumen de por lo menos una parótida
inferiores a 40 Gy en estas estructuras es difícil cuando se tratan tumores de nasofaringe y como objetivo secundario. Un objetivo adicional frecuentemente empleado en estudios del
orofaringe debido a que parte de estas estructuras hacen parte del volumen de tratamiento. RTOG consiste en mantener libre de 20 Gy por lo menos 20 cc del volumen combinado de
Nuestra práctica consiste en limitar el V50 Gy a 50% (la misma restricción que se las parótidas.
aplica a las articulaciones en otras zonas del cuerpo) y el D2 de las ATM a menos de 60 Nuestra práctica consiste en mantener la dosis media en menos de 26 Gy por lo me-
Gy. Con respecto a los músculos masticatorios nuestra práctica consistente en limitar el nos para una de las dos parótidas; también procuramos liberar de dosis de 20 Gy o más a
V40 Gy a menos del 50%. Vale la pena mencionar que la delimitación de la ATM incluye por lo menos 20 cc del volumen combinado de las parótidas.
el cóndilo de la mandíbula, el cóndilo del temporal, el disco interarticular y la cápsula
articular. Con respecto a la delimitación de los músculos masticatorios, se debería incluir 3.2.15. Labios
el masetero y los pterigoides, el temporal no se incluye de rutina dentro del volumen de Emami no consideró una restricción de dosis para los labios, tampoco lo hizo Quantec.
órganos masticatorios. Los estudios del RTOG sí hacen algunas recomendaciones: para tumores de cavidad oral
84 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 85

los estudios de RTOG recomiendan una dosis máxima entre 45 y 50 Gy, mientras que para base de la lengua. Las fibras del constrictor medio se insertan en sentido anterior al hioides
tumores que no comprometen la cavidad oral, recomiendan una dosis máxima de 30 Gy. y las del constrictor inferior se insertan en sentido anterior al cartílago cricoides ( 35). En la
Nuestra práctica consiste en limitar la dosis máxima a 50 Gy para tumores que com- delimitación, los tres grupos de músculos se delimitan como una sola estructura que en la
prometen la cavidad oral y a 30 Gy para los que no la comprometen. Habitualmente los parte superior también incluye a los músculos constrictores circulares y la parte más distal
tumores de cavidad oral se simulan con un corcho o similar con el fin de separar el maxilar del palatofaringeo, estilofaringeo y salpingofaringeo y en la parte inferior incluye hasta el
inferior y la lengua del maxilar superior. En consecuencia con esta práctica los labios se de- musculo cricofaringeo que constituye el esfínter esofágico superior. Los estudios del RTOG
ben delimitar de manera independiente pues normalmente la restricción que se da al labio definen como límite superior de los constrictores faríngeos a las láminas pterigoides y como
superior o al labio inferior es diferente dependiendo de si el tumor es de maxilar superior y límite inferior al borde inferior del músculo cricofaringeo. Para quienes deseen profundi-
senos paranasales o de maxilar inferior, piso de boca y lengua. Los labios siempre se deben zar en la delimitación de los constrictores faríngeos y otras estructuras relacionadas con la
delimitar independientemente de la cavidad oral pues la restricción es más estricta para los deglución, existen recomendaciones estándar al respecto ( 36).
labios que para la cavidad oral.
3.2.18. Esófago cervical
3.2.16. Cavidad oral Emami recomendó que para el esófago, con el fin de disminuir el riesgo de perforación y
Quantec y Emami no recomendaron una restricción para la cavidad oral. Los estudios estenosis, el 100% del órgano debía recibir máximo 50 Gy y un tercio del órgano podría
del RTOG recomiendan una dosis media menor a entre 30 y 40 Gy. La sociedad fran- recibir como máximo 60 Gy. Quantec recomendó que el V35 Gy fuera inferior a 50%, el
cesa de radioterapia recomienda V45 Gy menor al 25%, V30 Gy menos de 45%, y V20 V50 Gy inferior a 40%, y el V70 Gy inferior a 20% todo ello con el fin de que el riesgo de
Gy menos del 80%. esofagitis grado 2 fuera menor al 30%. También recomendó un V60 Gy menor a 30% con
Nuestra práctica consiste en restringir la cavidad oral a una dosis media de 30 Gy. el objetivo de disminuir la esofagitis grado 3 a menos de un 10%. Sin embargo, estas reco-
La cavidad oral se define como una estructura que incluye los dos tercios anteriores de la mendaciones se hicieron para el esófago total, no para el esófago cervical. Los estudios del
lengua oral y el piso de la boca, los dientes, el paladar duro y blando y la mucosa gingival, RTOG son más específicos al recomendar restricciones de dosis para el esófago cervical y
labial y yugal. En los casos en los que el tumor compromete la cavidad oral el volumen de en consecuencia sus recomendaciones son más estrictas pues consideran dosis medias que
cavidad oral se define como la cavidad oral sana y a este volumen se le aplican las mismas varían entre 30 y 45 Gy y se restringe 45 Gy y 54 Gy a menos del 33% y el 15% del volumen
restricciones. respectivamente.
Los estudios del RTOG definen el esófago cervical como una estructura tubular que
3.2.17. Constructores faríngeos inicia por debajo del musculo cricofaringeo y se extiende hasta el opérculo torácico; esta
Emami no hizo recomendación para la faringe. Quantec recomendó minimizar el volu- estructura resulta de interés porque tiene un papel importante en la fisiología deglutoria y
men de constrictores faríngeos que reciben 60 Gy o más, y si es posible también, reducir constituye uno de los tres estrechos anatómicos del esófago. Nuestra práctica para el esó-
el volumen que recibe 50 Gy y limitar la dosis media a menos de 50 Gy. Los estudios del fago cervical consiste en restringir la dosis media a 40 Gy y el V45 Gy y el V54 Gy a menos
RTOG limitan el V60 Gy a menos de entre el 10 y el 15%, la dosis media a menos de entre del 33% y el 15% respectivamente.
40 y 45 Gy y el V50 Gy a menos del 33%.
Nuestra práctica consiste en limitar la dosis media a 50 Gy y el V60 Gy a menos del 3.2.19. Laringe glótica y supraglótica
15%. Los constrictores faríngeos constan de tres grupos musculares: los constrictores farín- Emami definió una dosis máxima de 45 Gy para evitar edema laríngeo y de 70 Gy para
geos superiores, medios e inferiores. Estos músculos surgen posteriormente en la línea me- evitar necrosis del cartilago. Quantec definió tres restricciones de dosis media: 44 Gy para
dia faríngea y luego forman una estructura tubular en sentido anterior. El constrictor supe- evitar edema laríngeo, 50 Gy para evitar riesgo de aspiración y 66 Gy para evitar disfun-
rior se inserta en su parte anterior en las láminas pterigoides, la rafia pterigomandibular y la ción de las cuerdas vocales. La restricción más frecuentemente empleada en los estudios
86 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 87

de RTOG es una dosis media de 45 Gy, aunque algunos estudios emplearon dosis medias TABLA 7. RESTRICCIONES DE DOSIS PARA
de 35 y 20 Gy. ÓRGANOS SANOS EN TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Existen dos recomendaciones para la definición del volumen de la laringe. El RTOG
Estructura Volumen Dosis Consideración
define el volumen de la laringe como una estructura triangular que se extiende desde el hioi-
<=0,03 cc 69 Gy Compromiso de base de cráneo
des hasta el borde inferior del cartílago cricoides y desde la comisura anterior hasta los arite- Cerebro y lóbulos
temporales <=1% 65 Gy No compromiso de base de cráneo
noides; esta definición excluye parte de la laringe supraglótica. La definición del volumen de
<=0,03 cc 60 Gy Compromiso de base de cráneo
la Sociedad Francesa de radioterapia delimita la laringe desde la punta de la epiglotis hasta el Tallo cerebral
Dmax 54 Gy No compromiso de base de cráneo
borde inferior del cartílago cricoides y excluye de este volumen el aire y el cartílago tiroides en Tallo cerebral + 3 mm <=0,03 cc 52 Gy No compromiso de base de cráneo
caso de irradiación primaria. En casos de reirradiación se incluye el cartílago tiroides dentro Dmax 40 Gy Adultos
Hipófisis e hipotálamo
del volumen con el fin de disminuir el riesgo de necrosis del cartílago. Dmax 30 Gy Pediátricos
En nuestra práctica delimitamos el volumen de la laringe como una estructura trian- Quiasma <=0,03 cc 56 Gy
gular que se extiende desde la punta de la epiglotis, hasta el borde inferior del cartílago Nervio óptico <=0,03 cc 55 Gy

cricoides y desde la comisura anterior hasta los aritenoides. Para este volumen limitamos Retina <=0,03 cc 50 Gy
Ojo Dmax 24 Gy
la dosis media a menos de 45 Gy.
<=0,03 cc 7 Gy Tumores alejados de los ojos
Cristalino
Dmax 25 Gy Tumores cercanos a los ojos
<=5% 55 Gy Adultos y pediátricos
Cóclea Media <=45 Gy Adultos
Media <=35 Gy Pediátricos
Médula espinal + 5 mm <=0,03 cc 50 Gy
Plejo braquial <=0,03 cc 60 Gy
Mandíbula <=2% 105% D2% < 105% de la dosis prescrita
<=50% 50 Gy
ATM
<=2% 60 Gy D2 < 60 Gy
Parótida bilateral 20 cc <=20 Gy
Parótida unilateral Media <=26 Gy
Laringe Media <=45 Gy
Dmax 50 Gy Tumores de cavidad oral
Labios
Dmax 30 Gy Tumores que no son de cavidad oral
Cavidad oral Media <=30 Gy Cavidad oral sana
<= 15% 60 Gy
Constrictores faríngeos
Media <=50 Gy
<=15% 54 Gy
Esófago cervical Media <=40 Gy
<=33% 45 Gy
88 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 89

3.3. Restricciones de dosis las restricciones del RTOG 1005 para mama izquierda que recomiendan una dosis media
para órganos sanos en tumores de mama de menos de 4 Gy, un V10 Gy de menos de 30% y un V20 Gy de menos del 5% y para mama
Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de mama consideran, además derecha una media de menos de 4 Gy, un V10 Gy de menos de 10% y un V20 Gy de 0%. En
de las recomendaciones de Emami como dato histórico y la actualización de Quantec, las el caso de hipofraccionamiento también empleamos las restricciones del RTOG 1005 que
restricciones planteadas en el RTOG 1005 (37), un ensayo que compara radioterapia acele- recomiendan para mama izquierda que la dosis media sea de menos de 320 cGy, un V8 Gy
rada con hipofraccionamiento y boost concomitante contra radioterapia estándar y boost de menos de 30% y un V16 Gy de menos del 5%; y para mama derecha, que el V8 Gy sea de
secuencial en cáncer de mama temprano. menos de 10% y el V16 Gy de 0%. En cáncer de mama localmente avanzado, con indicación
de reja, en nuestra práctica empleamos un V25Gy menor al 10%.
3.3.1. Corazón
Emami planteó restricciones de dosis para disminuir el riesgo de pericarditis limitando 3.3.2. Pulmón
a 40Gy la dosis máxima para el 100% del volumen, a 45 Gy para el 66% y a 60 Gy para un Emami recomendó una dosis de 45 Gy al 33% o de 30 Gy al 66% o de 17,5 Gy al 100% del vo-
tercio del volumen. Para ese momento no se había establecido el impacto de la dosis de lumen combinado de pulmones con el fin de limitar el riesgo de neumonitis sintomática.
radiación en el riesgo futuro de enfermedad isquémica. Quantec incorporó este riesgo Quantec fue mucho más estricto al respecto y estimó variadas restricciones dependiendo
en el análisis y modificó las restricciones de tal manera que recomendó una dosis media del riesgo de neumonitis sintomática. De acuerdo con todos los artículos revisados por
menor a 26 Gy y un V30 Gy a menos de 46% con el fin de disminuir el riesgo de pericar- Quantec el criterio más relevante fue el de la dosis media administrada al volumen com-
ditis a menos de 15%. Quantec también estimó que el riesgo de mortalidad coronaria binado de los pulmones. Dosis medias acumuladas, administradas al volumen combinado
sería inferior a 1% si el V25 Gy es inferior al 10%. Solo el estudio RTOG 1005 reporta una de los pulmones de 7, 13, 20, 24 y 27 Gy se asociaron con un riesgo de neumonitis sinto-
recomendación de dosis límites específica para el tratamiento de pacientes con cáncer mática del 5, 10, 20, 30 y 40% respectivamente. El otro criterio relevante fue el V20 Gy que
de mama temprano. cuando es menor al 30% se asocia con un riesgo de neumonitis sintomática menor al 20%.
Las recomendaciones del RTOG 1005 para corazón en el tratamiento de cáncer de Las restricciones propuestas por Quantec, sin embargo, no son específicas para cáncer de
mama temprano son bastante más conservadoras que la dosis más conservadora recomen- mama en donde las dosis al pulmón pueden ser bastante inferiores.
dada por Quantec, lo que tiene mucho sentido particularmente luego de los datos de la más El RTOG 1005 plantea unas restricciones de dosis más estrictas que las formuladas
reciente y extensa publicación de toxicidad cardiaca en la que se describe un incremento en por Quantec, pues recomienda que para el pulmón ipsilateral el V20 Gy sea menor al 15%,
el riesgo coronario de 7,4% por cada Gy de incremento en la dosis media administrada al el V10 Gy menor al 35% y el V5Gy menor al 50%. En el caso del pulmón contralateral el
corazón ( 38). De acuerdo con el RTOG 1005 la restricción para el corazón cuando se trata la RTOG 1005 recomienda un V5 Gy menor al 10%. En el caso de radioterapia hipofraccio-
mama izquierda con fraccionamiento estándar, es una dosis media de menos de 4 Gy, un nada, Emami y Quantec no hicieron recomendaciones. El RTOG 1005 propuso que para
V10 Gy de menos de 30% y un V20 Gy de menos del 5%; cuando se trata la mama derecha radioterapia hipofraccionada, en el pulmón ipsilateral el V16 Gy sea menor al 15%, el V8 Gy
las restricciones son más estrictas con una media de menos de 4 Gy, un V10 Gy de menos menor al 35% y el V4 Gy menor al 50%. En el caso del pulmón contralateral el RTOG 1005
de 10% y un V20 Gy de 0%. recomienda un V4 Gy menor al 50%.
En el caso de radioterapia hipofraccionada, Emami y Quantec no hicieron recomen- En nuestra práctica empleamos la recomendación del RTOG 1005 para pulmón ip-
daciones. El RTOG 1005 propuso que cuando se trata la mama izquierda la dosis media silateral en la que V20 Gy es menor al 15%, V10 Gy menor al 35% y V5 Gy menor al 50%.
sea de menos de 320 cGy, el V8 Gy sea de menos de 30% y el V16 Gy de menos del 5%, y que En el caso del pulmón contralateral empleamos V5 Gy menor al 10%. También acogemos
cuando se trata la mama derecha, el V8 Gy sea de menos de 10% y el V16 Gy sea de 0%. la recomendación del Quantec, que restringe la dosis media en el volumen combinado de
En nuestra práctica, para el corazón también utilizamos unas restricciones más es- ambos pulmones a menos de 7 Gy. En el caso de radioterapia hipofraccionada también em-
trictas para el cáncer de mama temprano que las recomendadas por Quantec; empleamos pleamos las restricciones del RTOG 1005 que recomiendan que para el pulmón ipsilateral
90 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 91

el V16 Gy sea menor al 15%, el V8 Gy menor al 35% y el V4 Gy menor al 50% y para el pulmón TABLA 9. RESTRICCIONES DE DOSIS
contralateral empleamos un V4 Gy menor al 50%. PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES TEMPRANOS DE MAMA NORMOFRACCIONADOS

Estructura Volumen Dosis Consideración

3.3.3. Mama contralateral
<=5% 20 Gy
Emami no hizo recomendación al respecto de las restricciones para las mamas; tampoco lo
Corazón (mama izquierda) <=30% 10 Gy
hizo Quantec. El RTOG 1005 propuso una restricción de 310 cGy como dosis máxima para
Media < 400 cGy
la mama contralateral y también propuso que como máximo un 5% de la mama reciba dosis
0% 20 Gy
de hasta 186 cGy. En el caso de radioterapia hipofraccionada, Emami y Quantec no hicieron
Corazón (mama derecha) <=10% 10 Gy
recomendaciones; el RTOG 1005 propuso una dosis máxima de 240 cGy contralateral y tam-
Media < 400 cGy
bién propuso que como máximo un 5% de la mama reciba dosis de hasta 186 cGy.
<=15% 20 Gy
En nuestra práctica empleamos la recomendación del RTOG de restringir a 310 cGy la
Pulmón ipsilateral <=35% 10 Gy
dosis máxima a la mama contralateral o a 240 cGy cuando se hace hipofraccionamiento. En <=50% 5 Gy
los casos seleccionados en los que hacemos IMRT de planeación inversa en cáncer de mama, Pulmón contralateral <=10% 5 Gy
restringimos el V5 Gy a menos del 10%. Pulmones combinados Media < 7 Gy
Dmax 310 cGy
TABLA 8. RESTRICCIONES DE DOSIS Mama contralateral <=5% 186 cGy
PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES TEMPRANOS DE MAMA HIPOFRACCIONADOS <=10% 5 Gy En casos de IMRT

Estructura Volumen Dosis Consideración

<=5% 16 Gy
3.4. Restricciones de dosis para órganos sanos
Corazón (mama izquierda) <=30% 8 Gy
en tumores intratorácicos
Media < 320 cGy
Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intratorácicos consideran las
0% 16 Gy
Corazón (mama derecha) recomendaciones de Emami como dato histórico, la actualización de Quantec y las res-
10% 8 Gy
tricciones planteadas en varios de los estudios del RTOG: el RTOG 0623 un ensayo fase
<=15% 16 Gy
II de terapia combinada con soporte con factores de crecimiento en pacientes con cáncer
Pulmón ipsilateral <=35% 8 Gy
de pulmón de células pequeñas (39), el RTOG 0972 un ensayo fase II de quimioterapia de
<=50% 4 Gy
inducción seguida por radioterapia torácica y erlotinib en cáncer de pulmón de célula no
Pulmón contralateral 10% 4 Gy
pequeña estadio III de alto riesgo (40), el RTOG 0617 un ensayo fase III que compara ra-
Dmax 240 cGy
dioterapia de dosis estándar con radioterapia 3D de altas dosis con carboplatino paclitaxel
Mama contralateral <=5% 144 cGy
+/- cetuximab concomitante y concurrente en pacientes con cáncer de pulmón de célula
<=10% 5 Gy En casos de IMRT
no pequeña estadio IIIA y IIIB (41), el RTOG 0937 (42) un ensayo fase II que compara
radioterapia profiláctica holoencefálica exclusiva contra radioterapia profiláctica holoence-
fálica asociada a irradiación de consolidación extracraneal en cáncer de pulmón de célula
pequeña extenso, el RTOG 0436 un estudio fase III que evalúa la adición de cetuximab a
paclitaxel, cisplatino y radioterapia en pacientes con cáncer de esófago que son tratados
92 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 93

sin cirugía (43), el RTOG 0839 un ensayo fase II de quimiorradioterapia preoperatoria +/- de reservar el uso de técnicas modernas de radiación a instituciones con experiencia en el
panitumumab seguido de quimioterapia de consolidación en cáncer de pulmón de célula tratamiento de tumores torácicos y en el uso de estas técnicas especiales.
no pequeña localmente avanzado potencialmente operable (44), el RTOG 1106 un ensayo Nosotros delimitamos cada pulmón de manera independiente para poder optimi-
fase II de radioterapia adaptativa individualizada empleando PET y tecnología moderna zarlos también de manera independiente, aunque la evaluación dosimétrica la hacemos
durante el tratamiento en cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado con base en el volumen de los pulmones combinados. En nuestra práctica empleamos las
(45) y el RTOG 1306 un ensayo fase II de terapia combinada individualizada para cáncer de recomendaciones de los estudios del RTOG aplicadas al volumen de pulmones combina-
pulmón de célula no pequeña estadio III (46). dos menos el GTV. Estas recomendaciones limitan la dosis media a menos de 20 Gy, el V5
Gy a menos de 65%, y el V20 Gy a menos de 35-37%. En pacientes con pulmón único o con
3.4.1. Pulmón mesoteliomas mantenemos el V5 Gy menor al 55%-60%, la dosis media menor a 8 Gy y el
Quantec recomienda dosis medias máximas de 7, 13, 20, 24 y 27 Gy con el fin de disminuir V20 Gy menor al 10%.
el riesgo de neumonitis sintomática a menos del 5%, 10%, 20%, 30% y 40% respectivamente.
Quantec también recomienda limitar el V20 Gy a menos del 30% con el fin de limitar el ries- 3.4.2. Corazón
go de neumonitis sintomática a menos de un 20%. Sin embargo, en la práctica las recomenda- Quantec hizo las restricciones para corazón mucho más estrictas que las que había hecho
ciones de Quantec resultan muy conservadoras para el tratamiento de tumores intratorácicos, Emami al considerar no solo el riesgo de pericarditis, sino también el riesgo de mortalidad
pues en esta localización resulta difícil lograr las restricciones de dosis más conservadoras. cardiaca tardía. Quantec recomendó una dosis media menor a 26 Gy, un V30 Gy a menos
Los estudios del RTOG en general hacen recomendaciones más laxas que las de de 46%, y un V25 Gy inferior al 10%. Estas recomendaciones también resultan muy conser-
Quantec. También se refieren a cuál es el volumen del pulmón a partir del cual se generan vadoras para el tratamiento de tumores intratorácicos; de hecho muchas de las recomen-
las estadísticas dosimétricas, el cual excluye el CTV o el GTV dependiendo del ensayo. El daciones de los estudios del RTOG como el 0617, 0972, 0436, 1306, comulgan con las de
RTOG 0617, 0937, 1106 y 1306 recomendaron restringir la dosis media a menos de 20 Gy Emami (V60 Gy menor a 33%, V45 Gy menor al 66%, V40 Gy al 100%) que son mucho más
al volumen de pulmones combinados menos el CTV. El RTOG 0937 recomendó limitar permisivas que las de Quantec.
el V20 Gy a menos del 30% sin especificar si se excluye o no del volumen de pulmones En nuestra práctica, aunque siempre intentamos cumplir las recomendaciones de
combinados el PTV, el CTV o el GTV. El RTOG 0617 y el RTOG 0623 recomiendan que el Quantec, no las seguimos como guía debido a que resultan difíciles de cumplir quizás por
V20 Gy sea menor del 37%; ello calculado sobre el volumen de los pulmones combinados no estar específicamente orientadas al tratamiento de tumores intratorácicos. En su reem-
menos el GTV. El RTOG 1106 recomendó limitar el V20 Gy a menos del 35% al volumen plazo empleamos las restricciones recomendadas por el RTOG 1106 que limita la dosis me-
de pulmones combinados menos el GTV y mantener el CIRTOG por debajo de 1,5. Este es el dia a menos de 30 Gy, el V30 Gy a menos de 50% y el V40 Gy a menos del 35%. Aunque las
único estudio que restringe las dosis bajas y recomienda limitar el V5 Gy a menos del 65%. recomendaciones que usamos en nuestra práctica son más laxas que las de Quantec, resultan
Para el caso específico de pacientes con mesoteliomas o de otros tumores en los que hay un mucho más estrictas que las de los estudios más antiguos del RTOG que se guiaban por las
pulmón único, otras restricciones cobran relevancia. En estas situaciones de pulmón único recomendaciones de Emami y también son más estrictas que las recomendadas en la última
o pulmón funcionalmente único se ha recomendado que el V5 Gy sea menor al 55%, que la versión de las guías de NCCN para cáncer de pulmón de célula no pequeña, en las que se
dosis media sea menor a 8 Gy y que el V20 Gy sea menor al 10% (47). limita el V40 Gy a menos del 80%, el V45 Gy a menos del 60%, el V60 Gy a menos del 30% y
Hemos discutido previamente en el capítulo de beneficios de IMRT en tumores to- la dosis media a menos de 35 Gy (48).
rácicos la importancia que tienen las dosis bajas dispersas en el riesgo de neumonitis por
radiación y la necesidad de emplear técnicas especiales de IMRT (IMRT de campos res- 3.4.3. Médula espinal
tringidos), VMAT (VMAT de arcos parciales) o técnicas híbridas de tratamiento con el fin Emami y Quantec plantearon una recomendación de 50 Gy con el fin de limitar el riesgo de
de disminuir el V5 Gy, el V20 Gy y la dosis media. También hemos discutido la necesidad mielopatía. Los estudios de RTOG para tumores intratorácicos varían la recomendación
94 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 95

entre una dosis máxima de 45 hasta 50,5 Gy. Estos estudios en general no definen un PRV 3.4.6. Plejo braquial
para la médula a diferencia de los estudios de RTOG de cabeza y cuello. No hay muchas diferencias entre las restricciones de dosis establecidas por los estudios del
Nuestra práctica no difiere de la que empleamos en tumores de cabeza y cuello y con- RTOG para tumores de cabeza y cuello y las restricciones establecidas para tumores torá-
siste en limitar la dosis a 50 Gy administrados a 0,03 cc del PRV de la médula (médula+ 5mm). cicos. Los estudios de RTOG para tumores intratorácicos limitan la dosis al plejo braquial
Al igual que en los tumores de cabeza y cuello, estas restricciones las aplicamos al canal espi- a un máximo de 63 Gy administrados a 0,03 cc del volumen. Nuestra práctica no difiere
nal definido con base en el TAC simulación. de la que realizamos en tumores de cabeza y cuello y consiste en limitar las dosis al plejo
braquial a 60 Gy a menos de 0,03 cc del volumen.
3.4.4. Esófago
Quantec recomendó una dosis media inferior a 34 Gy, también recomendó que el V35 Gy de esó- 3.4.7. Mamas
fago fuera menos de 50%, el V50 Gy inferior a 40%, el V60 Gy menor a 30% y el V70 Gy inferior a Ninguno de los estudios del RTOG para tumores torácicos recomienda una restricción
20% con fin de que el riesgo de esofagitis grado 2 fuera menor al 30%. El RTOG 0617, 0623, 1106 de dosis para las mamas. En nuestra opinión consideramos que en la medida que los de-
y 1306 hacen la misma restricción que el Quantec, es decir mantener una dosis media inferior más órganos a riesgo lo permitan, la dosis de las mamas debería restringirse con el fin de
a 34 Gy, pero en el RTOG 0623 adicionalmente, se restringe a 10 cm la longitud del esófago que disminuir el riesgo de futuros tumores radio inducidos lo cual resulta particularmente
podría recibir hasta 60 Gy de dosis máxima. En el RTOG 1306 se limita la dosis máxima a 63 cierto entre pacientes con una buena expectativa de vida. En los casos en los que hay tejido
Gy para 0,03 cc. El RTOG 1306 es más estricto con la longitud del esófago que puede recibir 60 mamario prepuberal o en desarrollo, contorneamos el volumen mamario y limitamos las
Gy, pues recomienda que como máximo se haga una irradiación circunferencial de 60 Gy limi- dosis con el fin de prevenir alteración del desarrollo del tejido mamario y disminuir el
tados a 5 mm de longitud esofágica. Eso quiere decir que si se analiza la isodosis de 60 Gy, esta riesgo de tumores radio inducidos (49). Nuestra práctica en tumores intratorácicos consiste
solo podría cubrir a toda la circunferencia del esófago en un corte como máximo, si los cortes se en limitar el V10 Gy de cada mama a menos del 10-20%.
hacen cada 3 o cada 5 mm. El RTOG 0839 recomienda una dosis media de 40 Gy, lo cual es un
poco mayor que lo establecido por Quantec y los demás estudios del RTOG.
En nuestra práctica limitamos la dosis media a 34 Gy, la dosis máxima a 63 Gy admi-
nistrados a 0,03 cc y verificamos la isodosis de 60 Gy con el fin de evitar que esta isodosis
cubra en más de un corte a toda la circunferencia esofágica.

3.4.5. Hígado
Emami estableció que la dosis que podía recibir el 100% del volumen del hígado era de
30 Gy y que volúmenes parciales podrían recibir dosis de 50 Gy con el fin de disminuir el
riesgo de falla hepática. Al ser este un órgano en paralelo importa mucho la dosis media.
Quantec ha recomendado que la dosis media sea entre 30 a 32 Gy para pacientes sin he-
patopatía y que esta dosis se restrinja a 28 Gy en pacientes con hepatopatía. La mayoría de
estudios de RTOG de tumores torácicos no describen una restricción para el hígado.
Nuestra práctica replica la recomendada por Quantec y limita la dosis media entre 30
y 32 Gy para pacientes sin hepatopatía y a 28 Gy en pacientes con hepatopatía. En tumores
pediátricos limitamos la dosis media a menos de 20 Gy.
96 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 97

TABLA 10. RESTRICCIONES DE DOSIS Gy. Al respecto de la delimitación del hígado, Quantec recomienda delimitar solamente el
PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES INTRATORÁCICOS componente funcional del hígado y en los casos en los que hay tumores hepáticos, Quantec
recomienda aplicar las restricciones al hígado sano, es decir, al hígado menos el GTV. A
Estructura Volumen Dosis Consideración
pesar de que el hígado está sujeto a los movimientos diafragmáticos y resultaría sensato
<=35% 20 Gy Pulmones - PTV
definir un PRV, ninguno de los estudios hasta ahora ha definido un PRV para el hígado.
Pulmones combinados <=65% 5 Gy
Todas las recomendaciones se basan en el volumen del hígado definido sin PRV.
Media <=20 Gy Pulmones - CTV
Media <=8 Gy
Pulmón único <=55% 5 Gy
3.5.2. Riñón bilateral
<=10% 20 Gy Emami estableció que el 100% del riñón podría recibir como máximo 23 Gy y que volúme-
<=35% 40 Gy nes parciales podrían recibir hasta 50 Gy con fin de disminuir el riesgo de nefritis clínica.
Corazón <=50% 30 Gy Quantec recomendó que, con el fin de limitar la alteración crónica de la función renal a
Media <=30 Gy menos del 5%, se limitara la dosis media al volumen combinado de los dos riñones a 18 Gy.
Médula + 5 mm <=0,03 cc 50 Gy Además de la dosis media, también estableció para el volumen combinado de los dos riño-
<=0,03 cc 63 Gy
nes un V12 Gy menor al 55%, un V20 Gy menor al 32%, un V23 Gy menor al 30% y un V28
Se verifica la isodosis de 60
Esófago 1 corte 60Gy Gy menor al 20%. El RTOG 0848 tolera 20 Gy como dosis media al volumen de los riñones
Gy
Media <=34 Gy combinados, una dosis un poco mayor que la recomendada por Quantec. El RTOG 0436
Hígado
Media <=30-32 Gy Pacientes sin hepatopatías emplea las restricciones recomendadas por Emami.
Media <=28 Gy Pacientes con hepatopatías En nuestra práctica empleamos las recomendaciones del Quantec limitando la dosis
Plejo braquial <=0,03 cc 60 Gy
media al volumen combinado de los dos riñones a 18 Gy. También analizamos la dosis media
Mamas <=10-20% 10 Gy Para cada mama
para cada riñón con el fin de que si alguno supera los 18 Gy, el V6Gy del otro riñón se limite
a 30%. Además de la dosis media restringimos el V12 Gy al 55%, V20 Gy al 32%, V23 Gy al 30%
3.5. Restricciones de dosis y V28 Gy al 20% para los dos riñones combinados. En lo que se refiere a la delimitación, tanto
para órganos sanos en tumores abdominales Quantec como los estudios del RTOG recomiendan que se delimite el componente funcional
Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores abdominales consideran, ade- del riñón el cual excluye el sistema colector, el hilio renal y los quistes renales en caso de que
más de las recomendaciones de Emami como dato histórico y la actualización de Quantec, estos se presenten. Aunque este órgano tiene un rango de movimiento importante en direc-
las restricciones planteadas en el RTOG 0848 un ensayo fase III que evalúa erlotinib y ción cefalocaudal, ninguno de los estudios ha definido hasta ahora un PRV para el riñón y los
quimiorradioterapia en el manejo adyuvante de adenocarcinoma de cabeza de páncreas resultados observados están descritos sin considerar un PRV.
resecado (50, 51) y el RTOG 0436 un estudio fase III que evalúa la adición de cetuximab a
paclitaxel, cisplatino y radioterapia en pacientes con cáncer de esófago que son tratados sin 3.5.3. Riñón único
cirugía (43), Existen restricciones específicas para pacientes con riñón único o para pacientes con alte-
ración funcional de uno de los dos riñones, que pueden entenderse también como pacien-
3.5.1. Hígado tes con riñón único. Emami y Quantec no hacen recomendaciones a este respecto, pero
Nuestra práctica en tumores abdominales no difiere de la empleada en tumores intrato- el RTOG 0848 restringe el V20 a 15%. Las guías de la Sociedad Francesa de Radioterapia
rácicos y limita la dosis media entre 30 y 32 Gy para pacientes sin hepatopatía y a 28 Gy en para tumores pediátricos recomiendan un V20 Gy menor al 20%. En nuestra práctica, en
pacientes con hepatopatía. En tumores pediátricos limitamos la dosis media a menos de 20 pacientes con riñón único restringimos el V20 Gy a 15%.
98 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 99

3.5.4. Estómago las asas individuales con una dosis máxima de 58 Gy, un V56 Gy menor al 10% y un V52 Gy
Emami estableció que el 100% del estómago podría recibir como máximo 50 Gy y que menor al 15%.El RTOG 0848 no consideró la recomendación del Quantec que aplica a las
volúmenes parciales podrían recibir hasta 60 Gy. Quantec recomendó que con el fin de asas intestinales individuales que consiste en restringir el V15 Gy a menos de 120 cc quizás
limitar la ulceración a menos de un 7%, se limitara la dosis que se administraba al 100% porque al tratarse de un estudio de IMRT, esta restricción resulta difícil de cumplir.
del volumen a 45 Gy como máximo. El RTOG 0848 establece una dosis máxima de 58 Gy, Nuestra práctica en tumores abdominales superiores consiste en delimitar las asas
un V56 Gy menor al 10% y un V52 Gy menor al 15%. individualmente y aplicar las restricciones del RTOG 0848 que establecen una dosis máxi-
En nuestra práctica nos acogemos a la recomendación del RTOG 0848 y restringi- ma de 58 Gy, un V56 Gy menor al 10% y un V52 Gy menor al 15%.
mos la dosis máxima a 58 Gy, el V56 Gy a menos del 10% y el V52 Gy a menos del 15%.
TABLA 11. RESTRICCIONES DE DOSIS PARA
3.5.5. Intestino delgado ÓRGANOS SANOS EN TUMORES ABDOMINALES
Emami estableció que con el fin de disminuir la probabilidad de obstrucción y perfora-
Estructura Volumen Dosis Consideración
ción, el 100% del intestino delgado podría recibir como máximo 40 Gy y que volúmenes
Médula espinal <=0,03 cc 50 Gy
parciales podrían recibir hasta 50 Gy. Quantec recomendó que para disminuir la toxicidad
Media <=30 Gy Pacientes sin hepatopatías
aguda grado 3 o superior en el intestino delgado, se restrinja el V15 Gy a menos de 120 cc Hígado
Media <=28 Gy Pacientes con hepatopatías
cuando se delimitan las asas intestinales de manera individual, y que cuando se delimite la <=20% 28 Gy
cavidad peritoneal potencial, el V45 Gy sea menor a 195 cc; sin embargo, Quantec no hizo <=30% 23 Gy
una recomendación específica sobre las dosis máximas que podrían ser administradas de Riñones combinados <=32% 20 Gy
manera segura. <=55% 12 Gy
La forma como se defina el intestino delgado está estrechamente ligada a la restric- Media <=18 Gy

ción de dosis, por ello se requiere reflexionar sobre la manera en que se define el volumen. Riñón único <=15% 20 Gy
Dmax 58 Gy
Varios estudios del RTOG han definido los contornos de las asas intestinales como estruc-
Estómago <=10% 56 Gy
turas discontinuas independientes, que discriminan entre asas intestinales gruesas y del-
<=15% 52 Gy
gadas. Otros estudios del RTOG, justificándose en el movimiento de las asas intestinales
Dmax 58 Gy Asas individuales
recomiendan definir el espacio peritoneal en vez de las asas intestinales. Este espacio se <=10% 56 Gy Asas individuales
define en anterior y lateral por la pared posterior de los músculos abdominales y oblicuos; Intestino delgado
<=15% 52 Gy Asas individuales
en sentido posterior se limita por los cuerpos vertebrales y el sacro. Para cualquiera de las < 195 cc 45 Gy Cavidad peritoneal potencial
dos definiciones el límite inferior se establece un corte inferior al sitio en donde se encuen-
tre el asa más caudal, y el límite superior normalmente se da entre 1,5 y 2 cm cefálico en
relación con el PTV. Cuando el volumen se encuentra en el abdomen superior, el límite 3.6. Restricciones de dosis
superior corresponde al yeyuno o el asa intestinal más cefálica. para órganos sanos en tumores pélvicos
Varios estudios del RTOG han definido restricciones de dosis para el intestino; sin Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores pélvicos consideran, además
embargo solo uno de ellos, el RTOG 0848, corresponde a un estudio sobre un tumor de de las recomendaciones de Emami como dato histórico y la actualización de Quantec,
abdomen superior. Todos los demás estudios del RTOG que han planteado restricciones las restricciones planteadas en varios estudios del RTOG. El RTOG 0418 un ensayo de
para el intestino corresponden a estudios de tumores pélvicos y serán discutidos en ese ca- IMRT pélvica +/- quimioterapia en pacientes postoperatorios con cáncer de endometrio
pítulo. El RTOG 0848 estableció una restricción para la región de dosis altas, definida para o de cuello uterino (52), el RTOG 0822 un ensayo fase II de quimiorradioterapia preope-
100 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 101

ratoria empleando IMRT con capecitabina y oxaliplatino en cáncer de recto localmente restricciones para el intestino delgado cuando se trata de tumores pélvicos. En términos
avanzado (53), el RTOG 0529 un ensayo fase II de IMRT en combinación con 5FU y mi- generales, cuando el intestino se define como las asas intestinales individuales se emplea
tomicina C para la reducción de la morbilidad aguda en carcinoma de canal anal (54), el una restricción para dosis muy bajas (V15 Gy menor a 120-275 cc), una restricción para dosis
RTOG 0534 un ensayo fase III de deprivación androgénica a corto plazo con radioterapia intermedias (V30 Gy menor a 200cc o V35 Gy menor a 150-180cc), una para dosis altas (V45
al lecho o al lecho y los ganglios en cáncer de próstata con elevación del PSA luego de Gy menor a 20-65 cc) y una recomendación de dosis máxima (50 Gy). Cuando el intestino se
prostatectomía radical (55), el RTOG 1203 un ensayo aleatorizado fase III de radioterapia define por la cavidad peritoneal, la restricción más frecuentemente empleada es limitar el
pélvica estándar contra IMRT en el tratamiento postoperatorio de cáncer de cuello ute- V40 Gy al 30% del volumen, el V45 Gy entre 20 y 195 cc y el máximo a 52 Gy. Un estudio que
rino y endometrio (56), el RTOG 0724 un ensayo fase III aleatorizado de quimioterapia evalúa toxicidad aguda en cáncer de recto estableció que limitar el V15 Gy a menos de 275 cc
concomitante a radioterapia pélvica con o sin quimioterapia adyuvante en pacientes con disminuye la toxicidad aguda (66), mientras que un estudio de toxicidad crónica en cáncer
cáncer de cuello uterino temprano de alto riesgo tratadas con histerectomía radical (57) de cuello uterino recomienda limitar el V40 Gy a menos de 340 cc (67).
y el RTOG 0921 un ensayo fase II de IMRT postoperatoria con cisplatino concurrente y Nuestra práctica para tumores pélvicos difiere con respecto a la de tumores abdo-
bevacizumab seguida de carboplatino paclitaxel en pacientes con cáncer de endometrio minales, pues se basa en los estudios más recientes de RTOG y consiste en delimitar la
(58), el RTOG 0712 un ensayo fase II aleatorizado para pacientes con cáncer de vejiga cavidad peritoneal y limitar el V40 Gy a menos del 30%, el V45 a 195 cc y la dosis máxima a
con compromiso de la muscular que evalúa cirugía transuretral y quimiorradioterapia 52 Gy. Ya hemos discutido en el capítulo de tumores abdominales la importancia que tiene
concomitante con irradiación hiperfraccionada y 5 fluorouracilo o irradiación normo la delimitación del volumen para seleccionar una restricción de dosis.
fraccionada con gemcitabine seguida de preservación vesical selectiva y quimioterapia
adyuvante con gemcitabine/cisplatino(59), el RTOG 0926 un ensayo fase II para pacien- 3.6.2. Recto
tes con cáncer de vejiga T1 para evaluar el tratamiento selectivo preservador de vejiga Emami estableció que con el fin de disminuir la probabilidad de proctitis grave, necrosis,
mediante radioterapia concomitante con quimioterapia sensibilizante luego de reesta- fístula y estenosis, la dosis máxima que se podría administrar al recto era de 60 Gy. Quan-
dificación quirúrgica transuretral (60), el RTOG 0415 un ensayo fase III aleatorizado de tec recomendó V50 Gy menor al 50%, V60 Gy menor al 35%, V65 Gy menor al 25%, V70
3D/IMRT hipo fraccionada versus 3D/IMRT normo fraccionada en pacientes tratados Gy menor al 20% y V75 Gy menor al 15%. Los estudios del RTOG han definido varias res-
con cáncer de próstata de riesgo favorable (61), el RTOG 0924 un ensayo fase III aleato- tricciones para el recto dependiendo de la localización tumoral. Los estudios de tumores
rizado de deprivación androgénica y radioterapia de altas dosis con o sin radioterapia ginecológicos definen una restricción para V40 Gy entre 60% y 80% y V60 Gy entre 30% y
pélvica en cáncer de próstata de alto riesgo favorable o de riesgo intermedio desfavorable 40%. Los estudios del RTOG de próstata y vejiga definen restricciones para el V50 Gy entre
(62). El RTOG 0621 (63) un ensayo fase II de 3D/IMRT adyuvante en combinación con su- 30% y 50%, para el V65 entre 25% y 35%, para el V70 Gy entre 20% y 25% y para el V75 Gy de
presión androgénica y docetaxel en cáncer de próstata de alto riesgo postprostatectomía, un 15%. El artículo de consenso del RTOG para cáncer de próstata recomienda limitar el
el RTOG 0630 (64). También se incluyen las recomendaciones del RTOG para definición V50 Gy a menos de 50%, y el V70 Gy a menos de 20%.
de volúmenes ganglionares pélvicos en cáncer de próstata de alto riesgo (65). Con respecto a la delimitación de este órgano cabe hacer una claridad, tanto para
el recto como para otros órganos tubulares pues el ICRU 83 recomienda delimitar solo
3.6.1. Intestino delgado la pared del órgano, lo cual, aunque resulta teóricamente plausible también resulta im-
Emami estableció restricciones con el fin de disminuir la probabilidad de obstrucción y práctico. Además la evidencia sobre la cual se basaron las recomendaciones de Quantec y
perforación (100% del intestino delgado podría recibir como máximo 40 Gy y volúmenes sobre la que se definieron los volúmenes y las restricciones de dosis en los protocolos de
parciales podrían recibir hasta 50 Gy) mientras que Quantec estableció recomendaciones RTOG se basan en el supuesto de que todos los órganos sanos sean delimitados y consi-
para disminuir el riesgo de toxicidad aguda grado 3 o superior; estos límites aparecen des- derados como órganos sólidos, sin importar que sean órganos tubulares. Ello incluye la
critos en el capítulo de tumores abdominales. Los estudios del RTOG han definido varias vejiga, el recto y el intestino.
102 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 103

Nuestra práctica en tumores ginecológicos consiste en limitar el V40 Gy a 60% y el ano, recto y endometrio son más conservadores y recomiendan V30-35 Gy menor a 15-50%,
V60 Gy a 30%. En tumores de próstata nuestra práctica consiste en limitar el V40 Gy al V40-45 Gy menor a 25-40% y un V50 Gy menor al 5-20%. Nuestra práctica consiste en limitar
60%, el V50 Gy al 50%, el V65 Gy al 25%, el V70 Gy al 20% y el V75 Gy al 15%. el V40 Gy a menos del 25% y el V50 Gy a menos del 5%.

3.6.3. Vejiga 3.6.5. Bulbo peneano

Emami estableció que, con el fin de disminuir la probabilidad de contractura y pérdida de Emami no estableció una recomendación para el bulbo peneano. Quantec recomendó una
capacidad vesical, la dosis máxima que se podría administrar a todo el órgano era de 65 Gy dosis media de 50 Gy; sin embargo, Quantec menciona que no se sacrifique el cubrimiento
y la dosis que se podía administrar al 66% del órgano era de hasta 80 Gy. Quantec hizo dos del PTV por cumplir la restricción de dosis para el bulbo puesto que este no parece ser el
recomendaciones: en cáncer de vejiga recomendó que la dosis máxima fuera limitada a 65 componente anatómico crítico de la función eréctil. El consenso del RTOG para tratamiento
Gy con el fin de evitar toxicidad tardía grado 3 o superior; en cáncer de próstata recomendó radical de cáncer de próstata no definió una restricción para el bulbo peneano. El RTOG
V65 Gy menor al 50%, V70 Gy menor al 35%, V75 Gy menor al 25% y V80 Gy menor al 15%; 0924 y 0415 recomendaron una dosis media de 52,5 Gy. En nuestra práctica seguimos la reco-
sin embargo Quantec no hizo diferencias acerca de las diferencias en las restricciones de mendación de los estudios del RTOG y limitamos la dosis media del bulbo a 52,5 Gy.
dosis para el manejo radical o adyuvante de cáncer de próstata.
Los estudios del RTOG de próstata postoperatoria son más permisivos que Quantec 3.6.6. Ano
con las restricciones en vejiga. El RTOG 0534 y 0621, definen para el volumen de vejiga (ex- Quantec y Emami no plantearon restricciones de dosis para el ano. El RTOG 0630 limita
cluyendo de la vejiga el volumen del CTV), las siguientes restricciones: un V40 Gy menor al el V30 Gy a menos del 50%. Nuestra práctica consiste en limitar la dosis para el ano en
70%, un V50 Gy menor al 60% y un V65 Gy menor al 40-50%. Los estudios del RTOG para el tumores ginecológicos y en sarcomas a un V30 Gy menor al 50%.
manejo radical de cáncer de próstata siguen los lineamientos de Quantec y definen un V65 Gy
menor al 50%, un V70 Gy menor al 35%, un V75 Gy menor al 25% y un V80 Gy menor al 15%. A 3.6.7. Testículos y ovarios
diferencia de los estudios de próstata postoperatoria, ninguno de los estudios de tratamiento Quantec y Emami no plantearon recomendaciones de dosis para los testículos o los ova-
radical resta al volumen de la vejiga el CTV o el PTV. El artículo de consenso del RTOG para rios. Estos órganos cumplen con funciones reproductivas y hormonales las cuales tienen
manejo radical de cáncer de próstata recomienda limitar el V60 Gy a menos de 50% y el V70 diferentes umbrales de toxicidad. La función reproductiva puede verse alterada de manera
Gy a menos de 35%. Los estudios de canal anal, tumores ginecológicos, o recto, son mucho permanente tanto en hombres como en mujeres con dosis tan bajas como de 2 a 3 Gy, mien-
más conservadores que los estudios de cáncer de próstata y recomiendan V35 Gy menor al tras que la función hormonal parece afectarse con dosis superiores a 16-20 Gy, aunque hay
50%, V40 Gy entre 35 y 40%, V45 Gy menor al 35% y V50 Gy menor al 5%. reportes de alteración en la producción hormonal testicular con dosis medias tan bajas
Nuestra práctica depende del tipo de tumor. En tumores de próstata postoperatorios res- como de 3 a 5 Gy (68-70).
tringimos la vejiga menos el CTV a un V40 Gy menor al 70%, V50 Gy menor al 60% y V65 Gy Si el objetivo es mantener plenamente la función reproductiva, nuestra práctica con-
menor al 40%. En tumores de próstata tratados con intención radical empleamos las mismas re- siste en restringir tanto testículos como ovarios a una dosis máxima de 2 Gy. En contraste,
comendaciones del consenso del RTOG y Quantec: V60 Gy menor al 50%, V70 Gy menor al 35%, si el objetivo es mantener la función hormonal, nuestra práctica consiste en restringir la
V75 Gy menor al 25% y V80 Gy menor al 15%. En tumores ginecológicos o de canal anal emplea- dosis máxima a menos de 14-20 Gy. La delimitación del testículo se hace con base en TAC
mos V35 Gy a menos del 50%, V40 Gy entre 35 y 40%, V45 Gy menor al 30% y V50 Gy menor al 5%. de manera sencilla, pero el volumen correspondiente a los ovarios es difícil de definir con
base en el TAC; se requiere hacer fusión con una RNM pélvica para poder definir ade-
3.6.4. Cabezas femorales cuadamente el volumen correspondiente a los ovarios. Cuando el objetivo es garantizar
Emami no estableció una recomendación para las cabezas femorales. Quantec tampoco la preservación de la función ovárica reproductiva se requiere construir un PRV para los
lo hizo. Los estudios del RTOG han recomendado varios límites de dosis: los estudios de ovarios ( 71).
104 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 105

3.6.8. Útero El RTOG 0529 y el RTOG 0630 recomendaron limitar las dosis bajas, restringiendo
Quantec y Emami no plantearon restricciones de dosis para el útero. Dosis de radiación el V30 Gy a menos del 35% al 50% y el V20 Gy a menos del 50%.
significativas al útero se han asociado con abortos espontáneos, partos pretérmino, bajo Nuestra práctica consiste en limitar el V30 Gy a menos del 50% tanto para genitales
peso al nacer y anormalidades placentarias. La dosis que se han asociado con alteraciones externos femeninos como masculinos.
uterinas en pacientes pre púber se encuentra entre los 14 y los 30 Gy (72). Es posible que el
útero de una paciente pre púber sea más sensible a la radiación que el útero de una paciente TABLA 12. RESTRICCIONES DE DOSIS
adulta y que en consecuencia, la restricción pueda ser más laxa para una paciente adulta; PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES PÉLVICOS
sin embargo no hay una restricción de dosis recomendada.
Estructura Volumen Dosis Consideración
Basados en las recomendaciones para la definición de márgenes en pacientes con
Dmax 52 Gy Cavidad peritoneal potencial
cáncer de cuello uterino ( 73), creemos que se debe crear un PRV para el útero, el cual debe-
Intestino delgado < 195 cc 45 Gy Cavidad peritoneal potencial
ría definirse con un margen de 1,5 cm. Nuestra práctica consiste en limitar la dosis máxima
<=30% 40 Gy Cavidad peritoneal potencial
al PRV del útero a 14 Gy en pacientes pre púber y a 30 Gy en pacientes adultas. <=15% 75 Gy Próstata
<=20% 70 Gy Próstata
3.6.9. Médula ósea <=25% 65 Gy Próstata
Quantec y Emami no hicieron recomendaciones para médula ósea; sin embargo, limitar Recto <=50% 50 Gy Próstata
las dosis de radiación a la médula ósea se ha asociado con menos toxicidad hematológica <=60% 40 Gy Próstata

en tumores pélvicos tratados con quimioterapia concomitante. Los estudios actuales han <=30% 60 Gy Ginecológicos
<=60% 40 Gy Ginecológicos
definido el hueso como un posible sustituto para la médula ósea en tumores pélvicos.
<=15% 80 Gy Próstata radical
La toxicidad hematológica parece estar mediada por las dosis bajas administradas a
<=25% 75 Gy Próstata radical
la médula ósea. Los estudios más antiguos del RTOG (RTOG 0529) recomendaron limitar
<=35% 70 Gy Próstata radical
las dosis altas administradas a la médula ósea, restringiendo el V40 Gy a menos del 35% y <=50% 60 Gy Próstata radical
el V30 Gy a menos del 50%. Los estudios más recientes como el RTOG 1203 recomendaron <=40% 65 Gy Próstata POP (vejiga - CTV)
además limitar las dosis bajas restringiendo el V10 a menos del 90% y el V20 Gy a menos Vejiga <=60% 50 Gy Próstata POP (vejiga - CTV)
del 80%. <=70% 40 Gy Próstata POP (vejiga - CTV)
Nuestra práctica consiste en limitar el V10 a menos del 90%, el V20 Gy a menos del <=5% 50 Gy Ginecológicos y canal anal

80% y el V40 Gy a menos del 35%. El RTOG 1203 recomienda delimitar el hueso pélvico <=30% 45 Gy Ginecológicos y canal anal
<=35% 40 Gy Ginecológicos y canal anal
con ayuda de las herramientas de auto segmentación desde los alerones iliacos hasta las
<=50% 35 Gy Ginecológicos y canal anal
cabezas femorales incluyendo el sacro. Este volumen debería incluir los cuerpos vertebrales
<=5% 50 Gy Todos los tumores pélvicos
en aquellos casos en los que el PTV se extienda más allá de los alerones iliacos en sentido
Cabezas femorales <=25% 40 Gy Todos los tumores pélvicos
cefálico. <=50% 35 Gy Todos los tumores pélvicos
Bulbo peneano Media <=52,5 Gy Todos los tumores pélvicos
3.6.10. Genitales externos
Quantec y Emami no hicieron recomendaciones para genitales externos; sin embargo, li-
mitar las dosis de radiación a los genitales externos se asocia con menos toxicidad derma-
tológica y menos interrupciones por toxicidad.
106 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 107

3.7. Restricciones de dosis para TABLA 13. RESTRICCIONES DE DOSIS

órganos sanos en tumores de extremidades PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES DE EXTREMIDADES
Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores de extremidades se basan exclu-
sivamente en las recomendaciones del RTOG 0630. Quantec y Emami no hicieron reco- Estructura Volumen Dosis Consideración

mendaciones a este respecto. Articulaciones <=50% 50 Gy

Franja longitudinal que ocu-

Drenaje linfático <=50% 20 Gy
pe menos de un octante
3.7.1. Articulaciones
El RTOG 0630 no establece cómo se define la articulación, pero recomienda limitar el V50 Cartílagos de crecimiento Dmax 20 Gy

Gy a menos del 50% del volumen. Dentro del volumen articular deberían incluirse las su- Excepto casos en los que
perficies articulares, las formaciones interóseas intercaladas entre las superficies articula- el tumor invade el hueso o
compromete circunferen-
res y las formaciones periféricas de tejidos blandos que rodean y envuelven a las anteriores Hueso que soporta peso <=50% 50 Gy
cialmente los tejidos blan-
dos. En nuestra práctica limitamos este volumen para que el V50 Gy sea menor al 50%. dos en más de una cuarta
parte del hueso

3.7.2. Tejido celular subcutáneo

De acuerdo con el RTOG 0630 se debería definir una franja longitudinal de piel y tejido ce-
lular subcutáneo y restringirla de tal manera que el V20 Gy en esta franja sea menor al 50%.
En nuestra práctica procuramos lograr que haya una franja longitudinal de piel y tejido ce-
lular subcutáneo libre de 20 Gy que abarque por lo menos un octante de la circunferencia.

3.7.3. Hueso que soporta peso

De acuerdo con el RTOG 0630, se debería delimitar el hueso que soporta peso con el fin
de restringir la dosis de radiación y disminuir el riesgo de fracturas. El V50 Gy se debería
limitar a 50% con excepción de los casos en los que el tumor invade el hueso o cuando hay
compromiso circunferencial de los tejidos blandos en más de una cuarta parte del hueso.

3.7.4. Hueso en crecimiento

No se ha definido una restricción para hueso en crecimiento; sin embargo, varios estudios
de pacientes pediátricos con cáncer tratados con radioterapia demuestran alteraciones del
crecimiento a partir de dosis de entre 15 Gy y 20 Gy (74-79). Las estructuras dentales han
mostrado alteraciones definitivas con dosis tan bajas como 10 Gy (80). Nuestra práctica
tanto en hueso en crecimiento como en estructuras dentales consiste en restringir las dosis
máximas a 15 Gy.
108 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 109

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pueden no ser del todo seguros o puede que no correspondan a la verdadera dosis máxima
permisible, puesto que se requieren más estudios para poder establecerlos.
En radiocirugía tanto intracraneal como extracraneal, no solo resulta importante
evaluar que se cumplan las restricciones de dosis, sino que también se deben considerar
otros factores que pueden modificar la toxicidad temprana y tardía como el volumen del
PTV, la dosis total recibida, la dosis por fracción, el tiempo entre fracciones y el tiempo
4. Restricciones total de tratamiento. Todos estos factores deben considerarse integralmente al momento
de dosis a órganos de la prescripción.
En general, las restricciones de dosis establecidas para radiocirugía incluyen dos lími-
sanos en radiocirugía tes: la dosis umbral y la dosis máxima. La dosis umbral se establece para un cierto volumen
del órgano. La dosis máxima en realidad no corresponde a la verdadera dosis máxima que
A diferencia de la radioterapia fraccionada, hasta ahora no se ha designado un comité en- entrega el sistema de planeación, sino que en realidad corresponde a la dosis máxima pun-
cargado de definir con base en evidencia las restricciones de dosis para órganos sanos en tual; es decir, la dosis máxima administrada a un punto de 0,035 cc. La definición de la dosis
radiocirugía intracraneal y extracraneal. La evidencia disponible para definir las restric- máxima puntal en reemplazo de la dosis máxima obedece a la necesidad de excluir del aná-
ciones de dosis para radiocirugía intracraneal es extensa y ha permitido elaborar reco- lisis dosimétrico aquellas regiones de dosis inusualmente elevadas que pueden ocurrir como
mendaciones basadas en evidencia sólida para el quiasma, los nervios ópticos y las áreas consecuencia de la incertidumbre que pueden tener los sistemas de planeación al estimar la
elocuentes del sistema nervioso central. Sin embargo, la evidencia en radiocirugía extra- dosis en áreas problemáticas. Para los órganos en serie, la información correspondiente a las
craneal todavía es limitada. Las primeras restricciones de dosis para órganos sanos en ra- restricciones de dosis contenida en este capítulo se presenta en términos de dosis umbral y
diocirugía extracraneal se basaron en información derivada de modelos animales expues- dosis máxima puntual, mientras que para los órganos en paralelo (hígado, riñón y pulmón)
tos a dosis altas de radiación en el contexto de radioterapia intraoperatoria, en vista de que se describe cuál es el volumen mínimo del órgano que debe estar libre de una cierta dosis.
no se podía contar con evidencia suficiente basada en estudios clínicos.
Investigadores de la Universidad de Texas generaron unas primeras recomendacio- 4.1. Restricciones de dosis para órganos
nes derivadas de modelos animales, algunos reportes de toxicidad aguda, modelos mate- sanos en tumores intracraneales
máticos e incluso supuestos teóricos. Estas recomendaciones fueron escogidas como línea Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores intracraneales consideran las
de base para establecer las restricciones de dosis en radiocirugía; sin embargo, en su mayo- recomendaciones propuestas por Timmerman, AAPM y el RTOG 0320, un ensayo fase
ría todavía no habían sido validadas por estudios clínicos con seguimiento a largo plazo. III que compara radioterapia holoencefálica con radiocirugía exclusiva contra radioterapia
Las recomendaciones planteadas por los investigadores de la Universidad de Texas fueron holoencefálica y radiocirugía combinada con temozolamida o erlotinib en pacientes con 1
publicadas en un documento elaborado por Timmerman en el 2008 (1). Este documento a 3 metástasis de cáncer de pulmón de célula no pequeña (3). Estas restricciones también
reporta las recomendaciones para restricciones de dosis a órganos sanos para radiocirugía consideran recomendaciones planteadas en estudios de pacientes con tumores de base de
administrada en una, tres y cinco fracciones. Luego se encomendó al TG 101 (Task Group cráneo y seno cavernoso tratados con Gammaknife (4, 5), y algunas recomendaciones suge-
101) del AAPM la tarea de hacer recomendaciones de buena práctica clínica para la ejecu- ridas en los protocolos de pacientes tratados con radiocirugía robótica (6, 7).
ción de radiocirugía extracraneal; como parte del documento se incluyeron recomendacio-
nes para restricciones de dosis en órganos sanos tratados en una, tres y cinco fracciones con 4.1.1. Cerebro
base en los estudios de la Universidad de Texas y la Universidad de Virginia (2). Esta publi- Aunque los ensayos en general no definen de manera directa una restricción específica
cación advierte que aunque existen estas recomendaciones, los límites de dosis propuestos para el cerebro sano, sí hacen una restricción de manera indirecta a través de las recomen-
120 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 121

daciones de prescripción y los niveles de aceptación del índice de conformación (CI RTOG). volumen entre 0,5 cc y 1 cc. Quantec recomienda limitar la dosis máxima puntual a menos
Quantec recomendó que en radiocirugía de dosis única se limitara el V12 Gy del cerebro de 12,5 Gy. En radiocirugía de tres fracciones se acepta una dosis umbral entre 18 y 19 Gy
sano a menos de 5-10 cc con el fin de disminuir el riesgo de radionecrosis sintomática. (6 Gy/fx) administrados a un volumen entre 0,5 cc y 1 cc y una dosis máxima puntual de 23
Gy (7,7 Gy/fx). En radiocirugía de cinco fracciones se recomienda una dosis máxima de 23
4.1.2 Vía óptica a 26 Gy (4,6-5,2 Gy/fx) administrados a un volumen entre 0,5 cc y 1 cc, y una dosis máxima
La recomendación más frecuentemente empleada en radiocirugía de dosis única consis- puntual entre 31 y 32 Gy (6,2 Gy/fx).
te en limitar la dosis máxima a 8 Gy con el fin de evitar el riesgo de alteraciones visua- Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral
les; sin embargo, hay diferencias en la forma en la que se establece esta dosis máxima. El a 10 Gy administrados a 0,5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 15 Gy; en
RTOG define 8 Gy como dosis máxima, mientras que AAPM y Timmerman definen 10 Gy radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 18 Gy (6 Gy/fx) admi-
como dosis máxima puntual y 8 Gy como dosis umbral administrada a 0,2 cc del volumen. nistrados a 0,5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 23,1 Gy (7,7 Gy/fx) y en
Quantec es un poco más permisivo y recomienda una dosis máxima puntual de 12 Gy. En radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 26 Gy (5,2 Gy/fx)
radiocirugía de tres fracciones se acepta una dosis umbral de 15 a 15,3 Gy (5-5,1 Gy/fx) admi- administrados a 0,5 cc del volumen, con dosis máxima puntual de 31 Gy (6,2 Gy/fx).
nistrada a 0,2 cc del volumen y una dosis máxima puntual entre 17,4 a 19,5 Gy (5,8-6,5 Gy/
fx). En radiocirugía de cinco fracciones se recomienda una dosis umbral de 20 a 23 Gy (4-4,6 4.1.5. Corteza motora
Gy/fx) a 0,2 cc del volumen y una dosis máxima puntual de 25 Gy (5Gy/fx). El RTOG 0320 recomienda limitar la dosis máxima a la corteza motora a menos de 15 Gy
Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral en radiocirugía de dosis única. Quantec recomendó que en radiocirugía de dosis única se
a 8 Gy administrados a 0,2 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 10 Gy; en limitara el V12 Gy del cerebro sano a menos de 5-10 cc con el fin de disminuir el riesgo de
radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 15 Gy (5Gy/fx) admi- radionecrosis sintomática y que en áreas elocuentes del cerebro (áreas que tienen una fun-
nistrados a 0,2 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 17,4 Gy (5,8 Gy/fx) y en ción neurológica identificable y cuya lesión produce un déficit permanente e incapacitante)
radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 20 Gy (4Gy/fx) admi- esta restricción fuese aún más estricta; sin embargo no hizo una recomendación específica
nistrados a 0,2 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 25 Gy (5Gy/fx). para estas áreas elocuentes.
Nuestra práctica limita la dosis máxima puntual a 15 Gy en áreas elocuentes como la
4.1.3. Cóclea corteza motora, el área del lenguaje, la corteza visual, el tálamo y el cuerpo calloso con base
La recomendación en radiocirugía de dosis única es restringir la dosis máxima puntual entre en la recomendación del RTOG 0320.
9 y 12 Gy; Quantec es un poco más permisivo y permite una dosis máxima puntual de 14 Gy.
En radiocirugía de tres fracciones se acepta una dosis máxima puntal entre 17,1 y 20 Gy (5,7 a 4.1.6. Ganglio trigémino
6,67 Gy/fx), y en radiocirugía de cinco fracciones se acepta una dosis máxima puntual entre Con base en reportes de radiocirugía con gammaknife, se ha recomendado que la dosis
25 Gy y 27,5 Gy (5 a 5,5 Gy/fx). máxima puntual al ganglio trigémino sea menor a 19 Gy en radiocirugía de dosis única;
Nuestra práctica consiste en limitar la dosis máxima puntual a 9 Gy en radiocirugía estos estudios no describen la dosis recomendada para radiocirugía fraccionada. Nuestra
de dosis única, 17,1 Gy (5,7 Gy/fx) en radiocirugía de tres fracciones y 25 Gy (5Gy/fx) en ra- práctica replica la recomendada por este estudio.
diocirugía de cinco fracciones.
4.1.7. Pares craneales
4.1.4. Tallo Con base en reportes de radiocirugía con gammaknife, se ha recomendado que la dosis
La recomendación para tallo para radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis máxima puntual a los pares craneales sea menor a 30 Gy en radiocirugía de dosis única.
máxima puntual a menos de 15 Gy, con una dosis umbral de 10 Gy administrados a un Nuestra práctica replica la recomendada por este estudio.
122 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 123

4.1.8. Cristalino tes con cáncer de pulmón operable de célula no pequeña en estadios I/II (8), el RTOG 0236
Con base en estudios de radiocirugía robótica se ha recomendado que la dosis máxima un ensayo fase II de SBRT en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de célula
puntual al cristalino sea menor a 2-3 Gy en radiocirugía de dosis única; y que esta dosis sea no pequeña médicamente inoperables (9), el RTOG 0915 un ensayo aleatorizado fase II que
menor a 7 Gy (2,3 Gy/fx) en radiocirugía de tres y cinco fracciones. Nuestra práctica replica compara dos esquemas de SBRT para pacientes médicamente inoperables con cáncer de
la recomendada por estos estudios. pulmón periférico de célula no pequeña estadio I (10), el RTOG 0813 un ensayo fase I/II de
SBRT para cáncer de pulmón de célula no pequeña en estadios tempranos, de localización
4.1.9. Retina central, en pacientes médicamente inoperables (11), el RTOG 0631 un estudio fase II/III de
Con base en estudios de radiocirugía robótica se ha recomendado que la dosis máxima radiocirugía guiada por imágenes/SBRT en metástasis espinales localizadas (12) y las guías
puntual a la retina sea menor a 5 Gy en radiocirugía de dosis única; y que esta dosis sea del NCCN para cáncer de pulmón de célula no pequeña (48).
menor a 15 Gy (5 Gy/fx) en radiocirugía de tres y cinco fracciones. Nuestra práctica replica El RTOG 0813 incorporó la definición de una nueva estructura que no había sido pro-
la recomendada por estos estudios. puesta por estudios previos; esta estructura permite subdividir órganos tubulares como la
tráquea, el esófago y los grandes vasos en dos hemicircunferencias: una contiene la pared
TABLA 14. RESTRICCIONES DE DOSIS del órgano que está más cercana al tumor o que está incluida en el PTV, mientras que la otra
PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES CRANEALES TRATADOS CON RADIOCIRUGÍA contiene la parte del órgano que está más alejada del PTV. La utilidad de esta nueva estruc-
tura consiste en que permite restringir la dosis a la hemicircunferencia más alejada del PTV.
Una fracción Tres fracciones Cinco fracciones
Órgano Volumen
Umbral Máximo Umbral Máximo Umbral Máximo 4.2.1. Costillas
Cerebro <=5-10 cc 12 Gy A medida que los pacientes tratados con radiocirugía de pulmón aumentan su superviven-
Vía óptica <=0,2 cc 8 Gy 10 Gy
15 Gy 17,4 Gy 20 Gy 25 Gy cia también tienen más probabilidades de desarrollar efectos adversos tardíos como las
(5 Gy/fx) (5,8 Gy/fx) (4 Gy/fx) (5 Gy/fx)
fracturas costales por insuficiencia. Por ello el RTOG recomienda que se procure restrin-
17,1 Gy 25 Gy
Cóclea 9 Gy
(5,7 Gy/fx) (5 Gy/fx) gir las dosis administradas a las costillas, siempre que eso no signifique que se deba sacri-
18 Gy 23,1 Gy 26 Gy 31 Gy ficar la cobertura del volumen blanco. El volumen de interés considera los arcos costales
Tallo <=0,5 cc 10 Gy 15 Gy
(6 Gy/fx) (7,7 Gy/fx) (5,2 Gy/fx) (6,2 Gy/fx) ubicados dentro de los 5 cm más cercanos al PTV e incluye solamente el componente óseo
Áreas elocuentes <=5 cc 12 Gy 15 Gy de la reja costal sin abarcar los músculos intercostales.
Ganglio trigémino 19 Gy La recomendación para las costillas basada en reportes de Timmerman y AAPM es
Pares craneales 30 Gy de 30 Gy como dosis máxima puntual en radiocirugía de dosis única o una dosis umbral de
7 Gy 7 Gy
Cristalino 2 a 3 Gy
(2,3 Gy/fx) (2,3 Gy/fx)
22 Gy administrada a 1 cc del volumen. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral
15 Gy 15 Gy
recomendada varía entre 28,8 y 30 Gy (9,6 a 10 Gy/fx) administrados a un volumen que varía
Retina 5 Gy
(5 Gy/fx) (3 Gy/fx) entre 1 y 30 cc con una dosis máxima puntual de 36,9 Gy (12,3 Gy/fx), y en radiocirugía de
cinco fracciones se limita la dosis umbral a 35 Gy (7 Gy/fx) administrados a 1 cc, con una
4.2. Restricciones de dosis dosis máxima puntual de 43 Gy (8,6 Gy/fx).
para órganos sanos en tumores torácicos Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral
Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores torácicos consideran las reco- administrada a 1 cc del volumen a 22 Gy, con una dosis máxima puntual de 30 Gy; en
mendaciones de la Universidad de Virginia, las de la Universidad de Texas, el RTOG 0618 radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 28,8 Gy (9,6 Gy/fx)
un ensayo fase II de SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) en el tratamiento de pacien- administrados a 1 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 36,9 Gy (12,3 Gy/fx)
124 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 125

y en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 35 Gy (7 Gy/fx) La recomendación en radiocirugía de dosis única es restringir la dosis umbral entre
administrados a 1 cc del volumen con una dosis máxima puntual de 43 Gy (8,6 Gy/fx). 11,9 y 14,5 Gy administrados a un volumen de 5 cc, con una dosis máxima puntual de 15,4
Gy a 19 Gy. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 17,7 a
4.2.2. Médula espinal 21Gy (5,9 a 7 Gy/fx) administrados a un volumen de 5 cc con una dosis máxima puntual
La médula espinal se delimita con base en los límites óseos del canal espinal. La única entre 25,2 y 27 Gy (8,4 a 9 Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral es
excepción a esta regla es cuando se tratan metástasis en la columna vertebral, situación de entre 19,5 y 27,5 Gy (3,9 a 5,5 Gy/fx) administrados a un volumen de 5 cc, con una dosis
en la que la médula espinal no se define como el canal espinal, sino que se define con máxima puntual de 35 Gy (7 Gy/fx).
base en la RNM. Este volumen se debería contornear por lo menos 10 cm por encima Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis adminis-
y por debajo de la región en la que se encuentra el PTV. La recomendación en radioci- trada a 5 cc del volumen total del esófago a 11,9 Gy, con una dosis máxima puntual de 15,4
rugía de dosis única para la médula espinal es de 14 Gy como dosis máxima puntual, Gy; en radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 17,7 Gy (5,9 Gy/
con una dosis umbral de 10 Gy administrados a un volumen entre 0,35 cc y 0,25 cc. fx) administrados a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 25,2 Gy (8,4 Gy/fx)
Estas recomendaciones incluyen una restricción adicional de 7 Gy como dosis umbral y en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 27,5 Gy (5,5 Gy/fx)
administrada a un volumen de 1,2 cc, aunque esta recomendación no se ha incorporado administrados a 5 cc del volumen, con dosis máxima puntual de 35 Gy (7 Gy/fx).
en los ensayos del RTOG todavía. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral
recomendada es de 18 Gy (6 Gy/fx) administrados a un volumen que varía entre 0,25 cc y 4.2.4. Pulmón
0,35 cc con una dosis máxima puntual entre 21,9 y 23 Gy (7,3 a 7,6 Gy/fx); en radiocirugía Este volumen se define como los dos pulmones combinados y se puede delimitar ha-
de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es de entre 22,5 y 23 Gy (4,5 a 4,6 Gy/ ciendo uso de las herramientas del sistema de planeación; sin embargo, estos contornos
fx) administrados a un volumen que varía entre 0,25 y 0,35 cc, con una dosis máxima se deben ajustar, pues el volumen debe incluir tanto el pulmón sano como las áreas de
puntual de 30 Gy (6 Gy/fx). atelectasia asociadas (para ello suele requerirse el apoyo de un PET-CT que permita dis-
Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral criminar entre la masa tumoral y la atelectasia). Al volumen del pulmón sano se le debe
administrada a 0,25 cc del volumen a 10 Gy, con una dosis máxima puntual de 14 Gy; en excluir el GTV y el volumen correspondiente a la tráquea y el árbol bronquial proximal.
radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 18 Gy (6 Gy/fx) admi- El pulmón es un órgano en paralelo y por lo tanto las restricciones se refieren a la can-
nistrados a 0,25 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 21,9 Gy (7,3 Gy/fx) y en tidad mínima del órgano que debe estar libre de una cierta dosis de radiación con el fin
radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 22,5 Gy (4,5 Gy/fx) de preservar el volumen crítico de subunidades funcionales requeridas para evitar la
administrados a 0,25 cc del volumen con una dosis máxima puntual de 30 Gy (6 Gy/fx). alteración fisiológica del órgano.
Aunque no se ha incorporado en los estudios del RTOG, en radiocirugía de una fracción Nuestra práctica replica los lineamientos del RTOG 0915 y 0813 que recomiendan
también empleamos la dosis umbral administrada a 1,2 cc del volumen a 7 Gy; en radioci- para radiocirugía de una fracción que como mínimo 1500 cc de pulmón estén libres de 7
rugía de tres fracciones limitamos la dosis umbral a 12,3 Gy (4,1 Gy/fx) administrados a 1,2 Gy, y que por lo menos 1000 cc estén libres de 7,4 Gy. En radiocirugía de tres fracciones se
cc del volumen y en radiocirugía de cinco fracciones limitamos la dosis umbral a 14,5 Gy recomienda que como mínimo 1500 cc de pulmón estén libres de 11,6 Gy (2,9 Gy/fx) y que
(3,9 Gy/fx) administrados a 1,2 cc del volumen. por lo menos 1000 cc estén libres de 12,4 Gy (3,1 Gy/fx). En radiocirugía de cinco fracciones
se recomienda que como mínimo 1500 cc de pulmón estén libres de 12,5 Gy (2,5 Gy/fx) y que
4.2.3. Esófago por lo menos 1000 cc estén libres de 13,5 Gy (2,7 Gy/fx). También replicamos la sugerencia
El volumen esofágico debe incluir la mucosa, submucosa y todas las capas musculares has- de los estudios del RTOG en los que para cualquiera de los esquemas de radiocirugía de
ta la adventicia grasa. Al igual que la médula, el esófago se debe contornear por lo menos 10 una, tres o cinco fracciones se recomienda mantener el V13 Gy por debajo de 10% y la dosis
cm por encima y por debajo de la región en la que se encuentra el PTV. media por debajo de 7 Gy.
126 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 127

4.2.5. Plejo braquial estructura se delimita desde por lo menos 10 cm por encima de la región en la que se en-
Los ensayos del RTOG no definen el plejo braquial desde su emergencia en la raíz de C5 cuentra el PTV hasta antes de llegar a los 2 cm más distales, debido a que estos últimos 2
hasta T2 como se acostumbra en tumores de cabeza y cuello; por el contrario estos estudios cm de la tráquea se delimitan como parte del árbol bronquial proximal. La razón de ello
solo delimitan los troncos nerviosos mayores del plejo usando los vasos subclavios y axi- es que los criterios de elegibilidad y los esquemas de fraccionamiento en radiocirugía son
lares como referencia anatómica para localizar los troncos mayores del plejo braquial. El diferentes dependiendo de si el tumor está localizado dentro de los 2 cm más cercanos al
complejo neurovascular se delimita desde la bifurcación del tronco braquiocefálico hacia árbol bronquial principal.
las venas subclavia y yugular o hacia las arterias carótida y subclavia y se continua siguien- El árbol bronquial proximal incluye los 2 cm más distales de la tráquea, la carina, el
do la ruta de la vena subclavia y axilar hasta el paso de esta a través del segundo arco costal. bronquio fuente derecho e izquierdo, el bronquio del lóbulo superior izquierdo y derecho,
La recomendación para el plejo braquial es de 16 a 17,5 Gy como dosis máxima pun- los bronquios intermedios, el bronquio del lóbulo medio derecho, el bronquio de la língula
tual o una dosis umbral de 14 a 14,4 Gy administrados a un volumen de 3 cc en radiocirugía y el bronquio del lóbulo inferior izquierdo y derecho.
de dosis única. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 22,5 La recomendación para la tráquea y el árbol bronquial proximal en radiocirugía de
a 20,4 Gy (6,8 a 7,5 Gy/fx) administrados a 3 cc con una dosis máxima puntual de 24 Gy (8 dosis única es una dosis umbral de 8,8 a 10,5 Gy administrados a un volumen de 4 cc, con
Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es entre 27 y 30 Gy una dosis máxima puntual de 20,2 a 22 Gy; en radiocirugía de tres fracciones la dosis um-
(5,4 a 6 Gy/fx) administrados a un volumen de 3 cc, con dosis máxima puntual de 30,5 a 32 bral recomendada es de 15 Gy (5 Gy/fx) administrados a un volumen de 4 cc, con una dosis
Gy (6,1 a 6,4 Gy/fx). máxima puntual de 30 Gy (10 Gy/fx). En radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral
Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral recomendada es de entre 16,5 y 18 Gy (3,3 a 3,6 Gy/fx) administrados a un volumen de 4 cc,
administrada a 3 cc del volumen a 14 Gy, con una dosis máxima puntual de 16 Gy. En con una dosis máxima puntual de entre 38 y 40 Gy (7,6 a 8 Gy/fx).
radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 20,4 Gy (6,8 Gy/fx) Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar a 8,8 Gy la dosis um-
administrados a 3 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 24 Gy (8 Gy/fx), y bral administrada a 4 cc del volumen total de la tráquea y el árbol bronquial proximal, con una
en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 27 Gy (5,4 Gy/fx) dosis máxima puntual de 20,2 Gy; en radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis
administrados a 3 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 30,5 Gy (6,1 Gy/fx). umbral a 15 Gy (3 Gy/fx) administrados a 4 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 30
Gy (10 Gy/fx) y en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 16,5 Gy
4.2.6. Corazón (3,3 Gy/fx) administrados a 4 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 38 Gy (7,6 Gy/fx).
El corazón se delimita junto con el saco pericárdico desde el aspecto inferior del arco aórtico
hasta el ápex cardíaco. Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única se basa en la recomen- 4.2.8. Piel
dación uniforme de todos los ensayos del RTOG y consiste en limitar la dosis umbral a 16 La piel se define haciendo uso de las herramientas del sistema de planificación como un
Gy administrados a un volumen de 15 cc con una dosis máxima puntual de 22 Gy. En radio- anillo que abarca los 0,5 cm más externos de la superficie del cuerpo, esta estructura se
cirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 24 Gy (8 Gy/fx) administrados debe contornear por lo menos 10 cm por encima y por debajo de la región en la que se
a un volumen de 15 cc con una dosis máxima puntual de 30 Gy (10 Gy/fx); en radiocirugía encuentra el PTV. En radiocirugía de dosis única la recomendación es de 16 a 26 Gy como
de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es de 32 Gy (6,4 Gy/fx) administrados a un dosis máxima puntual o una dosis umbral de 14,4 a 23 Gy administrados a un volumen de
volumen de 15 cc, con dosis máxima puntual de 35 Gy (7 Gy/fx). 10 cc. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 22,5 a 30 Gy
(7,5 a 10 Gy/fx) administrados a un volumen de 10 cc, con una dosis máxima puntual de 24
4.2.7. Tráquea y árbol bronquial proximal a 33 Gy (8 a 11 Gy/fx). En radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es
La tráquea se delimita como una estructura independiente al árbol bronquial principal. de entre 30 y 36,5 Gy (6 a 7,3 Gy/fx) administrados a un volumen de 10 cc, con dosis máxima
La tráquea incluye la mucosa, submucosa y los anillos traqueales incluyendo el aire. Esta puntual de entre 32 y 39,5 Gy (6,4 a 7,9 Gy/fx).
128 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 129

Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral a TABLA 15. RESTRICCIONES DE DOSIS PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES TORÁCICOS
14,4 Gy administrados a 10 cc, con una dosis máxima puntual de 16 Gy; en radiocirugía de TRATADOS CON RADIOCIRUGÍA
tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 22 Gy (7,5 Gy/fx) administrados a 10 cc
del volumen, con una dosis máxima puntual de 24 Gy (8 Gy/fx) y en radiocirugía de cinco Una fracción Tres fracciones Cinco fracciones
Órgano Volumen
fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 30 Gy (6 Gy/fx) administrados a 10 cc del Umbral Máximo Umbral Máximo Umbral Máximo

volumen, con una dosis máxima puntual de 32 Gy (6,4 Gy/fx). Costillas <=1 cc 22 Gy 30 Gy
28,8 Gy 36,9 Gy 35 Gy 43 Gy
(9,6 Gy/fx) (12,3 Gy/fx) (7 Gy/fx) (8,6 Gy/fx)
<=0,25 18 Gy 21,9 Gy 22,5 Gy 30 Gy
10 Gy 14 Gy
4.2.9. Grandes vasos Médula cc (6 Gy/fx) (7,3 Gy/fx) (4,5 Gy/fx) (6 Gy/fx)
Los estudios del RTOG incluyen la aorta y la vena cava pero no consideran como parte de espinal 12,3 Gy 14,5 Gy
<=1,2 cc 7 Gy
(4,1 Gy /fx) (2,9 Gy/fx)
los grandes vasos a la arteria ni a la vena pulmonar. Los grandes vasos se deben contornear
17,7 Gy 25,2 Gy 27,5 Gy 35 Gy
por lo menos 10 cm por encima y por debajo de la región en la que se encuentra el PTV. Esófago <=5 cc 11,9 Gy 15,4 Gy
(5,9 Gy/fx) (8,4 Gy/fx) (5,5 Gy/fx) (7 Gy/fx)
En radiocirugía de dosis única la recomendación es de 37 Gy como dosis máxima 1500 cc <=7 Gy
<=10,5 Gy <=12,5 Gy
Pulmón (3,5 Gy/fx) (2,5 Gy/fx)
puntual o una dosis umbral de 31 Gy administrados a un volumen de 10 cc. En radiocirugía
combinado <=11,4 Gy <=13,5 Gy
de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 39 Gy (13 Gy/fx) administrados a un 1000 cc <=7,4 Gy
(3,8 Gy/fx) (2,7 Gy/fx)
volumen de 10 cc, con una dosis máxima puntual de 45 Gy (15 Gy/fx). En radiocirugía de Plejo braquial <=3 cc 14 Gy 16 Gy
20,4 Gy 24 Gy 27 Gy 30,5 Gy
(6,8 Gy/fx) (8 Gy/fx) (5,4 Gy/fx) (6,1 Gy/fx)
cinco fracciones la dosis umbral recomendada es de 47 Gy (9,4 Gy/fx) administrados a un
Corazón y 24 Gy 30 Gy 32 Gy 35 Gy
volumen de 10 cc, con una dosis máxima puntual de 53 Gy (10,6 Gy/fx). Nuestra práctica no pericardio
<=15 cc 16 Gy 22 Gy
(8 Gy/fx) (10 Gy/fx) (6,4 Gy/fx) (7 Gy/fx)
difiere de estas recomendaciones. Tráquea y
15 Gy 30 Gy 16,5 Gy 38 Gy
grandes <=4 cc 8,8 Gy 20,2 Gy
(5 Gy/fx) (10 Gy/fx) (3,3 Gy/fx) (7,6 Gy/fx)
bronquios

Bronquios 18,9 Gy 23,1 Gy 21 Gy 33 Gy

<=0,5 cc 12,4 Gy 13,3 Gy
secundarios (6,3 Gy/fx) (7,7 Gy/fx) (4,2 Gy/fx) (6,6 Gy/fx)
22,5 Gy 24 Gy 30 Gy 32 Gy
Piel <=10 cc 14,4 Gy 16 Gy
(7,5 Gy/fx) (8 Gy/fx) (6 Gy/fx) (6,4 Gy/fx)
39 Gy 45 Gy 47 Gy 53 Gy
Grandes vasos <=10 cc 31 Gy 37 Gy
(13 Gy/fx) (15 Gy/fx) (9,4 Gy/fx) (10,6 Gy/fx)

4.3. Restricciones de dosis

para órganos sanos en tumores abdominales
Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores abdominales consideran las re-
comendaciones descritas por Timmerman, por la AAPM y las restricciones planteadas en
el RTOG 1112 un ensayo fase III de sorafenib versus sorafenib combinado con SBRT en
carcinoma hepatocelular (13). Las recomendaciones del RTOG 0438, un ensayo fase I de
terapia altamente conformada para pacientes con metástasis hepáticas (14) no se describen
dado que este es un estudio de radioterapia hipofraccionada más que de radiocirugía por lo
que no se consideró relevante para la descripción de restricciones de dosis.
130 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 131

4.3.1. Estómago y 24 Gy (7,4 a 8 Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es
En radiocirugía de dosis única la recomendación es restringir la dosis máxima puntual a de 18 Gy (3,6 Gy/fx) administrados a un volumen de 5 cc, con una dosis máxima puntual de
12,4 a 16 Gy, y la dosis umbral a 11,2 a 13 Gy administrados a un volumen de 10 cc. En radio- 32 Gy (6,4 Gy/fx). El RTOG 1112 recomienda en radiocirugía de 5 fracciones limitar la dosis
cirugía de tres fracciones la recomendación es una dosis umbral de 16,5 a 21 Gy (5,5 a 7,4 Gy/ umbral a 30 Gy (6 Gy/fx) administrados a 0,5 cc del duodeno.
fx) administrados a 3 cc, con una dosis máxima puntual entre 22,2 y 24 Gy (7,4 a 8 Gy/fx); en Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral
radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es entre 18 y 28 Gy (3,6 a 5,6 a 11,2 Gy administrados a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 12,4 Gy;
Gy/fx) administrados a un volumen de 10 cc, con una dosis máxima puntual de 32 Gy (6,4 en radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 16,5 Gy (5,5 Gy/fx)
Gy/fx). El RTOG 1112 recomienda en radiocirugía de 5 fracciones limitar la dosis umbral a administrados a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 22,2 Gy (7,4 Gy/fx) y
30 Gy (6 Gy/fx) administrados a 0,5 cc del estómago. en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 18 Gy (3,6 Gy/fx)
Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral administrados a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 32 Gy (6,4 Gy/fx).
a 11,2 Gy administrados a 10 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 12,4 Gy;
en radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 16,5 Gy (5,5 Gy/fx) 4.3.4. Yeyuno
administrados a 10 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 22,2 Gy (7,4 Gy/fx) En radiocirugía de dosis única la recomendación es restringir la dosis máxima puntual a
y en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 28 Gy (5,6 Gy/ menos de 15,4 a 19 Gy y la dosis umbral a menos de 9,8 Gy a 11,9 Gy administrados a un
fx) administrados a 10 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 32 Gy (6,4 Gy/fx). volumen de 5 cc. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 16,2
Gy a 17,7 Gy (5,4 a 5,9 Gy/fx) administrados a 5 cc con una dosis máxima puntual entre 25,2
4.3.2. Hígado Gy y 27 Gy (8,4 a 9 Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada
El volumen del hígado debe considerar solamente el hígado sano, por lo que se debe excluir es de 19,5 Gy (3,9 Gy/fx) administrados a un volumen de 5 cc, con una dosis máxima puntual
el volumen correspondiente al GTV y a la vesícula biliar. El hígado es un órgano en para- de 35 Gy (7 Gy/fx).
lelo y por lo tanto las restricciones se refieren a la cantidad mínima del órgano que debe Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral
estar libre de una cierta dosis de radiación con el fin de preservar el volumen crítico de administrada a 5 cc del volumen a 11,9 Gy, con una dosis máxima puntual de 15,4 Gy; en ra-
subunidades funcionales requeridas para evitar la alteración fisiológica del órgano. diocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis a 17,7 Gy (5,9 Gy/fx) administrados
Nuestra práctica replica los lineamientos de AAPM que recomiendan que como mí- a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 25,2 Gy (8,4 Gy/fx) y en radiocirugía
nimo 700 cc de hígado estén libres de 9,1 Gy. En radiocirugía de tres fracciones se reco- de cinco fracciones, consiste en limitar la dosis a 19 Gy (3,9 Gy/fx) administrados a 5 cc del
mienda que como mínimo 700 cc estén libres de 17,1 Gy (5,7 Gy/fx) y en radiocirugía de volumen con una dosis máxima puntual de 35 Gy (7 Gy/fx).
cinco fracciones se recomienda que como mínimo 700 cc estén libres de 21 Gy (4,2 Gy/fx).
Nuestra práctica también incorpora la recomendación del RTOG 1112 que considera que 4.3.5. Hilio renal
la dosis media del hígado menos el GTV sea menor de 13 a 17 Gy dependiendo de la dosis Nuestra práctica replica los lineamientos de AAPM y de Timmerman, que recomiendan
total administrada. para radiocirugía de una fracción restringir la dosis umbral a 10,6 Gy administrados a un
volumen de 66% como máximo. En radiocirugía de tres fracciones la recomendación es
4.3.3. Duodeno una dosis umbral de 18,6 Gy (6,2 Gy/fx) administrados a 66% del volumen; en radiocirugía
En radiocirugía de dosis única la recomendación es restringir la dosis máxima puntual a de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es 23 Gy (4,6 Gy/fx) administrados a 66%
menos de 12,4 Gy a 16 Gy y la dosis umbral administrada a un volumen de 5 cc a menos de del volumen.
8,8 Gy a 11,2 Gy. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 15 Gy
a 16,5 Gy (5 a 5,5 Gy/fx) administrados a 5 cc, con una dosis máxima puntual entre 22,2 Gy
132 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 133

4.3.6. Corteza renal 4.4. Restricciones de dosis

El riñón es un órgano en paralelo y por lo tanto las restricciones sugeridas se refieren a la para órganos sanos en tumores pélvicos
cantidad mínima del órgano que debe estar libre de una cierta dosis de radiación con el Las restricciones de dosis para órganos sanos en tumores pélvicos consideran las reco-
fin de preservar el volumen crítico de subunidades funcionales requeridas para evitar la mendaciones descritas por Timmerman, por la AAPM y las restricciones planteadas en el
alteración fisiológica del órgano. RTOG 0631 un estudio fase II/III de radiocirugía guiada por imágenes/SBRT en metás-
Nuestra práctica replica los lineamientos de AAPM y del RTOG 0631 que recomien- tasis espinales localizadas (12) y el RTOG 0938 un ensayo de asignación aleatoria fase II de
dan para radiocirugía de una fracción que como mínimo 200 cc de la corteza renal esté radioterapia hipofraccionada para cáncer de próstata de riesgo favorable (15).
libre de 8,4 Gy. En radiocirugía de tres fracciones se recomienda que como mínimo haya
200 cc libres de 16 Gy (5,3 Gy/fx). En radiocirugía de cinco fracciones se recomienda que 4.4.1. Cauda equina
haya como mínimo 200 cc libres de 17,5 Gy (3,5 Gy/fx). Estas restricciones se refieren al Nuestra práctica replica los lineamientos de AAPM, Timmerman y del RTOG 0631 lo cual
volumen combinado de la corteza de los dos riñones. Nuestra práctica también incorpora consiste en limitar la dosis umbral administrada a 5 cc del volumen a 14 Gy, con una dosis
las recomendaciones del RTOG 1112 que considera que en radiocirugía de cinco fracciones máxima puntual de 16 Gy; en radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis um-
la dosis media del volumen combinado de la corteza renal sea menor a 10 Gy y que si uno bral a 21,9 Gy (7,3 Gy/fx) administrados a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de
de los dos riñones tiene dosis media que supere los 10 Gy, entonces el riñón contralateral 24 Gy (8 Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 30 Gy
debería cumplir con un V10 Gy menor al 10%. (6 Gy/fx) administrados a 5 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 32 Gy (6,4Gy/fx).

TABLA 16. RESTRICCIONES DE DOSIS PARA ÓRGANOS SANOS 4.4.2. Plexo sacro
EN TUMORES ABDOMINALES TRATADOS CON RADIOCIRUGÍA Nuestra práctica replica los lineamientos de AAPM, Timmerman y del RTOG 0631 lo cual
consiste, para radiocirugía de dosis única, en limitar la dosis umbral administrada a 5 cc del
Una fracción Tres fracciones Cinco fracciones volumen a 14,4 Gy, con una dosis máxima puntual de 16 Gy; en radiocirugía de tres fraccio-
Órgano Volumen
Umbral Máximo Umbral Máximo Umbral Máximo nes consiste en limitar la dosis umbral a 22,5 Gy (7,5 Gy/fx) administrados a 5 cc del volumen,
16,5 Gy 22,2 Gy 28 Gy 32 Gy con una dosis máxima puntual de 24 Gy (8 Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones consis-
Estómago <=10 cc 11,2 Gy 12,4 Gy
(5,5 Gy/fx) (7,4 Gy/fx) (5,6 Gy/fx) (6,4 Gy/fx) te en limitar la dosis umbral a 30 Gy (6 Gy/fx) administrados a 5 cc del volumen, con una dosis
<=17,1 Gy <=21 Gy máxima puntual de 32 Gy (6,4Gy/fx). Para quienes deseen profundizar en la delimitación del
Hígado 700 cc <=9,1 Gy
(5,7 Gy/fx) (4,2 Gy/fx) plexo lumbosacro, existen recomendaciones estándar a este respecto (16).
16,5 Gy 22,2 Gy 18 Gy 32 Gy
Duodeno <=5 cc 11,2 Gy 12,4 Gy
(5,5 Gy/fx) (7,4 Gy/fx) (3,6 Gy/fx) (6,4 Gy/fx) 4.4.3. Colon y recto
17,7 Gy 25,2 Gy 19,5 Gy 35 Gy En radiocirugía de dosis única la recomendación es restringir la dosis máxima puntual a me-
Yeyuno <=5 cc 11,9 Gy 15,4 Gy
(5,9 Gy/fx) (8,4 Gy/fx) (3,9 Gy/fx) (7 Gy/fx) nos de 18,4 a 22 Gy y la dosis umbral administrada a un volumen de 20 cc a menos de 11 a 14,3
18,6 Gy 23 Gy Gy. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 20,4 a 24 Gy (6,8 a 8
Hilio renal <=66% 10,6 Gy
(6,2 Gy/fx) (4,6 Gy/fx) Gy/fx) administrados a 20 cc con una dosis máxima puntual entre 28,2 y 30 Gy (9,4 a 10 Gy/fx);
<=14,4 Gy <=17,5 Gy en radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es de 25 Gy (5 Gy/fx) admi-
Corteza renal 200 cc <=8,4 Gy
(4,8 Gy/fx) (3,5 Gy/fx) nistrados a un volumen de 20 cc, con una dosis máxima puntual de 38 Gy (7,6 Gy/fx). El RTOG
0938 recomienda una dosis umbral de 34,4 Gy (6,9 Gy/fx) administrados a menos de 3 cc, así
como un V32Gy menos de 90%, un V29 Gy a menos de 80% y un V18 Gy a menos del 50%.
134 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 135

Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única consiste en limitar la dosis umbral consiste en limitar la dosis umbral a 21,9 Gy (7,3 Gy/fx) administrados a 3 cc del volumen,
administrada a 20 cc del volumen a 14,3 Gy, con una dosis máxima puntual de 18,4 Gy; con una dosis máxima puntual de 42 Gy (14 Gy/fx), y en radiocirugía de cinco fracciones
en radiocirugía de tres fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 20,4 Gy (6,8 Gy/ consiste en limitar la dosis umbral a 30 Gy (6 Gy/fx) administrados a 3 cc del volumen, con
fx) administrados a 20 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 28,2 Gy (8,4 Gy/ una dosis máxima puntual de 50 Gy (10 Gy/fx). El RTOG 0938 es un poco más restrictivo
fx); en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 25 Gy (5 Gy/ puesto que limita la dosis umbral a 20 Gy (4 Gy/fx) administrados a 3 cc del volumen.
fx) administrados a 20 cc del volumen, con una dosis máxima puntual de 38 Gy (7,6 Gy/fx).
También incorporamos en nuestra práctica las recomendaciones del RTOG 0938 con una 4.4.6. Cabezas femorales
dosis umbral de 34,4 Gy (6,9 Gy/fx) administrados a menos de 3 cc, un V32 Gy a menos del Las restricciones planteadas por Timmerman y por la AAPM hacen referencia al volumen
90%, un V29 Gy a menos de 80% y un V18 Gy a menos del 50%. combinado de las dos cabezas femorales. Nuestra práctica no difiere de la recomendada
por AAPM y Timmerman lo cual consiste, para radiocirugía de dosis única, en limitar la
4.4.4. Vejiga dosis umbral administrada a 10 cc del volumen a 14 Gy; en radiocirugía de tres fracciones
La restricción planteada por Timmerman y por la AAPM hace referencia a la pared vesical; por consiste en limitar la dosis umbral a 21,9 Gy (7,3 Gy/fx) administrados a 10 cc del volumen;
el contrario, la restricción planteada por el RTOG 0938 hace referencia al volumen total de la en radiocirugía de cinco fracciones consiste en limitar la dosis umbral a 30 Gy (6 Gy/fx) ad-
vejiga; sin embargo, dado que la mayoría de las restricciones corresponden a dosis máximas o ministrados a 10 cc del volumen. El RTOG 0938 también considera el volumen combinado
dosis umbrales, la definición del volumen no tiene un mayor impacto en la evaluación dosimé- de las dos cabezas femorales y es un poco más restrictivo puesto que limita la dosis umbral
trica. En radiocirugía de dosis única la recomendación es restringir la dosis máxima puntual a a 20 Gy (4 Gy/fx) administrados a 10 cc del volumen.
menos de 18,4 a 22 Gy y la dosis umbral administrada a un volumen de 15 cc a menos de 11 a 14,3
Gy. En radiocirugía de tres fracciones la dosis umbral recomendada es de 15 a 16,8 Gy (5 a 5,6 TABLA 17. RESTRICCIONES DE DOSIS PARA ÓRGANOS SANOS EN TUMORES PÉLVICOS
Gy/fx) administrados a 15 cc con una dosis máxima puntual entre 28,2 y 30 Gy (9,4 a 10 Gy/fx); TRATADOS CON RADIOCIRUGÍA
en radiocirugía de cinco fracciones la dosis umbral recomendada es de 18 Gy (3,6 Gy/fx) admi-
nistrados a un volumen de 15 cc, con una dosis máxima puntual de 38 Gy (7,6 Gy/fx). El RTOG Órgano Volumen
Una fracción Tres fracciones Cinco fracciones

0938 considera además, un V32 Gy menor de 90% y un V18 Gy menor de 50%. Umbral Máximo Umbral Máximo Umbral Máximo
Nuestra práctica en radiocirugía de dosis única aplica para la vejiga, no para la pared 21,9 Gy 24 Gy 30 Gy 32 Gy
Cauda equina <=5 cc 14 Gy 16 Gy
vesical, y consiste en limitar la dosis umbral administrada a 15 cc del volumen a 11,4 Gy, (7,3 Gy/fx) (8 Gy/fx) (6 Gy/fx) (6,4 Gy/fx)

con una dosis máxima puntual de 18,4 Gy; en radiocirugía de tres fracciones consiste en 22,5 Gy 24 Gy 30 Gy 32 Gy
Plexo sacro <=5 cc 14,4 Gy 16 Gy
limitar la dosis umbral a 16,8 Gy (5,6 Gy/fx) administrados a 15 cc del volumen, con una (7,5 Gy/fx) (8 Gy/fx) (6 Gy/fx) (6,4 Gy/fx)

dosis máxima puntual de 28,2 Gy (9,4 Gy/fx); en radiocirugía de cinco fracciones consiste 20,4 Gy 28,2 Gy 25 Gy 38 Gy
Recto <=20 cc 14,3 Gy 18,4 Gy
en limitar la dosis umbral a 18 Gy (3,6 Gy/fx) administrados a 15 cc del volumen, con una (6,8 Gy/fx) (9,4 Gy/fx) (5 Gy/fx) (7,6 Gy/fx)

dosis máxima puntual de 38 Gy (7,6 Gy/fx). También incorporamos en nuestra práctica las 16,8 Gy 28,2 Gy 18 Gy 38 Gy
Vejiga <=15 cc 11,4 Gy 18,4 Gy
recomendaciones del RTOG 0938 con un V32 Gy menor de 90% y un V18 Gy menor de 50%. (5,6 Gy/fx) (9,4 Gy/fx) (3,6 Gy/fx) (7,6 Gy/fx)

21,9 Gy 42 Gy 30 Gy 50 Gy
Bulbo peneano <=3 cc 14 Gy 34 Gy
4.4.5. Bulbo peneano (7,3 Gy/fx) (14 Gy/fx) (6 Gy/fx) (10 Gy/fx)

Nuestra práctica no difiere de la recomendada por AAPM y Timmerman la cual consiste, 21,9 Gy 30 Gy
Cabezas femorales <=10 cc 14 Gy
para radiocirugía de dosis única, en limitar la dosis umbral administrada a 3 cc del volu- (7,3 Gy/fx) (6 Gy/fx)

men a 14,3 Gy, con una dosis máxima puntual de 34 Gy; en radiocirugía de tres fracciones
136 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 137

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Radiotherapy (SBRT) for Early Stage, Centrally Located, Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) in
138 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA 139

DTA Distance To Agreement

DVH Dose Volume Histogram
ESTRO European Society for Radiotherapy and Oncology
FU Fluorouracilo
Fx Fracción
GTV Gross Tumor Volume
Abreviaturas Gy Gray
HI Índice de homogeneidad
2D Radioterapia bidimensional basada en imágenes ortogonales IAEA International Atomic Energy Agency
3D Radioterapia tridimensional conformada basada en imágenes tridimen- ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements
sionales obtenidas mediante TAC IGRT Image Guided Radiotherapy
4D Radioterapia tridimensional que considera el movimiento del blanco IMRT Intensity Modulated Radiotherapy
AAPM American Association of Physicists in Medicine ITV Internal Target Volume
ACRO Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica NCCN National Comprehensive Cancer Network
ASTRO American Society for Radiation Oncology NT Normal Tissue
BED Dosis biológicas equivalentes OTV Outside Treatment Volume
CILomax Índice de conformidad de Lomax OVL Overlapping volume
CIPaddick Índice de conformidad de Paddick PET Tomografia por emisión de positrones
CIRTOG Índice de conformidad de RTOG PRV Planning Risk Volume
CTV Clinical Target Volume PTV Planning Target Volume
D0,03cc En el DVH este valor denota qué dosis recibe 0.03 cc del volumen de una PTV_EVAL PTV de evaluación
estructura; el D0,03cc se emplea para evaluar las dosis máximas puntuales Q Índice de calidad de la cobertura
D2% En el DVH este valor denota qué dosis recibe el 2% del volumen de una Quantec Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic
estructura. El D2% se emplea para evaluar la dosis máxima Quasimodo Quality Assurance of Intensity Modulated radiation Oncology
D50% En el DVH este valor denota qué dosis recibe el 50% del volumen de una R50% Este valor corresponde al cociente entre el volumen de tejido sano que re-
estructura; este valor suele corresponder al mismo valor en el punto de cibe 50% de la dosis prescrita con respecto al volumen del PTV; el R50% se
prescripción en radioterapia convencional emplea en radiocirugía como una medida de dosis dispersas intermedias
D95% En el DVH este valor denota qué dosis recibe el 95% del volumen de una RNM Resonancia Magnética
estructura. El D95% se emplea como punto de prescripción de la dosis RPC Radiological Physics Center del MD Anderson
D98% En el DVH este valor denota qué dosis recibe el 98% del volumen de una RTOG Radiation Therapy Oncology Group
estructura. El D98% se emplea para evaluar la dosis mínima RVR Remaining Volume at Risk
D2cm Este valor establece la dosis máxima administrada a cualquier punto lo- SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy
calizado a 2 cm del PTV; el D2cm se emplea en radiocirugía como una SEER Surveillance, Epidemiology and End Results
medida de dosis dispersas intermedias TAC Tomografía Axial Computarizada
140 RESTRICCIONES DE DÓSIS A ÓRGANOS SANOS EN IMRT Y RADIOCIRUGÍA

TD5/5 Es la dosis de radiación que se asocia con un 5% de probabilidad del evento

adverso en 5 años
TD50/5 Es la dosis de radiación que se asocia con un 50% de probabilidad del even-
to adverso en 5 años
TG Task Group
TPS Treatment Planning System
TZ Transitional Zone
V100% En el DVH este valor denota qué dosis recibe el 100% del volumen de la
estructura; el V100% se emplea como alternativa para evaluar la cobertura
de la prescripción
V105% En el DVH este valor denota qué volumen de la estructura recibe 105% de
la dosis; el V105% se emplea en radiocirugía para evaluar las dosis altas
dispersas
V20Gy En el DVH este valor denota qué volumen de la estructura recibe 20 Gy; el
V20Gy se emplea para evaluar las dosis bajas de órganos en paralelo
VMAT Volumetric Modulated Arc Therapy
Ricardo Cendales Duarte
Culminó sus estudios de medicina en la Universidad Nacional de Colombia en 1998, se
especializó en Epidemiología General en la Universidad El Bosque en el 2001 y poste-
riormente en Estadística en la Universidad Nacional de Colombia. Como investigador en
el Instituto Nacional de Cancerología, produjo varios libros y artículos científicos en las
áreas de tamización de cáncer de cuello uterino, epidemiología descriptiva del cáncer, cali-
dad de servicios de salud en cáncer, investigación básica e investigación clínica.

Adelantó estudios de especialización en Radioterapia en la Pontificia Universidad Jave-

riana en convenio con el Instituto Nacional de Cancerología hasta el 2010. Al finalizar su
último año de residencia cursó estudios de Maestría en Técnicas Avanzadas de Radiote-
rapia en la Universidad de Murcia haciendo énfasis en radioterapia de Intensidad Modu-
lada (IMRT), radioterapia guiada por imágenes (IGRT), tomoterapia y radiocirugía. En la
actualidad se desempeña en el área clínica como Oncólogo Radioterapeuta en el Centro
de Control de Cáncer y mantiene su actividad investigativa en epidemiología del cáncer y
técnicas avanzadas de radioterapia.
Centro de Control de Cáncer Ltda.

Dirección: Carrera 16A No. 83-19

Teléfonos: (57 1) 618.5418 - 236.6927

Email: acardocen@[Link]

Bogotá, Colombia

[Link]