12/4/23, 14:57 Sistema de Administracion - MediWeb
Tipo de evaluación: PERIODICO
Historia Clínica: 70387344 Fecha: 12 de Abril 2023
Empresa:FIRE PROTECTION PERU S.A.C. Cargo:CAPATAZ MONTAJISTA
Apellidos y Nombre:VELARDE RUIZ JUAN CARLOS
Doc. Identidad:70387344 Edad:33 Fecha .: 05/01/1990 Lugar Ncto.:Lima - Lima - Miraflores
Domicilio:Lima - Lima - Santa Anita
Teléfono:Fijo:91828073 Estado Civil: CASADO Sexo:Masculino
ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA CARDIOLOGIA
PACIENTE, QUIEN A LA EVALUACION MEDICA PRESENTA: PESO 76 KG, TALLA 1.68 MTS, IMC 26.93
KG/M2, EKG: FC 52 LPM, BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO/BRADICARDIA SINUSAL,
MOTIVO DE INTERCONSULTA: POR LO CUAL SE SOLICITA EVALUACION POR SU ESPECIALIDAD PARA INDICAR DIAGNOSTICO,
TRATAMIENTO, APTITUD MEDICA PARA LABORAR EN ALTURA GEOGRAFICA MAYOR A 3000 MSNM Y
DE ACUERDO AL PUESTO. SE SUGIERE REALIZAR PRUEBA DE ESFUERZO.
SE SOLICITA:
MÉDICO EVALUADOR
NOMBRE Y APELLIDO MORILLO LORETO CARMEN BEATRIZ
C.M.P. 088379 R.N.E. A10329
FIRMA Y SELLO
RESPUESTA A INTERCONSULTA
ESCRIBIR CON LETRA INTELIGIBLE - NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN - LEY N°30024
EVALUACION:
DIAGNOSTICO CIE 10
Tratamiento / RECOMENDACIONES:
Examenes auxiliares (adjuntar orden y/o resultados):
RESTRICCIONES LABORALES:
Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.
MEDICO ESPECIALISTA
NOMBRE Y APELLIDO
C.M.P. R.N.E.
FIRMA Y SELLO
FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN
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