Práctica N°5
CURVAS ENDEMICAS
CANAL ENDEMICO
¿Por que investigar?
Identificación de un brote
INDICE EPIDEMICO
¿Qué es exactamente una curva epidemica y
como puede esta, ayudar en una epidemia?
Una curva epidémica es una representación gráfica del número de
casos epidémicos de acuerdo a la fecha de la aparición de la
enfermedad. Es útil porque ésta puede proveer información de:
• Patrón de propagación de la epidemia
• Magnitud
• Casos aislados
• Tendencia en el tiempo
• Periodo de exposición y/o incubación de la enfermedad
Patrón de propagación de la epidemia
La forma global de la curva puede revelar el tipo de epidemia:
Origen común
Origen puntual o propagado
Una epidemia de origen común es aquella en la cual la gente esta
expuesta intermitentemente o continuamente a una fuente dañina
común.
El período de exposición puede ser corto o largo. Una exposición
intermitente en una epidemia de origen común, frecuentemente
resulta en una epi-curva con picos irregulares que reflejan el tiempo y
extensión de la exposición
• La figura 1 muestra un ejemplo de una epidemia de origen común
con exposición intermitente. La exposición continua hará,
frecuentemente, que los casos aumenten gradualmente (y
posiblemente en “meseta” más que en pico).
• La figura 2 presenta un ejemplo de una exposición continua. Una
curva epidémica con una pendiente aguda hacia arriba y una
pendiente gradual hacia abajo, típicamente describe una epidemia de
origen puntual. Una epidemia de origen puntual es una epidemia de
origen común, en la cual el periodo de exposición es relativamente
corto y todos los casos ocurren dentro de un periodo de incubación.
• La figura 3 ilustra una curva epidémica de origen puntual.
Una epidemia propagada es aquella que pasa de persona a persona,
por lo cual este tipo de epidemias pueden durar más que las de origen
común y pueden llevar a múltiples oleadas de infección si ocurren
casos secundarios y terciarios. La clásica curva epidémica propagada
tiene una serie de picos progresivamente más altos, siendo cada uno
un periodo de incubación aparte, pero en la realidad la curva
epidémica puede verse algo diferente.
• La figura 4 es un ejemplo de una curva epidémica propagada.
Magnitud de la epidemia
Una curva epidémica también puede dar una idea de la magnitud de la
epidemia.
Por ejemplo, hubo 73 casos reportados en la epidemia de origen
puntual mostrada en la figura 3, una epidemia bastante significativa para
ciertas enfermedades en una área geográfica pequeña.
Se puede obtener información adicional acerca de la magnitud de la
epidemia entre subpoblaciones estratificando la curva epidémica, es
decir, separando la muestra en varias sub-muestras de acuerdo a
criterios específicos, tales como, género, edad, síntomas clínicos o
ubicación geográfica.
Tendencia en el tiempo de la epidemia
De nuevo, usando la epidemia de origen puntual (figura 3) como
ejemplo, la curva epidémica nos permite extraer información útil
acerca de la tendencia en el tiempo.
La aparición de la enfermedad para el primer paciente caso fue en el
día 11 y los casos continuaron siendo reportados por el resto del mes.
La epidemia alcanzó su punto máximo en el día 21 y luego empezó a
disminuir.
Ningún otro paciente caso fue reportado después del día 28. A no ser
que haya habido una propagación secundaria (casos de enfermedad
adquirida de un caso primario), de acuerdo a ésta curva, la epidemia
parece estar terminada.
Casos aislados de la epidemia
Los pacientes caso al comienzo o final que no parecen estar
relacionados con la epidemia
Lo primero que se debe hacer cuando se consideren casos aislados, es
asegurarse que no hayan errores debidos a mala codificación o
problemas de digitación de los datos.
Asumiendo que no hay errores de este tipo, los casos aislados pueden
proveer información importante.
Por ejemplo:
Un caso temprano puede no ser parte de la epidemia; mas bien, puede
representar el nivel basal de la enfermedad.
Sin embargo, éste también puede representar la fuente de la epidemia,
Por ejemplo:
Un caso temprano puede no ser parte de la epidemia; mas bien, puede
representar el nivel basal de la enfermedad.
Sin embargo, éste también puede representar la fuente de la epidemia,
como un manipulador de comida enfermo, o puede ser un caso
expuesto antes que los otros.
Un caso tardío puede no ser parte de la epidemia; pero
alternativamente, un caso tardío puede representar a un individuo que
tuvo un periodo de incubación largo, que fue expuesto más tarde que
los demás, o que fue un caso secundario (adquirió la enfermedad de un
caso primario).
Periodo de exposición/periodo de incubación
de la epidemia
Si el tiempo de la supuesta exposición es conocido, las curvas
epidémicas pueden ser usadas para estimar el periodo de incubación
de la enfermedad, y esto puede facilitar la identificación del agente
causal.
El periodo entre el tiempo de exposición, conocido o hipotético, y el
pico de la curva epidémica representa la mediana hipotética del
periodo de incubación.
La figura fue creada de una epidemia de norovirus gastroenteritis en la
armada de los Estados Unidos en 1998.
En este caso, se pensó que la
exposición había ocurrido el 26 o
27 de agosto. Basados en la curva
epidémica, la mediana hipotética
del periodo de incubación fue muy
corta, de 24 a 36 horas, lo cual es
consistente con los norovirus que
tienen un periodo de incubación
promedio de 12 a 48 horas.
En epidemias de origen común, que involucran enfermedades con
periodos de incubación conocidos, las curvas epidémicas pueden
ayudar a determinar el periodo probable de exposición Esto puede
hacerse ubicando el periodo de incubación promedio para el organismo
y desde el caso pico contar hacia atrás el tiempo promedio del periodo
de incubación.
Para determinar el periodo de incubación mínimo de la epidemia en
cuestion, se cuenta hacia atrás el tiempo del periodo de incubación
mínimo del organismo a partir del primer caso de la curva epidémica.
Idealmente los periodos de incubación mínimo y promedio deben estar
cerca, y el tiempo entre ellos representará el periodo de exposición
probable.
Ya que esta técnica no es precisa, es recomendable ampliar el periodo
de exposición identificado en un 10% a 20% en ambos sentidos para no
perder una exposición potencial .
Ejemplo, suponiendo que el organismo causante es el vibrio cólera y
que el periodo de incubación promedio y mínimo es de 3 y 1 días
respectivamente, tres días hacia atrás desde el caso pico (el 11) sería el
día 8 del mes. Contando 1 día hacia atrás desde el primer caso, sería
también el 8. De esta manera, la fecha de exposición hipotética es el 8
del mes.
Debido a que esta técnica no es
precisa, el periodo de exposición
debe ampliarse varios días a cada
lado, lo cual dará
aproximadamente un periodo
probable de exposición desde el 5
hasta el 11. Ahora las
exposiciones potenciales durante
este marco de tiempo pueden ser
investigadas con la esperanza de
encontrar la fuente de la
epidemia.
Como crear una curva epidémica
Como se ha mostrado en las curvas epidémicas anteriores, la estructura de
estas es sencilla.
Simplemente se traza el número de casos de enfermedad reportados
durante una epidemia en el eje Y (la línea vertical) y el tiempo/fecha de la
aparición de la enfermedad en el eje X (la línea horizontal).
Uno de los aspectos más difíciles al crear una curva epidémica es escoger la
unidad de tiempo para el eje X.
Esta selección esta basada usualmente en el periodo de incubación de la
enfermedad y el intervalo de tiempo de la epidemia. En general, una buena
referencia de partida es una unidad de tiempo de aproximadamente un
cuarto del periodo de incubación.
1. Por ejemplo, el periodo de incubación promedio para la influenza es
de 36 horas. Por lo tanto, para una epidemia de influenza que ha
durado varios días, puede ser útil empezar la curva epidémica con
intervalos de 9 horas en el eje X.
2. Si el periodo de incubación de la enfermedad (o la enfermedad
misma) es desconocido, se deben examinar varias curvas epidémicas
con diferentes intervalos de tiempo en el eje X para ver cual de ellas
representa mejor los datos.
Supongamos que se está investigando una epidemia de intoxicación
alimentaria en un restaurante, pero el agente causante no ha sido
identificado aún.
Para tal caso, fig. (7)muestra una curva epidémica usando un día como
unidad de tiempo para el eje X mientras que la fig. (8) muestra los
mismos datos usando una semana como intervalo de tiempo en el eje
X.
Es obvio que de las dos curvas epidémicas, la mejor opción es la que
usa un día como unidad de tiempo. Esta distribuye los casos de una
manera más uniforme y resalta un caso índice potencial el 10/05/02
(tal vez un manipulador de comida).
3. Para la mayoría de las enfermedades, la fecha de aparición es
apropiada para el eje X, pero para enfermedades con periodos de
incubación muy cortos (por ejemplo, intoxicación alimentaria por
staphylococcus aureus), la hora de aparición puede ser preferible. En
contraste, para enfermedades con periodos de incubación largos, tal
como la tuberculosis, el mejor intervalo de tiempo puede ser días,
semanas y hasta meses
4. Las curvas epidémicas son un tipo de histograma, por lo tanto no
debe haber ningún espacio entre las categorías del eje X.
Un punto simple pero importante es el siguiente: marcar los ejes
correctamente e incluir un título descriptivo en cada curva epidémica
La curva epidémica con su título y ejes, debe proveer suficiente
información para ser completamente autoexplicativa, como se muestra
en la fig. 8
El periodo pre-epidémico debe ser siempre incluido en el gráfico para
ilustrar el número base de casos.
Usar paquetes de software para crear curvas
epidémicas
Las curvas epidémicas pueden ser fácilmente creadas a mano o con
paquetes de software, como Microsoft Excel, Microsoft PowerPoint, o
Epi Info. Si se usa Excel, la manera más fácil de organizar los datos en la
hoja de cálculo se muestra en la tabla 1.
Curva epidémica: Un histograma que muestra el curso de una epidemia de
enfermedad, trazando el número de casos según el tiempo de aparición.
Histograma: Una representación gráfica de la distribución de frecuencia de una
variable continua. Los rectángulos son dibujados de tal forma que sus bases
yacen sobre una escala lineal representando intervalos de tiempo diferentes y
sus alturas son proporcionales a las frecuencias de los valores dentro de cada
intervalo.
Caso primario: El individuo que introduce la enfermedad dentro de la familia o
grupo de estudio, adquiriendo la enfermedad de la fuente de exposición
original; no necesariamente es la primera persona diagnosticada.
Estratificar: El proceso de separar una muestra en varias submuestras de
acuerdo con criterios específicos, como grupos por edad o género.
Casos secundarios: Casos por infección que ocurren después de la exposición
al caso primario.
Caso índice: El primer paciente caso en una familia u otro grupo definido que
llama la atención del investigador.
Periodo de incubación: Un periodo de cambios patológicos subclínicos o
inaparentes, después de la exposición, terminando con la aparición de los
síntomas de la enfermedad infecciosa.
Valor extremo (Outlier): Observaciones que difieren ampliamente del resto de
los datos que lleva a sospechar que un error se ha podido cometer, o que
sugiere que estos valores vienen de una población diferente.
Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través
de un corredor endémico (también llamado canal endémico).
El corredor endémico es también una representación gráfica de las
frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el
eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias
(Gráfico 4.5)
Sin embargo, a diferencia de la curva epidémica, el corredor endémico
describe en forma resumida la distribución de frecuencias de la
enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento
observado de la enfermedad durante varios años previos y en
secuencia.
El corredor endémico suele ser representado gráficamente por tres
curvas: la curva endémica y otras dos curvas límite, que indican los
valores máximos y mínimos, a fin de tomar en cuenta la variación
inherente a las observaciones de la frecuencia de la enfermedad a
través del tiempo.
Así, el corredor endémico expresa, en forma gráfica, la distribución
típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura la
tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento
esperado de dicha enfermedad en un año calendario.
En los servicios locales de salud, el corredor endémico es un
instrumento útil para el análisis de la situación epidemiológica actual
de una enfermedad, la determinación de situaciones de alarma
epidémica y la predicción de epidemias.
Para ello, básicamente, se debe superponer la curva epidémica actual
(frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada).
El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una
enfermedad y tiene los siguientes elementos:
• La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico, que
corresponde a la línea central del gráfico y representa la frecuencia
esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la
distribución de datos observados (mediana, promedio, etc.).
• El límite superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea
superior del gráfico y representa la frecuencia esperada máxima de
casos en cada unidad de tiempo del año calendario; expresa una
medida resumen de dispersión de la distribución de los datos
observados (cuartil superior, desviación estándar, etc.).
• El límite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea
inferior del gráfico y representa la frecuencia esperada mínima de casos
en cada unidad de tiempo del año calendario; expresa una medida
resumen de dispersión de la distribución de datos observados (cuartil
inferior, desviación estándar, etc.).
El corredor o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada
por los límites inferior y superior del gráfico y representa el rango de
variación esperado de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario.
• La zona de éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea
basal (línea de frecuencia cero) y el límite inferior en cada unidad de
tiempo del año calendario.
• La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el
límite inferior y la curva endémica propiamente dicha en cada unidad
de tiempo del año calendario.
• La zona de alarma, que corresponde a la franja delimitada por la
curva endémica propiamente dicha y el límite superior en cada unidad
de tiempo del año calendario.
• La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por
encima del límite superior o umbral epidémico en cada unidad de
tiempo del año calendario.
En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos
notificados en función del respectivo corredor endémico, cada cambio
de una zona a otra debería acompañarse de una acción
correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revisión de la
validación de los datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las
unidades notificadoras hasta la implementación de medidas de
emergencia.
