FORMULARIO DE PAGO DE

CONTRIBUCIONES AL SISTEMA INTEGRAL Nº DE PLANILLA 1126939

DE PENSIONES
(DECLARACIÓN JURADA)
I. DATOS GENERALES II. DATOS DE LA EMPRESA
(1) PERIODO DE COTIZACIÓN (2) FECHA DE PAGO (6) TIPO DE IDENTIFICACIÓN (7) Nº DE IDENTIFICACIÓN (11) DATOS DEL DOMICILIO DEL EMPLEADOR

2023 10 10 11 2023 X 1019843027 CENTRO SUR AV. SANTA CRUZ ESQUINA COCHABAMBA SN
AÑO MES DÍA MES AÑO NIT GOB SUP
ZONA DIRECCIÓN NÚMERO
(3) DOCUMENTOS PRESENTADOS (4) NÚMERO DE ASEGURADOS REPORTADOS (8) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (9) RÓTULO COMERCIAL

X 7 FURNITURE SPACE S.R.L. FURNITURE SPACE S.R.L. ESQUINA PLAZA PRINCIPAL 78048794 [email protected]
LISTADO IMPRESO MEDIO MAGNÉTICO
REFERENCIA DEL DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(5) TIPO DE PAGO (10) NOMBRE Y APELLIDO REPRESENTANTE LEGAL

X RIBERO APURI JOSE ENRIQUE C.I. 12848741 TARIJA GRAN CHACO YACUIBA
NORMAL FEM REINTEGRO REINT. ESP CONS.AG.RET NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOC. ID. Nº DOC. ID. COMPL. CI. DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD

NOTA: EN CASO DE QUE EL NÚMERO DE SUS DEPENDIENTES SEA MAYOR A DIEZ (10) DEBE ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO EL DETALLE DE PLANILLAS DE ACUERDO AL FORMATO ESTABLECIDO EN ESTE FORMULARIO Y A LAS INSTRUCCIONES GENERALES.

V. FONDO DE
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES, PRIMAS PARA EL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES VIVIENDA
VI. FONDO SOLIDARIO

(12) (13) (14) (15) DATOS GENERALES DEL ASEGURADO (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

REGISTRO TOTAL
TOTAL
DE GANADO
GANADO TOTAL
NOVEDADES DEPENDIENTE
TIPO DE DEPENDIENTE GANADO TOTAL GANADO
MAYOR DE
TIPO DE ASEGURADO MENOR DE ASEGURADO ASEGURADO CON
NÚMERO DE 65 AÑOS O TOTAL
DOCUMENTO COMPL. PRIMER SEGUNDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO DEPTO. CIUDAD (MINERO-M 65 AÑOS O CON PENSIÓN PENSIÓN DEL SIP COTIZACIÓN TOTAL GANADO TOTAL
Nº DOCUMENTO CUA DÍAS COTIZADOS ASEGURADO GANADO EN
CI. APELLIDO APELLIDO CASADA NOMBRE NOMBRE DE DE FECHA ESTACIONAL-E ASEGURADO DEL SIP MAYOR DE 65 ADICIONAL EN BS. GANADO
DE DE NOVEDAD CON PENSIÓN BS. (MINEROS)
TRABAJO TRABAJO NOVEDADES CONSULTOR DE CON PENSIÓN MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE EN BS.
IDENTIDAD IDENTIDAD I/R/L/S DEL SIP MAYOR
DD/MM/AAAA LÍNEA-CL) DEL SIP MENOR AÑOS QUE NO APORTAR AL
DE 65 AÑOS
DE 65 AÑOS DECIDE NO SIP
QUE DECIDE
QUE DECIDE APORTAR AL
SEGUIR
APOR- TAR AL SIP
APORTANDO
D E T A L E E L E C T R Ó N I C O
L
VII. RESUMEN DE CONTRIBUCIONES AL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y FONDO SOLIDARIO

Declaro que los datos consignados son fidedignos y APORTES AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES APORTES PATRONALES PARA VIVIENDA APORTES SOLIDARIO PATRONAL Y DEL ASEGURADO
autorizo a la Gestora a que del Total Ganado efectúe el
prorrateo en los porcentajes determinados por ley entre (28) SUMATORIA DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON
cada uno de los Asegurados reportados en este Formulario PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL SIP,
SUMA (20)
31.560.00 (41) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO (25) 31.560,00 (46) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO, SUMA (26) 31.560,00
(29) SUMATORIA DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON
PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR APORTANDO
AL SIP, SUMA (21)
0.00 (42) CONTRIBUCIÓN DE VIVIENDA (FILA 41 X 2 %) 631,20 (47) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO APORTE SOLIDARIO MINERO, SUMA (27) 0.00
(30) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE
65 AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (22) 0.00 (43) INTERÉS POR MORA 0,00 (48) APORTE PATRONAL SOLIDARIO (FILA 46 X 3%) 946.,80
(31) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE
65 AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (23) 0.00 (44) INTERÉS INCREMENTAL 0,00 (49) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (FILA 46 X 0.5%) 157,80
(32) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO
CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL
SIP (FILA 28 X 13.92%) 4.393,15 (45) TOTAL A PAGAR (42 + 43 + 44) 631,20 (50) APORTE SOLIDARIO MINERO (FILA 47 X 2%) 0.00
(33) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURA-
DO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR
APORTANDO AL SIP (FILA 29 X 10.5%)
0.00 SON: SEISCIENTOS TREINTA Y UNO 20/100 (51) SUB - TOTAL CONTRIBUCIONES (48 + 49 + 50) 1.104,60
.............................................................................................................................................................................................Bolivianos
(34) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 30 X 3.92%) 0.00 (52) INTERÉS POR MORA
0,00
(35) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 31 X 0.5%) 0.0 (53) INTERÉS INCREMENTAL
0,00
(36) SUMATORIA COTIZACIONES ADICIONALES, SUMA (24)
0.00 (54) TOTAL A PAGAR (51 + 52+ 53)
1.104,60
(37) SUB - TOTAL PRIMAS Y CONTRIBUCIONES (32 + 33 + 34 + 35 + 36) SON:............................................................................................................................................................................................
4.393,15 MIL CIENTO CUATRO 60/100
.....................................................................................................................................................................................................
(38) INTERÉS POR MORA
0,00 ..........................................................................................................................................................Bolivianos

(39) INTERÉS INCREMENTAL

0,00 NOTA:
* En caso de ingreso o retiro de trabajadores no se debe olvidar declarar las novedades y fechas de ingreso y retiro de los mismos.
(55) Firma del Empleador o (40) TOTAL A PAGAR SIP (37 + 38 + 39) * Se debe llenar un FPC por cada periodo de cotización a declarar.
Representante Legal 4.393,15 * Toda actualización de la información referida a los datos del Representante Legal de la Empresa para ser válida, deberá ser regularizada mediante la presentación de un
SON:........................................................................................................................................................................................................
Formulario de Inscripción del Empleador
* Formulario de Actualización de Datos. El Empleador debe hacer conocer a la GESTORA cualquiera de los siguientes eventos en el plazo máximo de siete (7) días hábiles de ocurridos los mismos:
CUATRO MIL TRESCIENTOS NOVENTA Y TRES 15/100 Cambio de propietarios de la Empresa de transferencia, fusión, disolución o transformación de la sociedad, cambio de denominación de la Empresa, cambio de Representante Legal.
..................................................................................................................................................................................Bolivianos
 JOSE ENRIQUE RIBERO APURI
Yo:........................................................................................................................................................................................................................, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacidad de libertad de tres a cinco años y
multa de sesenta a doscientos días

Sello Entidad Financiera

En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: GESTORA / Copia: Empleador / Copia: Provivienda REC.2.06.A
 V. FONDO DE
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES VI. FONDO SOLIDARIO
VIVIENDA

DATOS GENERALES DEL ASEGURADO REGISTRO NOVEDADES

TOTAL GANADO
TOTAL GANADO TOTAL GANADO TOTAL GANADO
TIPO DE DEPENDIENTE MENOR
DEPENDIENTE MAYOR DE ASEGURADO ASEGURADO
ASEGURADO DE 65 AÑOS O TOTAL
NÚMERO DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON PENSIÓN CON PENSIÓN
TIPO DE DOCUMENTO DE COMPLEMENTO DEPARTAMENTO DE NOVEDAD DÍAS (MINERO-M ASEGURADO CON COTIZACIÓN TOTAL GANADO TOTAL GANADO GANADO
N° DOCUMENTO DE CUA NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO CIUDAD DE TRABAJO FECHA NOVEDADES CON PENSIÓN DEL SIP DEL SIP MENOR DEL SIP MAYOR
IDENTIDAD CI TRABAJO I/R/L/S COTIZADOS ESTACIONAL-E PENSIÓN DEL SIP ADICIONAL EN BS. EN BS. EN BS.
IDENTIDAD MAYOR DE 65 AÑOS QUE DE 65 AÑOS QUE DE 65 AÑOS QUE
CONSULTOR MENOR DE 65 AÑOS (MINEROS)
DECIDE SEGUIR DECIDE NO DECIDE NO
DE LÍNEA-CL) QUE DECIDE APORTAR
APORTANDO AL SIP APORTAR AL SIP APORTAR AL SIP
AL SIP

1 Cédula de Identidad 12848741 JOSE ENNRIQUE RIBERO APURI TARIJA YACUIBA 31 D 6000 0 0 0 0 6000 6000 0

2 Cédula de Identidad 12381531 EDWIN SANTIAGO ORELLANA PORTAL TARIJA YACUIBA 31 D 5400 0 0 0 0 5400 5400 0

3 Cédula de Identidad 10691451 CARLA AMALIA RAMIREZ CAMACHO TARIJA YACUIBA 31 D 4800 0 0 0 0 4800 4800 0

4 Cédula de Identidad 7122019 MONICA INES CRUZ TARIJA YACUIBA 31 D 4560 0 0 0 0 4560 4560 0

5 Cédula de Identidad 5806059 GABRIEL ALMARAZ RODRIGUEZ TARIJA YACUIBA 31 D 4200 0 0 0 0 4200 4200 0

6 Cédula de Identidad 13329658 HAYLEN YANINA CEREZO DIAZ TARIJA YACUIBA 31 D 3600 0 0 0 0 3600 3600 0

7 Cédula de Identidad 16344518 GABRIEL RIBERO TARIJA YACUIBA 31 D 3000 0 0 0 0 3000 3000

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