Poder Judicial de la Nación
Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia
Expte. N°: FCR 8505/2016
Comodoro Rivadavia, de noviembre de 2.017.-
Estos autos caratulados “C. A. P. c/
SWISS MEDICAL S.A. s/AMPARO LEY 16.986”, en trámite ante
esta Alzada bajo el Nº 8505/2016, provenientes del Juzgado
Federal de Comodoro Rivadavia.
Y CONSIDERANDO:
I.- Llegan estos autos al Acuerdo del
Tribunal para el tratamiento de los recursos de apelación
interpuestos por la parte actora a fs. 340/342vta. y a fs.
343/344, siendo estos últimos deducidos en cuanto a la
regulación de sus honorarios, por bajos; y por la parte
demandada a fs. 345/349vta., ambos, contra la sentencia de
fs. 331/339 por la cual la señora Juez Federal de esta
ciudad, hizo lugar a la acción de amparo promovida por la
Sra. A. P. C., en representación de su hija menor de edad
discapacitada, M. N. V., contra la empresa de medicina
prepaga Swiss Medical S.A., pronunciamiento que también el
Ministerio Público Pupilar a fs. 364/vta. solicitó fuera
revocado en su parte pertinente.
II.- Mediante la decisión en crisis,
la magistrada de grado ordenó a la demandada brindarle a la
menor, cobertura médico-asistencial en forma total e
integral, en cumplimiento de las prescripciones de las
leyes N° 22.431, 24.901, 26.480 y ccdtes, de conformidad
con los valores establecidos por el Ministerio de Salud
(Res. 2001-E/2016), con más un 40% por zona desfavorable
por sobre los valores del Nomenclador, debiéndose
efectivizar los reintegros de los pagos realizados por la
afiliada.
Asimismo, dispone que toda derivación
pecuniaria de la presente acción sea canalizada y
reencauzada a través de la entidad de Swiss Medical S.A.,
por la vía administrativa pertinente y/o en su caso por la
eventual vía judicial que corresponda.
Por otro lado, rechazó la acción de
amparo contra la tercera citada, Obra Social de Empresarios
Profesionales y Monotributistas –OSDEPYM-; asimismo, impuso
las costas del litigio a la demandada vencida (art. 70 del
CPCCN) y reguló los honorarios de los letrados
patrocinantes de la parte actora, en la suma de Pesos Cinco
Mil ($ 5.000), a la letrada apoderada de la parte demandada
en la Suma de Pesos Tres Mil ($ 3.000) y al letrado
apoderado de la tercera citada en la Suma de Pesos Mil ( $
1.000).
III.- La parte actora apelante se
agravió en principio a fs. 340/342vta. por cuanto se ordena
a la parte demandada brindar cobertura médico asistencial
“en forma total e integral”, pero luego se la limita a los
valores establecidos por el Ministerio de Salud en la
Resolución antes mencionada.
En mérito a lo expuesto cita doctrina
y fallos emitidos por éste Tribunal.
Fecha de firma: 24/11/2017
Alta en sistema: 27/02/2018
Firmado por: HEBE L. CORCHUELO DE HUBERMAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: JAVIER LEAL DE IBARRA, JUEZ DE CAMARA
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Por otra parte, también se agravia en
cuanto a la limitación de la a quo respecto a los
reintegros, dado que ha quedado pendiente de cumplimiento
por parte de la demandada.
Agrega que resulta agraviante que por
cada prestación que se requiera para la menor se interponga
una medida cautelar para que Swiss Medical S.A. cumpla,
teniendo presente que los diagnósticos médicos son
dinámicos, es decir, las prestaciones médicas que hoy son
necesarias, varían con el transcurrir del tiempo.
Solicita se haga lugar a lo expuesto y
a los reintegros sin topes, brindando todas las
prestaciones que requieran los médicos de cabecera.
También peticiona la aplicación de
astreintes a la parte demandada, hasta el total reintegro
correspondiente a los gastos de alojamiento, viandas,
estadía y prestaciones que han sido solventadas por la
parte actora.
A fs. 343/344 amplía sus agravios
centrándose en los honorarios regulados por la a quo en la
sentencia apelada por considerarlos bajos, explicando que
la magistrada se basa en lo dispuesto en el fallo “Rollán,
Daniel Leonardo c/ OSDE y otra s/ amparo ley N° 16. 986”
(15/12/14), en el cual se resolvió de conformidad con lo
establecido en los arts. 7, 8, 10, 19, 22, 37 y 39 de la
Ley N° 21.839, reformada por la Ley N° 24.432, sin tener en
cuenta el art. 22 de la ley de aranceles “depreciación
monetaria”, dado que de la fecha en la cual fue emitido el
fallo antes mencionado a la actualidad, la moneda se
depreció un 60% de su valor respecto al dólar.
Concluye citando un fallo dictado por
ésta Alzada mediante el cual se les elevaron los honorarios
regulados en primera instancia, teniendo en consideración
tanto la labor cumplida como el resultado obtenido en la
suma de pesos siete mil ($ 7.000).
IV.- La demandada a fs. 345/349vta.
comienza sus agravios manifestando que la sentencia en
crisis obliga a Swiss Medical S.A. a efectuar una cobertura
en exceso en cuanto a la establecida en la ley aplicable
para el caso, vulnerando la normativa que rige en la
materia de prestaciones médico asistenciales.
Que la magistrada se aparta
contradictoriamente de la ley vigente, al obligar a su
mandante a pagar un 40% en concepto de zona desfavorable,
además del plus del 20 % que dispone la propia normativa
mencionada, obteniendo la amparista el 100 % pretendido.
Que si su representada está obligada a
otorgar la cobertura, de conformidad con los valores
establecidos por el Ministerio de Salud, en el caso de
prestadores externos, los límites del Nomenclador no pueden
aplicarse a medias como la a quo pretende.
Fecha de firma: 24/11/2017
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Solicita se revoque el decisorio
recurrido, estableciendo, en caso de existir un prestador
externo, el plus a aplicar que sea del 20 % conforme los
valores establecidos por el Ministerio de Salud (Res. MS Nº
2001-E/2016).
En su tercer agravio plantea que la a
quo ordena a Swiss Medical S.A. brindarle a la amparista la
cobertura médico asistencial que requiere, con la
presentación de las prescripciones médicas de los
profesionales de cabecera tratantes y ordenando la
cobertura de prestaciones a las que no se les conoce su
contenido.
En tal sentido agrega que no puede
pretenderse que las prestaciones que se requieran para la
menor estén exentas de la auditoría previa y/o
autorizaciones administrativas, entendiendo que tal extremo
no es una cuestión burocrática o dilatoria, ya que ambas
son facultades que poseen todas las medicinas prepagas como
las obras sociales en pos de proteger incluso hasta los
beneficiarios.
Que el solo hecho de que las órdenes
médicas sean evaluadas por una auditoría médica no implica
el rechazo de las mismas, resultando indispensable para la
detección de eventuales errores que pueden cometer
involuntariamente los profesionales.
Culmina su tercer agravio, agregando
que se ordena en la sentencia la cobertura de prestaciones
hipotéticas o eventuales que podrían o no ocurrir en lo
inmediato, citando jurisprudencia al respecto.
En el cuarto agravio hace referencia
al rechazo de la magistrada a la acción contra la tercera
citada Obra Social OSDEPYM, al respecto, no comprende
porqué se citó a dicha Obra Social, ya que nunca fue
intimada a otorgar las prestaciones reclamadas por la
amparista ante Swiss Medical S.A., recalcando que la madre
de la menor no ha presentado la documentación necesaria
para llevar a cabo el tratamiento de la niña a través de su
Obra Social, sino que insiste en presentarla ante su
representada, pese a haberse indicado lo contrario.
Posteriormente, a fs. 350 se conceden
en relación y en ambos efectos los recursos de apelaciones
deducidos por ambas partes, corriéndose los pertinentes
traslados.
A fs. 351/354vta. contesta la parte
actora el traslado conferido, citando el fallo emitido por
ésta Alzada “Facciano Carlos c/ Swiss Medical SA y otro s/
amparo Ley 16.986” Expte FCR N° 5583/2016 como respuesta al
primer agravio esgrimido por la parte demandada.
Respecto a las prestaciones que se
lleven adelante por reintegro, solicita se tome en
consideración el plus del 40 % por zona desfavorable, por
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sobre los valores del Nomenclador y conforme lo establecido
por el PMO, debiéndose efectivizarse en forma inmediata.
Manifiesta que el accionar de la
demandada dilata el cumplimiento de lo ordenado, vulnerando
los derechos de la niña.
Destaca que en este caso en particular
no se trata de un “universo de afiliados” como dice la
demandada, sino que se trata de una menor por la que se
deben arbitrar los medios necesarios para dar efectivo
cumplimiento a las peticiones expuestas por la amparista.
Por último, en referencia al rechazo
de la acción de amparo contra la tercera citada, solicita
se confirme.
A fs. 356/357vta. la parte demandada
contesta los agravios vertidos por la contraria, detallando
en primer lugar que en el sistema argentino de salud actúan
juntamente con el Estado los agentes privados como las
empresas de medicina privada, cuya actividad es regulada
por aquél, encontrando sustento en el art. 14 de nuestra
Constitución Nacional.
Siguiendo éste lineamiento, explica
que la integralidad de las prestaciones de discapacidad,
puede traducirse como una obligación de cobertura
ilimitada, provocando el quiebre del sistema, ya que
ninguna obra social ni prepaga lograrían subsistir.
Cita doctrina y jurisprudencia
complementaria a lo expuesto.
Finalmente, respecto a los últimos
agravios planteados por la parte actora, por un lado,
plantea que no cumplen con el contenido de la expresión de
agravios prevista en el art. 265 del CPCCN, dado que se
realizó una formulación de impugnaciones de orden global y
a su vez se transcribió literalmente sentencias dictadas en
causas afines; por el otro lado, en mérito al pedido de
reintegros sin topes dando todas las prestaciones sin
limitación alguna, peticiona se rechace el mismo por no
haber sido objeto de la acción.; y en cuanto al agravio
relativo a los honorarios regulados, solicita se confirmen
los montos regulados.
V.- Radicados los autos en la Alzada a
fs. 363, quedan en condiciones de ser resueltos, previa
vista al Ministerio Público de Defensa y al Ministerio
Público Fiscal, quienes propician la revocación del
decisorio impugnado en virtud de los argumentos esgrimidos
a fs. 364/vta. y 365/366, respectivamente.
Evacuadas las vistas referidas ut
supra, los presentes autos se encuentran en condiciones de
ser resueltos, conforme luce a fs. 367.
VI.- Puestos los autos a resolver y
adentrándonos en el análisis de los agravios vertidos sobre
la decisión de fondo, y sin que la discapacidad que padece
la menor ni su afiliación a la empresa de medicina prepaga
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Swiss Medical S.A. se encuentren controvertidas,
advertiremos que el eje central del cual derivan los
agravios de ambas partes recurrentes, parte de la
limitación de los valores establecidos por el Ministerio de
Salud, conforme el “Nomenclador de prestaciones básicas
para personas con discapacidad”, del que surgen las
prestaciones básicas que las obras sociales están obligadas
a brindar a sus beneficiarios, en los términos de los
artículos 11 a 39 del decreto Nº 1193/1998.
Que este Tribunal de Alzada, ha venido
sosteniendo en la materia, que tales limitaciones resultan
ser una solución contradictoria con la cobertura “total e
integral” que la ley Nº 24.901 reconoce, y por ende, no se
ajusta a los principios generales que orientan este remedio
constitucional, especialmente diseñado contra actos que de
cualquier manera importen una restricción o alteración de
un derecho esencial de raigambre constitucional.
En esa línea y del juego de los arts.
2, 6 y 11 de la ley Nº 24.901, sostuvimos que era
obligación de las obras sociales y entidades de medicina
prepaga cubrir las prestaciones médicas-asistenciales, ya
sea mediante servicios propios o contratados, a fin de
garantizarle al afiliado, el acceso por medio de equipos
interdisciplinarios capacitados a tales efectos, a acciones
de evolución y orientación individual, familiar y grupal,
programas preventivo-promocionales de carácter comunitario,
y todas aquellas acciones que favorezcan su integración
social y su inserción en el sistema de prestaciones
básicas.
Por estas razones, consideramos que la
pretensión de la amparista, encaminada a obtener una
cobertura integral, del 100% de dichas prestaciones,
resultaba incompatible con un sistema limitativo, que
impone topes económicos, obligando a quien tiene a cargo la
guarda, cuidado y la atención de los menores, a afrontar
los costos y diferencias adicionales, además de las
prácticas no cubiertas.
De tal forma, y a partir de la
atención del “interés superior del niño”, concluímos en que
el derecho a la salud, reconocido constitucionalmente, sólo
resultaría adecuadamente tutelado, si la cobertura médica
es “total e integral”, por lo cual, cualquier limitación
que importe condiciones especiales, independientemente que
ellas deriven del sistema de reintegros establecido entre
el Estado y los prestadores, o del nomenclador que regula
las coberturas específicas previstas entre el prestador y
sus afiliados, ponía en riesgo los tratamientos que la
menor requiere, porque implica un sacrificio económico que
no puede ser afrontado por el grupo familiar, y que debía
ser descalificado por no respetar los objetivos legales,
orientados hacia las personas en especial situación de
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vulnerabilidad como son los niños que además, padecen un
impedimento físico.
VII.- Sin embargo, recientemente la
CSJN, adoptó un criterio contrario al anteriormente
descripto, frente a un caso de similares características y
en lo que aquí resulta pertinente, sostuvo “Que en autos no
se encuentra demostrado que la provisión de los servicios
asistenciales de acuerdo con las previsiones y reintegros
dispuestos en las resoluciones Nº 1126/2004 de la
recurrente y 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social
de la Nación –y las dictadas en consecuencia a fin de la
actualización de sus valores- con más el 50% por zona
desfavorable, signifiquen una afectación del derecho del
actor que importe su desnaturalización”.
(FCR11050512/2013/1/RH1, sentencia del 19/09/2017).
Para ello recordó que “…en nuestro
ordenamiento jurídico tales derechos de raigambre
constitucional así como los principios y garantías
consagrados en la Carta Magna, no son absolutos sino que
deben ser ejercidos con arreglo a las leyes que reglamentan
su ejercicio, con la única condición de no ser alterados en
su substancia”.
De esta forma, y aun cuando la
doctrina de la Corte Suprema no resulta obligatoria para
los tribunales inferiores, en virtud de la autoridad que
debe serle reconocida a sus Fallos, debemos respetar los
mismos parámetros y lineamientos que surgen del antecedente
citado, sin que ello imponga de manera automática y
adelantada, una solución diametralmente opuesta a la que
este Tribunal ha venido sosteniendo.
En efecto, vale señalar que el derecho
a la salud está ampliamente garantizado en nuestro
ordenamiento constitucional, sobre todo cuando se trata de
la salud de niños y de personas con discapacidad. De esta
manera, la jerarquía de los derechos en juego, nos convence
de la necesidad de adoptar una actitud procesal activa,
acorde al mandato que la ley le acuerda a los magistrados
en defensa de los derechos de personas en indudable
situación de vulnerabilidad, y a partir de la consideración
primordial de aquel interés superior que viene tanto a
orientar como a condicionar la decisión jurisdiccional,
“con singular énfasis en aquellos menores aquejados por
impedimentos físicos o mentales, cuyo interés debe ser
custodiado, con acciones positivas…” (Fallos: 321:1684;
323:1339 y 3229; 324:754 y 3569; 326:4931; 327:2127 y 2413;
328:1708; 329:2552, entre otros).
Empero, ello no significará desatender
el apuntado criterio sostenido por la Corte, en virtud del
cual las prestadoras de salud no deben reintegrar el monto
total desembolsado por los afiliados para el pago de todos
los servicios que requieren, evitando en definitiva
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comprometer el fondo de la obra social con el que garantiza
idénticas prestaciones a todos los afiliados del sistema.
VIII.- Frente a este panorama, a los
fines de despejar el interrogante central que la
controversia plantea, y que la Corte Suprema destaca,
referido a la “desnaturalización del derecho amparista”,
corresponderá dictar una medida para mejor proveer y en
consecuencia, respetando el principio de bilateralidad, se
intimará a ambas partes a acreditar extremos vinculados
directamente a la magnitud e incidencia económica que
implican las apuntadas diferencias de valores, pues a
partir de dicho cotejo se podrá establecer si el derecho a
la salud se encuentra o no desnaturalizado en el caso.
Para ello, se requerirá a la parte
actora que en el término de diez días acredite
documentalmente los ingresos económicos del grupo familiar
conviviente de la menor, como igualmente que detalle los
importes de las prácticas médicas, asistenciales y
educativas que mensualmente le son prescriptas a la niña,
acompañando las indicaciones médicas de las que surjan la
cantidad de prácticas o sesiones mensuales requeridas y los
presupuestos correspondientes a cada una de ellas vigentes
en el último mes, como así también el presupuesto de gastos
de derivación a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que
abarcaría la cobertura de pasajes aéreos, estadía y
atención en las clínicas citadas por la parte en su escrito
de inicio de demanda especializadas en el tratamiento de
patologías neurológicas infantiles.
En el mismo plazo, la obra social
demandada deberá informar los valores actualizados según el
PMO, que reconoce para cada una de las prácticas que le
fueron solicitadas con relación a la menor de edad
discapacitada M. N. V.; la cantidad de prácticas mensuales
que cubre, en cada caso si las mismas son cubiertas de
manera directa o por vía de reintegro y el tiempo que
demanda el reintegro a la afiliada, indicando cuáles
prestaciones fueron satisfechas dentro del Plan Médico
contratado, y cuales corresponden a profesionales fuera de
la cartilla de prestadores, todo ello actualizado al último
mes del presente año calendario.
Dichas diligencias probatorias no
obstarán a que luego de producidas, sean ordenadas nuevas
diligencias que el Tribunal estime necesarias para
esclarecer la controversia, como igualmente que las partes
incorporen aquellas probanzas que estimen sean conducentes
para esclarecer el punto antes descripto.
En virtud de las consideraciones antes
expuestas, el Tribunal RESUELVE:
DICTAR una MEDIDA PARA MEJOR PROVEER
en los términos del art. 36 inc. 4to del C.P.C.C.N. e
intimar a ambas partes litigantes a que en el término de
diez (10) días de notificadas cumplan con el pedido de
Fecha de firma: 24/11/2017
Alta en sistema: 27/02/2018
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informes, acreditando documentalmente los extremos que en
cada caso fueron detallados en la VIII Consideración, todo
ello bajo apercibimiento de hacer jugar la presunción en su
contra prevista en el art. 388 del Cód. Procesal.
La presente no es suscripta por el Dr.
Aldo E. Suárez por hallarse en uso de licencia.
Regístrese y notifíquese.-
JAVIER M. LEAL DE IBARRA
HEBE L. CORCHUELO DE HUBERMAN
FECHA DE REGISTRO: ………../………../2017
REGISTRO N°……………. Tomo………. Folio……………………
del Libro de Sentencias Interlocutorias Civil. CONSTE.
ANA CECILIA ALVAREZ
Secretaria
Fecha de firma: 24/11/2017
Alta en sistema: 27/02/2018
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