MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE SALTA
DIRECCION GENERAL DE COORDINACION EPIDEMIOLOGICA GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAL TA
PROGRAMA DE VIGILANCIA DE EPIDEMIOLOGICA Ministerio d• SJlud PúbiicJ
SUPERVISIDN DE DIABETES
Semana Epidemiológica N!! [ ___
FICHA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES
_, Fecha Diag.: __} _) __ A.0.N!!:
1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
APELLIDO _ NOMBRE Sexo: MO F00tro0
Fecha de nacimiento __ / / País de nacimiento:------- DNI: ----------
Domicilio actual: Tel. propio o vecino: _
Localidad C.P. Provincia Obra Social: _
2. DATOS CLINICOS/EPIDEMIOLOGICOS( dato ó señale con X)
EXAMEN FISICO: Peso: __ kg Talla __ cm Circunferencia cintura cm TA: __ mmHg IMC
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL : 0 Eutrófico O Desnutrido 0 Obeso 0 RETRASO CRONICO CRECIMIENTO
ANTECEDENTES FAMILIARES 1°Grado0 2ºGrado0 DBTO HTAO DISLIPEMIA O OBESIDADO CANCERO
ANTECEDENTES ENFERMEDADES ASOCIADAS Año de diagnóstico
Año de diagnóstico Cáncer
Tiroides Enfermedad reumática
Enfermedad Celiaca Otros
Factor riesgo cardiovascular NO "SI l::i Tratamiento Factor riesao i:ardiovascular NO ;,si ,:· trátamierito p:
Hipertensión arterial Tabaquismo
Hioercolesterolemia Otras adicciones
Hipertrigliceridemia Riesgo cardiovascular global % a 10 años:
3. LABORATORIO (actualizado y completo)
"" "Estudios· "' Fecha' Resultados .~· Estudios Fecha ,,: Resultados ...
GLUCEMIA TRIGLICERIOOS
Hb Glicosilada (C/4m) CREATININA
COLESTEROL TOTAL MORO *1
HOL COLESTEROL RAC *2
LOL COLESTEROL FRUCTOSAMINA *3
4. COMPLICACIONES AGUDAS· CRONICAS
AGUDAS> HIPOGLUCEMIAS: 0 NO 0 SI CETOACIDOSIS 0 NO ÜSI COMA HIPEROSMOLAR : 0 NO 0 SI
INTERNACIONES 0 NO 0 SI Nº: __ CAUSAS:------------------
CRONICAS> NEFROPATIA: 0 NO 0 SI 0Albuminuria 0Proteinuria o IRC o Diálisis 0TRASPLANTE
CARDIOVASCULARES: 0 NO 0 SI 0 lsquémica 0 Bypass o Angioplastia 0 IAM O ACV O Arteria. Perif.
PIE DIABETICO • ÜNO 0s1 0 NEUROPÁTICO ÜVASCULAR 0 INFECCIOSO Ü AMPUTACIONES
NEUROPATIA AUTONOMICA: ÜNO OSI O Gastroparesia O Disfunción sexual 0Disf.Autonom. Cardiaca Ootras
S. TRATAMIENTO
ACTIVIDAD FISICA: O No Ds1 CUMPLE PLAN ALIMENTARIO: DNo Os1 EoucAc10N DIABETOLOGICA DNo Os1
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' - TRATAMIENTO· MEDICAMENTOS
...
TIPO DOSIS ANTIDIABETICOORAL DOSIS OTRO TRATAMIENTO
NPH
.... . ..... ....... .......... .
.................................
CORRIENTE
INSULINAS
RAPIDA
Tiras Reactivas:
UL TRARRAPIOA
ULTRALENTO
6. CLASIFICACION DEL CASO
TIPO DE DIABETES: QPREDIABETES QTIPO 1 OTIPO 2 QTIPO 2 IR QGESTACIONAL Ootra: _
7.- PROFESIONAL ASISTENTE
Nombre y Apellido • . Teléfono: .
lnstitución. ............ . ............. E-mail: . .. Fecha:_/_/ __
Firma y Sello Profesional
INSTRUCTIVO:
Sr. PROFESIONAL: Recuerde que la ficha deberá estar completa y actualizada, de otra manera será
rechazada. Deberá NOTIFICARen C2 cada caso nuevo o de reciente diagnóstico y enviar junto a la
Ficha Epidemiológica de Diabetes al Programa de Vigilancia Epidemiológica en forma semanal.
Durante los meses de Febrero y Agosto deberá enviar las fichas actualizadas a la Supervisión de
Diabetes para su análisis. Cada vez que modifique o cambie los tratamientos debe informar a la
supervisión de diabetes por medio de un pequeño resumen comentando los motivos o indicaciones
del cambio para que el tratamiento llegue correctamente y evitemos gastos.
Referencias:
*3- Fructosamina: solo para diabetes gestacional además del resto de los otros ítems.
Los siguientes datos son de GRAN IMPORTANCIA para la ESTRATIFICACIONDE LA LESIÓN RENAL :
*1-Medición estimada de la FUNCIÓNRENAL: MDRD -4.
*2-RAC mg / mg (valor de referencia : -20 mg/g)
UD. DEBE INFORMARA SU PACIENTE QUE:
• Por extravío o robo del medidor de glucemia (Accu-chek) debe concurrir con denuncia policial
original y fotocopia del DNI, ambos por duplicado. Se aclara que la supervisión de diabetes NO
entrega más de 3 aparatos, (medidores de glucemia), robo o ruptura.
• Los dispositivos de punción que se entregan con el medidor de glucemia no tienen cambio,
arreglo, ni reposición, se entregaran Lancetas si ocurriera alguna de estas situaciones.
• Las embarazadas deberán devolver los medidores de glucemia luego del puerperio y evaluación
médica.
FIRMA DEL PACIENTE
SUPERVISION DE DIABETES
MINISTERIODE SALUD PÚBLICA DE SALTA
