Medicina de Familia.

SEMERGEN 48 (2022)(5) 356---361

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FORMACIÓN CONTINUADA - METODOLOGÍA Y TÉCNICAS

Revisiones sistemáticas en cinco pasos: I. Cómo

formular una pregunta para la que se pueda obtener
una respuesta válida
K.S. Khan a,b , A. Bueno Cavanillas a,b,∗ y J. Zamora b,c,d

a
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, España
b
CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España
c
Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
d
Institute of Metabolism and Systems Research, University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido

Recibido el 19 de octubre de 2021; aceptado el 27 de diciembre de 2021

PALABRAS CLAVE Resumen Este es el primero de una serie de cinco artículos en los que se describen los pasos
Revisión sistemática; a seguir para realizar, con éxito, una revisión sistemática. En este primer artículo se aborda el
Participantes; primer paso: ¿cómo formular correctamente la pregunta previa a una revisión sistemática? En él
Intervención; se va a tratar cómo estructurar la pregunta de forma adecuada en función de los componentes
Exposición; principales: los participantes, las intervenciones o exposiciones comparadas, el desenlace y el
Comparación; diseño de los estudios; cómo detectar y considerar las posibles variaciones en cada uno de los
Diseño; componentes que puedan surgir antes o durante la revisión, y finalmente, cómo, dónde y por
Desenlace qué es conveniente registrar el protocolo de la revisión sistemática.
© 2022 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Systematic reviews in five steps: I. Framing questions to obtain valid answers
Systematic review;
Participants; Abstract This is the first in a series of five articles on the steps to follow to conduct a successful
Intervention; systematic review. This first article addresses how to formulate the right questions to initiate a
Exposure; systematic review. The key issues are: how to structure the questions appropriately according to
Comparation; the main components: the participants, the interventions or exposures compared, the outcomes
Design; measured and the study design; how to anticipate and consider possible variations in each of
Effect the components that may arise during the review; and finally, how to prospectively register the
protocol of the systematic review.
© 2022 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: abueno@[Link] (A. Bueno Cavanillas).

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Introducción Componentes clave

Las revisiones sistemáticas se basan en la utilización de una Las revisiones sistemáticas analizan estudios publicados
metodología rigurosa que permite localizar y seleccionar la dentro de un conjunto determinado de participantes, inter-
mayor parte de los estudios pertinentes publicados sobre venciones o exposiciones y su desenlace. Dado que pueden
un tema en concreto, evaluarlos críticamente, extraer y existir diferencias entre los elementos dependiendo de cada
sintetizar los resultados y, si es posible, combinarlos estadís- estudio, es probable que se deba formular más de una
ticamente para realizar un metaanálisis. El planteamiento pregunta. Asimismo, hay que tener en cuenta que estas
metodológico las diferencia de las revisiones clásicas, narra- variaciones son importantes para los pasos posteriores de
tivas. Se trata de auténticos trabajos de investigación la revisión. De hecho, las conclusiones de los estudios indi-
capaces de generar resultados válidos, que permiten mejo- viduales, y de las revisiones que los engloban, pueden variar
rar la salud. Gracias a las revisiones sistemáticas, se puede en función de las características de los participantes, la
obtener una visión global y rápida de la evidencia científica naturaleza de las intervenciones o exposiciones y el desen-
disponible sobre un tema en particular. La gran cantidad de lace.
revisiones halladas en PubMed, incluyendo en las revistas de
la categoría de Atención Primaria, avalan su utilidad en un
mundo en el que la ciencia, que avanza a pasos agigantados, Participantes e intervenciones o exposiciones
genera un volumen de publicaciones inabordable. Investi- comparadas
gadores, profesionales de la salud, editores, etc., aprecian
cada vez más la disponibilidad de revisiones sistemáticas, Se debe pensar en los participantes como en un grupo de
que gracias a su capacidad de extracción, evaluación y sín- personas o pacientes sobre los cuales se busca la evidencia
tesis proporcionan datos fiables que sustentan la práctica de en una revisión. Las características de los participantes pue-
la medicina basada en la evidencia1 . den diferir en relación con la edad, el género o la gravedad
La clave para desarrollar un proyecto de revisión sis- de la enfermedad, entre otros.
temática exitoso reside en la habilidad para plantear, de Las intervenciones o exposiciones consisten en las accio-
forma precisa, los problemas que se abordan en la revi- nes o alternativas que se consideran para los participantes.
sión, formulando una pregunta bien estructurada1 . Este paso Al igual que los participantes, este elemento de la pregunta
es fundamental, puesto que, como se verá en los artículos también puede sufrir variaciones. Por ello, es esencial esta-
siguientes de esta serie, las etapas posteriores de la revisión blecer criterios claros para detectar los estudios en los que
derivan directamente de la pregunta formulada al inicio del se establezcan comparaciones diferentes, que pueden des-
proyecto2 . En la tabla 1 se incluye un breve glosario en el viar la intención original de la pregunta. Por ejemplo, si se
que se definen los términos específicos relacionados con la busca comparar un fármaco (A) con otro (B), habrá que tener
formulación de la pregunta. en cuenta que puede haber estudios que comparen única-
mente el efecto del fármaco (A) con placebo, mientras que
otros comparan el fármaco (A) y/o el fármaco (B) frente a
otro tratamiento.
Cómo abordar la formulación de la pregunta

Formular correctamente la pregunta de investigación no Desenlace

es tan fácil como pudiera parecer. Es conveniente enfren-
tarse a este paso con una pregunta que incluya, de forma Para cuantificar el éxito o el fracaso de una intervención,
estructurada, los cuatro elementos principales: participan- o el impacto de la exposición a un factor de riesgo deter-
tes, intervenciones o exposiciones comparadas, desenlace minado, habrá que identificar el desenlace clínicamente
(outcome) y diseños de los estudios adecuados para abor- relevante. Es posible que durante la revisión aparezcan estu-
dar el problema que plantea la revisión (fig. 1). La tabla 2 dios que midan desenlaces de poca relevancia, por ejemplo,
contiene una serie de ejemplos sobre cómo establecer los en el caso de que se quiera cuantificar la utilidad de una
componentes en relación con la formulación de la pregunta. intervención sobre estilos de vida en relación con la mor-
Los revisores más experimentados dedican una gran parte de talidad cardiovascular, el desenlace clínicamente relevante
su tiempo a modelar la pregunta apropiada antes de comen- sería la aparición de eventos clínicos graves o la mortalidad
zar la revisión, con el objetivo de evitar cambios posteriores por enfermedad cardiovascular. Aquellos estudios que solo
de la pregunta. Si resulta excesivamente complicado estruc- midan la adherencia a la dieta mediterránea no podrán com-
turar la pregunta se puede optar por redactarla de forma binarse con los anteriores. Para mejorar la transparencia de
libre, para proceder más tarde a su estructuración. No obs- la revisión, es preciso identificar este tipo de deficiencias
tante, puede darse la posibilidad de que la estructura sufra en los estudios. Un desenlace relevante es aquel que mide
modificaciones en aras de satisfacer el interés de la revi- directa y objetivamente cuestiones vitales para los parti-
sión en relación con el campo de la salud en que figure el cipantes. En ocasiones no se pueden extraer estos datos y
trabajo. Si al final de esta etapa no se consigue definir una puede crecer el interés, tanto por parte de los revisores
pregunta estructurada, existe la opción de realizar una revi- como de los lectores, por los desenlaces relacionados, inter-
sión sistemática exploratoria (scoping review), que se podrá medios o subrogados, que suelen ser menos sólidos a la hora
publicar como un artículo de revisión preliminar y ayudará de tomar decisiones en la práctica. Por lo tanto, es esencial
a concretar los componentes de la pregunta formuladas en que el desenlace de interés se exponga con detalle desde el
una futura revisión sistemática. principio de la revisión.

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Tabla 1 Glosario
Término Definición
PICOD Acrónimo en inglés que se origina a partir de los cinco elementos que debe contener una
pregunta de investigación bien formulada, definido inicialmente para la síntesis de estudios
de efectividad de un tratamiento.

P-Participantes Grupo de personas o pacientes a los que se refiere la pregunta de investigación.

IC-Intervención o exposición y En inglés, intervention or exposure and comparison. Por ejemplo, régimen terapéutico o
grupo de comparación preventivo aplicado con el objetivo de mejorar la salud.

O-Desenlace En inglés, outcome, hace referencia a los cambios en el estado de salud de los participantes
debido a una intervención o exposición. La magnitud de estos cambios se utiliza para estimar
los resultados del estudio.

D-Diseño del estudio Métodos para la selección, clasificación, evaluación y seguimiento de los participantes.

Resultados del estudio Estimación de la asociación entre las intervenciones y los efectos medidos.

Revisión sistemática En inglés scoping review. Revisión sistemática preliminar realizada con el objetivo de definir
exploratoria la pregunta de investigación.

Conjunto básico de efectos En inglés core outcome set (COS). Conjunto de efectos importantes, seleccionados por
consenso entre pacientes y profesionales.

Participación de público y En inglés patient and public involvement (PPI). Se refiere a la participación activa de
pacientes pacientes y público en el diseño y desarrollo de la investigación.

Figura 1 Diagrama de flujo componentes principales de un estudio comparativo.

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Tabla 2 Ejemplos formulación de la pregunta

Componentes principales Pregunta clínica
de la pregunta*
Factores de riesgo Prevalencia Diagnóstico Tratamiento/Prevención
Participantes Personas que necesitan Mujeres embarazadas Personas que Mujeres embarazadas
vacunación necesitan pruebas con obesidad
sobre COVID-19

Intervención - - Varias pruebas Modificación de

diagnósticas estilos de vida

Exposición Población migrante - - -

Comparación Población nativa - - Consejo estándar

Desenlace Cobertura de vacunación Frecuencia de Verdaderos y falsos Salud de la mujer y el

violencia de género positivos y negativos recién nacido

Diseño Estudio observacional Estudios de Validez de pruebas Ensayos clínicos

prevalencia diagnósticas aleatorizados

Referencia María Margarita Rosario M Javier Zamora11 Carmen Amezcua12

Rojas-Venegas9 Román-Gálvez10
* Véase la Figura 1 y el glosario en la Tabla 1.

Ya que el compromiso entre la ciudadanía y la ciencia se Hay revisores que consideran que ciertos diseños del
está convirtiendo en una norma, se espera que la partici- estudio son más válidos que otros cuando llevan a cabo una
pación del público y de los pacientes se convierta en una revisión sistemática. De hecho, algunos se centran única-
parte obligatoria de cualquier investigación. Puede solici- mente en los estudios aleatorizados. Esta visión ignora que
tarse la aportación de los pacientes para la selección de es posible utilizar varios diseños cuando los distintos tipos de
los desenlaces de interés al formular la pregunta para la preguntas lo requieren. Por ejemplo, a la hora de determi-
revisión. De hecho, los «core outcome set», conjunto básico nar la precisión de una prueba diagnóstica, se necesita optar
de desenlaces en los que se agrupan los de mayor trascen- por un diseño en el que reclute a todos los pacientes elegi-
dencia para un determinado problema, obtenidos mediante bles (aquellos en los que se sospecha la enfermedad), y en el
consenso de pacientes y profesionales, son un punto de que será necesario aplicar a todos los sujetos tanto la prueba
partida excelente para formular la pregunta de la revi- en evaluación, como el estándar de referencia, para confir-
sión. mar o descartar la presencia de la enfermedad en estudio3 .
La participación del público y de los pacientes (patient Asimismo, cuando se evalúan efectos adversos raros o a
and public involvement) se considera, cada vez más, una largo plazo en relación con la seguridad de las intervencio-
característica de calidad del proceso de investigación en nes, sería más apropiado optar por un diseño observacional.
general y de las revisiones sistemáticas en particular. La Por lo tanto, puede que sea necesario considerar distintos
opinión de los pacientes se debe incluir no solo para selec- diseños del estudio en una misma revisión, a pesar de que la
cionar los desenlaces de interés, sino en la definición de multiplicidad de diseños tiene ciertas implicaciones al eva-
todos y cada uno de los componentes claves de la pregunta luar y sintetizar los resultados de la búsqueda, que serán
de investigación. contempladas en el artículo siguiente.
¿Cuál es el tipo de diseño más adecuado? En primer lugar,
Diseño de los estudios es preciso explorar la naturaleza de la pregunta formulada
(eficiencia, efectividad, diagnóstico, pronóstico, etc.) y las
Por cada conjunto de participantes, intervenciones o expo- formas de abordar los distintos elementos de la pregunta
siciones y desenlace, las revisiones sistemáticas aportan (participantes, intervenciones o exposiciones y desenlace)4 .
resúmenes de trabajos publicados en los que se utilizan A continuación, se deberían escoger los diseños epidemio-
distintos diseños. El diseño es muy importante, puesto que lógicos más favorables para proporcionar respuestas válidas
determina la validez de los resultados observados. En otras y jerarquizar los diseños que son más apropiados para la
palabras, el grado de certeza con la que se asume que los revisión. Cada tipo de pregunta tendrá una jerarquía de
resultados se aproximan a la «verdad», depende de la cali- diseños propia. En cuanto a las preguntas relacionadas
dad del diseño. Es por ello que la solidez de las inferencias con los efectos en la salud de intervenciones terapéuti-
de una revisión está ligada a las características de los diseños cas o preventivas, el diseño del estudio más apropiado es
de los estudios disponibles. aquel que asigna aleatoriamente a los participantes a las

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intervenciones en cuestión, ya que permite crear grupos el protocolo tendrá que ser revisado. Por otro lado, la bús-
comparables. No obstante, puede ocurrir que la asignación queda de publicaciones, siguiente paso en una revisión sis-
de pacientes o intervenciones se efectúe sin una aleatori- temática, se suele realizar antes de redefinir las preguntas.
zación eficaz y exista un claro riesgo de sesgo. Por ello, no Puede requerir también ciertas modificaciones, e incluso es
saber reconocer los diseños más válidos puede tener impli- posible que deba volver a realizarse en vista de los cambios
caciones graves para la práctica basada en la evidencia. realizados en la pregunta. Los revisores no deben escatimar
Cuando no se encuentran estudios experimentales o estos esfuerzos para presentar la verdad sobre la formulación y
son escasos, se utilizan estudios con diseños de baja calidad la modificación de las preguntas a la hora de redactar los
o se encuentran publicaciones con distintos diseños, hay que manuscritos para su publicación. Es decir, es esencial expli-
planear concienzudamente la evaluación de su calidad, cla- car qué preguntas se formularon a priori y cuáles surgieron
sificar la síntesis de los estudios según su diseño y calidad, durante la revisión. El registro prospectivo antes de la reali-
e interpretar los resultados atentamente (véanse partes III, zación de una revisión sistemática hace más fácil esta tarea.
IV y V). Sin un enfoque prospectivo, se pueden obtener con-
clusiones erróneas en perjuicio de los pacientes. Conclusiones para formular una pregunta
adecuada
Protocolo de la revisión y registro
Las revisiones sistemáticas son una herramienta de inves-
Es importante demostrar públicamente que la pregunta se tigación útil y cada vez más demandada. La clave para
formuló de forma prospectiva. Para ello, se recomienda realizar satisfactoriamente una revisión sistemática reside
registrar la revisión en una base de datos en línea como en la manera de identificar los componentes principales y
PROSPERO u Open Science Framework Registries (OSF). Tam- de formular la pregunta antes de embarcarse en los pasos
bién se puede publicar el protocolo de la revisión sistemática siguientes. Como se ha visto, las variaciones en los compo-
en una revista con revisión por pares o subirlo al sitio web nentes de la pregunta no son un motivo de preocupación,
donde se planea registrar la revisión. A la hora de redac- puesto que existen soluciones para abordarlas. El registro
tar el borrador para publicar el protocolo de la revisión, del protocolo de la revisión, además de incrementar la cali-
la revista puede pedir que se cumpla con la guía disponi- dad de la revisión, supone un recurso de gran utilidad a la
ble en PRISMA5 , MARS6 o MOOSE7 . Esta plataforma ofrece hora de enfrentarse durante la revisión a posibles modifica-
un conjunto de elementos mínimos para que las revisio- ciones de la pregunta inicial.
nes sistemáticas, metaanálisis y sus respectivos protocolos
transmitan la información de manera transparente. Se cen- Financiación
tra, sobre todo, en las revisiones que miden el desenlace
de las intervenciones en estudios aleatorizados, pero puede
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
adaptarse a revisiones sistemáticas que evalúan otras áreas
clínicas como la exposición a factores de riesgo, la precisión
y validez de las pruebas diagnósticas o el pronóstico de las Conflicto de intereses
enfermedades.
La participación del público y los pacientes debe cumplir Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
con las guías GRIPP8 .
Agradecimientos
Modificación de la pregunta durante la revisión
Agradecemos a Daniel Gavilán Cabello su colaboración en la
Es necesario formular la pregunta antes de empezar la tarea traducción de este artículo.
de la revisión. En caso contrario, la revisión puede desarro- Khalid S. Khan está contratado por la Universidad de Gra-
llarse indebidamente, condicionada por las presunciones nada como investigador distinguido, gracias a una ayuda del
iniciales. Para formular la pregunta lo más correctamente programa Beatriz Galindo del Ministerio de Ciencia, Innova-
posible desde el principio puede ser una buena idea traba- ción y Universidades, España.
jar con revisores y profesionales experimentados, y evitar
preparar la revisión individualmente. Bibliografía
Ya que la pregunta se formula inicialmente, sin un conoci-
miento previo de las publicaciones existentes en la materia, 1. Khan KS, Kunz R, Kleijnen J, Antes G. Systematic Reviews to
es probable que deba sufrir modificaciones, obligadas por Support Evidence-Based Medicine. 2 nd ed CRC Press; 2011.
la evidencia acumulada. Cuando el trabajo en curso esta- 2. University of York. Centre for Reviews and Dissemination. Core
blece la necesidad de dar respuesta a una pregunta que no se principles and methods for conducting a systematic review of
había previsto inicialmente, es más que razonable modificar health interventions. Systematic Reviews: CRD’s Guidance for
Undertaking Reviews in Health Care. 2009:1---108 [consultado
la pregunta previa o, incluso, formular nuevas preguntas.
10 oct 2021]. Disponible en: [Link]/inst/crd
Dichas modificaciones están justificadas si se basan en la
3. Khan KS, Dinnes J, Kleijnen J. Systematic reviews
observación de que existen formas alternativas de definir los to evaluate diagnostic tests. Eur J Obstet Gyne-
participantes, las intervenciones o exposiciones, el desen- col Reprod Biol. 2001;95:6---11, [Link]
lace o los diseños epidemiológicos que no se tuvieron en 10.1016/S0301-2115(00)00463-2.
cuenta en un primer momento. Evidentemente, las modifi- 4. Tufanaru C, Munn Z, Aromataris E, Campbell J, Hopp L. Sys-
caciones efectuadas tendrán un impacto sobre la revisión, y tematic Reviews of Effectiveness. En: Aromatis E, Munn Z,

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