DIABETES EN EL

EMBARAZO
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
INTERNADO UNIVERSITARIO 2019
IV BLOQUE: GINECO-OBSTETRICIA

MARIANA CHAVES DE SIMONE

TUTORA: DRA. CRUZ
 DIABETES GESTACIONAL
Diabetes gestacional: intolerancia a los carbohidratos
desarrollada durante el embarazo.
▪ Tipo A1: controlada con dieta o sin medicación.
▪ Tipo A2: requiere medicamentos para euglicemia.

6-9% de embarazos se complican con diabetes, 90%

DMG.
Se relaciona con prevalencia de DM2 y grupo étnico de
población.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 DIABETES PREGESTACIONAL
• Diabetes pregestacional: se desarrolla previo a embarazo.
• Numero de embarazos con diabetes no diagnosticada se encuentra en aumento.
• Consecuencias dependen de magnitud de problema cardiovascular y renal y control de
glicemia.
Clase Edad de inicio Duración Enf. vascular Insulina
B 20 <10 0
C 10-19 10-19 0
D <10 20 Retinopatía benigna
F Cualquiera Cualquiera Nefropatía +
R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa
T Cualquiera Cualquiera Trasplante renal
H Cualquiera Cualquiera Cardiópata coronaria

DeCherney A, et al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 11 ed. México: McGraw Hill, 2014.
 FISIOPATOLOGÍA: METABOLISMO DE
CARBOHIDRATOS
• I trimestre: Inicialmente  sensibilidad a insulina y  glicemia en ayunas
• II y III trimestre: paulatino de gluconeogénesis hepática en ayunas y resistencia a
insulina → aumenta demanda de insulina → hiperplasia e hipertrofia en células β
pancreáticas, comprometida en DM.
Factores
hormonales

Progesterona Estrógeno Lactógeno Prolactina Cortisol Adipocinas

placentario

Disminuye Estimula Producción/

Favorece afinidad de secreción almacenamiento Leptina 
lipólisis IR de insulina de glucosa Adiponectina

DeCherney A, et al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 11 ed. México: McGraw Hill, 2014.
 FISIOPATOLOGÍA: METABOLISMO DE
CARBOHIDRATOS
TNF α:
• Predictor independiente de disminución en sensibilidad a
insulina en embarazo
• Aumento mayor en III trimestre

Defectos a nivel de cascada post-receptor:

 de expresión de IRS-1 y  en fosforilación de
receptor β de insulina.

DeCherney A, et al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 11 ed. México: McGraw Hill, 2014.
 FISIOPATOLOGÍA: OTROS MECANISMOS

Metabolismo de aminoácidos Metabolismo de lípidos

• Cambios en metabolismo en •  de colesterol y triglicéridos

ayunas previo a 7 semanas
•  en síntesis de proteínas •  posterior en colesterol,
15% en II trimestre y 25% III triglicéridos, VLDL y HDL.
trimestre • Ácidos grasos libres y TG
• Cambio en concentraciones de asociados a sobrecrecimiento
aminoácidos fetal

Gabbe S, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Estados Unidos: Elsevier, 2012.
 COMPLICACIONES DMG
• Preeclampsia (9.8 - 18%) • Macrosomía
• Cesárea (17-25%) • Hipoglicemia neonatal
• DM2 posterior • Hiperbilirrubinemia
• 70% en 22-28 años • Distocia de hombros
• 60% latinoamericanas en • Trauma durante el parto
5 años • Óbito
• Obesidad y DM

MATERNAS FETALES

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 COMPLICACIONES DM PREGESTACIONAL
Fetales Maternas:

• Malformaciones: mayor en DM1 • Preeclampsia – parto prematuro

• 4x mayor riesgo de • DM1: mayor riesgo de
malformaciones hipoglicemia y cetoacidosis
cardiovasculares diabética
• Secuencia de regresión caudal. • Nefropatía diabética
• Aborto espontáneo, óbito, muerte • Retinopatía diabética
perinatal • Neuropatía diabética
• Macrosomía • Infecciones
• RCIU
• Síndrome de insuficiencia
respiratoria
• Otros: hipoglicemia neonatal,
hipocalcemia neonatal,
hiperbilirrubinemia, policitemia,
miocardiopatía hipertrófica.

Gabbe S, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Estados Unidos: Elsevier, 2012.
 FACTORES DE RIESGO
ADA: Tamizar por diabetes pregestacional o DMG temprana a madres con obesidad/sobrepeso
y 1 de los siguientes:

De no haber diagnóstico, tamizar de nuevo a las 24-28 semanas.

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 TAMIZAJE
Tamizaje para DMG: recomendado en todas las mujeres embarazadas de 24-28 semanas.
• Dos pasos: aprobado por ACOG

50g Glicemia en
1 glucosa oral 1 hora
Corte primer paso:
130-140 mg/dL

100g glucosa Determinación 2 valores DMG

2 oral por 3 horas alterados

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 TAMIZAJE
Cortes segundo paso

Carpenter y Coustan NDDG

TIEMPO
(mg/dL) (mg/dL)

Ayunas 95 105

1 hora 180 190

2 horas 155 165

3 horas 140 145

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 TAMIZAJE
• Un paso: IADSP

75g Glicemia 1 valor

1 glucosa oral alterado DMG
2 horas

TIEMPO GLUCOSA (mg/dl)

Ayunas 92
1 hora 180
2 horas 153

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 TRATAMIENTO
Disminución significativa en complicaciones Metas
ADA y ACOG
Consejo Medicamentos
nutricional +
ejercicio (insulina)
Ayunas 95
mg/dL
Monitoreo de glicemias:
➢ 4 veces al día: en ayunas y posterior a cada comida 1 hora 140
postprandial mg/dL
➢ Promedio de GA es predictivo de aumento de grasa
fetal, asociada a obesidad y DM en la niñez.
➢ Una vez controlada: 2 determinaciones diarias 2 horas 120
postprandial mg/dL
➢Revisar valores semanalmente y según control

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 TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Objetivos: normalizar glicemias, prevenir cetosis, control de
peso adecuado, apropiado crecimiento y desarrollo fetal.
Nutricionista debe realizar plan personalizado según IMC:
1. Asignar calorías
33-40%
carbohidratos

2. Distribuir calorías 20% proteínas

.

40% grasa

3. Ingesta de carbohidratos: complejos en lugar de simples

→ Distribuir en 3 comidas + 2-3 meriendas

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 Ejercicio mejora masa muscular y sensibilidad a la
insulina.
Programa de ejercicio:
▪ Ejercicio aeróbico de moderada intensidad
▪ 30 minutos al día

TRATAMIENTO: ▪ Al menos 5 días a la semana o 150 minutos a la

semana
EJERCICIO Ej. Caminata de 10-15 minutos posterior a cada
comida puede mejorar control glicémico.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Iniciar si no hay control glicémico con nutrición y
ejercicio.
Insulina es la terapia estándar recomendada
por ADA. No atraviesa placenta.
Iniciar con 0.7-1.0 U/kg al día en dosis
divididas, según glicemias.

Dosis

2/3 1/3
en am en pm

2/3 1/3 1/2 1/2

NPH Simple NPH Simple

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 Modificación según hiperglicemia:
•Ayunas + postprandial:
• Combinar insulina de acción larga o intermedia + insulina de acción

TRATAMIENTO: corta

•Valores aislados: corrección dirigida

INSULINA Insulinas ultrarrápidas ayudan a evitar hipoglicemia y mejoran control

glicémico.
Ajustar dosis de forma agresiva.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 INSULINAS TRADICIONALES
NPH:
Regular:
▪ Inicio de acción: 1-3 horas
▪ Inicio de acción: 30-60 min
▪ Pico de acción: 5-7 horas
▪ Pico de acción: 2-3 horas
▪ Duración: 13-18 horas
▪ Duración: 6-8 horas

Útil en alteración en glicemia elevada en

ayunas, administración HS. Dosis inicial
0.2 U/kg

Ambas ajustar dosis 2-4 U cada 2-3 días

Blum, A. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Spectrum Diabetes Journal. 2016, 29(2): 92-97.
 INSULINAS ULTRARRÁPIDAS
▪Inicio de acción: 10-15 min
▪ Pico de acción: 1-2 horas
▪ Duración: 4-5 horas Menor hipoglicemia postprandial
Lispro y Aspart seguras, resultados similares a
insulina regular
Administración inmediatamente antes de ingesta

Blum, A. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Spectrum Diabetes Journal. 2016, 29(2): 92-97.
 INSULINAS DE ACCIÓN PROLONGADA
Insulinas de acción prolongada: Dificultan ajustes agresivos:
- Detemir: 3 U cada 3 días.
▪Inicio de acción: 1 -2 horas
- Glargina U-100: 1 U cada día o 2 U cada 3
▪ No pico días.
- Glargina U-300 y degludec: indefinido, cada 3-
▪ Duración: 24 horas
4 días

Blum, A. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Spectrum Diabetes Journal. 2016, 29(2): 92-97.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Inhibe
absorción de
glucosa
Inhibe
Antidiabéticos orales (no aprobados por FDA): gluconeogénesis
Metformina hepática

▪Atraviesa placenta, se desconoce efecto a largo plazo en feto:

segunda línea.
▪Continuación de tratamiento en diabetes pregestacional o SOPQ
hasta final de I trimestre – poca evidencia.
▪ Mayor incidencia de parto pretérmino, menor hipertensión
gestacional. Con pocas diferencias respecto a insulina.
Estimula
▪Dosis: 500 mg VO HS o BID. Máximo 2.5-3.0 g al día, con captación de
comidas glucosa
▪Realizar PFR previas.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidiabéticos orales (no aprobados por FDA): Gliburida

Sulfonilurea: receptores de calcio en células β, aumenta secreción y

sensibilidad a insulina.
Mayor tasa de distrés respiratorio, hipoglicemia, macrosomía, lesión al
nacer, preeclampsia, hiperbilirrubinemia, óbito.
Dosis: 2.5-20 mg al día, máximo30 mg necesarios .

4-16% requieren insulina adicional, sin resultados equivalentes al uso

aislado de insulina
Atraviesa placenta

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 Pacientes con DMG con pobre control glicémico o que
requieren insulina.

Inicia a las 32 semanas o antes con otros

factores de riesgo.

Muerte fetal se asocia a pobre control glicémico

→ DMGA1 bien controlada no ha demostrado aumento en muerte fetal: puede iniciarse monitoreo posteriormente
→ Adecuar a la práctica local, incluyendo medidas de líquido amniótico

VALORACIÓN FETAL
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Evidencia:
▪ Manejo expectante hasta término en DMG sin otras complicaciones, con buen
control glicémico.
▪ Inducción 38 semanas: mayor hiperbilirrubinemia pero menos productos GEG y
distocia de hombros
▪Se ha sugerido que inducción a las 39 semanas reduce mortalidad perinatal sin
aumentar tasa de cesárea.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
DMGA1 • Manejo expectante antes de las 41 semanas
controlada:

DMGA2 • Inducción a las 39 semanas

controlada:

• Riesgo de prematuridad vs. muerte fetal si continua embarazo

DMG no • 37-38 semanas
controlada: • 34-36 semanas solo si no se logra control intrahospitalario o hay alteración en
monitoreo.

➢ Seguimiento de crecimiento fetal (macrosomía y distocia de hombro)

➢ Informar a madre sobre riesgos y beneficios de cesárea con PFE mayor a 4500 g

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
 POSTPARTO
Intolerancia a carbohidratos suele resolver posterior al parto, pero 1/3 de mujeres tendrán diabetes o
metabolismo de la glucosa alterado. 15-70% tendrán DM2 posteriormente (7x mayor riesgo).

Seguimiento: nivel primario.

Tamizar a las 4-12 semanas postparto con GA y 2 h

posterior a carga de 75 g.

En caso de GA alterada, ICH o DM: terapia medica o

preventiva

Repetir prueba cada 1-3 años, con tamizaje más frecuente

entre embarazos.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
González J. Protocolo de atención a pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional. Hospital Calderón Guardia. 2018. Elaboración no publicada.
REFERENCIAS
Baz B, Riveline J, Gautier J. Gestational diabetes mellitus : definition, aetiological and clinical aspects. European Journal of
Endocrinology. 2016;174(2): R43-R51.
Blum, A. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Spectrum Diabetes Journal. 2016, 29(2): 92-97.
DeCherney A, LauferN, Nathan L, Roman A. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 11 ed. México: McGraw Hill, 2014.
Committee on Practice Bulletins- Obstetrics. Gestational Diabetes Mellitus. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management
Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2017, 180.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong C, et al. Williams: Obstetricia. 24 ed. EEUU, McGrawHill; 2015.
Durnwald C. Gestational Diabetes Mellitus: Glycemic control and maternal prognosis. UpToDate. 2019. Obtenido de:
[Link]
Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, Landon M, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Estados Unidos: Elsevier, 2012.
González J. Protocolo de atención a pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional. Hospital Calderón Guardia. 2018.
Elaboración no publicada.
Plows J, Stanley J, Baker P, Reynolds C, Vickers M. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int. J. Mol. Sci. 2018;
19 (3342).
GRACIAS