La morbimortalidad cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca está determinada

fundamentalmente por dos factores: el riesgo relacionado con el paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico

1.0 RIESGO RELACIONADO CON LA CIRUGÍA

1.1 Momento idóneo para la cirugía

Inmediata: la cirugía o intervención debe realizarse sin dilación para salvar la vida o la función de órganos vitales.
Urgente: la cirugía o intervención debe realizarse sin retrasos innecesarios para salvar la vida, las extremidades o la función de
órganos vitales.
Dependiente del tiempo de espera (prioritaria): la cirugía o intervención debe realizarse tan pronto como sea posible ya que existe
un riesgo dependiente del tiempo de pérdida de las extremidades o de la función de órganos vitales, o un riesgo aumentado de
complicaciones. Típicamente, la cirugía oncológica es dependiente del tiempo, al igual que la cirugía carotídea para prevenir el ictus
en casos sintomáticos
Electiva: la cirugía o intervención puede realizarse de forma electiva (no se define con más precisión) sin riesgo significativo de
pérdida de extremidades o de la función de órganos vitales ni un riesgo aumentado de complicaciones.

1.2 Tipo de estrategia quirúrgica

Laparoscopia: Comparados con la cirugía abierta, los procedimientos laparoscópicos tienen la ventaja de causar menos traumatismo
tisular y parálisis intestinal.
No obstante, el neumoperitoneo requerido para estos procedimientos produce un aumento en la presión intraabdominal y una
reducción del retorno venoso. y la posición de Trendelenburg producen un aumento de la presión arterial media, la presión venosa
central, la presión arterial pulmonar media, la presión de enclavamiento capilar pulmonar y la resistencia vascular sistémica que
afectan a la función cardiaca.
El beneficio de los procedimientos laparoscópicos probablemente sea mayor para los pacientes ancianos porque requieren un ingreso
más corto y se asocian a menor pérdida intraoperatoria de sangre, menor incidencia de neumonía posoperatoria, menor tiempo hasta
que se recupera la función intestinal normal y menor incidencia de complicaciones cardiacas y de infección de la incisión
Procedimientos vasculares y endovasculares: La reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal es un procedimiento que
usa el acceso femoral y, por este motivo, se asocia con una morbimortalidad más baja que la reparación abierta.
Los procedimientos de CNC vascular y no vascular comportan distintos riesgos quirúrgicos. Aunque los procedimientos de cirugía
vascular aórtica e infrainguinal se consideran procedimientos de alto riesgo, este riesgo se puede modificar mediante medidas
perioperatorias adecuadas
Cirugía no cardiaca asistida por vídeo: La cirugía torácica asistida por vídeo está avalada por un ensayo clínico que muestra menos
complicaciones perioperatorias y mejor calidad de vida durante el primer año tras la cirugía del cáncer de pulmón en estadio 1,
comparada con la toracotomía anterolateral.

2.0 Riesgo relacionado con el paciente

El riesgo relacionado con el paciente está determinado por la edad, la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular
(tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemia, predisposición familiar)40 o enfermedad cardiovascular establecida y comorbilidades
La evaluación inicial:
- historia clínica detallada
- exploración física
- pruebas estándar de laboratorio ( BHC, QSC, ESC, TP, TPT, INR)
- electrocardiograma
- evaluar la capacidad funcional
- evaluación cardiaca dependiente de riesgo cirugía o del paciente ( segun algoritmo ) (EKG, TROPONINAS, DIMERO D , PROBNP,
PERFIL LIPIDICO COMPLETO)

2.1 Pacientes < 65 años sin historia de enfermedad cardiovascular o sin factores de riesgo cardiovascular
Los pacientes < 65 años que no tienen signos, síntomas o historia de enfermedad cardiovascular ni factores de riesgo cardiovascular se
consideran pacientes de bajo riesgo que se pueden someter a cirugía de riesgo bajo o intermedio sin necesidad de una evaluación
preoperatoria más extensa

Antes de la cirugía de alto riesgo, se debe considerar hacer un ECG y la determinación de biomarcadores

En pacientes sin signos ni síntomas de enfermedad cardiovascular pero con historia familiar de miocardiopatía hereditaria
(miocardiopatía dilatada, hipertrófica, arrítmica, restrictiva o no compactada) se debe realizar un ECG y un ecocardiograma para
descartar la presencia de la enfermedad, independientemente de la edad

2.2 Pacientes ≥ 65 años o con factores de riesgo cardiovascular

los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (como hipertensión, dislipemia o tabaquismo).

Se puede emplear el método SCORE2 para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años de estos pacientes en contextos distintos al de
la cirugía no cardiaca (https://u-prevent.com/calculators)

Estos pacientes requieren una evaluación adicional antes de la cirugía de riesgo intermedio o alto y el tratamiento óptimo de los
factores de riesgo

2.3 Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida

El procedimiento quirúrgico tiene el potencial de agravar la enfermedad y aumentar la morbimortalidad de los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida.

si se dispone de tiempo, es recomendable optimizar el tratamiento de la enfermedad basado en las GPC antes de la cirugía no cardiaca.
2.4 Pacientes con soplo cardiaco, dolor torácico, disnea o edema periférico
Los pacientes sin ECV establecida que se van a someter a CNC electiva o urgente se suelen derivar al cardiólogo debido a la presencia
de síntomas o signos que podrían estar causados por ECV. El soplo cardiaco, el dolor torácico, la disnea y el edema pueden ser
indicativos de ECV grave, pero también pueden tener una causa no cardiaca.

 Soplo cardiaco
 se recomienda un ETT antes de la CNC:
 A) soplo cardiaco nuevo + síntomas o signos de ECV
B) soplo cardiaco de nueva detección indicativo de patología clínicamente significativa + cx de alto riesgo
C) soplo cardiaco nuevo + cirugia de riesgo intermedio o alto
 Dolor torácico: se puede usar el ECG y la determinación de troponinas para detectar o descartar el SCA
 se recomienda realizar pruebas diagnósticas adicionales antes de la CNC
 Edema periférico o disnea:
 ECG
 NT-proBNP/ BNP antes de la CNC
 excepto cuando exista una causa no cardiaca clara
 Si precenta elevación de NT-proBNP/BNP, se recomienda un ETT

2.5 Indicación o contraindicación de la cirugía en función de cada paciente

en pacientes con insuficiencia cardiaca grave (NHYA-IV), shock cardiogénico, hipertensión pulmonar grave o fragilidad grave .
probablemente se deba evitar la cirugía no cardiaca de alto riesgo

No obstante, la decisión sobre la cirugía se debe tomar tras la discusión con el cirujano, el anestesista, el cardiólogo, y un geriatra en
caso de pacientes ancianos, y la participación del paciente y sus familiares

2.6 La perspectiva del paciente

Se recomienda proporcionar a los pacientes instrucciones individualizadas, claras y concisas, sobre los cambios
de la medicación en el preoperatorio y posoperatorio, de forma verbal y escrita

3.0 HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

3.1 Escalas de riesgo (Riesgo de evento adverso en el postoperatorio de 30 días)

 RCRI (1999)
 Surgical Risk Calculator (2011)
 ACS NSQIP (2013)
 SORT (2014)
 AUB-HAS2 (2019)

3.2 Fragilidad

La evaluación perioperatoria de los pacientes mayores (> 70 años) que requieren cirugía no cardiaca electiva, de riesgo intermedio o
alto, debe incluir el cribado de la fragilidad. métodos de cribado:

 el Frailty Index
 el Frail Phenotype
 test Mini-Cog
Cuando se confirme el diagnóstico de fragilidad, el pronóstico de estos pacientes se puede mejorar mediante la toma de decisiones
compartidas entre el médico responsable (p. ej., el cirujano), el anestesista, el geriatra, el paciente y sus familiares

3.3 Capacidad funcional

Clasificacion asa

(https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-
system)