MARIA RANGEL

PEDIATRIA - EMERGENCIA. PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO

1. CONCEPTOS:
 Politraumatismo: Se considera Politraumatismo (PT) aquel trauma que implica la
presencia de lesiones en más de dos órganos, que pueden poner en peligro la vida del
paciente. Es una de las causas más frecuentes de consulta y de morbi-mortalidad en edad
pediátrica. Hasta el 70%-85% de los PT en niños asocian lesión encefálica y un 50%
presentan lesiones abdominales y torácicas. En la actualidad se considera que por cada 4
niños que presentan un politraumatismo, tres se recuperan – en el 50% permanecen
secuelas que establecen una incapacidad física durante la vida adulta- y uno muere
(Relación 1:3). El traumatismo se clasifica en función de las partes del cuerpo lesionadas de
modo significativo (una o más), la gravedad de las lesiones (leve-moderada-grave) y el
mecanismo lesional (cerrado o penetrante). En pediatría:
- El 90% de los traumatismos son cerrados.
- El 10% restante corresponde a traumatismos abiertos.
Nota: Los PT representan la causa N1 de muerte en px menores de 14 años.

 CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS:

- Contusiones: Lesiones producidas por la acción de cuerpos duros de superficie obtusa
o roma que actúan sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva mas o menos
considerable. El mecanismo de acción se debe a procesos de percusión, presión,
fricción y tracción. Las contusiones se pueden clasificar en:
 C. Simples: Participa un único mecanismo de contusión. Se clasifican según la piel
que esté interesada (epidermis-dermis)
I. Excoriación o erosión (abrasión)
II. Contusión con derrame (Seroso o sanguíneo)
III. Contusión sin herida cutánea (respeta la integridad de la piel)
IV. Herida contusa.
 C. Complejas: Se asocian a más de un mecanismo de contusión; en ocasiones unidos
a otros tipos de violencia.
I. Mordeduras.
II. Aplastamientos.
III. Arrancamiento.
IV. Caídas (mismo plano de sustentación) y precipitaciones (plano de sustentación
sensiblemente superior).
- Heridas por Arma Blanca: Lesiones producidas por la acción de una punta o filo sobre
la que actúa una energía mecánica.
 H. predominantemente extendidas en superficie:
I. Heridas cortantes.
II. Heridas contusocortantes.
 H. predominantemente extendidas en profundidad:
I. Heridas punzocortantes
II. Heridas Punzantes.
 H. por armas de fuego.
- Temperaturas extremas:
 Alteraciones por frio (Hipotermia): Disminución de la temperatura corporal que
desciende por debajo de los 35ºC debido a la exposición a temperaturas extremas
bajas.
 Alteraciones por el calor (Hipertermia): Aumento de la temperatura superior a 40ºC.
 Quemaduras: Lesiones localizadas tras la puesta en contacto con focos de calor
directo (vapores calientes, líquidos en estado de ebullición, materiales al rojo o en
estado de fusión, frío extremo, electricidad, radiaciones, agentes químicos, etc).
2. ANATOMIA: El paciente pediátrico, a diferencia del adulto, es más vulnerable a complicarse
debido a la fragilidad de su anatomía.
- Menos masa muscular y tejido graso, por lo que la protección a los órganos más
expuestos del organismo como el hígado y bazo se ven afectados en mayor medida (El
traumatismo cerrado actúa distribuyéndose a nivel éstos órganos).
- Cabeza más grande: El eje de sustentación es más anterior y alto, por lo que tienden a
caer de cabeza; por otro lado, el occipucio es más prominente, lo que condiciona al
paciente a una hiperextensión que obstruye la vía aérea. Glotis más alta y anterior y
epiglotis más maleable, lo que empeora el cuadro de obstrucción.
- Lengua: La cavidad oral del paciente pediátrico es más pequeña respecto al resto del
macizo facial; como la lengua (sobre todo a nivel de la base) es grande, tiende a
retraerse y bloquear la vía aérea.
- Tejido linfoide: Es más prominente y bloquea con mayor facilidad la vía.
- Músculos del cuello: Al estar menos desarrollados, el px pediátrico no tiene control
sobre ellos, por lo que en accidentes que incluyan movimientos de aceleración-
desaceleración siempre cursan con lesiones a éste nivel –cuello/columna cervical-
generando lo que se conoce como lesión cervical severa sin alteración radiológica
(30%)
- Tejido óseo: Más flexible, lo que predispone a lesiones de tipo luxación.

3. FISIOLOGÍA:
- Mientras más pequeño, menos maduración neurológica. Al existir menos
mielinización en los axones, favorece (sobre todo a nivel del centro termorregulador) a
ciertos factores como la hipotermia y ésta generar alteraciones cardiovasculares
(Disminución del GC, arritmias). Como también presentan menos reserva cardíaca, la
compensación se genera a expensas del aumento de la FRECUENCIA CARDÍACA. La
insuficiencia cardíaca viene cuando fleja el músculo cardíaco.
- Shock: El px pediátrico tiene mayor cantidad de líquido corporal total, por lo que
presentará signos evidentes de shock cuando las pérdidas de líquido son >25%, esto
produce que los signos sean menos evidentes y tarden más en aparecer (Ej: Px en
shock compensado -sin hipotensión-).
- Menor reserva funcional pulmonar: Pulmón con menos O2  Paro respiratorio.

¿CUÁNDO CONSIDERAR A UN PACIENTE DE “ALTO RIESGO”: Cuando el paciente ha estado en

cualquiera de las siguientes situaciones: Accidente peatonal: vehículo a >30kph, caída de altura
mayor a 3m, heridas de arma blanca en cualquier parte del cuerpo (especialmente cara, cuello,
tórax, abdomen), quemaduras con fuego directo, sustancias químicas, por electricidad, con
sospecha de inhalación de humo, ahogamiento (>5min sumergido), aplicación de maniobras de
reanimación en el sitio del accidente (cualquier paciente en apnea que haya recibido primeros
auxilios se cataloga como de alto riesgo); accidentes de tránsito donde existan fallecidos,
aunque el px aparente estar bien (se mantiene hospitalizado al menos 12-24h)

**Hora dorada: Se denomina de esta manera al escenario en donde el 50% de los px están en
riesgo de morir en el sitio del accidente y el otro 50% lo hace en la siguiente hora. Es una
estadística bimodal. También se considera que un menor porcentaje muere posterior a la hora
por complicaciones (sepsis, fallo multiorganico). De la actuación del paramédico y los primeros
auxilios brindados depende si el px sobrevive o no.
4. EQUIPO DE ATENCIÓN AL NIÑO CON POLITRAUMA: Cuando se avisa al servicio de
urgencias receptor antes de que el niño llegue, debe movilizarse el equipo de atención al
niño con politrauma. Cada miembro tiene funciones definidas. Un cirujano experimentado
o un médico de urgencias dirigen el equipo. Otros especialistas, sobre todo neurocirujanos
y cirujanos ortopédicos deben estar inmediatamente disponibles y el personal de quirófano
debe estar avisado.

El estatus hemodinámico, las localizaciones anatómicas y/o los mecanismos de la lesión se

usan para determinar si se debe activar al equipo de atención al politrauma. La atención debe
centrarse en el compromiso hemodinámico y no tanto en el mecanismo de la lesión. Se han
desarrollado escalas de puntuación que usan parámetros similares con el fin de predecir la
evolución del paciente.

SCORE DE TRAUMA

El Score de Trauma una herramienta que fue diseñada en la década de los 70´s para su uso por
los paramédicos en el instante del accidente y que permite valorar al paciente, describir las
lesiones y, en caso de catástrofe con múltiples víctimas, clasificar a los pacientes según sus
necesidades y pronóstico. Permite medir la morbi-mortalidad (A mayor puntuación, menor
probabilidad de muerte) La puntuación final oscila entre -6 y +12 puntos. A menor puntuación
mayor gravedad. Se considera PT pediátrico grave si ITP ≤ 8 (10% mortalidad) y éstos deben
trasladarse a un centro de trauma.
 ESCALA DE GLASGOW

5. ¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO?: Valoración inicial. Debe realizarse

una atención fisiológica global y ordenada, con el objetivo de identificar y tratar las lesiones
con riesgo inminente de muerte (RIM):

A + B: Neumotórax, hemotórax, volet costal, contusión pulmonar bilateral

C: Sangrado masivo, taponamiento cardiaco
D: Posibilidad enclavamiento

A) VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL : Es sumamente importante realizar un correcto control

cervical en el primer momento para prevenir posible lesiones medulares, por lo que se
debe inmovilizar la columna cervical colocando un collarín cervical rígido de tamaño
apropiado a la edad pediátrica. Además se debe asegurar que la vía aérea permanezca
permeable y comprobar la dinámica respiratoria. Procedimiento:
 Tracción mandibular anterior (poco utilizada. Generalmente se utiliza la posición
del olfateo que rectifica la vía aérea y si existe cuerpo extraño, le permite al px
respirar con más facilidad.
 Cánula orofaríngea -cánula de Mayo- (pacientes inconscientes): permite realizar la
aspiración secreciones en vías aéreas.
Existen una serie de situaciones que indican asegurar la vía aérea, de forma definitiva,
mediante intubación orotraqueal urgente:
 Parada cardiorespiratoria.
 Vía aérea no sostenible espontáneamente: Hemorragia masiva en orofaringe,
cuerpo extraño, apnea, traumatismo traqueal, quemaduras graves de la vía aérea,
fracturas faciales con vía aérea no permeable, claudicación respiratoria, respiración
irregular.
 Compromiso circulatorio
 Afectación neurológica: Glasgow (GCS)<9, convulsiones, focalidad neurológica,
deterioro progresivo consciencia, signos de HTE.
 Si no es posible la intubación se considerará el uso de mascarilla laríngea o
cricotiroidotomía

B) VENTILACIÓN: Observar la respiración del paciente: ¿Respira espontáneamente o no?.

Todo niño traumático debe recibir oxígeno con FIO2 altas de forma precoz, ya sea a través
de mascarilla de alta concentración, bolsa autoinflable o ventilación mecánica,
manteniéndose normoventilado. Si el paciente respira de forma espontánea: medir FR,
movimientos respiratorios.
NOTA: Cuando hay un neumotórax, aumenta la presión intratorácica y disminuye el retorno
venoso  signos de bajo GC (pálido, frio, sudoroso, cianótico, ingurgitación yugular, ansioso,
inquieto).
Es importante detectar y tratar las lesiones con RIM:
 Neumotórax a tensión: toracocentesis con llave de tres vías + yelco conectado a un
sistema de sello de agua (Borde sup. de costilla inf. 2do EII, LMC (der)/LAA (izq) )
 Neumotórax abierto: apósito con mecanismo valvular
 Hemotórax masivo: drenaje pleural urgente
 Volet costal: intubación + ventilación mecánica
 Contusión pulmonar bilateral masiva: intubación + ventilación mecánica

En la práctica, el punto A (Vía aérea) y B (ventilación) tienen que integrarse y realizarse a la vez
según el siguiente esquema:
1. Inmovilización de columna cervical.
2. Valoración estado de alerta.
3. Si la vía aérea se encuentra obstruida: apertura elemental.
4. Oxigenoterapia precoz
5. Evaluación de la respiración
a. Si hay apnea: Valoración PCR/RCP
b. Si hay lesiones RIM: Tratamiento específico
c. Si requiere apertura avanzada de vía aérea:
- Ventilación y oxigenación
- Intubación orotraqueal de secuencia rápida
La pauta de secuencia rápida de intubación es:
 Oxigenación previa mantenida
 Atropina + Hipnótico-Sedante Analgesia opiácea
 Presión continua cricoides (Sellick)
 Relajante muscular
 Aspiración boca – orofaringe (si es necesario)
 Ventilación manual (si es necesaria)
 Laringoscopia
 Intubación orotraqueal
Si no se puede llevar a cabo la intubación se debe repetir secuencia desde punto 6
manteniendo Sellick* (La maniobra de Sellick Consiste en ejercer presión sobre el
cartílago cricoides del paciente para empujar la tráquea y comprimir el esófago contra las
vértebras cervicales. La presión cricoidea puede prevenir la distensión gástrica y reducir el
riesgo de regurgitación y aspiración durante la ventilación con bolsa-mascarilla, pero también
podría dificultar la propia ventilación)

C) CIRCULACIÓN (Y CONTROL HEMORRAGIAS): SIEMPRE LA PRIMERA MEDIDA SERÁ:

COMPRESIÓN DE HERIDAS ABIERTAS PARA BLOQUEAR EL SANGRADO Y LA TOMA DE
UNA VIA (Lo ideal es una vía central), con el fin de comenzar a expandir al paciente (aprox
20ccxKg a chorro con Sol. 0.9% - Ringer lactato) Se debe identificar si paciente se
 encuentra en situación de shock valorando FC, TA, pulsos periféricos y centrales,
perfusión cutánea, renal y cerebral. Así encontramos paciente en shock con:
 Signos precoces: taquicardia y alteración perfusión periférica
 Signos tardíos: disminución pulsos periféricos y centrales, hipotensión arterial,
disfunción SNC y oliguria.
Es de suma importancia definir tipo de shock:
 S. hipovolémico.
 S. cardiogénico: Contusión miocárdica, taponamiento cardíaco.
 S. distributivo: Mayormente generado por lesión medular.
 S. séptico: Heridas penetrantes, rotura víscera hueca.

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO PEDIÁTRICO BASADA EN LOS SIGNOS POR SISTEMAS
SISTEMA CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida <15% P. 15-30% P. 30-40% P. >40%
Respiratorio FR. normal Taquipnea + Taquipnea ++ Taquipnea +++
pH normal pH normal Acidosis met. Acidosis met. +
Circulatorio FC normal Taquicardia + Taquicardia ++ Taquicardia +++
Pulso perif. Normal Pulso perif ↓ P.P ↓↓ P.P ↓↓↓
TA normal TA normal Hipotensión + Hipotensión +++
SNC Ansioso Irritable, confuso Irritable, letárgico Letárgico, comatoso
Piel Caliente, rosada Tibia, moteada Tibia, pálida Fría, cianótica
Llenado cap <5´´ Ll.C 5-10´´ Ll.C 10-15´´ Ll.C >15´´
Urinario 1-3ml/kg 0.5-1ml/kg <0.5ml/kg Anuria
Vol. a reponer <30ml/kg 30-60ml/kg 60-90ml/kg >90ml/kg
(SF)
Los pasos ha seguir en este punto son:
 Control de hemorragias:
- En caso de hemorragia externa: Realizar compresión con gasas.
- En caso de fracturas: inmovilización de éstas
- En caso de amputaciones: torniquete
 Conseguir acceso vascular:
En 1ª elección se deben Si esto no es posible en < Si no hay peligro inminente
colocar 2 accesos 90 segundos y existen para la vida del paciente se
periféricos. lesiones RIM se procederá puede esperar 3-5 minutos
a colocar aguja intraósea ó antes de intentar vía
vía central. intraósea ó central.

 Reposición de volumen:
- 1ª y 2ª carga de líquidos en forma de SF (20cc/kg).
- 3ª carga en forma de coloides (20cc/kg).
- A partir de la 3ª carga considerar Tx. Hematies (20cc/kg)
 Fármacos vasopresores: a considerar a partir de 3ª carga líquidos: inicialmente dopamina
(5-20 mcg/kg/min) y si no es suficiente: adrenalina ó noradrenalina. Sólo en pacientes >13
años / >50 kg con lesiones masivas (fractura pelvis, hemoperitoneo, hemotórax masivo,
amputaciones/arrancamiento extremidades) se activará el código TRAMAPOOL de
adultos que consiste en transfusión masiva de hemoderivados.

D) DÉFICIT NEUROLÓGICO: (Mini examen neurológico: MEN) En este punto se debe realizar
un examen neurológico básico (MEN) que consta de 3 puntos:
 Cuatro puntos: Alerta - Responde solo a órdenes verbales - Responde solo al dolor - No
hay respuesta.
 Pupilas: reactividad y simetría
  Reflejos osteotendinosos. Función motora y movimientos anómalos.

Según los hallazgos encontrados se actúa en consecuencia:

 Cuando hay signos de HTE:
- Colocar al paciente cabeza centrada y elevada a 30º
- Hiperventilación transitoria
- Soluciones osmolares: SSH 1-2cc/kg ó manitol 0’5-1 gr/kg
 Si se sospechan convulsiones: fenitoína EV (bolo 20mg/kg)
 Si hay sospecha de lesión medular: corticoides dosis altas (sólo si se inician en las
primeras 8 horas del trauma): bolo inicial  metilprednisolona a 30mg/kg ev seguido de
mantenimiento a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas.

E) EXPOSICIÓN: Es lo PRIMERO que se le debe hacer al paciente politraumatizado. Se debe

realizar un primer examen físico del paciente sin ropa, rápido, de reconocimiento general
con el objetivo de detectar lesiones evidentes como amputaciones, deformidades
groseras de extremidades, evisceraciones, etc. Se debe prevenir la hipotermia, siendo
obligatorio cubrir al paciente con mantas calientes o con dispositivos externos de
calentamiento, manteniéndolo en un ambiente cálido controlado y calentar los gases
inhalados y sueros EV si se precisa.

F) FAMILIA: Lo ideal es que el niño politraumatizado esté acompañado de un familiar

durante la reanimación para que el niño no se sienta solo y que pueda relatar la historia y
proporcionar datos relevantes.

6. EVALUACIÓN SECUNDARIA: UNA VEZ QUE SE HA LOGRADO ESTABILIZAR AL PACIENTE Se

realiza un examen minucioso en busca de otras lesiones que tenga, pero que no son la causa
que pone en riesgo la vida del mismo y se procede a realizar los paraclínicos pertinentes: Rx,
TAC, RM, Laboratorio.

7. ¿CÓMO COLOCAR UN TUBO ENDOTRAQUEAL?: El procedimiento tradicional para la

colocación de un tubo endotraqueal ha sido la laringoscopia directa. Se hace a través de la
boca del paciente, colocándolo en posición supina con una ligera extensión del cuello que
debe limitarse en pacientes con sospecha de lesión cervical o en pacientes con riesgo de
subluxación atlantoaxial, para minimizar el riesgo de una lesión secundaria. La valoración de un
posible acceso difícil a la vía aérea por medio de la intubación orotraqueal se ha resumido en la
nemotecnia LIMON:
- Lesión externa
- Investigue: 3-3-2 (3 dedos entre incisivos, 3 dedos entre el hueso hioides y el mentón y
2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca).
- Mallampati: poco útil en pacientes durante una situación de emergencia, ya que
requiere sentarse, abrir la boca y sacar la lengua lo más que pueda la persona para
visualizar la hipofaringe y poder clasificarlo entre I y IV.
- Obstrucción de cualquier origen, ya sea infecciosa o traumática.
- No movilización de cuello en aquellos casos donde sea imprudente o lesiva su
movilización.
Previo uso de los elementos de bioseguridad y con el equipo necesario preparado, se procede
con la revisión de la boca en busca de elementos extraños o prótesis removibles que deben
retirarse. Se abre la boca y se introduce la hoja del laringoscopio en dirección opuesta a la
mano con que se sostiene el laringoscopio, buscando el pilar anterior de la amígdala y luego
girando la punta de la hoja hacia el centro, para tratar de mantener la lengua del paciente por
fuera del campo visual, y haciendo una fuerza sostenida en dirección hacia arriba y un poco
hacia adelante hasta exponer de la mejor forma posible las cuerdas vocales. (En los pacientes
pediátricos es más útil la hoja recta del laringoscopio de Miller que mejora la exposición de las
estructuras glóticas, al levantar con ella la epiglotis directamente); una vez visualizadas las
cuerdas vocales, se procede a colocar el tubo.

- Fórmula para calcular el nº del tubo endotraqueal a usar: Edad (años) +16
4
- ¿Qué tanto debemos introducir el tubo?: El resultado obtenido para calcular el nº de
tubo a usar se multiplica por 3.

EJEMPLO: 4 + 16 = 20/4 = 5  Tubo nº5 ideal

4
5x3= Debe introducirse 15cm de tubo.

8. SUNDEY SECUNDARIO: Valora otras heridas que puede tener el paciente pero que no son la
causa que origina la probabilidad de muerte.
9. CRITERIOS DE HOLMES: Paciente que al ingreso presenta 1. alteración del estado de
conciencia, 2. descenso del Hto de un >10% respeto al Hto de base, 3. hipersensibilidad
abdominal, 4. transaminasas >700, 5. Hematuria macro/microscópica  Altamente sugestivo
de Traumatismo abdominal cerrado.

NOTAS:
1.- La primera causa de politraumatismo en el niño son los accidentes de tránsito (40%);
seguida de las caídas (20%), accidentes peatonales, ahogamiento, quemaduras, heridas por
arma blanca/de fuego, maltrato infantil.
2.- El Px politraumatizado llega a la emergencia con: Shock hipovolémico, dificultad
respiratoria, alteración neurológica o una combinación de las tres.
3.- En zonas turísticas aumenta la prevalencia de accidentes.
4.- Examen que se debe pedir de entrada: Hb, Hto, tipiaje.
5.- En la hematuria macroscópica está contraindicado el sondeo vesical.
6.- En los niños mayores de 8ª se utilizan tubos con balón, mientras que en los niños más
pequeños está contraindicado. Esto debido a que el cricoides es estrecho en los niños y supone
un medio fisiológico de fijación del tubo.
7.- OJO: Nunca referir un niño con picadura de serpiente/escorpión con en suero durante el
camino. Puede generar una reacción anafiláctica y morir. Se debe esperar por lo menos 30min
antes de montarlo en la ambulancia.
8.- ¿Cuándo sospechar que el px tiene obstrucción de la vía aérea?: tos metálica, está ronco,
gorgoteo.
9.- Si han pasado de 2 a 3 expansiones y el px sigue taquicárdico, con llenado capilar lento,
signos de hipo perfusión tisular (piel moteada), se debe sospechar de hemorragia y ordenar
transfusión.
10.- Ordenes médicas al px pediátrico politraumatizado: 1.Ubicar en 4to piso: Cirugía; 2.Dieta
absoluta; 3.Hidratación parenteral (mantenimiento); 4.Medicamentos: analgésicos fijos
(Ketoprofeno 3-5mg/kg/dia), toxoide tetánico (siempre que el paciente sea más pequeño y no
se conozca el estado inmunológico, se le coloca 0.5ml STAT), ATB si el px presenta heridas
externas para prevenir infección por gérmenes anaerobios (sobre todo Clostridium tetania 
Penicilina cristalina 200.000 Ul/día), Antipiréticos SOS >38.5º; 5.Vigilar signos vitales;
6.Cuidados propios de enfermería; 7.Avisar eventualidad.