Tics

Teresa González Campillo(1), Eduardo López Laso(1,2), Marcos Madruga Garrido(3)

(1)
Unidad de Neurología Pediátrica. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría y sus Especialidades.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
(2)
Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC) y CIBERER
(3)
Neurolinkia. Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz. Sevilla

González Campillo T, López Laso E, Madruga Garrido M. Tics. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:295-303.

1. INTRODUCCIÓN cha población (ver Tabla 1 para la clasificación y

criterios de los trastornos por tics de la DSM-5).
Los tics en la infancia son un motivo de consul-
ta frecuente en Pediatría y en ocasiones gene- Con frecuencia se hace referencia a los tics
ran preocupación, no solo por la posibilidad de como “tics nerviosos”, aludiendo a que ciertos
un trastorno neurológico subyacente, sino por estados de estrés son la causa de los tics. Si
la posible disfunción física o social que pueden bien es cierto que determinadas situaciones
conllevar. emocionales (exámenes, frustraciones, viajes,
celebraciones...) pueden desencadenar los tics,
Se estima que entre un 10 y un 20% de la po- el origen de estos tiene una base biológica so-
blación pediátrica presenta tics en la edad es- bre la que influyen los factores ambientales.
colar y que la mayoría de ellos tienen un curso Numerosos estudios en el ST han puesto de
transitorio (menos de un año de evolución), manifiesto la alta proporción de antecedentes
cronificándose en un 2-4% y cumpliendo cri- familiares (52%), así como la existencia de un
terios para síndrome de Tourette o síndrome de número variable de genes implicados sobre los
Gilles de la Tourette (ST) en un 0,3-0,8% de di- que influirán factores ambientales. Estos ac-

Tabla 1. Características de los trastornos por tics según criterios de DSM-5.

Inicio Duración Tics motores o fónicos Curso Ausencia de otra causa de

< 18 años fluctuante tics (trastorno o fármaco)

Trastorno de tics transitorios √ < 1 año > 1 motor o fónico √ √

o provisionales
Trastornos de tics motores crónicos √ > 1 año ≥ 2 motores √ √
Trastornos de tics vocales crónicos √ > 1 año ≥ 2 fónicos √ √
Síndrome de Tourette* √ > 1 año ≥ 2 motores y ≥ 1 fónico √ √

*En el síndrome de Tourette los tics motores y fónicos no tienen necesariamente que coincidir en el tiempo.a

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tuarán a través de mecanismos epigenéticos y tónicos (contracciones musculares isométricas)

modularán la expresividad clínica del trastorno, y distónicos (condicionan posturas mantenidas).
y es controvertida la infección estreptocócica
respecto al origen en un subgrupo de pacien- La coprolalia es un tic característico del ST, aun-
tes con tics. Estos genes de riesgo codifican que poco frecuente, cuya presencia se estima en
proteínas relacionadas principalmente con la solo el 10-20% de los pacientes y que aparece
neurotransmisión y las conexiones sinápticas. generalmente tras 5 años del inicio de los tics.

Los tics suelen comenzar entre los 5 y los

2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 7 años, aunque en ocasiones pueden presen-
tarse a edades más precoces, y son más fre-
Los tics son movimientos o sonidos abruptos, cuentes en el sexo masculino. Es habitual que
breves, repetitivos, estereotipados, no rítmi- comiencen en ojos, cara o cuello, y pueden pro-
cos. Tienen un carácter semivoluntario, pues gresar de manera rostrocaudal a otras partes
muchos pacientes pueden suprimir los tics del cuerpo, como el tronco y los miembros. Es
voluntariamente, aunque en ocasiones, espe- frecuente que los niños comiencen con un tic
cialmente en situaciones emocionales inten- (casi siempre se inician con tics motores), que
sas, puede producirse un rebote marcado de lo mantengan días o semanas y que cambien
los tics tras dicha supresión voluntaria. a otro tic diferente, presentando fluctuaciones
en frecuencia e intensidad a lo largo del día y en
Según la forma de manifestarse se clasifican diferentes días y semanas. Los niños controlan
en tics motores simples (afectan a un músculo mejor los tics en el colegio y presentan más tics
o grupo muscular) y complejos (implican varios al llegar a casa, en la cena o viendo la televi-
grupos musculares coordinados con un patrón sión al final del día. Por otro lado, actividades
específico), y en tics fónicos simples (emisión creativas como bailar, tocar instrumentos, leer
de sonidos sin significado verbal) y complejos o pintar y, en general, las que requieren concen-
(emisión de palabras o frases) (ver Tabla 2 para tración especial, producen mejoría de los tics.
ejemplos de tics).
A diferencia de otros movimientos anormales,
Los tics motores simples se subclasifican en tics como corea o distonía, los tics pueden presen-
clónicos (movimientos con sacudidas bruscas), tarse durante el sueño. Son reproducibles por el

Tabla 2. Tipos de tics y ejemplos.

Tipos de tics Ejemplos

Tics motores simples • Tics clónicos: parpadeo, arrugar nariz, movimientos de cuello
• Tics tónicos: contracción abdominal o de algún miembro
• Tics distónicos: apertura forzada de boca, crisis oculógira
Tics motores complejos Agacharse, salto al caminar, copropraxia (gestos obscenos)
Tics vocales simples Carraspeo, gritos, gruñidos, olfateo, sonidos de animales
Tics vocales complejos Ecolalia (repetir palabras de otros), palilalia (repetir palabras propias), coprolalia (palabras obscenas)

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niño si se le pide a voluntad y son sugestiona- uno), especialmente en las formas crónicas de
bles, pues en ocasiones hablar de los tics en casa los tics como el ST. Estos trastornos asociados
o en la consulta inducen la realización del tic. pueden generar mayor disfunción que los tics
y requerir mayor atención por los profesionales
Una característica importante de los tics es la implicados. Se incluyen:
presencia de una sensación premonitoria justo
antes de estos, aunque es raro que sea referida • Trastorno por déficit de atención e hiperac-
o identificada por los niños antes de los 8-10 tividad (TDAH). Es el trastorno que más fre-
años, y esta identificación es fundamental para cuentemente se asocia a los tics, precedien-
el éxito de la terapia cognitiva que se puede do su sintomatología a los tics hasta en 2 o
realizar en formas crónicas e intensas de los 3 años. Entre el 10 y el 20% de la población
tics. Dicha sensación premonitoria consiste en con TDAH va a presentar tics y un 50-80% de
sensación interna (tensión, picor, hormigueo, pacientes con ST va a tener como comorbi-
cosquilleo) que lleva a la necesidad imperiosa lidad un TDAH. El inicio de tics en pacientes
de realizar el movimiento o sonido concreto. con TDAH tras el comienzo del tratamiento
farmacológico, especialmente con metilfe-
nidato, puede ser identificado como efecto
3. EVOLUCIÓN DE LOS TICS adverso de dicha medicación; sin embargo,
podría ser parte de la evolución de pacientes
Como se ha mencionado anteriormente, los con tics crónicos.
tics, tras el inicio, habitualmente desaparecen
en semanas o meses, cronificándose (más de • Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se
un año de evolución) en un 2-4% de los casos, ha descrito sintomatología de TOC hasta
sin que eso signifique en todos los casos una en un 50% de pacientes con ST y lo habitual
disfunción para el paciente en los años siguien- es que los tics precedan a la sintomatología
tes o incluso en los casos en los que persisten obsesiva compulsiva. En ocasiones es difícil
en la vida adulta. diferenciar tics de compulsiones. Los tics van
precedidos de una sensación premonitoria y
En las formas que se hacen crónicas, como el ST, se alivian al realizar el tic. Las compulsiones
los tics presentan fluctuaciones, y adquieren en van precedidas de un pensamiento obsesi-
la mayoría de los casos un pico máximo en torno vo, se entienden como absurdas, aunque
a los 10-12 años. En la evolución posterior, apro- inevitables, y suelen generar malestar en
ximadamente un tercio desaparece, un tercio el paciente. Las compulsiones del ST suelen
mejora y otro tercio persiste con fluctuaciones. estar más relacionadas con el orden, la si-
metría y la puntualidad que con la limpieza
y la contaminación.
4. COMORBILIDADES
• Trastorno del espectro autista (TEA). Un 10-
En la población pediátrica con tics no es raro 25% de la población con TEA va a presentar
encontrar síntomas de otros trastornos del tics, mientras que un 5-15% de la población
neurodesarrollo o psiquiátricos (a veces más de con ST va a presentar TEA.

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• Trastornos del aprendizaje. Entre el 16 y el sobre todo si afecta a circuitos de los ganglios
27% de los pacientes con ST pueden tener basales que unen regiones de la corteza frontal
dificultades de aprendizaje. con estructuras subcorticales (circuitos córtico-
estriado-tálamo-corticales): traumatismo cra-
• Otros. En pacientes con ST pueden asociarse neoencefálico, lesiones ocupantes de espacio
trastornos de ansiedad (20-36%), trastornos intracraneales, intoxicación por monóxido de
del ánimo (13-76%) y trastornos en el control carbono, accidente cerebrovascular o infeccio-
de la ira o trastornos explosivos (25-70%). Es- nes (virus varicela-zóster, virus herpes simple,
tos últimos son característicos de pacientes Mycoplasma pneumoniae, enfermedad de
con ST y consisten en episodios súbitos de Lyme).
agresividad verbal o física, exagerados, in-
esperados, desproporcionados al estímulo Otras causas de tics secundarios son enfer-
que lo ocasiona, con duración de minutos medades neurodegenerativas (enfermedad
a horas, con sensación de falta de control de Huntington, neuroacantocitosis, enferme-
durante los mismos y alto grado de arrepen- dades neurodegenerativas con acúmulo cere-
timiento tras dichos episodios. Generan una bral de hierro), enfermedades autoinmunes
importante disfunción en el medio familiar (enfermedad de Behçet, síndrome antifosfolí-
y en el escolar si son repetidos. pido), consumo de sustancias psicoestimulan-
tes (cafeína, heroína, cocaína, anfetaminas) y
algunos fármacos (metilfenidato, flunarizina,
5. TICS SECUNDARIOS carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, fe-
nitoína, levodopa, antidepresivos).
Se debe pensar una causa secundaria de los tics,
a pesar de ser mucho menos frecuentes que los
primarios, cuando la presentación de estos es 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
tardía, está asociada a otras alteraciones neu-
rológicas o aparece en contexto de infección. El principal grupo con el que debemos hacer
diagnóstico diferencial es con el de otros tras-
Los tics pueden estar presentes en varios tras- tornos del movimiento, como por ejemplo:
tornos del neurodesarrollo y enfermedades o
síndromes genéticos: discapacidad intelec- • Distonía: contracciones musculares invo-
tual, trastorno del espectro autista, distrofia luntarias, sostenidas o intermitentes, que
muscular de Duchenne, síndrome de X frá- provocan posturas anormales, torsiones y
gil, síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de movimientos repetitivos, predecibles y es-
Beckwith-Wiedemann, esclerosis tuberosa y tereotipados. No aparecen durante el sueño.
neurofibromatosis, hiperplasia suprarrenal
congénita, fenilcetonuria y síndrome de Klin- • Corea: movimientos involuntarios, general-
efelter, entre otros. mente rápidos, de aparición aleatoria, que
fluyen de un grupo muscular a otro. Pueden
A su vez, pueden aparecer tras una lesión agu- suprimirse hasta cierto grado, pero en me-
da o subaguda del sistema nervioso central, nor medida que los tics.

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• Atetosis: movimientos de torsión lentos, pueden detenerse al distraer al paciente o

continuos e involuntarios, que imposibilitan iniciar otra actividad. Por lo general, no in-
mantener una postura estable. Es típica su terfieren en la capacidad de realizar tareas.
asociación con corea (coreoatetosis). La edad de aparición suele ser más tempra-
na que los tics (alrededor de los 2 años) y
• Mioclonus: sacudidas repetidas y breves, no tienen un patrón más constante y rítmico
rítmicas, similares a una descarga, debidas (aleteo, ondulación) (ver Tabla 3).
a la contracción o relajación involuntaria y
repentina de uno o más músculos. Pueden, • Acatisia: inquietud motora asociada a sen-
como los tics, persistir durante el sueño. Su sación de angustia e intranquilidad.
origen puede ser cortical o subcortical.
La dificultad en el diagnóstico diferencial au-
• Temblor: movimiento involuntario rítmico menta cuando los tics aparecen en pacientes
y oscilante alrededor del eje de una articu- con comorbilidades o alteraciones neurológi-
lación. cas, o cuando están asociados a otros trastor-
nos del movimiento.
• Estereotipia: movimientos simples y repe-
titivos, sobre todo de miembros superiores. En primer lugar, es importante descartar una
Ausencia de impulso premonitorio claro, lo causa orgánica, ya que podría hacernos cata-
que es difícil de determinar en niños con re- logar erróneamente como tics movimientos
traso madurativo o trastorno del espectro o sonidos que el paciente realiza y que están
autista, a los que está comúnmente asocia- relacionados con una patología subyacente:
da. Tienden a ocurrir en contexto de estrés, parpadeo o guiño en el caso de un déficit vi-
emoción, aburrimiento o concentración, y sual, rascado en un paciente con parasitosis

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de tics y estereotipias.

Características Tics Estereotipias

Edad de inicio 5-7 años < 2 años
Movimientos Parpadeo, muecas, sacudidas Ondulante, postural o sacudidas de miembros
superiores
Patrón Variable Fijos, idénticos, predecibles
Ritmo Rápido, repentino, sin un objetivo Rítmico
Duración Intermitente, corto, súbito Intermitente, repetido, prolongado

Sensación premonitoria Sí No
Desencadenantes Excitación, estrés Excitación, estrés, distraídos o absortos
Supresión Breve con esfuerzo consciente Distracción externa, rara vez con esfuerzo
consciente
Impacto negativo en la calidad En ocasiones, en función de la gravedad de Infrecuente
de vida los síntomas

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cutáneas o capilares, olfateo constante en una tamiento debe iniciarse proporcionando a la fa-
rinitis alérgica… milia información detallada sobre el trastorno:
en qué consiste, cuál es su evolución (carácter
Los tics también pueden confundirse con cri- fluctuante de los tics, reconocimiento de situa-
sis epilépticas (mioclonías, crisis focales), com- ciones que pueden predisponer o empeorar la
pulsiones presentes en el trastorno obsesivo- sintomatología), pronóstico, terapias disponi-
compulsivo, trastornos del sueño (síndrome bles, indicaciones de tratamiento y objetivos
de piernas inquietas, parasomnias) o movi- terapéuticos. También se informa acerca de las
mientos psicógenos o funcionales (imitación, comorbilidades que pueden aparecer asocia-
somatización). das al trastorno. Si es preciso, se proporciona-
rá información escrita al centro escolar u otros
ámbitos relevantes para el paciente. El objetivo
7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS fundamental de esta psicoeducación es resol-
ver las dudas que pueda haber acerca de la en-
La anamnesis y la exploración física son las fermedad, disminuir los niveles de ansiedad y
claves para el diagnóstico. Es por ello que en el sentimiento de culpa en el paciente y la fa-
raras ocasiones será necesario realizar pruebas milia, y como consecuencia, mejorar la calidad
complementarias como electroencefalograma, de vida del niño. En casos con afectación mo-
neuroimagen o estudios de laboratorio para el derada e importante grado de discapacidad, la
diagnóstico diferencial con los trastornos pre- psicoeducación suele resultar una terapia insu-
viamente mencionados. ficiente y es necesaria la introducción de otras
intervenciones terapéuticas, como las terapias
En aquellos pacientes en los que sospechemos
cognitivas o el tratamiento farmacológico. La
comorbilidad con el trastorno obsesivo com-
derivación a Neuropediatría debería realizarse
pulsivo o el trastorno de déficit de atención o
cuando los tics provoquen una gran disfunción
hiperactividad, deberemos disponer de una
en el paciente y el entorno y no se controle con
evaluación psiquiátrica o cognitiva.
las primeras líneas propuestas de medicación,
o bien cuando se sospeche algún trastorno o
8. TRATAMIENTO DE LOS TICS EN LA EDAD enfermedad neurológica de base. En caso de
PEDIÁTRICA existir importante comorbilidad psiquiátrica
(TOC, trastornos de ansiedad o conductual)
Como se ha comentado previamente, el tras- debería remitirse a la unidad de Salud Mental
torno por tics transitorio va a desaparecer antes infanto-juvenil.
del primer año desde que se inician los tics y,
por norma general, no va a requerir más inter- 8.1. Tratamiento cognitivo-conductual
vención que la explicación de la naturaleza de
los tics y algunas pautas generales por parte El entrenamiento en reversión de hábitos (HRT)
del profesional sanitario. y la intervención global de comportamien-
to para tics (CBIT) son tan efectivos como los
En las formas crónicas de los tics, en especial en tratamientos farmacológicos, pero con menos
el ST, una vez diagnosticado al paciente, el tra- efectos secundarios, por lo que deben ser em-

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pleados de primera línea (nivel de evidencia A). efectos secundarios. La Figura 1 resume las
Estos tratamientos no influyen sobre los proble- opciones de tratamiento disponibles con mejor
mas comórbidos, y de 5 a 10 sesiones pueden evidencia científica.
ser efectivos, sean online o presenciales, si bien
puede ser complicado encontrar psicólogos en- • Agonistas alfa-2 adrenérgicos: la clonidina
trenados y especializados en su aplicación. y la guanfacina tienen la mejor evidencia
dentro de este grupo. Ambos fármacos, para
8.2. Tratamiento farmacológico el tratamiento del ST en España, son indi-
cación fuera de ficha técnica (uso off-label).
El tratamiento farmacológico se debe consi-
derar para aquellos pacientes con afectación • Antipsicóticos: haloperidol, pimozida, ris-
moderada a grave cuyos tics repercuten social- peridona y aripiprazol, sin diferencias de
mente, trastornan la calidad de vida, interfieren efectividad entre ellos. El perfil de efectos
funcionalmente o generan dolor u otros proble- secundarios sí difiere: la pimozida tiene
mas relevantes, en los que o bien no se pue- riesgo de prolongación del intervalo QT, y es
dan aplicar terapias cognitivas con demostrada mejor el perfil del aripiprazol y la risperidona
eficacia (HRT/CBIT) o estas no hayan resultado frente al haloperidol, por ser más selectivos
eficaces. Los agonistas alfa-2 adrenérgicos y los a nivel de los receptores. Solamente halope-
antipsicóticos (antagonistas de los receptores ridol tiene indicación en ficha técnica para
dopaminérgicos D2) han demostrado efectivi- el ST en España.
dad a corto plazo a través de ensayos clínicos
controlados (nivel de evidencia A) y parece poco • Probablemente efectivo (nivel de evidencia
probable que existan diferencias significativas B): flufenacina, tiaprida, sulpirida, ziprasi-
entre diferentes antipsicóticos y entre antipsi- dona, olanzapina, metoclopramida y topi-
cóticos y agonistas alfa-2 adrenérgicos en los ramato. Dentro de este grupo, los antipsicó-
estudios comparativos. Al elegir el fármaco hay ticos, por sus efectos secundarios relevantes
que tener en cuenta los efectos secundarios: y menor evidencia de eficacia que los men-
los antipsicóticos producen ganancia de peso, cionados previamente, se emplean menos.
somnolencia, alteraciones metabólicas y de la
conducción cardiaca, además de efectos extra- • Fármacos empleados para pacientes con ST
piramidales; los agonistas alfa-2 adrenérgicos y trastornos comórbidos: estas comorbili-
(clonidina y guanfacina) tienen un perfil simi- dades no parecen interferir en los efectos
lar de efectos adversos, que incluyen sedación de los tratamientos farmacológicos men-
dosodependiente, alteraciones del sueño, bra- cionados sobre los tics. El objetivo, en estos
dicardia e hipotensión arterial. Existe contro- casos, sería tratar aquello que provoque más
versia entre las diferentes guías acerca de cuál disfunción, intentando evitar politerapias y
es la primera línea de tratamiento recomenda- monitorizando tanto la eficacia como la se-
da; las guías europeas consideran de primera guridad de los fármacos empleados.
línea los antipsicóticos, mientras que las guías
de EE. UU. y Canadá consideran como primera • TDAH: aparte de agonistas alfa-2 adre-
línea a los alfa-adrenérgicos por su perfil de nérgicos, se emplean metilfenidato y ato-

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Figura 1. Algoritmo terapéutico del síndrome de Tourette.

Tratamiento del síndrome de Tourette

• Educación e información
• Identificación de comorbilidades
• Abordaje multidisciplinar, si precisa

Tics TDAH TOC

Leves Moderados o graves

Seguimiento sin 1.º Intervención cognitivo- 1.º Intervención 1.º Intervención cognitivo-
fármacos conductual psicoeducativa + cognitivo- conductual
conductual
2.º Alfa-adrenérgicos: 2.º Fluoxetina, sertralina
clonidina o guanfacina, o 2.º Alfa-adrenérgicos:
antipsicóticos atípicos: clonidina o guanfacina, o
aripiprazol o risperidona metilfenidato o atomoxetina

3.º Otros fármacos:

topiramato

TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; TOC: trastorno obsesivo/compulsivo.

moxetina. A través de ensayos clínicos no BIBLIOGRAFÍA

hay evidencia de que empeoren o exacerben
los tics; de hecho, los dos últimos fármacos • Blackburn JS. Tics disorders and PANDAS. Semin
pueden reducirlos. Pediatr Neurol. 2018;25:25-33.

• TOC: fluoxetina y sertralina; tampoco hay • Efron D, Russell CD. Tics and Tourette syndrome.
evidencia de que empeoren los tics. J Paediatr Child Health. 2018;54(10):1148-53.

• Grupo de estudio de trastornos del movimiento

La dificultad que conlleva en muchas ocasiones
de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
el correcto control de los tics y otros síntomas
Consenso nacional sobre el síndrome de Touret-
asociados al ST a pesar de las terapias disponi- te. En: Sociedad Española de Neurología (SEN) [en
bles ha llevado a que se hayan ensayado múl- línea]. Disponible en: [Link]
tiples terapias dentro de las conocidas como ponent/content/category/220-consenso-nacio-
terapias alternativas o complementarias. Es nal-sobre-el-sindrome-de-tourette?Itemid=437
preciso insistir ante los pacientes y sus familias
en que su uso carece de la suficiente evidencia • Hollis C, Pennant M, Cuenca J, Glazebrook C, Ken-
científica que apoye su seguridad y eficacia. dall T, Whittington C, et al. Clinical effectiveness

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