ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
Módulo 1
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
CONTRATO
DE SALUD
PLAZO DEL CONTRATO DE SALUD
El Contrato de Salud Previsional es de plazo indefinido y las partes sólo pueden darle término por las causales
estipuladas en él; se celebra en conformidad con lo dispuesto en el D.F.L. N °1, de 2005, del Ministerio de Salud,
y a las Instrucciones que la Superintendencia de Salud determine al efecto.
DOCUMENTOS QUE LO INTEGRAN
Forman parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa,
los siguientes documentos:
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional;
El Formulario de Declaración de Salud;
El Plan de Salud Complementario;
El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del
Contrato; y
El Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas.
La Selección de Prestaciones Valorizadas
Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC);
Las Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud;
Los Mecanismos de Otorgamiento de Beneficios Mínimos;
Los Beneficios Adicionales;
Las Condiciones Particulares del Plan Preventivo de Isapres (PPI).
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BENEFICIARIOS DE UN CONTROL DE SALUD
Son beneficiarios del Contrato de Salud Previsional:
1) El cotizante;
2) Los familiares beneficiarios del cotizante, es decir, aquellos que, respecto de éste, cumplan con las
calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar, sea que la perciban o no,
incluyéndose en esta categoría el Conviviente Civil del afiliado, definido en la Ley 20.830; y
3) Las cargas médicas cuya incorporación sea aceptada por la Isapre. Aquellas enterarán, cuando proceda,
sus cotizaciones de salud en la Isapre.
Todos los beneficiarios del presente Contrato deberán ser consignados en el Formulario Único de Notificación
(F.U.N.).
ADQUISICIÓN Y PÉRDIDA DE LA CALIDAD DE FAMILIAR BENEFICIARIO
Por el sólo ministerio de la ley, se extenderán los efectos del Contrato a todo nuevo familiar beneficiario que
declare el cotizante, suscribiendo el F.U.N. respectivo, y se extinguirán respecto de quienes pierdan dicha
condición.
Cuando se adquiera o pierda la calidad de familiar beneficiario, el cotizante deberá informarlo y acreditarlo
en la Isapre, para incorporar o excluir a dicho beneficiario mediante el F.U.N. respectivo.
Si la Isapre toma conocimiento de la pérdida de la condición de familiar beneficiario podrá retirarlo del
Contrato emitiendo el F.U.N. correspondiente desde ese momento y hasta el vencimiento de la próxima
anualidad del Contrato. En caso de no hacerlo, se entiende que la Isapre optó por mantenerlo como
carga médica.
FAMILIAR BENEFICIARIO RECIÉN NACIDO
El familiar beneficiario recién nacido del cotizante será beneficiario del Contrato de Salud desde su
nacimiento, si es inscrito en la Isapre antes de cumplir un mes de vida. Cumplida esta condición, los beneficios
se otorgarán desde su nacimiento, los que se financiarán con la cotización descontada de la remuneración
devengada en el mes anterior al nacimiento, sin necesidad de llenar una Declaración de Salud.
Si la inscripción del familiar beneficiario se realiza después de cumplido un mes de vida y antes de los 90 días
posteriores a su nacimiento, y siempre que éste no se encuentre bajo el amparo de algún sistema previsional
de salud, los beneficios se otorgarán desde el mes de su incorporación a la Isapre y se financiarán con la
cotización descontada de la remuneración devengada en el mes anterior a aquel en que se produzca la
referida inscripción y en este caso se deberá llenar una Declaración de Salud.
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VIGENCIA DEL CONTRATO DE SALUD E INICIO DE VIGENCIA DE LOS BENEFICIOS
El Contrato de Salud entra en vigor a partir de la fecha en que se suscribe, fecha que está consignada en el
Formulario Único de Notificación, y sus beneficios tendrán vigencia a partir del primer día del mes
subsiguiente a la suscripción de este, salvo pacto de vigencia anticipada de beneficios, del que se deberá
dejar constancia en el FUN tipo 1.
Los nuevos beneficiarios incorporados al Contrato tendrán derecho a sus beneficios, a partir del primer día
del mes subsiguiente a aquel en que se efectuó la respectiva incorporación.
Para los efectos del Contrato de Salud y los demás efectos legales a que haya lugar, el mes de suscripción
del Contrato corresponde al mes de anualidad de este, salvo que las partes – afiliado e Isapre- lo modifiquen
expresamente en los casos que sea procedente.
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BENEFICIOS
LEGALES
A continuación, se describe un conjunto de beneficios, llamados Beneficios Legales, a los que accede todo
cotizante de la Isapre y sus beneficiarios cuando corresponda, independiente del tipo de Plan de Salud que
se contrate. Ellos son:
Beneficios mínimos obligatorios
Ley Ricarte Soto
Atenciones de emergencia o urgencia con riesgo vital
Beneficiario que adquiere calidad jurídica de cotizante
Fallecimiento del cotizante
BENEFICIOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS
Los beneficios mínimos que la Isapre otorgará a sus afiliados y beneficiarios consisten en:
1. Las Garantías Explícitas en Salud (GES) en conformidad a lo dispuesto en la Ley Nº 19.966, cuyas condiciones
para acceder a la cobertura se detallan en un anexo referido a esta materia, que veremos más adelante, y que
forma parte del Contrato de Salud.
El precio de las GES se expresa en unidades de fomento o moneda de curso legal en el país, y se fija por la Isapre
en forma unitaria e igualitaria para todos los beneficiarios. Este precio es independiente del precio del Plan de
Salud Complementario, y podrá ser modificado cada tres años, a menos que el Decreto que establece las
Garantías Explícitas sea revisado en un período inferior.
Las exclusiones y restricciones de cobertura indicadas en el Contrato de Salud, no se aplican a los beneficios
de las GES, cuyo otorgamiento se efectuará por prestadores situados en el territorio nacional que, para tales
efectos determine la Isapre, y conforme a las modalidades y condiciones establecidas en la Ley GES.
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2. El Examen de Medicina Preventiva a que tienen derecho los beneficiarios, constituido por un plan periódico
de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital respecto de aquellas enfermedades o
condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias, según lo determine
el Ministerio de Salud.
3. La Atención de la Mujer durante el Embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo.
4. La Atención del Niño Recién Nacido y hasta los 6 años.
El Examen de Medicina Preventiva, control de embarazo y puerperio y control de salud del niño sano, serán
otorgados en forma gratuita, en aquellas instituciones especializadas con las que la Isapre convenga, y se
realizarán de acuerdo con el procedimiento establecido por ésta.
Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mínimos señalados en los números
2), 3), y 4) precedentes, estarán contenidos en anexos referidos a esas materias, que se entregarán al momento
de suscribir el Contrato y deberán estar siempre actualizados, a disposición de los beneficiarios en las oficinas
y en la página web de la Isapre para su consulta.
5. El Pago de Subsidios por Incapacidad Laboral, cuando ello sea procedente, por licencias médicas que no
correspondan a accidentes del trabajo ni a enfermedades profesionales.
6. Cobertura Mínima: La cobertura del Plan de Salud Complementario no podrá ser inferior al 25% de la prevista
en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a la respectiva prestación contempladas en el arancel, debiendo otorgarse
la que resulte mayor entre ambas.
LEY RICARTE SOTO
La Ley Nº 20.850 creó un Sistema de Protección Financiera para el otorgamiento de diagnósticos y
tratamientos de alto costo para condiciones específicas de salud, señalados en el decreto respectivo,
dictado por el Ministerio de Salud.
El Fondo Nacional de Salud (Fonasa), por su parte, es el encargado de asegurar la protección financiera que
trata esta ley, a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud, incluyendo los de las Isapres.
En este contexto, es deber de la Isapre facilitar el acceso y otorgar información suficiente y oportuna respecto
a sus beneficiarios del Sistema de Protección Financiera que se crea en esta Ley así como de su funcionamiento.
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ATENCIONES DE URGENCIA O EMERGENCIA CON RIESGO VITAL
Tratándose de atenciones de urgencia o emergencia, esto es, toda condición de salud o cuadro clínico que
implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata
e impostergable, que estén debidamente certificadas por un médico cirujano, la Isapre pagará directamente
a las clínicas u hospitales el valor por las prestaciones recibidas por el respectivo beneficiario, hasta que éste
se encuentre estabilizado, de modo que esté en condiciones de ser derivado. En tal caso, la ley prohíbe a los
prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para
garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención.
Con todo, la Isapre podrá recuperar aquella parte del valor pagado que, de acuerdo al Plan de Salud
Complementario, sea de cargo del afiliado total o parcialmente, para lo cual, deberá informarle, el monto
de la deuda y las alternativas que ofrece para su pago. Si dentro de los 30 días hábiles siguientes a la
expedición de la referida comunicación, el cotizante no paga la deuda o no conviene con la Isapre una
modalidad para su pago, se entenderá que la Isapre le ha otorgado un préstamo por el referido valor,
el cual deberá ser pagado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en las que se incluirá
el reajuste conforme al Índice de Precios al Consumidor y un interés equivalente a la tasa de interés corriente
para operaciones reajustables, a que se refiere el artículo 6 de la Ley N° 18.010, las que no podrán exceder
el 5% de la remuneración, renta o pensión imponible, tratándose de dependientes, independientes o
pensionados, o a una suma equivalente al precio del Plan de Salud Complementario contratado, en el caso
de cotizantes voluntarios.
Los afiliados independientes o voluntarios pagarán directamente a la Isapre la cuota correspondiente, y los
dependientes o pensionados deberán hacerlo a través de su empleador o entidad encargada del pago de la
pensión.
La Isapre podrá convenir con sus afiliados las garantías que estime pertinentes para asegurar el pago de lo
adeudado, salvo la utilización de cheques.
BENEFICIARIO QUE ADQUIERE CALIDAD JURÍDICA DE COTIZANTE
En el evento que un beneficiario adquiera la calidad jurídica de cotizante, es decir pasa de ser carga a titular,
podrá optar por permanecer en la Isapre suscribiendo un Contrato de Salud, en algún plan de aquellos que la
Isapre tenga en actual comercialización, en especial, aquellos cuyo precio se ajuste al monto de la cotización
legal del beneficiario. En el nuevo Contrato, no podrán imponerse al beneficiario otras restricciones que las
que ya se encuentren vigentes, ni exigírsele una nueva Declaración de Salud.
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FALLECIMIENTO DEL COTIZANTE
En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios
contractuales, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año o aquel superior que se convenga en el
Plan de Salud Complementario, contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del Contrato de Salud
vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aquel,
entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir
el causante a la época de su nacimiento.
Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud
provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido,
cuando corresponda.
A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario,
pagando el precio que resulte de multiplicar el precio base del mismo por el factor que corresponda a su edad,
u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que
por el beneficiario se enteraba en la Isapre, de acuerdo con la tabla de factores vigente en el plan del cotizante
fallecido, o uno menor, si así lo solicita expresamente.
En el caso de las personas beneficiarias adscritas a planes de salud grupales pactados en el porcentaje
equivalente a la cotización legal, la Isapre estará obligada a ofrecerles el mismo Plan de Salud grupal, debiendo
éstas pagar las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por ellas.
Sin perjuicio de lo anterior, el beneficiario puede renunciar al presente beneficio, optando por contratar
directamente el mismo plan u otro en los términos señalados precedentemente.
En todo caso, en el nuevo Contrato que se suscriba, no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones,
que las que se encontraban vigentes en el Contrato que mantenía el cotizante fallecido con la Isapre,
ni exigirse una nueva Declaración de Salud.
Los beneficiarios del cotizante fallecido no podrán hacer uso de los recursos acumulados en la cuenta
corriente de excedentes, a menos que se trate de los herederos del cotizante.
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BENEFICIOS
CONVENCIONALES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Que se estipula en un Plan de Salud Complementario
En el Plan de Salud Complementario, se estipulan en forma detallada las prestaciones y beneficios a cuyo
financiamiento se obliga la Isapre, su precio y las demás condiciones particulares que correspondan.
Que modalidades contiene un Plan de Salud Complementario
El Plan de Salud Complementario puede contener alguna de las siguientes modalidades para el otorgamiento
de las prestaciones y beneficios, cuyos requisitos y efectos regula la ley:
A. Plan Libre Elección, es aquél en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por
el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Isapre.
B. Plan Cerrado, es aquél cuya estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud
a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones
bajo la modalidad de libre elección.
C. Plan con Prestadores Preferentes, es aquél cuya estructura combina la atención bajo la modalidad de libre
elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente
individualizados en el plan.
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Identificación de los prestadores del Plan de Salud Complementario
Tratándose de planes cerrados o con prestadores preferentes, se deberán identificar el nombre del o los
prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias
u hospitalarias, así como los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus
beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
Tratándose de atenciones de urgencia, además, deberán mencionarse los procedimientos para acceder a los
prestadores, y la cobertura que se otorgará a esas atenciones, sea que éstas se realicen por dichos prestadores
o por otros distintos. En todo caso, con ocasión de una emergencia y habiendo ingresado a un prestador
distinto a los señalados en el Plan de Salud Complementario, el afiliado tendrá derecho a ser trasladado
a alguno de los prestadores individualizados en el plan y la Isapre, por su parte, a trasladar al paciente a uno
de estos prestadores, sujetándose a las reglas que se señalan en la Ley.
Cualquiera sea la modalidad convenida, el Plan de Salud Complementario no podrá contemplar una cobertura
inferior a la denominada cobertura mínima, esto es que la cobertura no podrá ser inferior al 25% de la prevista
en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a la respectiva prestación contempladas en el arancel, debiendo
otorgarse la que resulte mayor entre ambas.
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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO GRUPAL Y COMPENSADO
El Plan de Salud Complementario puede ser individual o grupal. El plan de salud grupal también puede
denominarse plan colectivo.
Los planes individuales pueden ser, a su vez, compensados. Las disposiciones legales que se comentan ahora,
serán aplicables sólo al Plan de Salud Complementario grupal y al Plan de Salud Complementario individual
compensado.
Cuando un Plan de Salud Complementario tenga alguna de las referidas calidades, se dejará constancia
escrita de ello en el F.U.N. respectivo.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO GRUPAL O COLECTIVO
Por el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o más trabajadores, se
podrá convenir con la Isapre el otorgamiento de beneficios distintos de los que podría obtener con la sola
cotización individual de no mediar dicha circunstancia.
Todos los beneficios a que tengan derecho las personas cotizantes y beneficiarias se estipulan en forma
expresa en el Plan de Salud Complementario. Además, el plan grupal deberá enumerar las condiciones de
vigencia de este, esto es, aquellos hechos o circunstancias cuya variación o alteración podrá dar lugar a la
modificación o término del plan grupal. También, en este tipo de planes, se deben indicar los requisitos que,
en forma individual, debe reunir la población cotizante para ingresar y mantenerse en el plan grupal.
En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones
bajo las cuales se otorgaron, ello sólo podrá dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto
de la cotización pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el Contrato.
Con todo, la Institución deberá ofrecer al cotizante un nuevo Plan de Salud Complementario, el cual, en caso
alguno, podrá contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podría obtener de acuerdo con
la cotización legal a que dé origen la remuneración del trabajador en el momento de modificarse su Contrato.
De igual modo deberá proceder la Isapre, en caso que el término del Plan de Salud Complementario grupal
para el afiliado tenga su origen en el término de su relación laboral con la empresa, desde el momento en
que le conste tal circunstancia, sin perjuicio de la obligación del cotizante de informarla.
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CESE DE LAS CONDICIONES PARA LA VIGENCIA DE UNA PLAN GRUPAL
Si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del Plan Grupal, la Isapre podrá optar
por modificarlo o, derechamente, ponerle término, de acuerdo con lo que a continuación se expresa:
1. Modificación del Plan de Salud Complementario grupal: En caso de modificarse el Plan de Salud
Complementario grupal por el cese de algunas o todas las condiciones bajo las cuales se pactó, la Isapre
deberá comunicar por escrito este hecho a todas las afiliadas o afiliados, a fin de poder convenir con las
personas cotizantes la modificación del monto de la cotización pactada o a de los beneficios convenidos,
lo que deberá ser aceptado por cada una de ellas.
Dichas modificaciones serán formalizadas mediante la suscripción de un nuevo Plan de Salud Complementario
grupal y del F.U.N. respectivo, lo que no será necesario si en la contratación del plan o en forma posterior
se ha mandatado, a una o más personas que los representen para negociar las antedichas modificaciones,
ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los instrumentos correspondientes.
En todo caso, los beneficios pactados no sufrirán alteración alguna en tanto no se convenga la modificación
del Plan de Salud Complementario grupal.
2. Ofrecimiento de un Plan individual por término del Plan grupal: Si no se llega a un acuerdo con las o los
cotizantes o sus representantes comunes sobre las modificaciones contractuales del plan grupal, la Isapre
comunicará, por escrito, a las personas afiliadas, el término del Plan de Salud Complementario grupal
y la alternativa de optar por los planes individuales de que dispone para ellas, o bien, desafiliarse.
La oferta de planes, como mínimo, deberá contemplar el Plan de Salud Complementario que se encuentre
comercializando la Isapre y que tenga el precio que más se ajusta al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del trabajador al momento de terminarse el Plan de Salud Complementario
grupal.
El afiliado deberá optar por alguna alternativa que le propone la Isapre, hasta el último día hábil del mes
siguiente al de la expedición de la comunicación, si se remite por correo, o de su entrega, si ésta es personal.
Ante el silencio del cotizante, se entenderá que acepta el plan ofrecido por la Isapre que más se ajusta
a su cotización legal.
Si la aceptación es expresa, las partes suscribirán el plan convenido y el respectivo F.U.N., quedando en poder
del cotizante una copia de cada documento. Si la aceptación es tácita, la Isapre emitirá y firmará el F.U.N.
correspondiente, y lo remitirá por carta certificada al cotizante junto con la copia del Plan de Salud
respectivo, antes de la entrada en vigor de los beneficios del nuevo Plan de Salud Complementario.
El Plan de Salud Complementario grupal se mantendrá vigente hasta el último día del mes siguiente a aquel
en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el Plan de Salud Complementario
propuesto por la Isapre.
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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO COMPENSADO
Isapre y afiliado, podrán convenir que el éste último se adscriba a un Plan de Salud Complementario cuyo
precio sea superior a su cotización individual de salud, caso en el cual su precio final será financiado, además,
con la compensación efectuada voluntariamente por otro afiliado de la Isapre.
Término de la compensación y proposición de la Isapre
En caso de término de la compensación, la Isapre comunicará al otro cotizante compensado, por escrito,
dicha terminación y la opción de mantener el plan al cual estaba adscrito, pagando la cotización
adicional cuando corresponda; suscribir un Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando
la Isapre y que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal al momento de terminarse
la compensación, o bien, desafiliarse.
Opciones del afiliado
El afiliado deberá optar por alguna de las alternativas que le propone la Isapre, hasta el último día hábil del
mes siguiente al de la expedición de la comunicación, si se remite por correo, o de su entrega, si ésta es
personal. Ante el silencio del cotizante, se entenderá que acepta el plan ofrecido por la Isapre que más se
ajusta a su cotización legal. Si la aceptación es expresa, las partes suscribirán el plan convenido y el respectivo
F.U.N., quedando en poder del cotizante una copia de cada documento. Si la aceptación es tácita, la Isapre
emitirá el F.U.N. correspondiente, firmado sólo por ésta, y lo remitirá por carta certificada al cotizante junto
con la copia del Plan de Salud respectivo, antes de la entrada en vigor de los beneficios del nuevo plan.
El Plan de Salud Complementario compensado se mantendrá vigente hasta el último día del mes siguiente
a aquel en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el Plan de Salud Complementario
propuesto por la Isapre.
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PAGO DE LAS ATENCIONES MÉDICAS Y ARANCEL DE PRESTACIONES
Isapre y afiliado acuerdan que las modalidades con que operará la Isapre para que el afiliado y los
beneficiarios puedan acceder y pagar las prestaciones y beneficios de salud, tanto hospitalarios como
ambulatorios, serán las siguientes:
a) Orden de Atención Médica o Bono: Opera con aquellos prestadores individuales e institucionales de salud,
que hayan convenido con la Isapre recibir este documento como medio de pago.
Este documento es personal e intransferible y será emitido por la Isapre, debiendo pagar el afiliado al momento
de adquirirlo, el monto correspondiente a la parte no bonificada o copago.
La Orden de Atención Médica o Bono tendrá un plazo de vigencia de 30 días corridos, contado desde la fecha
de su emisión.
b) Pago directo con reembolso posterior: Opera cuando el afiliado paga el valor total de la prestación en
forma directa al prestador individual o institucional, solicitando posteriormente a la Isapre el pago o
reembolso de la bonificación que le corresponde por tal prestación, según su Plan de Salud Complementario.
Para estos efectos, el beneficiario debe entregar a la Isapre la boleta o factura original del prestador individual
o institucional u otro documento auténtico que den cuenta del pago, los que quedarán en poder de la Isapre
como respaldo de la gestión realizada. Asimismo, en este documento o en otro que complemente al auténtico,
ambos emitidos por el prestador de salud, debe indicarse lo siguiente:
• Nombre del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso de ser distintos, con su firma
y timbre;
• RUT del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso de ser distintos;
• Nombre y RUT del paciente;
• Detalle con el nombre y fecha de las prestaciones otorgadas;
• Valor de la prestación.
El reembolso deberá ser solicitado dentro del plazo de 60 días corridos contado desde la fecha de emisión
de la boleta o factura, y siempre que tal documento haya sido emitido debido a prestaciones otorgadas dentro
del período de vigencia de beneficios.
El reembolso se efectuará mediante dinero efectivo, cheque u otro medio que convengan las partes, según
lo determine la Isapre, exclusivamente al afiliado o beneficiario o a quien los represente legalmente, dentro
del plazo de 30 días hábiles contado desde la solicitud.
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c) Programa de Atención Médica o PAM: Opera este sistema por las prestaciones otorgadas en forma
hospitalaria y también respecto de algunas ambulatorias que determine la Isapre.
En aquellos casos en que el prestador no entregue directamente el Programa de Atención Médica a la Isapre
para su tramitación, el afiliado o beneficiario deberá presentar a la Isapre el Programa de Atención Médica
dentro del plazo de 60 días corridos desde la emisión del PAM o desde la facturación de las prestaciones,
según sea el caso.
En todo caso, la Isapre deberá otorgar la cobertura requerida dentro del plazo de 60 días corridos desde la
presentación del PAM.
d) Modalidades especiales de pago con determinados prestadores: La Isapre podrá convenir con determinados
prestadores modalidades de pago distintas a las indicadas precedentemente, informando debidamente a los
afiliados. Entre ellos, se considera el uso de transacciones por medios de transmisión electrónica de datos.
Los beneficiarios, al requerir las Ordenes de Atención Médica o Bonos, hacer Reembolsos, y/o tramitar
Programas de Atención Médica, deberán acreditar su identidad. Si la petición la hace una persona distinta
del afiliado o beneficiario, aquella deberá presentar el poder simple correspondiente.
CONCEPTO DE BONIFICACIÓN, TOPE Y COPAGO
Una bonificación es aquella parte del valor de la prestación que la Isapre ha de cubrir financieramente,
cantidad que podrá ser de un 100% o menor, dependiendo del plan contratado por el afiliado y de los topes
que dicho plan pudiese tener.
El tope de bonificación se refiere a una cantidad máxima que cubrirá o bonificará la Isapre, cantidad que
puede estar expresada en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o Arancel de la Isapre (número de veces el valor
asignado a la prestación respectiva en el respectivo arancel).
Copago es aquella parte del valor de la prestación que no es bonificada por la Isapre y, en consecuencia,
es de cargo del afiliado.
Las bonificaciones se pagarán considerando los valores reales de las prestaciones, aplicándose sobre éstos,
los porcentajes, topes y máximos de bonificación señalados en el respectivo Plan de Salud Complementario.
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Ejemplo de cálculo de bonificaciones
Supongamos que el Plan de Salud señala, en la prestación Consulta Médica, una bonificación del 80%
con un tope de $ 30.000 y el afiliado o afiliada presenta en la Isapre, las siguientes tres boletas para su
reembolso.
VALOR REAL COBRADO POR EL CALCULO DEL 80% DE MONTO DE LA BONIFICACION COPAGO QUE DEBE REALIZAR EL
PRESTADOR E INDICADO EN BONIFICACIÓN QUE SE APLICARA MAXIMA ENTREGADA POR LA AFILIADO QUE CORRESPONDE
LA BOLETA QUE SE PRESENTA SOBRE EL VALOR REAL ISAPRE SEGÚN EL PLAN DE SALUD AL GASTO REAL DE BOLSILLO
A REEMBOLSO COBRADO POR EL PRESTADOR
$41.000 $32.800 $30.000 $9.000
$35.000 $28.000 $28.000 $7.000
$24.000 $19.200 $19.200 $4.800
Procedimiento a seguir cuando no corresponde pagar una bonificación
Si, requerida la Isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima, con los antecedentes que
tenga en su poder, que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo expresamente
y por escrito al interesado, en el plazo de 20 días hábiles, contado desde la presentación de la solicitud
respectiva. La referida comunicación, deberá entregarse personalmente al interesado o remitirse al cotizante,
por carta certificada, al último domicilio registrado en la Isapre, de acuerdo con lo establecido en el Contrato
de Salud, y complementariamente por correo electrónico, de acuerdo con las instrucciones que sobre la
materia se encuentren vigentes y que dicte la Superintendencia de Salud.
Arancel de Prestaciones
El Arancel de Prestaciones es un catálogo valorizado que contempla, a lo menos, todas las prestaciones
del Arancel del Fondo Nacional de Salud en su modalidad de libre elección. El Arancel será utilizado
para determinar las prestaciones comprendidas en el Contrato de Salud y la cobertura que a éstas
corresponda, y es reajustado en la forma y condiciones que señale el Plan de Salud Complementario.
Dicho Arancel deberá ser identificado en el Plan de Salud Complementario contratado, indicándose,
además, la unidad en que se expresa.
Reajuste del Arancel
En el caso de los aranceles expresados en pesos, estos deberán ser reajustados a lo menos una vez al año
y el reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado
el Índice de Precios al Consumidor, entre el mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste
y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
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NORMAS TÉCNICO-ADMINISTRATIVAS
La Isapre puede crear y establecer Normas Técnico-Administrativas, para los efectos de interpretar su Arancel.
Dichas normas no formarán parte del presente Contrato y, en ningún caso, podrán imponer a los afiliados
restricciones o limitaciones de cualquier especie a los derechos emanados del Contrato de Salud.
