FORMATO N.
INSPECCIÓN DE VIVIENDAS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti
LOCALIDAD (EESS): ______________________ _______________________________ SECTOR FECHA: _____/______/_________
NOMBRE Y APELLIDO DEL INSPECTOR: _____________________________________ ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL RECUPERACIÓN CERCO
Depósitos
N° de residentes
≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L
Consumo de
larvicida (g)
Código de
manzana
Febriles
N° Dirección o persona que atiende Baldes, bateas, Llantas Floreros, maceteros Latas, botellas Otros
Tanque alto Tanque bajo Barril-cilindro Sansón-bidón
tinajas
I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF D I P TQ TF D
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total Formato 1
Total Formato 2
TOTAL
Consolidado Abreviaturas
1 Viviendas inspeccionadas 1 Viviendas: si la vivienda no se pudo inspeccionar consignar C (vivienda cerrada), R (vivienda renuente) o D (vivienda deshabitada).
2 Viviendas cerradas Depósitos: en la columna: I (inspeccionado), P (positivo), TQ (tratamiento químico), TF(Tratamiento físico) o D (destruido) ; colocar el número de recipientes según corresponda.
2
3 Viviendas renuentes
4 Viviendas deshabitadas
5 Viviendas tratadas Hora de ingreso: ____________
6 Viviendas positivas Hora de salida: ______________
7 Recipientes positivos FIRMA DEL JEFE DE BRIGADA FIRMA DEL INSPECTOR
FORMATO N.2
INSPECCIÓN DE VIVIENDAS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti
LOCALIDAD (EESS): ______________________ _______________________________ SECTOR FECHA: _____/______/_________
NOMBRE Y APELLIDO DEL INSPECTOR: _____________________________________ ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL RECUPERACIÓN CERCO
Código de manzana
Depósitos
N° de residentes
Consumo de
larvicida (g)
Febriles
≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L
N° Dirección o persona que atiende Llantas Floreros, maceteros Latas, botellas Otros
Baldes, bateas,
Tanque alto Tanque bajo Barril-cilindro Sansón-bidón
tinajas
I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF D I P TQ TF D
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Total Formato 1
Total Formato 2
TOTAL
Consolidado Abreviaturas
1 Viviendas inspeccionadas 1 Viviendas: si la vivienda no se pudo inspeccionar consignar C (vivienda cerrada), R (vivienda renuente) o D (vivienda deshabitada).
2 Viviendas cerradas Depósitos: en la columna: I (inspeccionado), P (positivo), TQ (tratamiento químico), TF(Tratamiento físico) o D (destruido) ; colocar el número de recipientes según corresponda.
2
3 Viviendas renuentes
4 Viviendas deshabitadas
5 Viviendas tratadas Hora de ingreso: ____________
6 Viviendas positivas Hora de salida: ______________
7 Recipientes positivos FIRMA DEL JEFE DE BRIGADA FIRMA DEL INSPECTOR
