Almiron Sofia
Carrera: Licenciatura en Enfermería
Asignatura: Enfermería General
Trabajó: Proceso de atención de enfermería caso practicas.
Cordinador:
Docente: Mariela Apaza
Alumno: Almiron Sofía
Entrega:
Turno: Mañana
Índice
Introducción. 2
Valoración. 3
Presentación del usuario.
Examen físico cefalocaudal. 4
Organización y análisis de datos. 5
Confrontación Bibliográfica.
Diagnóstico de Enfermería. 6
Plan de cuidados. 7
Conclusiones. 8
Referencias bibliográficas. 9
ANEXO. 10
Anexo 1: Ficha farmacológica. 11
Anexo 2 12
Anexo 3. 13
Introducción
Para comenzar el trabajo fue solicitado por las docentes de la materia Enfermería General
de primer año, correspondiente a la carrera de Licenciatura en Enfermería de la
Universidad Nacional de la Matanza, ubicada en San Justo provincia de Buenos Aires.
La finalidad del trabajo consta en que los estudiantes logren reconocer las necesidades
alteradas de su paciente e integrar y aplicar sus conocimientos teóricos para componer un
PAE y ver cómo se desenvuelven en el ámbito hospitalario.
En las siguientes páginas se expone un Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
desarrollado de las prácticas hospitalarias que se efectúan en la Clínica AMTA, ubicada en
Ciudadela. El PAE se desarrolla en función a una paciente femenina la misma se encuentra
cursando una internación desde 10 de mayo de 2023 hasta la fecha luego de ingresar por
una anemia severa.
Valoración
Presentación del usuario.
Paciente Isabel L. de 90 años, ingresó por guardia a la Clínica AMTA el 10 de mayo de 2023
por una anemia severa.
Es ingresada por guardia somnolienta, desorientada.
Tuvo una operación de cadera en la pierna derecha a principios de marzo del 2023 en la
Clínica ya mencionada donde estuvo internada hasta terminar su post quirúrgico donde ya
no puedo movilizarse por su cuenta, solo silla de ruedas y luego ingresa por guardia.
A la observación el paciente presenta piel deshidratada e ictericia en el cuerpo y
hematomas por las vías que fueron colocadas. Sudoración moderada, mucosa de color
rosa opaco, sin secreciones nasales. Presenta una lesión por presión en la zona sacra con
escala tipo cuatro, la herida se encuentra con necrosis en los bordes, está húmeda y
enrojecida la paciente refiere dolor al tacto a la hora de limpiarlo no presenta olor y otra
lesión por presión en la zona de los talones de escala 2. Abdomen globoso no doloroso a
la palpación superficial y profunda.
Presenta una sonda vesical con diuresis positiva de 500ml, de un aspecto marrón oscuro,
drenaje por sonda Kehr a bolsa colectora, catarsis positiva de manera espontánea, utiliza
pañal. Respiración simétrica, sin uso de musculatura de accesorios, presenta periodos de
disnea y ruidos de soplo cardíaco.
A la hora de la entrevista se obtiene datos aportados por su hijo acerca de cómo logra
conciliar el sueño la paciente, presenta periodos cortos de sueño durante la noche donde
tomaba medicación refería cansancio, no se lo administraban todas las noches. Refiere
que no se le administro una dieta específica solo que los alimentos fueran de progresión
blanda, toma agua. El hijo además indica que la lesión por presión le causa dolor a la hora
de movilizarla. También manifiesta preocupación por saber si hay mejoría en la salud de
su madre.
Al control de los signos vitales se obtiene los siguientes parámetros:
FC:102/PPM
FR: 23 RPM
TA:130/80 mmhg
TC: 36.0 C°
Sp02:90%
Dolor 7/10 por las zonas de lesión por presión.
Examen físico cefalocaudal
Cabeza y cuello
Glasgow de 12/15
Cráneo sin presencia de lesiones
Cabello fino y largo, leve grasitud en cuero cabelludo.
Ausencia de bello facial.
Ictericia en cuerpo completo.
Pupilas anisocoricas, reactivas.
Sin aleteo nasal.
Labios deshidratados.
Audición reducida.
Piel integra en la zona de la cara.
Piel flexible
Encías sin alterar
Lengua limpia
No presenta lesiones en la boca
Miembros superiores:
AVP en mano correspondiente al brazo derecho.
AVP permeable.
Hematomas por las vías retiradas en miembro superior derecho e izquierdo.
Uñas pálidas, coloración leve, falta de higiene.
Prueba de llenado capilar ungueal mayor a 2 segundos. De unos 4 a 5 segundos.
Fuerza disminuida.
Movimiento de músculos y articulaciones disminuida.
Torax:
FC: 102 latidos por minuto (taquicardia)
Pulsos de ritmo irregular
FR: 23 respiraciones por minuto (taquipnea)
T° axilar 36.C°
Respiraciones simétricas y superficiales
Respiraciones rítmicas
Sin uso de músculos accesorios para respirar
Ruidos respiratorios: sibilancia y soplo cardíaco.
Tos productiva
Abdomen:
A la palpación presenta abdomen Globoso
Drenaje con sonda vesícula.
En la auscultación presenta ruidos hidroaéreos fuertes(hiperactivos)
Sin dolor a la palpación superficial ni profunda.
Presencia de lesión por presión en la zona sacra.
Presenta dolor en esa zona a la palpación/ limpieza
Presencia de dermitis en la parte del colon.
Silla de ruedas para movilizarse.
Genitourinario:
Sondaje vesical
Diuresis positiva
Color marrón oscuro, leve olor, cantidad 500ml.
Catarsis positiva, cantidad moderada, color verdoso, contextura blanda.
Higiene perineal adecuada.
Utiliza pañal.
Miembros inferiores:
Uñas amarillas, largas y sucias.
Resequedad en región talica y dedos.
Prueba de llenado capilar 4 segundos.
Con presencia de lesión por presión en los talones.
Varices en ambas piernas.
Otras fuentes de datos:
Antecedentes: HTA, cardiovasculares.
Alergias: no refiere.
Problemas de hueso: artrosis
Tuvo una arritmia, tomas anticoagulantes
Estuvo cursando su 14 día de inflamación en el parénquima pulmonar bilateral y derrame
pleural con requerimiento de oxígeno por máscara reservorio. Añado disfagia, solo puede
comer alimentos procesados acorde a necesidad.
Tiene una vía periférica en miembro superior derecho.
hemodinámicamente inestable con tendencia a la hipotensión arterial lo cual se indica
expansores volumétricos, se indica hemoterapia y transfusión de 2 unidades sanguíneas,
presenta HB 7 y HTO 21% se solicita laboratorios de rutina sedimento urinario y
hemocultivo. Por presentación de infección del tracto urinario severo.
Organización y análisis de datos según Necesidades Básicas
Necesidad Datos Estado
correspondientes
Respiración/Circulación •FC:102 latidos por minuto.
•FR:23 respiraciones por
minuto.
•Sp02:90%
Alterada
•TA:130/60mmHg
Alimentarse e hidratarse •disfagia para deglutir
alimentos sólidos.
•alimentos blandos o
procesados.
Alterada
Eliminar • sonda vesical Alterada
•aspecto marrón oscuro
•infección
Moverse y mantener una • Dolor al movimiento
postura adecuada
•Abdomen globoso
•movilidad nula Alterada
Dormir y descansar • dolor al movimiento.
•somnolencia.
Alterada
Vestirse y desvestirse •dolor al movimiento.
•Con ayuda. Alterada
Mantener temperatura •T° axilar: 36.0°C
adecuada
No presenta escalofríos.
No alterada
Mantener la higiene • Dolor al movimiento.
corporal
• movilidad nula
Alterada
Evitar peligros • AVP en MSD
•Sondaje Vesical
• Movimientos reducidos. Alterada
•Dolor al movimiento.
Comunicarse •Consciente
•Orientada en persona. Alterada
•Respuestas simples(si no)
Actuar según sus creencias No se dieron datos Datos incompletos
Preocuparse por su •Hospitalización actual. No alterada
realización
•No trabajaba( ama de
casa)
Recrarse Hospitalización actual Alterada
Aprender • sabía su estado y No alterada.
siempre cumplió con lo
indicado
Confrontación Bibliográfica.
