BOLETA: ________________
MES/AÑO INGRESO: ________/_______
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESIME TICOMÁN
SERVICIO MÉDICO
CUESTIONARIO MÉDICO
MEDICINA GENERAL
FECHA: ____________
NOMBRE: _____________________________________________________________ EDAD: ____________
GÉNERO: ____________ LUGAR NACIMIENTO: _________________ FECHA NAC.:________________________
TIPO SANGUÍNEO: ________________ TRABAJAS: SI NO CURP: ____________________________________
ESTADO CIVIL: ________________________________ RELIGIÓN: _____________________________________
DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________
TELÉFONO (URGENCIAS):__________________________ E-MAIL:_____________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE EN CASO DE URGENCIA: _______________________________________________
PARENTESCO________________________ Peso: _______ Kg Talla: _______ cm IMC: ____________
Contesta las siguientes preguntas:
¿EN TU FAMILIA (abuelos, padres, tíos o hermanos) existen personas con alguna de las siguientes enfermedades?
(Señala con una “X” la respuesta correcta.)
Diabetes Si No ¿Quién? Problemas de corazón Si No ¿Quién?
Cáncer Si No ¿Quién? Problemas renales Si No ¿Quién?
Várices Si No ¿Quién? Presión alta Si No ¿Quién?
Convulsiones Si No ¿Quién? Enfermedad de la sangre Si No ¿Quién?
Enfermedades pulmonares Si No ¿Quién? Enfermedades mentales Si No ¿Quién?
Obesidad Si No ¿Quién? Tuberculosis Si No ¿Quién?
Contesta las siguientes preguntas acerca de ti:
¿Fumas? No / Si Edad en que comenzaste a fumar ___________ y número de cigarrillos al día _________
Alguna vez has consumido bebidas alcohólicas No / Si Con qué frecuencia ________ veces por semana
¿Cuánto? Estado de embriaguez ( ) Más de 5 copas ( ) 1 - 3 copas ( )
Has consumido algún tipo de droga (aunque sea sólo una vez o solo por probar) No / Si ¿De qué
tipo?______________________________________________________________________________________
¿Eres alérgico a algo? SI NO ¿A qué?________________________________________________
¿Te han operado? SI NO ¿De qué?_______________________________________________
¿Te han puesto sangre? SI NO ¿Por qué?______________________________________________
¿Te has fracturado? SI NO ¿Qué hueso y a qué edad?_________________________________
ACTUALMENTE TÚ padeces o has padecido alguna de las siguientes enfermedades alguna vez de tu vida.
Contesta SI NO
Diabetes ( ) Enfermedades del corazón ( ) Enfermedades pulmonares ( )
Presión alta ( ) Enfermedades del riñón ( ) Enfermedades mentales ( )
Convulsiones ( ) Cáncer ( ) Infecciones Transmisión Sexual ( )
Asma ( ) Hepatitis ( ) Otra(s) ( )
¿Actualmente tomas algún medicamento? SI NO (Toma en cuenta laxantes, pastillas para dormir y vitaminas.)
Especifica cuál y para qué padecimiento: _________________________________________________________
1
Tienes alguno de los siguientes problemas. Contesta SI o NO
Mental ( ) Auditivo ( )
Motriz ( ) De lenguaje ( )
Visual ( ) Usas lentes SI NO
Responde las siguientes preguntas:
¿Con quién vives? Padres ( ) Hermanos ( ) Familiares ( ) Solo ( ) Otros ( ) ____________________
¿Quién se responsabiliza de elaborar tus alimentos? _____________________________________________
¿Cuántas comidas haces al día? 1 2 3 4 o más
¿Tienes horarios para las comidas? SI NO ¿Haces comidas fuera de casa? SI NO
¿Qué cantidad de agua consumes al día? ______________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana consumes los siguientes alimentos?
Res _____ Pan _____ Galletas_____
Pollo _____ Fruta _____ Leguminosas _____
Cerdo _____ Huevo _____ Refrescos _____
Pescado ____ Verduras ____ Picante _____
Leche _____ Capeados____ Alimentos ricos en grasa como
Lácteos _____ Fritos _____ barbacoa, carnitas, pozole,
Tortilla _____ Dulces _____ mole, etc. _____
¿Realizas ejercicio? SI NO ¿Cuánto tiempo a la semana?________________________________________
MUJERES
¿A qué edad fue tu primera menstruación?
_______________ HOMBRES
¿Cada cuándo menstruas?_______________
¿Iniciaste vida sexual? SI NO ¿A qué ¿Iniciaste vida sexual? SI NO
edad?________________ ¿A qué edad? ________________
¿Utilizas algún método de planificación familiar? ¿Utilizas algún método de planificación familiar?
SI NO ¿Cuál?_________________________ SI NO ¿Cuál?_________________________
¿Has tenido alguna enfermedad de trasmisión ¿Has tenido alguna infección de trasmisión sexual?
sexual? SI NO ¿Cuál? _____________________ SI NO ¿Cuál? ________________________
¿Recibiste tratamiento? SI NO ¿Recibiste tratamiento? SI NO
Embarazos: SI NO ¿Cuántos?_______ ¿Te has realizado la prueba de Antígeno Prostático
Abortos: SI NO ¿Cuántos?_______ Específico? SI NO
Partos: SI NO ¿Cuántos?_______
Cesáreas SI NO ¿Cuántos?_______
Toda la información proporcionada es de carácter confidencial y para uso exclusivo del Servicio Médico
FIRMA DEL ALUMNO: ____________________________
SERVICIO MÉDICO E.S.I.M.E. UNIDAD TICOMÁN
