[Link].

mx

Revista ADM
Artículo de revisión / Review

Fisiopatología del bruxismo nocturno.

Factores endógenos y exógenos.
Pathophysiology of nocturnal bruxism: Endogenous and exogenous factors.
Yazmín Morales Soto,* Fabiola Neri Zilli,* José L Castellanos**

Resumen Abstract

El bruxismo es una parafunción muscular que pone en riesgo muchos Bruxism is a muscular parafunction that can jeopardize the success
de los tratamientos que realiza el odontólogo y por lo cual representa of many dental treatments and therefore a disorder that presents a
un reto, no sólo para su tratamiento sino también para su diagnóstico. challenge in terms of both treatment and diagnosis. The etiology of
Actualmente la etiología del bruxismo se ha vuelto muy compleja de bruxism remains very difficult to define, given that the various associ-
definir, ya que las diversas teorías sustentan que son muchos los factores ated theories attribute it to numerous causative factors. Its etiological
que lo provocan; la clasificación etiológica depende del momento en classification depends largely on when it occurs: if it is when the person
el que se presenta; si es durante la vigilia, se llama bruxismo diurno is awake, it is known as diurnal bruxism (or «awake» bruxism); if it
o en vigilia; si es durante el sueño, se llama bruxismo nocturno o del is when the person is asleep, it is known as nocturnal bruxism (or
sueño. El objetivo de este artículo es identificar los factores directos e «sleep» bruxism). The aim of this article is to identify the direct and
indirectos que provocan el bruxismo nocturno, describir los procesos indirect factors that cause sleep bruxism, and to describe the patho-
fisiopatológicos que envuelven este tipo de disfunción y cómo se physiologic processes involved in this type of dysfunction and how it
relaciona con las enfermedades bucales. relates to oral diseases.

Palabras clave: Bruxismo, bruxismo nocturno, fisiopatología del Key words: Bruxism, nocturnal bruxism, pathophysiology of nocturnal
bruxismo nocturno, etiología del bruxismo nocturno. bruxism, etiology of nocturnal bruxism.

Introducción El bruxismo se categoriza nocturno y diurno, ya que se

presentan en estados fisiológicos (circadianos) diferentes,

E l bruxismo se define como una parafunción en la cual

ocurre un rechinamiento de los dientes y como un há-
bito oral que consiste en el rechinamiento o apretamiento
por diferentes razones etiológicas.2 Esta presentación será
enfocada a bruxismo del sueño o nocturno (BN). Éste es
considerado como una parasomnia, según la clasificación
rítmico involuntario o espasmódico no funcional de los internacional de desórdenes del sueño (CIDS),2 la cual
dientes, según el glosario de términos prostodónticos.1 Es está asociada con microdespertares (definidos como
de llamar la atención que esta definición usa términos que una activación cortical motora, autonómica, transitoria y
están asociados con una disfunción muscular, de donde breve, sin que la persona llegue a despertarse o alcance
radica la inestabilidad y daños; sin embargo, con sesgo un estado de consciencia). Para los odontólogos es de
odontológico, se describe como una alteración dental y gran importancia conocer acerca de esta condición, ya
no muscular o neuromuscular. que sus efectos se asocian con dolor orofacial, desórde-

[Link] nes temporomandibulares, desgaste dental y fractura de

restauraciones,3 así como daños en otros componentes
* Cirujano Dentista. Alumna del 3er año del Postgrado de Prostodoncia e bucales, faciales y cervicales (Cuadro I).
Implantología.
** Jefe del Departamento de Periodoncia. Docente. Se han intentado varios tipos de tratamientos en los
pacientes que presentan esta parafunción,4 sin apoyo
Postgrado de Prostodoncia e Implantología. Facultad de Odontología. diagnóstico certero respecto a etiología y fisiopatogenia,
Universidad De La Salle Bajío. León, Guanajuato, México.
por lo que han empezado a surgir teorías que le corre-
Recibido: Octubre 2014. Aceptado para publicación: Diciembre 2014. lacionan con alteraciones psicológicas,5 neurológicas6

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y morfológicas.7 Cabe anotar que en estudios actuales,

Cuadro I. Daños tisulares y funcionales por bruxismo♦ respecto a la teoría oclusal, las interferencias dentales
apretamiento/rechinamiento. como factor causal no son asociadas a bruxismo,8 sino
como factores contribuyentes y no como etiológicos.
Elemento Dada la falta de información y por conductas
anatómico Signos o síntomas preestablecidas, en la práctica diaria, el bruxismo es
subvalorado y subatendido; es común que se realicen
Dientes • Sensibilidad acciones operatorias para paliar el daño acumulado,
• Atrición para la disminución de los efectos del bruxismo, no
• Abfracciones así para su diagnóstico puntual, tratamiento y control,
• Fracturas verticales confundiéndose la atención de las lesiones con la del
• Agrietamiento y desprendimiento adamantino padecimiento. Es por ello que el presente artículo busca
• Movilidad definir y describir la fisiopatología del BN, haciendo
mención de algunos factores endógenos y exógenos
Músculos • Hipertrofia que lo producen y exacerban.
• Dolor
• Espasmos musculares Material y métodos
• Fatiga muscular
• Reducción de fuerza Se realizó una búsqueda en PubMed con los siguientes
términos: bruxismo nocturno, etiología, fisiopatología,
Aspecto • Pérdida de la dimensión vertical para lo cual fueron seleccionados y revisados un total
facial • Acentuación arrugas faciales de 30 artículos.
• Facies austera
Resultados
ATM • Ruido
• Dolor Fisiopatología del bruxismo nocturno
• Alteración en los movimientos articulares
El BN es definido en la Clasificación Internacional de
Mucosas • Línea alba Desordenes del Sueño,9 como la actividad de apretar y
• Digitaciones borde lingual rechinar los dientes durante el sueño, siendo considerado
• Ulceraciones y erosiones junto con la enuresis nocturna y la distonía paroxística
nocturna dentro del grupo de parasomnias; alteraciones
Periodonto • Aumento del espacio de ligamento periodontal asociadas con la hiperactividad disfuncional muscular, de
• Recesión las cuales aún su factor etiológico no está esclarecido de
manera completa (Cuadro II).
Hueso • Torus mandibulares Esta parafunción consiste en manifestar una actividad
alveolar • Exostosis vestibular rítmica de los músculos masticatorios (ARMM o RMMA
• Influencia topografía de la pérdida ósea en inglés). Ese tipo de actividad es generada por una red
aunada a periodontitis neuronal localizada en el tronco encefálico que manda
estímulos sensoriales o corticales al centro generador de
Pulpa • Cálculos pulpares
patrones y éste a su vez los convierte en movimientos rít-
• Pulpitis
micos. Cabe destacar que a diferencia de los movimientos
• Sensibilidad dentinaria
• Necrosis pulpar [Link] de masticación, en los cuales existen mecanorreceptores
ubicados en la cavidad oral y el ligamento periodontal que
♦ López RA, Castellanos JL. En: Castellanos JL, Díaz L, Lee AE. Medi-
los regulan, en el BN se desconoce hasta el momento que
gobierne la hiperactividad muscular mostrada, ya que es
cina en odontología. 3a ed. México: Manual Moderno; 2014.
Reproducido con permiso de Castellanos/Díaz/Lee: Medicina en inconsciente y de aparición espontánea.10
odontología. Manejo de pacientes con enfermedades sistémicas, 3ª /ED Por estudios electromiográficos realizados en los mús-
D.R.© 2015. Cortesía de Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. culos maseteros, se ha logrado observar, sin explicarles, los
cambios en la función muscular del BN. Cada episodio de

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Cuadro II. Tipos de bruxismo.

Bruxismo diurno o consciente♦

Etiología Sintomatología Manejo sugerido

Aspectos psicológicos Estrés Apoyo emocional

Angustia Apoyo profesional psicológico
Ansiedad
Sintomatología psicopatológica Depresión Apoyo profesional Psicológico
Hostilidad Apoyo psiquiátrico
Ansiedad fóbica
Ideación paranoide

Bruxismo del sueño*

Etiología Sintomatología Manejo sugerido

Disomnias**
Insomnio o somnolencia
Trastornos del ritmo circadiano
Narcolepsia
Apnea Apoyo médico
Medicina Interna
Parasomnias Bruxismo
Pesadillas Neurología
Sonambulismo Psiquiatría
Enuresis nocturna Toxicología

Trastornos del sueño médicos y Trastornos mentales

psiquiátricos** Abuso en el consumo de sustancias
neurotóxicas

* Pueden influir modificando el bruxismo consciente.

** Pueden influir modificando el bruxismo. Parasomnia.
♦ López RA, Castellanos JL. En: Castellanos JL, Díaz L, Lee AE. Manejo dental de pacientes medicamente comprometidos. 3a ed. México: Manual Moderno; 2014.

Reproducido con permiso de Castellanos/Díaz/Lee: Medicina en odontología. Manejo de pacientes con enfermedades sistémicas, 3ª /ED D.R.© 2015.
Cortesía de Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.

ARMM se caracteriza por contracciones de los maseteros Sueño y bruxismo

(y otros músculos masticadores, faciales y cervicales) que
van precedidas del aumento de la actividad simpática y Para entender cómo actúa el bruxismo dentro del sueño,

[Link]
disminución de la actividad parasimpática (3-4 minutos
antes), seguida de la activación electroencefalográfica cor-
es necesario conocer las etapas del sueño y dentro de
las cuales aparece el bruxismo. El sueño se divide en
tical (4 segundos antes) y aceleración del ritmo cardiaco, dos grandes categorías: el primero es el llamado sueño
un ciclo cardiaco antes del episodio de ARMM.11,12 La tranquilo o reparador (N-Rem), que a su vez se divide en
ARMM ocurre aproximadamente tres veces más frecuente cuatro etapas y el segundo es llamado el REM (por sus
(aproximadamente seis episodios por hora) en compara- siglas en inglés Rapid Eye Movement), el cual se considera
ción con sujetos normales en donde ocurren hasta dos como un sueño activo.13 Durante el sueño se considera
episodios por hora (Figura 1). normal que las personas presenten ciertos tipos de mo-

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cuentra el reflujo gastroesofágico, el cual es uno de los

Actividad Incremento en la actividad
trastornos gastrointestinales más prevalentes, se refiere a
Actividad
parasim- electromiográfica (ondas alfa
Aumento
la disfunción
Este documento esdigestiva
elaboradoen
porlaMedigraphic
que el contenido gástrico y
pática
simpática y delta)
del ritmo duodeno se filtran del estómago hasta el esófago.18 En
cardiaco un estudio con apoyo electromiográfico, Miyawaki et al
(2003) concluyen que el bruxismo nocturno puede ser
una actividad secundaria al reflujo gastroesofágico que
Actividad rítmica de los Activación de los
presentan los pacientes al dormir, esto debido a la nece-
músculos masticatorios músculos del cierre sidad de deglución de saliva por la presencia de ácido
mandibular gástrico en el esófago, siendo éste el principal factor
que desencadena una ARMM.19 Mengatto et al (2013),
por medio de autorreportes, menciona que el bruxismo
Figura 1. Proceso del bruxismo. nocturno es frecuente en las personas con reflujo gas-
troesofágico y viceversa.20

vimientos; sin embargo, en personas que no presentan Factores exógenos

BN estos movimientos son de menor frecuencia, menor
intensidad, y no se relacionan con el apretamiento ni Alcohol, tabaquismo y drogas. Existe evidencia de que el
rechinamiento de dientes.11 alcohol, la nicotina y algunas drogas pueden ser factores
En lo que respecta al BN, en estudios se ha demos- de riesgo para el bruxismo nocturno, ya que estas sustan-
trado que la mayoría de estos episodios ocurren en el cias tienen un efecto en el sistema nervioso central.16,17,21
sueño N-Rem, prevaleciendo en la etapas 1 y 2 (etapas de Factores psicosociales. Al referirse a factores psicoso-
adormilamiento y sueño ligero), hasta un 85%.14 Dentro ciales como parte de la etiología del bruxismo se describe
de estas etapas el BN se ha asociado a microdespertares, a una mezcla de aspectos psicológicos (estrés, ansiedad,
que finalmente son ajustes fisiológicos influenciados por estado de ánimo, emociones), con socioculturales (sa-
estímulos endógenos y ambientales o exógenos.15 tisfacción laboral, estado civil, nivel educacional, nivel
cultural, condiciones económicas).
Factores endógenos El estrés por lo general se refiere a un evento o serie
de eventos que causan una respuesta, comúnmente de
Apnea obstructiva del sueño (APS). Esta patología es forma «angustiante»; en algunos casos representa un
considerada como una disomnia intrínseca según la cla- desafío que conduce a una sensación de reto o euforia,
sificación internacional de desórdenes del sueño (Cuadro que podría no ser nocivo; sin embargo, en ocasiones es
II). Es definida como una serie de episodios en las cuales perjudicial. El término estrés es inespecífico, la palabra
las vías aéreas superiores son obstruidas durante el sueño, estrés es usada con frecuencia por la mayoría de los
usualmente asociadas con una reducción de oxígeno en pacientes y facultativos de manera genérica, sin que esto
la sangre.9 Su relación con el bruxismo se debe a que identifique la alteración psicológica o anímica a la que se
la APS es considerada como uno de los factores que alude, siendo que existen varias denominaciones clínicas
contribuye a la presencia de los microdespertares. Un psicológicas específicas (angustia, depresión, hostilidad,
estudio realizado por Hosoya et al comprobó la relación ansiedad y otras) que de ser precisadas podrían ser de
de ambas condiciones, ya que en los pacientes analizados utilidad en el diagnóstico diferencial y manejo de los
que presentaron bruxismo nocturno se correlacionaron pacientes con BN.22 Los pacientes que padecen de
con eventos de apnea, microdespertares y desaturación bruxismo nocturno creen que éste está relacionado di-
de oxígeno.16
[Link]
Por otra parte, Saito et al realizaron un estudio en el
rectamente con el nivel de estrés que presentan durante
el día; sin embargo, Pierce et al,23 en un estudio reali-
cual se evaluaron 10 pacientes diagnosticados con APS y zado en 100 pacientes con BN usando EMG, durante
BN, y en estos pacientes se observó que en la mayoría de 15 noches, hallaron una asociación entre el bruxismo
las veces los eventos de BN son secundarios a los eventos y el estrés en sólo el 8% de la población estudiada sin
de apnea o hipoapnea.17 encontrar asociación con ansiedad, depresión o irrita-
Reflujo gastroesofágico. Dentro de las actividades bilidad. Otros trabajos que han revisado la relación de
que realiza el ser humano mientras duerme, se en- BN con ansiedad, depresión, fobias, histeria y factores

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psicosociales, 15 no encuentran asociación entre el han podido establecer la secuencia de eventos y sus
bruxismo del sueño y las variables de personalidad. De características, no son aclaradas las razones etiológicas
manera controversial, en otras pesquisas se ha mostrado de esta disfunción neurológica central subcortical, que
un mayor nivel de ansiedad en pacientes con BN,24 sin podría ser agravada o modificada por factores intrínsecos
que se pueda correlacionar claramente su presencia con y extrínsecos actuando aisladamente o en combinación.
BN. La diferencia de resultados en mucho obedece a la Aún no se ha demostrado cuál es el factor desencadenante
diversidad no consensada de instrumentos de evaluación de BN, ni qué es lo que le controla.
que van desde el autorreporte al uso de electromiógrafos Entre los factores endógenos revisados, el síndrome
y la polisonmografía. Los datos anteriores parecen apo- de apnea obstructiva del sueño (APS) es el factor ad-
yar como determinante un origen neurológico central yuvante mayormente identificado; sin embargo, no se
del BN y no de tipo ambiental (estrés, interferencias puede generalizar manifestando que todas las personas
oclusales y desarmonías morfológicas), siendo éste si que padezcan bruxismo nocturno sufran de APS, ya que
acaso adyuvante. Los trabajos estudiados se refieren al en pacientes sanos sin ningún padecimiento del sueño
estrés o sus condiciones nosológicas específicas, como o APS ocurren eventos de BN, lo cual hace pensar que
un cofactor que agrava el BN, pero no lo produce.23,25,26 por sí solo, el APS no es el factor desencadenante sino
Medicamentos y enfermedades. De acuerdo con uno contribuyente.
el postulado que indica que el origen del BN es central, El estrés es frecuentemente mencionado pero como
existen medicamentos que le pueden disminuir o, por un término asociado a BN; los reportes indican que
el contrario, incrementarlo. Dentro de los que llegan sólo una pequeña fracción de individuos manifiesta
a exacerbarlo se encuentran los inhibidores selectivos cambios psicológicos de relevancia clínica, que se pueda
de la recaptación de serotonina (paroxetina, fluoxetina, sospechar sean causales. En la mayoría de sujetos con
sertralina), así como los inhibidores de la recaptación de BN se observa el padecimiento sin este factor exógeno
norepinefrina (venlafaxina), antipsicóticos (haloperidol), asociado, lo que indica que el BN debe enfrentarse,
flunarizina, anfetaminas (metilfenidato) y el metilendio- fundamentalmente, como una disfunción neuronal, lo
ximetanfetamina (éxtasis).27 que inducirá a que en el equipo de trabajo intervengan
Existen diversas enfermedades que como parte de sus expertos en padecimientos del sueño, neurólogos y
características principales manifiestan bruxismo, siendo psiquiatras, junto con el odontólogo, para su manejo y
ejemplos la enfermedad de Parkinson, los síndromes de tratamiento. Se promueve así un cambio en el manejo
Meige y Tourette, y la epilepsia.28 odontológico corriente que aborda el manejo sintoma-
tológico del daño acumulado, lo que no necesariamente
Discusión expresa tratamiento o prevención de la enfermedad;
para ello, debe identificarse la génesis del padecimien-
Como se definió previamente desde el punto de vista to primario y atender ambas, las causas y las secuelas.
diagnóstico, el bruxismo nocturno está considerado como Sólo así se puede mejorar el pronóstico de las extensas
una alteración del sueño, subclasificado como parasomnia reconstrucciones protésicas y oclusales que se realizan
según la CIDS. Es un trastorno que ocurre en la transición y el manejo en la reprogramación muscular.
de las etapas del sueño donde existe una activación par- Más estudios son necesarios para aclarar la relevan-
cial del sistema nervioso central, con efectos periféricos cia clínica real del reflujo gastroesofágico en el cuadro
de estimulación neuromusculares. Esto debe proyectar en clínico del BN; la mayor evidencia es que los pacientes
las acciones de diagnóstico y manejo que el odontólogo con reflujo gastroesofágico presentan mayor ARMM. Los
intente; al ser una entidad con fisiopatología neurológica pacientes que padecen esta enfermedad clínicamente
central, el diagnóstico y manejo deberían plantearse de presentan signos dentales similares al BN, sólo que en éste
manera interdisciplinaria.
[Link]
Para efectos diagnósticos respecto a BN, el uso de la
es por atrición y en aquel por erosión ácida; la unión de
ambos mecanismos de destrucción dental, aceleraría en
polisomnografía y electromiografía es lo indicado, ya que este tipo de pacientes el nivel del daño.
otros métodos como la exploración clínica (se comparte Los antecedentes de consumo alcohólico y drogas, y
sintomatología con otros padecimientos) y los autorre- el tabaquismo, tiene dos maneras de interpretarse: de un
portes (subjetividad) no son considerados confiables.27 Es lado se puede pensar que estas sustancias tienen influen-
conveniente hacer la aclaración de que si bien los estudios cia directa sobre la función neuronal e influyen causando
por métodos polisomnográficos y electroencefalográficos hiperreactividad muscular; del otro, podría pensarse que

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estas adicciones tienen su origen en estados psicológicos Conclusiones

o psiquiátricos que, como fue aclarado antes, podrían
modular la respuesta muscular (ARMM), presente en BN. 1. Aún no se conoce por completo el factor causal del
Cuando el BN está asociado con otras enfermedades bruxismo nocturno; sin embargo, son identificados
como la de Parkinson, la ARMM puede agravarse en algunos factores que lo agravan o favorecen.
intensidad, frecuencia y duración, lo que hace que en 2. El no tener protocolos adecuados y estandarizados
estos casos sea necesario el control de ambas, BN y la para evaluación del BN, ha obstaculizado definir su
enfermedad acompañante, para su control y reducción etiología.
de la diversa morbilidad que distingue al BN. 3. Si el paciente manifiesta o es diagnosticado con
Globalmente, se discurre por tanto que la atención bruxismo nocturno, se debería investigar más allá de
completa del BN inicia con su adecuado diagnóstico; los cambios clínicos locales, es decir, realizar un inte-
como padecimiento del sueño, es importante que se le rrogatorio referente a la calidad del sueño, de otras
clasifique como parasomnia y se aclare si no hay otra enfermedades neuronales y sistémicas.
alteración del sueño asociada. Sin duda resulta altamente 4. Un historial de adicción a drogas y sustancias con
conveniente la identificación de los factores intrínsecos efecto al SNC, así como el establecimiento del perfil
y extrínsecos modificantes de BN, para su atención y psicológico puede proporcionar información valiosa
control. La terapia odontológica miorrelajante y la repro- en el diagnóstico y manejo del BN.
gramación muscular, así como la reconstrucción o com- 5. El control y manejo del BN debe orientarse a con-
pensación de los daños dentales ocurridos, junto con la trarrestar la hiperactividad muscular, causada por
atención a la sintomatología de alteraciones de la mucosa una alteración neurológica central. Debiendo recon-
o articulares, debe continuar como parte de un abordaje siderase y reubicarse el concepto de etiología local
global multidisciplinario-interdisciplinario, donde no sea (interferencias dentales).
confundida la atención al daño con el de la enfermedad. 6. El BN, para su diagnóstico y manejo, requiere de una
La mención anamnésica de «aprieto durante la noche», participación inter y multidisciplinaria, que asegure un
frecuentemente acompañada de signos de dolorimiento mejor control del padecimiento y sus efectos colaterales,
preauricular, sintomatología dolorosa muscular y articular, desapareciendo, reduciendo la frecuencia o mitigando la
cambios auditivos e hipertrofia muscular, debe redimensio- hiperactividad neuromuscular, para que el apretamiento
narse, ya que podría requerirse como paso primario la valo- o rechinamiento dental, observado como efecto final, no
ración de un experto en anomalías del sueño (somnólogo), dañe las estructuras y funciones dentales, periodontales,
de un neurólogo o internista que pueden atender la causa mucosas, articulares, faciales y cervicales.
primaria y derivar interconsultas psicológicas o psiquiátricas. 7. Queda por aclarar que si además de los daños
Esta estrategia podría dar luces para curar o aminorar el BN odontológicos, esta alteración central está asociada
y sus efectos nocivos, mejorando el pronóstico y estabilidad o predispone las otras alteraciones de los núcleos
de las acciones que al odontólogo competen dentro de la neuronales motores.
conceptualización de manejo global, que procure un abor-
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