Entrevista
Datos Generales
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo:
Género:
Edad:
Edad cronológica :
Lateralidad:
Orientación Sexual:
Estado Civil:
Teléfono:
Correo electrónico :
Cédula
¿Cómo te gusta que te llamen?:
¿Es esta tu primera visita a un psicólogo?
Alguna vez has pensado en el suicidio
Número de emergencia:
Relación con el número de emergencia
Ocupación:
Dirección de residencia:
Con quién vive:
Entorno familiar:
Nivel Educativo:
Nivel económico
¿Tienes hermanos ?
¿Cuántos hermanos tiene?
Relación con sus hermanos
Deportes (actual o pasado):
Pasatiempos (actual o pasado):
Relación con su madre:
Estado:
Ocupación:
Edad:
Nivel académico:
26. Relación con su padre:
Estado:
Ocupación:
Edad:
Nivel académico:
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
27. Relación con sus abuelos:
Descripción:
29.Infancia:
a. Hubo complicaciones en el embarazo o parto:
31.Cesárea o parto normal:
32. Edad de primera palabra:
33.Edad de primer gateo:
34. Edad de primeros pasos:
35. A qué edad entró a la escuela:
¿Cambiaste de escuela? ¿Cómo fue tú adaptación?
37. Repitió algún año:
¿ Cúal es tu rendimiento normalmente en la escuela u área en la que estés?
Relación con sus compañeros
Relación con sus profesores
Relación interfamiliar
38. Materia favorita
¿Cómo te gusta estudiar o cuál es tu método de estudio?
¿Cuál era la materia que menos te gustaba?
39. En qué escuela se graduó
40. ¿Qué recuerdo tiene de su familia en la infancia?
41. Adolescencia:
¿Sería capaz de compartir algún recuerdo positivo de su adolescencia?
¿Sería capaz de compartir cómo fue su experiencia en la secundaria?
¿Conservas amigos de la secundaria?
Hábitos: Alcohol, drogas, cigarrillos, internet, video juegos otras adicciones (historia
de adicción si es que hay alguna)
¿Durante la adolescencia atravesó por algún problema que causara malestar
emocional, conductual, social, escolar, con la ley o de pareja?
42. A qué edad entró a la universidad:
43. Edad del primer noviazgo:
44. Edad de la primera relación sexual:
45. Problemas con la ley:
47. Religión con la que creció:
¿Sigue profesando? De ser no, especifique la actual:
48. En una escala de 1 a 10, indique por favor ¿Qué tan creyente es Usted? 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10
49. En una escala de 1 a 10, indique por favor ¿Qué tan practicante es Usted? 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
50. Historial Médico y Psicológico o Familiar
51.Enfermedades psicológicas:
Depresión:
Ansiedad:
Bipolar:
TEPT:
Esquizofrenia:
TA:
Autismo:
TDAH:
Otra:
¿Toma algún medicamento para la enfermedad psicológica? Especifique cuál y la
regularidad
52,Enfermedades Médicas:
Asma:
Diabetes:
Epilepsia
ETS:
Otra:
¿Toma algún medicamento para la enfermedad clínica? Especifique cuál y la
regularidad
53.Alcoholismo
(Escala del 1 al 10):
Tabaquismo
(Escala del 1 al 10):
Estupefacientes
(Escala del 1 al 10):
Otro:
54.Enfermedades psicológicas:
Depresión:
Intentos de Suicidio:
Ansiedad:
Bipolar:
TEPT:
Esquizofrenia:
TA:
Autismo:
TDAH:
Otra:
55. Enfermedades Medicas:
Asma:
Diabetes:
Epilepsia
ETS:
Otra:
Autodescripción
Pedirle que nos cuente qué cosas le dan más alegría y enfado
¿Qué es lo que más te gusta de ti?
¿Qué es lo que menos te gusta de ti?
¿Cómo describes tu vida social?
Define tu personalidad
56. ¿Cómo es Usted? ¿Cuáles son sus preferencias? ¿Qué le gusta? ¿Qué cosas,
personas, situaciones o actividades le producen agrado o placer?
57. ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios,
incomodidad, tensión o tristeza?
58. ¿Qué tipo de reacciones tiene Usted cuando está de mal genio? ¿Qué cosas hace?
59. ¿Qué tipo de reacciones tiene Usted cuando está nervioso/a o tenso/a?
60.¿Cuáles son sus limitaciones personales? ¿Qué diría una persona que lo/la
conoce bien si le preguntaran cuáles son sus principales defectos? Por favor, sea
específico/a
61.¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿Qué diría una persona que lo/la conoce
bien si le preguntaran cuáles son sus puntos positivos? Por favor sea específico/a.
62. ¿Qué colores le colocarías a las emociones?
Felicidad:
Tristeza:
Enojo:
Ansioso o nerviosos:
Confusión:
Desagrado:
Sorpresa:
63. ¿Sueles expresar tus sentimientos con tus familiares o amigos?
64. Actualmente… ¿Tienes muchos amigos?
¿Cómo te has sentido de ánimo últimamente?
¿Haz tenido episodios de autolesión o suicidio?
¿Qué tan frecuente hablas de tus problemas?
¿Cómo te sientes actualmente con respecto al entorno laboral o educativo?
¿Qué tal duerme? ¿Padece de insomnio? ¿Pesadillas?¿Nerviosismo? ¿Inquietud?
¿Qué te gustaría transmitirle a las personas?
¿Crisis de nervios? Y a que se atribuye
¿Ha tenido alucinaciones visuales o auditivas?
¿Qué sueles hacer cuando te sientes triste?
¿A quién acudes cuando te sientes triste o preocupado?
¿Qué tipos de cosas te hacen sentir enojado?
¿Cómo te relacionas con la tecnología y las redes sociales?
¿Cual es tu rutina diaria?
ENTORNO FAMILIAR:
1. Especificar si la relación de los padres es estable o inestable
2. En caso de separación especificar desde cuándo
3. Si la madre o el padre han contraído matrimonio nuevamente o varias uniones.
4. Como es tu relación con la nueva pareja de tu padre/madre
5. ¿Como influye tu familia en tus decisiones importantes?
5. ¿Como se manejan los conflictos en tu hogar?
6. ¿Qué actividades realizan juntos como familia?
7. ¿Has experimentado algún evento significativo en tu familia que haya tenido un
impacto en tu bienestar emocional?
8. ¿Cómo se expresan el afecto y el apoyo emocional en tu hogar?
9. ¿Hay expectativas específicas en tu familia sobre tu educación, carrera o
relaciones?
10. ¿Cómo se abordan los cambios o transiciones importantes en tu familia?
11. ¿Cuál es tu rol dentro de la familia y cómo impacta en tu bienestar emocional?
12. ¿Qué papel juega el apoyo emocional de tu familia en tu vida?
13. ¿Cómo crees que tu experiencia en tu entorno familiar ha moldeado tu
personalidad y tus relaciones interpersonales en la actualidad?
