CC - 1015480300 - JULIETH JULIANA ESPITIA MENESES Fecha impresión: 31/01/2024 08:54

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INVERSIONES LUCEDMARB S.A.

Consulta de urgencias

890701 - CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha registro: 22/01/2024 01:42 Fecha de salida: 22/01/2024 Hora de egreso: [Link] Nombre paciente: JULIETH JULIANA ESPITIA
MENESES Tipo identificación: CC Número de identificación: 1015480300 Género: Femenino Fecha nacimiento: 26/03/1999 Edad: 24
Años/9 Meses/27 Dias Etnia: Ninguna de las anteriores Nombre responsable: Parentesco responsable: Teléfono responsable: Nombre cliente -
EAPB: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS SA Nombre convenio: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A.

LLEGADA DEL PACIENTE

El paciente llega por sus propios Medios? .: Si

TRIAGE

Registro de Triage:
Diagnósticos: Lumbago no especificado
Sede:
Especialidad:
Destino: Urgencias
Nivel de triage sugerido: Triage III
Reingreso: No

ANAMNESIS

RIPS CONSULTA

Fecha atención: 22/01/2024 01:42 Causa externa: Enfermedad general Finalidad de la consulta: No aplica Poblacion: No Aplica Etnia:
Ninguna de las anteriores

CONSULTA

Ambito de atención: Urgencias Motivo de consulta: ''ME DUELE LA ESPALDA'' Enfermedad Actual..: PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE
EDAD QUIEN CONSULTA POR UN CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTEN EN DOLOR EN REGION LUMBAR ASOCIADO A
LIMITACION PARA LA MARCHA Y NAUSEAS. NIEGA EPISODIOS FEBRIOLES, EMETICOS Y DIARREICOS. NIEGA DOLOR TORACICO, CEFELA Y
EPISDIOS DE CONVULSIVOS. NIEGA SINTOMATOLOGIA IRRITATIVA URINARIA.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES

Patologicos: NIEGA Quirurgicos: NIEGA Hospitalarios: NIEGA Epidemiologicos: NIEGA Toxicoalergicos: NIEGA Farmacologicas:
NIEGA Transfusionales.: NIEGA Inmunologicos: NIEGA Venereas: NIEGA Traumatológicos: NIEGA Familiares..: NIEGA Otros
Antecedentes.: NIEGA

GINECO OBSTETRICOS

Gestaciones: 0 Partos: 0 Abortos: 0 Cesáreas: 0 FUR: 0 Planifica: 0 Menarca: NaN Ciclos Menstruales: 0 Ult. citología: 0

REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y CUELLO

Normal/anormal Cabeza y Cuello: Normal Especificar Anormalidad cabeza y Cuello:

TORAX

Normal/anormal torax: Normal Especificar Anormalidad Torax:

ABDOMEN

Normal/anormal Abdomen: Normal Especificar Anormalidad Abdomen:

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GENITO URINARIO

Normal/anormal Genito Urinario: Normal Anormalidad Genito Urinario:

MUSCULO ESQUELETICO

Normal/anormal Musculo Esqueletico: Normal Especificar Anormalidad Musculo Esqueletico:

PIEL Y ANEXOS

Normal/Anormal Piel y Anexos: Normal Especificar Anormalidad Piel y anexos:

NEUROLOGICOS Y O PSIQUIATRICOS

Normal/Anormal Neurologico psiquiatricos: Normal Especificar Anormalidad Neurologico Psiquiatrico:

GASTROINTESTINAL

Normal/anormal Gastro-Intestinal: Normal Especificar Anormalidad Gastro-Intestinal:

CARDIOPULMONAR

Normal/Anormal Cardio-Pulmonar: Normal Especificar Anormalidad Cardio-Pulmonar:

LOCOMOTOR

Normal/Anormal Locomotor: Normal Especificar Anormalidad Locomotor:

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

Estado de Conciencia:: Alerta Descripcion del estado:

SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES

IMC

Peso..: 56 Kilogramos Fecha del peso: 22/01/2024 Talla: 1,56 Centimetros Fecha de la talla: 20/01/2024 Indice Masa Corporal: 230111,77
Unidad Temperatura: 36,50 Grados Centígrados Presion arterial sistolica: 100 Presion arterial diastolica: 60 Tensión Arterial Media:
73,33 Milímetros de mercurio Frecuencia cardíaca: 85 Frecuencia respiratoria..: 20 Saturacion de 02: 95

ESCALA DE GLASGOW

Ocular: 4 Verbal: 5 Motora: 6 Unidad Resultado de Glasgow: 15

HALLAZGOS

Estado General.: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. Piel y
Faneras: NORMAL Cabeza Cuello: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL SIN ADENOMEGALIAS Tórax Corazón Pulmones: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS. Abdomen..: ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
IRRITACION PERITONEAL, SIN VISCEROMEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES. Extremidades..: EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN
EDEMA, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES. Columna - Dorso: DOLOR A LA PALPACION EN
REGIONDORSAL CON SIGNOS DE LASSEGUE POSITIVO Neurológicos: : ALERTA, ATENTO, COMPRENDE, LENGUAJE CONSERVADO, SIN
DEFICIT DE PARES CRANEALES, FUERZA MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD CONSERVADA, SIN SIGNOS MENINGEOS,
MARCHA NORMAL, REFLEJOS MUSCULOTENDINOSOS ++/+++ + EN LAS 4 EXTREMIDADES, SISTEMA CEREBELOSO NORMAL. Genitales:
NORMOCONFIGURADOS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICOS

Principal Ingreso: M545 - Lumbago no especificado Tipo principal: Impresión diagnóstica,

PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO

DESTINO DEL PACIENTE

PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO

Analisis..: PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA POR UN CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTEN EN
DOLOR EN REGION LUMBAR ASOCIADO A LIMITACION PARA LA MARCHA Y NAUSEAS. AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN PACIENTE EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, NORMOTENSO NO TAQUICÁRDICO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO CON SATURACIONES EN
METAS. AL EXAMEN FÍSICO SE EVIDENCIA PACIENTE ALGICA Y CON DOLOR A LA PALPACION EN REGIONDORSAL CON SIGNOS DE LASSEGUE
POSITIVO POR LO CUAL NO SE DESCRATA POSIBLE HERNIA DISCAL POR LO CUAL SE INDICA RADIOGRAFIA DWE COLUMNA AMBULATORIA Y SE
DA EGRESO HOSPITALARIO CON MANEJO ANALGÉSICO Y RELAJANTE MUSCULAR, ADEMÁS SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES
MÉDICAS. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. Plan de Estudio y Manejo: EGRESO HOSPITALARIO
TRAMADOL 50 MG IV ***DOSIS UNICA***

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DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS ÚNICA
METOCARBAMOL 750 MG VO CADA 6 HORAS POR 3 DÍAS
SE DA INCAPACIDAD MEDICA

SE DAN SIGNOS DE ALARMA

- VOLVER A CONSULTAR SI: DOLOR QUE NO MEJORA O ATENÚA CON EL USO DE MEDICACIÓN. DOLOR EN REPOSO O QUE LE DESPIERTA EN LA
NOCHE. DOLOR FRANCAMENTE INVALIDANTE QUE IMPIDE CUALQUIER MOVIMIENTO. DOLOR ACOMPAÑADO DE FIEBRE. DOLOR IRRADIADO
HACIA DISTAL (EL DOLOR QUE INICIA EN LA REGIÓN LUMBAR Y SE DIRIGE POR LA REGIÓN ANTERIOR O POSTERIOR DEL MUSLO HASTA LOS
DEDOS) DE TIPO QUEMANTE, ESCOZOR O CALAMBRE. SENSACIÓN DE ACORCHAMIENTO U HORMIGUEO. DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD
(HIPOESTESIA) O LA ABOLICIÓN DE LA SENSIBILIDAD (ANESTESIA). AUMENTO DE LA PERCEPCIÓN DE LA SENSIBILIDAD QUE PUEDE SER
INCÓMODO (HIPERALGESIA) O UN DOLOR INTOLERABLE AL TACTO (ALODINIA). IMPOSIBILIDAD PARA LEVANTAR LA PUNTERA DEL PIE.
IMPOSIBILIDAD PARA PONERSE DE PUNTILLAS.

SE DAN RECOMENDACIONES MÉDICAS:

- MANTENER UN ADECUADO PESO CORPORAL. PRESTAR ATENCIÓN AL COLCHÓN DE LA CAMA. APRENDER CUIDADOS POSTURALES
CORRECTOS (PARA RETIRAR OBJETOS “EN ALTO”, USE ALGÚN PEDESTAL O ESCALERA, EL RESPALDO DEL ASIENTO DEL CARRO DEBE TENER
CONTACTO TOTAL CON SU ESPALDA, LA MESA DE TRABAJO Y LA PANTALLA DEL ORDENADOR, DEBEN DE TENER UNA ALTURA ADECUADA CON
SILLA QUE APOYE LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA Y PUEDA RECLINARSE, AL RECOGER OBJETOS DEL SUELO, DOBLE SUS RODILLAS Y
ACÉRQUESE AL SUELO), NO ALZAR OBJETOS PESADOS. SI VA A PERMANECER MUCHO TIEMPO DE PIE (EJEMPLO: AL PLANCHAR) APOYE UNA
PIERNA SOBRE UN PEQUEÑO [Link] CALZADO ADECUADO. DE ESTE MODO, SE ACONSEJA NO UTILIZAR TACONES ALTOS. DEJAR DE
FUMAR. REALIZAR EJERCICIO. Comentarios: Destino del Paciente:: Conducta Definitiva: SE DA EGRESO CON ÓRDENES Y RECOMENDACIONES
MÉDICAS, Y SIGNOS DE ALARMA

ORDEN DE EGRESO:
22/01/2024 01:53 - Orden de Egreso - Medicina de Urgencias - SANTIAGO ORTIZ VERA

ORDEN DE INCAPACIDAD:
22/01/2024 01:51 - ORDEN DE INCAPACIDAD - Medicina de Urgencias - SANTIAGO ORTIZ VERA
ORDEN DE MEDICAMENTO: Cantidad Días Vía
Tratamiento administración
22/01/2024 01:52 - ORDEN MEDICAMENTOS - Medicina de Urgencias - SANTIAGO ORTIZ VERA
19940375-06 DICLOFENACO SODICO 50 MG TABLETA 10 5 Oral
19948280-02 METOCARBAMOL 750 MG TABLETA 20 5 Oral

ORDEN DE RECOMENDACIONES:
22/01/2024 01:53 - ORDEN RECOMENDACIONES - Medicina de Urgencias - SANTIAGO ORTIZ VERA

SANTIAGO ORTIZ VERA CC 1015477164

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