Formulario de Inscripción del Empleador
Sistema Integral de Pensiones
(LLENAR A MAQUINA O LETRA IMPRENTA)
LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENEN CALIDAD DE CDECLARACION JURADA
1. TIPO DE FORMULARIO 2. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 3. FORMA DE MANEJO DE CORRESPONDENCIA
INSCRIPCION ACTUALIZACION DE DATOS CENTRALIZADA DISTRIBUCION POR SITIO DE TRABAJO
DÍA MES AÑO
4. TIPO DE IDENTIFICACION 5. NUMERO DE IDENTIFICACION 6. NOMBRE Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL 7. OFICINA 8. Nº TOTAL DE
TRABAJADORES
NIT GOB SUP.
11. TIPO DE SOCIEDAD COMERCIAL
9. MATRICULA DE COMERCIO 10. ROTULO DE LA EMPRESA
CODIGO DESCRIPCION
DOMICILIO LEGAL DEL EMPLEADOR
12. DEPARTAMENTO 13. PROVINCIA 14. CIUDAD O LOCALIDAD 15. ZONA O BARRIO 16. AVENIDA/CALLE/PASAJE
17. EDIFICIO/NUMERO/BLOQUE 18. OFICINA 19. TELEFONOS 20. FAX 21. CASILLA 22. E - MAIL
26. ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA 27. TIPO DE
23. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 24. TIPO DE IDENTIFICACION 25. NUMERO DE IDENTIFICACION
(SEPTOR) EMPRESA
DEL REPRESENTANTE DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CODIGO DESCRPCION ESTATAL PRIVADA
28. NOMBRE DEL NOTARIO QUE EMITIO EL PODER DE REPRESENTANTE LEGAL 29. NUMERO DEL PODER DE REPRESENTANTE LEGAL (*) 30. FECHA DE EMISION DEL PODER DE REPRESENTANTE LEGAL
PAGO EN
CIUDAD O EDIFICIO/N/
FILAS PARA SUCURSLAES O AGENCIAS ADICIONALES (**)
Nº FORMA NOMBRE DE LA AGENCIA O SUCURSAL (ROTULO DE LA EMPRESA) DEPARTAMENTO PROVINCIA ZONA/BARRIO AVENIDA/CALLE/PASAJE OFICINA CASILLA FAX TELEFONO
LOCALIDAD BLOQUE
SEPARADA
1
2
3
4
5
6
7
8
(**) DEBERA LLENAR LAS FILAS CORRESPOINDIENTES REGISTRANDO EN LA CASILLA PAGO EN FORMA SEPARADA LA LETRA "S" SI LA SUCURSAL REALIZA PAGOS EN FORMA SEPARADA A LA CASA MATRIZ O LA LETRA "N" SI LA SUCURSAL PAGA EN FORMA CENTRALIZADA A TRAVES DE SU CASA MATRIZ
Yo tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presnte formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del articulo 345 Bis
del Codigo Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
LUGAR: ..............................
FECHA: ..............................
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA AFP
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL ACLARACION DE FIRMA SELLO DE LA EMPRESA O
Juro la veracidad y exactitud presente declaracion Juro la veracidad y exactitud presente declaracion EMPREADOR
PODER NOTARIAL
Señor Notario, se sirva extender Poder Especial Amplio y Suficiente QUE OTORGARÁ el/la señor/señora (s): JAIRO TERÁN IBARRA de nacionalidad
BOLIVIANA, con documento de identidad N ° 7516584 expedida en TARIJA, mayor de edad y hábil por derecho estado civil TARIJA, profesión
ADMINISTRADOR, con domicilio B/ JUAN PABLO II calle/avenida JESUSALEN # 2843 zona.
A FAVOR del/de la(s) Señor/Señora MARCELO MARCOS CAYOJA, de nacionalidad BOLIVIANA, con documento de identidad N ° 13880370 expedida en
TARIJA, mayor de edad y hábil por derecho, de estado civil SOLTERO, profesión CONTADOR GENERAL, con domicilio B/ JUAN PABLO II calle/avenida
SACRAMENTOS # 2840.
OBJETO para que en representación de su persona, acciones y derechos: realice EL CARGO DE REPRESENTANTE LEGAL
Mas Poder, para TOMAR DECISIONES. A este(estos) efecto(s), Ud. Señor Notario se servirá agregar las facultades necesarias al éxito del presente mandato. -
Al efecto, sus incidencias y emergencias, le confiere facultades especiales de TODAS LAS DILIGENCIAS QUE CON LLEVA A LA CONSTITUCIÓN DE LA
SOCIEDAD.
En Suma, se le autorice cuantas acciones, gestiones y diligencias sean necesarias
conducentes al éxito del presente mandato, siéndolas facultades enunciativas y no
limitativas, en caso de que se presenten otras no necesitará el/la (los/las)
apoderado/apoderada (s) de ningún otro mandato especial, siendo suficiente el
presente instrumento público para acreditar su personería y la validez de sus
actuaciones pudiendo ampliar, modificar, aclarar, complementar, sustituir o reasumir
en todo o en parte del presente poder siempre en los límites de su objeto.
Tarija, 15 de mayo del 2024
