La luz al final del

túnel de una
eosinofilia
Ponente: Jie Wei Óscar Li Zhu. MIR 2. Medicina Interna. Hospital Universitario de Móstoles.
Autores: Jie Wei Óscar Li Zhu. Mariana Cerrato Salas. Christian Aram Tsouroukdissian Alcala. María Cepeda González.
María Concepción Cepeda González. Hospital Universitario de Móstoles.

25 de febrero de 2022
Hospital Infanta Cristina de Parla
Mo#vo de Consulta: Varón de 76 años que consulta por dolor abdominal
Antecedentes Personales:
- No RAMC
- Vacunado 2 dosis Pfizer (úlCma dosis 01/06/21)
- No fumador. Exbebedor importante (1/2 L vino/día, 2 copas coñac/día). - HTA en tratamiento con
Ramipril. Hipercolesterolemia en tratamiento con Lipocomb (RosuvastaCna/EzeCmiba) y dieta.
DM2 en tratamiento con mePormina y dieta/ejercicio. Obesidad.
1.- Cardiológicos:
- Doble lesión aór9ca (predominio de Eao severa, Iao severa grado III-IV). SusCtución valvular
aórCca por prótesis biológica en 2015.
** ÚlCmo ETT 08/21: VI de dimensiones normales, FEVI conservada. DD Cpo I. Prótesis
normofuncionante. Dilatación de cavidades derechas, con parámetros funcionales en límite bajo
de la normalidad. Sin datos de HTP
** ECG 08/21: BAV de 1er grado, BRD y HBARI.

2.- Neurológicos:
- Fasciculaciones en MSI a nivel proximal predominio en biceps y deltoides, menos acentuado en
triceps. Dado de alta por Neurología.
** EMG (2016): patrón neurógeno crónico con datos de denervación como expresión de lesión
axonal subyacente en territorio C5-C6 bilateral, de predominio izquierdo, en grado moderado, y a
nivel de C6-C7 en grado leve.
** RM cervical. Estenosis degenera9va de canal espinal cervical en el segmento C3-C6 secundaria
a protrusiones discales, más notables en C3-C4 y C4-C5.
3.- Diges#vos:
- Esofagi9s eosinoBlica en tratamiento con esomeprazol. Dos episodios de impactación esofágica en
2017.

4.- Hematológicos:
- Trombocitopenia leve evidenciada en 2 analíCcas en 2019, sin episodios de sangrado.

5.- Urológicos:
- STUI de vaciado en tratamiento con Omnic (alta Urología en julio 2021, seguimiento por MAP).
ÚlCmo PSA 1.15 (16/07/20).
- Colicos renoureterales de repeCción.

Antecedentes Quirúrgicos: Desviación tabique nasal. Hernia inguinal izquierda.

Tratamiento actual:
MePormina 850 mg (0-1-1/2-0), AAS 100 mg (0-1-0-0), paracetamol 1gr, ramipril 10 mg (1-0-0-0),
sertralina 50 mg (1-0-0-0), tamsulosina 0.4 mg (0-0-1-0), esomeprazol 40 mg (1-0-0).
Enfermedad Actual:
Varón de 76 años de edad derivado por su Médico de Atención Primaria a consulta
de Medicina interna por cuadro de dolor abdominal, de 3-4 semanas de evolución,
de localización periumblical que aumenta con la respiración profunda, sin náuseas
ni vómitos. Además, refiere aumentar discretamente tras las comidas, con
sensación de hinchazón abdominal, sin relacionarse con la deposición y
acompañado de pérdida de ape9to con pérdida de peso no cuan9ficado.
No otra clínica asociada. No dolor a ningún nivel, salvo leve sensación de
parestesias en muslo izquierdo, no fiebre, no otra clínica asociada. No prurito. No
sudoración.
El paciente es cazador, con salidas habituales al campo, con ingesta de los
productos del mismo (berros, higos, moras, se hace infusiones naturales...)

Exploración Física:
Buen estado general, bien hidratado, nutrido y perfundido, eupnéico. No
adenopaKas cervicales ni axilares, AC: rítmica, no soplos, AP: murmulllo vesicular
conservado. Abdomen: RHA conservados, blando, depresible, globuloso,
hepatomegalia a expensas de LHI, sin datos de asciCs. MMII: no edemas.
 Pruebas Complementarias

Analítica General

§ Hemograma: Hb 11.6 (13.5-17.5). Hematocrito 36,4%. VCM normal. Leucocitos 8740.

(Eosinófilos 2420, 25%). Plaquetas 242000 (150.000-450.000).
§ Coagulación: TP 16.1, AP 75% (VN: >60%), INR 1.22 (0,9-1,25), APTT 27,9 (26-33 seg)
§ Bioquimica: Glucosa 124. Creatinina 0.7. eFG >90. Ácido Úrico 4.7. Calcio 9.1. Ca corregido
9.5. Proteinas totales 7.9. Albumina 3.6. Colesterol 80. LDH 177 (140-280).
§ Hepático: Bilirrubina 0.5 (0,2-1,1). GOT 39 ↑ (7-37). GPT 48 ↑(7-40). GGT 440 ↑(11-50).
Fosfatasa Alcalina 650 ↑ (40-130).
§ Ferritina 953 (↑)
§ Inmunoglobulinas: IgG 2380 mg/dL ↑ (700-1600), IgA 677 mg/dL ↑ (70-400), IgM 73 mg/dL
(40-230).
§ Complemento: C3 163 (N), C4 26.5 (N).

En resumen:
Eosinofilia + Colestasis Disociada + Hiperferritinemia + Aumento IgG e IgA.
 Pruebas Complementarias

Pruebas de Imagen

Ecogra'a Abdominal (Agosto/21):

▪ Sin signos de patología aguda
intraabdominal.
▪ Hígado de parénquima
homogéneo, con granulomas
calcificados. Sin lesiones Biliar
normal
▪ Riñones normales.
▪ Bazo normal
▪ Páncreas no visualizado
 Pruebas Complementarias

Pruebas de Imagen
TC Abdominopélvico con CIV (Agosto/21):
▪ Conclusión: Afectación Hepá.ca difusa
con conglomerados de adenopa7as
sospechosas
▪ Hepatomegalia con afectación
parcheada difusa, con imágenes
hipodensas suges.vas de malignidad
con patrón por alteración de la
F. Arterial
perfusión
▪ No trombosis portal. Arterias hepáHcas
permeables.
▪ Conglomerado de adenopa7as en hilio
hepá.co (la mayor de 4.2 cm) y
retroperitoneales, sobre todo alrededor
de tronco celiaco.
▪ AdenopaNas ángulos cardiofrénicos
F. Venosa
bilaterales.
 Pruebas Complementarias

Pruebas de Imagen:
TC Abdominal
 Pruebas de Imagen:
RMN Hepática

F. Arterial

RMN hepá)ca (Sept/21):

▪ Afectación hepá-ca difusa que

no impresiona de malignidad.
▪ Valorar causas inflamatorias -
infecciosas ( pseudotumor
hepá9co) y sin poder descartar
enfermedades autoinmunes. F. Venosa

Difusión
 ▪ Varón 76 años
▪ Dolor abdominal de semanas, empeora con inspiración profunda y
tras las comidas. Parestesias.
▪ Pérdida de ape.to y pérdida ponderal
▪ Cazador
▪ EF: Hepatomegalia LHI + masa palpable epigástrica
▪ AS: Eosinofilia + Colestasis Disociada + HiperferriHnemia +
Aumento IgG e IgA.
▪ Imagen: Lesiones hepá.cas + Adenopa7as en hilio hepáHco,
Tronco celiaco y ángulos cardiofrénicos

¿Por dónde empezamos?

 “El paciente es cazador, con salidas habituales al
campo, con ingesta de los productos del mismo
Estudio ambulante: (berros, higos, moras, se hace infusiones
Causa Infecciosa naturales...)”

Fasciola Hepática

Causa infecciosa:
1. Virus: VHA. VHE.
2. Bacterias: abcesos (BGN, estreptococos...)
3. Hongos

4. Parásitos:
§ Protozoos:
*** Abscesos por E. Hystolytica (Amebiasis
extraintestinal).

§ Helmintos
*** Trematdos: Fasciola hepática.
Esquistosomiasis
*** Cestodos: Equinococosis
*** Nematodos: Toxocariasis. Ascariasis.
Estrongilodiasis.

§ Huevos en heces (no detectables en fase aguda)

§ Huevos en aspirado duodenal
§ Trematodos adultos en árbol biliar (CPRE)
§ Serología (ELISA) à PCR (no disponible)
 Estudio ambulante:
¿Causa Infecciosa?

Consultas Externas

INGRESO
3 sem

Inicio
4. Endoscopia Digestiva alta: Aspirado
Síntomas
duodenal
- Duodenitis eosinofílica, gastritis
crónica y mucosa esofágica íntegra

- Estudio parásitos negativo.

1. Estudio parasitológico por

Serología, incluida Fasciola: Negativo
5. Biopsia hepática para estudio de masas hepáticas
2. Serología para virus hepatotropos, visualizadas en la TC:
VEB, CMV, parvovirus y toxoplasma
negativos.
▪ Anatomía Patológica: formaciones granulomatosas
y acúmulos de eosinófilos, sin datos de vasculitis ni
3. Parásitos en heces x3: Negativo. malignidad.
PCR en heces Strongyloides:
Negativa. ▪ Estudio microbiológico de las mismas siendo normal.
 Diagnóstica y Evacuadora
Ingreso hospitalario:
Ascitis

Bioquimica: Transudado. GASA >1.1 (HTp)

▪ Liquido ambarino-turbio
- Glucosa: 139
- Proteínas LA: 4.2
- Albúmina LA: 1.8
- LDH LA: 92
- Leucocitos 500. PMN 20% (100cel),
Linfocitos 80%. Hemajes 500.
- Amilasa 13 / ADA normal.
Anatomía Patológica:
▪ Albúmina Suero: 3.1
Proteínas Suero: 7.2 ▪ Bloque celular: Inflamacion con PMN,
linfocitos y eosinofilos. No células
▪ GASA: 1.3
sugerentes de malignidad.
▪ Microbiología: Bacterias y hongos Neg
 Ingreso hospitalario

INGRESO

- Se completa estudio
analítico

- TTO diurético

6. PET/TC: ¿MTX? Parestesias...

• Cómo información adicional
la captación metabólica de
las adenopatías y lesiones
hepáticas de manera
difusa.
• Líquido libre intraabdominal
sin alteraciones metabólicas
 AP de Esofagitis eosinofílica

Ahora.. Parestesias en muslo izquierdo

“Fasciculaciones en MSI Dado de alta por Neurología.
** EMG: patrón neurógeno crónico con datos de
denervación como expresión de lesión axonal
subyacente en territorio C5-C6 bilateral, de predominio
izquierdo.
** RM cervical. Estenosis degenerativa de canal espinal
cervical en el segmento C3-C6 secundaria a
protrusiones discales”
 X

Causas Eosinofilia

X
X
X
X
 Causas Eosinofilia

▪ No leucopenia. ¿Linfopenia?
▪ No clínica compaCble ▪ Sd Hiper IgE: ↑ Infecciones. Trno
▪ No antecedentes farmacológicos hereditario. IgE Normal
▪ Marcadores citolisis (LDH, GPT, GOT) ▪ Sarcoidosis:
anormalmente anormales. ▫ Ca normal. ¿Vit D? ¿ECA? Normales
▫ ¿Adenopajas perihiliares?.
▫ Granulomas ¿no caseosos?.
▪ Vasculi4s/ Enf AI:
▫ FR, ANA, ANCAs ... Normal
▫ ¿Biopsia?
▪ IgG4: IgG 2380 à ¿SubCpos IgG?
 Neoplasias
Neoplasias sólidas Hematológicas

RMN Hepática
Serie Linfoide
PET - TC
Serie Mieloide
TC Body
¿Mastocitosis
Según hallazgos sistémica?

Interconsulta l
Hematología Nvs Triptasa m a
Colonoscopia r
No
Fibrobroncoscopia
Síndromes
Hipereosinofílicos
 Neoplasias Hematológicas

Serie Linfoide Serie Mieloide

Hepatomega LAL-B LAM M4 (mielomonocítica),

Adenopatías (SP: Blastos hipervaculoados PAS- variante M4Eo. Inv (16)
Sangrado encías y tinción rojo al aceite +). t(8;14). ¿?

Frotis +/- LMC: Úrico N

Hepatomeg infilt Frotis: Cels mieloides dif estadios.
citometría de
Sd constitucional Eosinofilos, basófilos... LDH N,
Leuc con neutr, flujo SP +/-
MO hipercelular mieloide/eritroide
eosinofilia.. MO 10:1. Blastos <5%. T (9;22) MO. beta-2-
microglo
Según Leucemia Eo Crónica (LEC): bulina
entidad: Aumento Eosinofilos en SP y MO. (3,23)
Citogenética Alt Cr: reordenamiento 4q12 que
origina el producto de VSG?
fusión FIP1L1/PDGFRA (SHE).
Sd Sézary: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas y del factor de crecimiento de fibroblastos
Leucemización de LNH-T cutáneo (por yuxtaposición de los genes)

(micosis fungoide).
SP: Cels Sézary >10%
Bx adenopatía:
Cels Reed-
Linfoma Hodgkin Cel Mixta: SLP En nuestro caso:
Sternberg
origen B. VEB. MO: Sólo si
capta PET-TC
- Frotis SP
- Citometría de flujo SP
Linfoma NH Linfoblastico T:
Gente joven (20), masa mediatinica (derivado a centro externo)
 Ingreso hospitalario

INGRESO

Biopsia de Médula Ósea:

- Citomorfología: muy abundantes eosinófilos
sin datos de atipia morfológica aparente.
- AP: Biopsia de médula ósea con eosinofilia y
linfocitosis T CD4+.
- Se completa estudio - CMF: A excepción de la eosinofilia, no se
analítico detecta ninguna alteración de origen central por
CMF.
- Tto deplectivo - Biología Molecular:
• Clonalidad TCR: pdte

6. PET/TC: ¿MTX? Parestesias... ▪ Frotis de Sangre Periférica: Sin alteraciones

• Cómo información adicional reseñables.
la captación metabólica de ▪ CMF en Sangre Periférica:
las adenopatías y lesiones
hepáticas de manera
- Detecta una alteracion del ratio CD4/CD8. La
poblacion T CD3+CD4 como la CD3+CD8
difusa. analizada no presenta alteraciones
• Líquido libre intraabdominal fenotípicas asociadas a proceso SLPc-T.
sin alteraciones metabólicas - No clonalidad T por BM.
 ¿Fasciola Hepática? Neoplasia sólida
MTX Hepáticas
Pos
Coproparasitología
Serología Fasciola,
Strongyloides PET TC Repetir Endoscopia Dig Alta
TAC ToracoAbdominoPélvico Neg Biopsias
Pos Neg

Frotis SP ANCAs, ANA

CMF SP/subpob LT Vit B12
IgE VSG, LDH, B2mG
Subtipos IgG ECA, vitD VSG
Triptasa Sérica Serología VIH, VHepat B2mG
LDH

Subpoblación
Frotis SP
LT (CMF SP)
Subtipos ¿Linfoma?
ANCAs
IgG Proceso Pos
Leucemiforme
Pos Alt
↓ CD4
Citométricas
¿Biopsia
Enf GPA Ganglionar?
IgG4 Eosinofilica Neg
VIH Si
ECA ¿Alt 2ª a VIH? Biopsia M.O.
Vit D
↑ Eosinof + Cels Morf ↑ Eosinof +
SLPc – T
¿Sarcoidosis? Normales Celularidad Anómala

Marcador Surf con Sd HiperEosinofílico LAM

patróneas atípicos (SHE) LAMc
¿Biopsia
Hepática? LAL
etc
 Diagnós(co Final

¿SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO PRIMARIO?

▪ Ante la sospecha de, síndrome hipereosino9lico se

inició prednisona (dosis de 1 mg/kg)
▪ Con descenso rápido de la eosinoIlia y de las
lesiones hepá9cas.
▪ Semanas más tarde ....
 Revisión Ambulante

INGRESO

Biopsia de Médula Ósea:

- Citomorfología: muy abundantes eosinófilos
sin datos de atipia morfológica aparente.
- AP: Biopsia de médula ósea con eosinofilia y
linfocitosis T CD4+.
- Se completa estudio - CMF: A excepción de la eosinofilia, no se
analítico detecta ninguna alteración de origen central por
CMF.
- Tto deplectivo - Biología Molecular:
• Se confirma Clonalidad TCR

6. PET/TC: ¿MTX? Parestesias... ▪ Frotis de Sangre Periférica: Sin alteraciones

• Cómo información adicional reseñables.
la captación metabólica de ▪ CMF en Sangre Periférica:
las adenopatías y lesiones
hepáticas de manera
- Detecta una alteracion del ratio CD4/CD8. La
poblacion T CD3+CD4 como la CD3+CD8
difusa. analizada no presenta alteraciones
• Líquido libre intraabdominal fenotípicas asociadas a proceso SLPc-T.
sin alteraciones metabólicas - No clonalidad T por BM.
 Diagnóstico:

Frotis SP y Médula Ósea

Valorar morfología, citoquímica estándar, hibridación
fluorescente in situ, inmunocitometría de flujo y la
Sd Hipereosinofílico (SHE) evaluación de la clonalidad de células T.

Análisis citogenético para la traslocación de 4q12,5q,31-

q 33 o 8p11-13, para detectar evidencia histopatológica
hacia la serie mieloide aguda o crónica o trastorno
mieloproliferativo
Definición:
§ Eosinofilia en sangre periférica > 1.500/mcL (>
1,5 × 109/L) que persiste ≥ 6 meses,
§ Con manifestaciones de compromiso o
disfunción orgánica directamente relacionada con
la eosinofilia
§ Sin parasitosis, alergias u otras causas
secundarias de eosinofília.

E"ología: desconocida, varias teorías:

• Proliferación eosino4lica clonal como resultado de un
defecto molecular primario a nivel de las células
madre hematopoyé;cas y/o defectos en la señal sobre
receptores que median la eosinofilopoyesis.
• Sobreproducción de citoquinas eosinofilopoyé;cas
como la IL-5.
• Anormalidades funcionales en las citoquinas
eosinofilopoyé;cas relacionadas al incremento en la
ac;vidad de los eosinófilos.
• Defectos en la ac;vidad supresiva de la
eosinofilopoyesis o en la sobrevida o ac;vación.

Archivos de Alergia e Inmunología Clínica 2018;49(1):24-42

 Discusión/Conclusiones

El diagnóstico supone un gran reto: no siempre se identifican etiologías clásicas (parásitos, alergias,
medicamentos, GPA eosinofílica, etc).

No basta con llegar al diagnóstico de eosinofilia clonal, sino que es de vital importancia evaluar el
posible daño tisular

- Afectación Orgánica: GC a dosis altas y pauta descendente à ¿Fracaso?:

citotóxicos o terapia inmunomoduladora con interferón alfa3 y/o algunos anticuerpos
monoclonales anti-IL5 (Mepolizumab) à Trasplante alogénico de MO
Tratamiento
- No disfunción orgánica: Monitorización (el tratamiento en estos paciente aún tiene
escasos estudios y el tratamiento corticoideo muchos efectos secundarios, reservándolos
en caso de presentar síntomas.

Dada la escasa prevalencia del SHE, los estudios son limitados y la evidencia de las opciones
terapéuticas debe evaluarse en ensayos clínico aleatorizados a futuro.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Lorena Cerutti. Síndrome Hipereosinofílico. Archivos de Alergia e Inmunología Clínica

2018;49(1):24-42.

2. Khoury P, Abiodun AO, Holland-Thomas N et al. Hypereosinophilic Syndrome Subtype Predicts

Responsiveness to Glucocorticoids. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(1):190.

3. Roufosse F, Kahn JE, Rothenberg ME et al. Efficacy and safety of mepolizumab in

hypereosinophilic syndrome: A phase III, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin
Immunol. 2020;146(6):1397.

4. Baccarani M, Cilloni D, Rondoni M et al. The efficacy of imatinib mesylate in patients with FIP1L1-
PDGFRalpha-positive hypereosinophilic syndrome. Results of a multicenter prospective study.
Haematologica. 2007;92(9):1173.

5. Chen YY, Khoury P, Ware JM et al. Marked and persistent eosinophilia in the absence of clinical
manifestations. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(4):1195.
Muchas Gracias