FORMATO DE HISTORIA CLINICA
VII CICLO
⮚ ECTOSCOPIA:
Edad aparente: 18 años
Signo destacado aparente: Facie disneica
⮚ FILIACION:
Paciente: Toca la puerta
DOCTORA: Buenos días soy la Dra Sarah Solano, tome asiento por
favor.
DOCTORA: ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo?
Paciente: Sí Dr. Mi nombre es Carlos Silva
DOCTORA: ¿Qué edad tienes?
Paciente: 18
DOCTORA: ¿Dígame Carlos tiene hermanos o eres único?
Paciente: No tengo hermanos Dra, soy hijo único
DOCTORA: ¿Podría decirme en qué lugar vives, en que distrito?
Paciente: Vengo del distrito de los Olivos.
DOCTORA: ¿Y dime, a que te dedicas hijito ¿cuál es tu ocupación?
Paciente: Soy estudiante Dr.
DOCTORA: ¿Realizas alguna actividad fuera de la escuela?
Paciente: La verdad que si Dra, tengo entrenamiento de futbol, la verdad
soy bueno en eso.
⮚ ENFERMEDAD ACTUAL:
DOCTORA: Cuéntame Carlos ¿cuál es el motivo de su visita?
Paciente: Si doctora, tengo tos durante el día y a veces siento que me
falta el aire.
DOCTORA: ¿Cuánto tiempo llevas así?
Paciente: Si doctor, ya voy 5 días así Dra. Yo he tratado de tomar agua
tibia, abrigarme y dejar de comer o tomar cosas heladas, pero no he mejorado, por
ese motivo he venido aquí.
DOCTORA: ¿Puedes tratar de acordarte el día o en que momento fue
cuando esta sensación de falta de aire?
Paciente: Todo empezó un domingo doctora, por la noche, pensé que
me quería agripar, pero me dio una intensa tos y durante ese día la tos persistía,
pero no tanto como en la noche y durante toda esa semana seguía teniendo tos y
cuando salía a jugar futbol con mis amigos, sentía que me faltaba aire.
DOCTORA: ¿Se encontraba haciendo algún tipo de esfuerzo?
Paciente: La verdad como le comento, empezó en la noche, la verdad yo
pensé que derrepente me iba a enfermar, tal vez por estar jugando hasta tan tarde,
sentí un gran cansancio la verdad Dra.
DOCTORA: ¿Has notado algún otro síntoma inusual, alguna
incomodidad?
Paciente: Mmm ahora que lo recuerdo, Si Dra, siento un poco de
opresión en mi pecho
DOCTORA: ¿Con respecto a tu tos, es con flema o sin flema?
PACIENTE: Sin flema doctora, solo toso y toso.
DOCTORA: ¿Mmm y has tenido fiebre o sensación de calentura?
PACIENTE: No doctora, solo he sentido lo que le he mencionado
DOCTORA: ¿Y en la noche, sigues tosiendo o con algún malestar?
Paciente: Dra. En estos días en la noche, no eh podido dormir, la verdad
me molesta mucho
DOCTORA: ¿La tos que presentas son continuas o seguidas?
Paciente: Dra. en las mañanas tengo tos, pero no cada rato, siento
cansancio ahora ultimo al momento de correr.
DOCTORA: ¿Si te digo que escojas un número, del 1 al 10 para decirme
que tanto te duele, siendo uno un dolor leve y un 10 un dolor intolerable, qué número
me dirías?
Paciente: Un 7 Dra.
DOCTORA: Esta tos aumenta cuando realizas actividad física o has
estado expuesto a olores fuertes, ¿cómo colonias, humo u otro olor fuerte?
Paciente: Dra. donde vivo, tengo varios amigos y siempre juego con
ellos en las noches, pero ahora ultimo tengo que sentarme porque me canso, la
verdad siento que me ahogo. Y con respecto a las colonias, me gusta usar bastante.
DOCTORA: ¿Me mencionabas que te ahogabas, pero tuviste algún tipo
de dolor en el pecho? ¿Qué tipo de dolor era?
Paciente: Sentía una presión en el pecho más que nada, pero no sé
cómo podría describirlo, una presión fuerte Dra.
DOCTORA: ¿Has utilizado algún medicamento?
Paciente: Solo tome infusiones Dra.
DOCTORA: ¿Y con lo que tomaste, lograste calmar la tos?
Paciente: Si Dra, tome una infusión de eucalipto me ayudo bastante
para que respire y un poco con la tos, pero no paraba completamente, pero al día
siguiente igual, ósea era por el momento que me calmaba.
DOCTORA: Me mencionaba que se dificultaba respirar, ¿tuvo secreción
o moco?
Paciente: Si Dra, pero no abundante.
DOCTORA: ¿De qué color eran las secreciones?
Paciente: Era poca cantidad y de color trasparente, un poco
blanquecinas.
● FUNCIONES BIOLÓGICAS:
DOCTORA: ¿Puede decirme como esta su apetito?
Paciente: LA verdad Dra. Soy de buen diente, así que si como bien.
DOCTORA: ¿Toma con frecuencia agua?
Paciente: Si, bueno, la verdad no soy mucho de consumir agua, pero
por la tos trato de tomar agua tibia.
DOCTORA: ¿Puede descansar de forma tranquila en las noches?
Paciente: La verdad que no Dra, como le mencionaba, me molesta este
dolor de pecho, como la tos que es constante.
DOCTORA: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de orinar?
Paciente: No Dra.
DOCTORA: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a expulsar
sus heces?
Paciente: No Dra.
● ANTECEDENTES PERSONALES
DOCTORA: ¿Dime Carlos, alguna vez has entrado al hospital por una emergencia, o
sintomatología parecida a esta?
Paciente: No, la verdad Dra. Soy una persona sana, y es la primera vez que vengo
por algo así, no soy mucho de venir a hospitales.
DOCTORA: ¿Eres alérgico a algún medicamento?
Paciente: No Dra.
DOCTORA: ¿Tu casa es de material noble?
Paciente: Si Dra, pero el lugar es pequeño.
DOCTORA: ¿Y cuántas personas viven en su casa?
Paciente: Yo vivo con mis padres y mi abuelo y mi tío.
DOCTORA: ¿Y el ambiente dónde viven ustedes es un lugar cerrado o ventilado?
Paciente: En la casa tenemos todo cerrado, porqué hay mucho aire y entra polvo,
entonces siempre queremos evitar eso. Es un lugar pequeño, pero nos
acomodamos.
● ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
DOCTORA: ¿Puedes decirme si has sufrido o sufres de alguna
enfermedad crónica? Tal vez como hipertensión, diabetes o Asma.
Paciente: No Dra. La verdad que no, como le comentaba soy una persona
sana, el único enfermo era mi papá.
● ANTECEDENTES FAMILIARES:
DOCTORA: Respecto a tu familia ¿algún familiar tuyo tiene alguna enfermedad
crónica como asma, diabetes o hipertensión?
Paciente: Mi papá Dra. era el único enfermo, cuando mi mama lo conoció de pequeño
decía que tenía asma, pero ahora soy el que presento algunas de las molestias que
tenía mi papá.
EXAMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES
● Frecuencia Cardiaca: 100 lpm
● Presión Arterial: 100 / 70
● TEMP. ORAL: 37. 3
● Frecuencia Respiratoria: 38 rpm
● SATO2: 96%
ANTROPOMETRIA
- TALLA: 1. 74 m
- PESO: 72
- IMC: 20.6
EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL
Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona.
PIEL: Elástica hidratada, de acuerdo al biotipo morfológico.
EXAMEN DE CRÁNEO, CARA Y CAVIDAD ORAL: normocefálico, cabello negro
implantación de acuerdo a su edad, cavidad oral hidratada
CUELLO: No se palpa masas.
SISTEMA LINFÁTICO: No se detectan ninguna adenomegalia en la exploración.
● RESPIRATORIO
INSPECCION: TIRAJE INTERCOSTAL, USO DE
MUSCULATURA ACCESORIA, RESPIRACION
TORACOABDOMINAL
PALPACION: EXPANSABILIDAD TORACICA
AUMENTADA
PERCUSION: SONIDO CLARO PULMONAR
PERCUTIBLE EN AMBOS CAMPOS
AUSCULTACION: MURMULLO VESICULAR
AUMENTADO, S SIBILANCIAS RESPIRATORIAS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
● SINDROME DE OBSTRUCCIÓN PULMONAR
● SÍNDROME DISNEICO
DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL
● ASMA
● Síndrome de conversión histérica
● Insuficiencia ventricular izquierda
DIÁGNOSTICO
ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADA
EXAMENES AUXILIARES
⮚ ESTUDIOS DE LABORATORIO:
● Hb 14.5
● Hto 43.5
● Plaquetas 250 000
● Leu 6.5
● Neutrófilos 54%
● Eosinófilos 5%
● Glucosa 85mg/dl
● Creatinina 1.14 mg/dl.
⮚ ESPIROMETRIA
FVC 85%, FEV1 80%, PEF 60%, MMEF 25%
⮚ RX DE TÓRAX
⮚ PRUEBA DE SENSIBILIDAD CUTÁNEA
PACIENTE: Dígame doctorcita qué es lo que tengo .
DOCTORA: Usted joven tiene asma no tiene una etapa inicial, se puede diagnosticar a
cualquier tipo de edad, el asma infantil no se puede curar y los síntomas pueden
continuar hasta la edad adulta. pero, con el tratamiento adecuado se pueden controlar
los síntomas y que en futuro desaparezca, para ello se realizan controles.
Paciente: Esta bien Dra, no sabía que esta enfermedad se heredara y que fuera tan
complejo ya que mi papá no presentaba estos síntomas, la verdad me preocupa esto
ya que no puedo hacer mis actividades normalmente.
DRA: Ahora le daremos su tratamiento
TRATAMIENTO FÁRMACOLOGICO:
● Administrar B2-Adrenergicos de acción prolongada (Salmeterol/ Formoterol)
cada 12 horas.
● Administar B2-Adrenergicos de acción corta a demanda.
● Corticoides inhalados a dosis altas.
DOCTORA: Muchas gracias Dra
