CAPÍTULO 1.

El trauma psicológico
como proceso psicofisiológico
Arne Hofmann

EL TRAUMA PSÍQUICO

Las situaciones extremas de tensión psicológica –como ataques violentos

hacia la propia persona, accidentes de tráfico graves, violaciones,
experiencias de amenaza vital en catástrofes de la Naturaleza o, incluso,
conflictos bélicos, encarcelamiento, tortura o malos tratos graves y
prolongados en la infancia– dejan a menudo heridas psicológicas en los
afectados. Dependiendo de su gravedad, una parte de las víctimas estará
en condiciones de elaborar sus heridas sin necesidad de recurrir a ayuda
profesional especializada. Otra parte, en cambio, se verá afectada en
mayor o menor medida por trastornos psíquicos. No es infrecuente que
estos trastornos causados por alteraciones neurobiológicas, al igual que
las heridas corporales de difícil curación, generen a lo largo de los años
diferentes tipos de dolencias físicas que limitan notablemente la capacidad
de rendimiento y la calidad de vida de los afectados (véase la figura 1.1).

La cronificación y el proceso traumático. La sucesión de trastornos y

problemas de salud, en ocasiones cambiantes, que la víctima de uno o más

13
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

sucesos traumáticos experimenta a lo largo de un período prolongado

de tiempo se denomina proceso de cronificación o «proceso traumático»
[167]. Entre los especialistas más destacados existe un creciente consenso
acerca de la importancia de este proceso, especialmente si consideramos
que, en el transcurso del mismo, pueden llegar a producirse cambios
en los síntomas y en el diagnóstico que podrían influir claramente en la
evolución de la curación. Este proceso suele asemejarse a la curación de
una herida complicada: la capacidad de resistencia del herido y un cierto
grado de ayuda externa podrían ayudar a sanar la herida. Sin embargo, una
capacidad de resistencia limitada y poca ayuda externa podrían provocar
un proceso de supuración y la posterior formación de un absceso, lo que
limitaría al paciente durante un largo tiempo.

acontecimiento
perturbador
Trauma

Self Self

Tiempo

«La herida invisible»

Figura 1.1. El trauma psíquico como «herida invisible»

Una herida de esta naturaleza puede producir, en el transcurso de este

proceso traumático, diversos cuadros clínicos. La herida puede sangrar,
supurar o infectarse. Pero también puede curarse en apariencia, mientras se
va formando un absceso doloroso a nivel más profundo. Si bien la mayoría
de las heridas suelen sanar con facilidad, cuando se trata de pacientes
con lesiones graves, el riesgo de que existan complicaciones es mucho
mayor. Un cirujano experimentado, independientemente de las variadas
manifestaciones que pudieran presentar las complicaciones de dichas
heridas, no perderá de vista los procesos de base, tanto los patológicos
como los de sanación. En pacientes con «heridas» psicológicas es posible,
desde luego, que la misma herida se manifieste de forma diferente en
distintos momentos. El diagnóstico principal de un paciente con heridas

14
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

emocionales podría cambiar varias veces durante el transcurso de un

trastorno relacionado con trauma grave.

Ejemplo práctico
Como consecuencia, por ejemplo, de un conflicto bélico, se puede producir en
los fugitivos (o soldados) una reacción aguda de estrés inmediatamente después
de los acontecimientos. A esto le sigue un trastorno por estrés postraumático (F
43.1) y, con el tiempo, se le suma un cuadro de depresión (F 32.1). Después
de experimentar de forma repetida y prolongada imágenes y sentimientos
abrumadores relacionados con el trauma original, el paciente descubre que el
alcohol (o las drogas) alivian su sufrimiento, lo que le lleva a lo largo de los
años a caer en el alcoholismo (F 10.2) o en la drogodependencia. Los amigos, y
posiblemente la pareja, se apartarán de él y el afectado comenzará a cambiar
y a aislarse (F 62). De este modo, su vida estará cada vez más marcada por el
trauma sufrido.

Si bien se trata solamente de un ejemplo, no son pocos los soldados

norteamericanos que, al igual que los que regresaron de Vietnam, han
sufrido experiencias similares. También las mujeres que han sido víctimas
de violencia sexual durante la infancia pueden, tras el trauma y con los
años, desarrollar enfermedades que evolucionan de forma igualmente
compleja, en las que los síntomas del diagnóstico principal y los problemas
de la vida diaria van cambiando, ya que derivan del proceso traumático. La
evolución de este proceso en cada caso dependerá de la situación concreta
en la que se produjo el trauma, de la edad de la víctima en ese momento
y también, entre otras cosas, de la posible compensación personal y social
para el afectado.

Volveremos más adelante a esta diversidad de presentaciones,

especialmente a las relacionadas con la evolución crónica y compleja de las
enfermedades provocadas por traumas psíquicos (véase el capítulo 4.12).

Importante
El diagnóstico es solo una instantánea
Es importante considerar, ante todo, que el «diagnóstico» de una víctima de
trauma psíquico debe ser entendido como una instantánea de un proceso más
complejo al que se enfrentan los esfuerzos del terapeuta durante el tratamiento
y la resistencia del propio paciente.

Trastorno por estrés postraumático. Para comprender los trastornos

relacionados con el trauma, un elemento clave lo constituye el trastorno

15
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

por estrés postraumático [169]. No se trata en modo alguno de la única

enfermedad que puede aparecer como consecuencia de un trauma, aunque
sí es un elemento central para entender la evolución de los procesos
traumáticos. En la definición del trastorno postraumático de la Clasificación
Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10) aparecen enumeradas
las observaciones y síntomas que, hasta la fecha, han sido registradas por la
investigación médica. Estas, sin embargo, han sido repetidamente motivo
de controversia y, contrariamente a la impresión que pueda transmitir la
CIE, el trastorno por estrés postraumático no se comprende aún del todo y
su diagnóstico está evolucionando. Los criterios diagnósticos, en cambio,
han evolucionado tanto que requieren un análisis más detallado; además,
han permitido entender mejor no solo la enfermedad, sino también, en
última instancia, los procesos traumáticos sufridos por las víctimas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)

Criterio A

La definición de «trauma psíquico» o, más concretamente, de experiencia

traumática, ha sido objeto de numerosos debates. Una interpretación
demasiado restrictiva del concepto no permitiría diagnosticar casos que
deberían recibir tratamiento clínico (p. ej., tratamiento tras una estancia
prolongada en la unidad de cuidados intensivos por quemaduras). Un
concepto muy amplio de la situación traumática, en cambio, permitiría
entender cualquier situación de la vida diaria (p. ej., un niño que se hace
una pequeña herida) como posible desencadenante de un trauma, con lo
cual el concepto de «psicotrauma» perdería validez clínica y credibilidad.
La CIE-10 ha resuelto este problema mediante una definición y un listado
de posibles situaciones traumáticas dentro del marco del criterio A1.

16
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Definición
Definición de situación traumática
«Un suceso grave o una situación que supone una amenaza excepcional o de
dimensiones catastróficas que causaría, prácticamente en cualquier persona,
una profunda desesperación. Dentro de ellas figuran los sucesos producidos por
la naturaleza o las catástrofes provocadas por el hombre, las misiones bélicas,
los accidentes graves o el hecho de haber sido testigo de muertes violentas o
víctima de torturas, terrorismo, violación o cualquier otro delito».

Cuando se produce un evento de esta naturaleza, la mayoría de las veces

existe una situación de amenaza vital, real o percibida, para la víctima. En
dicha situación, la víctima se verá desbordada por miedos, impulsos de
lucha o huida, y desesperación. Freud lo formula de manera práctica: «La
protección anímica frente a los estímulos» queda inundada.

Experiencias traumáticas

En un estudio de diagnóstico representativo realizado en Detroit (EE.

UU.), Kessler [307] encontró respuestas a la pregunta sobre qué tipo de
experiencias pueden desencadenar un trastorno de estrés postraumático.
Su equipo realizó un listado de eventos en función de la frecuencia con que
los encuestados los mencionaban (véase la figura 1.2). Simultáneamente,
registró la incidencia del TEPT. Los resultados mostraron que las
experiencias estresantes más comunes eran: ser testigo del estrés sufrido
por otros y tener un accidente. Las dos categorías de violencia interpersonal
aparecían con menor frecuencia, y menos frecuentes aún eran las dos
categorías de violencia sexual.

Sin embargo, al considerar la incidencia del trastorno por estrés

postraumático en las experiencias previamente mencionadas, observaron
que, en el caso de la violencia interpersonal (personas contra personas),
se producía un claro aumento de incidencia del TEPT (aproximadamente
un tercio de los afectados sufría el trastorno), mientras que, en el caso
de la violencia sexual, la incidencia del TEPT en los afectados volvía a
experimentar un nuevo aumento.

17
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Importante
La violencia sexual (probablemente junto con la tortura) parece ser uno de los
desencadenantes más potentes de un cuadro de TEPT.

Cuando se observa la distribución del TEPT entre hombres y mujeres,

vemos que alrededor del 50% de las mujeres con TEPT ha sufrido violencia
física y sexual, mientras que esto solo ocurre en un 15% de los hombres
[57], [300]. Esto permitiría explicar también por qué las consultas de
psicoterapeutas tienen una proporción tan elevada de pacientes mujeres
con experiencias de agresiones sexuales. Por una parte, la agresión sexual
no es en modo alguno un hecho infrecuente y, por otra, se trata del suceso
que contribuye con más fuerza a la cronificación del TEPT.

Figura 1.2. Incidencia de experiencias estresantes en la población y de trastorno de estrés

postraumático (TEPT) en diferentes experiencias estresantes (según [307]).

Intrusiones (Criterio B)

Flashbacks que se repiten una y otra vez. Las víctimas reviven la

experiencia traumática de manera singular una y otra vez. En los
llamados flashbacks o recuerdos revividos, y a veces también en los sueños
angustiantes, el recuerdo del evento en cuestión surge repetidamente. El
modo en que aparecen estos recuerdos es típico de estos flashbacks, cuyas

18
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

manifestaciones más leves se denominan «intrusiones» o «recuerdos

intrusivos». Estos flashbacks despiertan en la víctima la sensación de que el
suceso traumático acaba de producirse. Los recuerdos dan así la impresión
de no tener una localización temporal, por lo que el paciente no puede, en
última instancia, considerarlos una experiencia «pasada».

Por otra parte, los flashbacks suelen estar provocados por determinados
factores desencadenantes (los llamados «disparadores»), que son
circunstancias que evocan el trauma. Estos disparadores, al igual que los
flashbacks, pueden ser:

• Impresiones visuales (como un bosque para una víctima que haya

sufrido una agresión en un bosque).
• Ruidos (como el ruido de los motores de un helicóptero para un
veterano de Vietnam).
• Olores (como el olor a alcohol para un paciente maltratado por un
padre alcohólico).
• Impresiones táctiles (en pacientes que han sufrido traumas sexuales
en la infancia, cuando se aproxima a ellos la propia pareja sexual).
• Determinados sentimientos (como ocurre con un determinado esta-
do de ánimo cuando súbitamente aparecen recuerdos e imágenes de
un alegre viaje en coche que acabó en un grave accidente).

En ocasiones, los flashbacks pueden producirse sin que parezcan existir

disparadores identificables; otras veces estos pueden pasar simplemente
desapercibidos. Un tipo especial de flashbacks, que con frecuencia se repiten
continuamente durante años, son las pesadillas. En ellas, la situación
traumática se recuerda simbólicamente y suelen estar acompañadas de
una evidente sensación de angustia manifestada, por ejemplo, en forma
de sueño persecutorio persistente. En ocasiones, a la mañana siguiente
no quedan recuerdos de dicha pesadilla; tan solo la lenta remisión de
la sensación, que suele ser de angustia, y algún comentario de la pareja
sobre lo inquieta que ha estado la persona durante la noche, indicarían la
existencia de un síntoma subyacente (en este caso, un síntoma D2: trastornos
del sueño) [339].

19
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Conducta evitativa (Criterio C)

Es frecuente que, tras estos recuerdos intrusivos, la víctima comience a

evitar todas aquellas circunstancias que pudieran asemejarse al trauma
para no desencadenar estas reviviscencias. En consecuencia, tras un grave
accidente de tráfico, la víctima puede comenzar a evitar los viajes en coche
y, más adelante, dejar de conducir. Si ese comportamiento evitativo va en
aumento, puede también dejar de usar el transporte público e, incluso,
algunas personas llegan a desarrollar angustias de tal magnitud que evitan
salir a la calle.

Condicionamiento de segundo orden. Además de esta generalización de la

angustia, es posible que se establezcan nexos entre objetos o situaciones de la
vida diaria y el trauma, hecho que probablemente se explique mediante los
procesos de asimilación que se establecen entre las asociaciones traumáticas
y las asociaciones de la vida diaria. Dichos procesos también aparecen
descritos en la bibliografía como «condicionamientos de segundo orden»
y se atribuyen, entre otras causas, a trastornos funcionales del hipocampo
[382]. De esta forma, algunas víctimas de violaciones llegan a desarrollar
miedo a la suciedad «normal» –mecanismo de defensa comprensible frente
a un «hecho sucio». Estos procesos pueden, en ocasiones, extenderse hasta
convertirse en una auténtica estrategia destinada a evitar «suciedades».
(Constituye un criterio de exclusión cuando la conducta mencionada ya
existía previamente).

Amnesia (Criterio D1)

En este criterio, se presenta como posible síntoma del trauma la

incapacidad, parcial o total, de recordar aspectos importantes del mismo.
Este fenómeno de las lagunas mentales que aparece tras un trauma, la
amnesia disociativa, es un problema que puede complicar de manera
significativa el diagnóstico de los trastornos postraumáticos. Sirva como
ejemplo un paciente que presenta todos los demás síntomas de trastorno
por estrés postraumático, pero que no logra recordar haber sufrido un
acontecimiento traumático.

20
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

La amnesia disociativa como mecanismo de defensa. Un estudio realizado

por Diana Elliott –con una muestra representativa de la población de
[Link]. de más de 1.000 sujetos– indica que este fenómeno de la amnesia
disociativa no es un fenómeno infrecuente [140]. El primer paso fue
preguntar quienes habían experimentado eventos traumáticos graves.
A continuación, a las personas que habían tenido dichas experiencias
traumáticas les preguntaba si, tras el trauma, había habido algún momento
en el que no hubieran podido recordar el suceso traumático de manera
total (amnesia total) o fragmentada (amnesia parcial) (véase la figura 1.3).

Figura 1.3. Amnesia como mecanismo de defensa. Amnesias postraumática total y parcial en
un estudio representativo (según [140]).

La evaluación de la gráfica, ordenada de acuerdo a los eventos mencionados,

nos proporciona un dato importante. En general, parece que el grado de
amnesia tiene una fuerte correlación con determinados aspectos de la
gravedad del trauma. Tanto un accidente como una violación suponen,
por regla general, sucesos aislados perfectamente definidos. En cambio,
los soldados en Vietnam (con una edad promedio de 19 años durante
la guerra), que habían pasado 9 meses en condiciones amenazantes,
obtenían puntuaciones tan solo ligeramente superiores en amnesia. La
mayor incidencia de amnesia se daba en casos de malos tratos por abusos
sexuales en la infancia que, en muchas ocasiones, se prolongaban durante

21
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

años. En este grupo, la proporción de personas (la mayoría mujeres)

que informaban padecer de amnesia total, era del 20%. Este valor, que a
primera vista puede parecer inesperadamente alto, se ha visto reforzado
por un estudio prospectivo.

Un grupo de niños, trasladados a un ambulatorio después de comprobar

que habían sido víctimas de abusos sexuales, participó en un seguimiento
llevado a cabo por Williams [676] 17 años más tarde. La proporción de los
que no recordaba el trauma sexual era igualmente en torno al 20 %, como
en el grupo de mujeres jóvenes.

En la investigación llevada a cabo por Elliott [140] se preguntó, además,

por las circunstancias en las que se había producido la reaparición del
recuerdo. Por regla general, eran las presentaciones en los medios de
comunicación, como películas (54%) o reportajes de actualidad (37%), las
que servían para reiniciar el recuerdo del trauma. Solamente una minoría
de los encuestados (14%) había comenzado a recordar el trauma infantil en
una sesión de psicoterapia. Si bien no pretendemos aquí analizar a fondo
el fenómeno de la reaparición de los recuerdos del trauma, a partir de los
estudios citados es posible obtener indicios referentes al manejo clínico del
fenómeno, que con frecuencia aparece espontáneamente en el transcurso
de los tratamientos con EMDR.
Definición
EMDR = Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares

Se vislumbra así un nuevo aspecto de la sintomatología D1, que parece

ser un problema diagnóstico general de la sistemática seguida en las
enfermedades derivadas del trauma.
Importante
Sintomatología complicada de los trastornos asociados al trauma
D1 es en realidad un diagnóstico de disociación propiamente dicho; en concreto
se trata de un diagnóstico de «amnesia disociativa» (F 44.0). La inclusión de la
amnesia en el diagnóstico del TEPT pone de manifiesto la difícil posición que
ocupan los trastornos asociados al trauma entre los trastornos de ansiedad y
los trastornos disociativos en las clasificaciones de la CIE-10 y el DSM-IV [603].

22
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Hiperactivación (Criterios D2)

Este grupo de criterios describe entre otras cosas, la hiperactivación que

los pacientes no suelen relacionar con el trauma. Estos incluyen:

• Trastornos del sueño

• Irritabilidad y explosiones de ira (¿Quién piensa en tales «síntomas»
en una víctima de trauma?)
• Hipervigilancia, que en algunos pacientes puede incrementar signi-
ficativamente la capacidad auditiva
• Reacción exagerada de sobresalto (medible por la llamada «respues-
ta de sobresalto»)

Existe otro síntoma, la dificultad de concentración, que si bien es frecuente

en víctimas de traumas psíquicos, requiere un diagnóstico diferencial con
otras alteraciones.

Muchas de las víctimas, en general, se quejan de un estado de «inquietud

interior» que con frecuencia no saben describir con precisión y que se
correspondería con el estado simpaticotónico de hiperactivación que
caracteriza al TEPT.

Criterio de tiempo (Criterio E)

Este criterio describe un marco temporal no exento de controversia. De

acuerdo con el criterio E de la CIE-10, los síntomas B, C y D aparecen
«dentro de los 6 meses después de haberse producido el evento traumático
o tras el final del período del trauma». Sin embargo, en algunos casos
especiales puede darse un comienzo más tardío. Se ha podido comprobar
que, aproximadamente en un 15% de los pacientes que presentan un
cuadro de TEPT, el comienzo es tardío [13]. En resumen, podemos afirmar
entonces que si bien se describen determinados criterios de tiempo en el
diagnóstico actual del TEPT, estos no son en modo alguno válidos para
todos los pacientes.

23
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Importante
El criterio de tiempo formal en el TEPT tiene una importancia claramente
subordinada frente a los criterios clínicos.

En la consulta es importante poder identificar los síntomas de un cuadro

de TEPT (p. ej., dentro del contexto de una serie de cuadros comórbidos)
y con ello, facilitar el desarrollo de una estrategia de tratamiento para los
pacientes [540].

El recuerdo traumático como recuerdo fragmentario

Durante mucho tiempo, no ha quedado claro cuál es la causa de la

sintomatología que encontramos en el trastorno de estrés postraumático.
Nos referimos a la sintomatología más clara que se puede medir por
las consecuencias del trauma. En los últimos años, las investigaciones
realizadas en el campo de la neurobiología han permitido avanzar en este
campo y aclarar esta cuestión [210], [383], [429], [486], [532], [702], [703].

Centros cerebrales integradores

Figura 1.4.. Topografía de alguna de las estructuras cerebrales importantes en la

elaboración del trauma.

24
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Algunas de las siguientes estructuras cerebrales son responsables del

proceso que, de manera simplificada, aparece representado en la figura
1.4:

• El tálamo, en cuanto centro de comunicación de la información sen-

sorial entrante.
• El hipocampo, llamado así porque parece un caballito de mar, for-
ma igualmente parte del sistema límbico y establece el acceso a la in-
formación de los recuerdos ordenados en el tiempo y en el espacio.
Se trata, por decirlo de algún modo, de un archivo (intermedio) del
cerebro con la «información objetiva» importante (p. ej., «¿Dónde
está la estación de ferrocarriles en esta ciudad?»), ordenada por ca-
tegorías y sin grandes emociones. En el TEPT, al estar fragmentadas
partes importantes de la información, se almacena generalmente
solo una parte del recuerdo traumático en este archivo intermedio.
• El cuerpo amigdaloideo (también llamado amígdala por su forma)
comprende igualmente parte del sistema límbico y está muy relacio-
nado con la elaboración de las emociones y los recuerdos. En térmi-
nos sencillos, aquí se evaluaría la «importancia» de la información
y, mediante un acoplamiento muy rápido, se activarían también
el miedo y la respuesta de lucha o huida. En el TEPT, parece que
sobre todo a la amígdala lateral le corresponde un papel central,
ya que se hiperactiva por la huella del recuerdo relacionado con el
acontecimiento desencadenante. Dicha hiperactividad constituye
un elemento esencial dentro de la psicopatología central del TEPT
[443], [532].
• El lóbulo cerebral frontal, de cuyo funcionamiento podemos hablar
aquí solo brevemente, cumple funciones importantes de integración
de los diversos tipos de información, así como también de planifi-
cación de acciones futuras. Este es el lugar en el que la información
importante del pasado queda disponible como recuerdo para que
pueda emplearse como «base para la planificación». En relación a
la patología del TEPT, dentro de los mecanismos neurobiológicos
centrales también se incluye la reducida capacidad de la corteza me-

25
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

diofrontal y el cíngulo anterior, sobre todo, para controlar la hipe-

rreactividad de la amígdala.

Sistemas neurohormonales

Cuando se produce una experiencia traumática en la que suele haber

peligro de muerte, el flujo continuo de información que va a los centros
de procesamiento del cerebro se ve interrumpido, entre otras cosas, por
oleadas de neurohormonas movilizadas por el propio organismo. De
acuerdo con las investigaciones realizadas por Bremner et al. [55], entre
otros, estos sistemas neurohormonales estarían también relacionados con
síntomas importantes de los trastornos asociados específicamente con el
trauma:

• Los sistemas adrenérgicos producen la liberación de adrenalina y

noradrenalina en sangre, lo que prepara la respuesta de lucha o
huida, aumentando así las posibilidades de supervivencia ante una
situación de peligro. En los trastornos relacionados con el trauma,
los sistemas adrenérgicos se asocian a la angustia, a los síntomas de-
rivados del estado de hiperactivación y a los recuerdos «estado-de-
pendientes» que forman parte de la sintomatología de los flashbacks.
• Los sistemas corticotrópicos producen la liberación en sangre de
cortisol y CRH (hormona liberadora de corticotropina). En los tras-
tornos asociados al trauma, esta última estaría relacionada con la an-
gustia y el estado de hipervigilancia, y además provocaría lesiones
neuronales, que afectarían especialmente a la región del hipocampo.
• Los opiáceos endógenos son responsables, entre otras cosas, de
producir analgesia (p. ej., cuando en un accidente no percibimos el
dolor de una herida hasta que no salvamos también a nuestros fa-
miliares). Parece ser que estarían relacionados también con los fenó-
menos disociativos.
• Existen, además, otros sistemas como el dopaminérgico, al cual se le
ha atribuido una posible participación en los fenómenos de hipervi-
gilancia, o el serotoninérgico, que parece ser que participaría en los
recuerdos «estado-dependientes».

26
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Fragmentación

¿Qué sucede con la información tras un acontecimiento traumático? Para

responder a tal pregunta, van der Kolk [640] entrevistó a 46 adultos,
víctimas de diferentes traumas, en el Hospital General de Massachusetts.
El espectro de los traumas variaba desde casos de violencia y abusos
sexuales en la infancia hasta accidentes y experiencias de guerras en la
edad adulta. Las preguntas de la encuesta se referían a la manera en que las
víctimas recordaban el trauma en diferentes momentos: inmediatamente
después del suceso traumático; en el momento de máximo sufrimiento y
en el momento de la encuesta. Se trataba fundamentalmente de conocer
qué modalidad se empleaba para recordar el trauma:

• Visual, como imagen o secuencia de imágenes

• Afectiva , a nivel emocional (p. ej., como sentimiento de tristeza)
• Táctil, como impresión somatosensorial (p. ej., como choque o como
contacto),
• Olfatoria, como impresión olfativa (p. ej., como olor a quemado),
• Auditiva, como recuerdo acústico (p. ej., disparos de revólver, gri-
tos),
• Narrativa, como la narración de un suceso traumático

Los resultados obtenidos en dicha encuesta están representados en la

figura 1.5. Algunas de las observaciones realizadas merecen ser resaltadas
por la repercusión terapéutica que tienen. La mayoría de las veces, los
traumas psíquicos graves parecen recordarse de manera fragmentaria
siguiendo cualidades sensoriales concretas, sobre todo cuando el trauma
ha sido reciente; sin embargo, esta percepción se produce igualmente
cuando el trastorno alcanza su punto álgido, cuando es más probable
que la víctima acuda en busca de ayuda terapéutica. En este sentido, las
modalidades no están siempre relacionadas, de modo que la víctima suele
tener experiencias desconcertantes (oler a quemado donde no se está
quemando nada).

27
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Los recuerdos visuales son los más frecuentes. Lo más frecuente es que
se tenga el recuerdo de una imagen; solamente en un 20% de los casos no
tiene la víctima imagen visual alguna del suceso traumático.

Apenas se producen recuerdos narrativos. Poco después de producirse

el trauma, ninguna de las víctimas guardaba un recuerdo narrativo
del acontecimiento. Incluso cuando el sufrimiento había llegado al
máximo –momento en que es más probable que la víctima busque ayuda
terapéutica–, ni siquiera el 50% de los afectados estaba en condiciones de
realizar una narración coherente del trauma sufrido. Este hallazgo tiene
amplias repercusiones para el tratamiento del paciente.

Figura 1.5. Recuerdos fragmentarios. 46 víctimas de trauma informan de las modalidades de

sus recuerdos (Fuente: [640]).

Importante
Las impresiones sensoriales, en cierto modo desconcertantes, y los fragmentos
de recuerdos forman parte del cuadro característico de las personas con traumas
psíquicos.

28
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Bloqueo del procesamiento de la información

Pseudoalucinaciones postraumáticas. El terapeuta puede invalidar los

miedos que refiere con frecuencia el paciente al hablar de sus recuerdos
–como por ejemplo: «Me estoy volviendo loco» o «No me va a creer»– y
tranquilizarle, ya que en tales casos no se trata de alucinaciones psicóticas,
sino de pseudoalucinaciones postraumáticas. En la evolución crónica del
cuadro, la aparición de tales fragmentos de recuerdos puede mantenerse
constante a lo largo de años o décadas.

Rauch y van der Kolk [479] continuaron estudiando las bases

neurofisiológicas de estos fenómenos. En una investigación posterior con
8 personas víctimas de diferentes traumas –entre ellas, un bombero que
había rescatado los restos calcinados de la víctima de un incendio o una
mujer que había sido la causante de la muerte de sus hijos por saltarse un
semáforo en rojo con el coche–, se desencadenaron recuerdos traumáticos
mediante la lectura de la historia del trauma («guion del trauma»).
Simultáneamente y mediante tomografía por emisión de positrones o PET
(siglas en inglés de Positron Emission Tomography), determinaban en qué
regiones del cerebro se producía un aumento del consumo de glucosa.
Estas imágenes fueron comparadas con imágenes PET obtenidas durante
la narración de una historia de la vida diaria que no suponía una carga
emocional, para establecer así las diferencias sustanciales entre ambas
condiciones [479].

Fundamentos neurofisiológicos. Con la técnica diagnóstica PET se ha

podido observar la existencia de un interesante modelo de activación
cerebral. Durante el recuerdo (fragmentario) del trauma, se produce
una mayor actividad cerebral en aquellas zonas relacionadas con el
procesamiento de la información emocional: la amígdala, la ínsula, el
lóbulo temporal medial y la corteza visual. Simultáneamente, la región
frontal inferior izquierda (la zona en torno al área de Broca), responsable
de transferir la experiencia a un lenguaje comprensible, experimenta una
reducción significativa en su actividad.

29
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Los resultados obtenidos han podido confirmarse posteriormente mediante

otras investigaciones (p. ej., [579]).

Importante
Debido a la incapacidad del paciente de narrar la situación traumática, a la
psicoterapia se le resta una parte importante de sus posibilidades, ya que utiliza
el lenguaje como instrumento principal.

De este modo, las víctimas perciben a menudo los recuerdos traumáticos

como impresiones de recuerdos emocionalmente perturbadores sin un
orden temporal (expresión típica de los pacientes: «Es como si acabara de
ocurrir»), que se acompañan de un silencio que, en muchos casos, es de
remisión lenta [644]. La información permanece prácticamente estancada
en las estructuras cerebrales encargadas de elaborar la información (véase
la figura 1.6), causando molestias y síntomas durante años e incluso
décadas, sin posibilidad de elaborar posteriormente dicha información
(p. ej., dejar atrás una experiencia y aprender de ella). En una situación
traumática se produce una fragmentación de los recuerdos sensoriales que
quedan almacenados, sobre todo, en la amígdala. Dicha fragmentación,
unida al bloqueo de áreas prefrontales importantes del córtex cerebral,
puede convertirse posteriormente en desencadenante de un proceso
traumático.

«Recuerdos patógenos». Este proceso puede entenderse también como

una interrupción del procesamiento normal de la información debido
a un desacoplamiento de las redes neuronales enlazadas [203], [251].
A los recuerdos que tales procesos pueden desencadenar, algunos
investigadores los denominan, con razón, «recuerdos patógenos» [80].
Desde la perspectiva del modelo de enfermedad de EMDR, el ejemplo
clásico de dichos recuerdos patógenos son los recuerdos pertenecientes a
un cuadro de TEPT.

Los resultados de estas investigaciones sobre el TEPT han tenido

repercusiones de amplio alcance, ya que han permitido una mejor
comprensión de los pacientes con traumas y de cómo elaboran la
información.

30
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Para muchos de los pacientes supone un alivio saber que no están locos,
sino que simplemente son síntomas que se corresponden con una reacción
normal frente a una «situación loca».

En consulta
En una situación traumática, el proceso normal de elaboración de información,
que posibilita el reprocesamiento y la integración de las emociones
perturbadoras, parece verse interrumpido. Este hecho debe tenerse en cuenta
cuando se intente tanto establecer la existencia de un diagnóstico psíquico en
estos pacientes como explicar en qué consiste el trastorno que padecen.

Figura 1.6. Bloqueo del procesamiento de la información (según [644]).

Memoria explícita y memoria implícita

Otro de los puntos con repercusiones terapéuticas es la existencia de

(al menos) dos sistemas de memoria, importantes en la terapia de los
trastornos asociados al trauma:

• La memoria explícita, narrativa, cuya coordinación tiene lugar de

manera decisiva en el hemisferio cerebral izquierdo. Está relaciona-
da con la capacidad de simbolización y las capacidades narrativas
(contar la historia del trauma).
• Un tipo de memoria implícita, de localización preferentemente
subcortical, que proporciona principalmente fragmentos de infor-

31
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

mación (sensorial) en respuesta a disparadores. Está unida a sen-

timientos perturbadores y participa, además, en fenómenos total o
parcialmente inconscientes (como la información escénica [14] y el
comportamiento evitativo).

Ambos tipos de memoria deben tenerse en cuenta en la terapia de la

persona traumatizada. En muchos casos, una terapia eficaz no depende
solo del refuerzo de las habilidades de comprensión analítico-cognitiva,
sino que es necesario considerar los otros componentes del recuerdo
traumático almacenado de manera fragmentaria en la memoria implícita.
Ellert Nijenhuis, uno de los principales investigadores en el campo
de los trastornos disociativos, y sus colegas describen en su modelo de
«disociación estructural» el TEPT como la forma más sencilla de disociación
(«disociación primaria»; [430], [486]).

Uno de los problemas de la terapia con pacientes con traumas psíquicos es

que los fragmentos de recuerdos de la memoria implícita suelen responder
escasamente a uno de los instrumentos principales de la psicoterapia: el
lenguaje. No son pocas, por el contrario, las víctimas de traumas psíquicos
que, habiendo estado en tratamiento psicoterapéutico (no específico de
trauma) durante años, hagan la siguiente observación: «Sí, en el presente
manejo mucho mejor ese recuerdo y los sentimientos que lo acompañan,
pero ese recuerdo sigue siendo a nivel emocional casi tan perturbador
como lo era al principio de la terapia».

Si bien reforzar la gestión de las emociones contribuiría a estabilizar a

los pacientes, en muchos casos, solo es posible mejorar los fragmentos
de información perturbadores –que son, precisamente, la causa de la
sintomatología clínica (intrusiones y síntomas evitativos)– cuando hay un
abordaje terapéutico directo y un procesamiento específico del trauma.

32
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

PROCESO TRAUMÁTICO Y
DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE LA CIE

En una parte de los afectados, tal y como describe el apartado anterior, la

información traumática almacenada en gran medida a nivel subcortical
se elabora de manera espontánea, sobre todo en los primeros momentos
después del acontecimiento traumático. De este modo, se produce una
integración del recuerdo del trauma y una remisión de la sintomatología
[508]. EMDR postula, por tanto, que existiría un sistema de procesamiento
interno encargado de dicho proceso.

En otra parte de las víctimas, este no es el caso. Dependiendo del tipo de

trauma, aproximadamente en un cuarto de las víctimas (accidentes de
tráfico) o en la mitad de ellas (violaciones), se produce una persistencia de
los estados de estos recuerdos, así como de los recuerdos fragmentarios
traumáticos emocionalmente cargados. Dichos recuerdos también pueden
ser entendidos como recuerdos patógenos [80], [307], y probablemente
sean atribuibles a factores perturbadores situacionales que afectan, sobre
todo, a la gravedad del trauma.

Expresado en términos quirúrgicos, la herida (psíquica) no se cierra

espontáneamente, sino que surgen complicaciones en el proceso de
cicatrización.

Esquema de trauma y esquema compensatorio de trauma

Esquema de trauma. Las víctimas que no han experimentado un

procesamiento espontáneo irán formándose explicaciones subjetivas y
desarrollando modelos de comportamiento en torno al recuerdo traumático,
patógeno y perturbador. A partir de estos recuerdos y de las experiencias,
las emociones y los pensamientos se irá formando un complejo que, en el
sentido de Piaget, puede concebirse como un «esquema de trauma» [167].

33
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Definición
Un esquema de trauma (según [167]):
• organiza las percepciones y las acciones tras un trauma psíquico;
• está, en términos de la acción interrumpida, estructurado como una ten-
dencia hacia la lucha o la huida;
• puede generar importantes distorsiones cognitivas de la percepción
• tiene la tendencia a generalizarse hacia otras esferas psíquicas (p. ej.,
propagación de la angustia)

Está demostrado que las emociones y los fragmentos sensoriales del

recuerdo patógeno pueden influir también de manera persistente sobre el
pensamiento y la percepción de uno mismo. Como lo expresa el lenguaje
terapéutico-conductual, los esquemas cognitivos y las creencias básicas o
nucleares se ven modificadas por los recuerdos traumáticos [704], [708].

Desde el punto de vista psicológico, un esquema de trauma de esta

naturaleza está organizado en términos de una acción interrumpida, que
suele ser una respuesta de lucha, huida o congelación. Tiende a asimilarse
a otras estructuras (cognitivas), por lo que es totalmente posible que se
generalice cuando existe un proceso crónico de enfermedad (el «proceso
traumático»). Así, por ejemplo, en una víctima de violación puede surgir
la compulsión de lavarse continuamente o limpiar objetos, una conexión
que asocia la palabra «suciedad» al tema de la violación. Aún cuando
no pretendemos en este momento exponer esta teoría en su totalidad,
sí mencionaremos que un esquema de trauma de esta naturaleza puede
incluir comportamientos evitativos y, desde luego, también distorsiones
cognitivas negativas como «yo tengo la culpa» o «estoy indefenso».

Esquema compensatorio de trauma. Frente a la formación del esquema

de trauma, la víctima intentará contraponer un «esquema compensatorio
de trauma» que proporcione un alivio subjetivo. Junto a los modelos de
conductas constructivas (p. ej., atenuación de los estados de inquietud
consecutivos a los flashbacks mediante la conversación, el jogging o
las distracciones), este esquema puede contener también conductas
problemáticas (p. ej., consumo elevado de alcohol o autolesiones).

34
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

La complicada evolución de las heridas psíquicas dependerá, en sentido

amplio, de la dinámica de ambos esquemas y de las redes neuronales
vinculadas.

Comorbilidad cambiante en el transcurso de los trastornos

asociados al trauma

Un planteamiento de esta naturaleza permite integrar los nuevos

resultados de la evolución de la enfermedad en los pacientes psíquicamente
traumatizados y obtener una perspectiva que vaya más allá de los
diagnósticos del momento, tanto de la CIE como del DSM [149], [382].

De esta manera, puede entenderse al paciente dentro del contexto de la

elaboración que hace de su propio trauma y de las complicaciones habidas
en su proceso traumático, así como de sus intentos de autocuración y del
camino que ha debido seguir a través de los diferentes diagnósticos de la
CIE-10 establecidos en su caso. Así, es posible que la víctima de un accidente
grave de coche sufra inmediatamente después una reacción aguda de
estrés; 4 semanas más tarde, un trastorno por estrés postraumático; y en
los meses siguientes, desarrolle un trastorno de pánico. Una víctima de
violencia sexual en la infancia puede desarrollar en un primer momento
una amnesia disociativa. Posteriormente, cuando su propia hija tenga
la edad en la que ella comenzó a sufrir los abusos, puede que sufra, en
términos de cambio sintomático, una depresión. La misma paciente, tras
una nueva experiencia de violencia sexual, puede desarrollar un trastorno
de somatización y presentar también, por la repetición de los recuerdos de
los sucesos, los síntomas propios de un TEPT.

Concepción general del proceso traumático

Estos modelos recogen un aspecto importante de los trastornos asociados

al trauma: la comorbilidad suele cambiar con la evolución del trastorno
[306]. Reflejan, además, el hecho de que es muy raro encontrar un TEPT
«puro» en la práctica clínica. Kulka pudo comprobar que, en el estudio
realizado con excombatientes de Vietnam, solamente el 5% de los 500.000

35
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

que padecían TEPT presentaban «solo» este trastorno [331]. Muchos de

los excombatientes experimentaban depresiones, trastornos de angustia
adicionales, trastornos de somatización o habían adquirido alguna
dependencia.

TEPT complejo. Algo parecido sucede con el estudio de campo del DSM en
el que van der Kolk, Herman et al. encontraron que, especialmente entre las
víctimas de violencia interpersonal, aparecían trastornos sustancialmente
más graves de los que hasta la fecha habían sido descritos en las diferentes
clasificaciones. Propusieron entonces la existencia de un cuadro de «TEPT
complejo» o un trastorno por estrés extremo no especificado (DESNOS,
siglas del inglés Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified). Este
trastorno puede aparecer tras haber sido sometido a un control totalitario
prolongado (de meses o años de duración) [237]. Esta situación se da en
casos de rehenes, prisioneros de guerra, supervivientes de campos de
concentración y en algunas sectas religiosas; pero también ocurre, y esta
es la situación más frecuente, en sistemas familiares «totalitarios» o en
la explotación sexual organizada acompañada de violencia, sexual o no
(véase el capitulo 4.12).

Durante el debate técnico de la comisión encargada de redactar el capítulo

correspondiente del DSM-IV, no se logró incorporar el concepto de TEPT
complejo; sin embargo, en la versión CIE-11-Beta, este concepto sí fue
aceptado [391]. En el transcurso del procesamiento específico del trauma
con EMDR, la recopilación de la sintomatología de un TEPT complejo
es, en todo caso, un paso importante en el tratamiento de estos pacientes
(véase el capitulo 4.12).

En la terapia de las víctimas de traumas psíquicos –en los manuales de

diagnóstico actuales, seguramente no existe aún una diferenciación
establecida de los cuadros clínicos condicionados por el trauma psíquico–,
tales concepciones generales del proceso traumático, aunque presenten
limitaciones importantes, pueden proporcionar una buena perspectiva de
la evolución de los procesos, incluso a largo plazo.

36
 1.1 El trauma psicológico como proceso psicofisiológico

Referencias terapéuticas

Los procedimientos destinados a procesar el trauma, como es el caso de

EMDR, destacan la importancia de acceder a la dinámica de la historia
personal del trauma del paciente. Resulta, cuando menos, igual de
importante saber si el paciente presenta un cuadro completo de TEPT, que
si ha presentado alguna vez en el pasado un problema, tal vez subyacente,
con el alcohol.
Sugerencia para la consulta
Antes de iniciar una terapia con este tipo de pacientes, p. ej. EMDR, es
necesario cerciorarse de que no dispongan de otras formas de compensación
que, a excepción del alcohol, pudieran determinar que aumentase el ansia de
consumir, entre otras cosas.

Las fuerzas impulsoras de este proceso traumático pluridimensional serían,

en última instancia, los recuerdos fragmentarios y patógenos, así como
las redes subcorticales (p. ej., las del sistema simpático) estrechamente
vinculadas a los mismos. Seguramente, este sea uno de los motivos por el
que muchos clínicos experimentados han considerado que la formulación
planteada por el médico norteamericano Kardiner, que contempla el
trastorno postraumático como «fisioneurosis», es muy acertada [297].

Partiendo de metaanálisis de estudios en los que los pacientes habían sido

tratados con éxito con diferentes métodos terapéuticos, las observaciones
realizadas señalan la existencia de un «núcleo neurobiológico» en el
trastorno por estrés postraumático. Junto con la disminución de la
sintomatología postraumática, marcada por intrusiones y comportamientos
evitativos, se había producido también una clara disminución de los
síntomas depresivos y de angustia en los pacientes. Todo ello sin que dichas
sintomatologías recibieran una consideración especial; el tratamiento de
los síntomas postraumáticos había sido suficiente [649].

Importante
En suma, se puede afirmar que, a efectos de la terapia práctica de los
pacientes con trauma, se le atribuye una prioridad alta a la comprobación de
la sintomatología específica del trauma y al procesamiento de los recuerdos
patógenos desencadenantes.

37
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

También, especialmente en pacientes crónicos con trauma complejo, será

necesario tener a la vez en mente el proceso traumático completo y las
posibles comorbilidades, sobre todo por las complicaciones que pudieran
aparecer.

La visión de conjunto del espectro de trastornos asociados al trauma

aparece representada en la figura 1.7.

Figura 1.7. Visión global del espectro de trastornos asociados al trauma (Directrices para el
trastorno por estrés postraumático del grupo de trabajo de las sociedades científicas, [169]).

38
 CAPÍTULO 1.2

EMDR como método de

psicoterapia dinámico-conductual
Arne Hofmann

ANTECEDENTES

En el año 1968, cuando [Link] estaba plenamente involucrado en la guerra

de Vietnam, se consideraba que los trastornos psíquicos condicionados
por el trauma eran lo suficientemente raros como para que la American
Psychiatric Association (APA) optara por eliminar los «trastornos por
estrés» de los diagnósticos incluidos en el manual oficial (DSM-II). Doce
años más tarde, en 1980, alrededor de un millón de soldados procedentes
de la guerra de Vietnam (aproximadamente 1 de cada 3 soldados allí
destinados) presentaban trastornos tan graves que se hicieron notorios. A
partir de entonces, con los criterios formulados en aquella época, pudieron
diagnosticarse por primera vez estos casos, con la denominación recién
definida de «trastorno por estrés postraumático» (TEPT).

Consecuencias sociales graves del TEPT. Si bien los antiguos soldados

disponían de una de las mayores redes de clínicas existentes en [Link].
(las clínicas de la Veteran’s Administration [VA]), su cuadro clínico era
tremendamente persistente pese a los esfuerzos terapéuticos e investigativos
realizados, por lo que pronto fue necesario incrementarlos. Veinte años

39
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

después, aproximadamente la mitad de los excombatientes enfermos de

aquella época, unos 500.000 hombres y mujeres, seguían presentando un
cuadro completo de TEPT [331]. Simultáneamente, se hacían evidentes
las graves consecuencias sociales del TEPT: los costes del TEPT para la
sociedad incluían tasas más elevadas de personas que interrumpían
su formación (40% más probable respecto a los encuestados sin TEPT),
embarazos no deseados más precoces (30% mayor) y conflictos de pareja
(aumento del 30%). En un estudio se observó, además, que el riesgo de
paro entre los encuestados con un cuadro de TEPT era claramente mayor
con respecto de los encuestados sin TEPT (150 %). Todos estos factores han
contribuido de manera crucial a la dependencia de los afectados de los
sistemas de asistencia social [308].

Al mismo tiempo, iban apareciendo en [Link]. nuevos trabajos de

investigación que proporcionaban a la opinión pública cada vez más
información sobre la frecuencia y las graves repercusiones de los malos
tratos físicos y los abusos sexuales en los niños [235]. En este clima de
apertura al público, se promocionaron más investigadores, se crearon
nuevas sociedades científicas, y se desarrollaron y probaron nuevos
enfoques terapéuticos que permitieran aliviar los síntomas –no pocas
veces de difícil tratamiento– de una enfermedad nueva que acababa de
irrumpir en la conciencia pública.

Abordajes psicoterapéuticos específicos de trauma. Ya en la década

de 1970, Horowitz conceptualizó ampliamente la dinámica afectiva y
cognitiva existente en la elaboración del trauma, que él también concebía
como un problema del procesamiento de la información del cerebro.
Posteriormente, las diferentes escuelas terapéuticas fueron desarrollando
nuevos conceptos que se adecuaban mejor a las necesidades de los pacientes
con trauma que las estrategias de terapia disponibles hasta la fecha. Así
surgieron nuevos enfoques de psicoterapia específicos para el trauma. El
posterior desarrollo del procedimiento terapéutico cognitivo-conductual y
de las nuevas terapias breves de orientación psicodinámica permitió que
fuera posible ofrecer terapias más satisfactorias y de duración más corta a
un número creciente de pacientes con TEPT.

40
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

En los años siguientes, los conocimientos sobre la fisiología y la evolución

de los trastornos psíquicos derivados del trauma experimentaron un
gran crecimiento y sociedades tales como la American Psychological
Association, entre otras, comprobaron y posteriormente reconocieron la
eficacia empírica de una serie de procedimientos psicoterapéuticos recién
desarrollados [81].

Dentro de estos métodos reconocidos oficialmente se encuentra también

el método dinámico-conductual de EMDR, desarrollado hacia finales de
la década de 1980.

HISTORIA DE LA TERAPIA EMDR

Descubrimiento casual. El método de EMDR (desensibilización y

reprocesamiento mediante movimientos oculares), a diferencia de otros
procedimientos terapéuticos, no fue descubierto mediante investigación
sistemática. La Dra. Francine Shapiro (véase la figura 1.8), una investigadora
del Mental Research Institute (MRI) en Palo Alto (California) descubrió
la eficacia que los movimientos oculares tenían sobre los pensamientos y
recuerdos perturbadores, como ella misma dice, por mera casualidad. En
1987, mientras daba un paseo por un parque, notó que sus pensamientos
perturbadores (había sobrevivido a un cáncer) se volvían súbitamente
menos abrumadores mientras movía los ojos de manera espontánea y
rítmica de derecha a izquierda. Comenzó a investigar sistemáticamente
dicho efecto y descubrió que, además de los movimientos oculares, la
estimulación bilateral acústica o sensorial producía efectos similares y era
eficaz en el tratamiento de pacientes gravemente traumatizados.
Figura 1.8. Dra. Francine Shapiro, inventora
de la terapia EMDR.

41
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

En el EMDR Institute, fundado posteriormente por la Dra. Shapiro en

Pacific Grove (California), se desarrolló un método estandarizado, basado
en dicho planteamiento, que permitiría unificar y trabajar a fondo la
información fragmentaria de los recuerdos producida por el trauma y, a la
vez, evaluar cognitivamente y de un modo novedoso las heridas producidas
en la autoestima. Como la Dra. Shapiro había partido inicialmente del
supuesto de que su procedimiento constituía una variante de la técnica
de desensibilización, denominó así al precursor del actual método EMDR,
EMD (Eye Movement Desensitization, siglas en inglés de «desensibilización
mediante movimientos oculares»).

Diferencias con los procedimientos terapéuticos conductuales clásicos.

Sin embargo, durante el desarrollo y la investigación del método, quedó
de manifiesto que existían claras diferencias con los procedimientos
terapéuticos conductuales existentes hasta la fecha. Por ello, en 1991, la
Dra. Shapiro lo denominó método EMDR (Eye Movement Desensitization
and Reprocessing, siglas en inglés de desensibilización y reprocesamiento
mediante movimientos oculares) [498], [554].

Las diferencias entre EMDR y los procedimientos terapéuticos conductuales

clásicos son las siguientes:

• Si bien se considera normalmente que interrumpir la confrontación

con el recuerdo perturbador empeora las posibilidades de trata-
miento, en EMDR es habitual interrumpirla tras una tanda o set de
estimulación.
• Durante dicha confrontación, las asociaciones que se alejan del re-
cuerdo traumático se suelen considerar evitaciones; sin embargo,
en el marco de un tratamiento EMDR se interpretan como acciones
del sistema de autosanación del cerebro y, como tales, se apoyan y
acompañan.
• Mientras que en el contexto de la terapia conductual, la información
correctora viene del exterior (el terapeuta), en EMDR se espera nor-
malmente que esta proceda del propio cerebro del paciente duran-
te el procesamiento espontáneo (con estimulación). (La excepción

42
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

la constituyen los llamados procesos bloqueados; véase el capítulo

3.1).
• En EMDR las «tareas para casa» (en el sentido de exponerse al re-
cuerdo en casa) no son habituales y para lograr resultados clínicos
por lo menos igual de buenos (con mayor cumplimiento y menor
estrés para el paciente) es suficiente con la dosis de confrontación de
las sesiones de tratamiento.

Posteriormente, la Dra. Shapiro desarrollo un modelo nosológico que tenía

en cuenta tales diferencias y se diferenciaba claramente de los anteriores
enfoques: el modelo PAI (véase el capitulo 1.3; [561]). La Dra. Shapiro
concebía así el EMDR como un acceso integrador de métodos que permite
la interfaz con otros procedimientos terapéuticos acreditados. En el año
2004, invitó a expertos de diversas orientaciones terapéuticas a describir
en un libro este enfoque integrador [574].

EMDR como procedimiento dinámico-conductual. Este planteamiento

integrador de la Dra. Shapiro se corresponde con la postura adoptada
por Alemania en relación al EMDR, en cuanto a que se trataría de un
método psicoterapéutico vinculado a ambos procedimientos, tanto a la
terapia psicodinámica como a la cognitivo-conductual. Dentro de este
planteamiento se incluye también la observación de que, de las 8 fases
del tratamiento con EMDR, por lo menos una de ellas –concretamente la
fase 3, evaluación de un trauma específico– presenta rasgos claramente
conductuales. Por otro lado, la fase siguiente, la fase 4 –fase en la que
tendría lugar la auténtica «desensibilización y reprocesamiento»– se
asemeja mucho a la libre asociación de una clásica sesión de terapia
psicoanalítica. (véase el capitulo 2.2).

Tras las primeras descripciones de la Dra. Shapiro sobre EMDR, se

produjeron naturalmente una serie de debates que hoy se consideran ya
zanjados [456].

Actualmente, existe un gran número de estudios controlados que

documentan la eficacia de EMDR –no solo en toda una variedad de
pacientes con TEPT, sino también en otros trastornos asociados al trauma–

43
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

y parece ser que, incluso, podrían lograrse efectos positivos más allá
del estrecho ámbito de los trastornos psíquicos. Algunos de los nuevos
capítulos incluidos en esta edición tratan de su aplicación a estos trastornos,
la mayoría de los cuales se han originado a partir de recuerdos patógenos
(véase el capítulo 1.3).

Caso clínico
Una curación inesperada
Después de haber asistido en 1991 a mi primer seminario de EMDR en [Link],
buscaba entre mis pacientes a aquellos que pudieran beneficiarse de este
tratamiento. Uno de ellos fue una paciente de 35 años que había sufrido una
depresión grave pero había mejorado mucho. Le hablé de la terapia EMDR
y le pregunté si había algún recuerdo perturbador en el que quisiera que
trabajáramos juntos para reducir su estrés.
Debido a la buena relación terapéutica que existía, la paciente relató una
experiencia que había vivido con 5 años. Durante una tormenta, se había metido
en un conducto estrecho y había quedado atrapada. Estaba aterrada y gritaba
pidiendo ayuda, pero sus padres tardaron unos 15 minutos en encontrarla y
sacarla de ahí.
Mientras me informaba de este percance, observé que sudaba ligeramente y
temblaba un poco, por lo que consideré que se trataba de una señal de que existía
un recuerdo patógeno mal almacenado. Ella le asignó un grado de perturbación
subjetiva (SUD) de 8 (de 0 a 10). Tras un breve proceso con EMDR de unos 30
minutos de duración, la perturbación se redujo a 0. La paciente volvió a sentirse
bien, sin indicar ningún otro cambio.
A la mañana siguiente me solicitó una entrevista de urgencia. En el momento
de la entrevista estaba nuevamente más tranquila, aunque seguía estando algo
agitada. En la anamnesis no me había informado de que, por lo que podía
recordar, siempre había padecido síntomas de claustrofobia. Estos síntomas
habían desaparecido tras la sesión y se sentía confusa. Entre los síntomas
se incluía, por ejemplo, ser incapaz de sentarse en medio de un grupo. Sin
embargo, por la tarde, tras la sesión de EMDR, había estado sentada en medio
de un grupo sin darse cuenta. Igualmente, hasta la fecha no había sido capaz de
llamar desde una cabina telefónica sin colocar el pie en la puerta para evitar que
se cerrara; de otra forma, se desencadenaba el pánico. Por la mañana, mientras
hablaba con su marido desde una cabina telefónica, se había cerrado la puerta, y
lo había notado una vez terminada la conversación telefónica.
La paciente estaba sorprendida por este resultado inesperado. Yo también. En
el seguimiento realizado un año más tarde se mantenía estable el éxito obtenido
con el tratamiento.

En el año 1994, por el desarrollo de EMDR, la California Psychological Association

otorgó a la Dra. Shapiro el premio al avance terapéutico más importante y

44
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

en el año 2000 fue distinguida con el premio Sigmund Freud de la ciudad

de Viena.

ESTUDIOS DE EFICIENCIA E INVESTIGACIÓN

Actualmente se considera que, dentro de los trastornos asociados al trauma,

EMDR es uno de los métodos psicoterapéuticos mejor estudiados. En 2013,
la OMS reconoció que EMDR es un método eficaz en el tratamiento de
adultos y de niños con TEPT [671]. En la actualidad, existen más de 20
estudios controlados de pacientes con TEPT que han sido tratados con
EMDR e, independiente de la valoración crítica que se pudiera hacer de la
referencia exclusiva de grupos de estudio orientados por variables, EMDR
puede considerarse un procedimiento científicamente validado.

El primer metaanálisis exhaustivo de estudios controlados de terapia

en pacientes con TEPT fue presentado por van Etten y Taylor [649]. En
este análisis se recogieron y evaluaron sistemáticamente 61 estudios
controlados de terapia. De los 6 procedimientos terapéuticos de eficacia
comprobada, se consideró que EMDR y la terapia conductual eran
igualmente eficaces (intensidad del efecto de acuerdo con los estudios
controlados disponibles > 1). Los autores añadieron la observación de que,
con EMDR, «se había obtenido el mismo efecto terapéutico en un tiempo
sustancialmente menor».

Duración más breve del tratamiento. Este metaanálisis se vio confirmado

por nuevos metaanálisis [40], [543]. En relación a la eficiencia mostrada
en la reducción de la sintomatología del TEPT, tanto EMDR como los
métodos cognitivo-conductuales mostraban tener una intensidad de efecto
de 1,4. Sin embargo, en cuanto a la efectividad, EMDR resultaba eficaz
en un tiempo de tratamiento significativamente menor (alrededor de un
40% en la reducción del número de sesiones). Esto constituiría una ventaja
sustancial de la terapia EMDR, especialmente si se tienen en cuenta los
elevados costes demostrables que conlleva el tratamiento del TEPT.

45
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Para los casos de TEPT en niños y en adolescentes, existe también un

metaanálisis realizado a partir de 7 estudios de tratamiento aleatorizados
y controlados. En este análisis, se observó la superioridad de EMDR frente
a métodos de tratamiento no específicos de trauma, pero también mostró
indicios de la existencia de un efecto adicional producido por la terapia
EMDR con respecto a los métodos terapéuticos conductuales [121], [492].

Finalmente, otro metaanálisis permitió aclarar la cuestión de la

contribución de la estimulación en EMDR. Para ello, se investigaron los
26 estudios experimentales y clínicos que comparaban los movimientos
oculares de EMDR con la confrontación de un trauma sin movimientos
oculares. Quedó claro que la contribución de los movimientos oculares era
significativa para la obtención de los resultados esperados [350].

Efectividad. En la figura 1.9 aparece representado un ejemplo de la

efectividad de EMDR.

Figura 1.9. Reducción de la sintomatología intrusiva en sujetos en duelo con TEPT en un

tratamiento EMDR (en comparación con el Guided Mourning (GM, siglas de «duelo guiado»,
un método terapéutico conductual) (según [607]).

46
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

ESTUDIOS CONTROLADOS DEL

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En los estudios de EMDR llevados a cabo desde comienzos de la década

de los 90, existían principalmente dos problemas que limitaban el valor
informativo de los primeros estudios publicados

Número reducido de sesiones de terapia. En algunos estudios se

había intentado tratar casos crónicos y graves de TEPT, sobre todo de
excombatientes, solamente con 2 o 3 sesiones de terapia. Aun cuando tanto
los pacientes como los terapeutas informaban de mejorías importantes, se
observó que, en las mediciones con instrumentos psicológicos generales
(como es el caso en estos trastornos complejos), no se producía el cambio
clínico esperado.

Esta situación cambió de manera significativa cuando se aumentó a 12 el

número de sesiones de EMDR con esta población de pacientes crónicos. Tras
esta modificación, los cambios clínicos producidos fueron significativos
también para estos pacientes (como en el estudio de Carlson et al. [79]).

Esta limitación afecta a los estudios de Boudewyns et al. [45] y Jensen

[290], pero también al estudio de Pitman [460] y a su catamnesis, realizada
por Macklin et al. [384].

Nivel de formación de los terapeutas y fidelidad al manual. En los

primeros estudios, el nivel de formación de los terapeutas y la fidelidad al
manual (si es que llegaba a usarse alguna vez) era muy variable e incluso
deficiente. Esto afecta al estudio de Jensen et al. [290] y también al de
Vaughan [653]. Es interesante observar que, en el estudio de Pitman et al.
[460], la eficiencia de la terapia se correlacionaba con la fidelidad al manual
(según constataba un evaluador externo). En un metaanálisis de Sack et al.
[516] se correlacionaban igualmente la fidelidad al manual y la calidad del
estudio con la intensidad del efecto producido por EMDR. Este hallazgo se
vio confirmado por otros 2 metaanálisis [350], [402].

47
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Estudios metodológicamente más significativos

Considerando la escasa fiabilidad de los estudios iniciales, de los 20

estudios controlados disponibles actualmente relacionados con EMDR
para el trastorno por estrés postraumático, solo expondremos aquí algunos
de los que son metodológicamente más significativos (en el anexo aparece
una visión global completa).

• En un estudio de grupo controlado realizado con 18 víctimas de vio-

lación con un cuadro de TEPT, Rothbaum [508] comprobó que, de
las pacientes tratadas con 3 sesiones de EMDR, el 90% de ellas ya no
cumplía con los criterios diagnósticos del TEPT tras el tratamiento
(el 60% de las pacientes se habían vuelto completamente asintomá-
ticas).
• En un estudio realizado con 67 pacientes con TEPT (parte de ellos
con trauma complejo) de la HMO-Kaiser (HMO, siglas de Heal-
th Maintenance Organization), Marcus et al. [395] observaron que
EMDR mostraba una superioridad significativa con respecto a los
procedimientos integradores estándar actuales de la HMO (terapia
individual, de grupo y medicamentos). De los pacientes tratados
con EMDR, el 77% dejaba de cumplir con los criterios diagnósticos
del TEPT tras el tratamiento; mientras, en el grupo de referencia,
este resultado se producía solamente en el 50% de los casos. Al mis-
mo tiempo, el número de sesiones de terapia en el grupo de EMDR
–con una media de 6,5– era significativamente menor que la media
de 11,8 sesiones del grupo de referencia (sucedía lo mismo con el
número de prescripciones de medicamentos).
• En un estudio realizado por Carlson et al. [79] con excombatientes
de Vietnam con TEPT crónico, quedó demostrado que un tratamien-
to EMDR de 12 sesiones presentaba una superioridad significativa
en todos los parámetros clínicos en relación a dos grupos de referen-
cia tratados con biofeedback y terapia de grupo. En una catamnesis
realizada 9 meses después, el 70% de los excombatientes tratados
con EMDR ya no presentaba TEPT. Mientras tanto, como parte de
los pacientes del grupo control, independientemente del estudio,

48
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

habían intentado recibir tratamiento EMDR, ya no fue posible dis-

poner de un grupo de referencia.
• Scheck et al. [531] llevaron a cabo otro estudio controlado con 60
mujeres jóvenes que, en su mayoría, presentaban trauma comple-
jo («mujeres de riesgo», 16-25 años); 46 de ellas tenían, además, un
cuadro de TEPT. Tras dos sesiones de terapia, el grupo de EMDR
obtuvo resultados significativamente mejores que el grupo control
que había sido tratado, también con éxito, mediante escucha activa.
Al finalizar el tratamiento EMDR, el 76% de las pacientes con TEPT
había dejado de cumplir con el valor de corte para el TEPT del Penn
Inventory for Post-traumatic Stress Disorder (un cuestionario clási-
co de trauma). Tras el estudio, algunas de las mujeres que presenta-
ban un gran número de problemas complejos, decidieron someterse
a una psicoterapia más larga.
• En otro estudio controlado realizado con maquinistas ferroviarios
con un cuadro de TEPT tras presenciar a suicidas arrojándose a las
vías del tren, la terapia EMDR demostró ser efectiva y los resultados
obtenidos se mantuvieron estables 35 meses después del tratamien-
to [262]. Muchos de los otros estudios controlados realizados con
EMDR muestran catamnesis con resultados estables que se mantie-
nen 3, 9 y 15 meses después del tratamiento.

Caso clínico
TEPT por un desfibrilador
Un hombre de 68 años, casado, acude a consulta después de que el desfibrilador
que tenía implantado saltara 3 veces en un lapso de 48 horas. La primera vez
tuvo lugar cuando el paciente se encontraba en la ducha y le tomó totalmente
por sorpresa. La peor parte de la experiencia la describe como la sensación de
absoluto desamparo que sintió: «Primero vino el primer golpe, luego vinieron
cinco más. Lo sé y no puedo hacer nada». Había experimentado el cuadro
completo de un TEPT. El hombre, anteriormente competente, era ahora incapaz
de ducharse, bañarse o tocar un grifo, entre otras cosas. Era su mujer la que tenía
que lavarle, lo que le avergonzaba mucho.
En las dos primeras sesiones de tratamiento se establece un diagnóstico inicial,
se le proporciona psicoeducación y luego se procede a concertar una cita para
el tratamiento.
En la 3ª sesión se estabiliza al paciente mediante una relajación muscular
progresiva.

49
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

En la 4ª sesión se procesa la activación del desfibrilador en la ducha siguiendo el

esquema de EMDR (Imagen: Reflejo luminoso en el aparato; cognición negativa
[CN]: «Estoy en peligro»; cognición positiva [CP]: «Estoy seguro», validez de
la cognición [VOC]: 4, grado subjetivo de perturbación [SUD]: 7). El paciente
describe una sensación de angustia intensa en el pecho. Se desarrolla así un
proceso de emociones intensas en el que es posible elaborar mucho material
somatosensorial. En la sesión, el SUD se redujo a 0.
En la 5ª sesión se vuelve a focalizar la atención en otro de los recuerdos de
la activación del desfibrilador y reprocesa completamente el recuerdo. En esta
sesión también se focaliza la atención en los disparadores restantes. Los reflejos
de luz sobre el pavimento mojado de la carretera seguían desencadenado
perturbación y se reprocesan completamente.
El contenido de la 6ª sesión incluye una plantilla de futuro focalizada en el miedo
a darse un baño en la bañera. Se reprocesan completamente tanto el miedo inicial
y la sensación de desamparo como la pérdida de control del trastorno del TEPT.
En la 7ª sesión finaliza el tratamiento del paciente, que había mejorado de forma
notable y ya no padecía TEPT. En ese intermedio le fue posible darse un baño
en la bañera. Ducharse, sin embargo, seguía resultándole imposible. Como el
paciente estaba pendiente de una operación, se optó por interrumpir en ese
momento el tratamiento.
En un seguimiento realizado 6 meses después, el paciente informa que su estado
se mantiene estable, dentro del nivel alcanzado previamente. El paciente había
optado, tras varios ingresos hospitalarios, por no continuar con el tratamiento,
lo cual desde la perspectiva del terapeuta, tampoco era absolutamente necesario.
Dr. Michael Hase, Bad Bevensen
Estudios comparativos entre EMDR y los métodos cognitivo-
conductuales. De los 20 estudios controlados realizados con EMDR,
son de especial interés los estudios comparativos entre EMDR y los
métodos cognitivo-conductuales que se han llevado a cabo en los
últimos años y que, en su gran mayoría, son de gran calidad:

• Ironson et al. [279]: Los autores compararon EMDR con la expo-

sición prolongada y determinaron que, aunque ambos eran igual
de efectivos, EMDR era significativamente más rápido y presen-
taba, además, menos abandono de la terapia.
• Lee et al. [348]: Los autores compararon EMDR con un programa
combinado de inoculación de estrés con una exposición in sen-
su prolongada. Dentro del contexto del seguimiento posterior se
pudo observar que la mejoría en los síntomas del TEPT era signi-
ficativamente más acusada en el grupo de EMDR.

50
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

• Power et al. [466]: En el mayor estudio comparativo (n=105) rea-

lizado hasta la fecha, se comparó EMDR con una combinación
de reestructuración cognitiva y exposición (K+E). En este grupo
K+E, a las horas de tratamiento se añadieron unas 40 horas de
tareas para casa acompañadas de exposición (audición de una
cinta magnetofónica con la narración del recuerdo perturbador).
Respecto a la eficiencia mostrada en relación a los síntomas del
TEPT, ambas intervenciones resultaron ser igual de efectivas; sin
embargo, el grupo de EMDR demostró ser el doble de eficiente
aunque no tenía tareas para casa (el resultado se logró en la mi-
tad del tiempo de tratamiento). En el seguimiento realizado 15
meses después se observó que los participantes del grupo EMDR
presentaban una tendencia hacia la depresión significativamente
menor que la que presentaba el grupo K+E, así como también
un uso significativamente menor de prestaciones médicas tras el
tratamiento.
• Taylor et al. [616]: En este estudio se comparó EMDR con expo-
sición y se añadieron, además, unas 56 horas de tareas para casa
y una exposición in vivo, sin que dicho «incremento en la dosis»
tuviera su contrapartida en el grupo de EMDR. Y, sin embargo,
en relación al conjunto de la sintomatología del TEPT, la dife-
rencia entre ambos grupos de tratamiento seguía (aún) sin ser
significativa. Solo en 2 de las 10 subescalas el grupo «exposición
+ tareas para casa» resultó ser superior al grupo «EMDR».

Conclusión
Son precisamente los dos últimos estudios mencionados los que muestran lo
que es necesario añadir a las horas de tratamiento, para conseguir superar
la eficacia de la terapia EMDR, aunque sea solo en algunas escalas. Con ello
demuestran que EMDR es más efectivo (y con ello más rentable) en relación a la
sintomatología del TEPT.

Experiencias en consulta. Ya en 1992, Lipke [365] realizó una encuesta

sistemática entre los 1.295 psicoterapeutas formados en EMDR que
existían en esa época y les preguntó por sus experiencias con el método
(véase la figura 1.10). Tanto en los 408 terapeutas que respondieron como

51
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

en el 39% de una muestra aleatoria de aquellos que no lo habían hecho,

pero que luego sí respondieron en una segunda entrevista por vía telefónica
(entre otros medios), se observó que existía un patrón característico.

Se indicaron efectos positivos especialmente en el terreno de los trastornos

postraumáticos, en unos casos con rápidas mejorías y en otros con
reacciones altamente positivas. Como respuesta a una pregunta abierta,
algunos terapeutas mencionaron también mejorías en los trastornos de
angustia, en las fobias, en los trastornos depresivos y en los trastornos
disociativos como consecuencia del tratamiento con EMDR.

Los terapeutas informaban, en cambio, de escasos o nulos efectos en

pacientes con trastornos de la personalidad, sobre todo cuando estos
trastornos se asociaban con problemas en la relación terapéutica y con
una gran necesidad de control y tendencias evitativas por parte del
paciente.

Como muestra la figura 1.10, en esta investigación, EMDR se distingue

por las siguientes características:

• En comparación con otras psicoterapias, los pacientes refieren con

mayor frecuencia la aparición de partes de recuerdos que hasta el
momento desconocían (lo que en modo alguno lo convierte en una
forma de «buscar recuerdos» perdidos o supuestos).
• En relación a la disociación parece que, comparativamente, tende-
ría a aparecer con más frecuencia durante la sesión de terapia que
después. Esto resulta evidente si nos basamos en los resultados
que señalan que, por lo general, la disociación suele ser una defen-
sa frente a un recuerdo traumático, y también en el hecho de que
EMDR procesa precisamente recuerdos traumáticos.
• La aceptación por parte de los pacientes parece ser buena, las horas
perdidas o el abandono de la terapia no son más frecuentes que en
otros métodos. La tendencia al suicidio parece ser más bien escasa.
• En relación a los efectos secundarios, el 46% de los terapeutas con-
sidera que son menos frecuentes con EMDR, mientras que el 8% de
ellos estima lo contrario. Simultáneamente, el 56% de los terapeu-

52
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

tas considera que EMDR supone una sobrecarga menor para los
pacientes que otros métodos que emplean [369].

Figura 1.10. Comparación de EMDR con otros métodos de tratamiento. Resultados de la

encuesta hecha a 1.295 psicoterapeutas

Incorporación en las directrices internacionales

Estos estudios condujeron posteriormente a una amplia aceptación de la

terapia EMDR y a su incorporación en casi la totalidad de las directrices
internacionales de tratamiento.

53
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Directrices
Directrices internacionales que recomiendan el empleo de EMDR como
intervención de primera línea en el tratamiento del TEPT
American Psychiatric Association (2004) [7]
AWMF S 3 – Deutsche Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung (2011) [19]
Dutch National Steering Committee Guidelines Mental Health Care (2003) [131]
INSERM, French National Institute of Health and Medical Research (2010) [275]
ISTSS, Practice Guidelines of the International Society for Traumatic Stress Studies
(2009) [280]
NICE, National Institute for Clinical Excellence, Londres (2005) [421]
US Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2004) [111]
Pautas de la OMS dirigidas específicamente a gestionar el estrés (2013) [671].

EMDR puede considerarse actualmente uno de los métodos terapéuticos

mejor investigados en el terreno de los trastornos asociados al trauma
y como un tratamiento altamente eficaz y basado en la evidencia en el
campo de los trastornos por estrés postraumático.

En Alemania, la terapia EMDR ha sido incluida también en importantes

textos de procedimientos psicoterapéuticos: en un libro de psicoterapia de
psicología profunda [692] y en otro de terapia conductual [361], [361]. En
el año 2006, el Consejo de investigación para la psicoterapia distinguió a
EMDR como método psicoterapéutico con base empírica [684].

Asociaciones científicas

Basándose en la fundación de la sociedad científica de EMDR en [Link],

que tuvo lugar en 1995, en el año 1999 se fundó en Alemania una sociedad
similar de EMDR, EMDRIA Deutschland (sociedad registrada). Poco
tiempo después se funda EMDR Suiza y la red de EMDR, Austria.

Mientras tanto, la decisión de la Bundesamts für Bevölkerungsschutz und

Katastrophenhilfe (Oficina Federal para la Protección de la Población y
de Ayuda en Catástrofes) de ofrecer a las víctimas alemanas del tsunami
en el año 2004 una lista de terapeutas presentada por EMDRIA y otras

54
 1.2 EMDR como método de psicoterapia dinámico-conductual

asociaciones, muestra la importancia que la terapia EMDR ha adquirido

en la asistencia a personas traumatizadas [73].

En el año 2000, nace EMDR Europa como confederación europea de

las más de 20 asociaciones nacionales que la integran actualmente. Las
asociaciones nacionales de EMDR Europa suman en la actualidad más de
10.000 miembros. Son precisamente estas asociaciones las que establecen
en Europa el concepto de «terapeuta EMDR (EMDRIA)», un terapeuta con
certificación de EMDR, y las que organizan un sistema de formación y
de acreditación para formadores y supervisores que permita preservar la
calidad del tratamiento con EMDR.

Desde el año 2000, se han ido consolidando nuevos avances. En parte

alentados y fomentados por las propias asociaciones, se han llevado a cabo
estudios en el ámbito de las aplicaciones de EMDR, no solamente con los
trastornos derivados del trauma, sino también con otros diagnósticos que
no se corresponden con los clásicos trastornos causados por el trauma.
Muchos de estos avances aparecen ampliamente expuestos en este libro.
Sin embargo, actualmente el más interesante de ellos es el modelo PAI que
Francine Shapiro planteó inicialmente y que, con la descripción que hace
de los recuerdos patógenos (recuerdos almacenados disfuncionalmente),
proporciona un principio teórico de comprensión para muchos de estos
ámbitos de tratamiento.

55
 CAPÍTULO 1.3

Recuerdos patógenos y el modelo

PAI
Arne Hofmann, Michael Hase

INTRODUCCIÓN

Si bien en muchos aspectos la investigación neurobiológica apenas está

empezando a comprender los procesos de elaboración que tienen lugar
en el cerebro, hoy se sabe que la implicación de los acontecimientos
estresantes y sus consecuencias neurobiológicas (recuerdos patógenos)
en la génesis de los trastornos psíquicos es significativamente mayor de
lo que se pensaba solo algunos años atrás. No se trata solamente de los
llamados trastornos asociados al trauma, sino también de los trastornos
de pánico, las fobias, los trastornos depresivos, los trastornos disociativos,
las dependencias y también las mezclas de estos trastornos que, definidas
como comorbilidades, aparecen tan frecuentemente en nuestros sistemas
diagnósticos [80], [137], [229], [620].

Este cambio en la percepción de los recuerdos patógenos tuvo su punto

de partida en al año 1980, cuando apareció la definición del trastorno por
estrés postraumático (TEPT) en el manual de diagnóstico DSM-III. En la
actualidad, los trastornos que se asocian con recuerdos perturbadores y
con sus correlatos neurobiológicos se extienden claramente más allá del

57
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

TEPT. Los grupos diagnósticos de trastornos asociados específicamente

con el estrés que el sistema internacional de clasificación de enfermedades
(CIE-11) anuncia para el 2015 incluyen:

• Trastornos adaptativos
• TEPT
• TEPT complejo
• Duelo complicado

Debe, sin embargo, anticiparse que también existen otros trastornos que
pueden estar causados, directa o indirectamente, por experiencias estresantes
o traumáticas y por los correlatos neurobiológicos que las acompañan. Esto
es particularmente cierto si no se reducen los sucesos desencadenantes
solamente al criterio A del TEPT (que presupone experimentar un peligro
de muerte). En este contexto, son muchos los trastornos de ansiedad,
trastornos depresivos, dependencias y trastornos de personalidad que
pueden entenderse como desencadenados, directa o indirectamente, por
experiencias perturbadoras o recuerdos patógenos [229], [304], [314].

EL (RE)DESCUBRIMIENTO DE
FRANCINE SHAPIRO

La comprensión de la importancia que los recuerdos patógenos tienen

para el tratamiento de los trastornos psíquicos no es nueva. Ya hace más
de 100 años, comprobaba Sigmund Freud que «la fijación de la vida anímica
a los sueños patógenos es una de las características más importantes y,
prácticamente, la más significativa de la neurosis» [181]. Si bien son muchas
las tradiciones psicoterapéuticas que han conservado este concepto, en la
práctica clínica ha sido relegado progresivamente a un segundo plano. Solo
en los últimos años se ha empezado a atribuir una mayor importancia a este
concepto, principalmente, gracias a las investigaciones neurobiológicas.

Francine Shapiro, creadora del modelo de EMDR, es una de las pioneras de

la psicoterapia que resalta la importancia de los recuerdos patógenos (y su
modificación específica) en su enfoque terapéutico. Ya en su primer libro,

58
 1.3 Recuerdos patógenos y el modelo PAI

escrito en 1995, menciona un modelo en el que se describen los efectos

patógenos que tienen «los recuerdos almacenados disfuncionalmente» y la
modificación que pueden experimentar mediante el tratamiento con EMDR.
Este fue el origen del modelo PAI del método de EMDR.

Influenciada por los rápidos cambios que se producían con el tratamiento

EMDR, denominó inicialmente al modelo PAI «modelo del procesamiento
acelerado de la información» (Accelerated Information Processing).
Luego, en 2001, debido al amplio efecto que producía este tratamiento,
cambió su nombre por el de «modelo del procesamiento adaptativo de la
información» [561] (véase la figura 1.11).

Postulados del modelo PAI

Los postulados importantes del modelo PAI son:

• Los recuerdos implícitos almacenados disfuncionalmente son los

desencadenantes principales de muchos trastornos psíquicos y psi-
cosomáticos.
• La mayoría de las veces, estos recuerdos patógenos se manifiestan
en forma de intrusiones sensoriales y distorsiones cognitivas de la
percepción.
• En el cerebro existe un sistema de autosanación orientado a la so-
lución de problemas, capaz de disolver los recuerdos patógenos
(aproximadamente ⅔ de los afectados son capaces de hacerlo sin
tratamiento).
• La activación específica de un recuerdo patógeno establece una rela-
ción entre la conciencia de la vida diaria y los recuerdos almacena-
dos disfuncionalmente.
• La estimulación bilateral activa el sistema de autosanación que pro-
cesa el recuerdo, y muchas veces no es necesario disponer de infor-
mación externa adicional.
• En el procesamiento de un recuerdo patógeno se modifican los com-
ponentes sensoriales, afectivos y cognitivos del recuerdo hacia una
resolución adaptativa.

59
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

• Consecuencia de estos procesos son: la desensibilización del recuer-

do (reducción de la carga emocional) y la comprensión y modifica-
ción de las reacciones emocionales y psicológicas, con las consecuen-
cias que ello conlleva para la autoestima y las relaciones sociales.

Nota
El modelo PAI de Francine Shapiro postula que los recuerdos patógenos son la
base de muchos trastornos psíquicos y psicosomáticos [561].

«Nodos» y canal (asociativo). Una metáfora importante en el modelo

PAI es la metáfora del «nodo». Un nodo es la parte clínicamente
accesible de un recuerdo patógeno y de sus componentes sensoriales,
emocionales, fisiológicos y cognitivos. La activación de estos nodos (con
sus componentes) y las modificaciones que experimentan en el curso del
tratamiento forman parte importante de los procesos de EMDR.

Otra de las metáforas importantes del modelo PAI es el canal (asociativo).

Un canal se desarrolla cuando se hace estimulación bilateral con un nodo
activado de recuerdos. De acuerdo con nuestra experiencia con la terapia
EMDR, esta suele ser una vía óptima para un procesamiento rápido de los
recuerdos patógenos y para su inclusión en una red informativa que se
abra de manera constructiva al presente.

Figura 1.11. Proceso terapéutico en el modelo del procesamiento adaptativo de la

información (Modelo PAI, según Shapiro 2001; [570])

60
 1.3 Recuerdos patógenos y el modelo PAI

¿UNA NEUROBIOLOGÍA DE LA NEUROSIS?

Los recuerdos patógenos no están almacenados exclusivamente en un

único lugar del cerebro. Al igual que mucha de la información existente en
el cerebro, está dispuesta en unas redes especiales [383].

El neurobiólogo Jaak Panksepp [445], [447] diseñó uno de los mejores

modelos para la comprensión de los subsistemas activos (afectivos)
del cerebro humano que permiten la supervivencia, el desarrollo y el
aprendizaje. En este modelo, postula la existencia de tres niveles de
subsistemas:

Nivel del proceso primario (Afectos basales subcorticales).

Aquí aparecen los afectos relacionados con la homeostasis (hambre,
sed, etc.), así como los afectos sensoriales (placer, desagrado, etc.). Otro
elemento central de este nivel son los (aproximadamente) 7 sistemas
emocionales de acción.

• Miedo/angustia
• Cólera/ enojo
• Búsqueda/ recompensa
• Placer/ sexualidad
• Juego/ contacto social
• Cuidados (maternos)
• El sistema de acción de duelo, antes llamado pánico

Nivel del proceso secundario (emociones aprendidas, plano de los

ganglios basales). Aquí tienen lugar, por ejemplo, el condicionamiento del
miedo y otras formas de aprendizaje.

Funciones neocorticales “conscientes“ (emociones terciarias). Aquí se

incluyen las funciones cognitivas ejecutivas (pensamiento y planificación),
la cavilación emocional y las intenciones de acción.

Importante
Lo interesante es que tanto el aprendizaje como el desarrollo y también los
recuerdos patógenos parecen operar en los 3 niveles, pudiendo convertirse en
foco del tratamiento.

61
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Sistemas emocionales de acción del proceso primario

Subsistema de recuerdos patógenos

Sistema defensivo. El sistema defensivo es el subsistema en el que muchos

de los recuerdos patógenos almacenados disfuncionalmente parecen ser
efectivos. A dicho subsistema, además, pueden asignarse el sistema de
acción de angustia y el de ira [214]. Ambos sistemas de acción disponen
de un punto de conexión en la amígdala lateral y sirven para la protección
frente a la amenaza externa, en especial cuando existe una amenaza vital.
En tal caso, con el fin de salvar la vida, el sistema decidirá en una fracción
de segundo si opta por la lucha o por la huida. Aunque puede que ambas
partes del sistema estén unidas a recuerdos patógenos, esto no significa
que se produzca necesariamente un trastorno por estrés postraumático.
Este trastorno puede aparecer en la consulta diaria también en forma de
«trastorno de ira» (véase el caso clínico en el capítulo 4.8).

En consulta
Parece ser que, en su conjunto, sería el sistema defensivo el que estaría
probablemente más vinculado con las experiencias «traumáticas» clásicas o con
los recuerdos patógenos resultantes.

Sistema de apego. Otro importante sistema de acción es el sistema de

(pánico)/duelo. Un niño pequeño entra en pánico en situaciones de
separación temprana, ya que quedarse solo supone para él un estado muy
peligroso. Cuando se pierde una relación importante, las personas entran
en duelo. Podemos considerar entonces que, en general, forma parte
importante del sistema de apego.

Durante mucho tiempo, ha sido motivo de debate el considerar si pueden

existir otras experiencias perturbadoras, especialmente de tipo social,
que también tengan un cierto carácter «traumático». En determinadas
investigaciones se ha visto que algunas personas encuestadas describen
experiencias vinculadas con el apego, muy perturbadoras y acompañadas
de intrusiones, que resultan ser más estresantes que las experiencias
«traumáticas» clásicas de riesgo vital [200].

62
 1.3 Recuerdos patógenos y el modelo PAI

Una posible respuesta a este interrogante consistiría en concebir la

existencia de un tipo diferente de recuerdos patógenos que estarían
vinculados no tanto con el sistema defensivo, sino más bien con el sistema
de apego. Es interesante observar que son precisamente los recuerdos
de separaciones, pérdidas, vergüenza y humillación los que parecen
desencadenar trastornos depresivos y no trastornos postraumáticos
[300], [304]. En algunos casos, estos recuerdos altamente patógenos se
transmitirían también transgeneracionalmente, tal vez a través del sistema
de las neuronas espejo. Un ejemplo de ello es el caso de una paciente
depresiva, que se expone a continuación.

Caso clínico
Tendencia transgeneracional al suicidio
Una paciente de 55 años de edad solicita tratamiento para su cuadro de depresión
recurrente. Refiere que el primer episodio de depresión lo tuvo a los 13 años y luego
ha tenido, por lo menos, 12 episodios más. Desde que comenzó la menopausia, en
los últimos años, ha experimentado episodios depresivos más intensos.
Ha recibido tratamiento con antidepresivos varias veces y ha asistido a
psicoterapia en régimen ambulatorio en dos ocasiones. Uno de sus principales
problemas lo constituían sus fuertes impulsos suicidas que sí lograba controlar.
Asistió a 10 sesiones de psicoterapia psicodinámica, dentro de las cuales se
incluía el protocolo básico de EMDR en 4 sesiones de terapia.
A petición de la propia paciente, en una de las sesiones se centró la atención
en sus fuertes impulsos suicidas. En varias ocasiones, al entrar el tren en la
estación, había sentido el impulso de arrojarse a las vías; sin embargo, hasta
la fecha había logrado controlarse. Esta era la imagen con la que se comenzó a
trabajar. El SUD era de 10.
Tras algunas tandas de movimientos oculares, la paciente recordó que,
cuando tenía unos 5 años, se sentaba junto a su abuela y esta le narraba las
graves experiencias traumáticas y pérdidas que había sufrido durante la I y
la II Guerra Mundial. Recordaba intensamente la atmósfera de desesperanza
que despertaba este recuerdo. La carga del recuerdo fue perdiéndose en el
transcurso del procesamiento EMDR y en la conciencia de la paciente surgió
una imagen espontánea que ella asoció con la palabra «seguridad». Al final de
la sesión, la carga afectiva era igual a 0 y la paciente estaba en intenso contacto
con esa sensación de seguridad.
En un seguimiento realizado 5 años después, la paciente refirió haber tenido 2
nuevos episodios leves de depresión. La ideación suicida no volvió a aparecer
nunca más. En vez de eso, aparecía con frecuencia la sensación de seguridad
adquirida en la sesión de EMDR.
Dr. Michael Hase, Bad Bevensen.

63
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

Sistema de recompensa. Otro de los subsistemas que posiblemente podría

presentar otro tipo de recuerdos patógenos es el sistema de búsqueda,
que estaría estrechamente vinculado con el sistema de recompensa. Este
sistema se ha relacionado desde hace mucho tiempo con los trastornos
de dependencia. Un indicio de ello sería el posible procesamiento de
los «recuerdos de dependencia» específicos. Aunque tales recuerdos
pueden reforzar el impulso de consumir (craving), en la mayoría de los
casos no son de naturaleza traumática. Los pacientes con dependencias
tienen igualmente recuerdos traumáticos, sin embargo, estos suelen estar
relacionados con el desencadenante del trastorno de dependencia más que
con el propio impulso de consumir. El procesamiento de estos recuerdos
específicos de la dependencia puede reducir de manera significativa dicho
impulso, así como las recaídas [222].

Figura1.12. Cuatro tipos importantes de recuerdos patógenos

Visión global
Recuerdos patógenos
Dentro de los recuerdos patógenos se distinguen 4 tipos importantes (véase
la figura 1.12): el recuerdo traumático, el recuerdo de un trauma de apego, el
recuerdo de un trauma de dependencia y el recuerdo del dolor.

Plano del proceso secundario: Condicionamiento

Se clasifican en un segundo nivel (proceso secundario) aquellos procesos

disfuncionales de aprendizaje que no siempre pueden ser asignados a uno
de los sistemas de acción. A este tipo de recuerdos patógenos, asociados
a los ganglios basales, Panksepp los clasifica como estilos diferentes de

64
 1.3 Recuerdos patógenos y el modelo PAI

condicionamiento. En algunas situaciones clínicas, estas redes de recuerdos

se ponen de manifiesto; pero en otros casos, al no reconocerse como tales,
se quedan sin tratamiento. Un ejemplo práctico de ello es el caso de un
paciente joven, sometido a tratamiento con citostáticos.

Los recuerdos del dolor son un tipo de recuerdo patógeno y, aunque no

resulta fácil asignarlos a un sistema, podrían estar vinculados de alguna
forma con el sistema de apego. El ejemplo más claro de un recuerdo de dolor
es el dolor fantasma. En este caso, está claro que el dolor experimentado
es más bien un dolor recordado. Resulta interesante observar que, cuando los
pacientes con dolor fantasma reciben tratamiento con EMDR, más del 50%
de ellos dejan completamente de sentir dolor (en ⅔ de los pacientes se
produce una mejoría significativa; véase el capítulo 4.13).

Caso clínico
Vómitos graves en inmunosupresión
Un paciente de 16 años de edad que padece la enfermedad de Crohn acude
a la consulta porque lleva 4 años sometido a terapia inmunosupresora con
metotrexato (MTX) y no lo tolera. El tratamiento había comenzado 4 años
atrás mediante la administración de inyecciones que no toleraba, por lo que
fue necesario cambiar a comprimidos. Pero tampoco toleraba el comprimido
semanal que debía tomar; el día previo y el día posterior a la toma eran terribles
y toda la familia sufría con él. Finalmente, ya ni siquiera tomaba regularmente
los comprimidos necesarios.
Al comienzo del tratamiento con EMDR, se creó un lugar seguro y un ayudante
interno. Posteriormente se comenzó a procesar una situación que se había
producido en las primeras consultas médicas y que el paciente seguía recordando
como una experiencia muy perturbadora. En la consulta del pediatra se le había
administrado una inyección de MTX que le había hecho vomitar violentamente
en el lavabo.
En las 3 sesiones en las que se procesaron escenas similares y otros disparadores,
se logró disolver el grave malestar que el medicamento producía en el paciente.
Desde entonces, puede tomar su medicación de MTX y experimenta solamente
un malestar pasajero que ya no perjudica su calidad de vida.
Melanie Gräßer, Lippstadt.

Funciones neocorticales «conscientes»

En el nivel superior del modelo de Panksepp, se describen procesos

conscientes como el pensamiento y la planificación. Los terapeutas

65
EMDR. La terapia para los síndromes de estrés psicológico derivados del trauma

descubren que, en el tratamiento con EMDR, este tercer nivel (p. ej., de las
cogniciones) sigue a los procesos afectivos y preverbales, sin haber estado
en el foco principal.

Barry y coautores, en un modelo revisado de los recuerdos emocionales,

describen la importancia de los recuerdos implícitos y los cambios que
pueden originar en el «sistema de recuerdos del self» (Self-Memory System)
[31]. Este tercer nivel, que abarca también pensamientos autorreflexivos, es
muy influyente, por ejemplo, en pacientes depresivos. Pero lo anterior no
ocurre solamente en depresivos, sino en cualquier otro paciente en el que el
procesamiento de recuerdos perturbadores produzca modificaciones claras
en los pensamientos irracionales sin que haya existido un procesamiento
cognitivo primario. Es por ello que muchos conciben el EMDR como un
método terapéutico que actúa principalmente a nivel subcortical, capaz de
generar cambios en el pensamiento, normalmente de forma secundaria (p.
ej., en la imagen de uno mismo).

Las intrusiones cognitivas o creencias irracionales son, desde esta

perspectiva, casi como síntomas que se originan en este tercer nivel
neurobiológico. Es por ello que, en el tratamiento EMDR, pueden emplearse
también en el diagnóstico para descubrir los problemas que se esconden
tras ellas. De acuerdo con el modelo PAI, detrás de una creencia irracional
de esa naturaleza existe una red de recuerdos patógenos. El trabajo de
EMDR con sistemas de creencias (véase el capítulo 3.2, sección 1ª) permite
encontrar recuerdos aparentemente insignificantes, (p. ej., situaciones
sociales perturbadoras) y procesarlos. A raíz de ello, se disuelve el sistema
irracional de creencias.

Importante
Trabajo de EMDR con creencias irracionales
Esta estrategia de tratamiento ha demostrado su eficacia especialmente en
trastornos crónicos y trastornos depresivos con riesgo de recaída.

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 1.3 Recuerdos patógenos y el modelo PAI

INVESTIGACIONES NEUROBIOLÓGICAS Y EMDR

Muchos trabajos científicos documentan perfectamente ejemplos de

procesamiento con terapia EMDR que alivian diversos tipos de recuerdos
patógenos y sus consecuencias clínicas. El campo de los diagnósticos
en los que EMDR parece ser eficaz, no debe por ello circunscribirse
solamente a la elaboración de recuerdos «traumáticos». Modelos como
el de Jaak Panksepp permiten que las experiencias de relaciones sociales
estresantes, las experiencias de pérdidas, los procesos patógenos de
aprendizaje con medicamentos y sustancias que producen dependencias,
y la reestructuración cognitiva sin trabajo cognitivo se entiendan como
fenómenos originados por recuerdos patógenos y se introduzca este
concepto en los tratamientos clínicos.

En las investigaciones de diagnóstico por imágenes llevadas a cabo hasta

la fecha, se ha visto que el éxito del tratamiento con EMDR produce una
reducción significativa de la activación del sistema límbico proveniente
de los recuerdos patógenos y una mejor activación de las regiones
neocorticales [443].

Es posible que EMDR, en cuanto método de tratamiento que actúa

principalmente a nivel subcortical, nos ayude no solamente a ofrecer mejor
tratamiento a determinados grupos de pacientes sino que, además, nos
ayude a responder a determinadas cuestiones que plantea la investigación
psicoterapéutica y que aún siguen pendientes.

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