PREVISUALIZACIÓN DE AUTORIZACIÓN
ESTE DOCUMENTO ES SÓLO INFORMATIVO Y NO REEMPLAZA LA AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023002848740 Fecha: 31/10/2023 Hora: 10:44
IPS Autorizada: ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO - CALI ( VALLE )
NIT/CC: 890399047
Código: 760010395401 Dirección prestador: CL 2A OE # 76 - 35
Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CALI 001
Teléfono: 3336025663
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del afiliado: SOLIS SATIZABAL NEIDER DANIEL
Tipo de identificación: CC Número de identificación: 1148951706 Fecha de nacimiento: 10/04/1995
Régimen afiliación: SUBSIDIADO
Dirección de residencia habitual: KR 9 CL 3 5 16 BR MUROJUSTING Teléfono: 6022426667
Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: BUENAVENTURA 109
Teléfono celular: 3145649859 Correo electrónico: HEYNERDEL@[Link]
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
X Consulta externa Hospitalización Urgencias Servicio Cama
SERVICIO CÓDIGO CANTIDAD
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 881302 1
Notas auditor: SE AUTORIZA (01881302) - ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Usuario Con Dx Tumefaccion, masa o prominencia intraabdominal y
pelvica AUTORIZACION SUJETA A REVISION Y APROBACION POR AUDITORIA EMSSANAR.
Justificación Clínica:
SE PROCEDE A LA ATENCION DEL PACIENTE CON EL USO ADECUADO DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL (EPP) EXIGIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL POR PANDEMIA SARS COV-2 COVID 19 ,
PACT DE SEXO MASCULINO 28 AÑOS DE EDAD ,CONCIENTE, ORIENTADA, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES ,
PRESENTA CUADRO CLINICO /MASA,DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO /1 MES DX HEMORROIDES EXTERNA
/10A
.
NÚMERO DE SOLICITUD DE
ORIGEN:
32329682 Fecha: 24/10/2023 Hora: 10:32
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los sevicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100,00 %
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 560
Recaudo del prestador Concepto Valor a pagar por el usuario Porcentaje (%) Acumulado copago en el año
Cuota moderadora
Copago Valor máximo (Tope) en pesos
Exceptuado cuota moderadora / Copago
Cuota de recuperación
Otro. Cuál
Centro de costo
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autorizador: YADIRA PAOLA PEREZ ALDANA JOPR Teléfonos: Nariño - Putumayo 2-733 68 89
Cauca - Valle 2-385 02 12
Línea gratuita nacional 01-8000-129393
Este documento no es válido para facturación
