REPORTE DE CASO
Hipomineralización Incisivo Molar en paciente
pediátrico con acidosis tubular renal distal. Reporte
de caso. Control y seguimiento por 14 años
Molar incisor hypomineralization in a pediatric patient with distal renal
tubular acidosis. Case report. Control and monitoring for 14 years.
Hipomineralização molar incisivo em paciente pediátrico com acidose tubular
renal distal. Relato de caso. Controle e monitoramento por 14 anos
Labrador Iraida1 0009-0007-7567-6274
Quevedo-Piña Maira2 0000-0003-3996-0335
Jiménez Humberto2 0009-0004-1451-9599
DOI: 10.22592/ode2023n42e415
Resumen
Introducción: la hipomineralización incisivo molar es un defecto sistémico del desarrollo
que afecta a uno o más primeros molares permanentes, se asocia con frecuencia a los incisi-
vos permanentes, de etiología multifactorial y con diversas opciones de tratamiento.
Objetivo: se presenta el caso de un paciente que presenta hipomineralización incisivo molar
en sus primeros molares permanentes con antecedentes de haber padecido de acidosis tubu-
lar renal distal, dicha entidad puede ocasionar defectos en el esmalte.
Reporte del caso: masculino de 7 años de edad diagnosticado con acidosis tubular distal
a los 4 meses de edad, al momento de la consulta ya superado. En sus primeros molares
permanentes se observan lesiones sugestivas de hipomineralización incisivo molar. Se evalúa
clínica y radiográficamente. Se le realizan restauraciones con vidrio ionomérico revisadas
en controles semestrales y a los 10 años se decide colocar resinas compuestas en los molares
afectados. Se indican controles periódicos a los cuales asiste regularmente por 14 años.
Conclusión: la identificación temprana de la Hipomineralización incisivo molar permitirá
la aplicación de medidas preventivas para asegurar la permanencia de los dientes afectados
en boca. Es Importante afianzar las prácticas higiénicas especialmente en las superficies afec-
tadas, concomitantemente con la aplicación de materiales restauradores.
Palabras clave: Hipomineralización de los dientes, Acidosis Renal Tubular, niño.
1 Departamento de Atención integral al niño y el adolescente. Odontopediatría. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.
Venezuela.
2 Departamento de Estomatoquirúrgica. Radiología Dentomaxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Venezue-
la. Autor de correspondencia: Quevedo-Piña Maira. mairaquevedo@[Link]
Fecha de recibido: 24/abr/2023 - Fecha de aceptado: 16/jun/2023
Hipomineralización Incisivo Molar en paciente pediátrico con acidosis tubular renal distal. Reporte de caso. Control y seguimiento por 14 años
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Abstract Resumo
Introduction: molar incisor hypomineral- Introdução: a hipomineralização molar incisi-
ization is a systemic developmental defect vo é um defeito sistémico do desenvolvimento
that affects one or more permanent first que afeta um ou mais primeiros molares per-
molars, is frequently associated with perma- manentes, está frequentemente associada a in-
nent incisors, of multifactorial etiology and cisivos permanentes, de etiologia multifatorial
with various treatment options. e com várias opções de tratamento.
Objective: the case of a patient who presents Objetivo: é apresentado o caso de um pa-
molar incisor hypomineralization in his first ciente que apresenta hipomineralização
permanent molars with a history of having molar incisivo em seus primeiros molares
suffered from distal renal tubular acidosis is permanentes com histórico de ter sofrido
presented, this entity can cause enamel de- acidose tubular renal distal, esta entidade
fects pode causar defeitos de esmalte.
Case report: 7-year-old male diagnosed Relato de caso: menino de 7 anos de ida-
with distal tubular acidosis at 4 months de diagnosticado com acidose tubular distal
of age, at the time of the consultation he aos 4 meses de idade, à época da consulta
had already passed. In his first permanent já ultrapassado. Em seus primeiros molares
molars, lesions suggestive of molar incisor permanentes, foram observadas lesões su-
hypomineralization were observed. It is gestivas de hipomineralização molar incisi-
evaluated clinically and radiographically. vo. É avaliado clínica e radiograficamente.
Glass ionomer restorations were performed, Restaurações de ionômero de vidro foram
reviewed at six-monthly controls, and at 10 realizadas, revisadas em controles semes-
years it was decided to place composite res- trais, e aos 10 anos foi decidido colocar resi-
ins on the affected molars. Periodic controls nas compostas nos molares afetados. São in-
are indicated, which he regularly attends for dicados controles periódicos, que frequenta
14 years. regularmente há 14 anos.
Conclusion: early identification of molar Conclusão: a identificação precoce da hi-
incisor hypomineralization will allow the pomineralização molar incisivo permitirá a
application of preventive measures to en- aplicação de medidas preventivas para ga-
sure the permanence of affected teeth in the rantir a permanência dos dentes acometidos
mouth. It is important to strengthen hy- na boca. É importante reforçar as práticas
gienic practices, especially on affected sur- de higiene, principalmente nas superfícies
faces, concomitantly with the application of afetadas, então com a aplicação de materiais
restorative materials. restauradores.
Keywords: Hypomineralization of teeth, Palavras-chave: Hipomineralização de
Renal Tubular Acidosis, child. dentes, Acidose Tubular Renal, criança.
Introducción sivo molar (HIM) es un defecto sistémico del
desarrollo que afecta a uno o más primeros mo-
El proceso de formación del esmalte dental, o lares permanentes y se asocia con frecuencia a
amelogénesis, depende de la contribución de los incisivos permanentes (2). Clínicamente, se
muchos genes (1). La hipomineralización inci- caracteriza por opacidades bien delimitadas que
2 Odontoestomatología 2023, 25 (42)
varían en tamaño y pueden decolorarse en to- des y broncodilatadores utilizados para el tra-
nalidades que van desde el blanco al amarillo- tamiento del asma) e influencias genéticas (7-9).
marrón (3). Se consideran defectos cualitativos Sin embargo, en la revisión sistemática de Ga-
del esmalte, molecularmente se observa una alta rot et al., enfatiza que la etiología real de HIM
cantidad de proteínas, como albúmina sérica, aún no se ha definido, concluyendo por una
colágeno tipo I entre otras, y se sugiere que la probable etiología multifactorial (10-12).
presencia de estas proteínas inhibe el crecimien- Por su parte, alteraciones del metabolismo mi-
to de cristales de hidroxiapatita y la actividad neral en los túbulos renales podrían estar aso-
enzimática durante la maduración del esmalte, ciados con trastornos del esmalte dental (11,13).
lo que resulta en una reducción del contenido Entre estas patologías se encuentra la acidosis
mineral de este (4,5). tubular renal caracterizada por anomalías en el
Por lo general, afecta a los primeros molares mecanismo de transporte de los túbulos distal
permanentes e incisivos, de allí su nombre. Las y/o proximal de los riñones que conducen a una
implicaciones clínicas son significativas tanto disminución de la reabsorción de HCO3 o de la
para los pacientes como para el equipo de sa- excreción de H+, lo que da lugar a una acidosis
lud. En referencia a la prevalencia Rao et al., metabólica (14). Específicamente la acidosis tu-
indica que es variable, dependiendo del grupo bular renal distal es una enfermedad rara que se
poblacional, en Brasil un estudio realizado en debe al fallo del proceso normal de acidificación
Rio De Janeiro reportó un 40.2%, en Alema- de la orina a nivel tubular distal y colector. Las
nia y Bulgaria cercana al 2,4%. China y Estados manifestaciones clínicas de estos pacientes son
Unidos tienen las tasas de prevalencia más altas. comunes, aunque presentan alguna particulari-
En general, se estima de un 14,2 %, (6); Lopes et dad según el gen causal (15). Estos desequilibrios
al., ante este amplio margen de resultados argu- electrolíticos pueden afectar el mecanismo de
mentan que se debe principalmente a la falta de amelogénesis y el desarrollo craneofacial. Por su
estandarización de la población estudiada por parte, la hipomaduración del esmalte se ha aso-
parte de los clínicos e investigadores (2). ciado con acidosis tubular renal distal de causa
La formación del esmalte tarda aproximada- desconocida y en casos graves los pacientes pue-
mente 1.000 días, dos tercios de este tiempo se den cursar con amelogénesis imperfecta (16,17).
dedican a la etapa de maduración de la ame- Por su parte, para el diagnóstico de la HIM
logénesis; por lo tanto, el primer año de vida tanto la ubicación como la extensión del de-
es el período más crítico para la aparición de fecto en el esmalte pueden servir como marca-
los defectos de esmalte en los primeros molares dor biológico (4). La ubicación está relacionada
e incisivos permanentes, ya que los ameloblas- con el período en el cual se produjo el defecto
tos son muy sensibles a diversas perturbaciones y la extensión con el tiempo que se produce el
ambientales durante este período (7). daño; es así como los defectos en la punta de
En cuanto a la patogenia de la HIM, se plan- la cúspide muestran que la interferencia en la
teó que su origen podría estar relacionado con formación del esmalte ocurrió tempranamente,
alteraciones de origen sistémico o ambiental si el defecto es leve indica que el daño fue agudo
(18)
durante la etapa de maduración de la amelogé- . Es así como, la extensión de la lesión refleja
nesis en los primeros molares e incisivos (8). Se el grado de exposición al daño que condujo al
han presentado hipótesis etiológicas, tales como defecto, que puede por un período definido o
problemas pre o perinatales, enfermedades in- de larga data (18).
fantiles posnatales, factores ambientales, uso de Clínicamente, dada la baja calidad del esmalte,
medicamentos (por ejemplo, antibióticos tales puede ocurrir un aumento de la sensibilidad de
como amoxicilina y penicilina o corticosteroi- los dientes afectados (19), ocasionando que los
Hipomineralización Incisivo Molar en paciente pediátrico con acidosis tubular renal distal. Reporte de caso. Control y seguimiento por 14 años
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niños se nieguen a cepillarse los dientes y al tra- manifiesta que “al niño se le fracturan y le due-
tamiento odontológico (5). Debido a que el es- len sus muelas”. A la anamnesis, la madre ex-
malte se presenta de contextura suave y porosa, plica que se trata de un paciente que padeció
los dientes más gravemente afectados pueden de acidosis tubular renal distal diagnosticado a
sufrir una ruptura posterior a la erupción, lo los 4 meses de edad, que se manifestó por una
cual puede conducir a la destrucción de la coro- urolitiasis. Recibió tratamiento por el nefrólogo
na (20). Otro aspecto a considerar es la dificultad pediatra hasta los 22 meses de edad, asistiendo
de la unión de los materiales restauradores al a controles periódicos con su médico tratante.
esmalte hipomineralizado, representando un Al examen físico inicial a los 7 años presenta
desafío y ocasionando retratamiento frecuente, facies tipo braquicéfalo, con simetría sagital,
así como la realización de restauraciones atípi- implantación de cabello y pabellón auricular
cas que a menudo finalizan con la pérdida de normal, incompetencia labial con hipotonía del
los dientes (20). labio inferior, talla en percentil 25, peso per-
En el presente caso, se describen los cambios centil 50.
observados en el esmalte de los primeros mola- Al examen clínico intrabucal se observa relación
res permanentes de un paciente con siete años molar clase III, con mordida cruzada posterior
de edad, diagnosticado con acidosis tubular re- derecha, mordida borde a borde, presencia de
nal distal a los 4 meses de edad. Se exponen los diente supernumerario permanente en región
hallazgos clínicos – radiográficos, la conclusión incisiva inferior en giroversión (figura 1 ABC);
diagnóstica y las decisiones terapéuticas indica- piso de boca, paladar y encías sin lesión apa-
das y efectuadas durante los controles periódi- rente. Unidades dentarias (UD) 1.6 y 2.6,
cos y la visita más reciente después de 11 años con cambios morfológicos opacidades blancas
de realizadas las restauraciones con resina com- y amarillo marrón a nivel tercio medio y cara
puesta. oclusal de bordes difusos y fracturas post erup-
tivas en el esmalte, UD 3.6 y 4.6 con prepara-
Reporte del caso. ción cavitaria sin material restaurador en caras
Paciente masculino de 7 años de edad proce- ocluso-lingual, realizadas en consulta privada
dente de Valencia, estado Carabobo, Venezue- hace dos meses aproximadamente y que se les
la que asiste a la consulta en compañía de su desalojaron. (figura 2 AB). El paciente a las
madre a la consulta de atención del niño y el pruebas térmicas manifiesta sensibilidad al frio
adolescente en la Facultad de Odontología de en UD 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6. Se indica toma de
la universidad de Carabobo, Venezuela, quien modelos y estudio radiográfico.
Figura 1. Fotografías intrabucales
A. Vista de frente donde se observa supernumerario en región incisiva.
B. Lado derecho del paciente en oclusión donde se visualiza mordida cruzada posterior y la HIM en UD 1.6
C. Lado izquierdo del paciente se observa la opacidad del esmalte y el color amarillo café en UD 2.6.
4 Odontoestomatología 2023, 25 (42)
Figura 2. Vista oclusal
2A. Marcada opacidad y coloración amarillo marrón en caras oclusales y tercio medio coronal y fracturas post
eruptivas en UD 1.6 y 2.6.
2B. Preparaciones cavitarias sin material de obturación y fracturas post eruptivas en cúspides de UD 3.6 y 4.6.
Figura 3. Radiografía panorámica
Se evidencia dentición mixta en proceso de recambio, con presencia de los gérmenes dentarios
permanentes en su totalidad y diente supernumerario en la zona incisiva inferior. En los primeros
molares permanentes en maxilar y mandíbula se observan la densidad de esmalte similar a la
dentina. (figura 3).
A través del examen clínico y radiográfico se las restauraciones durante un período de tres
concluye como impresión diagnóstica HIM años. A los 10 años de edad se decide colocar
en los primeros molares permanentes y presen- resinas compuestas. A partir de esa fecha las vi-
cia de un supernumerario en la región incisiva sitas al odontólogo se realizan anualmente. En
mandibular. El plan de tratamiento indicado la actualidad, a los 21 años, se mantienen en
es profilaxis, restaurar con vidrio ionomérico, boca las restauraciones con resinas compuestas
sellantes de puntos y fisuras en UD 1.6, 2.6, realizadas hace 11 años atrás, las cuales presen-
3.6, 4.6 y aplicación tópica de flúor. Se indi- tan cambios de coloración, ligeros desgastes de
can controles periódicos semestrales al inicio la superficie oclusal, pero el paciente no refiere
del tratamiento a los cuales acude para evaluar ninguna sintomatología. (figura 4).
Hipomineralización Incisivo Molar en paciente pediátrico con acidosis tubular renal distal. Reporte de caso. Control y seguimiento por 14 años
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Figura 4. Vista oclusal.
4AB. Restauraciones realizadas hace 11 años en 1.6, 2.6, 3.6, 4.6, se observan con cambios de coloración.
Discusión Clínicamente en la HIM las lesiones abarcan
desde opacidades demarcadas blanco amarillen-
Las alteraciones en el periodo neonatal son con- tas o amarillo amarronadas hasta severas hipo-
sideradas factores de riesgo importantes para la mineralizaciones con ruptura del esmalte y con
aparición de defectos del esmalte en los prime- marcada sensibilidad a los cambios térmicos y
ros molares permanentes, siendo más afectadas pueden manifestar sintomatología dolorosa (3).
las superficies oclusales de los molares (8). La En casos más severos se pueden observar frac-
HIM se ha relacionado con episodios provoca- turas posteruptivas de este esmalte más débil,
dos antes, durante y/o después del nacimien- debido a su mayor porosidad, lo que provoca
to. Entre los prenatales se encuentran fiebre disminución en sus propiedades mecánicas,
materna, infecciones virales en el último mes tornándose quebradizo y pudiendo fracturarse
de embarazo y medicación prolongada con an- con facilidad frente a fuerzas masticatorias nor-
tibióticos; con respecto a los perinatales están males (19). En este caso se observaron las lesio-
prematuridad, bajo peso al nacer, entre otros (9). nes de color amarillento marrón y el paciente
En cuanto a los factores de riesgo postnatales manifestó sensibilidad al frio. Al igual que las
que actúan principalmente durante el primer fracturas posteruptivas referidas por la madre
año de vida se pueden mencionar fiebres altas, en la anamnesis. Con referencia a la prevalen-
problemas respiratorios, otitis y alteraciones en cia por sexo es mayor para el sexo masculino,
el metabolismo de calcio – fosfato (5). El perío- situación coincidente con el caso, al igual que
do más crítico para aparición de los defectos de los dientes afectados por HIM que son en su
esmalte en los primeros molares permanentes e mayoría molares, tal como se observa en el pa-
incisivos es durante el primer año de vida (7). ciente con afectación en sus 4 primeros molares
En este paciente se podría relacionar la HIM permanentes.
con la acidosis tubular distal y la hipercalcuria Se debe hacer el diagnóstico diferencial con hi-
del niño, ya que su problema renal se manifestó poplasias del esmalte, fluorosis y amelogénesis
clínicamente a los 4 meses de vida. En los ante- imperfecta. En la amelogénesis, casi todos los
cedentes relatados por su madre, no refiere anti- dientes se ven afectados y siempre hay un pa-
bioticoterapias prolongadas y otras condiciones trón hereditario correlacionado (16). La hipopla-
que haya padecido durante el embarazo. sia ocurre cuando se interrumpe la secreción de
la matriz del esmalte por parte del ameloblasto,
6 Odontoestomatología 2023, 25 (42)
creando un defecto cuantitativo y a consecuen- centil 25. Los pacientes con problemas renales
cia el esmalte es delgado y las caras oclusales de instaurados en edades tempranas evidencian un
los dientes posteriores son relativamente blan- retardo en el crecimiento; el fallo del crecimien-
das con cúspides bajas y su color puede variar to se hace cada vez más evidente a medida que
desde muy claro hasta un blanco grisáceo, ama- avanza la edad del niño, en algunas ocasiones
rillo o marrón (21). puede constituir la única anormalidad clínica.
La HIM es un defecto de calidad, que se ca- Costa et al., en sus hallazgos sugirieron que la
racteriza por opacidades demarcadas de esmalte acidosis tubular renal sería un predictor de pro-
(9)
. Además, la pérdida de estructura del margen blemas del esmalte en la dentición permanente
(14)
del tejido es rugosa e irregular, generalmente las . En la literatura revisada se hace mención a
lesiones se localizan en los dos tercios oclusa- alteraciones en el esmalte en pacientes con aci-
les de la corona y disminuyen su severidad de dosis tubular renal distal (16,17), pero no se des-
oclusal a gingival (21). Este patrón de afectación criben específicamente pacientes con HIM con
se constató en el paciente ya en al margen gin- dicha patología.
gival tenía ausencia de lesiones. Otro aspecto El tratamiento restaurador representa un reto
importante es que a mayor severidad de las le- en los casos de HIM, una alternativa es la co-
siones a nivel molar aumenta la probabilidad de locación tópica de barniz de fluoruro con los
encontrar alguna manifestación en los incisivos intervalos de revisión frecuentes de 3 a 6 meses
(21)
. En el paciente estudiado se observaron le- y las medidas preventivas, permiten al Odon-
siones que afectaron a todos los primeros mola- tólogo monitorear de cerca los dientes afecta-
res permanentes, pero no se visualizaron en los dos (22). Al paciente le fueron realizadas en las
incisivos centrales inferiores erupcionados y en primeras citas aplicaciones tópicas de flúor para
sus controles, una vez erupcionados los incisi- favorecer la remineralización y ayudar a dismi-
vos superiores, no presentaron signos de HIM. nuir la sensibilidad. Otro aspecto importantes
Desde el punto de vista radiográfico la hipo- que el esmalte en la HIM no ofrece un soporte
mineralización y la hipoplasia del esmalte son estructural tan fuerte como el esmalte sano, asi-
difíciles de diferenciar cuando ya se han pro- mismo, es frecuente la desadaptación marginal
ducido las fracturas de ese esmalte, los defectos de las restauraciones producto de la inadecuada
durante las etapas de calcificación/maduración adhesión entre el sustrato dental y el material
generalmente conducen a volúmenes normales restaurativo debido a la hipomineralización, (23)
de esmalte con mineralización insuficiente (hi- lo que podría significar que la restauración del
pomineralización) y, en consecuencia, translu- esmalte HIM residual adyacente a las cavidades
cidez alterada (9). En el caso presentado en la debe realizarse utilizando materiales de restau-
radiografía panorámica se observa la disminu- ración resistentes a las fracturas y fuertes a la
ción del contenido mineral de esmalte ya que flexión (22).
presentaba una radiopacidad similar a la de la Los cementos de ionómero de vidrio y amal-
dentina, debido a un contenido reducido de gama han sido utilizados con reservas. Las res-
calcio y fosfato. El paciente con hipoplasia del tauraciones adhesivas requieren grabado ácido
esmalte se puede identificar en varios dientes a y dependiendo del grado de afectación de la
diferencia de la HIM que se observa en los pri- unidad dentaria su uso es restringido (21). La
meros molares principalmente y en los incisivos madre señala que asistió a una primera consulta
de allí su nombre (5,6). cuando el niño manifestó tener sensibilidad y
Al examen clínico general se pudo constatar el odontólogo le colocó resinas en las UD 3.6 y
que el paciente estudiado presenta retardo en el 4.6 la cual solo permanecieron 2 meses en boca.
crecimiento, ya que su talla se ubica en el per- Lo informado por la madre coincide con lo re-
Hipomineralización Incisivo Molar en paciente pediátrico con acidosis tubular renal distal. Reporte de caso. Control y seguimiento por 14 años
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portado por Martignon et al., ellos refieren que den instituir para asegurar que la permanencia
los dientes afectados por HIM requieren casi de los dientes afectados en boca y afianzar las
10 veces más intervención que los dientes de prácticas higiénicas especialmente en las super-
individuos no afectados por esta condición a la ficies afectadas, concomitantemente con la apli-
edad de 9 años y, a los 18 años, los molares afec- cación de materiales restauradores requeridos,
tados habían sido tratados 4,2 veces más que los la terapéutica que sea lo menos invasiva posible
pacientes controles sin dicha afección (21). y un programa de control permanente. Frente a
A los 10 años de edad se decide realizar re- esto, es de suma importancia generar un enfo-
sinas compuestas con aislamiento absoluto y que preventivo desde el inicio del tratamiento.
se ha mantenido en control con su odontó- El conocimiento de los antecedentes nosoló-
logo tratante. Durante este lapso de 11 años gicos es fundamental, en este caso la acidosis
se han presentado paulatinamente cambios de tubular renal distal, por sus implicaciones en el
coloración en las restauraciones, pero no refie- esmalte dental, ya que aportó información para
re sensibilidad ni molestias en ninguna de las el diagnóstico y en consecuencia favorece el tra-
UD. De acuerdo a la literatura la utilización tamiento.
de resinas es una opción pertinente con altas La decisión sobre cuál opción de tratamiento es
tasas de éxito, si se coloca bajo aislamiento con la adecuada debe seleccionarse individualmente
dique de goma para asegurar un buen control teniendo en cuenta la gravedad de las lesiones,
de la humedad (22). la sintomatología del diente afectado, así como
la edad dental del paciente y las expectativas a
corto y largo plazo.
Conclusiones
La identificación temprana del HIM permitirá
la aplicación de medidas preventivas que se pue-
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Hipomineralización Incisivo Molar en paciente pediátrico con acidosis tubular renal distal. Reporte de caso. Control y seguimiento por 14 años
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Fuente de financiamiento:
Autofinanciado por los autores.
Declaración de conflictos de interés:
Declaración de Conflictos de interés: Los autores no presentan conflicto de intereses en la
publicación del artículo.
Nota contribución de autoría:
1. Concepción y diseño del estudio
2. Adquisición de datos
3. Análisis de datos
4. Discusión de los resultados
5. Redacción del manuscrito
6. Aprobación de la versión final del manuscrito
IL ha contribuido en 1, 2, 3, 4, 5, 6
MQ ha contribuido en 1, 3, 4, 5, 6
HJ ha contribuido en 3, 4, 5, 6
Nota de aceptación:
Este artículo fue aprobado por la editora de la revista PhD. Dra. Vanesa Pereira-Prado
10 Odontoestomatología 2023, 25 (42)
