UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD Y BIENESTAR
CARRERA DE ENFERMERÍA
TEMA DEL CASO CLÍNICO
AUTOR
Jorge Luis Valverde Santillán
TUTOR
Lcda. Tania Estrada
BABAHOYO-LOS RÍOS-ECUADOR
2023
DATOS GENERALES
Datos de Identidad
Nombres Completos: Sánchez Franco Jacinta Vicenta
Servicio: Centro geriátrico. GAD Parroquial San Juan
Fecha de nacimiento: 11/11/1954
Edad: 67 años
Sexo: Femenino
Dirección Actual: San Juan (Aurora Estrada)
Nivel Sociocultural: Bajo
Estado Civil: Soltera
Hijos: 1 Hijo
Raza: Montubia
Nivel de Estudio: Primaria
Ocupación: Ama de casa
EXAMEN FISICO
Apariencia general:
Constitución: Delgada
Edad: 67 años
Estatura: 1,58 cm
Característica del lenguaje: fluido
Postura: Inclinada
Signos vitales:
TA: 140/ 75 mnHg
T: 36,8 C0
FR: 16 X`
FC: 105 X`
SAO2: 98 %
Medidas antropométricas:
Peso: 59 Kg
Talla: 1,58 cm
Piel:
Tibia, delgada y arrugada
Lesiones: No presenta
Cabeza:
Forma: Normocéfalo.
Cabello: Canicie, caída de cabello (Alopesia)
Estado de Higiene: Buena
Lesiones: No presenta
Cara:
Forma: Simétrica con arrugas.
Consistencia y sensibilidad: No presenta.
Lesiones: No presenta
Ojos:
Cejas o Supercilias: Poca implantación y delicadas.
Lesiones: No presenta
Parpados: Buen estado de higiene
Lesiones: No presenta
Oídos:
Pabellón auricular: Circular
Lesiones: No presenta
Nariz:
Forma: Permeable
Higiene: En buen estado
Lesiones: No presenta
Cavidad oral y Orofaringe:
Labios: Húmedas en un estado adecuado
Lesiones: No presenta
Mucosa: Húmedas.
Dientes: Dentadura superior postiza
Lesiones: No presenta
Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
Lesiones: No presenta
Legua: Rojiza
Lesiones: No presenta
Cuello:
Estado: En buen estado de higiene,
Lesiones: No presenta
Tórax:
Caja torácica: ritmo estable
Lesiones: No presenta
Pulmones:
FR- 16 X´, SpO2: 98%,
Lesiones: No presenta
Corazón:
Pulsaciones: PA-140/75 mmHg FC- 105 X´
Lesiones: No presenta.
Mamas:
Desarrollo completo.
Lesiones: No presenta
Abdomen:
Forma: Abdomen blando
Lesiones: No presenta
Genitales:
No presenta malformación
Lesiones: No presenta
Examen Rectal:
Lesiones: No presenta
Musculo-Esquelético:
Marcha: Estable
Fuerza muscular: Mantiene masa muscular
Lesiones: No presenta
Sistema Nervioso:
Estado de conciencia: activa
Lesiones: No presenta
Memoria: si reconoce
Lesiones: no presenta
Pensamiento: coherente
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TEORIZANTE MARJORY
GORDON
PATRON 1.- PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD:
Paciente refiere haberse sentido cansado ultimamente acompañado con precencia de
cefalea, vertigo, vision borrosa. El paciente menciona no tener conocimientos sobre su
estado de salud.
2.- PATRON NUTRICIONAL - METABOLICO:
Paciente refiere que tiene una dieta poco saludable, como alimentos procesados, grasas
y sal.. IMC 23,4 que evidencia un peso adecuado para el paciente.
3.- PATRON ELIMINACIÓN:
Paciente realiza sus deposiciones de forma normal, manifesto no tener problemas al
momento de realizar sus deposiciones con frecuencia de 2 a 3 veces al día. Eliminación
vesical manifiesta ser 1600ml de diuresis, en 24 horas.
4.- PATRON ACTIVIDAD – REPOSO:
La expresión del paciente es normal, marcha sin dificultad, postura erguida, tiene un
pulso de 105x min, Respiración de 16x min, y Presión arterial de 140/75 mmHg.
5.- PATRÓN SUEÑO – DESCANSO:
Paciente refiere tener dificultad para conciliar el sueño, duerme aproximadamente 3-4
horas, realiza una siesta al dia.
6.- PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL:
Paciente consiente y orientada en las 3 esferas, sin dificultad para ver y oír, sintiéndose
cansada últimamente atribuye su fatiga al estres por los trabajos que realiza en su hogar.
Presenta una expresión en su lenguaje normal, con tono de voz medio bajo y
contestando de una manera segura y coherente.
7.- PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO:
Paciente refiere no haber experimentado disminucion en su autoestima debido a su
hipertension, sientiendose bien consigo misma.
8.- PATRON ROL – RELACIONES:
Paciente soltera con un hijo, tiene buena relacion con sus nietos que la visitan
comunmente, dice tener buena relacion con sus vecinos por lo que tiene ayuda departe
de ellos.
9.- PATRON SEXUALIDAD – REPRODUCCION:
Menarquia 14 años.
Paciente refiere a no tener una vida sexual activa, tiene un hijo adulto.
10.- PATRON DE ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Paciente refiere que lleva una vida tranquila, trata de no estresarse y realizar las
actividades del hogar con normalidad.
11.- PATRON VALORES – CREENCIAS:
Paciente refiere formar parte de un grupo religioso, y que asiste normalmente 2 veces a
la semana a cultos.
NANDA
Dominio: 1. Promoción de la salud
Clase: 2. Gestión de la salud (00292) Comportamientos ineficaces de mantenimiento de
Etiqueta: (00292) Comportamientos ineficaces la salud
de mantenimiento de la salud
R/C: Conocimiento inadecuado del proceso de E/P: Cefalea, fatiga, vértigo, visión borrosa.
la enfermedad (hipertensión)
Dominio IV: (conocimiento y conducta de salud)
M ESCALA DE LIKERT
E INDICADORES 1 2 3 4 5
Clase: Q conducta de salud 160313 Utiliza información fiable de salud x X
T
160315 Describe estrategias para optimizar la salud X X
A
160310 Busca avuda cuando es necesario X x
S Etiqueta: 1603 conducta de búsqueda de 160316 Obtiene ayuda de un profesional sanitario x X
salud
I
N
T
E Campo: 3 conductual
R ACTIVIDADES
V Toma de signos vitales.
E Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o
N Clase: E educacion de los pacientes disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
C Incorporar estrategias para potenciar la autoestima.
I
O
N
E Etiqueta: 5510 Educacion para la salud
S
