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PSICOSIS
• INTRODUCCION
El desarrollo de la psiquiatría es paralelo al desarrollo del estudio de la "locura". El
trastorno llamado esquizofrenia ha sido estudiado y descrito a lo largo de todas las
culturas,
considerando el conjunto enigmático de condiciones psicóticas que se observan en todo
el
mundo.
La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgánico, que produce
un
deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar,
interpretar la realidad y comportarse. El síndrome más característico y estudiado es la
esquizofrenia que, en su cuadro clínico, como en la actualidad es concebido, comparte
síntomas con otros trastornos mentales, lo que dificulta una definición exacta del
trastorno.
En el presente trabajo se trató de dar un marco explicativo, general y al mismo tiempo
exacto, de todos los fenómenos conceptualizados como psicóticos; sin embargo se
hacen
necesarias las siguientes aclaraciones:
1. En relación con la subclasificación de psicosis orgánicas y no orgánicas, en este
trabajo, se consideraron esencialmente las llamadas psicosis no orgánicas, dado que
las otras son objeto de investigación y tratamiento médico, neurológico y
psiquiátrico primariamente y no corresponden a la injerencia de los profesionales de
la psicología.
2. Muchas veces se toma como ejemplo de los trastornos psicóticos a la esquizofrenia,
e incluso se hace equivalente en los apartados de la evolución del diagnóstico y en
las teorías explicativas, debido a que es el trastorno psicótico "por excelencia" y
reúne todos los síntomas activos que los otros trastornos psicóticos presentan
parcialmente.
3. Aunque este es un trabajo hecho por y para estudiantes de psicología, tiene una
orientación claramente psiquiátrica, debido a que este enfoque presenta una visión
diagnóstica clara de los distinto fenómenos. Sin desmerecer el aporte de la
psicología, se consideró que el análisis e integración de las distintas teorías
explicativas y clínicas era materia de otra investigación.
• LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.
Kraepelin y la demencia precoz.
Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología psicótica, los
investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificación y definición de los
trastornos mentales.

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Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar
"demencia
precoz" a la presencia de delirios y vacío afectivo en una temprana edad, lo que llevaba
a
deterioro. Diferenció la esquizofrenia de las "psicosis orgánicas", llamando a la
demencia
precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distinguió
demencia
precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y
síntomas afectivos claros. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia,
donde
se incluía:
a. Alteraciones del pensamiento:
o
Incoherencia
o
Pérdida asociativa
o
Creencias delirantes
b. Alteraciones de la atención:
o
Distraibilidad por estímulos irrelevantes
c. Alteraciones emocionales:
o
Deterioro de la expresión emocional
o
Embotamiento
d. Negativismo
o
Reducción de la actividad voluntaria
o
Descuido de la responsabilidad
e. Conductas estereotipadas
f. Presencia de alucinaciones
La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a distinguir
subtipos,
dependiendo de los síntomas:
a. Paranoide
b. Catatónica
c. Emocional
d. Hebefrénica
Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había un deterioro
progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Además, los subtipos eran mutuamente
excluyentes, por lo que el diagnóstico se veía como poco fiable y sólo descriptivo.
Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que
su
comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dejó de sostener que
correspondía a
una disfunción cerebral.
El grupo de las esquizofrenias.
Eugen Bleuler (1857- 1939) cambió la denominación de demencia precoz a la de
"esquizofrenia". Él consideró más importante el estudio transversal de los síntomas, que
su
curso y desenlace. Recalcó que lo unificador de esta anormalidad era la "división o
fragmentación del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentación de la

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capacidad mental). El resto de los síntomas eran de la misma importancia: aplanamiento
afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos síntomas los
denominó
"Síntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consideró
"accesorios", ya que también podían aparecer en trastornos como la psicosis maníaca-
depresiva.
Consideró que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a los que se
refirió
como "el grupo de las esquizofrenias".
Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llevó a
la
APA (Asociación Americana de Psiquiatría) a formular el DSM I (1952), que facilitó la
comunicación ente psiquiatras y le dio consistencia a los diagnósticos.
La influencia de la investigación.
Las críticas procedentes de la psiquiatría británica hacia la pobre fiabilidad de los
diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza, severidad y
pronóstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de
investigación entre distintos países. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de
diagnóstico entre los países, debido a diferencias teóricas y de concepto que sustentaban
los
diferentes sistemas diagnósticos. Se crearon instrumentos de diagnóstico estandarizados
como el PSE (Present State Examination), que permitió disponer internacionalmente de
una
descripción estandarizada de síntomas y definiciones de trastornos.
Los síntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de las entrevistas
estructuradas, por lo que el psiquiatra alemán Kurt Schneider eligió "síntomas de primer
rango" y de "síntomas de segundo rango", cuya presencia conjunta asegura el
diagnóstico
de la esquizofrenia.
1. Síntomas de primer rango
o
Pensamiento sonoro
o
Voces que discuten
o
Experiencia de pasividad somática
o
Influencia, imposición y robo del pensamiento
o
Transmisión de pensamiento
o
Percepciones delirantes
o
Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos
2. Síntomas de segundo rango
o
Otros trastornos de la percepción
o
Ideas delirantes súbitas
o
Perplejidad
o
Cambios depresivos o eufóricos
o
Sentimientos de empobrecimiento emocional

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Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas
"fundamentales", Schneider consideró que los síntomas patológicos de la esquizofrenia
eran los delirios y alucinaciones que Bleuler consideró como accesorios.
Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon criterios con
requerimientos como la duración de los síntomas por al menos seis meses, con la
presencia
de alucinaciones y pensamiento delirante como hechos sobresalientes.
Los sistemas diagnósticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas más utilizados
para el
diagnóstico y clasificación del espectro de la esquizofrenia, en toda la comunidad
internacional. Tanto clínicos como investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la
fiabilidad en el diagnóstico y comunicatividad de éste. Se estrechó el concepto de
esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los años ’70 era más amplio que
el
europeo. Con este estrechamiento eliminó formas no psicóticas de esquizofrenia, por
ello,
manifestaciones psicopatológicas como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento
afectivo fueron desestimados, además se consideró que los trastornos afectivos pueden
presentar características psicóticas, lo que requiere el diagnóstico diferencial que
favorezca
una intervención terapéutica adecuada.
Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la línea fenomenológica. En el DSM-III
tienen
gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. De los
síntomas
fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los
síntomas
negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Un segundo
criterio
introduce la noción kraepelienana de que el paciente debe mostrar algún tipo de
deterioro
en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un
síndrome afectivo completo, descartando el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio
restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento
de la
cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar presentes, al menos, durante seis
meses.
Finalmente se excluye a los pacientes con algún tipo de factor orgánico, como la ingesta
de
drogas o la presencia de alguna lesión focal.
En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los límites entre la esquizofrenia y
trastorno delirante y se consolidaron las propuestas para subdividir la esquizofrenia. Sin
embargo, estas clasificaciones presentan debilidades:
•
Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y utilizan criterios
útiles para definir esquizofrenia, sus afirmaciones sobre la misma pretenden ser
comprensivas, siendo ésta, aún, un síndrome clínico que incluye aspectos
patológicos desconocidos
•
Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la presencia de
síntomas negativos o de déficit.
•
Los trastornos psicóticos (parecidos a la esquizofrenia) que son excluidos del
diagnóstico de ésta se realizan mediante sistemas de clasificación rudimentarios e

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insatisfactorios; estos son: trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis
atípica, psicosis reactiva breve.
•
Criterios del DSM-IV
Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo de nuevos
sistemas
de clasificación. Se han creado un conjunto nuevo de criterios más válidos y fiables que
proporcionan una cobertura más completa de la sintomatología con énfasis en la
duración
de los síntomas más característicos de la esquizofrenia y a la simplificación de los
criterios
para aumentar la universalidad de los usuarios.
•
ETIOLOGIA
1. Hipótesis genética
Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hipótesis de que la
esquizofrenia tendría una base genética. Los estudios con familias muestran que a
mayor consanguinidad con un familiar enfermo, mayor la probabilidad de aparición
de la enfermedad. En estudios con gemelos se ha encontrado una alta tasa de
concordancia en monocigotos, en contraste con una baja taza en dicigotos. También
la concordancia aumenta en el caso de gemelos femeninos y en los casos de que el
gemelo índice desarrolla la enfermedad con mayor gravedad.
2. Hipótesis neurobiológicas
La teoría etiológica más defendida en el pasado sostiene que la esquizofrenia se
produce por un defecto estructural o funcional en algún sistema orgánico o en algún
mecanismo bioquímico como la transmisión dopaminérgica, de las catecolaminas,
de la serotonina, de la MAO entre otras.
Se destaca la hipótesis de la dopamina que plantea que la esquizofrenia se presenta
relacionada con un aumento de la cantidad de dopamina existente en la sinapsis o
con una hiper actividad de las vías dopamínicas. Esta idea se basó en la observación
de que todos los fármacos antipsicóticos clínicamente efectivos aumentan los
niveles de metabolismo de la dopamina, por lo que se pensó que podrían producir
una elevación central de la actividad de la dopamina. Se bloquearían los receptores
de dopamina producto del fármaco, además estos fármacos antipsicóticos permiten
un almacenamiento de dopamina en los terminales nerviosos.
Otro factor que apoya la hipótesis de la dopamina es la prueba de que los agentes
que aumentan las cantidades de catecolaminas en el cerebro aumentan los síntomas
psicóticos. Tal es el caso de las anfetaminas que empeoran los síntomas de la
esquizofrenia.
Por convincente que sea esta hipótesis, no se ha dilucidado todavía la naturaleza
exacta del efecto subyacente del efecto de la dopamina. Muchos investigadores
opinan que la hiperdopaminergia es sólo la expresión más evidente de otro defecto
fisiopatológico

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3. Hipótesis estructurales
Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscópico, microscópico y
ultraestructural. La base de estas hipótesis es que algunos pacientes esquizofrénicos
tiene los ventrículos laterales del cerebro dilatados, mayor volumen de líquido
cisural, inversión de la simetría normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del
cerebro. Aún así, las pruebas de que los exámenes mediante tomografías revelen
grandes cambios anatómicos en el cerebro de los pacientes, son altamente dudosas.
Varios estudios han constatado una dilatación ventricular también en pacientes con
trastornos afectivos bipolares.
4. Hipótesis psicológicas
I.
Teoría psicoanalítica de la psicosis
Originalmente, Freud postuló que el inicio de la esquizofrenia significaba
una retirada de la líbido del mundo exterior. En su opinión, esta líbido era
después absorbida por el yo dando lugar a un estado de grandeza
megalomaníaca, o bien era vuelta al mundo exterior en forma de delirios.
El reciente interés clínico por la esquizofrenia se ha centrado en la intensa
ambivalencia característica de los pacientes esquizofrénicos, su ansiedad de
venganza persecutoria y los infantiles mecanismos del yo empleados en su
relación con los objetos. La descompensación del paciente o estado de
regresión está determinada por el fracaso de estos mecanismos. En el cuadro
clínico de la esquizofrenia hay dos faces, la ruptura con la realidad y los
intentos por restablecer los contactos con éstas.
La regresión esquizofrénica se precipita normalmente por una pérdida o
frustración de las necesidades del objeto. El efecto de la perdida resulta en la
supremacía de los afectos negativos, dislocando el delicado equilibrio entre
los componentes introyectivos de la organización del yo del paciente. Se
produce así una perdida del equilibrio entre los buenos introyectos positivos
y los introyectos negativos que conforman la estructura del yo. La
inundación con sentimientos negativos difusos y desneutralizadamente
destructivos, requiere una regresión hasta el punto de una más profunda
fijación en la que el paciente no es sólo una víctima potencial, sino que,
además, actúa en pos de la autoconsolidación. A este nivel, la
desorganización regresiva del paciente va unida a una desdiferenciación
entre los límites del yo y el objeto. Sólo en esta posición puede el paciente
obtener una descarga de la tensión interior. El camino de la regresión varía
en función de si las perdidas son agudas y arrolladoras o bien lentas y
acumulativas, según la organización estructural del paciente.
Es cierto que el yo preesquizofrénico es débil en términos de desarrollo de
mecanismos de defensa más maduros, pero, en el comienzo de la psicosis,
los elementos de mecanismos más maduros ya establecidos pasan a unirse a
esquemas de tipo más infantil. El comienzo agudo de la esquizofrenia se
relaciona con una aumento de intensidad de la ansiedad paranoide, los
sentimientos de omnipotencia del paciente y las intolerables ansiedades
depresivas, todo lo cual ha sido desviado anteriormente por patrones de
conducta del yo narcisista. Además, el paciente presenta de manera
característica distorsión perceptiva, odio a sí mismo y confianza en patrones
objetales infantiles y muy dependientes.

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II.
Concepto y teoría del doble vínculo
La teoría del doble vínculo fue descrita por primera vez por Beatson,
Jackson, Haley y Weakland en 1956 (Watzlawick y otros, 1991).
Con un punto de vista totalmente radical, a diferencia de aquellas hipótesis
según las cuales la esquizofrenia constituye primariamente un trastorno
intrapsíquico, que afecta secundariamente las relaciones del paciente con las
demás personas. Ellos se preguntaron qué consecuencias de la experiencia
interpersonal provocarían una conducta capaz de justificar el diagnóstico de
esquizofrenia.
Esto llevó a identificar ciertas características esenciales de las interacciones
del esquizofrenia con las personas que los rodean, por lo cual crearon el
término de doble vínculo (Watzlawick y otros, 1991).
Watzlawick y otros (1991) definen el doble vínculo como una relación
donde, en primer lugar, las personas que participan de ella, poseen un
vínculo intenso y que posee un gran valor para la supervivencia física o
psicológica. En segundo lugar, se da un mensaje que está estructurado de tal
forma que afirma algo, afirma algo de su propia afirmación y ambas
afirmaciones son mutuamente excluyentes. Y por último, se impide que el
receptor del mensaje se evada del marco de referencia establecido por el
mensaje.
Un buen ejemplo de lo anterior sería la petición, de una señora a su marido,
"se espontáneo". Esta resulta ser paradójica y crearía un doble vínculo.
III.
Modelo de la vulnerabilidad
Uno de los modelos explicativos acerca del desencadenamiento de la
esquizofrenia es el modelo adaptado de estrés - vulnerabilidad de Zubing y
Spring, el que nos muestra en una serie consecutiva las distintas variables
que inciden en el curso y desarrollo de la esquizofrenia, partiendo de la base
de un factor primero o desencadenante, el que sería una experiencia
traumática producida en el transcurso del parto y hasta la adolescencia. Esto
generaría vulnerabilidad frente a la esquizofrenia que, aunque fuera asistida
por una "variable moderadora" (personalidad, ambiente, etc.), si fuese
afectada además por nuevos acontecimientos amenazantes que requieran un
nuevo ajuste en la rutina del sujeto, desencadenarían el brote de la
enfermedad.

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•
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Históricamente, la denominación de "psicótico" ha sido dada a diversos síndromes, pero
nunca se ha llegado a un consenso universalmente aceptado.
Una de las definiciones más restrictivas de este fenómeno se refiere a la presencia de
ideas
delirantes y alucinaciones manifiestas en ausencia de conciencia; otras también incluyen
las
alucinaciones manifiestas en forma de experiencias alucinatorias y otras consideran
otros
síntomas positivos de la esquizofrenia como el lenguaje y comportamiento
desorganizado o
catatónico.
Las definiciones anteriores, como por ejemplo el DSM II y el CIE-9, eran demasiado
amplias y llamaban psicótico a todo trastorno que llevara consigo un deterioro que
interfiriera en gran medida con la capacidad de responder a las demandas cotidianas de
la
vida.
El juicio de realidad puede verse comprometido en forma sintomática o en forma
estructural y permanente, afectando la funcionalidad yoica. El yo del sujeto determina
patológicamente las dimensiones que lo constituyen, quedando fijado o a dependencias
simbióticas, independencias paranoicas, evitaciones autísticas o ambivalencias
catatónicas.
Su vínculo con la realidad está distorsionado, afectando el pensamiento (ideas delirantes
primarias). Cuando el yo presenta un trastorno del juicio de realidad con tales
características, se habla de disfuncionalidad yoica psicótica.
Lo más aceptado es denominar como psicosis a la pérdida de fronteras del ego o un
grave
deterioro de la evaluación de la realidad.
Dentro de los trastornos considerados psicóticos se describen:
•
La esquizofrenia: como una alteración persistente por al menos 6 meses que incluye
como mínimo un mes de síntomas activos que incluyen ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado
o catatónico, junto a otros síntomas negativos.
•
El trastorno esquizofreniforme, caracterizado por una presentación de síntomas
equivalentes a la esquizofrenia pero con una duración menor y la posibilidad de no
presentar deterioro funcional.
•
El trastorno esquizoafectivo, como una alteración en la que se presentan
simultáneamente un episodio afectivo y síntomas de la fase activa de la
esquizofrenia, teniendo contiguidad temporal con dos semanas de ideas delirantes o
alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.
•
El trastorno delirante, caracterizado por al menos un mes de ideas delirantes no
extrañas, en ausencia de otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
•
El trastorno psicótico breve, alteración psicótica que dura más de un día, remitiendo
antes de un mes.
•
El trastorno psicótico compartido, desarrollada en un sujeto influenciado por
alguien que presenta una idea delirante similar.

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•
El trastorno psicótico debido a enfermedad médica, en el que se considera que los
síntomas psicóticos son consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
•
El trastorno psicótico inducido por sustancias, en el que se considera que los
síntomas psicóticos son consecuencia fisiológica de una droga de abuso, medicación
o exposición a un tóxico.
•
El trastorno psicótico no especificado, que incluyen las manifestaciones psicóticas
que no cumplen los criterios suficientes para otro trastorno o presentan información
insuficiente o contradictoria.
•
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS SEGÚN DSM IV
Esquizofrenia
Las características esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas,
tanto positivos como negativos, que ha estado presentes durante el período de un mes
con
síntomas del trastorno por al menos 6 meses. Estos signos y síntomas están asociados a
una
importante disfunción social o laboral, e implican varias disfunciones cognoscitivas y
emocionales que abarcan la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la
comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y la
productividad
del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la
atención. Ningún síntoma es patognomónico de la esquizofrenia: su diagnóstico implica
el
reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la
actividad laboral y social.
Sus síntomas pueden dividirse en dos categorías, los positivos y los negativos. Los
síntomas positivos se refieren a un exceso o distorsión de las funciones normales y en la
esquizofrenia se refieren a distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial
(ideas
delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje
desorganizado) y la organización comportamental (desorganizada o catatónica). Los
síntomas negativos reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales y
comprenden restricciones del ámbito y la intensidad de la expresión emocional
(aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje
(alogia) y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).
El contenido de las ideas delirantes puede ser de variada índole, pero los más frecuentes
son
las ideas de persecución y autorreferenciales. También se dividen en ideas delirantes
extrañas, o sea, que significan una pérdida de control sobre la mente o el cuerpo (robo o
inserción del pensamiento u órganos internos) y no extrañas (ser vigilado por la policía).
Las alucinaciones pueden ocurrir a nivel de cualquier circuito sensorial, pero las
auditivas
son las más habituales y características. Las alucinaciones auditivas comúnmente se
refieren a voces, conocidas o desconocidas, que son percibidas como distintas de los
propios pensamientos.

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El pensamiento desorganizado es considerado por algunos como la característica
esencial
de la esquizofrenia. El lenguaje, como medio de expresión del pensamiento, puede
sufrir
diversas formas de desorganización: el sujeto puede sufrir de pérdida de las
asociaciones,
tangencialidad e incluso incoherencia o ensalada de palabras.
El comportamiento desorganizado puede manifestarse en varias formas, desde tonterías
pueriles hasta la agitación impredecible. Se observan problemas en cualquier forma de
conducta que esté dirigida hacia un fin, ocasionando problemas en el desempeño
cotidiano
del paciente. Debe de cuidarse el distinguir este comportamiento del carente de sentido,
sin
propósito concreto o el organizado en relación a las ideas delirantes.
Los síntomas catatónicos pueden alcanzar rangos extremos como el estupor o la rigidez
catatónica, aunque siempre hay que recordar que estos síntomas no son exclusivos y
pueden
ocurrir en otros trastornos psiquiátricos.
El aplanamiento afectivo se caracteriza por la inamovilidad y falta de respuesta facial
del
sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje gestual. La alogia se expresa en
las
réplicas breves y vacías, descenso de la fluidez y la productividad del habla. La abulia
está
caracterizada por la incapacidad para iniciar y persistir acciones dirigidas hacia una
meta.
Quien padece de esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado, anhedonia, humor
disfórico, alteraciones del patrón del sueño, alteraciones de la actividad psicomotora,
disfunción cognoscitiva, falta de conciencia, despersonalización, desrealización y
preocupaciones somáticas.
Los sujetos con esquizofrenia son algunas veces físicamente torpes y pueden presentar
confusión derecha-izquierda, coordinación pobre o movimientos en espejo. Una de las
anormalidades más características son las motoras, las que pueden estar causadas por
los
neurolépticos o bien ser espontáneas.
Siempre deben tenerse en cuenta las diferencias culturales, porque unas ideas que son
delirantes en una cultura pueden ser completamente normales en otra; al mismo tiempo,
el
estilo narrativo de diferentes culturas afecta la presentación verbal y puede afectar la
apreciación del examinador.
El comienzo de la esquizofrenia ocurre generalmente entre los fines de los veinte años y
la
mitad de los cuarenta, siendo muy raro el surgimiento antes de la adolescencia. En los
niños
las ideas delirantes pueden ser menos elaboradas y las alucinaciones visuales más
habituales; los casos de esquizofrenia de inicio tardío tienden a ser similares excepto por
una mayor incidencia en las mujeres, una mejor historia de trabajo y mayor frecuencia
en
los casados. Las mujeres están más propensas a presentar un inicio tardío, síntomas
afectivos más salientes y mejor pronóstico.
Las tasas de prevalencia son iguales en todo el mundo y se estiman entre el 0,5 y el 1 %.
Debido a que es una enfermedad generalmente crónica, su incidencia es mucho menor,
correspondiendo a 1/10.000 al año. La edad promedio de inicio del primer episodio de
esta

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enfermedad es a mitad de los treinta años en los hombres y a final de los treinta en las
mujeres.
El inicio puede ser fuerte y brusco, aunque la mayoría presenta síntomas prodrómicos
dados por el desarrollo lento de los síntomas y signos característicos. En el comienzo de
la
enfermedad pueden ser acusados los síntomas negativos, apareciendo después los
positivos.
Mediante varios estudios se ha logrado establecer un conjunto de factores que se
asocian a
un mejor pronóstico, por ejemplo: el buen ajuste premórbido, el inicio agudo, la edad
más
avanzada de inicio, sexo femenino, acontecimientos precipitantes, alteraciones
asociadas
del estado de ánimo, duración breve de los síntomas de la fase activa, buen
funcionamiento
interepisódico, síntomas residuales mínimos, ausencia de anormalidades estructurales,
funciones neurológicas normales, historia familiar de trastornos del estado de ánimo y
ausencia de ésta para la esquizofrenia.
Los familiares de primer grado de los sujetos con esquizofrenia presentan un riesgo diez
veces mayor de contraerla en relación con la población general. A pesar que hay
numerosas
evidencias que apoyan la sustancialidad de los factores genéticos en el desarrollo de
esquizofrenia, no es posible aceptarla categóricamente debido a la discordancia en la
incidencia de los gemelos monocigóticos, que indica que también hay una relativa
importancia de los factores ambientales.
Subtipos de esquizofrenia
Los subtipos de esquizofrenia se definen por la sintomatología predominante en el
momento del diagnóstico, dentro de los que el tipo paranoide y desorganizado se
constituyen en las clasificaciones de menor y mayor gravedad, respectivamente.
Es frecuente que haya expresiones de más de un subtipo de esquizofrenia, en ese caso,
se
asigna la clasificación clínica según la presencia de los síntomas más característicos y
predominantes dentro del cuadro:
•
Tipo paranoide: se determina por la presencia de ideas delirantes claras o
alucinaciones auditivas, dentro de una relativa conservación de la capacidad
cognoscitiva y afectiva.
•
Tipo desorganizado: la característica principal es el lenguaje y comportamiento
desorganizado dentro de una base de aplanamiento afectivo o afectividad
inapropiada.
•
Tipo catatónico: su característica principal es la marcada alteración psicomotora que
puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo,
mutismo, pecularidades del movimiento voluntario, ecolalia y ecopraxia.
•
Tipo indiferenciado: que cumple todos los criterios necesarios en relación a los
síntomas característicos de la esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para
ningún subtipo específico.
•
Tipo residual: cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero el
cuadro actual no evidencia la presencia de síntomas psicóticos positivos.

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Trastorno esquizofreniforme
Las principales características del trastorno esquizofreniforme son las mismas de la
esquizofrenia, sin embargo, presenta dos diferencias sustanciales: la duración total de la
enfermedad es de al menos un mes, pero siempre menos de 6 meses y no se requiere que
exista deterioro en la actividad laboral y social. El diagnóstico se establece de dos
maneras;
de la primera, se aplica el diagnóstico sin ninguna otra especificación si el sujeto ya está
recuperado y de la otra forma, debe calificarse de provisional, si es que el sujeto todavía
presenta síntomas y no se está seguro de que vaya a recuperarse dentro de los seis meses
(si
no lo hace debe cambiarse el diagnóstico a esquizofrenia).
Los síntomas asociados y dependientes de cultura, edad y sexo son similares a los
descritos
para la esquizofrenia.
Los estudios dentro de la comunidad han indicado una prevalencia de vida de alrededor
del
0,2% y una prevalencia de año del 0,1%. Aproximadamente un tercio se recupera dentro
de
los seis meses necesarios para mantener el diagnóstico y los dos tercios restantes
evolucionan hacia el diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.
Trastorno esquizoafectivo
Su característica esencial es un período continuo de enfermedad durante la que se
presenta
en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto en forma simultánea
con
todos los síntomas positivos diferenciales de esquizofrenia. Para algunossujetos este
"período de enfermedad" puede prolongarse durante años e incluso décadas,
considerándose como terminado el período cuando el sujeto se ha recuperado
completamente durante un intervalo importante de tiempo y no muestra ninguno de los
síntomas significativos del trastorno.
Los síntomas del trastorno esquizoafectivo pueden presentarse de acuerdo a varios
criterios
temporales, pero lo determinante es que los síntomas afectivos acompañen durante una
porción sustancial del período completo de la enfermedad (pues si no es así, el
diagnóstico
corresponde a esquizofrenia).
Asociados a este trastorno puede haber actividad laboral pobre, retraimiento social
acusado,
dificultades en el autocuidado y aumento del riesgo de suicidio. Puede ir precedido por
un
trastorno esquizoide, esquizotípico, límite o paranoide de la personalidad.
La edad típica de comienzo de la enfermedad es el inicio de la edad adulta, aunque
puede
aparecer en cualquier momento desde la adolescencia hasta etapas avanzadas de la vida.

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Subtipos de trastorno esquizoafectivo
•
Tipo bipolar: cuando las manifestaciones afectivas corresponden al menos en algún
episodio maníaco o mixto, en el también puede presentarse episodios depresivos.
Tiene, en general, una mejor evolución.
•
Tipo depresivo: cuando forman parte del cuadro sólo episodios depresivos mayores.
Trastorno delirante
Su característica principal es la presencia de una o más ideas delirantes que se
mantienen
por al menos un mes, si el sujeto no ha presentado los síntomas suficientes para
configurar
un cuadro esquizofrénico. Si hay alucinaciones visuales o auditivas no son
determinantes,
existiendo alucinaciones táctiles u olfatorias en relación al tema delirante.
Excepto por las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está significativamente
alterada
y el comportamiento del paciente no es particularmente extraño. Dentro de este
síndrome,
es definitivamente más probable que se deteriore la actividad social y conyugal que la
intelectual y laboral. Muchos de los sujetos con trastornos delirantes desarrollan un
estado
de ánimo irritable o disfórico, que puede interpretarse como reacción a sus ideas
delirantes.
Este trastorno puede asociarse al trastorno obsesivo-compulsivo, al trastorno dismórfico
ya
los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad. Es relativamente
raro y los estudios le asignan un porcentaje del 1 al 2 % de los trastornos psiquiátricos,
estimando una prevalencia dentro de la población del 0,03 %. Algunos estudios indican
que
es más frecuente en familiares de sujetos con esquizofrenia y trastorno delirante.
La edad de inicio del trastorno es generalmente a mediados de la edad adulta, pero
puede
aparecer a edad más temprana.
Subtipos de trastorno delirante
•
Tipo erotomaníaco: cuando el tema central es que otra persona está enamorada del
sujeto, referido a un amor romántico idealizado y espiritual más que a una atracción
sexual. Generalmente el objeto de la idea delirante es una persona de mayor estatus.
•
Tipo de grandiosidad: cuando el tema central es la convicción de tener un talento o
intuición extraordinario , o haber hecho un descubrimiento (aunque no sea
reconocido). Pueden tener contenido religioso o de relación con un personaje
importante.
•
Tipo celotípico: cuando el tema de la idea delirante es que la pareja es infiel. Puede
aparecer sin ningún motivo, basado en deducciones equivocadas y desencadenar
acciones congruentes con esta creencia.

Page 14
•
Tipo persecutorio: se refiere a la creencia que el sujeto está siendo objeto de una
conspiración, engaño, espionaje, seguimiento, envenenamiento, calumnias o
obstaculización de las propias metas a largo plazo. Puede conducir a la tentativa de
remediar esta injusticia por medio de acciones legales.
•
Tipo somático: cuando el tema central se refiere a sensaciones o funciones
corporales; las más habituales son la convicción de emisión de olores desagradables,
malformaciones de partes del cuerpo, infestación por insectos y el no
funcionamiento de partes del cuerpo.
•
Tipo mixto: cuando no predomina ninguna idea en particular.
•
Tipo no especificado: cuando la creencia no puede ser determinada con claridad o
no está descrita en los tipos específicos.
Trastorno psicótico breve
La característica esencial es una alteración que comporta el inicio súbito de, al menos,
uno
de los siguientes síntomas psicóticos positivos: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Un episodio
dura
generalmente un mes, después del cual el sujeto recupera totalmente el nivel de
actividad
premórbido.
Es típico que experimenten gran desorden emocional o confusión, con rápidas
oscilaciones
de los estados afectivos. Puede haber un riesgo de mortalidad aumentado, por lo que
algunas veces necesitan estar a cargo de otra persona.
Es muy poco frecuente su aparición y cuando ocurre, generalmente, se produce en la
adolescencia o el principio de la edad adulta.
Tipos de trastorno psicótico breve
•
Con desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos se presentan poco
después y en aparente respuesta a acontecimientos estresantes para cualquier
persona en circunstancias parecidas.
•
Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no parecen ser respuesta a
los acontecimientos claramente estresantes.
•
De inicio en el posparto: si ocurre dentro de las cuatro primeras semanas después
del parto.
Trastorno psicótico compartido (folie à deux)

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La característica esencial consiste en una idea delirante que se desarrolla en un sujeto
implicado en una relación estrecha con otro que padece un trastorno psicótico con ideas
delirantes ("inductor" o "caso primario"). El sujeto pasa a compartir las creencias
delirantes
del caso primario en parte o en su totalidad, por lo tanto, su contenido dependerá del
caso
primario y puede incluir creencias extrañas. Normalmente, el caso primario es el
dominante
en la relación y gradualmente impone el sistema delirante a la segunda persona que
tradicionalmente es más pasiva e inicialmente sana.
Es raro que los afectados por este trastorno busquen ayuda y se evidencian cuando se
trata
el caso primario. No suelen darse otros síntomas extraños o inhabituales en el
comportamiento.
No se sabe mucho de la prevalencia o el curso de esta enfermedad, puesto que la gran
mayoría de los casos pasan inadvertidos.
Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
Las características esenciales de esta enfermedad son las alucinaciones e ideas
delirantes
que se consideran como debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad
médica. Es necesario establecer ciertamente que el episodio está etiológicamente
relacionado con la enfermedad médica a través de un mecanismo fisiológico, por medio
de
consideraciones como la asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la
remisión
de la enfermedad médica y la del trastorno psicótico, o la presencia de síntomas atípicos
del
trastorno psicótico
Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad sensorial, pero es probable que los
factores etiológicos determinen su naturaleza.
Son varias las enfermedades que pueden inducir el trastorno, entre ellas se cuentan las
de
tipo neurológico, endocrinas, metabólicas, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico,
enfermedades hepáticas o renales y trastornos autoinmunes con incidencia en el sistema
nervioso central; sin embargo, las que más se asocian a la aparición de las ideas
delirantes
son las que afectan a los lóbulos temporales y estructuras subcorticales.
Tipos de trastornos psicóticos debido a enfermedad médica
•
Con ideas delirantes
•
Con alucinaciones
Trastorno psicótico inducido por sustancias

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La característica principal es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes que se
consideran efectos fisiológicos del consumo de sustancias. No se incluyen las
alucinaciones
cuando el sujeto está conciente de que son provocadas por las sustancias.
Una vez iniciados, los síntomas psicóticos pueden continuar mientras se continúe el
consumo de sustancias. Pueden darse a través del consumo de alcohol, alucinógenos,
anfetaminas y sustancias de acción similar; Cannabis, cocaína, fenilciclidina y similares;
inhalantes; opiáceos; sedantes; hipnóticos y ansiolíticos.
Tipos de trastorno psicótico inducido por sustancias
•
Con ideas delirantes
•
Con alucinaciones
•
De inicio durante la intoxicación
•
De inicio durante la abstinencia
Trastorno psicótico no especificado
Incluyen la sintomatología psicótica sobre la que no se dispone de información
adecuada,
de la cual hay información contradictoria o síntomas que no cumplen los criterios para
alguno de los criterios específicos.
•
REFERENCIAS
•
Asociación Psiquiátrica Americana de Washington (APA) (1995). Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson.
•
Belloch, A.; Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatología, Volumen 2.
Madrid: McGraw-Hill.
•
Capponi, R. (1992). Psicopatología y semiología psiquiátrica. Santiago:
Universitaria.
•
Kaplan, H.; Sadock, B. (1987). Compendio de psiquiatría. Barcelona: Salvat.
•
Watzlawick, P.; Beawin, J. y Jackson D. (1991). Teoría de la comunicación
humana. Barcelona: Herder.
ASIGNATURA: Neurosiquiatría del Adulto
DOCENTE: Dr. Gian Pallini

Page 17
PERÍODO: I Semestre de 1998
ALUMNOS: Tatiana Canales, Barbara Garrido, Eduardo Hetz y Patricio Ramírez.

INTRODUCCIÓN: RESEÑA HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS

BIPOLARES

Desde los principios del conocimiento médico se ha utilizado el concepto de

manía aunque inicialmente no describiendo una entidad nosológica, sino que servía
para describir un estado de agitación y delirio.
Es en el siglo XIX cuando Falret y Baillarger realizan la primera descripción de la
enfermedad desarrollando su historia natural. Falret, habla de el trastorno circular,
en el que se suceden episodios de manía y de depresión. Baillarger describe su
trastorno de doble forma, que se caracteriza por dos periodos, uno de depresión y
otro de excitación.
 Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, desarrolló una clasificación de las
enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis
deteriorantes o demencia precoz. Dentro de las psicosis maniaco-depresivas, señaló
el carácter episódico con recuperación intermedia, así como, la historia familiar del
trastorno. Kraepelin engloba dentro del mismo grupo las formas unipolares de las
bipolares. Establece los criterios para el diagnóstico de:

Estados maníacos: Los síntomas más representativos son la fuga de ideas,

elevación del humor y aumento de la actividad.

Formas mixtas: Se establecen rasgos de manía y de melancolía, de forma

que en los cuadros se suceden rasgos que corresponden a ambas enfermedades,
sin que puedan clasificarse en ninguna de ellas.

Bleuler, concibe la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia como

un mismo trastorno, de modo que un enfermo, presenta características
predominantemente cercanas a uno o a otro, y un mismo paciente puede estar en
diferentes puntos según el momento evolutivo.

Leonhard en 1957, realiza una gran aportación al diferenciar dentro de los

trastornos afectivos las formas bipolares de las formas monopolares. Esta
separación aporta importantes ventajas, tanto desde el punto de vista clínico como
experimental. Angst y Perris, posteriormente, en diversos trabajos, aportan
carasterísticas diferenciales de estos dos grupos, en cuanto a datos evolutivos,
epidemiológicos, genéticos, etc.

CLASIFICACIÓN

La observación y la descripción de los síntomas, evolución y otras

características de las enfermedades, nos permite obtener clasificaciones de éstas.
La importancia de establecer una clasificación, se debe a la necesidad de ordenar
un grupo de enfermedades heterogéneo de modo que esto nos permita un mejor
conocimiento del trastorno. El desarrollo de la actividad científica necesita de las
clasificaciones para formulación de hipótesis y diseño de experimentos, además,
estas clasificaciones requieren también ser confirmadas o no desde un punto de
vista científico.

La obtención de una clasificación aceptada por todos es difícil, pero en el

caso de los trastornos afectivos y dentro de ellos los trastornos bipolares ha sido, si
cabe, más controvertido. Por ello, a pesar de las múltiples propuestas que se han
realizado, todavía no se ha llegado a un consenso y las clasificaciones existentes en
la actualidad están en continuo cambio.

Clasificación de Klerman

Divide los trastornos bipolares en seis grupos:

I. Episodios de manía y episodios de depresión.

II. Hipomanía-depresión.
III. Origen farmacológico.
IV. Ciclotímia.
V. Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar.
VI. Manía monopolar.
Clasificación de St. Louis
 Esta clasificación propuesta por un grupo de la Universidad de Washington
(1972), divide los trastornos afectivos en dos grupos:
 Primarios: Son aquellos que no tienen antecedentes de enfermedades
psiquiátricas o somáticas.
 Secundarios: El grupo de trastornos secundarios está formado por los
pacientes con antecedentes de algún trastorno físico o psíquico o
acontecimientos estresantes psicosociales.

El objetivo de la creación de ésta clasificación es la formación de dos grupos

homogéneos que sirvan para la investigación. Además establecen unos criterios
diagnósticos de manía:
A. Euforia o irritabilidad.
B. Al menos tres de los siguientes síntomas:
 Hiperactividad.
 Verborrea.
 Fuga de ideas.
 Grandiosidad.
 Disminución del sueño.
 Distraibilidad.

C. Duración de al menos dos semanas y sin la coexistencia de trastornos

psiquiátricos previos.
Feighner, en 1981, propone la siguiente clasificación:
 Bipolar I con manía.
 Bipolar II con hipomanía.
 Manía unipolar.
 Depresión unipolar con historia familiar de manía.
 Depresión unipolar con historia familiar de manía.

Andreasen y Winokur

Andersen y Winokur, en1979, clasifican los trastornos afectivos en primarios

y secundarios. Los primarios los clasifican en bipolares y unipolares, y éstos últimos
en unipolares puros (historia familiar de depresión), no familiares y del espectro
depresivo (este último haciendo referencia a pacientes con antecedentes familiares
de alcoholismo, toxicomanías, personalidad antisocial...).

Criterios Diagnósticos para la Investigación (RDC)

Los RDC (Criterios Diagnósticos y de Investigación), promovidos por el

Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, se describen como una
elaboración y una modificación de los criterios de Feighner. Posteriormente, se
publica una revisión (RDC-R) muy similares a los de la edición previa. A
continuación vamos a exponer los criterios de la edición revisada.
Criterios:

Para la catalogación del trastorno maníaco se deben cumplir los criterios A, B, C, D

y E:

A. Uno o más periodos distintos de un humor predominantemente elevado,

expansivo o irritable. El timismo elevado, expansivo o irritable debería ser parte
prominente de la enfermedad, y relativamente persistente, si bien puede alternarse
con humor depresivo. No debería ser incluido aquí si aparentemente es debido a
uso de drogas o alcohol.
 B. Si el humor es elevado o expansivo deben hallarse claramente un mínimo
de tres de los siguientes ítems; si el humor es únicamente irritable deben hallarse
cuatro:
1. Mayor actividad de lo habitual, o bien inquietud física.
2. Más hablador de lo habitual.
3. Fuga de ideas o sensación subjetiva de pensamiento acelerado.
4. Exagerada autoestima y grandiosidad que puede ser delirante.
5. Disminución de la necesidad de dormir.
6. Distraibilidad.
7. Participación en actividades sin valorar las consecuencias que de ellas pueden
derivarse.

C. El trastorno global es tan intenso que por lo menos se da uno de los

siguientes apartados:

1. Es imposible mantener una conversación coherente.

2. Grave incapacidad social, laboral, escolar o familiar.
3. Requiere hospitalización.
D. los cambios maníacos se mantienen durante una semana o cualquier
duración si requiere hospitalización.

E. No hay ninguno de los rasgos siguientes que sugieren esquizofrenia,

aunque no deben ser valorados si son secundarios al abuso de alcohol y drogas:

1. Ideas delirantes de control o influencia, difusión inserción o robo del

pensamiento.
2. Alucinaciones no afectivas de cualquier tipo a lo largo de uno o varios días o
intermitentemente a lo largo de una semana.
3. Alucinaciones auditivas, en las que una voz hace comentarios sobre la conducta
o pensamiento del sujeto, o bien varias voces hablan entre ellas.
4. Durante más de una semana no ha presentado síntomas maníacos o depresivos
pero sí ideas delirantes o alucinaciones.
5. Durante más de una semana el paciente ha estado sin síntomas maníacos
prominentes pero con trastornos formales de pensamiento, afecto plano o
inapropiado, o conducta gravemente desorganizada.

Para el diagnóstico del trastorno hipomaníaco, según los RDC,

deben cumplirse los siguientes cuatro criterios:

A. Haber existido un periodo con humor elevado, expansivo o irritable, que debe
ser persistente o presentarse con frecuencia, pudiendo alternar con estado de
ánimo depresivo, no incluyendo los cambios del humor debidos a alcohol o drogas.
B. Presentar al menos dos síntomas del apartado B para trastornos maníacos, si el
humor es expansivo o tres síntomas si el humor es irritable.
C. Estado de ánimo alterado al menos dos días. El diagnóstico es probable si dura
de dos a seis días y seguro si dura una semana.
D. No se deben cumplir criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo ni trastorno maníaco.

Podemos diagnosticar trastorno depresivo bipolar con manía bipolar I si el

sujeto ha cumplido alguna vez criterios diagnósticos para trastorno maníaco y para
trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.
El trastorno depresivo con hipomanía bipolar II es aquel que cumple criterios de
trastorno hipomaníaco y trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)

Las clasificaciones actuales sobre el trastorno bipolar utilizadas más

frecuentemente en clínica son la CIE-10 de la OMS y la clasificación americana
DSM-IV cuyo contenido vamos a desarrollar a continuación.
CIE-10

La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del
humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios
maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente).

El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la

aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de
ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad,
bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad.
Incluye los conceptos: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva y
Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados.

Dentro del apartado F31, esta clasificación diferencia:

 F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco:Para su diagnóstico es
necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se
haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o
mixto.
 F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos:
Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber
presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o
mixto.
 F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos:
Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber
presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o
mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes
con el estado de ánimo.
 F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
 F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas
psicóticos.
 F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas
picóticos.
 F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto: Sucesión rápida de síntomas
maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar
sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son
igualmente destacados durante la maor parte de la enfermedad, que debe
durar como mínimo dos semanas.
El episodio maníaco aislado (F30), caracterizado por la exaltación del humor
y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental del individuo
es contemplado en un apartado distinto del trastorno bipolar. Si existen episodios
anteriores depresivos o maníacos, se debe recurrir al diagnostico de trastorno
bipolar. Se clasifica según tres niveles de gravedad en:
 F30.0 Hipomanía: Exaltación leve y persistente del ánimo (durante varios
días seguidos), aumento de la vitalidad y, por lo general, sentimientos de
bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. EL individuo se vuelve
más sociable, hablador, familiaridad excesiva, mayor vigor sexual y una
disminución de las necesidades de sueño, sin interferir de forma grave con
la actividad laboral o provocar rechazo social. Puede alterarse la capacidad
de concentración y atención. No se acompaña de alucinaciones o de ideas
delirantes. Debe durar al menos varios días seguidos.
 F30.1 Manía sin síntomas psicóticos: Exaltación del humor sin relación con
las circunstancias ambientales, acompañado de aumento de la vitalidad y
 varios de los siguientes síntomas: logorrea, disminución de las necesidades
del sueño, optimismo excesivo y en algunos casos proyectos extravagantes,
gastar dinero de forma excesiva, etc. En algunos episodios el humor es
irritable y receloso más que exaltado. Debe durar al menos una semana y
debe ser lo suficientemente grave como para alterar la vida laboral y social
de forma más o menos completa.
 F30.2 Manía con síntomas psicóticos: Es una forma de manía más grave,
donde aparecen ideas delirantes con fuga de ideas y logorrea que pueden
hacer incomprensible el lenguaje. Las ideas delirantes y las alucinaciones
pueden clasificarse de congruentes y no congruentes con el estado de
ánimo. La excitación y la actividad física intensas pueden dar lugar a
agresiones o violencias.

La ciclotimia (F34.0), previamente considerada dentro de los trastornos de la

personalidad, se incluye en esta clasificación dentro de los trastornos del humor
persistentes. Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo
con periodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales satisface los
criterios diagnósticos de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente. Tiene
un curso crónico y no se relaciona con acontecimientos vitales.

Esta clasificación es más práctica y realista que la edición previa. Se

diferencia de ésta por:

1. Diferenciar los episodios únicos de los trastornos bipolares de otros trastornos

que presentan múltiples episodios.
2. Considerar la gravedad: en el episodio depresivo y también en el episodio
maníaco distingue una forma leve-moderada y otra grave.
3. Incluye la ciclotimia como trastorno del humor persistente, en lugar de como
trastorno de la personalidad, ya que estudios familiares han demostrado que existe
una relación genética con los trastornos del humor y por que a veces responden a
los mismos tratamientos que éstos.
4. Crea una nueva categoría para la hipomanía, que en la CIE-9, estaba incluida
dentro de la psicosis maníaco-depresiva, tipo maníaco.
5. La CIE-10 acepta que el inicio de cada episodio pueda estar en relación con
situaciones estresantes, mientras en la CIE-9 se excluyen los tipos desencadenados
por alguna situación de éste tipo.
6. En el anexo I define los criterios provisionales para el trastorno bipolar II que
son idénticos a los del DSM-IV.
DSM-IV
La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos
bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo.

En los trastornos bipolares de han dividido en trastorno bipolar I, trastorno

bipolar II, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como
categorías a parte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el
trastorno del humor debido a enfermedad médica.
Dentro del trastorno bipolar I se diferencia el episodio maníaco único de los
recurrentes y dentro de éstos últimos de especifica cómo fue el episodio más
reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por
uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más
episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios
depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca
episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar I y II tiene gran
importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico,
genético, evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad. De
este modo, en estudios recientes (Schurhoff, F. en 2000; Benazzi, F., en 1999; y
Tondo, L., en1998), se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente
más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos,
así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos
afectivos en la familia.
La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración
de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacos
Sobre ésta clasificación se añaden unas especificaciones que caracterizan con
mayor exactitud el trastorno:
 Según gravedad: leve, moderado, grave.
con/sin síntomas psicóticos.
 Sintomatología acompañante: síntomas catatónicos.
 Según el curso longitudinal en los trastornos recidivantes:
 Con/sin recuperación interepisódica.
 Con patrón estacional.
 Con ciclos rápidos.
 Inicio en el postparto.

Criterios diagnósticos

Criterios para el episodio maníaco:

A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y

persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o
cualquier duración si es necesario la hospitalización).

B. Durante la alteración de estado de ánimo, han persistido tres (o más) de

los siguientes síntomas ( cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.

2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones
sexuales, etc )

C. Los síntomas no cumplen criterios para el episodio mixto

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de las relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento), ni a una enfermedad médica
(ej. hipertiroidismo).

Criterios para el episodio hipomaníaco

A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es

persistentemente elevado, expansivo o irritable al menos cuatro días y que es
claramente diferente del estado de ánimo habitual.

B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres o

más de lo siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable).
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones
sexuales, etc )

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no

es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son

observables por los demás.

E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un

deterioro laboral o social importante o necesitar hospitalización, ni hay síntomas
psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (droga, medicamento, u otro tratamiento) o enfermedad médica).
Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio maníaco único:

A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos

mayores anteriores.

B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante y un trastorno psicótico no especificado.

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente

hipomaníaco:

A. Actualmente (o el más reciente) un episodio hipomaníaco.

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o episodio

mixto.

C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o

un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.

D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente

maníaco

A. Actualmente (o el más reciente) un episodio maníaco.

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un

episodio maníaco o un episodio mixto.
 C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar II

A. Presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores.

B. Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco.

C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.

D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.

E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social/ laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclitímico

A. Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de

síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de

presentar síntomas del criterio A durante un tiempo superior a dos meses.

C. Durante los primeros años de la alteración no se ha presentado ningún

episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

D. Los síntomas de criterio A no se explican mejor por la presencia de un

trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia o una enfermedad médica.

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Algunas características que presenta la clasificación DSM-IV respecto a su

antecesora, el DSM-III-R son:
 Establece criterios para el diagnóstico de hipomanía, que son, duración de
cuatro días, debe ser observable por los demás y no debe causar perjuicio
importante o necesitar hospitalización.
 Introduce los episodios mixtos como una categoría diferente.
 La separación comentada anteriormente del trastorno bipolar en tipo I y tipo
II.

La clasificación DSM-III-R es una revisión del DSM-III y presenta algunas

características diferenciales como son:
  Realiza un cambio de terminología y sustituye la denominación de t. afectivo
por t. del estado de ánimo.
 Elimina el criterio diagnostico temporal de dos semanas para el diagnóstico.
A continuación vamos a comparar la última clasificación de la OMS (CIE-10)
con la última de la APA (DSM-IV):
 La CIE-10 utiliza el término trastornos del humor, en cambio el DSM-IV
emplea trastornos del estado de ánimo.
 La CIE-10 considera para la definición de episodio maníaco dos criterios
diagnósticos más que el DSM-IV. Éstos dos criterios son relativos a impulsos
sexuales, indiscreciones y pérdida de las inhibiciones sociales.
 En la definición de hipomanía, la CIE-10 incluye como síntomas para el
diagnóstico el aumento de energía sexual y el aumento de la sociabilización.
El DSM-IV, sin embargo, recoge como síntomas el aumento de la autoestima
y la fuga de ideas, además el DSM-IV requiere que el cambio de estado de
ánimo sea percibido por los demás.
 Para el diagnóstico del episodio mixto se establece un criterio temporal en el
que difieren las dos clasificaciones: mientras la CIE-10 exige dos semanas
de duración, el DSM-IV establece una duración de una semana.

 LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

A medida que trascurren los años y desde sus inicios las clasificaciones psiquiátricas han ido evolucionado en
las definiciones de los cuadros psicóticos tanto en los nombres que se le han dado como en los síntomas
asociados para dar a conocer su evolución, una de ellas es la que se dará a conocer a continuación.

Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología psicótica, los investigadores han resuelto sus
interrogantes sobre la identificación y definición de los trastornos mentales.

Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia precoz" a la
presencia de delirios y vacío afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenció la
esquizofrenia de las "psicosis orgánicas", llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de
las psicosis funcionales distinguió demencia precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un
curso intermitente y síntomas afectivos claros. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia,
donde se incluía:

 Alteraciones del pensamiento: incoherencia, pérdida asociativa, creencias delirantes.

 Alteraciones de la atención: distraibilidad por estímulos irrelevantes.

 Alteraciones emocionales: deterioro de la expresión emocional, embotamiento.

 Negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad

 Conductas estereotipadas

 Presencia de alucinaciones

La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a distinguir subtipos, dependiendo de

los síntomas:

 Paranoide
  Catatónica

 Emocional

 Hebefrénica

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había un deterioro progresivo ni su
comienzo era siempre precoz. Además, los subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico
se veía como poco fiable y sólo descriptivo.

Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su comienzo no era
precoz en todos los casos, pero nunca dejó de sostener que correspondía a una disfunción cerebral. (Belloch
y cols, 1995)

El grupo de las esquizofrenias.

Eugen Bleuler (1857- 1939) cambió la denominación de demencia precoz a la de "esquizofrenia". Él consideró
más importante el estudio transversal de los síntomas, que su curso y desenlace. Recalcó que lo unificador de
esta anormalidad era la "división o fragmentación del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia:
fragmentación de la capacidad mental). El resto de los síntomas eran de la misma importancia: aplanamiento
afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos síntomas los denominó "Síntomas
fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consideró "accesorios", ya que también
podían aparecer en trastornos como la psicosis maníaca- depresiva.

Consideró que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a los que se refirió como "el grupo de
las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llevó a
la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) a formular el DSM I (1952), que facilitó la comunicación ente
psiquiatras y le dio consistencia a los diagnósticos. (Belloch y cols

Uno de los aportes más significativos, o al menos que marcará el

pensamiento psiquiátrico y también psicoanalítico por un tiempo, es
la concepción kreapeliniana de la melancolía.

Kreapelin la incluye en el campo de la "locura maníaco-depresiva". El

psiquiatra alemán incorpora definitivamente el concepto al campo de
las depresiones y de allí en más la melancolía será un tipo particular
de depresión, es decir un “trastorno del humor”. Dice textulamente al
comienzo de la 8° edición de su Tratado de Psiquiatría:

"La locura maníaco-depresiva, tal como se la describirá en este

capítulo, abarca por un lado todo el campo de la locura periódica y de
la locura circular; por el otro, la manía simple, la mayor parte de los
estados patológicos que se designan con el nombre de melancolía y
también una cantidad considerable de casos de amentia. Finalmente
también ubicamos aquí ciertas disposiciones del humor más o menos
acentuadas" (1).

Veamos las formas clínicas de la melancolía (2):

Melancolía simple
Las formas más leves del estado de depresión se caracterizan por la
aparición de una inhibición psíquica simple, sin trastornos sensoriales
y sin ideas delirantes. El enfermo tiene dificultades para pensar y
expresa este trastorno de todas formas y maneras. No puede reunir
sus ideas: éstas se encuentran como paralizadas, no avanzan más.
Está embotado, se siente tonto, como si hubiera recibido un golpe,
todo se mezcla y se desdibuja para él. No puede tener una buena
comprensión, seguir el hilo de una conversación, el razonamiento en
un libro; se siente fatigado, abatido, vacío, sin poder prestar
atención; no tiene memoria, ya no domina los conocimientos que
antes le eran familiares, se ve obligado a pensar largo rato en las
preguntas más simples, comete errores de cálculo, se contradice, no
halla palabras, no sabe construir frases correctas. Además, se queja
de estar obligado a reflexionar demasiado; nuevas ideas se le ocurren
todo el tiempo; tiene demasiadas cosas en la cabeza, no halla reposo,
está todo confuso.

En muchos casos el enfermo nos describe este cambio profundo en la

vida interna, que se ha dado en llamar la “despersonalización”. Sus
representaciones ya no tienen el color vivo de la sensación normal.
Las impresiones del mundo exterior tienen un carácter extraño, como
si vinieran de un país remoto, no suscitan más ideas en su
conciencia; le parece que su propio cuerpo ya no le pertenece; al
verse en el espejo le parece que sus rasgos han cambiado; su voz
tiene una sonoridad metálica. El pensamiento y la acción se cumplen
sin que el enfermo participe en ello; se ve a sí mismo como un
autómata. Heilbronner ha hecho notar que en “Werther”, Goethe
había descrito trastornos de este tipo, cuando dice:

“Oh, es como si esta naturaleza magnífica fuera para mí tan carente de vida como
una imagen coloreada, y todos sus encantos no pudieran llevar de mi corazón a mi
cerebro ni una pizca de felicidad. Me siento como delante de un muestrario de
curiosidades; observo desfilar los hombrecitos y los caballitos y me pregunto a
menudo si no se trata de una ilusión óptica. También yo cumplo mi parte y con
frecuencia me hacen cumplirla como si fuera una marioneta; a veces tomo la mano
de madera de mi vecino y retrocedo temblando."

El humor del enfermo se halla dominado por un abatimiento

profundo, un desaliento sombrío o bien por una agitación ansiosa mal
definida. Tiene como un peso en el corazón: nada despierta ya su
interés de manera durable: ya nada le causa placer. No siente más
alegría, no tiene más sentimientos religiosos, está descontento
consigo mismo, sólo siente indiferencia por sus familiares y por
aquello que antes más quería. Lo asaltan pensamientos sombríos: su
pasado y su futuro le parecen Igualmente tristes. Siente que ya no
vale nada, ni en el plano físico ni en el moral; ya no sirve para nada,
se considera “un criminal”. Su vida está perdida, no se interesa más
por su trabajo, quiere cambiarlo, debería haber dirigido su vida de
otra forma, haber estado más a la defensiva. “Siempre di consejos y
eso se volvió en mi contra”, decía un enfermo. Se siente aislado,
abrumado por una desgracia sin nombre, “desheredado por el
destino”; duda de Dios, se arrastra con dificultad de día en día con
una resignación sorda, que no le deja ni consuelo, ni esperanza. Todo
le disgusta, todo lo irrita, sociedad, música, viajes, trabajo
profesional. En todas las cosas sólo ve lo negro y dificil; los hombres
que lo rodean no son tan buenos y tan desinteresados como él habla
pensado, va de desilusión en desencanto. La vida le parece ahora sin
objeto: se siente un ser superfluo, no puede ya ocupar su lugar en la
tierra; sin que sepa porqué, le viene la idea de destruirse. Tiene la
sensación de que algo se quebró en él, teme volverse loco, paralítico:
el fin se acerca. Otros tienen la impresión de que algo terrible acaba
de suceder, tienen un peso en el pecho, todo tiembla en ellos: ya no
pueden esperar nada bueno; va a sucederles algo.

A veces aparecen en estos estados ideas obsesivas de todo tipo,

agorafobia, fobia de la falta de higiene, temor de haberse hincado
una espina bajo la piel y de morir de una infección en la sangre;
ideas obscenas o “impuras”, idea de haber arrojado gente al agua, de
haber robado pan, dinero, de haber traspasado los límites de su
propiedad, de haber cometido todos los crímenes que aparecen en los
diarios. Un enfermo era atormentado por la convicción de haber
matado a varios hombres con el pensamiento, de haber causado la
muerte del rey Luis. Una enferma que en un acceso anterior había
imaginado ser una emperatriz y poseer una corte de perros y gatos,
se esforzó durante meses por terminar con esa palabra obsesiva de
emperatriz, golpeando sus dientes con la mano de manera rítmica;
otra se hallaba afligida cruelmente por la obsesión de asociar a
pensamientos piadosos (el del Crucifijo) imágenes obscenas. Una
tercera escribía la siguiente nota:

"Es muy cierto que me he vuelto desaseada: por descuido y por torpeza, no llego a
tiempo a los excusados y ensucio mi camisa, mi cama, mis ropas, y cuando me
vuelvo a vestir, como pusieron mi falda sobre un camisón, ensucio mi cabeza, mis
cabellos, etc."

Temía también dejar caer una gota de su nariz sobre el libro que leía,
a menudo rechazaba objetos que le parecían sucios, no quería
sentarse en una silla ni dar la mano para no ensuciarse. Declaraba
que todo esto eran “dificultades" para volverse interesante. A veces
encontramos también la fobia de los cuchillos, unida a la idea de
matar a alguien; una enferma se acostaba para no cometer un acto
de este tipo. Otra de mis enfermas sentía el impulso de robar objetos
de toda clase, sin valor para ella y que ella no usaba. Declaraba que
era la única manera de aliviarse: era un deseo violento, similar a la
sed; se sentía nerviosa cuando no podía satifacerlo En este caso,
Gross, por medio del psicoanálisis, descubrió que la cleptomanía, el
impulso de hacer algo prohibido, “de tomar a escondidas algo en sus
manos” tenía el sentido de una transformación (Umwandlung) de
apetitos sexuales no satisfechos por un amante impotente; a esto se
agregaba la influencia de las preguntas hechas en el confesionario
por un sacerdote que le había preguntado si en las relaciones
sexuales ella misma había introducido el miembro viril. Es menester
considerar estos temores obsesivos y estos impulsos como la
expresión de un parentesco entre la locura maníaco-depresiva y la
locura de los degenerados, en favor del cual se pueden dar otras
pruebas.

Particularmente asombrosa es la disminución considerable de la

facultad de actuar. El enfermo se halla “sin valor y sin voluntad”,
como la rueda de un coche que se deja llevar, se halla fijo y
petrificado en su interior. Ya no puede comenzar nada, ni decidirse a
nada, ni trabajar, hace todo mal; todo es un gran esfuerzo; no sabe
por dónde empezar, un enfermo declaraba que no sabía lo que
quería, que pasaba de una cosa a otra. La acción más insignificante le
demandaba un esfuerzo inaudito; incluso las ocupaciones diarias, la
dirección de su interior, levantarse, asearse, vestirse, le cuesta
muchísimo, y al cabo de cierto tiempo ya no puede hacerlas. El
trabajo, las visitas, las cartas importantes, los negocios, todo le
parece una montaña y sufre porque no tiene la fuerza de superar las
inhibiciones que se oponen a la acción. Si sale de paseo, se detiene
en la puerta o en la primera esquina, indeciso sobre la dirección que
debe tomar, temiendo los encuentros, las conversaciones, como si
fuera un salvaje, y finalmente se queda en casa, porque no puede ya
ver a nadie ni enfrentar a la gente.

Todo lo nuevo lo contraría y le parece insoportable; uno de mis

enfermos abandonó una situación que había deseado profundamente,
luego temía ser transferido a un nuevo destino y molestaba a sus
jefes con pedidos contradictorios, porque su nueva ubicación le
parecía de pronto mucho peor que la anterior. Finalmente, el enfermo
renuncia a toda actividad; permanece así, con las manos sobre las
rodillas, rumiando sus pensamientos. Sus rasgos no se ven animados
por ningún juego de la fisionomía: las pocas palabras que emite salen
lentamente, en voz baja, monótonas y lacónicas, y no se consigue, o
sólo después de haber insistido por largo rato, que escriba un simple
saludo en una tarjeta postal. A veces, los enfermos quieren
permanecer acostados: cada mañana prometen que se levantarán “al
día siguiente”, y siempre tienen algún pretexto para quedarse en la
cama. Estos trastornos de la voluntad hacen que las tentativas de
suicidio sean relativamente escasas, aunque el deseo de morir sea
frecuente. Sólo cuando la inhibición ha desaparecido y la fuerza de
actuar reaparece, los intentos de suicidio se tornan frecuentes y
peligrosos. Un enfermo levemente deprimido se ahorcó algunos días
antes de que se lo dejara salir del asilo, mientras que parecía haber
recobrado la alegría.
Aunque la apercepción y el pensamiento se hayan vuelto mucho más
difíciles, se conservan la presencia de ánimo (3) y la orientación. La
mayor parte del tiempo se observa un sentimiento muy vivo del
estado patológico, a veces el enfermo se ha hecho una idea muy
precisa del mismo, lamenta haber cometido actos inconvenientes en
el período anterior, y se preocupa de volver a estar excitado.
Algunos, sin embargo, no se creen enfermos, sino desprovistos de
voluntad: Podrían hacer un esfuerzo, pero no quieren; según ellos,
están fingiendo. En muchos casos, el estado de malestar vuelve
asociado con circunstancias externas sin importancia, con problemas,
con cambios de situación, etc. Para el observador desinteresado, está
claro que en estos casos el efecto que producen los acontecimientos
llega gracias a trastornos preexistentes del estado sentimental. He
aquí una carta que dará una idea del estado de ánimo en este tipo de
enfermedad.

“¡Louise, aquí está la pura verdad! Todo esto es un despilfarro. No puedo volver a
casa, no puedo quedarme aquí: enciérrenme en una celda y denme sólo pan y
leche; no estoy enferma, no quieren creerme; yo misma me veo como un objeto
desprecíable y repugnante, no quiero ya que gente honesta tenga que ocuparse de
mí. No puedo escribir más a mis hijos, pues no puedo decirles que se han vuelto
Indiferentes para mí; soy un monstruo, y estoy acosada por la furia; cuanto más
me quedo aquí, más loca me vuelvo. Ves mi rostro, Louise, mi rostro que no tiene
ya alma; tú eres miembro de la humanidad: ten para conmigo un pensamiento de
humanidad y de misericordia. Denme tan sólo algo con qué cubrir mi desnudez:
todo lo demás es un suplicio para mí. Mi vida entera es Un terrible suplicio: tienen
que encerrarme en una casa correccional, forzarme a trabajar. Aquí no llego a
trabajar porque estoy llena de ansiedad pensando en mi estado. Ningún
tratamiento tiene éxito porque la ansiedad me consume. Aquí debería volver en mí,
sometida a una vigilancia tan estricta, pero la vida se ha apagado en mí. ¿Cómo
podría vivir entre extraños, mientras que no puedo ocuparme de mis propios
asuntos? Tengo los zapatos agujereados y no soy capaz de procurarme unos
nuevos; el dinero no me sirve para nada. Mi vida es desesperadamente triste, y
sólo es soportable cuando puedo quejarme de mis desgracias. Espero encontrar
ayuda. Ustedes me despreciarán por su antiguo amor. Louise, aquí detengo el
relato de mi tristeza"

Vemos claramente aquí el profundo abatimiento, el sentimiento de

desprecio por sí mismo, la pérdida de la sensibilidad, la importancia
de tomar una decisión, las ideas de auto-acusación, el desprecio por
la vida y finalmente, un destello de esperanza puesta en la ayuda que
se le puede brindar.

Estupor
La inhibición psíquica llevada a su más alto grado puede engendrar el
estado de estupor. Los enfermos están totalmente embotados, no
pueden ya percibir y elaborar las impresiones externas, no
comprenden ya las preguntas que se les hacen, no tienen idea alguna
de su situación. Una enferma a la que se le pedía que se cambiara de
cama, no comprendía y declaraba: “Es demasiado complicado para
mí”. A veces podemos darnos cuenta de que la inhibición del
pensamiento es menos fuerte que el trastorno de la voluntad: un
enfermo podía dar la solución de complicados cálculos en el tiempo
requerido para hacer una simple suma, tiempo naturalmente muy
largo en ambas operaciones. En ciertos casos, las palabras escasas y
descosidas que pronuncia el enfermo hacen alusión a ideas delirantes
confusas; están lejos del mundo, tienen el cerebro roto, están
vendidos; hay ruido debajo de ellos. La mayor parte del tiempo, no
hay en ellos pasión alguna; su expresión asombrada expresa la
incomprensión frente a percepciones externas, o también, cuando
uno se acerca a ellos, un sentimiento de ansiedad y de desconfianza.

Los actos voluntarios se han vuelto extremadamente escasos. Por lo

general, los enfermos se quedan en la cama sin decir nada, no dan
ninguna respuesta a las preguntas que se les hacen, se apartan
asustados cuando uno se les acerca, y sin embargo no reaccionan al
pinchazo de una inyección. A veces presentan catalepsia y pérdida de
los movimientos voluntarios, a veces también oposición (4) irracional
a los movimientos que se les ordenan.

Permanecen sentados, desamparados, ante los platos que se les

sirven, y que sin embargo tragan si se les da de comer en la boca;
conservan el objeto que se les pone en la mano, lo dan vueltas
largamente entre los dedos sin saber cómo hacer para librarse de él.
Así pues, son totalmente incapaces de proveer a sus necesidades
materiales y a menudo están sucios. De vez en cuando aparece un
acceso de agitación. El enfermo sale de la cama, estalla en insultos
confusos, canta una melodía popular. Las figuras 19 y 20 dan una
idea de la fisionomía preocupada y desolada de estos enfermos.
Cuando la conciencia reaparece después del acceso, lo que se
produce muy rápidamente en la mayoría de los casos, los recuerdos
son muy confusos y se pierden para algunos periodos.

Melancolía grave
El cuadro de la depresión simple que corresponde más o menos a lo
que antes llamábamos la melancholia simplex, puede enriquecerse
con la aparición, muy frecuente, de trastornos sensoriales y de ideas
delirantes. Podríamos hablar tal vez de una melancholia gravis. Los
enfermos perciben figuras, espíritus, cadáveres de sus familiares ante
sus ojos pasan “toda clase de cosas diabólica”. Desde la pared caen
abanicos de color sombrío: una mancha de tinta en la pared se
transforma en una boca abierta que devora la cabeza de sus hijos;
ven todo negro. Oyen insultos (“farsante”, “cretino”, “mentiroso”, “es
tu culpa, es tu culpa"), voces que los instan a suicidarse; sienten
arena en la boca, huelen azufre, hay corrientes eléctricas en la pared;
un enfermo que se acusaba de haber pecado con una vaca sentía una
cola de vaca sobre su rostro.

Las ideas de autoacusación tienen el rol principal. El enfermo es,

desde su juventud, un canalla, un monstruo, lleno de maldad, ha
llevado una vida abominable, ha dejado que otros hagan su labor, no
se ha dedicado con todas sus fuerzas a su trabajo, ha hecho un falso
juramento al tomar posesión de su empleo, ha robado la caja de la
enfermería, ha ofendido a todos, ha prestado falso testimonio, ha
explotado a sus clientes en su comercio, transgredido el sexto
mandamiento. Ya no puede trabajar, no tiene ya sentimientos ni
lágrimas, es grosero, le falta algo en el corazón. En general, estas
acusaciones se refieren a acontecimientos insignificantes, a veces
muy lejanos en el tiempo. El enfermo hizo una mala comunión
cuando era niño, desobedeció a su madre, mintió, cuando no tenía
todavía 12 años; se tomó una cerveza sin pagarla y por ello se lo
condenó a 10 años de prisión. Un enfermo de 59 años se acusaba de
haber robado, cuando niño, “manzanas y nueces”, de haberse
divertido “con la naturaleza de una vaca”. Su conciencia se despierta;
"quizás hubiera sido mejor que se despertara antes", respondía
cuando se le hacía observar que nunca antes había pensado en estas
supuestas faltas. Otros trataron mal una vez a un mendigo, sacaron
la crema de la leche. Por alquilar un departamento, por emprender
una construcción, por hacer una compra sin pensarlo, por intentar
suicidarse, sumieron a su familia en la miseria; no deberían haber
entrado al asilo; todo habría sido distinto. Las mujeres se acusan de
haber puesto demasiada agua en la leche de los hijos que perdieron,
no educaron bien a sus hijos, los dejaron descuidar sus deberes
religiosos, se hicieron practicar un aborto, no tuvieron paciencia
durante el parto, dejaron su casa en desorden: no ordenan nada, son
una holgazanas; una enferma se negaba a permanecer en la cama
con este pretexto. Cuando se le decía que ésa era una idea de
enferma, otra respondía: “Es mi conciencia la que habla; ya cuando
iba a la escuela me pasó una vez”. Se trataba evidentemente de un
acceso anterior de depresión.

La religión es un terreno eminentemente favorable para estas ideas

de auto-acusación. El enfermo es un gran pecador, no es capaz de
rezar, ha olvidado los diez mandamientos, perdió la fe, la bendición
de Dios, la felicidad eterna, pecó contra el Espíritu Santo, trafica con
cosas santas, no encendió suficientes cirios. Está dedicado a Satán,
forzado a hacer expiación. El espíritu de Dios lo ha abandonado:
siente que ya no se le permite entrar en una iglesia. Se va a ir al
infierno, sólo le quedan dos horas de vida; luego el diablo vendrá a
buscarlo; tiene que entrar en la eternidad cargado con todos sus
pecados, para redimir a las pobres almas. Tendremos una idea del
estado de ánimo de estos enfermos leyendo el siguiente fragmento
de una carta escrita por una campesina a su hermana:

“Te informo que he recibido tus provisiones: te agradezco mucho, pero no lo

merecía. Hiciste buscar a mi hijo el día de la muerte, pues no soy digna de mi día
de nacimiento; tengo que llorar por mí hasta la muerte; no puedo vivir y tampoco
morir ya que he cometido tantas faltas que me llevó a mi marido y a mis hijos al
infierno. Estamos perdidos: no nos veremos más, voy a ir a prisión y mis dos hijas
también, si no mueren, pues salieron de mi ser. ¿Por qué no habré quedado
soltera? Arrastro en mi desgracia a todos mis hijos, mis cinco hijos. No me corté el
cuello lo bastante profundo; sólo hay una confesión, una comunión indigna. Soy
una mujer perdida, y esto nunca sucedió en mi vida. Soy la causa de la muerte de
mi marido y de muchos otros. Dios permitió que se incendiara nuestro pueblo por
mi culpa: hice entrar al asilo a mucha gente. Mi buen Juan era tan piadoso, y está
obligado a morir. Recibió 19 marcos el domingo, y a los 19 años su vida debe
terminar. Mis dos hijas están allí, sin padre, sin madre, sin hermano y nadie las
tomará a causa de su miserable madre. Dios me ha hecho comprenderlo todo:
podría escribirte un cuademo entero de revelaciones, tu no entendiste de qué clase
de signo se trataba. Yo lo comprendí, no necesitamos nada más, estamos
perdidos."

Hay que notar aquí, junto a las ideas de autoacusación muy claras, la
convicción delirante de que el marido de la enferma está muerto, de
que su hijo debe quitarse la vida, la tendencia a ver “signos" y
"revelaciones" enviadas por Dios (19 marcos y 19 años), el
remordimiento expresado por un intento fallido de suicidio y
finalmente el comentario de que sólo ahora la enferma se da cuenta
de sus numerosos pecados.

Todos los actos nuevos que lleva a cabo el enfermo le dan la

oportunídad de hacerse reproches interminables. Comprueba así que
comete sin cesar nuevas faltas, de allí que diga tantas tonterías;
pronuncia palabras que no quiere decir, ofende a todos: “Todo lo que
hago está mal; debo retomar todas las palabras que he dicho"
declaraba un enfermo. Da mucho trabajo, es la causa de que los
demás se quejen, de que se vayan. “Puedo ser la culpable de todo lo
que ocurre", decía una enferma. Es él quien hizo internar a los otros
enfermos, tiene que ocuparse de todo, es responsable de sus actos,
se queja de que no está en condiciones de procurarles a los otros el
alimento, de reemplazar al supervisor en jefe, de pagar por todos.
Todos deben pasar hambre, si él come. Un interno se expresaba de la
siguiente manera sobre las faltas que había cometido contra los
doctores.

"El enfermo F... a menudo se enoja consigo mismo, porque cuando lo visitan los
Doctores no saluda, es decir no agradece con la suficiente gentileza ya que dice:
“Tengo el honor”, expresión que puede ser mal interpretada. Hay expresiones
comunes que serían preferibles, como "Buen día", fórmulas de agradecimiento: "Le
agradezco mucho su visita", que a menudo olvida. El enfermo también está
disconforme con su actitud, su actitud física y con su postura. Con frecuencia no
toma, en presencia de estos señores tan respetables, la posición que se debe.
Acabo de cometer una nueva grosería: no me levanté cuando el Médico jefe se
acercaba a mí. En el lavabo, olvidé mostrarle a un muchacho la palangana llena.
Quizás podría habérmelo pedido. Pero los que estaban ahí hubieran criticado mi
conducta y no la del muchacho. Un día olvidé llevarle agua a un señor enfermo
cuando la estaba pidiendo. Tal vez no se dirigía a mí en persona: llamaba a través
de la habitación; había otras personas mucho más cerca de él, pero yo debería
haber satisfecho su deseo inmediatamente."

Estrechamente ligadas al delirio de autoacusación se hallan las ideas

de persecución. El enfermo espera todo el tiempo que lo humillen y
se burlen de él; está deshonrado, no quiere mostrarse ante nadie. Lo
miran, hablan en secreto frente a él, carraspean, escupen a su paso;
su presencia molesta a los demás, se la considera ofensiva, no se lo
soporta: siempre se lo recibe con incomodidad. En sociedad, todo lo
que dicen los demás se relaciona con él; la gente habla con medias
palabras de aventuras con mujeres; dicen que mantiene a una, que
debería colgarse porque no tiene carácter. Vaya adonde vaya ve
signos. La enferma cuya carta cité en párrafos anteriores creía que
sus cabellos despeinados significaban que su marido se había
colgado; para ella los pañuelos que llevaban en la cabeza las otras
enfermas querían decir que sus hijos estaban enfermos. Otro
enfermo, cuando se decía un refrán en su presencia: “Agua que no
has de beber, déjala correr", concluía que tenía que arrojarse al
agua. Reclama explicaciones: no sabia que había llegado a ese punto.
"¿Qué van a hacer conmigo?" pregunta con ansiedad. Le hablan como
si nunca hubiera realizado una buena acción en toda su vida; se
rebela con desesperación contra estas supuestas acusaciones y se
declara inocente. No hice daño, jamás robé, jamás traicioné, gimen
los enfermos. Tienen miedo de que se sospeche, a propósito de la
muerte de un pariente, que ellos lo envenenaron (¿acaso encontraron
veneno?), temen que se los acuse de un crimen de lesa majestad, de
un atentado premeditado.

Peligros amenazan al enfermo allí donde se encuentre. Las sirvientas

leen sus cartas; gente extraña entra a su casa; un automóvil
sospechoso espera abajo. Se burlan de él, quieren pegarle, echarlo
de su lugar insultándolo, quieren envenenarlo, llevarlo ante la
justicia, deportarlo, quitarle sus condecoraciones, arrojarlo al fuego o
al agua. La muchedumbre ya se ha reunido; se redactó el acta de
acusación; prepararon el patíbulo; lo obligarán a ir desnudo,
miserable, abandonado, rechazado por la sociedad de los hombres,
perdido en cuerpo y alma. Sus familiares también serán torturados,
van a sufrir: “Espero que todavía estén en casa”. Su familia es
detenida, su mujer asesinada; sus padres también, su hija erra
desnuda en la nieve. Todo va mal, está arruinado, sólo le quedan
harapos, han vendido sus ropas, empeñado sus muebles; el dinero
que tiene no alcanza, son monedas falsas, todo cuesta tanto, todos
morirán de hambre. Una mujer creía que su marido ya no la quería:
iba a matarla a golpes. Otras devuelven la libertad a sus maridos, les
proponen el divorcio.

Con frecuencia también, quizás como consecuencia de los trastornos

de la cenestesia descritos anteriormente, el enfermo se considera en
grave peligro desde el punto de vista físico. Tiene un mal incurable,
está muerto a medias, no es ya un verdadero hombre, tiene una
afección pulmonar, la lombriz solitaria, un cáncer en el cuello, no
puede ya tragar, su cuerpo no retiene los alimentos, tiene
deposiciones claras y frecuentes. Los rasgos de su rostro han
cambiado, no tiene más sangre en el cerebro, no ve claro, va a vol-
verse loco, pasar su vida en el asilo, morir, ya está muerto. La
masturbación lo volvió impotente, tiene un chancro de nacimiento, un
envenenamiento de sangre incurable, contagia a todos: no hay que
tocarlo; una mujer no amasaba más el pan por un motivo similar Las
personas de su entorno enferman, se ponen amarillas por las ema-
naciones repelentes que él exhala, ya no pueden pensar con claridad
y sienten desprecio por la vida. Las mujeres presentan ideas de
embarazo y alucinaciones genitales. La figura 21 representa a una
enferma de este tipo con los rasgos tensos por la preocupación.

Melancolía paranoide
Cuando las ideas de persecución y las alucinaciones auditivas, con
conservación de la presencia de ánimo, se hacen agudas, se obtiene
a veces un cuadro clínico que recuerda en mucho al del delirio
alcohólico, aun cuando el alcohol no tenga ningún rol en su
producción (melancolía paranoide). Los enfermos se sienten
observados, seguidos por espías, amenazados por asesinos
enmascarados, ven un puñal en la mano de su vecino. Oyen en
medio de la calle, en la mesa vecina, en el hotel, que la gente hace
comentarios sobre ellos. En la habitación contigua se desarrolla un
juicio: se traman intrigas contra ellos, se hacen experimentos con
ellos, se los amenaza con palabras misteriosas y gestos sospechosos;
ellos mismos confunden a las personas, confusión de carácter
delirante. Uno de mis enfermos trataba de escapar de sus
perseguidores yéndose de viaje, pero se daba cuenta de que estaban
también en el tren; este mismo enfermo se mantenía siempre en
medio de la calle porque las voces lo amenazaban con dispararle con
un fusil en cuanto se moviera a la izquierda o a la derecha.

En las formas que acabamos de describir, en general la conciencia no

se halla trastornada, se conservan la presencia de ánimo y la
orientación. Los enfermos perciben correctamente los discursos y los
actos de su entorno, aunque muchas veces los interpretan de manera
delirante. Por ejemplo, creen que no están en un verdadero asilo, con
verdaderos médicos, sino que se hallan en una prisión; confunden a
sus vecinos de cama con amigos o parientes, llaman a los médicos
“Señor Fiscal"; las cartas son falsificadas, las palabras que se dicen
en su presencia tienen un sentido oculto. El curso del pensamiento es
ordenado y coherente, aunque muy uniforme: giran siempre
alrededor de las mismas representaciones y, cada vez que tratan de
salir, recaen nuevamente en el mismo círculo. Todas las formas de
actividad mental se han tornado más difíciles. Los enfermos están
distraídos, olvidadizos, se cansan con rapidez, avanzan lentamente o
no avanzan, y así y todo, son de una exactitud meticulosa cuando se
trata de detalles. A menudo se observa cierta conciencia del estado
patológico. La mente está oscurecida: el enfermo habla de sus
quimeras: “tengo una especie de enfermedad de la sensibilidad”; “me
fallan el entendimiento, la razón y los cinco sentidos”. Sin embargo,
no se trata de una comprensión exacta de la enfermedad. Aun
recordándole los accesos anteriores similares y correctamente
apreciados, no se tiene ninguna acción sobre el enfermo. La vez
anterior era diferente: ahora, es mucho más grave; ahora toda
posibilidad de salvación se ha esfumado.

El humor es sombrío, desalentado, desesperado. La visita y la

conversación de los parientes ejercen por lo común cierta influencia
sobre el mismo; a veces se observa una viva emoción. Por el
contrario, las noticias desagradables no le hacen mella. Incluso los
acontecimientos que ocurren a su alrededor lo rozan apenas. “El ruido
no me molesta, lo que me molesta es la agitación que hay en mí",
decía una enferma cuando se le proponía cambiarla de división, en
razón de la agitación de los otros enfermos. Es precisamente esta
viva emoción interior lo que provoca las quejas de los enfermos, cuyo
aspecto exterior es muy tranquilo: puede manifestarse exteriormente
de vez en cuando con violentas explosiones de ansiedad. En ciertos
casos, toma la forma de una nostalgia irreductible que lleva al
enfermo a insistir sin cesar para volver a su casa y lo cierra ante todo
razonamiento. Si se cede a su deseo, se provoca en general un rápido
agravamiento de su estado sentimental. Muchos enfermos, como
consecuencia de sus ideas delirantes, parecen obtusos e indiferentes
y, en ciertos momentos, bien dispuestos también e inclusive alegres.

La actividad está dominada por un lado por la inhibición de la

voluntad, por el otro, por la influencia de las ideas delirantes y del
humor. Los enfermos se sienten fatigados, deseosos de descansar, no
pueden ocuparse más de ellos mismos, se vuelven descuidados, no
gastan más dinero, no comen, llevan ropas en mal estado, se niegan
a pasar a cobrar arguyendo que no han hecho trabajo alguno. Se
encierran en su casa, se quedan en la cama y permanecen inertes, el
rostro preocupado, en una actitud incómoda, a veces con los ojos
cerrados, o bien se sientan con expresión temerosa al borde de la
cama, porque no se atreven a acostarse. Con frecuencia se observan
fenómenos de sugestionabilidad (Befehlsautomatie). En otros
enfermos, lo que predomina es la agitación ansiosa. Se escapan a
medio vestir, permanecen durante días enteros en los bosques, piden
perdón, imploran piedad, se arrodillan, rezan, desgarran sus ropas,
alborotan sus cabellos, se frotan las manos, lanzan gritos
inarticulados. Sus discursos son en general muy monótonos; apenas
se logra que digan algo. No cuentan nada por propia voluntad, pronto
caen otra vez en su mutismo y, sin embargo, muestran en sus
escritos una gran facilidad y flexibilidad en el manejo de las ideas. La
voz es baja, monótona, dubitativa e incluso tartamuda; la escritura
presenta rasgos informes, garabatos y, de vez en cuando también,
descuidos y duplicación de letras.

Desde el punto de vista práctico, es de gran importancia señalar la

tendencia al suicidio que es aquí muy frecuente. A veces persiste
durante todo el transcurso de la enfermedad, sin llegar a un intento
serio, por la falta de resolución de los sujetos. El enfermo compra un
revólver que lleva consigo a todas partes, incluso al asilo. Quiere
morir, pide que le corten la cabeza; se va a los bosques para colgarse
de un árbol; se rasguña las muñecas con un cuchillo de bolsillo o se
golpea la cabeza contra el borde de la mesa. Una de mis enfermas
compraba granos de trigo envenenados con estricnina y pasta de
fósforo, pero afortunadamente, sólo ingirió los primeros porque el
fósforo "olía mal". Otra se subió al alféizar de la ventana del segundo
piso para arrojarse a la calle, pero se detuvo y volvió a la habitación
porque un agente de la policía que pasaba de casualidad la había
amenazado haciendo un gesto con la mano.

El peligro es muy serio, en todos los casos de este tipo, pues la

inhibición de la voluntad, en un momento dado, puede desaparecer
de pronto o ser superada por un movimiento sentimental violento.
Con frecuencia el impulso al suicidio se origina súbitamente, sin que
el enfermo pueda dar cuenta de las razones que lo llevan a actuar.
Una de mis enfermas estaba ocupada con sus tareas domésticas
cuando de pronto se le ocurrió colgarse, lo hizo inmediatamente y se
la salvó con gran esfuerzo. Cuando se la interrogaba más tarde, no
podía dar ninguna explicación y apenas recordaba lo sucedido de
manera confusa. A veces el intento de suicidio es, luego de algunos
prodromos vagos, el primer signo que anuncia claramente la
enfermedad. En ciertos casos, los enfermos son capaces de disimular
sus proyectos tras una alegría exterior, para preparar sus planes y
ejecutarlos en el momento propicio. Los medios que emplean son
múltiples. Engañando a la vigilancia de su entorno, pueden ahogarse
en la bañera, colgarse del picaporte, de una saliente en la pared, en
los excusados o incluso estrangularse en la cama bajo las mantas,
con una toalla o un pedazo de tela; pueden tragar agujas, clavos, una
cuchara entera, absorber drogas de todo tipo, almacenar hipnóticos
para tomarlos luego todos juntos, arrojarse desde lo alto de una
escalera, romperse el cráneo con un objeto pesado. Una enferma
habla imaginado poner pedazos de papel para impedir que se cierre
completamente una banderola que no tenía cerrojo y, en un
momento en que no estuviera vigilada, se arrojaría por allí desde el
segundo piso; otra, cuando estaba por salir, estando sola unos
minutos en el lavadero, encontró en un armario que habían olvidado
cerrar, una botella de alcohol y fósforos: se roció con el alcohol y se
prendió fuego. Algunas veces se les ocurre a los enfermos suprimir a
su familia junto con ellos mismos, que estaría más feliz muerta que
viva: entonces tratan de estrangular a su mujer, de degollar a sus
hijos, los llevan para que se ahoguen con ellos, para que no sean ya
desdichados, para que no caigan en manos de una madrastra.

Melancolía fantástica
Otro grupo de casos, bastante importante, se caracteriza por el
desarrollo de las ideas delirantes; podemos llamarlo tal vez
melancolía fantástica. Los trastornos sensoriales son muchos. El
enfermo ve malos espíritus, la muerte, cabezas de animales, humo
en su habitación, hombre negros sobre los tejados, monstruos
pululantes, cachorros de león, un rostro oscuro de dientes afilados,
ángeles, santos, parientes muertos, la Santa Trinidad en el cielo, una
cabeza suspendida en el aire. Sobre todo ven estas cosas
extraordinarias por la noche. Una amiga difunta viene a sentarse
sobre la almohada y cuenta historias; el enfermo cree estar en un
barco; Dios está de pie escribiendo cerca de la cama; el diablo acecha
detrás de la cama; Satán y la Virgen Santa surgen del piso. Dios se
hace oír con la voz del trueno; el Diablo habla en la iglesia, algo se
mueve en la pared. El enfermo oye el llanto y los gemídos de sus
familiares que están siendo martirizados; los pájaros silban su
nombre, gritan que va a ser puesto en prisión. “Es un socialista”, “un
vagabundo”, “llévenselo, llévenselo", “vean a esta crápula”, “allí está,
su sangre no volverá más", “ahora la atrapamos", “no tienes nada",
“vas a ir al infierno". Una mujer está de pie en la puerta y da
indicaciones a los perseguidores; hablan en el estómago del enfermo:
“No tienes más tiempo, te van a detener; irás al purgatorio cuando
las campanas suenen". El enfermo está electrizado a través del
teléfono, atravesado por la noche con rayos X, le tiran del pelo: hay
alguien en su cama, su comida huele a jabón, a excremento, a
muerte, a podrido.

Junto con estos trastornos sensoriales propiamente dichos,

encontramos también interpretaciones delirantes de hechos reales. El
enfermo oye a asesinos que se aproximan: alguien ronda alrededor
de su cama; bajo la cama hay un hombre con un fusil cargado; se
oye el crepitar de una máquina eléctrica. Personajes de sombrero gris
y anteojos oscuros lo siguen por la calle; en la casa de enfrente lo
saludan, los automóviles dejan oír un ruido particular, en la
habitación contigua alguien afila cuchillos; en el teléfono hablan de él.
Las obras de teatro, el diario, se ocupan de sus asuntos; en una
tarjeta postal hay insultos dirigidos a él; una enferma halla su
sombrero ridiculizado en un diario de modas. La gente habla mucho,
decía otra, y se imaginaba que se trataba de ella. Las palabras
pronunciadas por el entorno esconden otro sentido. Una enferma
aseguraba que los médicos hablaban una “lengua universal" donde
los pensamientos se expresaban en forma diferente de la forma
ordinaria e incomprensible para ella. De todos los acontecimientos,
los enfermos sacan las conclusiones más descabelladas; los cuervos
que vuelan en el cielo significan que cortan a sus hijas en pedazos en
el sótano; el hijo llevaba una corbata negra cuando vino la última
vez, quiere decir que su hermano ha muerto. Todo es “tan fatal”; es
teatro, es una fantasmagoría; "todo está trucado, todo es de utilería"
decía una enferma. La comida que se les sirve es carne y sangre de
sus familiares, la vela es un cirio fúnebre, la cama, una cama
encantada, el coche que se oye pasar en la calle es un coche fúnebre.
El mundo es otro, la ciudad no es la verdadera ciudad, el siglo es otro
siglo. Los relojes desafinan; las cartas son cartas de extraños, el
dinero es falso; la libreta de la Caja de Ahorros no tiene ningún valor.
Los árboles, las rocas, no parecen naturales, son como artificiales,
como fabricados especialmente para el enfermo; incluso el sol, la
luna, el tiempo, no son como antes. Una de mis enfermas
consideraba al sol como un globo eléctrico artificial y se quejaba de la
debilidad de sus ojos que no le permitían ver el verdadero sol (en
mitad de la noche).

Las personas que vienen a visitar a los enfermos no son las

verdaderas, son substitutos de las verdaderas. Los médicos son sólo
“fantasmas"; el enfermo se cree rodeado “de espíritus elementales"
sus hijos le parecen cambiados. La hermana de la enferma es una
emperatriz disfrazada, confunde a una vecina de cama con su
marido, las enfermeras llevan nombres falsos. La mujer del enfermo
es una bruja, su hijo es un gato salvaje, un perro. Una enferma
comentaba que su marido parecía negro y la golpeaba con una jarra.

Las numerosas ideas delirantes tienen un contenido extravagante. El

enfermo cometió pecados mortales, hizo descarrilar un tren, mató a
varios hombres, es culpable desde hace mucho tiempo, asesinó a
varias personas, falsificó documentos, robó una herencia, provocó
una epidemia. Lo están investigando por sus errores de juventud;
fornicó con un ternero; envenena al mundo entero masturbándose.
Contaminó un manantial milagroso, ofendió a la Santa Trinidad,
ciudades y países enteros son devastados por su culpa. Los otros
enfermos están encerrados por su culpa, van a ser decapitados; cada
vez que come, que se da vuelta en su cama, hay alguien que es
ejecutado: allá arriba el molino del diablo: es allí donde van a
liquidarlos. Las enfermas cometieron infanticidio, despilfarraron su
fortuna, no fueron buenas amas de casa, se ven obligadas a
prostituirse con el diablo.

Como es responsable de todas las desgracias que suceden, el

enfermo va a ir al infierno. El diablo desciende por la chimenea para
llevárselo, te hace una seña con la cabeza, se sienta sobre su pecho
con la apariencia de un animal negro de garras afiladas, habla en su
corazón: es el enfermo mismo quien se transformó en diablo; el hijo
que perdió tampoco Irá al cielo. Su maldad está inscripta en su
frente: todos conocen sus crímenes. Ya nadie lo quiere; está rodeado
de espías, vigilado por la policía, seguido por individuos sospechosos;
la justicia lo espera: el juez ya está allí. Lo llevan a Siberia, a prisión,
lo electrocutan, lo apuñalan, lo fusilan, lo rocían con petróleo, lo
desgarran, lo cortan en mil pedazos, es devorado por las ratas, lo
dejan desnudo entre los lobos en un bosque salvaje. Le cortan los
dedos, le sacan los ojos, te arrancan sus partes sexuales, los
Intestinos, las uñas; las mujeres sienten que les tironean de la
matriz. Es el juicio final; llega la venganza de Dios. Hoy es el último
día, la última cena; la cama es un cadalso, el enfermo pide
confesarse por última vez. La desgracia que lo acosa también alcanza
a su familia. Sus familiares son crucificados por el populacho; su hija
está en prisión; su yerno se ahorcó; sus padres, sus hermanos y
hermanas han muerto, sus hijos han sido quemados, su marido
asesínado; su hermana fue cortada en pedazos y enviada en un baúl;
el cuerpo de su hijo fue vendido a anatomístas.

En su casa todos lo molestan, lo consideran loco, no le tienen respeto

alguno, le escupen en la cara; las críadas que sirven la mesa toman
las bandejas con la punta de los dedos porque lo creen sifilitico.
Todos se alían contra él, descargan su rabia en él; lo superan en
número. Espiaban sus conversaciones telefónicas, revisaban su casa,
hacían desaparecer sus ropas; había llaves falsas, los niños estaban
aturdidos por la noche a causa del gas. El enfermo está en medio de
una banda de criminales internacionales: su casa va a ser
dinamitada. La gente conoce toda su vida y sus pensamientos. Por la
noche, lo duermen, se lo llevan y lo hacen cometer actos locos, de los
cuales después se lo hará responsable. Una mujer de 65 años se
quejaba de ser el objeto de intentos inmorales: creía que la habían
transportado a un lugar infame y que allí había dado a luz; otra de la
misma edad se creía perseguida por sus amigos de antaño que
venían a acostarse con ella; una joven preguntaba si iba a tener un
hijo. Una mujer de 48 años explicaba que estaba embarazada, que se
había fecundado ella misma. Un viejo señor creía que lo llevaban
todas las noches a un prostíbulo y que atrapaba la sífilis. “Todavía
estoy aquí", decía una enferma en cada visita, pues tenía la
impresión de haber sido secuestrada, cada vez en un lugar distinto.

Las ideas delirantes hipocondríacas también se desarrollan en gran

medida; a menudo se asemejan a las de los paralíticos generales. En
el interior del cuerpo todo está muerto, dañado, quemado,
petrificado, vacío: hay en él una suerte de descomposición. El
enfermo tiene sífilis en 4° grado, su aliento está envenenado;
contaminó a sus hijos, a la ciudad entera. El animal cambia de forma,
es tan grande como Palestina; sus manos y sus pies no son como
antes, los huesos se han ensanchado, derretido; todos los miembros
están desarticulados; el cuerpo no tiene más consistencia; se estira y
se encoge. En el cráneo hay excrementos; el cerebro se vuelve
líquido; el diablo le dio un golpe en el occipucio. El corazón no
calienta más la sangre; es un pedazo de carne muerta, las venas se
han secado, están llenas de venenos; la circulación no tiene lugar: la
savía se fue. Todo está cerrado; hay un hueso, una piedra en la
garganta; el estómago y los intestinos han desaparecido. En el
vientre hay un gusano. En el estómago, un animal peludo; la comida
cae a través de los intestinos en el escroto; la orina y las heces no
vienen más; los íntestinos están roídos. Los testículos están
aplastados, desaparecidos: las partes sexuales se han achicado. Las
glándulas subieron hasta la boca; la vida se quebró; en el ombligo,
todo se mece. Hay un agujero en la nariz; en las mandíbulas, en
todos los miembros, hay pus y salen cantidades de pus con las heces
y la tos; el enfermo hiede por la boca. La piel es demasiado corta
para cubrir los hombros, hay gusanos que se mueven bajo la piel. Un
enfermo explicaba que desde hacía 11 años, era un espíritu, que no
tenía más que los órganos internos; en un caso en el que se había
hallado en peligro, la muerte había pasado a través de su cuerpo y le
había llevado los intestinos; inclusive mostraba la cicatriz de esto.
Una enferma declaraba que en ella había hierro; otra decía que se
había transformado en un niño con cabeza de gato. Muchos enfermos
se creen embrujados interiormente, transformados en bestias
salvajes: se ven obligados a ladrar, a debatirse y a andar como un
animal rabioso: otros no pueden sentarse, ni comer, ni hacer un
paso, ni dar la mano.

Las ideas de negación que ya señalamos en varias oportunidades,

pueden tomar un lugar mucho más considerable, llegar al absurdo. El
enfermo no tiene más nombre, ni país, no nació, no pertenece al
mundo, no es más un hombre, no está más, es un espíritu, un
aborto, una imagen, un espectro, "nada más que una apariencia". No
puede vivir ni morir; está obligado a flotar así entre estos dos
estados, está sobre la tierra para siempre, es tan viejo como el
mundo, tiene cien años. Si se le da un hachazo en la cabeza, si se le
abre el pecho, no desaparecerá. “No me pueden poner en la tumba",
decía una enferma. "Si me subo a la balanza, el resultado es cero”. El
mundo ha sido destruido, no hay más vías de ferrocarril, no más
ciudades, no más dinero, no más camas, no más médicos; el mar
está vacío. Todos los hombres han muerto, “envenenados por el
suero antitóxico", han sido quemados, murieron de hambre, porque
no hay nada más para comer, porque la enferma se tragó todo con su
inmenso estómago, porque saqueó los conductos de agua. Nadie
come o duerme ya más; el enfermo es el único ser de carne y hueso,
y está solo en el mundo. Una enferma explicaba que no había sangre
en sus órganos interiores: es por eso que la luz eléctrica se encendía
en ella, de manera que la humanidad entera y el firmamento se
incendiaban; otro decía que el mundo entero iba a ser destruido por
una tormenta.

La conciencia de los enfermos está así ligeramente trastornada la

mayor parte del tiempo. Perciben mal, no comprenden lo que ocurre,
no pueden ver claramente sus ideas. Se quejan de no poder
comprender bien las ideas, de ser “ldiotas", de tener la cabeza
aturdida, de estar confundidos, y también de tener tantos
pensamientos que se confunden entre si. Muchos de ellos piensan
que se los ha confundido dándoles drogas, demasiada comída, que se
los ha hipnotizado, que dicen sin cesar estupideces, que deberían
haber sabido esto o aquello, que se han vuelto locos. Por otro lado,
son incapaces de reconocer y de rectificar sus contradicciones más
groseras, cuando se trata de su delirio; afirman, con la boca llena,
que no pueden tragar un bocado “es la última vez que me pasa esto",
decía una enferma, cada vez que se le mostraba su contradicción.
Otros piden ser envenenados, al tiempo que afirman que no pueden
morir.

Sin embargo, el curso del pensamiento es en general bastante

ordenado. Los enfermos son capaces de dar Información exacta y
coherente sobre lo que les concierne y sobre otros temas; pero no se
dejan llevar a una conversación de este tipo y vuelven enseguida a su
delirio. Su humor es ya de sombrío desaliento, ya de una tensión o
excitación ansiosa; a veces están irritables, coléricos, con tendencia a
la violencia. Pero a veces también se encuentra en ellos una pizca de
ironía para con ellos mismos; tratan de describir sus faltas y sus
tormentos con colores muy expresivos, emplean la jerga de los
estudiantes, se permiten hacer bromas y sonreir. En el último periodo
del acceso aparece con frecuencia un humor molesto, insoportable,
que desaparece poco a poco cuando se llega a la cura completa: una
enferma decía que estaba celosa de los otros hijos de Dios.

Los trastornos de la voluntad ofrecen también un aspecto variable. A

menudo la actividad de los enfermos está dominada por la Inhibición
de la voluntad; son de pocas palabras, o mudos, catalépticos;
permanecen en la cama, los rasgos del rostro sin expresión o bien
contraidos, a menudo con los ojos cerrados; no reaccionan a las
inyecciones, no obedecen las órdenes, comen sólo después de cierta
resistencia, se esconden bajo las mantas y a veces se ensucian. Sólo
algunas palabras murmuradas ("rece por mí", “¿qué pasa?"), la
salmodia gimiente y convulsiva del rosario, los ojos suplicantes, la
excitación frente a la visita de su familiar, permiten adivinar la
tensión interior de la mente. Muchos enfermos tienen la sensación de
estar privados de su libertad, de estar bajo la influencia de una fuerza
superior; un enfermo explicaba que la gente lo tenía en su poder;
había perdido al mundo entero, era un hombre acabado; una enferma
debía besar el suelo y el altar en la iglesia.

Más frecuente, a mi entender, es la agitación ansiosa que se alterna a

veces con estados de estupor leve. Los enfermos no se quedan en la
cama, sino que se pasean por aquí y por allá, sueltan gemidos, gritos
de dolor, a menudo con entonaciones rítmicas: “desdichado,
pecador." Piden indulgencia ya que no han hecho nada; pueden
golpearlos, enterrarlos vivos, arrojarlos en las tinieblas más
profundas, al río, al fuego, envenenarlos y disecarlos luego, dejarlos
desnudos en los bosques, preferentemente cuando haya una buena
helada: una enferma pedía que le aplicaran la pena capital. Rechazan
la comida porque no son dignos de comer, porque no quieren
quitarles a los demás su alimento, porque no quieren pagar, porque
encontraron veneno o excrementos en sus alimentos: deberían
alimentarse con los restos y dormir en el piso. Un enfermo se
paseaba descalzo para acostumbrarse al frío, para cuando lo
dejáramos abandonado en la nieve. A veces se observan accesos de
excitación más violentos. Los enfermos dan gritos, se arrojan al
suelo, huyen sin razón, se golpean la cabeza, reptan bajo la cama,
cometen agresiones desesperadas contra el entorno. Una enferma se
arrodillaba en un negocio frente a las imágenes piadosas y trataba de
romper los grabados profanos; otra se hacia notar en el tranvía por
las quejas que profería en voz alta. Una tercera, muy ansiosa,
tomaba la escupidera llena y la vaciaba; un enfermo muy trastornado
de pronto lanzaba un Hoch en honor del príncipe regente. Se
observan a menudo en estos estados serios intentos de suicidio. Una
enferma recibía de Dios la orden de matar a los suyos.

Melancolía confusa
Desde la forma que acabamos de describir y que corresponde, en su
conjunto, a la “melancolía con ideas delirantes" de Griesinger, y
también, en parte, a la “locura depresiva" de varios autores, ciertas
transiciones insensibles conducen hasta el último grupo de estados
depresivos, el de la melancolía confusa, caracterizada por trastomos
profundos de la conciencia que recuerdan los del sueño. Aquí también
vemos aparecer numerosos trastornos sensoriales de un carácter
terrible, multiforme, e ideas delirantes confusas. Las figuras se
transforman, los rostros se descomponen; es como una “migración de
las almas". El marido encuentra a su mujer “cómica", los familiares
próximos no son reconocidos; un extraño es confundido con el
amante; una mujer creía que su marido estaba loco: el enfermo ve a
la Madre de Dios, al niño jesús, a espíritus, al diablo, a hombres, a
almas desdichadas que quieren matarlo con una espada. Todos están
de luto; por lo tanto alguien ha muerto. Las nubes caen, surgen
llamas, el edificio se quema con los heridos: traen cañones, las
ventanas giran sobre ellas mismas el cielo se derrumba. la habitación
se extiende al infinito: se transforma en el cielo donde se ve a Dios
sentado en un trono, o bien se retrae para volverse una tumba
estrecha donde el enfermo se ahoga, mientras que afuera la gente
recita en voz baja las oraciones de los muertos. Sobre una alta
montaña se sienta un pequeño hombrecito con un paraguas, que el
viento voltea de repente. Se oyen disparos de fusil, las palabras del
diablo, gritos, voces aterrorizantes, se repite 27 veces: “Vas a
reventar". Allá afuera están levantando un patíbulo; una multitud
observa y bromea; la estufa hace comentarios mordaces, se le
ordena al enfermo que se cuelge, para enterrar su vergüenza con él,
siente que tiene fuego en el cuerpo.

Se encuentra en una casa falsa, en un palacio de justicia, en un lugar

malo, en prisión, en el purgatorio, en un barco que rueda, asiste al
entierro pomposo de un príncipe, con cantos fúnebres y un inmenso
cortejo, recorre el mundo entero. Las personas que lo rodean toman
un sentido misterioso: son grandes personales de la historia,
divinidades; la emperatriz, disfrazada de criada, lustra los zapatos. El
enfermo mismo cambió de sexo, está hinchado como un tonel, tiene
estomatitis, cáncer: es de alta alcurnia, un ángel guardián, el
salvador del mundo, un caballo de batalla. Lo arrastran ante la
justicia, es culpable de todas las desgracias que suceden, traicionó,
incendió la casa, está maldito, condenado; eso le atraviesa todo el
cuerpo. Se le deben arrancar los pulmones; será devorado por los
animales feroces, lo echarán desnudo a la calle, lo mostrarán en
público como a los hermanos siameses. Un enfermo gritaba por la
ventana: “Es a mí a quien busca el diablo"; una enferma preguntaba:
“¿Me permitirán morir con una verdadera muerte?" El enfermo se
siente completamente abandonado, no sabe qué falta cometió,
exclama: “No es verdad!" Su padre les dispara a sus hijos: su marido
quiere casarse con su hermana; su suegro, matar a sus hijas; su
hermano lo amenaza con golpearlo. Todo está perdido, todo se va,
todo se derrumba, todo está acabado. He aquí el incendio: es la
revolución, la masacre y la guerra: en su casa hay una máquina
infernal; la justicia de Dios no existe más. El mundo entero se
consume y se transforma en hielo; el enfermo es el último hombre, el
Judío errante, solo en el devastamiento universal, encerrado en plena
Siberia. Mientras que estos hechos cambiantes se desarrollan corno
en sueños, los enfermos presentan en el exterior los signos de una
fuerte inhibición son apenas capaces de decir una palabra. Sienten a
su mente aturdida, se sienten perplejos, no pueden reunir sus
pensamientos, no saben ya nada, dan respuestas contradictorias,
ininteligibles, sin relación con la pregunta, enlazan palabras oídas en
los discursos descosidos que emiten con lentitud, con expresión de
asombro. El siguiente fragmento da muestras de esta profunda
confusión:

"Una voz ahogó al resto. No, no es así... Es singular... Era de otra manera... La
casa es... Todo el mundo tiene veneno,... No, lo escribieron... No, yo escribí esto...
Sí, ahora, no como nada más... Si hubieran hecho las cosas de otra manera,
hubiese sido mejor... No habrían escrito nada... Ella asustó a todos... No hay
centinela ahí arriba... Ahora, no andará mejor ...”

La mayor parte del tiempo, los enfermos permanecen en la cama, sin

manifestar sentimientos violentos, mudos, inabordables, indiferentes,
hacen sus necesidades allí mismo, miran fijamente a ninguna parte,
con ojos enormes, bien abiertos, el rostro sin expresión, como una
máscara. La sugestionabilidad alterna con la oposición ansiosa; por
momentos, adoptan actitudes particulares, hacen movimientos
bizarros, a veces se agitan, salen de la cama, se pasean con pasos
lentos, se precipitan aquí o allá, buscan por todas partes, tratan de
arrojar a los otros enfermos de sus camas, se retuercen las manos,
dan gritos, gimen, piden perdón, protestan y se dicen inocentes. Se
observan también intentos de suicidio; una enferma que se había
arrojado al agua con sus hijos declaró: "El diablo, el trueno y la
electricidad me perseguían". La alimentación se .torna difícil como
consecuencia de la oposición de los enfermos.

Evolución
La evolución de los estados de depresión es larga en general, sobre
todo cuando aparecen en una edad avanzada. A menudo su eclosión
está precedida, durante varios años, por trastornos nerviosos
intermitentes y por períodos de excitación o de depresión muy leve,
hasta que los síntomas característicos aparecen; algunas veces éstos
constituyen sólo una exageración de un estado patológico leve
existente desde el nacimiento. La duración de los accesos es por lo
general más larga que en la manía; varía de algunos días a más de
diez años. La desaparición de los síntomas se da, en general, de
manera Irregular, con oscilaciones; a veces aparece un estado de
impaciencia, de descontento, de mal humor, con agitación incesante
y movimientos precipitados, estado que se explica por la mezcla con
trastornos maníacos leves.

Cuando la depresión desaparece casi súbitamente, debemos pensar

en la transformación en un acceso maníaco. La mejoría del estado
psíquico es sensible ya para el observador aun cuando el enfermo no
se siente mejor todavía, se siente inclusive peor que antes. Este
fenómeno proviene quizás de que la reaparición de las tonalidades
sentimentales naturales hace que el trastorno de la mente sea más
sensible que en el curso de la enfermedad. Más tarde, la depresión da
lugar a un sentimiento de bienestar muy acusado, que debemos
interpretar como un síntoma maníaco, aunque no tome ulteriormente
un carácter netamente patológico. Una enferma escribía la carta de
agradecimiento siguiente poco tiempo después de curarse de un
acceso de depresión:

"Ahora soy una mujer más feliz que nunca en mi vida: siento que esta enfermedad,
por más dura que fuera, tenía que venir. Hoy, por fin, después de terribles
combates, puedo entrever un futuro tranquilo. Mi mente está totalmente dispuesta;
no necesito hacer esfuerzos; cocino con la mayor de las tranquilidades; y a pesar
de todo, mantengo mi Ideal de que la vida, alabado sea Dios, me ha dejado intacta,
a pesar de estas terribles pruebas. Así, mi mente goza del reposo más perfecto".

En otros casos, el desaliento, una leve fatiga, el desprecio por el

trabajo, la sensibilidad a las impresiones persisten aún por largo
tiempo después de la desaparición de los grandes síntomas. A veces
vemos trastornos sensoriales que habían aparecido en medio del
acceso, desaparecer muy progresivamente, aunque los enfermos
hayan recobrado completamente su libertad mental y se den cuenta
con claridad del carácter patológico de estos trastornos. Una
enferma, después de curarse de un acceso grave de depresión
confusa, oía durante varias semanas con una fuerza decreciente “su
cerebro charlar", así anotaba sus palabras:

"No tengo nada más, no hago nada más, no puedo nada más. Eres tú mi sujeto, mi
cosa: no se me ocurre ... es conozco a nadie más... ¡Ah Dios! ¡Ah Dios! otra vez
empiezo, allí donde tu has ofendido todo, tú, mujer sin pudor, tú..."

El contenido de estas alucinaciones, que presentan cierto ritmo, es en

parte descosido e incoherente, pero encontramos ciertos
pensamientos que habían dominado a la enferma durante su acceso.

Notas:
(1) Este estudio constituye, en la 8a. edición del Tratado de psiquiatría, el capítulo
XI de la segunda parte (Leipzig, tomo III, 1913). Volver al texto
(2) Los términos empleados por Kraepelin son: Manische Zustände hipomanía,
Tobsucht, Wahnbildende Formen, deliriöse Formen. Depressive Zustände
Melancholla simplex, Stupor, melancholia gravis, paranoide Melancholle,
phantastische Melancholie, deliriöse Melancholie. Tobsucht corresponde
exactamente a viejo término de locura furiosa (folie furieuse, en francés). Como
dicho término no se usa más en la actualidad, preferimos utilizar la traducción:
manía aguda (manie aiguë en francés). las formas de la manía y de la melancolía
que Kraepelin califica de delirios son las que se asemejan a los delirios infecciosos o
tóxicos (Delirium). Dado que su síntoma principal es la confusión, los llamamos
formas confusas y reservamos el nombre de formas delirantes para las formas con
ideas delirantes (Wahnbildende Formen). Volver al texto

(3) Besonnenheit. Bleuler, que emplea el término después de Kraepelin, se declara

incapaz de definir su sentido de manera precisa. No tenemos la pretensión de
lograr algo mejor que el sabio autor de la esquizofrenia. Nos limitamos a recordar
aquí que los filósofos emplean este término para traducir la palabra griega swjrsunh
y tomamos de M. Trénel la traducción: presencia de ánimo (présence d'esprit).
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(4) No se debe confundir la oposición (Widerstreben) de los melancólicos ansiosos,

con el negativismo (Negativismus) de los dementes precoces catatónicos. Ambos
síntomas se parecen exteriormente, pero el primero se origina en sentimientos o
representaciones, el segundo, por el contrario, no tiene ningún motivo. Volver al
texto

LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

A medida que trascurren los años y desde sus inicios las clasificaciones psiquiátricas han ido
evolucionado en las definiciones de los cuadros psicóticos tanto en los nombres que se le han
dado como en los síntomas asociados para dar a conocer su evolución, una de ellas es la que
se dará a conocer a continuación.

Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología psicótica, los investigadores
han resuelto sus interrogantes sobre la identificación y definición de los trastornos mentales.

Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia
precoz" a la presencia de delirios y vacío afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a
deterioro. Diferenció la esquizofrenia de las "psicosis orgánicas", llamando a la demencia
precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distinguió demencia
precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y síntomas
afectivos claros. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, donde se incluía:

a. Alteraciones del pensamiento: incoherencia, pérdida asociativa, creencias delirantes.

b. Alteraciones de la atención: distraibilidad por estímulos irrelevantes.
c. Alteraciones emocionales: deterioro de la expresión emocional, embotamiento.
d. Negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad
e. Conductas estereotipadas
f. Presencia de alucinaciones

La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a distinguir subtipos,

dependiendo de los síntomas:

1. Paranoide
 2. Catatónica
3. Emocional
4. Hebefrénica

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había un deterioro

progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Además, los subtipos eran mutuamente
excluyentes, por lo que el diagnóstico se veía como poco fiable y sólo descriptivo.

Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su

comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dejó de sostener que correspondía a
una disfunción cerebral. (Belloch y cols, 1995)