UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORÍA CLÍNICA
Grupo: 4980
Docente: Dra. Piña Fuentes Tania Elizabeth
Alumnos:
Ha Rivera Nara
López Uribe Iván Rodrigo
Montes de oca García María Fernanda
Fecha de elaboración: 27 de febrero de 2024
1. INTERROGATORIO:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Tipo de interrogatorio: Directo.
Nombre: Ramírez Martínez San Juana.
Género: Femenino.
Sexo: Mujer.
Edad: 58 años.
Fecha de nacimiento:24 de junio de 1965.
Lugar de nacimiento: San Luis de la Paz, Guanajuato.
Domicilio: Xicotenatl Mz 3, Lt 13, Cd Cuauhtémoc.
Estado civil: Viuda.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Desempleada.
Religión: Católica.
Número de expediente: 225454.
Familiar responsable: Vázquez Leticia.
Parentesco: Nuera.
Teléfono: 56 1301 6907.
Domicilio: Xicotenatl Mz 3, Lt 13, Cd Cuauhtémoc.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Mellitus: Padre y madre, ambos con diabetes mellitus tipo 2, finados, desconoce edad y
causas de deceso.
Hipertensión Arterial Sistémica: Padre y madre, finados, desconoce edad y causas de deceso.
Cardiopatías: Interrogados y negados.
Trastornos del estado de ánimo: Padre con diagnóstico de depresión.
Enfermedades infectocontagiosas: Interrogados y negados.
Enfermedades broncopulmonares: Interrogados y negados.
Enfermedades neurológicas: Interrogados y negados.
Enfermedades reumatológicas: Padre con gonartrosis.
Neoplasias: Interrogados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Paciente originaria de Guanajuato y residente actual del Estado de México. Habita en
casa propia, con piso rústico, paredes de ladrillo y techo de loza, cuenta con 3 cuartos, sala,
comedor, cocina, baño y patio, las cuales tienen adecuada ventilación; cuenta con todos los
servicios de urbanización (agua, luz, drenaje y gas), cohabita con 4 personas. Zoonosis positiva a
expensas de un perro vacunado y desparasitado.
Alimentación: Alimentación mala en cantidad y en calidad, realiza dos comidas al día y una
colación entre ellas, siendo estas comidas caseras. 1/7 carnes rojas, 3/7 pollo, 0/7 pescado, 7/
legumbres, 4/7 frutas, 3/7 verduras. Refiere tomar menos de 1 litro de agua al día.
Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa interior y exterior cada 2 a 3 días. No frecuenta
cepillado dental, siendo este de manera ocasional. Aseo de manos antes y después de comer. No
frecuenta corte de uñas.
Inmunización: Refiere esquema de vacunación incompleto, esquema de vacunación contra
SARSCOV-2 nulo e inmunización contra Influenza anual nula.
Exposición a biomasa: Positivo, cocina con humo de leña de manera ocasional.
Ocupación actual: Desempleada.
Uso de tiempo libre: Ver televisión en la tarde, ocasionalmente tejer y bordar.
Actividad física: Interrogado y negado.
Conciencia de la enfermedad: Refiere conocer sus patologías, actualmente sintiéndose bien con
estas.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca: 15 años.
Ciclo menstrual: Interrogada y negada.
Menopausia: 42 años.
Gestas: 5 Partos: 3 Cesáreas: 0 Abortos: 2
Inicio de vida sexual activa: No especificado por la paciente.
Número de parejas sexuales: No especificado por la paciente.
Métodos anticonceptivos: No especificado por la paciente.
Citología cervicovaginal: Nunca realizado.
Mastografía: Realizada, sin reporte de resultados.
Enfermedades de transmisión sexual: Interrogados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades psíquicas: Interrogados y negados.
Enfermedades infectocontagiosas: Interrogados y negados.
Enfermedades crónico-degenerativas: Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de 18 años de
detección en manejo farmacológico con metformina y glibenclamida, 1 tableta cada 24 horas con
mal apego terapéutico. Diagnóstico de Hipertensión Arterial de 18 años de detección en manejo
farmacológico con losartán, 1 tableta cada 12 horas con mal apego terapéutico. Diagnóstico de
Enfermedad Renal Crónica de 3 años de detección sin tratamiento sustitutivo de la función renal.
Trasfusiones: Interrogados y negados.
Quirúrgicos: Interrogados y negados.
Hospitalizaciones: Interrogados y negados.
Traumáticos: Interrogados y negados.
Alergias: Interrogadas y negadas.
COMBE: Interrogada y negada.
Toxicomanías: Refiere inicio de consumo de alcohol desde los 15 años de edad a razón de cerveza,
de carácter social y sin llegar a la embriaguez, suspendido hace 1 año. Tabaquismo y otras
toxicomanías interrogadas y negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual hace 5 meses al presentar edema en miembros pélvicos, náuseas, vómito
y disnea de pequeños esfuerzos. Hace dos meses con tos productiva con esputo hialino acompañado
de disnea de medianos esfuerzos. Hace dos semanas comienza con tos persistente y ortopnea,
acompañado de edema en miembros pélvicos y dolor en región dorsal de intensidad 5/10, sin
irradiación, posteriormente presenta evacuaciones melénicas en dos ocasiones en 24 horas así
como astenia y adinamia progresiva, por lo que acude acompañada de familiar a valoración en el
servicio de urgencias.
Ingresa con tensión arterial arterial 140/100, frecuencia cardiaca 95 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria 17 respiraciones por minuto, temperatura de 36°C, saturación 91%, glucometría capilar
138 mg/dl. Se encuentra orientada, con palidez de tegumentos, deshidratada, con edema en
miembros pélvicos, se da manejo farmacológico con diurético y antihipertensivo.
Paciente pasa a piso de medicina interna para continuar manejo y protocolo con diagnóstico de
enfermedad renal crónica.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
17/02/2024 Biometría Hemática: leuc 6.25, erit 5.35, hb 13.8, hto 45.5, plaq 245 mil, linf 1.45,
neut 3.9
Interpretación: Anemia normocítica normocrómica.
17/02/2024 Examen General de Orina: pH 6, aspecto ligero turbio, prot 100, leuc 0-1xc
22/02/2024 Química sanguínea: GLU 131, BUN 120.5, UREA 27, CREAT 14.71, AU 10.8,
COLES 71, TRIG 56, CA 7.7, P 8.3, MG 3.1, NA 135, K 4.4, CL 108
Interpretación: Valores elevados en glucosa, BUN, urea, creatitina y electrolitos. Al sacar el
filtrado glomerular nos da un resultado de 2.4 ml/min/1.73m2, siendo grado V en la escala KDIGO;
denota hiperglucemia, hiperuricemia y desequilibrio hidroelectrolítico.
22/02/2024 Gasometría arterial: pH 7.34, PCO2 23, PO2 40, CHO3 12.4
Interpretación: Acidosis metabólica.
22/02/2024 Radiografía de Tórax: Se aprecia derrame pleural bilateral.
23/02/2024 Electrocardiograma de 12 derivaciones: Demuestra ritmo regular con origen sinusal
con frecuencia cardiaca de 63 latidos por minuto. Se muestra depresión profunda de onda S en V1
y V2, onda R con mayor voltaje en V5 y V6, así como depresión de onda P de V1 a V4. Denota
cardiomegalia concéntrica de ventrículo izquierdo.
Interpretación: Con el derrame pleural y la cardiomegalia, así como datos hallados en la
interrogación y en la exploración física, se diagnostica con insuficiencia cardiaca mediante los
criterios de Framingham, contando con un criterio mayor siendo la cardiomegalia y dos criterios
menores siendo el derrame pleural y el edema en miembros pélvicos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas Generales: Astenia y adinamia de dos semanas de evolución.
Sistema Nervioso: Interrogados y negados.
Órganos de los Sentidos: Disminución de la agudeza visual cercana por lo que utiliza lentes
bifocales. Niega otra sintomatología.
Sistema Endócrino: Niega polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso. Niega otra
sintomatología.
Aparato Respiratorio: Disnea de pequeños a medianos esfuerzos. Niega otra sintomatología.
Aparato Cardiovascular: Dolor precordial de tipo punzante, intensidad escala numérica análoga
al dolor 2/10, sin irradiación, sin agravantes ni atenuantes y sin terapéutica utilizada, ortopnea de
2 semanas de antigüedad. Edema en miembros pélvicos de 5 meses de evolución, anteriormente
tratada con furosemide. Niega otra sintomatología.
Aparato Digestivo: Nauseas que en ocasiones llega a vómito de contenido gástrico en presencia
de comida, diarrea en estancia hospitalaria tratada con terapéutica del hospital. Niega otra
sintomatología.
Aparato Renal y Urinario: Dolor local por colocación de sonda Foley. Niega otra sintomatología.
Aparato Genital Femenino: Interrogados y negados.
Sistema Hematopoyético y Linfático: Fatiga y palidez desde el inicio de su padecimiento actual.
Piel y Anexos: Deshidratación de tegumentos. Niega otra sintomatología.
Aparato Musculoesquelético: Debilidad generalizada. Niega otra sintomatología.
Esfera Psíquica: Paciente orientada em sus tres esferas, la cual refiere que desde hace meses ha
dejado de frecuentar actividades que le provocaban placer, así como actividades de la vida diaria,
limitándose solamente a encargarse de su espacio en el hogar.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica, consciente, orientada en tiempo, lugar
y persona, con facies compuesta, actitud libremente escogida, mesomórfico, bien conformado,
íntegro, sin movimientos anormales, poco cooperadora con el interrogatorio y la exploración física.
SIGNOS VITALES
Presión arterial: 134/75 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto.
Temperatura: 36°C.
Saturación de Oxígeno: 91%.
SOMATOMETRÍA
Peso: 45 kilogramos.
Talla: 1.50 metros.
Índice de masa corporal: 20 – Normopeso.
EXPLORACIÓN DE CABEZA
Cráneo: Normocéfalo, con adecuada implantación de cuero capilar, implantación de tipo
ginecoide, sin presencia de alopecia. No doloroso a la palpación, sin presencia de exostosis ni
enostosis, sin aumento de la temperatura.
Cara: Facie no característica, sin presencia de lesiones, cejas simétricas en sus tres porciones.
Ojos: Simétricos, sin presencia de endotropias y exotropias, sin exoftalmos. Conjuntiva palpebral
pálida, sin ictericia, húmeda y sin lesiones. Esclera blanca. Córnea lisa, de curvatura convexa. Iris
redondo y de color café. Pupilas en situación central, redondas con bordes definidos, isocóricas y
normorreflécticas, mirada conjugada.
Nariz: En posición central, sin presencia de lesiones ni rinofima, narinas permeables, mucosa nasal
pálida sin secreciones ni obstrucciones. Tabique nasal en la línea media, recta y sin perforaciones.
Senos paranasales: Sin dolor a la palpación, a la transiluminación del seno frontal y maxilar se
observa enrojecimiento, no se observa líquido ni masas.
Oídos: Adecuada implantación del pabellón auricular. Orejas izquierda y derecha de igual tamaño
y forma, sin presencia de lesiones. Conducto auditivo externo permeable. No se realizó otoscopía
por falta de instrumental.
Cavidad oral: Mucosa gingival normocoloreadas y húmedas. Sin piezas dentarias faltantes.
Lengua normocoloreada, húmeda, situada en la línea media. No se observan lesiones en la lengua,
mucosa oral y paladar.
EXPLORACIÓN DE CUELLO
Cuello blando, cilíndrico, central, sin presencia de latidos ni tumoraciones en la movilidad. Tráquea
en la línea media y desplazable. Glándula tiroides no palpable. Ganglios linfáticos no visibles ni
palpables en el área corporal. Ausencia de dolor a la palpación, sin plétora yugular.
EXPLORACIÓN DE TÓRAX
Tórax simétrico, proporcional al resto del cuerpo, cuya piel tiene una coloración uniforme; así
mismo, los movimientos respiratorios con uso evidente de musculatura accesoria, sin ruidos
anormales audibles a distancia.
En la columna vertebral no se observan alteraciones o alguna patología presente. Agregado a lo
anterior, no se notan patrones venosos, ni deformidades en la caja torácica, los músculos de ambas
caras del tórax.
En la palpación los músculos, huesos, espacios intercostales y apófisis vertebrales tienen adecuada
consistencia y simetría; adicionalmente, se corrobora el movimiento del tórax durante la
respiración, donde la amplexación, la amplexión se encuentran sin alteraciones.
A la auscultación pulmonar se encuentra murmullo vesicular en ambos ápices, siendo disminuidos
en las bases, a la percusión se aprecia claro pulmonar en ambos ápices y submatidez en las mases,
vibraciones vocales disminuidas en ambas bases pulmonares, sin datos de pectoriloquia. Se integra
un síndrome de derrame pleural.
A la exploración precordial se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin
presencia de ruidos agregados.
EXPLORACIÓN DE ABDOMEN
Abdomen globoso, simétrico, masas o pulsaciones no visibles, con presencia de estrías. No
doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin masas palpables; a la auscultación ruidos
hidroaéreos adecuados en intensidad y frecuencia. A la percusión matidez en el reborde hepático,
timpanismo en marco cólico en cuadrantes inferiores.
EXPLORACIÓN DE REGIÓN INGUINO-CRURAL
Diferido, paciente no cooperadora a la exploración manual.
EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS
Diferido, paciente no cooperadora a la exploración manual.
EXPLORACIÓN DE PIEL Y ANEXOS
Piel: Pálida, deshidratada, no presenta úlceras.
Cabello: Sin alopecia, de adecuada cantidad, de distribución ginecoide.
Uñas: Sin acropaquías, con onicomicosis.
EXPLORACIÓN DE MIEMBROS
Miembros superiores e inferiores sin presencia de atrofia, lesiones ni edema. Pulsos tibiales
disminuidos en intensidad.
Fuerza 5/5 en escala de Daniels en miembro torácico y pélvico izquierdo, fuerza 5/5 en miembro
torácico y pélvico derecho. Trofismo y tono muscular conservado. Sin alteraciones en los arcos de
movilidad.
Reflejos osteotendinosos, rotuliano 5/5 en miembro pélvico izquierdo y 5/5 en miembro pélvico
derecho. Llenado capilar de 3 segundos.
Se aprecia edema ++/++++ en ambos miembros pélvicos inferiores, en área pretibial.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Estado mental: Paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, con memoria reciente
y remota conservadas. Facie compuesta, actitud libremente escogida, no se explora marcha. Sin
alteraciones en las funciones mentales superiores.
Se le realiza test de Yesavage obteniendo un puntaje de 8 puntos, depresión moderada. Asimismo,
anteriormente la paciente refiere sentirse arrepentida y sola ante la pérdida de su pareja.
PARES CRANEALES
Nervio Oftálmico: Se le realiza mediante interrogatorio, lo cual refiere no tener alteraciones.
Nervio Óptico: No explorada, el paciente refiere no ver de cerca, utilizando como auxiliar de vista
lentes bifocales. No se realiza prueba de campimetría, prueba de Ishihara ni fondo de ojo por falta
de instrumental.
Nervio Oculomotor, Trocelar y Abducens: Adecuada cierre palpebral. Movimientos
extraoculares voluntarios conservados, sin nistagmo. Reflejo fotomotor conservado, reflejo
consensual conservado y reflejo de acomodación conservado.
Nervio Trigémino: Sensibilidad normal, pudiéndose reconocer objetos calientes, fríos, romos y
puntiagudos, reflejo corneal conservado, reflejo mandibular conservado. Músculos temporales y
maseteros intactos.
Nervio Facial: Gesticulación intacta, sin presencia de sialorrea y desviación de comisuras labiales,
sentido del gusto diferido.
Nervio Vestibulococlear: No se realiza prueba de Weber y Rinne por falta de instrumental. El
paciente niega hipoacusia.
Nervio Glosofaríngeo y Vago: Diferido.
Nervio Accesorio: Adecuado tono y trofismo de músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Nervio Hipogloso: Diferido.
Cerebelo: No se realiza prueba de Romberg, coordinación intacta, prueba del índice-índice y
diadococinesia realizadas con normalidad.
Reflejos: Babinski negativo.
Sensibilidad: Sensibilidad a la presión íntegra, sensibilidad táctil íntegra, sensibilidad dolorosa
íntegra, sensibilidad térmica íntegra, no se explora sensibilidad vibratoria.
3. DIAGNÓSTICOS
Insuficiencia cardiaca congestiva NYHA III AHA C.
Derrame pleural bilateral.
Enfermedad Renal Crónica KDIGO V TFG 2.4ml/min/1.73m2.
Anemia normocítica normocrómica OMS grado III.
Desequilibrio ácido-base: Acidosis metabólica.
Diabetes tipo 2.
Desequilibrio hidroelectrolítico.
Hipertensión arterial sistémica.
Hiperuricemia asintomática.
La presente paciente es diagnosticada con enfermedad renal crónica, esta siendo previamente
diagnosticada hace 3 años, actualmente con estadio KDIGO V por tener una tasa de filtrado
glomerular de 2.4 ml/min/1.73m2.
Asimismo, es diagnosticada con insuficiencia cardíaca congestiva al presentar un criterio mayor y
dos menores de los criterios de Framinham, siendo estos cardiomegalia, derrame pleural y edema
em miembros pélvicos respectivamente, se estratifico en grado III NYHA por la limitación
marcada a la actividad física leve y C en la clasificación de la AHA por estar asociada a una
enfermedad estructural subyacente siendo em este caso la enfermedad renal crónica.
Diagnóstico por gabinete: Derrame pleural.
Diagnóstico por laboratorio: Anemia normocítico normocrómica, acidosis metabólica,
desequilíbrio hidroelectrolítico e hiperuricemia.
Se añaden enfermedades previamente diagnosticadas como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión
arterial.
4. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
Dieta para paciente nefropata y diabético.
Fluidoterapia.
Nifedipino 30 mg cada 12 horas vía oral.
Omeprazol 40 mg cada 12 horas vía intravenosa.
Eritropoyetina 4,000 Unidades vía subcutánea.
Sulfato ferroso 200 mg cada 24 horas vía oral.
Interconsulta a psicología.
Se le ofrece a la paciente tratamiento sustitutivo de la función renal, diálisis, la cual rechaza,
posteriormente firma consentimiento informado rechazando el tratamiento y se le agenda cita
abierta a consulta externa.
5. PRONÓSTICO
Malo para la vida y para la función a expensas de evolución clínica y tratamiento del paciente.
