Instituto De Educación Superior Tecnológico Público - Macusani
MONOGRAFÍA SOBRE
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
(esto solo es un modelo PERO las sanguias izquierda 2.5, derecha 2.5, arriba y abajo
2.5 tambien; espacio entre líneas y párrafos 1.5)
AUTOR: … nombre de autor o autores.
Trabajo de …..: mencionar para que curso es…
Programa De Estudios: Enfermería Técnica.
Instituto de Educación Superior Tecnológico Público - Macusani.
ABRIL DEL 2023 (varia según el mes y el año)
INTRODUCCIÓN
En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en
1978 y patrocinada conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
el Fondo de Socorro Internacional de las Naciones Unidas a la Infancia (UNICEF) se
propuso el objetivo “Salud Para Todos en el año 2000” (1).
Al comenzar el sigo XXI, aunque se han realizado bastantes avances en salud,
obteniendo resultados positivos, no se ha llegado, ni con mucho, a cumplir este
propósito. Ante este objetivo no cumplido de “Salud Para Todos”, la comunidad
internacional propuso un nuevo proyecto a alcanzar en 2015: La Declaración del
Milenio(2); con 8 Objetivos de Desarrollo del Milenio y 18 Metas, todos relacionados
directa o indirectamente con la salud. Estamos ya en el 2012 y no se han cumplido
una buena parte de los objetivos, con lo cuál hay pocas expectativas de su plena
consecución a corto plazo(3).
La Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud (CDSS) en su informe de salud
de 2008(4) señala que en las últimas décadas se ha progresado en muchos campos y el
estado de salud de la humanidad ha mejorado más que en los tres milenios
anteriores(5). Sin embargo, nos enfrentamos a la existencia de importantes
desigualdades sociales tanto entre países como en el seno de estos, que van
aumentando cada vez más(6).
Estas inequidades sociales producen también desigualdades en el estado de salud
y existen muchas investigaciones que lo avalan: cuanto más pobre se es, peor salud se
tiene, y cuanto más rico se es, se tiene mejor salud.
Las causas de estas desigualdades sociales las sitúa en la distribución desigual, en
el mundo y en los estados de poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las
consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de
forma inmediata y visible (acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación,
condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a
la posibilidad de tener una vida próspera.
Por ello se plantea en el terreno de la investigación que es necesario un
cambio conceptual y metodológico basado en pasar de preguntarnos acerca de los
determinantes sociales de la salud, a cuestionarnos acerca de los determinantes
políticos de los propios determinantes sociales(7).
El hecho es que en la salud no influye tanto como pensamos el Sistema Sanitario,
ya que se ha visto que los países ricos que emplean presupuestos elevados en el
sistema sanitario, no han conseguido resultados proporcionales al dinero invertido,
puesto que hay otras causas que influyen en la salud de la población: los
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determinantes sociales(8).
¿Por qué destacar los determinantes sociales? Porque repercuten directamente
en la salud, porque permiten predecir la mayor proporción de la varianza del estado
de salud, estructuran los comportamientos relacionados con la salud e interactúan
mutuamente en la generación del estado de salud(6).
Desde hace unos años el campo de los Determinantes Sociales de Salud ha ido
acaparando mayor atención en el mundo, sobre todo desde la creación en 2005 de la
Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud, que ha
instado a los países a incorporar políticas que disminuyan las diferencias sociales y a
tomar medidas con el objetivo de alcanzar una igualdad efectiva en salud.
Desde la UE también se han dado pasos y se ha motivado a los distintos
países pertenecientes a adoptar políticas (y no solo en el terreno de la Salud Pública)
que mejoren las condiciones sociales de los más desfavorecidos. También en España,
sobre todo a partir del 2010, año en que asumió la presidencia europea y dieron
prioridad a la reducción de las desigualdades, se ha potenciado el trabajo en este
terreno.
Como enfermera que trabaja en Atención Primaria me interesa todo lo que pueda
influir en la salud de la población, ya que las intervenciones de enfermería
comunitaria deberían estar orientadas a ello. En la declaración de Alma Ata, que
favoreció el movimiento en pro de la Atención Primaria de Salud, quedan claros los
valores defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud para todos,
participación y solidaridad(9).
Por ello, me parece interesante profundizar en estos principios en los que se
enmarca la Atención Primaria y en los que se debe basar mi trabajo. Palabras como
“equidad” y “acceso” de la población, que he escuchado tanto durante el tiempo de
formación y trabajo, adquieren un sentido mucho más amplio para mí después de
elaborar esta monografía.
Los objetivos de esta monografía son: (también puedes especificar solo objetivo general
y objetivos específicos)
1. Realizar una revisión bibliográfica del panorama en cuanto a los
Determinantes Sociales de Salud en los últimos cinco años y más
específicamente en España.
2. Definir y describir conceptos básicos en cuanto a Determinantes Sociales de
Salud:
a. Determinantes de Salud
b. Determinantes Sociales de Salud
c. Desigualdades Sociales y sus características.
d. Equidad
3. Describir el Modelo sobre Determinantes Sociales de Salud de la
Organización Mundial de la Salud
4. Explorar como pueden afectar la crisis económica actual en la salud de la
población en España.
5. Explicar el papel de la Atención Primaria en el abordaje de los
Determinantes Sociales de Salud.
6. Analizar la responsabilidad de la enfermera frente a los determinantes
sociales de Salud.
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El trabajo se divide en cinco capítulos: en primer lugar, se describen los conceptos
más importantes para situar al lector. Se analizan los determinantes de salud, y a
continuación los Determinantes Sociales de Salud responsables de las desigualdades
en salud, para acabar explicando lo que se entiende por equidad.
En segundo lugar, se desarrolla el modelo explicativo que he escogido sobre
Determinantes Sociales de Salud de la Organización Mundial de la Salud, al cuál se
hará referencia a lo largo de todo el trabajo.
En tercer lugar, se presenta el análisis de la bibliografía encontrada en la revisión,
profundizando en los documentos más importantes por su entidad institucional y por
su impacto en el mundo de la investigación. El análisis se realizará desde tres niveles:
mundial, europeo y español. Se describen los documentos que se consideran más
influyentes en el campo de los Determinantes Sociales de Salud en cada nivel en los
últimos años.
El cuarto capítulo tratará de la crisis en España y de su impacto en los
Determinantes Sociales de la Salud. Se analizará como pueden afectar los recortes
motivados por la crisis económica que estamos viviendo, y se valorarán sus
consecuencias sociales y en la salud.
El quinto capítulo tratará del papel de la Atención Primaria (AP) en la atención a
los Determinantes Sociales de Salud. La Atención Primaria tiene una serie de
funciones que pueden ser relevantes para influir en los Determinantes Sociales de
Salud, como facilitar la accesibilidad ya que es la primera puerta de entrada a los
ciudadanos, la participación con la población y de la población, pues desde su labor
comunitaria puede colaborar con asociaciones e instituciones para mejorar los
Determinantes Sociales de Salud y promocionar la salud de la población a la que
atiende.
El sexto capítulo tratará de la responsabilidad y posible influencia de la enfermera
sobre los Determinantes Sociales de Salud, ya que nuestro trabajo es muy cercano
(sobre todo el de la enfermera comunitaria) a la población y nuestra influencia sobre
los Determinantes Sociales de Salud puede ser mayor que la de otros profesionales
sanitarios.
1. CONCEPTOS CLAVE Y MODELO DE DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD:
DETERMINANTES DE SALUD:
Es el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que
determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones.
Según Lalonde son(10):
- Biología (condicionada por la herencia genética): Variables personales y no
modificables entre las que destacan la edad y el sexo.
- Los estilos de vida (o conductas de salud). Por ejemplo consumo de drogas,
sedentarismo, alimentación saludable…
- Medio ambiente: factores físicos, químicos, biológicos, socioculturales,
psicosociales, económicos…
- Sistema de asistencia sanitaria: Se concreta a través de su calidad, cobertura,
acceso y gratuidad.
Benach y Muntaner en su libro “Aprender a mirar”(2) destacan que los
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determinantes sociales juegan un papel decisivo en la salud colectiva y que por parte
de los profesionales de la salud, prácticamente no se valoran. Los mismos autores
señalan que con este modelo, (el de Lalonde) las verdaderas causas de las
enfermedades (que son las sociales) desaparecen y que esta es la ideología
dominante en la sociedad actual.
“La visión social más común, la ideología sanitaria dominante, indica que el origen
de las enfermedades radica en tres grupos principales de causas: la biología y la
genética, los hábitos o conductas personales, y el uso de los servicios sanitarios…”
(Pág.95)
Además Benach y Muntaner dicen que los determinantes sociales no implican
tanto al individuo produciéndole enfermedad sino que más bien son un asunto
colectivo. “Un gran número de gente expuesta a un pequeño riesgo puede generar
muchos mas casos de enfermedad que un número pequeño de gente expuesta a un
gran riesgo” (Pág.31) por eso tienen tanta importancia los Determinantes Sociales de
Salud, por ello vamos a pasar a aclarar ese concepto:
2. MARCO EXPLICATIVO DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LAS DESIGUALDADES
EN SALUD:
En los últimos años se han publicado varios modelos para crear marcos que
faciliten el análisis de los determinantes sociales y el diseño de intervenciones.
El modelo creado para la Organización Mundial de la Salud por Solar e Irwin divide
en dos bloques los aspectos que se relacionan con los determinantes de salud: Los
determinantes estructurales de las desigualdades de la salud y los determinantes
intermedios de la salud(19). (Ver figura 2)
1. Determinantes estructurales:
Son aspectos relacionados con el contexto social y político, y se refiere a los
factores que afectan de forma importante a la estructura social y a la distribución de
poder y recursos dentro de ella (13) Incluyen la tradición política de los gobiernos y sus
políticas macroeconómicas, sociales (mercado, vivienda, educación, bienestar social),
la cultura y los valores sociales.
Las características de este contexto socioeconómico y político influyen en la
posición social que las personas ocupan según su status, genero y etnia, y
además según su educación tendrán una ocupación que influirá en sus ingresos. Estos
aspectos son ejes de desigualdad social.
2. Los determinantes intermedios:
Vienen preestablecidos por los determinantes estructurales, y entre éstos se
encuentran las circunstancias materiales (condiciones de vida y trabajo), los factores
conductuales, biológicos y psicosociales como redes sociales, el estrés y la percepción
de la vida propia o hábitos de vida (adicciones, dieta, ejercicio físico…).
También hallamos aquí los sistemas de salud, que aunque contribuyen muy poco a
la generación de las desigualdades en salud, un menor acceso a los servicios de salud
y menor calidad de los mismos para los grupos sociales menos favorecidos pueden
repercutir en unas peores consecuencias de los problemas incidentes en la salud y
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bienestar(20).
Otro punto interesante es la cohesión social, hay investigaciones que apuntan ésta
como factor protector ante las desigualdades en salud. Una importante característica
que comparten las sociedades con un menor grado de desigualdad es su cohesión
social. Los individuos más proclives a implicarse en actividades colectivas y
voluntarias y una vida comunitaria rica desarrollan mejor salud(15)
3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD,
ESPECIALMENTE EN ESPAÑA:
En este capítulo se hará una descripción general de los documentos que creo
más relevantes en torno a los determinantes sociales durante los últimos cinco años.
Se realizará desde una perspectiva mundial a una perspectiva más cercana como es
España y sus comunidades autónomas. Se describirán con más profundidad ciertos
documentos clave.
a) A nivel mundial:
b) A nivel nacional
c) A nivel regional y local.
CRISIS ACTUAL, DETERMINANTES SOCIALES Y SALUD:
La crisis actual que está viviendo España con recortes en las diversas áreas
políticas probablemente afecte negativamente a la salud. Existen estudios y
experiencias que ponen de manifiesto que el gasto social de un país se relaciona con
la salud de la población(39). Como muestra, en muchos países de Europa central a
principios de los años 90 redujeron su gasto público en salud y ello contribuyó a un
importante retroceso de la esperanza de vida(40).
Si analizamos los efectos que puede tener la crisis según el modelo de
Determinantes Sociales de Salud que estamos utilizando de la Organización Mundial
de la Salud:
5. LA ATENCIÓN PRIMARIA Y LOS DETERMINANTES SOCIALES
El sistema de salud es uno de los Determinantes Sociales de Salud(44) y aunque no
es el que más afecta ni por si solo puede reducir las desigualdades sociales en salud,
no debe desestimarse su potencial contribución a ese objetivo.
La Atención Primaria (AP) es un medio excelente para trabajar sobre los
Determinantes Sociales de Salud, ya que tiene una visión integral avanzada de la
salud, otorgando un valor esencial a la equidad sanitaria.
Como ya hemos visto, la declaración de Alma Ata se refiere implícitamente a
los determinantes sociales. Según Solar e Irwin la acción sobre los Determinantes
Sociales de Salud cabe más en un modelo de Atención Primaria integral que en un
modelo medicalizado y tecnológico que promueven las políticas neoliberales.(45)
La Atención Primaria parte del sector sanitario y se extiende a otros sectores.
Hay un documento elaborado por la Organización Mundial de la Salud “Informe
sobre la salud en el mundo 2008” que según la propia organización complementa al
informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud. Se titula “La Atención
Primaria de Salud. Más necesaria que nunca”(9)
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El objetivo de este documento es promover la generación de conocimiento
ausente, suscitar el debate u impulsar intervenciones en la práctica.
Las propuestas que los autores invitan a potenciar en todos los ámbitos
(ciudadanos y comunidad, equipo de Atención Primaria, centro y área de salud, y
nivel local, política de Salud) se presentan en cinco líneas de intervención que
son: información para la acción, participación social, capacitación, intersectorialidad y
reorientación de la atención a la salud.
Como son muchas las propuestas, las más relevantes son:
1. Ciudadanos y comunidad:
En lo que respecta a la comunidad se considera necesario incluir el eje de equidad
en las comunicaciones públicas sobre salud por los actores implicados. Así mismo se
ve necesario el empoderamiento individual y comunitario, es decir, hacer uso de las
capacidades de la persona y de la comunidad para el autocuidado y la participación
en las decisiones sobre su salud.
Otro punto importante que considera Ildefonso es aumentar la formación para
asegurar conocimientos y habilidades individuales y colectivas para desplegar el
control sobre los determinantes sociales, es decir, potenciar la alfabetización
sanitaria.
También es fundamental progresar en la orientación comunitaria de la Atención
Primaria fomentando la participación de los profesionales en actividades y dinámicas
interdisciplinarias de acción comunitaria.
2. Equipo de Atención Primaria:
Según el autor de este artículo sería muy positivo incluir sistemáticamente las
variables sociales en la historia clínica, además de suscitar y difundir conocimientos
científicos sobre posición socioeconómica y los resultados sanitarios y sobre su
mejora en el contexto asistencial.
Otra propuesta que hace es recopilar información sobre los recursos locales,
organizaciones voluntarias de relevancia para los usuarios y recursos sociosanitarios,
así como colaborar con los agentes sociales locales.
Se considera interesante informar y divulgar los derechos del paciente y sobre
derechos de asistencia. También potenciar el desarrollo de los roles de enfermera y
farmacéutico, poco explotados y potenciar la formación del personal sobre los DSS y
conocimientos prácticos y aplicables. Esta propuesta nos lleva a generar materiales
formativos que muestren la contribución a la efectividad clínica y social de la
incorporación del eje de equidad a la atención sanitaria
Es importante fomentar el trabajo con otros sectores (educación, servicios
sociales, consejerías, ayuntamientos) y conocer el contexto y los Determinantes
Sociales de Salud del área geográfica atendida. Identificar grupos que no acceden y
facilitar su cobertura.
3. Centro de Salud
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Una propuesta primordial es conocer las necesidades de la población, y a la misma
población en cuanto a los ejes de desigualdad, con encuestas e indicadores.
También es importante evaluar al centro de salud en cuanto a equidad con
auditorias, ver si se ha incorporado la equidad a todas las áreas.
Otro punto es desarrollar órganos de participación intersectorial, incentivando a
los profesionales y usuarios a participar. Reducir barreras administrativas y asegurar
que no existan desigualdades en la cartera de servicios ofertada.
El autor también propone potenciar la implicación de los profesionales en la
calidad de los servicios públicos con especial énfasis en la eliminación de
desigualdades y proporcionar servicios adaptados a la población con especial
atención a grupos en situación de vulnerabilidad.
Otra propuesta es garantizar condiciones de trabajo dignas y justas a los
profesionales.
4. Política de Salud
En cuanto al terreno político se propone la monitorización y la visibilización de las
desigualdades de salud y de Determinantes Sociales de Salud, potenciando la
investigación, también analizar el impacto de las políticas sanitarias en la equidad en
salud, y vigilar la inclusión de la equidad entre los criterios de acreditación de la
calidad.
Otra propuesta es potenciar grupos orientados a la salud, no solo a la enfermedad.
En cuanto a la formación; incorporar Determinantes Sociales de Salud a la
formación pregrado, grado y postgrado, y mejorar las capacidades de gestión de
técnicos y autoridades sanitarias, también crear órganos y políticas intersectoriales
para abordar la salud, y sobre todo fomentar la cobertura universal, y desaconsejar
el copago como instrumento para paliar problemas de financiación de la atención por
su impacto negativo en la equidad.
EL establecimiento de condiciones estructurales que permitan la reorientación de
la Atención Primaria y dotar de recursos es imprescindible.
CONCLUSIONES
Desde el punto de vista sanitario, si queremos mejorar la salud de la población,
nos hemos de fijar en los Determinantes Sociales de Salud y en las Desigualdades
Sociales ya que influyen en ella mucho más de lo que influyen otro tipo de factores
(53)
.
El intervenir a nivel político, por tanto, es fundamental. Es lo más eficaz para
disminuir las Desigualdades Sociales en Salud. Además es importante no sólo
intervenir en Salud Pública, si no hacerlo desde todas las políticas públicas. Los
Determinantes Sociales de Salud requieren intervenciones multidisciplinares.
Por tanto, tenemos que hablar de cambiar ciertos conceptos, como el de equidad
en salud, tan ligado al de acceso al Sistema Sanitario. Hay que ampliarle para
incorporar las desigualdades injustas de salud que se producen antes de que los
enfermos lleguen al sistema sanitario. Sería muy positivo que, los profesionales de la
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salud y la sociedad misma, nos sensibilizáramos frente a esta preocupación por la
justicia social y su relación con la salud, y considerar la equidad en ese sentido más
amplio como un tema de bioética.
Según ciertos autores resulta tan importante actuar sobre las diferencias de
morbilidad entre individuos con parecidas exposiciones como reducir el riesgo global
de los grupos de población en los que se concentran las enfermedades(53).
Afortunadamente, desde las instituciones como la Organización Mundial de la
Salud, la Unión Europea, y los gobiernos se ha ido trabajando cada vez más en torno a
esta idea, de tal manera que se le ha dado progresivamente más importancia a la
investigación y monitorización de los Determinantes Sociales de Salud. También está
cambiando el concepto antropológico de Salud/ Enfermedad y sus determinantes. Se
está pasando de un enfoque reduccionista y biológico de la salud, sobre todo desde el
terreno de la investigación y la práctica sanitaria, a comprender que en el proceso
salud / enfermedad influyen más de lo que pensamos la calidad y condiciones de
vida(55).
No obstante decir que en eso hay unos países más avanzados que otros.
Concretamente España está avanzado en ciertos temas, como tener un sistema
sanitario con acceso universal. Pero según ciertos investigadores, le queda mucho por
potenciar en investigación sobre Determinantes Sociales de Salud(13)
Se está progresando aunque lentamente, pues existen barreras como la
incoherencia entre políticas sociales y económicas (56). Una dificultad añadida que
puede retrasar el avance hacia la equidad en salud es la crisis que se está viviendo en
algunos países. Probablemente la inversión en Políticas Sociales se detenga o se
recorte, lo que tendrá como consecuencia un aumento de las Desigualdades en Salud
y un empeoramiento de la salud de la población.
La Atención Primaria de Salud tiene unas características idóneas para contribuir a
la reducción de las Desigualdades en Salud, puesto que a ella accede toda la
población, pone a la persona en el centro y le facilita la participación en el sistema
sanitario y social. También desde la Atención Primaria se puede trabajar
conjuntamente con otros sectores, por ejemplo a nivel de política local, que pueden
contribuir a cambiar.Se ve necesario que la formación de los profesionales sanitarios
potencie esta visión para ser conscientes de la importancia de los Determinantes
Sociales de Salud, trabajar en la medida que se pueda desde el ejercicio de la
profesión en reducir las desigualdades y no culpabilizar al paciente por no cuidarse lo
suficiente, ya que, en muchos casos es víctima de sus condiciones de vida.
Entre los profesionales está la enfermera, sobre todo la comunitaria, que también
tiene responsabilidad en el desarrollo de su profesión.¿Cómo?: Puede hacer mucho
más de lo que piensa:
- En primer lugar tratando de dar acceso a pacientes que quizá no aparezcan
con tanta frecuencia por el Centro de Salud, estando atenta a sus condiciones de vida,
laborales, económicas, en definitiva sociales, sabiendo que las personas de estratos
más bajos hacen menos uso de los servicios sanitarios, siendo en general quienes más
lo necesitan.
- También con su participación en la comunidad, a través de la potenciación
de grupos (diabéticos, menopausia, tabaco, reducción de peso…), ya que pueden
generar cohesión social y así “proteger” a las personas frente a su condición social.
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- Dando educación para la salud en colegios, institutos, asociaciones…
tratando de influir en las condiciones de vida desde la infancia.
- En la política local, a través de los órganos de participación de la
Administración Local. Puede denunciar situaciones medioambientales adversas para
la salud, o ser motor de acciones que beneficien el medio en el que viven los usuarios
del centro de salud…
En conclusión, se puede hacer mucho más de lo que parece desde el ámbito de
la enfermería. Sería necesario tenerlo en cuenta en la formación de la enfermera,
sobre todo en este momento de debate en la profesión, en el que se está definiendo
las funciones dentro de cada especialidad de enfermería, y se están creando los
límites para no invadir campos que no son propios de cada especialidad.
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