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Artroscopia de muñeca, técnicas

e indicaciones
A. Cambon-Binder, C. Mathoulin

Aparecida en la década de 1970, la artroscopia de muñeca estuvo limitada inicialmente

a la exploración radiocarpiana y mediocarpiana en el caso de persistencia de duda diag-
nóstica tras el estudio clínico y de imagen. Poco a poco fueron apareciendo indicaciones
terapéuticas, hasta hacer de esta técnica una herramienta imprescindible en el trata-
miento de determinadas patologías traumáticas o degenerativas. Además, la evaluación
dinámica de las estructuras ligamentarias ha permitido mejorar los conocimientos sobre
la fisiología de la muñeca. Al igual que en el hombro o la rodilla, se está convirtiendo pro-
gresivamente en una técnica quirúrgica de referencia en determinadas patologías. Poco
invasiva, sus complicaciones son raras, mientras que la cirugía abierta de la muñeca
se acompaña regularmente de rigidez postoperatoria. Para su práctica se necesita un
adecuado conocimiento de la anatomía ósea y ligamentaria de la muñeca y una pre-
paración específica. Tras presentar el material necesario y la colocación del paciente, se
detallarán los principales elementos de anatomía aplicada a la artroscopia. Esta técnica
está en vías de reemplazar a la cirugía abierta en la reducción de los fragmentos articu-
lares, especialmente centrales y dorsales del radio distal, así como en la reparación de
las lesiones del ligamento triangular. Constituye un medio mínimamente invasivo para
realizar la resección de los quistes artrosinoviales palmares y dorsales de la muñeca,
controlar la reducción a foco cerrado de una fractura de escafoides, poner de manifiesto
una inestabilidad escafosemilunar predinámica o realizar una artrólisis radiocarpiana.
De este modo, se precisarán, patología por patología, los principios técnicos.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Artroscopia; Fractura de radio; CFCT; Quiste de muñeca;

Ligamento escafosemilunar; Fractura de escafoides

Plan ■ Principales indicaciones 5

Quistes artrosinoviales de la muñeca 5
■ Introducción 2 Asistencia al tratamiento de las fracturas del extremo
inferior del radio 6
■ Reseña histórica 2 Tratamiento de las lesiones del complejo
■ Equipos y colocación 2 del fibrocartílago triangular 7
Artroscopia 2 Asistencia al tratamiento de las fracturas de escafoides 10
Instrumentos 2 Lesiones del complejo ligamentario escafosemilunar 10
Tracción y colocación 2 ■ Indicaciones menos frecuentes 11
Irrigación 3 Injerto óseo en las seudoartrosis del escafoides 11
■ Vías de acceso 3 Estiloidectomía radial por artrosis radioescafoidea
Generalidades 3 incipiente 11
Vías de acceso radiocarpianas 3 Artrólisis de muñeca bajo artroscopia 12
Vías de acceso mediocarpianas 3 Artrodesis parciales del carpo bajo artroscopia 12
Vías de acceso radiocubitales distales 4 Artritis sépticas de la muñeca 12
Vías de acceso para la articulación trapeciometacarpiana 4 Tratamiento de la artrosis escafotrapeciotrapezoidea 12
Vías de acceso palmares 4 ■ Complicaciones 13
Estrategia de vías de acceso 4
■ Conclusión 13
■ Exploración 4
Exploración radiocarpiana 4
Exploración mediocarpiana 5

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 9 > n◦ 4 > diciembre 2017
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E – 44-349  Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones

 Introducción
La artroscopia de muñeca apareció en la década de 1970
a consecuencia del desarrollo de la artroscopia del hombro
y de la rodilla. En los primeros momentos, permitió sobre
todo el diagnóstico de lesiones intraarticulares difíciles de
evidenciar con las técnicas de imagen y la compresión de
la anatomía y de la biomecánica de los elementos capsu-
loligamentarios estabilizadores de las articulaciones que
forman la muñeca. La aparición de métodos de estudio
modernos como la artrotomografía computarizada (artro-
TC) y la resonancia magnética (RM) hizo desaparecer poco
a poco el interés solamente diagnóstico de la artrosco-
pia de la muñeca, mientras que las técnicas quirúrgicas
asistidas por artroscopia o completamente artroscópicas
comenzaban a surgir. Desde hace algo menos de 15 años,
el interés terapéutico de la artroscopia de muñeca no cesa
de progresar [1] . En un futuro próximo, será difícil consi-
derar el tratamiento de las lesiones de la muñeca sin pasar
por la artroscopia.
La articulación de la muñeca es particular debido al
poco espacio libre en las interlíneas radiocarpiana, medio- Figura 1. Colocación en tracción vertical clásica con mano
carpiana y radiocubital distal que la forman y por la japonesa y contraapoyo colocado al nivel de la cara anterior del
complejidad de su anatomía, en particular ligamentaria. cuarto distal del brazo.
Estos dos elementos contribuyen a explicar la curva de
aprendizaje impuesta al cirujano debutante. Instrumentos
Tras una breve revisión histórica, se conocerá qué equi-
pos y qué colocación son necesarios para la práctica de De un tamaño adecuado (3 mm de diámetro en pro-
la artroscopia de la muñeca, a continuación las vías de medio y 6-8 cm de largo), los instrumentos útiles son el
acceso y la exploración articular, antes de detallar sus prin- palpador (con un gancho que mide 2 mm), las pinzas
cipales indicaciones terapéuticas actuales. Por último, se de corte o de prensión, instrumentos abrasivos conecta-
presentarán las nuevas técnicas emergentes. dos a un motor: sinoviótomo denominado también aquí
agressive cutter, fresas para resección ósea.
Utilizados con menos frecuencia, los bisturís eléctricos
 Reseña histórica equipados con sondas bipolares específicas permiten la
vaporización tisular. Precisan el uso de un sistema de irri-
gación.
El primer uso de un artroscopio en una muñeca se
Los gestos de reparación ligamentaria precisan el uso
atribuye a Masaki Watanabe, alumno de Kenji Takagi, con-
de agujas canuladas (tipo aguja intramuscular) que se
siderado como el « padre » de la artroscopia moderna [2] . La
utilizan como pasahílos y de anclajes miniatura. Se dis-
miniaturización del material permitió la difusión de esta
pone comercialmente también de kits de instrumentación
técnica, que inicialmente se utilizaba con fines diagnósti-
específicos (reinserción del complejo del fibrocartílago
cos [3] . A partir de la década de 1990 hasta nuestros días, se
triangular [CFCT], por ejemplo).
han desarrollado considerablemente las técnicas quirúrgi-
cas con, entre otros, cirujanos como Ricardo Luchetti en
Italia, Willian Geissler en los Estados Unidos, Tommy Lin-
dau en Suecia, Francisco del Piñal en España, Luc De Smet Tracción y colocación (Fig. 1)
en Bélgica, Pak Chong Ho en China, Toshiyasu Nakamura
Es indispensable una tracción axial para poder abrir los
en Japón, Christian Dumontier, Didier Fontes y Chris-
espacios articulares y facilitar la introducción del artros-
tophe Mathoulin en Francia.
copio y de los instrumentos.
El principal modo de tracción que se utiliza es vertical.
 Equipos y colocación El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el miembro
superior sobre una mesa de mano, un contraapoyo sobre
el torniquete, éste colocado en el cuarto distal del brazo
Frágil y oneroso, el material dedicado para la artrosco- para evitar un excesivo movimiento de palanca sobre el
pia de la muñeca precisa una manipulación cuidadosa húmero. El codo se flexiona a 90◦ , con tracción sobre los
durante su uso y limpieza. dedos mediante una « mano japonesa » estéril conectada
La columna de artroscopia es común a todas las inter- a un sistema de tracción vertical no estéril (cable conec-
venciones bajo videocirugía y consta, al menos, de un tado a un pórtico) [4] o mediante dediles japoneses que
monitor, una cámara de vídeo y una fuente de luz. se fijan en general en el índice y el medio, conectados a
una torre de Whipple, dispositivo completamente auto-
Artroscopia clavable que se coloca sobre la mesa de mano. La tracción
aplicada habitualmente es de 5-7 kg. La decoaptación de
Habitualmente se utilizan artroscopios de pequeño diá- la articulación trapeciometacarpiana precisa una tracción
metro (entre 1,9-2,7 mm), equipos de óptica de 30◦ de directa sobre el pulgar menos potente (2-3 kg) utilizando
oblicuidad y cortos (60-80 mm) por razones de maniobra- un dedil japonés.
bilidad. En efecto, al contrario que en la artroscopia de Algunos autores utilizan una tracción horizontal, con
rodilla, por ejemplo, las manos del cirujano deben per- el miembro superior extendido sobre la mesa de mano,
manecer en contacto con la muñeca del paciente, para particularmente en caso de fractura de radio, que precisa
estabilizarlas y evitar cualquier una fuga hacia anterior gestos extraarticulares asociados y el uso de fluoroscopia
de los instrumentos. El extremo del trocar de penetración peroperatoria [5] .
debe ser romo para evitar dañar el cartílago. La camisa del La intervención quirúrgica se realiza clásicamente bajo
artroscopio se debe colocar entre dos usos, con el riesgo anestesia locorregional, compatible con las condiciones
de dañar este último. de la cirugía ambulatoria. Suele utilizarse un torniquete

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

ciones. Se realiza una incisión de algunos milímetros con

la hoja de bisturí del 15 en la zona de la aguja, horizontal-
mente en el eje de los pliegues cutáneos, para conseguir
una cicatriz estética. Una pinza de extremo romo del tipo
mosquito permite separar los elementos nobles y atravesar
la cápsula articular.
Las vías de acceso se denominan en función de su
posición con relación a los diferentes compartimentos
dorsales: de este modo, el paso entre los dos comparti-
mentos se realiza sin riesgo de lesionar un tendón [9] . Las
vías de acceso utilizadas con más frecuencia son las vías
6
1 de acceso 3-4 (entre los compartimentos 3.◦ y 4.◦ ) y 6R
2 7 (en el borde radial del extensor cubital del carpo), la vía
3 8
de acceso mediocarpiana radial (MCR) y la vía mediocar-
4 9 piana cubital (MCC). Las otras se utilizan en función del
5 procedimiento realizado.

Vías de acceso radiocarpianas

Figura 2. Esquema de las vías de acceso radiocarpiana, medio- Vía de acceso 3-4 radiocarpiana
carpiana y radiocubital distal (RCD) clásicos. 1. Vía de acceso
mediocarpiana cubital; 2. vía de acceso 4-5; 3. vía de acceso
Vía de acceso de entrada de base de la articulación radio-
6U; 4. vía de acceso 6R; 5. vía de acceso radiocubital distal; 6.
carpiana, con frecuencia se realiza en primer lugar. Su
vía de acceso escafotrapeciotrapezoidea mediocarpiana; 7. vía
localización se realiza apoyando el pulpejo del pulgar a
de acceso mediocarpiana radial; 8. vía de acceso 1-2; 9. vía de
plano sobre el tubérculo de Lister; a continuación se rea-
acceso 3-4.
liza un movimiento de enrollamiento del pulgar hacia la
parte distal de la muñeca, hundiendo el extremo distal
de isquemia neumático para obtener un campo exan- del pulpejo en el hueco de la articulación radiocarpiana.
güe, a pesar de que, recientemente, algunos autores han La vía de acceso se sitúa inmediatamente por encima de
propuesto efectuar la artroscopia bajo anestesia local, sin la posición de la uña. La colocación de la aguja y a con-
torniquete [6] . tinuación de la pinza debe tener en cuenta la oblicuidad
El cirujano se coloca en la cabecera del paciente, con el del radio de dorsal a palmar y de externo a interno.
ayudante enfrente. La columna de artroscopia se coloca
enfrente del cirujano, al otro lado del campo o enfrente Vía de acceso 6R radiocarpiana
de la mesa de mano. El aparato de radioscopia, en caso
Segunda vía de acceso más utilizada, se localiza
necesario, se puede introducir por el lado distal de la mesa
mediante transiluminación gracias a la óptica introducida
de mano o enfrente del cirujano.
por la vía de acceso 3-4 radiocarpiana que a continuación
se dirige hacia la parte interna de la muñeca. El control
Irrigación visual endoarticular de la aguja permite confirmar la ade-
cuada posición dela vía de acceso.
La irrigación no es indispensable, y algunos cirujanos
defienden la artroscopia « en seco », argumentando la cali- Otras vías de acceso
dad de la visión y la posibilidad de continuar la cirugía a
cielo abierto en caso necesario [7] . Iniciar la exploración La vía de acceso 6U radiocarpiana está situada por den-
sin irrigación permite también identificar fácilmente el tro del extensor cubital del carpo. La óptica en posición
cuello de los quistes artrosinoviales. 3-4 se avanza hasta la cara interna de la muñeca por
No obstante, la mayoría de los cirujanos utiliza una arriba del CFCT, mientras que la aguja intramuscular debe
irrigación de suero fisiológico a través de la camisa del salir por la parte media del receso preestiloideo del CFCT.
artroscopio, lo que permite evacuar los desechos tisulares Expone al riesgo de lesión de la rama sensitiva cutánea
y enfriar el líquido intraarticular durante el uso de la sonda dorsal del nervio cubital [10] .
de electrocoagulación. Es inútil el uso de una artrobomba: La vía de acceso 1-2 se sitúa entre el abductor largo del
elevar la bolsa de irrigación unos 50 cm por encima de la pulgar y los tendones de los extensores radiales del carpo.
articulación es suficiente para alcanzar los 35 mmHg nece- Permite el análisis de la parte anterior de la articulación
sarios. Igualmente, no es indispensable la colocación de (tratamiento de los quistes sinoviales anteriores).
un trocar de evacuación (en general una aguja intramus-
cular), ya que el suero fluye libremente por las diferentes
vías de acceso utilizadas. Vías de acceso mediocarpianas
Vía de acceso mediocarpiana cubital
 Vías de acceso La depresión articular mediocarpiana cubital situada
entre los cuatro huesos internos, denominada « fosita de
Generalidades (Fig. 2) la crucifixión », se palpa fácilmente. Para la colocación de
la aguja se debe tener en cuenta la oblicuidad de los hue-
Las vías de acceso deben ser lo más pequeñas que sea sos de la primera y de la segunda fila: su dirección debe ir
posible, a la vez protegiendo los elementos anatómicos desde dentro hacia fuera.
tanto dorsales (ramas nerviosas cutáneas sensitivas y ten-
dones) como palmares (vasos y troncos nerviosos) [8] . Vía de acceso mediocarpiana radial
Resulta útil comenzar dibujando sobre la piel las princi-
pales referencias anatómicas: tubérculo de Lister, extensor Se sitúa alrededor de 1 cm distal a la vía de acceso
largo del pulgar, extensor común de los dedos, extensor 3-4 radiocarpiana. Da acceso al espacio situado entre el
cubital del carpo. escafoides y la cabeza del hueso grande. Es preferible
Tras la identificación mediante palpación de los relieves realizarla tras la vía de acceso MCC y ayudarse de la
óseos y tendinosos, se introduce una aguja en la futura vía transiluminación, con riesgo de producir lesiones carti-
de acceso teniendo en cuenta la oblicuidad de las articula- laginosas.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-349  Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones

Vía de acceso escafotrapezotrapezoidea

(ETT) mediocarpiana f

Se sitúa entre los tendones del extensor largo del pulgar e

por fuera y del extensor radial del carpo largo por den- 2
1 1 2
tro. La aguja tiene una dirección horizontal de fuera hacia
dentro y de dorsal hacia palmar. Se puede utilizar como
ayuda la transiluminación con la óptica introducida por g
la vía de acceso MCR.
d 2

Vías de acceso radiocubitales distales 1

1
La vía de acceso radiocubital distal da acceso a la cara
profunda del CFCT. Para localizarla, se coloca el artros- a
3
copio en posición 3-4, con la óptica mirando hacia el
CFCT. La aguja debe introducirse entre el radio y el cúbito, c 2
2 1
levantando desde abajo el centro del CFCT. b
La vía directa foveal permite explorar directamente la 1
3 2
inserción foveal del CFCT [11] . Con la mano en supinación,
1
se coloca el artroscopio al nivel radiocubital distal, con la
óptica mirando hacia la fóvea. A continuación se intro-
duce la aguja al nivel de la depresión situada por delante
de la estiloides cubital. Figura 3. Anatomía artroscópica de la muñeca. Vistas artros-
La vía de acceso radiocubital distal proximal está situada cópicas radiocarpianas (en rojo) y mediocarpianas (en verde). a.
1 cm proximal a la vía de acceso radiocubital distal y Ligamentos radiosemilunar largo (1) y radioescafo-hueso grande
permite la exploración de la parte proximal de la cabeza (2) visibles por delante de la fosita escafoidea del radio y del
cubital y de la parte proximal de la cavidad sigmoidea del escafoides (3); b. ligamento interóseo escafosemilunar (1) entre
radio. el escafoides (2) y el semilunar (3); c. ligamento triangular (1)
por debajo del piramidal (2); d. receso preestiloideo normal (1)
del CFCT; e. articulación entre el hueso ganchoso (1) y el hueso
Vías de acceso para la articulación grande (2); f. espacio escafosemiluar, 1. semilunar, 2. escafoides;
trapeciometacarpiana g. articulación entre el escafoides (1) y el trapecio (2).

La vía palmar está situada en el límite de la piel palmar Estrategia de vías de acceso
y de la piel dorsal, al nivel de la articulación trapeciome-
En la práctica, las dos vías de acceso más utilizadas para
tacarpiana. El trayecto de la aguja es horizontal.
explorar el compartimento radiocarpiano son las vías de
La vía de acceso dorsal se localiza por transiluminación,
acceso 3-4 (para la óptica) y 6R (para los instrumentos).
colocando al artroscopio por la vía palmar.
La visualización del espacio cubitocarpiano se realiza en
general colocando el artroscopio en la vía de acceso 6R y
Vías de acceso palmares la vía instrumental en 3-4 o 6U. Invertir artroscopio e
instrumentos permite realizar una exploración completa
Raramente utilizadas, estas vías de acceso conllevan un sistemática de la articulación radiocarpiana. Su parte
riesgo de lesión de elementos nobles: nervio mediano, anterior se puede visualizar a través de vías de acceso
tendones flexores de los dedos, arteria radial. Permiten dorsales, mientras que su parte dorsal se analiza gracias a
visualizar la cara posterior de la articulación radiocarpiana las vías de acceso 6U o 1-2, preferentemente a las vías de
o realizar algunas ligamentoplastias anteriores [12] . acceso palmares.
La vía de acceso palmar radial radiocarpiana se sitúa Por último, las vías de acceso mediocarpianas se utilizan
entre el flexor radial del carpo por dentro y el pedículo sobre todo para el testing dinámico de las inestabilidades
radial por fuera. Con el artroscopio en posición 6R, se del carpo.
avanza la guía-trocar por la vía de acceso 3-4 entre el
ligamento radioescafo-hueso grande y el ligamento radio-
semilunar largo, hasta la piel. Se practica una pequeña  Exploración
abertura cutánea con la punta de la guía roma que per- La exploración, sistemática, comienza por la articula-
mite exteriorizar y deslizar por ahí el trocar. Se retira el ción radiocarpiana antes de la articulación mediocarpiana
trocar-guía y se coloca el artroscopio en correcta posición y consta de la inspección de las superficies cartilaginosas,
en el trocar. la inspección y la palpación de los ligamentos utilizando
La vía de acceso radiocarpiana palmar cubital se sitúa el gancho palpador [14] y la búsqueda de inestabilidad del
por dentro de los tendones flexores de los dedos y por carpo [15] (Fig. 3).
fuera del pedículo cubital y del flexor cubital del carpo.
Se realiza la misma maniobra que precedentemente para
colocar el artroscopio, introduciendo el trocar-guía por la Exploración radiocarpiana
vía de acceso 6R. Clásicamente se comienza por la vía de acceso dorsal
La vía de acceso mediocarpiana palmar está situado 3-4 radiocarpiana, inmediatamente en contacto con el
entre el nervio mediano y el palmar largo por fuera, y ligamento escafosemilunar, valle nacarado situado entre
los flexores de los dedos por dentro. En este caso, el las carillas abombadas del semilunar y del escafoides. Late-
artroscopio se coloca en la vía mediocarpiana cubital y ralmente se puede visualizar la articulación radiocarpiana
la guía-trocar de punta roma en la mediocarpiana radial, en su parte más externa, es decir, el polo distal del escafoi-
y se avanza a continuación al nivel del cuerno anterior des hacia arriba, la fosita escafoidea del radio y la estiloides
del semilunar a través de la cápsula hasta la piel palmar. radial hacia abajo. Por delante y por fuera son visibles los
Más recientemente, en un estudio en cadáver, Naroura ligamentos extrínsecos: el ligamento radioescafo-hueso
demostró que era posible realizar vías de acceso palmares grande y el ligamento radiosemilunar largo, entre los cua-
sin riesgo utilizando una técnica inside-out gracias a las vías les se encuentra la zona de origen de los quistes sinoviales
de acceso dorsales clásicas y a miniincisiones palmares [13] . palmares.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

Es posible explorar el ligamento escafosemilunar desde

su parte palmar hasta su cara dorsal. El ligamento radioes-
cafosemilunar de Testut está situado en la unión entre la
parte palmar del ligamento escafosemilunar y la cápsula
“ Punto importante
articular anterior. No se trata de un auténtico ligamento,
Exploración artroscópica de la muñeca en
sino de un sistema portavasos y de inervación pro-
pioceptiva para el ligamento escafosemilunar, sin valor resumen
estabilizador. Más por dentro, el ligamento radiosemilu- Espacio radiocarpiano
nar corto es más difícil de visualizar. • Vías de acceso principales:
Retirando ligeramente el artroscopio hacia la parte pos- – vía de acceso 3-4 distal al tubérculo de Lister
terior se puede estudiar la fosita semilunar del radio, – vía de acceso 6R al nivel del borde radial del
separada de la fosita escafoidea por una cresta ósea situada extensor cubital del carpo
en relación con el ligamento escafosemilunar. Se observa • Estructuras que hay que analizar:
la cúpula semilunar y el ligamento piramidosemilunar, – cartílago del radio distal y de los huesos de la
similar a un valle entre el semilunar por fuera y el pira- primera fila del carpo
midal por dentro. Orientando el artroscopio en dirección
– ligamento interóseo escafosemilunar
cubital se observa a continuación toda la parte horizontal
del ligamento triangular (CFCT): inserción radial, parte – CFCT: aspecto, singo del trampolín, ghost sign
central y borde anterior. Más adelante se comentan las Espacio mediocarpiano
diferentes pruebas dinámicas que permiten buscar una • Vías de acceso principales
posible desinserción del CFCT. – vía de acceso MCR distal a la vía de acceso
Para completar el análisis de la articulación radio- 3-4
carpiana y facilitar la visualización del piramidal y del – vía de acceso MCC al nivel de la « fosita de la
ligamento semilunopiramidal, es preferible invertir la crucifixión »
posición del artroscopio (en 6R) y de la instrumentación • Estructuras que hay que analizar:
(3-4). Por último, solamente con el artroscopio en 6R se – cartílago de los huesos de la primera fila y de
puede estudiar el fondo de saco dorsal entre la reflexión de
la segunda fila del carpo
la cápsula dorsal y la primera fila de huesos del carpo y en
particular el septum dorsal capsulo-escafo-semilunar [16] . – testing escafosemilunar

Exploración mediocarpiana líquido articular, cuyo volumen fluctúa con el tiempo. La

desaparición espontánea es frecuente. Las molestias son
La vía de acceso MCC, que se realiza en primer lugar, se esencialmente estéticas, aunque se puede observar dolor
sitúa en la vertical de la interlínea escafosemilunar distal. y una limitación de la extensión de la muñeca [18] . En los
En situación normal, el escafoides y el semilunar están pacientes que solicitan una intervención quirúrgica, ade-
estrechamente en contacto, sin escalón. Más adelante se cuadamente informados del riesgo de recidiva del 6-16%
comenta el testing de la estabilidad escafosemilunar. y de las posibles complicaciones locales (lesión de ramas
Haciendo deslizar el artroscopio hacia la parte interna sensitivas del nervio radial), las dos técnicas en concurren-
de la articulación mediocarpiana, se puede analizar la cia son la resección abierta y la resección artroscópica.
cabeza del hueso grande, el hueso ganchoso y el semi- Esta última técnica permitiría reducir el riesgo de secue-
lunar. Bajo la sinovial son visibles, tras un tiempo de las de rigidez. No se pudo observar ninguna diferencia
« limpieza », el ligamento radioescafo-hueso grande y el significativa en términos de recidivas o de complicacio-
ligamento cubitopiramido-hueso grande, cuya asociación nes en los raros estudios prospectivos aleatorizados que
forma el ligamento arqueado cuya lesión es responsable han comparado la resección abierta frente a la resección
de la inestabilidad mediocarpiana palmar. artroscópica de los quistes dorsales [19] como de los quis-
La vía de acceso MCR permite estudiar la parte interna tes radiocarpianos palmares [20] . En el caso de los quistes
de la articulación: polo proximal del escafoides, articula- medicarpianos palmares se recomienda la resección a cielo
ción escafotrapeciotrapezoidea y la cápsula dorsal. abierto.
Introduciendo igualmente el artroscopio en posición
1-2, es posible entrar en la articulación escafotrapeciotra- Técnica de resección de los quistes dorsales
pezoidea y visualizarla por completo ayudándose de una
tracción sobre el pulgar. El artroscopio se coloca a través de las vías de acceso
6R radiocarpiano y MCC [21] . El primer tiempo quirúr-
gico consiste en colocar agujas al nivel de los límites
 Principales indicaciones proximal y distal del quiste. El cuello del quiste se abre
normalmente al nivel del ligamento escafosemilunar en la
articulación mediocarpiana. A continuación se realiza una
Quistes artrosinoviales de la muñeca vía de acceso directamente a través del quiste (Fig. 4). Se
Indicaciones evacúa el moco por presión externa y a continuación con
el shaver se reseca la pared del quiste y la cápsula en su base
Actualmente la etiopatogenia de los quistes de la (en alrededor de 1 cm2 ) bajo control visual, hasta ver los
muñeca no está totalmente dilucidada. Se trata de una tendones extensores de los dedos. Hay que tener cuidado
anomalía sinovial local, que asienta al nivel de la cara en evitar dañarlos, así como al ligamento escafosemilunar
dorsal del ligamento interóseo escafosemilunar. Aunque y el ligamento intercarpiano dorsal.
el cuello de los quistes dorsales está situado de forma
casi constante a este nivel, el propio quiste puede estar
en la zona de la articulación radiocarpiana o mediocar-
Técnica de resección de los quistes palmares
piana, según si adopta un trayecto por encima o por El artroscopio se coloca a través de la vía de acceso
debajo del ligamento intercarpiano dorsal. La asociación 3-4 radiocarpiana; estos quistes provienen con más fre-
de los quistes dorsales con una inestabilidad escafosemi- cuencia de la articulación radiocarpiana. El primer tiempo
lunar ha sido comunicada por algunos autores [17] , aunque quirúrgico consiste en la identificación del origen del
con más frecuencia se trata de un hallazgo peroperatorio quiste apoyándose encima, idealmente sin agua. El cue-
durante el testing ligamentario. Benignos y frecuentes, los llo se sitúa entre los ligamentos radioescafo-hueso grande
quistes están llenos de una sustancia mucoide similar al y radiosemilunar largo (Fig. 5). El shaver se introduce por

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-349  Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones

Figura 4. Esquema que muestra la posición transquística del

shaver y la del artroscopio durante la resección del cuello y de la
pared del quiste dorsal.

Figura 6. Vista esquemática de las primeras etapas de reduc-

ción de las fracturas articulares del extremo inferior del radio.
Tras fijación de la placa anterior a la diáfisis y con una aguja
al fragmento principal reducido, se perfecciona la reducción de
los fragmentos articulares utilizando un gancho palpador bajo
Figura 5. Vista esquemática artroscópica de un quiste palmar. artroscopia.
El cuello del quiste se sitúa habitualmente entre el ligamento
radioescafo-hueso grande y el ligamento radiocubital largo. El tratamiento de lesiones ligamentarias adicionales, cuyo
artroscopio se introduce por la vía de acceso 3-4, mientras que beneficio funcional se ha demostrado [25, 26] . De este modo,
el shaver se introduce por la vía de acceso 1-2. la presencia de lesiones asociadas puede justificar una
inmovilización postoperatoria de 6 semanas que tiende
la vía de acceso 1-2 radiocarpiana para resecar la cápsula a no proponerse más a los pacientes jóvenes tras osteosín-
articular a la entrada del quiste y su pared, hasta ver el tesis mediante placa y tornillos de bloqueo.
tendón del flexor largo del pulgar. Los principales inconvenientes de la artroscopia en esta
En la literatura, los resultados de la resección artros- indicación son el tiempo de colocación y la duración de
cópica de los quistes palmares son globalmente buenos, la cirugía, que no debería superar los 90 minutos.
con una tasa promedio de recidiva del 6-7% de complica-
ciones y una ausencia de disminución de las amplitudes
articulares postoperatorias [22] . Técnica
El primer tiempo consiste en una osteosíntesis provisio-
nal mediante agujas o una placa bloqueada por un tornillo
Asistencia al tratamiento diafisario y uno o dos tornillos epifisarios al nivel de las
de las fracturas del extremo inferior zonas que aparecen como mejor reducidas en las imágenes
de radioscopia (Fig. 6).
del radio En un segundo tiempo, se coloca la muñeca en tracción.
Aportes de la artroscopia en las fracturas Se introduce el artroscopio por la vía de acceso 3-4, y la vía
de acceso 6R permite la colocación de los instrumentos.
del extremo inferior del radio En caso de colapso posterior, colocar el artroscopio por
Las fracturas articulares desplazadas del extremo infe- las vías de acceso 1-2 o 6R mejora la visibilidad. Se lava
rior del radio necesitan una reducción anatómica [23] . la articulación radiocarpiana para evacuar la hemartrosis.
En efecto, en numerosos trabajos se ha demostrado que Si existe un fragmento prominente se reduce utilizando
cuando persiste un colapso articular (en particular cen- una espátula o un gancho palpador, y si existe un hundi-
tral, o bien del fragmento posteromedial denominado miento central, se levanta con el gancho [27] (Fig. 7). Si la
die-punch) de al menos 2 mm, el riesgo de artrosis postrau- fractura es conminuta, se puede introducir una aguja en
mática es importante. Además, es frecuente la asociación un fragmento lo que permitirá movilizarlo según la téc-
de las lesiones ligamentarias: numerosos autores realiza- nica del joystick para poder reducirlo y fijarlo. Por último,
ron controles artrográficos o artroscópicos sistemáticos y una impactación importante puede precisar el uso de una
observaron hasta un 70% de lesiones asociadas: ligamento corticotomía proximal al Lister que permita la introduc-
escafosemilunar (en el 30% de los casos), ligamento pira- ción de una guía.
midosemilunar, CFCT [24] . Las dos aportaciones de la Tras la reducción, se realiza la osteosíntesis definitiva:
artroscopia de la muñeca son la reducción anatómica de se añaden los últimos tornillos epifisarios de la placa, un
las fracturas articulares mediante una visión directa de los tornillo estiloideo en caso de fractura cuneiforme externa
diferentes fragmentos imposible por las vías de acceso clá- o agujas epifisarias para fijar los fragmentos articulares y
sicas, así como el diagnóstico preciso y en ocasiones el crear un apoyo subcondral.

6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

rativo [33] . Palmer clasifica las lesiones traumáticas en

función de su localización y de su asociación o no a una
fractura de la estiloides cubital. Las lesiones degenerativas
se clasifican según la gravedad de las alteraciones dege-
nerativas del CFCT, de la cabeza cubital, del ligamento
piramidosemilunar y de los huesos del carpo más cubita-
les.
Recientemente, Atzei ha propuesto una nueva clasifi-
cación que se basa en la localización de la lesión: foveal
o periférica, que permite guiar las indicaciones terapéuti-
cas [32] .
Los principales mecanismos lesionales son las cargas
axiales que comprimen el CFCT entre el cúbito y el carpo
durante una caída sobre la mano, con la muñeca en
extensión, pronación e inclinación cubital, o por exceso
relativo de longitud del cúbito (nativo o secundario a una
fractura del extremo inferior del radio que ha consolidado
en posición viciosa) [34] . Con menos frecuencia, se puede
encontrar un mecanismo de torsión, en hiperpronación o
hipersupinación. En la mayoría de los casos, el CFCT está
desinsertado en su periferia en su vertiente dorsal y medial
(tipo IB de Palmer o tipo 1 de Atzei) [1] . Este tipo de lesión
se ve sobre todo en los deportistas durante movimientos
de supinación forzada en flexión de la muñeca, en par-
Figura 7. Vista artroscópica de un escalón al nivel de la super- ticular en los esgrimistas, los golfistas y los jugadores de
ficie articular del radio antes de la reducción. Hay que tener en tenis.
cuenta que el brazo corto de un gancho palpador de muñeca Clínicamente, el paciente refiere dolor localizado en el
mide 2 mm. borde cubital de la muñeca, que aumenta con el esfuerzo
y en pronosupinación. En el examen se debe buscar un
La articulación mediocarpiana se explora en caso de sos- dolor a la palpación directa del CFCT por delante de
pecha de lesiones ligamentarias extrínsecas. Las rupturas la base de la estiloides cubital, así como en los últimos
de los ligamentos escafosemilunar y piramidosemilunar grados de pronación y supinación pasivas, con el codo
se suelen fijar con agujas durante 6 semanas; las lesio- en 90◦ de flexión. El dolor se puede desencadenar tam-
nes traumáticas del CFCT se suturan a la cápsula o se bién en pronación e inclinación cubital. Una inestabilidad
reinsertan en la fóvea [28, 29] . radiocubital distal que señale una lesión de la inserción
proximal foveal del CFCT se busca por un movimiento de
Tratamiento de las lesiones cajón anteroposterior en posición neutra.
del complejo del fibrocartílago Mientras que las radiografías simples de la muñeca
ponen de manifiesto signos indirectos de lesión del CFCT
triangular como la inversión del índice radiocubital distal o geodas
Reseña anatómica en el semilunar, únicamente la artro-TC (con inyección de
medio de contraste de la articulación radiocarpiana antes
El CFCT o complejo del fibrocartílago triangular, deno- de en la articulación radiocubital distal) y la RM permi-
minado antiguamente el ligamento triangular, es un ten confirmar la presencia de una lesión (paso de líquido
complejo ligamentario situado sobre el borde cubital articular a través del CFCT) y precisar el tipo de lesión. No
de la muñeca que tiene una función fundamental en obstante, existen falsos negativos (válvula fibrosa) y falsos
la estabilidad de la articulación radiocubital distal. Está positivos (perforaciones degenerativas centrales). Única-
formada por dos partes histológicamente diferenciadas. mente la artroscopia permite establecer un diagnóstico
El centro es un fibrocartílago que prolonga el cartílago preciso.
que reviste el radio distal. Avascular, no puede cicatrizar
espontáneamente y puede ser asiento de una perforación
degenerativa benigna frecuente después de los 50 años. El Exploración artroscópica del complejo
resto del CFCT, bien vascularizado, consta de sus insercio- del fibrocartílago triangular
nes proximales en la fóvea cubital (zona deprimida situada Cuando se explora un CFCT bajo artroscopia se debe
al pie de la estiloides) y periférica en el ligamento colate- movilizar la articulación radiocubital distal en pronación
ral cubital en la parte interna, el piso de la vaina fibrosa y en supinación. Tres pruebas permitirán buscar una posi-
del extensor cubital del carpo por detrás y el ligamento ble lesión del CFCT:
cubitocarpiano por delante. • la prueba del trampolín busca una pérdida de elastici-
Así, la visión bidimensional el CFCT propuesta por Pal- dad global del CFCT cuya superficie normalmente está
mer [30] se ha sustituido progresivamente por una visión tensa [34] . Se realiza apoyando brevemente con el pal-
tridimensional de una estructura compleja de tres partes: pador en su centro. Es positivo en las desinserciones
proximal (la inserción foveal), distal (central) y perifé- distales periféricas, tanto si la inserción proximal está
rica, gracias a los trabajos en particular de Nakamura [31] integra o no;
y Atzei [32] . • el signo del gancho (hook sign) descrito por Atzei [32] ,
Las relaciones entre los dos huesos de la articulación consiste en introducir el gancho palpador al nivel del
radiocubital distal se modifican con los movimientos: receso preestiloideo y a continuación traccionar en el
en supinación el radio se traslada en posición posterior, plano horizontal sobre el CFCT en dirección al radio
mientras que en pronación el radio se traslada en posición (Fig. 8). La aparición de un efecto de onda señala una
anterior. prueba positiva característica de las desinserciones com-
pletas a la vez de la fóvea y de la parte periférica;
Patología del complejo del fibrocartílago • el signo del fantasma (ghost sign) descrito por Fontès se
triangular realiza introduciendo el gancho palpador al nivel del
Las lesiones del CFCT pueden diferenciarse según receso preestiloideo y a continuación se tracciona en el
Palmer en función de su origen traumático o degene- plano vertical del CFCT en dirección distal [35] (Fig. 9).

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-349  Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones

seguida de una inmovilización postoperatoria. Las técni-

cas de reparación, múltiples, se describieron inicialmente
a cielo abierto. Actualmente existen múltiples sistemas
de suturas outside-in o de anclajes para reparar los des-
garros periféricos cubitales y dorsales [36] y foveal del CFCT
bajo artroscopia [11] . Este modo quirúrgico permite una
mejor visualización de las estructuras y genera un menor
coste cicatricial y mejores amplitudes articulares, aunque
no existen diferencias significativas en las puntuaciones
funcionales en los estudios retrospectivos [37] .
Las perforaciones centrales se pueden tratar mediante
desbridamiento de los tejidos inestables (con la sonda de
electrocoagulación, bisturí motorizado o con la pinza) o
bien mediante osteotomía modelante de los 2 mm más
distales del cúbito en caso de cúbito largo que no exceda
2 mm (cuando es superior o bien cuando la parte central
del CFCT es continua, puede proponerse una osteotomía
de acortamiento del cúbito). Esta escisión que sacrifica el
cartílago distal se denomina comúnmente procedimiento
wafer [38] . El desbridamiento simple ha mostrado resulta-
dos decepcionantes en caso de lesiones degenerativas con
debut de condromalacia de la cabeza cubital [39] .

Figura 8. Vista esquemática del compartimento cubital de la Técnica de sutura simple de una ruptura
muñeca. Realización del hook-test de Atzei: se coloca el gan- periférica del complejo del fibrocartílago
cho palpador en el receso preestiloideo del ligamento triangular triangular a la cápsula dorsal
(CFCT) y se realiza tracción en dirección radial. La prueba es posi-
tiva cuando aparece un efecto de onda, y señala una desinserción El artroscopio se coloca en la vía de acceso 3-4 y, a con-
completa del CFCT. tinuación, el sinoviótomo motorizado por la vía de acceso
6R para avivar los bordes de la ruptura y limpiar el exceso
sinovial que clásicamente se encuentra en estas lesiones
periféricas.
La sutura propiamente dicha forma un punto en U entre
el CFCT y la cápsula articular, sobre la que se apoya el
nudo. Para ello, se utiliza una vía de acceso radiocubital
distal, situada 1 cm proximal de la vía de acceso 6R por
fuera del extensor cubital del carpo. El uso de una corta
incisión horizontal permite proteger las ramas sensitivas
dorsales del nervio cubital. A través de esta vía de acceso se
introducen dos agujas intramusculares, una cargada con
un hilo reabsorbible y la otra con un bucle de hilo, sepa-
radas 0,5 cm, de fuera hacia dentro, a través de la cápsula
articular con una dirección oblicuar hacia distal y hacia
fuera (Fig. 10). Bajo control artroscópico, se verifica que
las agujas han atravesado correctamente a través del borde
posterior de la parte horizontal del CFCT. La hebra y el
bucle se recuperan utilizando una pinza y se extraen por
la vía de acceso 6R. El hilo se pasa por el bucle y a con-
tinuación el bucle se reintegra dentro de la articulación
tirando de los dos extremos de los hilos al nivel de la vía
de acceso radiocubital distal. Bajo control artroscópico se
verifica la correcta reinserción del ligamento triangular.
Tras descolgar la mano de la tracción y colocar la muñeca
en inclinación cubital, se realiza un nudo entre las dos
hebras. La muñeca se mantiene en extensión ligera con
Figura 9. Vista esquemática del compartimento cubital de la una férula anterior durante 6 semanas.
muñeca. Se busca el ghost sign de Fontès: se coloca el gancho pal-
pador en el receso preestiloideo del ligamento triangular (CFCT)
y se tracciona en dirección distal. La prueba es positiva cuando Técnica de reparación de una ruptura foveal
se consigue levantar la parte intermedia del CFCT, y señala una En un primer tiempo, con el artroscopio colocado en
desinserción foveal del CFCT. la vía de acceso 3-4, se introduce una aguja por la vía de
acceso 6U. A continuación se realiza una vía de acceso
La elevación de la parte central del CFCT en forma de un
radiocubital distal por donde se coloca el artroscopio (el
fantasma señala una desinserción profunda del CFCT.
campo de visión es muy reducido). La colocación de una
Es negativo en las lesiones puramente periféricas dista-
aguja por la vía directa foveal situada por delante de la esti-
les.
loides cubital, por encima de la cabeza cubital, la muñeca
en supinación, permite localizar la zona de reinserción
Indicaciones foveal. Se unen las dos agujas, realizando una incisión
El tratamiento quirúrgico está indicado tras el fracaso cutánea de alrededor de 1 cm para localizar y proteger
de tratamiento médico, asociando inmovilización noc- la rama cutánea dorsal del nervio cubital. Se aviva la
turna con férula, infiltración radiocarpiana de corticoides zona de inserción foveal del CFCT con el sinoviótomo y a
y fisioterapia. Los autores de este artículo han visto que continuación se coloca un anclaje, preferiblemente reab-
sólo las lesiones periféricas y proximales son susceptibles sorbible, por la vía de acceso directa foveal, con sus dos
de cicatrizar y por lo tanto es relevante una reinserción hilos exteriorizados.

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

Figura 12. Vista esquemática de una reinserción de ruptura

foveal del ligamento triangular (CFCT): aspecto final tras pasar
el segundo hilo por la parte palmar del CFCT y anudar los dos
hilos entre sí.

Figura 10. Vista esquemática de una sutura de una ruptura

periférica del ligamento triangular (CFCT): etapa 1. Se introduce
una primera aguja intramuscular por la vía de acceso radiocubital
distal, a través de la cápsula articular, y posteriormente por el
borde posterior de la parte horizontal del CFCT. Se pasa un hilo
reabsorbible a través de la aguja. Se introduce una segunda aguja
intramuscular cargada con un bucle de hilo a algunos milímetros
de la primera.

Figura 13. Vista esquemática del desbridamiento de una per-

foración central del ligamento triangular (CFCT) de aspecto
degenerativo y primera etapa de un procedimiento wafer.

zación mediante una férula anterior simple en extensión

e inclinación cubital, dejando el codo libre, que se deja
colocada 6 semanas antes de iniciar la rehabilitación.

Resección distal del cúbito denominada

Figura 11. Vista esquemática de una reinserción de la ruptura
foveal del ligamento triangular (CFCT): etapa 3. Uno de los hilos procedimiento wafer
del anclaje se pasan por una aguja por su extremo distal y a El artroscopio se introduce por la vía de acceso 3-4; la
continuación se pasa por la vía directa foveal a través del CFCT vía de acceso 6R se utiliza para el paso de los diferentes
en su parte dorsal. instrumentos. Utilizando las pinzas de corte (basket), se
amplía la perforación central del CFCT y a continuación
se regulariza con el sinoviótomo motorizado para poder
El artroscopio se vuelve a introducir por la vía de acceso visualizar adecuadamente el cartílago de la cabeza cubital
3-4, para poder visualizar el CFCT en radiocarpiano. Uno (Fig. 13). Se debe fresar toda la parte visible de la cabeza
de los hilos del anclaje se introduce por su extremo distal cubital que hace prominencia más allá de la altura del
dentro de una aguja y a continuación se pasa por la vía de radio mientras el ayudante realiza movimientos de pro-
acceso directa foveal a través de la parte dorsal del CFCT. El nación y de supinación. Durante toda esta resección es
hilo se exterioriza a través de la vía de acceso 6U y se pasa fundamental conservar intacta la articulación radiocubi-
a través del bucle formado entre su salida del anclaje y su tal distal. Al final de la cirugía se obtiene una zona plana
trayecto atravesando el CFCT (Fig. 11). El segundo hilo se controlada por fluoroscopia (Fig. 14). En raros casos, en
pasa por la parte palmar del CFCT. La segunda hebra se particular en los pacientes jóvenes, el CFCT está intacto. A
pasa por su propio bucle, como la primera hebra. El nudo continuación se coloca la óptica por la vía de acceso radio-
final se realiza en inclinación cubital y ligera extensión cubital distal y la fresa por la vía de acceso directa foveal.
tras liberar la tracción (Fig. 12). Se coloca una inmovili- La movilización de la muñeca se inicia inmediatamente.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-349  Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones

Figura 14. Radiografías anteroposterio-

res de la muñeca antes (A) y tras un
procedimiento wafer (B) realizadas por un
conflicto cubitocarpiano relacionado con
un exceso relativo de longitud del cúbito
como secuela de una fractura del radio
distal. Se han extirpado los 2-3 mm más
distales de la cabeza cubital, preservando
la articulación radiocubital distal.

A B

Asistencia al tratamiento
de las fracturas de escafoides
La osteosíntesis de las fracturas del cuerpo del escafoi-
des mediante atornillado retrógrado percutáneo es una
técnica que se propone con frecuencia en las fracturas no
desplazadas, en pacientes informados, teniendo en cuenta
la notable reducción de la inmovilización en compara-
ción con la del tratamiento ortopédico convencional. La
artroscopia de la muñeca permite el control de la cali-
dad de la reducción a través dela vía de acceso MCC [40] .
Si la reducción mediante maniobras externas no es satis-
factoria, es posible completarla apoyándose sobre el polo
proximal utilizando el palpador introducido por la vía de
acceso radiocarpiana 1-2. Un control radiocarpiano final
permitirá verificar que el tornillo no sobrepasa el escafoi-
des, caso en el que deberá sustituirse por un tornillo más
corto (Fig. 15).

Lesiones del complejo ligamentario

escafosemilunar
Las rupturas del ligamento escafosemilunar constituyen
una de las lesiones traumáticas más graves de la muñeca.
Si no se tratan, son responsables de una inestabilidad de
la primera fila de los huesos del carpo y pueden evolu- Figura 15. Vista esquemática del control artroscópico de la
cionar hacia una artrosis radiocarpiana y posteriormente longitud del tornillo durante la osteosíntesis percutánea de una
mediocarpiana (scapholunate advanced collapse) [41] . fractura de escafoides mediante atornillado retrógrado.
La inestabilidad escafosemilunar está garantizada por
un complejo ligamentario que consta de un estabilizador
principal: el ligamento interóseo escafosemilunar, cuya con contraste del ligamento (artrografía, artro-TC, RM) es
parte dorsal es la más importante desde un punto de vista poder poner de manifiesto la inestabilidad gracias al tes-
biomecánico [42] , y de los estabilizadores secundarios, de ting dinámico mediocarpiano. En efecto, estas técnicas de
los cuales los principales son el ligamento radioescafo- imagen tienen falsos positivos: paso de líquido del espacio
hueso grande palmar, el ligamento radiocarpiano dorsal y radiocarpiano al espacio mediocarpiano a través de una
el ligamento intercarpiano dorsal [43] . perforación degenerativa de la parte intermedia del liga-
La artroscopia de la muñeca ha modificado completa- mento escafosemilunar sin consecuencias biomecánicas,
mente el enfoque diagnóstico al permitir visualizar las y falsos negativos: seudo-« continencia » de un ligamento
lesiones en un estadio inicial, antes de que las radio- no competente porque está tenso o bien roto y es asiento
grafías dinámicas con el puño cerrado o en inclinación de una cicatrización fibrosa. Clínicamente, los pacientes
cubital muestren una diastasis escafosemilunar y mucho que presentan una inestabilidad escafosemilunar predi-
antes de los signos de disociación estática en las radio- námica tienen dolor en la cara dorsal de la muñeca que
grafías estándar de muñeca [44] . Su principal aporte en se desencadena con la palpación del espacio escafosemi-
las inestabilidades incipientes, denominadas « prediná- lunar dorsal (justo distal al tubérculo de Lister) y dolor
micas », en comparación con las técnicas de imagen dorsal con la maniobra de Watson.

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

las competencias biomecánicas de los tejidos así calenta-

dos son controvertidas [50] .
Recientemente, se han propuesto técnicas de liga-
mentoplastia palmar y dorsal para las inestabilidades
dinámicas o estáticas reducibles, asistidas por artrosco-
pia [12, 51] . La pobreza existente de técnicas artroscópicas
0 1 2 3
para las disociaciones de alto grado se explica por el desa-
Figura 16. Clasificación de Dautel: prueba mediocarpiana de fío que representa la extrema resistencia de la reparación,
la estabilidad escafosemilunar. Grado 0: el palpador no puede que se hace necesaria por las importantes fuerzas en dis-
entrar en el espacio escafosemilunar; grado 1: el palpador se tracción y en torsión que sufre el par escafoides-semilunar.
puede introducir en el espacio escafosemilunar; grado 2: la rota-
ción del palpador crea una diastasis escafosemilunar; grado 3: el Realización de la sutura
artroscopio se puede introducir en el espacio escafosemilunar.
capsuloligamentaria dorsal
Aportación diagnóstica de la artroscopia El artroscopio se coloca en la vía de acceso 6R radiocar-
piana para poder visualizar el espacio entre el semilunar y
A través de una vía de acceso 3-4 radiocarpiano, el
la cápsula dorsal. Se pasa una aguja intramuscular cargada
artroscopio permite ver inmediatamente la parte inter-
de un hilo reabsorbible monofilamento (3/0 o 4/0 según
media del ligamento escafosemilunar. La parte dorsal se
la estatura del paciente) a través de la cápsula dorsal por
estudia con el artroscopio en posición 6R. Su grado de
la vía de acceso 3-4 y, a continuación, por el muñón esca-
tensión se evalúa con el palpador. Por último, se aprecia
foideo del ligamento escafosemilunar hasta terminar en
la integridad de la inserción de la inserción de la parte
la articulación mediocarpiana. La dirección de la aguja va
dorsal sobre la cápsula dorsal al nivel del septum capsu-
de dorsal a palmar y oblicua de proximal a distal. Una
loescafosemilunar dorsal [16] .
segunda aguja preparada del mismo modo sigue un tra-
En el espacio mediocarpiano, sólo se observa un escalón
yecto paralelo atravesando la cápsula dorsal a algunos
entre el escafoides y el semilunar en caso de disociación
milímetros de la primera, pero esta vez atravesando el
estática.
muñón semilunar del ligamento. Las dos hebras de hilo
La inestabilidad escafosemilunar se evalúa en vista del
se recuperan por la vía de acceso MCR y se anudan. La
grado de diastasis que se produce cuando se intenta desli-
tracción sobre los dos hilos al nivel de la vía de acceso
zar el palpador o el artroscopio por la vía de acceso MCR
3-4 permite que el nudo entre en la articulación medio-
entre el escafoides y el semilunar (Fig. 16).
carpiana y se coloque por delante de las partes dorsales
Esta prueba, descrita inicialmente por Dautel [45] , fue
restantes del ligamento escafosemilunar. Se retira la trac-
popularizada por Geissler [24] .
ción, se coloca la muñeca en extensión y se anudan los
Más recientemente, la European Wrist Arthroscopy
hilos en la zona de la vía de acceso 3-4. La muñeca se
Society (EWAS) ha perfeccionado esta clasificación pre-
inmoviliza 6 semanas.
cisando el carácter más anterior o posterior de la
inestabilidad [46] .
La artroscopia permite también la búsqueda de lesiones
cartilaginosas para orientar la elección terapéutica entre  Indicaciones menos
cirugía conservadora o paliativa.
frecuentes
Lugar de la artroscopia en el arsenal Injerto óseo en las seudoartrosis
terapéutico del escafoides
En caso de ruptura aguda del ligamento escafosemilu- La evolución natural de las seudoartrosis de escafoides
nar, la reducción y la colocación de agujas bajo control hacia la artrosis radiocarpiana y, a largo plazo, mediocar-
fluoroscópico y artroscópico pueden dar buenos resulta- piana, hace necesario su tratamiento quirúrgico. En su
dos [47] . Una alternativa es la sutura dorsal al complejo tratamiento se pueden utilizar numerosas técnicas más
capsuloligamentario dorsal [48] , aunque precisa la presen- o menos invasivas, que van desde la síntesis percutánea
cia de un muñón ligamentario dorsal sobre el escafoides en compresión sin injerto a los injertos óseos vasculari-
y el semilunar, lo que no es siempre el caso. zados. Se puede realizar un injerto óseo no vascularizado
En los casos crónicos (arbitrariamente definidos como de forma mínimamente invasiva por técnica artroscópica,
de más de 3 meses de evolución), la reparación lo que permite preservar el complejo capsuloligamentario
artroscópica del ligamento escafosemilunar se dirige esen- de la muñeca y la vascularización del escafoides [52] . En un
cialmente a los pacientes que presentan una inestabilidad primer tiempo, el avivamiento de los bordes óseos se rea-
predinámica (radiografías estáticas y dinámicas normales) liza con la fresa motorizada y con cureta a través de la vía
o dinámica (radiografías estáticas de la muñeca norma- de acceso MCR, con el artroscopio colocado a través de la
les, radiografías patológicas), con un testing patológico vía de acceso MCC. Se realiza la reducción del escafoides
durante la exploración mediocarpiana. La necesidad de y se estabiliza con agujas de Kirschner finas bajo control
tratar estas inestabilidades frustradas es tema de debate, fluoroscópico. A continuación se impacta el injerto óseo
teniendo en cuenta la escasez de literatura sobre la histo- esponjoso procedente del radio distal en el foco de seu-
ria natural de estas lesiones [49] . Además, el seguimiento doartrosis, con ayuda de un trocar y de una guía roma, tras
de las técnicas artroscópicas aún no es suficiente para tomar la precaución de interrumpir la irrigación (Fig. 17).
poder afirmar su impacto sobre la prevención de la artro- La osteosíntesis definitiva se puede realizar con tornillos
sis. No obstante, éstas tienden a desarrollarse debido, por o con agujas (Fig. 18).
una parte, a que los resultados clínicos comunicados con
frecuencia son satisfactorios y, por otra, por las regulares
nefastas consecuencias de las técnicas a cielo abierto sobre Estiloidectomía radial por artrosis
la movilidad articular. radioescafoidea incipiente
Se ha propuesto el desbridamiento artroscópico con
shrinkage (quemadura con la sonda de electrocoagulación Se puede proponer una resección distal de la estiloides
de los bordes de los ligamentos para conseguir su acor- radial en las artrosis radiocarpianas de inicio consecutivas
tamiento) en los casos de ruptura parcial del ligamento a una disociación escafosemilunar o a una seudoartrosis
escafosemilunar con inestabilidad mínima, a pesar de que del escafoides (Fig. 19) [53] . El artroscopio se introduce por

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

E – 44-349  Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones

la vía de acceso 3-4, mientras que la fresa motorizada se entre el ligamento escafosemilunar y la cresta que separa
introduce por la vía de acceso radiocarpiana 1-2. las fositas escafoidea y semilunar del radio, así como adhe-
rencias entre la cápsula dorsal y la primera fila de los
huesos del carpo, visibles en las técnicas de imagen arti-
Artrólisis de muñeca bajo artroscopia culares con contraste (Fig. 20).
Algunos casos de rigidez postraumática o postopera-
toria de la muñeca se pueden someter a una artrólisis Artrodesis parciales del carpo bajo
artroscópica cuando la causa de la rigidez es una
fibrosis intraarticular, teniendo en cuenta que las artró-
artroscopia
lisis quirúrgicas abiertas generan por sí mismas fibrosis Es posible realizar completamente los tiempos de avi-
postoperatoria y son regularmente poco eficaces [54] . vamiento de las interlíneas articulares y de injerto óseo
Generalmente, la fibrosis es más importante en la articula- bajo artroscopia y, a continuación, realizar una fijación
ción radiocarpiana que en la articulación mediocarpiana. mediante atornillado percutáneo bajo control fluoros-
Así, con frecuencia se encuentra un seudotabique fibroso cópico. El principal inconveniente de estas artrodesis
mínimamente invasivas es la duración de la cirugía [55] .
Aún no se ha demostrado el beneficio funcional de esta
técnica en comparación con las técnicas de acceso clásicas.

Artritis sépticas de la muñeca

El lavado con sinovectomía de la muñeca bajo artro-
scopia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las
artritis sépticas [56] . Además, el riesgo de los lavados itera-
tivos y la duración de la hospitalización serían menores
que tras una cirugía abierta.

Tratamiento de la artrosis
escafotrapeciotrapezoidea
En los estadios iniciales de la artrosis ETT, tras fracaso
del tratamiento médico, se puede realizar una resección
del tubérculo distal del escafoides o parcial de la base del
trapecio bajo artroscopia. Algunos autores interponen en
el espacio así creado un implante de pirocarbono de doble
concavidad [57] o realizan una ligamento plastia de sus-
pensión complementaria [58] . La decoaptación articular
peroperatoria se puede realizar por tracción sobre el pul-
gar (con 2 o 3 kg de contrapeso). La articulación ETT se
Figura 17. Vista artroscópica del tratamiento quirúrgico de explora con el artroscopio en la vía de acceso MCR, mien-
una seudoartrosis mediante injerto óseo no vascularizado bajo tras que la vía de acceso 1-2 permite la resección ósea de
artroscopia: etapa 3. El injerto óseo se impacta en el foco de atrás hacia delante bajo control visual. En caso de agra-
seudoartrosis tras detener la irrigación. Es posible ayudarse de la vamiento de la artrosis, se puede realizar posteriormente
camisa de la fresa, que hace función de impactainjertos. una artrodesis ETT.

A B C
Figura 18. Radiografías anteroposteriores de la muñeca en las que se observa una seudoartrosis del escafoides (A), la osteosíntesis
mediante agujas tras injerto esponjoso bajo artroscopia (B) y la consolidación a los dos meses (C). En las seudoartrosis del polo proximal
del escafoides, se pueden introducir las agujas de Kirschner en el semilunar para puentear la articulación escafosemilunar y reforzar la
rigidez del montaje.

12 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

Figura 19. Radiografías anteroposterio-

res de la muñeca antes (A) y tras (B)
estiloidectomía radial por artrosis radioes-
cafoidea incipiente.

A B

arsenal terapéutico de las patologías de la muñeca, para las

cuales, además, existen pocas indicaciones consensuadas.
No obstante, su difusión se ve aún limitada por la difi-
cultad técnica y la necesidad de disponer de un material
costoso.

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14 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de muñeca, técnicas e indicaciones  E – 44-349

A. Cambon-Binder.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, SOS main, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris,
France.
C. Mathoulin ([email protected]).
Institut de la main, Clinique Bizet, 23, rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cambon-Binder A, Mathoulin C. Artroscopia de muñeca, técnicas
e indicaciones. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2017;9(4):1-15 [Artículo E – 44-349].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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