Anestesiología: Módulo 1 Fisiología y Mecánica Pulmonar

Anatomía de la Vía Aérea

Las vías respiratorias están divididas clásicamente en vía aérea superior e inferior, esta división es importante en
cuanto a manejo de la vía aérea y técnicas de anestesia. Tiene como función movilizar una masa de aire desde el
exterior hacia los pulmones, hasta los alvéolos para generar el intercambio gaseoso a nivel de membrana
alveolocapilar.

La vía aérea superior se compone de nasofaringe, orofaringe y laringofaringe, mientras que la vía aérea inferior, se
compone de tráquea bronquios y bronquiolos

Vía aérea superior

La vía aérea superior se divide en 3 partes, desde afuera hacia adentro y desde superior a inferior: nasofaringe,
orofaringe y laringofaringe. Basta con la inspección clínica y un examen físico para poder evaluar parte fundamental
de la vía aérea superior, y así poder generar hipótesis y planes anestésicos.

La nasofaringe es importante porque tiene estructuras principales que son las coanas o cornetes nasales
(“turbinetes” en el esquema). En relación a esto hay intubaciones que se hacen a través de la nariz.
Tradicionalmente se realizan intubaciones orotraqueales (a través de la boca), pro en ciertas circunstancias se va a
requerir una intubación nasal, por ejemplo, si el paciente se va a realizar una cirugía en la orofaringe y se necesita
que la boca esté disponible para su manejo. Cuando se intuba por la nariz, los tubos deben ingresar a través de los
cornetes nasales, estas estructuras son muy sensibles y vascularizadas, por lo tanto, sangran fácilmente. Idealmente
el tubo debe ser de tamaño 7 a 6 y medio, dependiendo del tamaño de la nariz en adultos.
Se debe tener cuidado porque al hacer una fuerza muy grande contra los cornetes se pueden fluxionar (salir de la
zona en que están) y esto corresponde a una urgencia desde el punto de vista otorrino que debe ser resuelta
quirúrgicamente lo antes posible, ya que se puede generar isquemia, con una eventual necrosis.

También es importante saber que el techo de la nasofaringe está formado por la lámina cribosa del etmoides, un
hueso trabeculado que corresponde a la base del cráneo. La intubación nasal está contraindicada en personas que
vengan de un trauma reciente , sobre todo con sospecha de fractura de base de cráneo. Si está rota la lámina cribosa,
al insertar el tubo por la nariz , se va a empujar el etmoides hacia la bóveda craneana.

En el límite entre naso y orofaringe se encuentran las adenoides y amígdalas, que son estructuras que se pueden
hipertrofiar, principalmente en los niños, aunque también puede encontrarse en adultos. Si están hipertróficas, van
a representar una complicación para la intubación nasal principalmente porque van a evitar o van a hacer resistencia
al paso del tubo hacia la orofaringe o laringofaringe, entonces es importante que las consideremos.
Clásicamente se intuba por nariz principalmente en niños cuando se realizan cirugías de amigdalectomía o
adenoidectomía. En ocasiones pasamos por el tubo a rozar estas estructuras que están hipertróficas y
sacamos un pedazo de adenoides o amígdala, por eso es importante considerarlo.

Más abajo en el 1/3 medio de la vía aérea superior tenemos la orofaringe, que clásicamente la
inspeccionamos en una evaluación pre anestésica rápida y podemos tener cierta información con respecto
a si nuestro paciente será un paciente que probablemente nos va a costar intubar, nos costará con ayuda
del laringoscopio convencional poder obtener una visualización directa de las cuerdas y poder pasar el tubo
a través de ellas para intubar. La orofaringe está formada principalmente por la lengua (la cual es bastante
grande). La relación entre la lengua, paladar y úvula se puede clasificar en base al Mallampati, dónde se
clasifica dependiendo de la visualización de la boca y se clasifica de 1-4 o de 0-4 en algunas ocasiones,
siendo el Mallampati más alto el 3 y 4, donde solamente con la inspección física podemos determinar si
estamos frente a una vía aérea difícil. La lengua en la orofaringe es muy importante, ya que hay pacientes
que tienen macroglosia, síndromes dismorficos (síndrome de down), etc. Donde la lengua puede dificultar
mucho la ventilación y el manejo de la vía aérea. Los pacientes que caen inconsciente, con escala Glasgow
alterada, con inducción anestésica, sedados en forma profunda, pacientes con bloqueos neuromusculares,
pueden hacer que la lengua grande caiga por detrás de la orofaringe y genere obstrucción de la vía aérea.

En el límite inferior de la vía aérea superior encontramos a la laringofaringe, que es la parte común entre el
aparato respiratorio y digestivo. Está limitada hacia superior por la base del cráneo y por inferior en un adulto
normal puede llegar hasta C5,C6 o C7. Tenemos que recordar que aquí están los senos piriformes, que es
como la entrada de la laringe y esta entrada se hace a través de una invaginación de los pliegues que vienen
de los cartílagos aritenoepiglóticos y que van a formar la entrada de la laringe.

ANATOMÍA DE LA VA: LARINGE

La laringe en el adulto es un órgano que tiene un aspecto entre tubular y triangular, como se ve en la foto.
Depende de la edad, es decir, no nacemos con una laringe y luego la mantenemos, sino que en el nacimiento
es distinta y tiene características especiales que la hacen diferente respecto al adulto en el manejo
ventilatorio y manejo en general de la vía aérea. En el hombre es un poco más grande que en las mujeres,
en promedio 4 a 5 cm de largo y tiene cartílagos que van desde la faringe hacia la tráquea, en los niños es
un poco más alta, entre C2-C3 y en los adultos C4-C5-C6. Tiene hueso, principalmente el hioides y los
cartílagos: Tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados y epiglotis, están todos articulados, y hay algunas
maniobras mecánicas que podemos realizar con el paciente (consciente o inconsciente), en el que podemos
movilizar estos cartílagos con la finalidad de mejorar la ventilación o visualización de la vía aérea o de
cuerdas vocales, para así realizar la intubación.

Anatomía de la VA: Epiglotis.

Estructura cartilaginosa insertada transversalmente en la porción superior

de la laringe, en la unión con la faringe (superiormente).

Función principal:

❖ Paso de aire en la ventilación

❖ Ocluye vía aérea para facilitar la deglución.

La abolición principal de esta función puede generar broncoaspiración y

desencadenar complicaciones de la VA.

La epiglotis, en conjunto a las cuerdas vocales, permite el paso de aire al realizar la ventilación. A su vez,
dan un mecanismo protector de la vía aérea que ocluye esta vía al momento de la deglución, evitando el
paso de contenido extraño (sólido o líquido) a la vía aérea.

Esta función puede ser abolida; depende de algunos circuitos, principalmente dados por los nervios
laríngeos. Puede ser abolida por anestésicos generales, gases anestésicos, inductores anestésicos,
bloqueadores neuromusculares, compromiso de conciencia, pacientes con TEC, etc. Si la función no es
óptima, podríamos tener regurgitación o paso de contenido sólido o líquido hacia la vía aérea, lo que
podría ser, potencialmente, una complicación.

Anatomía de la VA: Laringe.

Porción inferior:

→ 2 parejas de pliegues mucosos.

❖ 1er pliegue superior: vestíbulo laríngeo o cuerdas vocales falsas.

❖ 2do pliegue inferior: cuerdas vocales verdaderas.

→ Funciones principales

❖ Fonación
❖ Protección de la VA

El Laringoespasmo de la VA en su manejo corresponde a una urgencia y puede tener complicaciones

graves.

Se muestra un diagrama de una laringoscopia directa. Esta es la imagen que debemos reconocer y ver
al momento de realizar una laringoscopia directa por nuestra cuenta; en la imagen de arriba se ve la
epiglotis (estructura superior), que se ve bastante prominente. Sobre la epiglotis está el espacio donde
termina la lengua, denominado vallecula; es acá donde se inserta la pala del laringoscopio. Se tracciona la
vallecula, generando un levantamiento de la epiglotis, visualizando así directamente a las cuerdas vocales.

En la porción inferior de la laringe hay 2 cuerdas vocales, que son las falsas (dadas por el vestíbulo de la
laringe) y las verdaderas (formadas por pliegues del aritenoides).

La función principal de las cuerdas vocales es la fonación y protección de la vía aérea (en conjunto con
la epiglotis).

Este esquema es importante ya que es lo que veremos al hacerlo nosotros mismos (y debemos reconocer
estas estructuras). Si es esquema nos mostrará una imagen de más posterior, veríamos el esófago (que
es el lugar donde no debe ir el tubo). Una intubación esofágica puede comprometer la vida del paciente.

Además, el mecanismo protector principal de las cuerdas vocales es el laringoespasmo, que

corresponde al cierre brusco (intenso, por lo general) que corta el paso de aire (o cualquier objeto) entre
la laringe y la tráquea. Por lo general es un reflejo de protección, secundario (o desencadenado) a cuerpos
extraños en la vía aérea, gases irritantes, líquidos, anestésicos locales en la vía, dolor, entre otros.

No saber manejar el laringoespasmo puede tener consecuencias fatales. Es decir, en un

laringoespasmo no podríamos ingresar el laringoscopio por las cuerdas vocales, por lo que el paciente va a
fallecer por hipoxia.

Si tengo un paciente con laringoespasmo y lo sé manejar, una vez que se cerraron las cuerdas, eventualmente, no
puedo meter el tubo, por lo que el paciente fallecerá de hipoxia.
VISIÓN DIRECTA DE LA LARINGE

Esto debemos observar al momento

de intubar, se ven los anillos
traqueales (amarillo) adentro,
cuerdas verdaderas (celeste),
vestíbulo (verde) y epiglotis, arriba
está la vallecula (rojo) que es la base
de donde sale la lengua, la cual se
encuentra hacia anterior. Entre la
vallecula y lengua, se encuentra la
pala, la cual levanta la base de la
lengua.

Esta imagen corresponde a un video

de la vía aérea, no se realizaba
técnica de intubación.

MANIOBRA DE SNIFFING

Corresponde a una técnica de instrumentalización de la vía aérea, la cual se debe aprender siosi.

Este concepto fue desarrollado desde 1852, se logra mejorar en 1944 por Bannister y McBeth.

Kirstein tenía pacientes con tumores en la vía área que no sabía

cómo manejar y empezó a probar diferentes posiciones para ver
cuales le permitían observar la vía aérea directa para observar el
tumor y diseccionar.

Es una técnica que se ha utilizado por muchos años, por lo que se

han ocupado diferentes posiciones como pegado a la pared, frente
a la pared, a la ventana, con cabeza extendida, colgando por mesa,
sentado, etc.; pero esta técnica se fue mejorando con el transcurso
de los años donde apareció Bannister y Mcbeth en 1944
determinando la posición correcta en la cual existe la máxima
visualización directa de las cuerdas vocales.

La maniobra de Sniffing o posición de olfateo permite que un

paciente pueda ventilar de forma espontánea o manual con un ambú o máquina de anestesia. Su finalidad es la
visibilidad de las cuerdas e intubar al paciente.

Tiene como objetivo despejar el paso de estructuras anatómicas de la vía aérea y el exterior a través de la cavidad
oral y condiciona una visión a través de laringoscopia directa de las cuerdas vocales para lograr la intubación
orotraqueal (IOT).

El objetivo es despejar las estructuras anatómicas para el paso a través de la cavidad oral y condiciona la visión directa
y especial, la cual es la más apta para realizar la intubación.
Descripción de la maniobra:

Se deben alinear tres ejes para visualizar las cuerdas vocales, el eje oral, eje faríngeo y eje laríngeo.

Cuando el paciente tiene su cabeza en posición neutra, plana y en supino, la visualización de las cuerdas vocales
será imposible (A), solo veremos la laringe interior y el eje oral que está casi perpendicular a la camilla lo que hace
imposible ver las cuerdas vocales en esta posición.

Si ponemos un cojín bajo la cabeza en posición neutra (B), es decir, la cabeza sobre el cojín mirando en supino, se
logrará alinear el eje faríngeo con el laríngeo, por lo tanta habrá una mejor visualización que antes, pero, aun así,
insuficiente.

Si se hiperextiende la cabeza (C), lo cual está dentro de la maniobra de Sniffing, levantamos la cabeza para alinear el
eje laríngeo faríngeo y hiperextendemos la cabeza lograremos alinear los tres ejes, oral, laríngeo faríngeo y la forma
en la cual se van a visualizar las cuerdas será correcta.

El eje laríngeo y faríngeo, se hiperextiende la cabeza

logrando alinear los 3 ejes (oral, faríngeo y
laríngeo), por lo que la forma a la cual vamos a llegar
a acceder las cuerdas va a ser mucho más directa.
En la imagen se observa la posición correcta en la
cual se debe poner un paciente. Si un paciente está
ahogado se optimizará su ventilación espontánea,
se puede ventilar un paciente y es la forma correcta
de intubación. Si observan en la imagen D se
hiperextiende el cuello del paciente pero no se
levanta con cojín. Si no se levanta la cabeza se
genera una laringe anterior y dificulta la intubación.
Entonces lo que se debe hacer siempre para
mejorar la ventilación e intubar al paciente es poner cojín e hiperextender la cabeza que sería la maniobra de Sniffing.

Descripción de la maniobra
- Cabeza en línea media neutra
- CAE a nivel del mango esternal
❖ < 6 años: almohada o rollo para levantar espalda alta, con esto se logra mejorar el eje laríngeo. Esto
debido a que presentan un occipucio (cabeza) más grande en relación con el cuerpo.
❖ > 6 años almohada bajo la cabeza
- Mano hábil toma occipucio y extiende cabeza
- Mano izquierda manipula VA (vía aérea)
- Si se necesita maniobras adicionales: operador adicional. Por ejemplo, cuando se quiere hacer una maniobra
de BURP en el que se quiere proteger el reflujo con una presión cricoidea se necesita un operador adicional
 para lograrlo. Uds como médicos serán encargados de manejar la vía aérea y el resto de maniobras por otro
operador.

No sirve lo que se realiza en estas imágenes, puesto que resulta

muy deletéreo y pueden terminar matando a un paciente.

Anatomía de la VA: VA inferior.

En esta se encuentra la tráquea, los bronquios y los
alvéolos que es donde se genera el intercambio.
● Tráquea
- 11 cm de largo aprox
- Delante del esofago
- Desde la laringe hasta bronquios
primarios
- Diámetro de 2.5 cm, esta varía
dependiendo de la edad y la talla del
paciente, por ejemplo un paciente de
1.40 cm probablemente tendrá un
diámetro más disminuido en
comparación con un paciente que
mida 1.90 cm, por eso que en base a
la talla principalmente se elige el tamaño de tubo que se usará.
- Cartílagos traqueales: anillos incompletos (forma de C) hacia posterior. Entregan estructura y evitan
colapso de la VA. Esto al verlo por un fibrobroncoscopio se puede localizar cual es la parte anterior y
posterior de la tráquea, esto para poder realizar maniobras como traqueostomía percutánea guiada
por fibrobroncoscopio.
❖ Laringomalacia, esta es una patología congénita que altera la composición de los cartílagos
traqueales, en esta los cartílagos no logran un sostén adecuado por lo que la vía aérea se
deforma. Por lo general los niños nacen con un estridor y son pacientes que se obstruyen muy
fácilmente, además que puede ser más complicado el manejo de la vía aérea.
- División principal a través de la carina. La carina es la división principal entre el bronquio izquierdo y
el derecho. Esta estructura se encuentra muy inervada, por lo que una estimulación vigorosa de la
carina (aspiración, TOT, fibro broncoscopio) puede desencadenar respuesta vagal. Este se caracteriza
por caída brusca de la frecuencia cardiaca, caída brusca de la presión arterial, náuseas, vómitos,
eventualmente paro cardiaco, entonces es importante reconocer esto. Los kinesiólogos saben muy
bien que la estimulación de la carina va a generar una reacción vagal porque ellos son los que siempre
andan aspirando a los pacientes, les meten la sonda de aspiración algunas veces como ellos quieren
nomas y a veces los pacientes caen en paro. Esto lo debemos considerar porque el paciente puede
caer en paro solo porque lo entubamos mal.

Anatomía de la VA: A Inferior

 ● División del árbol bronquial:
○ Bronquios
○ Bronquios secundarios
○ Bronquios terciarios
○ Bronquiolos → Dan paso a
los alveolos
● En el manejo diario y clínico es
importante recordar que están
Inervados por musculatura lisa:
mecanismo protector es el
broncoespasmo, que es similar a
una crisis bronquial obstructiva en
los asmáticos. Puede ser severo.
● Broncoespasmo se considera una
urgencia en anestesia y puede tener
repercusiones clínicas importantes.

Caso reciente del Dr. “Intubé en la urgencia un paciente de 30 años, asmático, al parecer hizo un shock anafiláctico
con una crisis asmática severa, que hubo que intubar. No salió con ningún broncodilatador, a excepción de adrenalina.
Hay que saber manejarlo porque es una urgencia, el paciente se puede morir de esto”

Alveolos

● Bronquiolos terminales → conductos alveolares

● Sacos alveolares
● 300 millones de alvéolos
● Pared alveolar: contacto estrecho con los capilares
pulmonares → se genera el intercambio gaseoso
● se genera el intercambio de gases con la sangre
● Dentro de los alvéolos se encuentra el surfactante:
se genera en forma prenatal, reduce la tensión
superficial de la pared alveolar y evita el colapso de
esta. Hay que pensar en el alvéolo como un globo,
el surfactante es uno de los principales elementos
que evita el colapso de los alveolos, a demas de la
presión y el volumen de cierre. Si nosotros
tenemos un alveolo que se abre y se cierra constantemente, el movimiento de cizalla en la pared alveolar va
a generar edema y eventualmente necrosis. Un paciente puede diestresarse y generarse una alteración del
intercambio gaseosos en el caso de que exista un colapso muy importante en los alvéolos como la atelectasia.
Esta es una de las bases fisiológicas de las cuales nosotros hablamos cuando realizamos ventilación protectora.
● si hay colapso y roce entre la pared alveolar sucesiva se genera inflamación y necrosis alveolar → base de la
ventilación protectora

Diferencias de la VA adulto y niño

La ventilación mecánica es un poco distinta entre el niño y el adulto

● Es todo más pequeño en el niño, incluido orificios nasales. Los niños no son adultos pequeños, sino que tienen
configuraciones anatómicas y fisiológicas distintas
 ● Respiración nasal casi exclusiva hasta los 3 meses de vida
● lengua proporcionalmente mayor que en el adulto
● laringe está un poco más alta que con respecto al adulto, a nivel C3-C4 (adulto C5-C6) con inclinación anterior
con respecto a la columna
● La epiglotis tiene una forma cónica, invertida en forma de U → Con la edad se va abriendo y adquiriendo
forma de C invertida
● Durante la inspiración los aritenoides se inclinan hacia la abertura glótica que facilita la aparición de estridor
laríngeo por disminución del calibre de la vía aérea

A la izquierda se puede ver la vía aérea del adulto que es entre un cono o un cilindro más o menos triangular, donde
los diámetros van a ser similares en la vía aérea superior e inferior, eventualmente en el adulto, la parte superior
podría tener una leve estrechez, pero para abajo, todo va a ser simétrico. En el niño la vía aérea superior es más
grande, tiene mayor diámetro y a medida que vamos ingresando por la vía aérea, se achica.

Diferencias de la VA adulto y niño

● En los adultos se tendrá que la hendidura glótica será

la más pequeña. En los niños, el anillo cricoideo es el
más pequeño.
● Es típico que cuando uno entuba a un paciente
lactante, el tubo va a pasar por todas las estructuras,
pero después del paso de la glotis y de las cuerdas
vocales puede haber una leve resistencia. Esto se debe
principalmente a la estrechez fisiológica del anillo
cricoideo, pero con un poco de presión pasa el tubo sin
ningún problema. Esta es la base por la cual se
recomienda que en los niños, idealmente menores de
6 años, se utilicen tubos sin Cuff. El Cuff le da más
volumen y más diámetro al tubo. El propio tubo, al
pasar por el anillo cricoideo, sellará la vía aérea. La
estenosis se resuelve cuando el niño crece.
● Tráquea en el recién nacido: 4 a 5 mm de diámetro con
5 cm de largo, por lo que es fácil para realizar
intubación monobronquial con mínimos
desplazamientos del tubo.
Se observa una visión laringoscópica en un neonato. En la parte superior izquierda se observa una epiglotis alargada
y pequeña. Abajo se observa una visión más cercana donde las cuerdas vocales están más “pegaditas y gorditas”.
Abajo a la derecha se observa al niño a los 2 años donde la epiglotis se hace un poco más ensanchada y alargada con
un vestíbulo mucho más grande en el interior y unas cuerdas vocales más formadas y con mayor separación con
respecto al neonato.

Min 37:05 - VIDEO Laringoscopía

El Dr. no recuerda la causa de la laringoscopia. Es el mismo laringoscopio que se tiene en urgencia, pero este tiene
una cámara en la punta. Se observan todas las estructuras que se vieron anteriormente en esquemas y en fotos. En la
imagen se observa a la epiglotis.

NOTA: La técnica es incorrecta, porque no se levantó la epiglotis sino que se puso la pala del videolaringo en la
vallécula. Se debería haber agarrado y levantado la epiglotis. Se pasó un tubo anillado, pero el Dr. no recuerda la
razón, tal vez el paciente iba a una cirugía resectiva torácica. Se hace un “second look” para ver si el tubo quedó bien
puesto. No es una anatomía “bonita”, ya que lo más probable es que haya sido un paciente de edad con alguna
patología importante. Hay bastante secreción.

Min 38:16 - VIDEO Fibrobroncoscopia

Paciente COVID hace 3 meses. El fibrobroncoscopio es una fibra óptica delgada que se mete por dentro del tubo. El
paciente está sedado e intubado. Se observa la karina (imagen), división principal de los bronquios, y se entra al
bronquio izquierdo. Era un paciente que tenía una radiografía de tórax en supino con un pulmón izquierdo
completamente blanco desde el ⅓ superior hasta la base, además de una atelectasia. En la fibroncoscopía se evidenció
que efectivamente tenía un tapón mucoso en una de los bronquios, el cual evitaba el paso de aire por el agujero
respiratorio hacia abajo.
*En el video no se alcanza a visualizar el tapón mucoso, pero muestra cómo se ven los bronquios por dentro,
dividiéndose y haciéndose cada vez más delgados, desde los principales hasta los segmentarios. Durante el examen,
el paciente se encuentra ventilado de forma paralela.

Video: Instalación de traqueostomía percutánea (min 40:00)

❖ Se tiene la misma visión que con la fibronoscopía.
❖ El o la paciente está intubad@.
❖ La cámara del fibrobroncoscopio se encuentra en la punta del tubo.

❖ Se observa la tráquea, con sus cartílagos hacia superior, es decir, el cuello del paciente, y en la parte donde
no hay cartílagos, es la zona posterior.

❖ Se ingresa por el cuello una aguja con un teflón, que sirve como guía para que la aguja pueda romper el
material.
❖ En este procedimiento ocurrió un defecto, ya que se ingresó la aguja justo por un cartílago, lo cual no es
riesgoso, pero se debe realizar idealmente entre medio de los cartílagos traqueales.
❖ La mancha blanquecina que se ve en la zona de los cartílagos de la tráquea, corresponde seguramente a una
secreción seca producto de la ventilación.
❖ El anestesista se encarga de manejar el fibrobroncoscopio, mientras el cirujano de cabeza y cuello realiza el
procedimiento. Esto hace que sea una técnica bastante segura, ya que no se realiza a ciegas, se sabe dónde
 se está ingresando, que no se pase a llevar alguna estructura vecina, como vascular o nerviosa, que pudiese
generar consecuencias negativas para el paciente.

❖ Se procede a sacar la aguja, dejando el teflón dentro, para introducir una guía de plástico. Se observa que esta
parte se hace más dificultosa, por lo que el cirujano retira la guía y la vuelve a ingresar para que llegue a la
carina (lo que se ve al fondo de la segunda imagen).
❖ Luego se retira el plástico que era introductor de la aguja, queda la guía dentro, la cual se puede ver desde
fuera y se sabe con seguridad que pasa por la vía aérea hasta la carina.
❖ El orificio por el que ingresó la guía, debe ser poco a poco dilatado, para poder instalar definitivamente la
traqueostomía y ven el 2º dilatador (verde) es un 12,7 mm, 38 FR, es la marca del dilatador que da la seguridad
de que está dilatado como corresponde, en la posición que corresponde, al estar listos, se saca el dilatador
quedando arriba el estoma, donde cabe un dedo aproximadamente.

Todavía está el primer dilatador con la guía al fondo hacia la carina, eventualmente si existe algo, si se sale algo, se va
a tener siempre la guía.
El posicionamiento de la traqueotomía, la traqueotomía definitiva, la que ven en los pacientes cuando están siendo
ventilados por el cuello, es una comunicación directa desde el cuello hacia las vías aéreas a través de la tráquea.

La bolsita que se ve en el video es el CAF neumático, se infla con una jeringa con aire y al inflar genera un taponamiento
neumático, evitando que se salga o que se filtre aire por donde se está mirando, la vía aérea desde la tráquea pasando
por la laringe y las cuerdas vocales ya no sirven porque la traqueotomía está ocupando todo el lugar de la tráquea.
(Video termina en el 45:00 app)
Esta es una técnica segura, la traqueostomía guiada con fibrobroncoscopia porque en sabes dónde estás poniendo la
aguja, estás mirando que las estructuras no sangren, que no haya daño, que no se perfore la pared (Ej.: esófago,
formando una fístula traqueoesofágica). La técnica convencional no hablara de tener un fibrobroncoscopio, la técnica
convencional es percutáneas, es quirúrgica, pero se ha mejorado la técnica y ahora se tiene acceso a toda esta
tecnología, entonces es una técnica mezclada que lo único que hace es mejorar la seguridad del paciente del
procedimiento y por lo general el 99% son exitosos, hay muy poco riesgo de hacerla con el fibro, a diferencia de no
tener visión directa se puede caer en una arteria, en un nervio laríngeo, que siga la tiroides, puede puncionar algo que
no corresponde, entonces por eso se utiliza el fibro en conjunto con la técnica percutánea. En una situación de
urgencia una vía aérea quirúrgica hay que hacerla directo, sin fibro.
 Mecánica pulmonar

La mecánica pulmonar es un poco árida, hay que saber de todo un poco, sobre todo de fisiología pulmonar.
Probablemente estos son conceptos que jamás se utilizaran en la vida como médico generales, pero es necesario
conocerlos.

En la foto se encuentra un ventilador que está en la UCI del Hospital de Angol. Este ventilador es un puritan que, para
ejemplificar, es como un VW, hay otros ventiladores que son como los Fiat 600, KIA, Mercedes, Lamborghini, Porsche,
etc. Este es un buen ventilador, en el Hospital de Angol se cuentan con 2 de estos y se utiliza para pacientes que son
100% rescatables que tienen que salir si o si de la ventilación mecánica, tiene bastantes herramientas que permiten
manejar la ventilación de los pacientes, se ha utilizado en pacientes jóvenes muy graves con COVID y este ventilador
los ha sacado adelante.
En la pantalla se ven algunas curvas que son de presión en base al tiempo, volumen y flujo en base al tiempo. Abajo
se puede ver la configuración de este ventilador, en este caso está configurado para una paciente cuyo peso ideal es
42 kg, mide como 1,4_, el volumen que el ventilador pasa por el tubo por cada frecuencia respiratoria o ciclo
respiratorio es de 280 ml de aire, con 90% de concentración de oxígeno, a 82 ciclos por minutos, es decir, está
ventilando 82 veces por minuto. También se ven parámetros de flujo y otros que no están siendo utilizados en esta
paciente. Y, como se ve en la pantalla, está con un PEEP de 8,0, este es un concepto que se debe tener claro.
En la parte de arriba se ve que el monitor está configurado en modo controlado, está en C y hay algunos parámetros
de medición de mecánica ventilatoria básica, se muestra la presión en cmH20 pick, o sea, es la presión máxima que
llega el sistema respiratorio de esta paciente al momento de entregar toda la presión, si a la máquina se le dice que
de 280 ml existen factores intrínsecos y extrínsecos, que se verán a continuación, que van a hacer que el sistema o
circuito respiratorio no sea capaz de dar eso o que de más. También se ve la frecuencia, la relación de la inspiración y
espiración lo cual significa cuántos segundos el ventilador mete aire y cuántos segundos espera a que salga [Link]
este caso se encuentra con una relación clásica que es 1:2, es más rápida la entrada de aire y deja tiempo para que
salga el aire y se barra principalmente CO2, esta paciente está con una hipercapnia que en realidad ya está corregida,
está con un CO2 de ochenta y algo, ahora está normocardica y al momento de la foto estaba con un CO2 de 56 por
eso tenía una relación espiratoria un poquito más larga, ósea dejamos que el pulmón después de la inspiración sacara
aire para que barriera el CO2, ya que el principal mecanismo de la eliminación del CO2 en nuestro cuerpo es a través
de la ventilación.

El volumen minuto corresponde a cuánto volumen estoy moviendo en cada inspiración-espiración por la frecuencia
respiratoria. 8-9 L/min que es una medida que está dentro de lo que corresponde para esta paciente.
También tiene otros parámetros de medición, como la presión media, que permite determinar si nosotros estamos
respirando con una ventilación protectora y también está la presión final de espiración que tiene otras implicancias.

Mecánica pulmonar

Se define como todos los procesos involucrados en el fenómeno de la ventilación que tienen como objetivo el aporte
de una mezcla de aire con O2 al alveolo terminal para generar el fenómeno de intercambio gaseoso y la oxigenación
celular.

➔ El estudio de la mecánica pulmonar muestra: La distribución del aire inspirado dentro del pulmón, permite
cuantificar la función pulmonar y establecer la gravedad de la enfermedad pulmonar.

Ventilación pulmonar

La finalidad del sistema respiratorio es llevar a cabo un intercambio gaseoso efectivo. La ventilación pulmonar debe
ser un proceso seguro y en donde se utilice el menor consumo de energía posible. Debido a enfermedades o a
situaciones fisiopatológicas los objetivos pueden no lograrse a pesar del uso de otros recursos (es necesaria la
ventilación mecánica).

Objetivos de la VM:
➢ Consigue una ventilación adecuada y pone en reposo energético a la musculatura respiratoria
➢ Corrige la hipoxemia y la caída del volumen pulmonar
➢ Disminuye la demanda excesiva de la ventilación espontánea sobre un sistema cardiovascular comprometido
(p. ej. en las fallas de bomba) → Mejora la relación cardiopulmonar

Objetivos fisiológicos de la VM
1. Mejora el intercambio gaseoso: Tanto la ventilación alveolar como la oxigenación arterial.
2. Restaura y mantiene:
 ● El volumen pulmonar que pudo haber caído producto de diferentes situaciones y modifica la relación entre la
presión que existe dentro del sistema respiratorio y el volumen de aire que es igual a O2 que mueve el pulmón.
● La capacidad funcional (CRF) y volumen de fin de inspiración evitando el colapso alveolar y evitando que se
genere volutrauma, barotrauma, una ventilación que pueda ser perjudicial para el pulmón.

3. Aumenta la distensibilidad pulmonar, se mejora el área de intercambio, disminuimos el shunt.

4. Previene lesión pulmonar inducida por una ventilación inadecuada.

5. Evita el atrapamiento aéreo, que puede existir en algunas patologías como el EPOC.

6. Reduce el trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes que se encuentren con SIRS, en los cuales el consumo
energético aumenta en todos los sistemas y se van apagando de a poco para que la energía se enfoque en los órganos
más importantes (se mejore perfusión cerebral, tratar alguna infección severa, etc.)

7. Mejora la oxigenación tisular por medio de ventilación protectora con presiones positivas y FiO2, esto es,
concentraciones de O2 mayores a las normales. (En ambiente se respira aprox 21%)

Ventilación pulmonar

1° etapa del proceso respiratorio: Gas proveniente del exterior que tiene un 21% de O2 va hacia el pulmón y remueve
el gas que se encuentra en el alveolo manteniendo la composición de este para que se realice adecuadamente el
intercambio gaseoso.

Conceptos importantes

Volumen corriente (Vt o Vc): Volumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio (espiración e inspiración)

Ventilación alveolar (Va): Es la cantidad de mezcla gaseosa que en la unidad de tiempo alcanza en el espacio alveolar
y que es posible medirlo.

Volumen minuto (Ve o Vm): Volumen corriente x Frecuencia respiratoria (Vc x FR), es decir, cuantos litros/minuto
estoy movilizando.

Ve es distinto al Vc porque parte del gas no participa en el intercambio y se denomina espacio muerto (Vd). No todo
el árbol ventilatorio genera intercambio gaseoso, este ocurre a nivel de los alvéolos terminales. El aire que existe en
la tráquea, en los bronquios primarios, secundarios, terciarios, donde no hay contacto con el capilar que permite el
intercambio es espacio muerto.

Hay espacio muerto fisiológico e instrumental (o externo).

Ventilación alveolar

● Es el fin del aire que ingresa a nuestro sistema.

● El aire ingresa al pulmón por una respiración cíclica a una frecuencia y profundidad (Vc) determinada en
condiciones normales principalmente por la demanda metabólica.
● La ventilación alveolar aumenta en el ejercicio y disminuye al dormir, entre otros.
● Se calcula Vc x FR = Volumen minuto o Vm.
● Un Vm en condiciones normales es de 7 a 8 lt/min para una persona de 70 kg.

Ventilación del espacio muerto:

● Porcentaje del aire inspirado Vc que no participa en el intercambio gaseoso

 ● Espacio muerto o Vd
● Equivale normalmente a 1/3 del Vc (100 a 150 ml)
● Existe Vd anatómico (vías de conducción de la VA) que no se puede modificar a menos que se haga una
intervención quirúrgica o intubación y Vd instrumental, que son todos los instrumentos que dirigen el aire
hacia el pulmón, tubo orotraqueal, mangueras de la rama inspiratoria espiratoria del ventilador (tubos
corrugados), sensores, sonda de aspiración, todo esto crea un espacio donde no va a haber intercambio y
podría ser perjudicial para algunos pacientes tener un Vd instrumental muy grande, hay ventiladores que lo
miden y se puede corregir.

Ventilación pulmonar: Espacio muerto

Es importante desde el punto de vista anestésico:

● Permite determinar cómo ventilar a un paciente con determinada patología.

● Se puede modificar el Vd instrumental: tubos corrugados (hay algunos que se pueden colapsar, se puede
disminuir la longitud del tubo abriéndolos o cerrándolos), sensores (con espacio de aire que sea más corto),
TOT, etc.

En un paciente grave el espacio muerto puede tener repercusiones importantes, a veces se toma la decisión de cortar
el tubo para eliminar el espacio muerto, esto puede ser muy beneficioso en términos de ventilación para algunos
pacientes.

Aquí tenemos el esquema que habla de los

shunts, el espacio muerto no genera
intercambio gaseoso y normalmente
ocurre en los alvéolos. Por ejemplo, los
shunts donde ocurren fenómenos de
oclusión de la irrigación como se puede
ven en el esquema del medio, aquí se
genera espacio muerto porque si la
oclusión está dentro del alveolo no existe
intercambio, por lo tanto, un TEP va a
generar aumento del espacio muerto y
que pudiese ser deletéreo para el
paciente.

Por otra parte, tenemos el EPOC, que produce un espacio muerto alveolar que es por hiperinsuflación o atrapamiento
aéreo que genera como consecuencia que exista menor intercambio en zonas donde normalmente hay intercambio
y eso genera mayor espacio muerto.

Ventilación pulmonar

Para que la ventilación pulmonar se lleve a cabo y ocurra la

oxigenación e intercambio gaseoso, es necesario vencer la
impedancia del sistema pulmonar, que son las características
anatómicas y otras que hacen que se muevan las masas de aire que
corresponden dentro del pulmón:

● Variables dinámicas (fuerzas resistivas, se oponen a la

ventilación)
 ● Fuerzas estáticas (propiedades elásticas de los tejidos y compartimentos)

El fenómeno de ventilación responde a fenómenos de cambios de presión en forma espontánea. Hay una presión
inspiratoria que trae como consecuencia un movimiento de una masa de aire de una zona de mayor presión a una
zona de menor presión, esto hace que se transporte el gas a largo de toda la vía aérea, se insufle el alveolo y se genere
el intercambio gaseoso. Necesitamos en forma inicial que exista un delta de presión para que el sistema ventilatorio
pueda funcionar.

Dentro de todo esto, es importante que las fuerzas estén en equilibrio entre la inspiración y espiración para que se
pueda lograr una ventilación y un intercambio gaseoso adecuado. Hay un concepto de capacidad residual funcional
o CRF, que es el volumen pulmonar al finalizar la espiración. El pulmón al espirar el aire que se renovó en la ventilación,
queda con un cierto volumen de aire dentro del pulmón, no siempre se vacía.

Es necesario que exista un delta

de presión para que se genere
la ventilación. Para que esto se
lleve a cabo, es necesario que
se venzan fuerzas elásticas y
resistivas, que va a estar dado
principalmente por la fuerza de
la musculatura inspiratoria.
Depende de esta musculatura
para que se genere este delta
de presión.

Es un proceso que consume

energía, y es un proceso
saturable. Si bien recuerdan:
algunas características de las
fibras musculares de la
musculatura respiratoria, es
que por lo general son fibras que son difíciles de agotar, a diferencia de un bíceps que con un par de flexiones o
movimientos de pesas se agota y genera ácido láctico, la musculatura respiratoria es muy resistente a la hipoxia.
Cuando existe un fallo respiratorio, el paciente tiene una respiración paradojal que no es adecuada y significa que el
músculo ya está fatigado, por lo que no va a poder generar el delta de presión para ventilar. En este caso, el paciente
se va a hiperventilar y caerá en hipoxia.

Para que se genere el proceso de ventilación existe la presión pleural, que se tiene que negativizar y trae como
consecuencia que exista un delta con respecto a la presión alveolar, la cual también se negativiza. Eso trae como
consecuencia, que como toda esta presión es negativa, se hace el delta con el exterior, que va a ser positivo. De este
modo se va a generar la ventilación, con la entrada de aire hacia el sistema para equiparar las presiones. La
diferencia de la presión pleural y de la presión alveolar, es lo que corresponde a un concepto que se llama presión
transpulmonar, que es la encargada de generar el proceso ventilación por los deltas de presión.
Ventilación Mecánica

Trata de emular la respiración

espontánea y esto se hace a través
de la ventilación pulmonar, a través
de presión positiva. Lo que se hace
con la ventilación mecánica es que se
está metiendo presión al sistema
ventilatorio y con eso se consigue
mover una masa de aire a una
concentración de oxígeno
determinada hacia el alveolo para
que se genere el intercambio.

En estos gráficos se puede ver un gráfico que está en función del flujo y de presión, en
la izquierda podemos ver que es un flujo a ventilación tipo volumen control.

Lo que pasa acá es que el ventilador cuando va a generar una presión de la vía aérea,
más que generar una presión, va a generar un movimiento de aire que está seteado
previamente lo cual genera una presión dentro de la vía aérea, y para posterior caer
al momento de la espiración, si se ve como el inyectar aire al sistema en una
modalidad controlada por volumen, es un flujo cuadrático, osea mete todo el flujo
de aire, se mantiene, después lo elimina, después viene el movimiento de la
espiración que es un fenómeno pasivo.
A la derecha se ve un fenómeno de ventilación mecánica por presión, en la cual se
setea el ventilador para que se genere una presión que el ventilador genera un
flujo hasta la presión que uno quiera que es esta (marcada con una equis roja), y
después hace que el sistema respiratorio con la espiración emoglice el flujo y caiga
el flujo hasta el momento de la espiración (se verá más adelante las características
de ventilación por presión o volumen).

Volúmenes pulmonares

● Propiedades elásticas o estáticas del sistema pulmonar = fuerza del

sistema respiratorio que se opone a sufrir cambio de forma.
- R V/P medida en condiciones estáticas (flujo 0).
● Ingreso de gas al sistema pulmonar requiere:
- Presión negativa → respiración espontánea
- Presión positivas → VMI
● La magnitud del cambio de presión para desplazar cierto volumen no es
igual en ambas fases del ciclo respiratorio.
- Inspiración: curva de presión MÁS acentuada

Por otra parte se tiene que el pulmón tiene estas propiedades elásticas o estáticas del sistema pulmonar que son las
fuerzas del sistema respiratorio, que pueden sufrir cambio de forma. Las resistencias, las curvas de flujo de volumen
y presión, por lo general se esquematizan como en la imagen, y la magnitud con la cual se hacen cambios de presión
para desplazar ciertos volúmenes no es igual en el proceso inspiratorio como espiratorio. Si se observa el esquema en
el momento de la inspiración hay que generar un delta mayor de presión para generar un volumen adecuado, y en la
espiración es todo lo contrario. Pequeños cambios en la presión generan una caída más brusca del volumen,
entonces;hay fenómenos tanto que están relacionados con la inspiración que con la aspiración.

Como decía antes el ingreso del aire al sistema pulmonar va a requerir presiones negativas las que son la
transpulmonar que está por la presión pleural y eso se ve en la respiración espontánea, pero nosotros usamos presión
positiva para manejar al paciente ventilado por la ventilación mecánica
No todas las estructuras dentro del tórax tienen las mismas presiones, sino que diferentes estructuras generan
distintas presiones que traen como consecuencia la movilización de volúmenes distintos , como se ve en la imagen; la
presión que genera el tórax no es igual a las que genera el pulmón o que generan el conjunto de ambos sistemas.

También se tiene la siguiente curva que representa la presión de inflación de la vía aérea vs el volumen pulmonar
total, donde se tiene en esta curva algo llamado punto de inflexión.

plex = punto de inflexión inferior

 ● Plex inferior: se conoce como el nivel de presión inspiratoria para reclutar alvéolos colapsados (rotulado en el
gráfico) (abrir alvéolos) y ventilar en una porción de la curva P/V, más adecuada en términos de distensibilidad
o compliance.

La maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) aumenta el ingreso de volumen por sobre el Plex inferior. Es decir,
metemos más presión en el sistema, lo que genera que se “des colapsen” los alvéolos ganando más lugar para que se
movilice aire y mejore el intercambio gaseoso.

Plex superior: punto donde el aumento de presión no logra aumentar el volumen pulmonar (es decir, llega un punto
en que los alvéolos ya van a estar todos abiertos y por más presión que meta ya no habrá más alvéolos que abrir).
Corresponde a la zona de CPT (capacidad pulmonar total) y son presiones no superiores a los 30 a 35 cm H20 (sobre
estas presiones no se logra generar más intercambio gaseoso, no hay más volumen pulmonar). Por ejemplo, si le
ponemos 40 cm de H20 a un pulmón, se van a abrir todos los alvéolos, pero lo más probable es que se deformen o
incluso se rompan.

Compliance o Distensibilidad pulmonar (CRS): se define por la pendiente de la curva P/V que corresponde a los
cambios de volumen secundarios a los cambios de presión. En otras palabras “ a qué presión o cual es la presión ideal
para aumentar el volumen pulmonar y que sea beneficioso para el paciente”.
CRS normal >60ml/cmH20. La forma en que se mide del punto de vista de la ventilación mecánica, es a través de la
presión Vz (pausa inspiratoria).

Volúmenes pulmonares

Lo otro que les voy a dejar como concepto es que nosotros usamos presión positiva para ventilar los pulmones.

PEEP presión positiva al final de la espiración: es lo mismo que un globo que desinflamos, pero evitamos que se
colapse totalmente, se mantiene una presión basal teniendo como objetivos:

-Incrementar el volumen pulmonar (teniendo los alveolos abiertos)

-Evitar perdida de reclutamiento alveolar

El PEEP que nosotros utilizamos va a depender de varios factores, como la concentración de O2 y puede generar cosas
positivas o negativas en los pacientes

PEEP valor utilizado en forma frecuente: 4-10 cmH2O

*A la izquierda se tiene un scanner de pulmón posterior a la inducción anestésica, todo lo blanco que se ve dentro del
pulmón nos dice que este se encuentra colapsados (círculos rojos)

*A la derecha se ve que los pulmones se encuentran menos colapsados debido al PEEP

En el alveolo señalado por la flecha se ve el cambio de cuando se expande al estar con el PEEP en la imagen de la
derecha.

Ventilación protectora

❖ Desde que se comenzó a ventilar hace muchos años a los pacientes, se dieron cuenta de que existía una
patología que se llama VILI (Daño pulmonar producido por la ventilación mecánica) y se empezó a investigar
sobre valores óptimos para evitar que se produzca este daño pulmonar como también la disfunción
diafragmática secundario al ventilador y evitar el daño comentado anteriormente que era la falta de PEEP.
La disfunción diafragmática se produce porque se tienen pacientes ventilados por mucho tiempo, con bloqueo
neuromuscular que necesitan una rehabilitación porque el músculo se atrofia ya que no se utiliza porque está siendo
reemplazado por el ventilador mecánico.

❖ Existen varias patologías como consecuencia del daño pulmonar. La identificación de estas patologías y cómo
evitarlas ha generado estrategias de ventilación como la ventilación protectora.

La ventilación protectora tiene 4 bases:

1. Volúmenes bajos: se calcula entre 6 ml/kg/peso ideal
(puede ser 6,7 o 8 ml dependiendo de la literatura), es
decir, se tiene un paciente que lo vamos ventilar con un
ventilador mecánico utilizando volúmenes corrientes, o
sea por cada ciclo inspiratorio-espiratorio de 6,7 u 8
ml/kg/peso ideal. Un paciente de 1.70 m, su peso ideal
está entre 68-70 kg y si lo calculamos por 6 ml → 70 x 6
= 420 ml que se van a mover y la frecuencia respiratoria la vamos a setear para movilizar un volumen/minuto
adecuado, 8 o 9 L/min por ejemplo, o se puede modificar la frecuencia respiratoria en función del CO2 que
muestre la capnografía o los gases arteriales
 2. La Presión meseta <30 cm H2O, el concepto que se mencionó anteriormente, no podemos ventilar con
presiones muy altas porque no podemos abrir más alvéolos y se empezaran a romper alveolos o deformar
alveolos generando inflamación y otros problemas.
3. FiO2 para Sat 92-96%: La FiO2 es importante. El oxígeno se considera un medicamento. Recordar a los recién
nacidos en la retinopatía del prematuro, cuando se mantiene por mucho tiempo con oxígeno al 100% se
genera esta retinopatía. Ocurre exactamente lo mismo en este caso, a los pacientes no se les debe ventilar
con O2 al 100%, el O2 se reabsorbe, por ejemplo, si tenemos un globo y lo llenamos de O2 lo más probable es
que si el globo utiliza una membrana de intercambio y llenamos el globo con 100% de O2, todo ese O2 se va
hacia la membrana de intercambio y hacia los capilares por lo que el globo va a colapsar. Entonces no vamos
a inflar el globo con algo que va a salir por eso es que se utilizan concentraciones de O2 para lograr
saturaciones normales, 92-96% que están dentro de la curva de los gases arteriales que sería equivalente a
saturaciones de 92% o dependiendo de la edad a una PO2 de 60 que es lo normal.
4. Aplicación de PEEP: Siempre mantener una presión positiva al final de la espiración.

La ventilación protectora:
❖ Evita Barotrauma
❖ Evitar Volutrauma
❖ Evita Strain
❖ Evita Strain
La ventilación protectora tiene como objetivo evitar que el pulmón se rompa por volumen o por presión, se evita la
deformidad del alveolo, se evita el colapso del pulmón e hipoxemia secundaria a anestesia general. Todo esto trae
como consecuencia:
❖ Disminuir morbimortalidad
❖ Disminuir dias cama post VMI
Si se tienen pacientes con estrategias no protectoras ventilados lo más probable es que van a pasar días en UCI, días
en postoperatorio, lo más probable es que van a tener morbimortalidad asociadas y podrían fallecer. Es importante
ventilar en forma protectora a los pacientes.

Volúmenes pulmonares

La ARDSnet fue un estudio multicéntrico y ahí determinaron todos los valores que se mencionaron anteriormente y
otros asociados. Se hizo principalmente para el manejo del síndrome de distress respiratorio del adulto, que en
resumen es como una inflamación pulmonar que genera shunt y caída en la compliance pulmonar secundario a
infecciones principalmente. Focos activos en cualquier parte del cuerpo van a generar inflamación y alteraciones en
el intercambio y shunt pulmonar, entonces se debe ventilar en forma protectora a estos pacientes para proteger al
pulmón.

Mecánica Pulmonar
Resumen de variables a controlar en la VMI.
*Leerla y buscar los conceptos.
Esto es lo que se controla, modifica y ajusta, subiendo o bajando valores. El dr. lo hace todos los días con los pacientes
en anestesia general y con los pacientes que se tienen ventilados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) junto al
kinesiólogo. Estos son los parámetros que se tienen que conocer y manejar para las distintas patologías y para poder
lograr sacar a los pacientes de la ventilación mecánica.

Aquí se tiene el mismo ventilador Puritan que muestra todo lo que se habló
resumido y esto es lo que se setea para ventilar a los pacientes y para poder sacarlos de ventilación dependiendo del
motivo por el que esté en la ventilación.

Evaluación pulmonar preoperatoria

Se puede evaluar de diferentes formas la función pulmonar:
1. Con la Mecánica pulmonar:
○ Se puede evaluar con todo lo mencionado en un paciente intubado.
○ Espirometría → Se puede medir de forma indirecta a través de esto, que es un examen muy sencillo.
○ ppoVEF1% → Se puede determinar o predecir el VEF1 postoperatorio en cirugía como en
neumonectomía. Entonces es importante para ver si a un paciente que se le va a sacar un pedazo de
pulmón, un lóbulo, va a quedar con requerimientos de oxígeno, si será necesario pasarlo después de
la neumonectomía a UCI, etc.
○ Pletismografía → Ya no se utiliza mucho.
2. Evaluando el Parénquima pulmonar:
○ DLCO
 ○ La espirometría tiene un examen anexado que es la capacidad del transporte de CO (monóxido)
3. Midiendo la Interacción cardiopulmonar:
○ Test de ejercicio
○ VO2 máx (capacidad del consumo máximo de O2)
○ En general estos test se realizan principalmente para cirugías de resección pulmonar

Espirometría
Desde el 2014 por la sociedad de neumología en Chile ya hay valores de
predicción en chilenos adultos.
● Prueba clínica de bajo costo y reproducible.
● Consta de un espirómetro que a través de una rama común y un
flujómetro se mide la movilización de volúmenes de aire en la
inspiración y espiración para establecer rangos y catalogar la
función pulmonar en normal o patológica.
● Existen percentiles, desde el 2014 existen publicaciones de
valores de espirometría en chilenos adultos (SER).
● Mide volumen de aire exhalado en función del tiempo.
● Mide muchos parámetros. Los principales y con los cuales se
puede hacer el diagnóstico son:
○ CVF (capacidad vital forzada): máximo de volumen de aire exhalado después de una inspiración
máxima.
○ VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo): máximo de volumen de aire exhalado en
el primer segundo de la CVF.
○ VEF1/CVF (Tiffenau): fracción de la CVF en el primer segundo.
● Recordar que la espirometría requiere ciertos criterios o requisitos para ver o asegurar si un resultado es
adecuado o no. Incluso hay criterios para ver si es aceptable el examen para poder entregarlo e interpretarlo
Y hay muchas indicaciones de espirometría, lo más probable es que se pidan para diagnosticar un asma,
diferenciarla de un EPOC, enfermedades restrictivas, etc. O incluso si hay alguna patología intersticial
pulmonar. En anestesia si se ocupa espirometría, es un examen fácil de hacer y da una visión global de cómo
está el pulmón del paciente que se va a someter a anestesia.
Aquí observamos un informe pre anestésico de una espirometría donde el paciente será sometido a una
neumonectomía, donde se le sacará una parte del pulmón. Hay que fijarse en los tres valores en base a los cuales se
determina si el paciente requiere UCI, si requerirá oxígeno, si el paciente puede tolerar la operación.

Lo que se puede hacer con la espirometría es diagnosticar patrones obstructivos y diferenciarlo de patrones
obstructivos.

→ LIN: se basa en tablas que se entregan junto con el informe de la espirometría.

→ En la tabla se puede ver la relación del Tiffenau dependiendo de edad si es hombre o mujer
→ Se puede ver que tan grave es la obstrucción del paciente a través del VEF 1, qué es el primer segundo espirado. Se
clasifica en base al VEF1.

→ Tiffenau > al LIN o normal es un patrón restrictivo

→ Por lo general una capacidad vital forzada menor del 80%
→ FEV 25-75, evalúa pequeña vía aérea, este estará alterado en atrapamiento
→ Tener en cuenta este algoritmo para la práctica.

Pregunta: no me quedó claro cuando dice ventilación controlada por presión, se supone que aumenta la presión y
aumenta el flujo, pero el gráfico de abajo no me queda muy claro ya que no sé si se refiere a ventilación mecánica.

Respuesta: Lo que pasa que cuando tu ventilas a un paciente, tú puedes ventilar por volumen o por presión, ¿Qué
significa? Por volumen yo reinicio el ventilador para que por las ramas espiratorias salga una cantidad de volumen
que yo voy a determinar como por Ej. 400 mL y el sistema respiratorio, compliance y todos los factores que les hable
van a hacer que esos 400 mL se transformen en cierta presión. ¿Cómo tira el volumen el aparato ventilatorio? Hay
diferentes formas en que lo hace, en general mediante una onda cuadrática, entonces a la izquierda se ve que genera
un volumen y genera este tipo de flujo que es una onda cuadrática, le da lo mismo la presión, porque lo que él quiere
buscar es volumen, si es necesario meterle presión de 50 cm de H2O, lo va a hacer con tal de alcanzar el volumen que
corresponde; a la derecha es todo lo contrario, lo que yo busco es generar una presión y el sistema respiratorio me va
a dar el volumen que puede dar el sistema respiratorio, entonces aquí el ventilador se le puede pedir por Ej. 20 cm de
H2O, entonces el flujo los va a lanzar inmediatamente a esa presión de 20 cm de H2O y después viene la fase
espiratoria y eso se va a representar por cómo sube la presión y abajo se va a ver como el flujo va a empezar a
disminuir; por lo tanto son conceptos de como se cicla la ventilación con los ventiladores mecánicos que lo iremos
viendo más adelante.

Las siguientes clases vamos a hablar de sistema cardiovascular; presión arterial; frecuencia cardiaca; reflejos
cardíacos; sistema nervioso autónomo de forma bien acotada y de anestesia neuroaxial junto con casos clínicos para
adentrarnos en la materia.
 Anestesiología 2: Fisiología

Cardiovascular y del SNA en anestesia

Está es la segunda clase, donde nos iremos introduciendo a la anestesia y ya en la tercera clase vamos a
hablar de lleno a lo que es la anestesia en general y vamos a empezar a hablar de conceptos que
necesitamos para manejar a pacientes en la urgencia como médicos generales. En este módulo se hablará
sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso autónomo aplicado un poco a la anestesia.

Caso clínico

● Femenino 32 años, IMC 32. Hipotiroidismo, DM 2 gestacional. Cx: CCA, alergias negativas
● Embarazo 40+2
● Plan quirúrgico: cesárea + EQ
● Ingresa a pabellón, monitorización inicial: P. Art 229/78, PAM 84, FC 109z, Tº 36,6 , Sat 99% con
FiO2 ambiente.
● Técnica anestésica: A. Espinal con bupivacaina hiperbárica 0,75% 7,5 mg + Fentanilo 20 mcg.
● Posterior a la anestesia, el paciente se posiciona en mesa quirúrgica y enfermera instala sondaje
vesical para continuar con aseo de la zona quirúrgica. Al minuto paciente refiere mareos, sudoración
fría y palidez. Inmediatamente presente vómitos de contenido bilioso.
● En monitorización activa en pabellón P. Art 89/50, PAM 60, FC 125, Sat 94%.
● ¿Cómo debemos actuar?

R: Posiblemente reacción al medicamento, otros mencionan hemorragia, pero aún no la operan.

Respuesta del Dr.: Puede ser una reacción al medicamento, pero es una mezcla de varias cosas que
vamos a ver en la clase.

Hemodinamia: Flujo sanguíneo

Tenemos el concepto de hemodinámica dentro de lo que es la fisiología del sistema cardiovascular y

anestésico, donde se involucran bastantes variables. Corresponde a una función cardíaca normal, apta o
adecuada para generar una perfusión tisular en el cuerpo y que se traducen del punto de vista clínico.

Nosotros la podemos monitorizar de muchas formas:

● Monitorización no invasiva
● Monitorización mínimamente invasiva
● Monitorización invasiva

Lo más común es la monitorización de la presión arterial no invasiva que se realiza a través de un

manguito de presión que se puede medir tanto digitalmente como un manómetro de mercurio donde se
puede ver la presión sistólica y determinar a través de los ruidos de Korotkoff la presión sistólica y diastólica.
Además, utilizamos pulsómetro de dedo, donde podemos ver el pulso, la saturación de oxígeno y
podemos utilizar una monitorización no invasiva como un ECG de todas las derivaciones como de una
sola. La que generalmente se utiliza en pabellón es una monitorización continua de una derivada,
habitualmente DII, que nos permite ver en general como está funcionando el corazón.

Luego pasamos a la monitorización mínimamente invasiva, en la cual tenemos que hace uso de líneas
arteriales, que corresponde a la canalización de una arteria por lo general de extremidades superiores
como la arteria radial, puede ser a nivel braquial o un poco más arriba, también se puede utilizar arterias
de las piernas. Una vez canalizada se conecta un transductor a la arteria y a través de este se puede ver
la presión y la onda de pulso, y en base a esto se traduce una monitorización activa y continua de la
presión arterial. (es invasiva porque debe puncionar la arteria, conectarle un transductor y pasar un
monitor)

La monitorización invasiva, son básicamente catéteres que van al corazón, el típico catéter de Swan
Ganz, entre otros. También están las monitorizaciones con algunos tipos de monitores que necesitan doble
conexión arterial (por ej. una arteria de extremidad superior + una arteria femoral) para poder traducir las
señales de pulso y nos pueden dar información con respecto a cómo está la función del corazón, gasto
cardíaco, volumen sistólico, resistencias vasculares en dinas y nos permite tomar acciones en
distintos escenarios como pacientes con shock donde son sumamente útiles. Existen muchos
instrumentos con los cuales podemos hacer monitorización invasiva.

El catéter de Swan Ganz nos permite valorar todas las variables cardiacas e incluso ver como está
la presión de la arteria pulmonar.

Por una parte, la hemodinamia se compone del flujo sanguíneo que es la cantidad de sangre que pasa
en un tiempo determinado, calculado en mL/min. El flujo sanguíneo es bien complejo, tiene 3 principios
en los cuales se basa:

1. Controlado según la necesidad tisular (medios locales y centrales).

2. El GC es la suma de todos los flujos locales de los tejidos.
3. La regulación de la PA es generalmente independiente del conteo del flujo sanguíneo local, o del
control del GC.

Podemos controlar la presión arterial a nivel periférico, a través de vasodilatadores o drogas

vasoactivas que generan vasoconstricción periférica. También podemos utilizar medicamentos que
van a actuar directamente al corazón, aumentando el gasto cardiaco, aumentando la frecuencia, etc.
Todo esto va a modificar la presión arterial.

El flujo sanguíneo depende de un sistema de vasos sanguíneos permeables, que pueden ser
modificados frente a diferentes estímulos o situaciones, pueden modificarse de manera fisiológica o
patológica como en la hipertensión arterial. Todos los sistemas de nuestro cuerpo, todas las regiones y
órganos tienen formas diferentes de manejar el flujo sanguíneo, todos los sistemas quieren más sangre,
flujo y oxígeno que son elementos que le ayudan a funcionar. Podemos agruparlos en órganos nobles
como el corazón, riñón y cerebro, y otros órganos que no son necesariamente nobles y a veces el
cuerpo tiene que generar una especie de vasoconstricción para redistribuir el flujo sanguíneo en
algunas situaciones a los órganos nobles o esenciales.

En el diagrama se muestran 3 factores (flujo, resistencia y presión)

que regulan la hemodinamia.

Flujo sanguíneo cerebral (FSC): es dependiente de la relación que existe entre la PIC y la PAM dentro
de límites normales. FSC aprox 50 ml/100 g de tejido cerebral/ min. Es un flujo exento para modificarse
a expensas del propio mecanismo de regulación cerebral.

Flujo sanguíneo uteroplacentario (FSUP): Que depende de la presión a nivel de la arteria y vena
uterina, y su relación con la resistencia de estos vasos; en base a esto se determina en FSUP.
FSUP aumenta según la gestación desde 50 ml/min (condiciones no grávidas) a 800 ml/min (condiciones
de gravidez). Esto es un flujo muy superior al del cerebro al momento del parto.

Diferentes sistemas tienen diferentes formas de regular el flujo sanguíneo. Son sistemas autónomos.
 Hemodinamia: Presión sanguínea

Es lo que vemos de forma clínica para hablar de hemodinamia.

Def: Fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de un vaso sanguíneo.

Tipos de presión: Sistólica, Diastólica, PAM.

La PAM es una media entre sistólica y diastólica, y se puede expresar a través de una fórmula.

Regulación de la presión:

Factores intrínsecos:

Barorreceptores aórticos y carotídeos, SRAA. El SRAA puede modificarse al utilizar tratamiento

antihipertensivo (como IECA y ARA2)

Factores extrínsecos:

Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), prostaglandinas. Generalmente los anestesiólogos realizan

acciones sobre los factores extrínsecos es donde se interviene. Podemos subir o bajar la presión según el
objetivo que se quiera lograr. Aun así, es importante considerar los intrínsecos que podrían estar alterados,
donde eventualmente podríamos regularlos.

En la imagen se ve una presión obtenida por línea arterial (monitorización mínimamente invasiva), donde
en la línea roja plana estaba cerrado el transductor (por lo que no llegaba señal de onda y no se expresaba
en PA), y luego comienza a expresarse en la línea roja curva (donde marca el pulso arterial, donde se ve la
presión sistólica y diastólica mientras el algoritmo del monitor muestra la PAM). Parece ser que la
monitorización estaba mala, porque marcaba solo la línea plana.

La presión sanguínea está mediada por mecanismos inmediatos que son reflejos del SNC por
barorreceptores periféricos y centrales.

Al existir hipotensión de forma fisiológica, baja la presión en los barorreceptores que, generalmente,
están ubicados a nivel carotídeo, generando una inhibición en el estímulo vagal, lo cual trae como
consecuencia el aumento de la actividad simpática, es decir, habrá un aumento de la frecuencia
cardiaca, gasto cardiaco y presión arterial. Todo lo contrario, ocurre cuando los barorreceptores sensan
hipertensión a nivel carotídeo debido a que hay un aumento de la estimulación parasimpática, lo cual
trae como consecuencia la disminución del tono simpático, es decir, se inhibe la vasoconstricción,
baja contractilidad, FC y presión arterial. Estos mecanismos inmediatos son importantes reconocerlos,
ya que los debemos utilizar en diferentes situaciones como en urgencias.

Otro mecanismo de regulación de la presión sanguínea son los mecanismos intermedios que están dados
por el eje renina-angiotensina-aldosterona, en el caso de la hipotensión, habrá liberación de
vasopresina, aumento del tono, lo que aumenta la presión arterial; en cambio, en la hipertensión, está
dado por la salida del LIC al intersticio en el caso de edemas agudos pulmonares.

El último mecanismo corresponde a los mecanismos tardíos que están dados por la regulación del Na y
agua a nivel renal donde podemos actuar como médicos.
 Hemodinamia: Resistencia al flujo

Corresponde al impedimento al flujo sanguíneo de un vaso, símil a la presión arterial, depende de:

Capacitancia del sistema circulatorio, viscosidad y conductancia. Se puede medir en forma indirecta
entre dos territorios vasculares.

Clínicamente es posible modificar la resistencia al flujo:

Con drogas para aumentar la vasoconstricción o vasodilatación. Responden a diferentes receptores en

las paredes de los vasos. Recordemos que dentro de la inervación del SNA, están los receptores alfa a nivel
de la vasculatura lisa en las arterias donde se puede generar efectos de vasoconstricción.

La viscosidad se relaciona con el LIV. Esta variable se puede modificar en el caso de un shock
hemorrágico donde va a caer la viscosidad secundaria a que cae la sangre y se está reponiendo con
cristaloides, por lo que tendremos agua y no sangre, alterando la viscosidad y resistencia al flujo.

Sistema arterial

Corresponde a una serie de vasos sucesivamente ramificados, que

van desde vasos de gran calibre hasta capilares de intercambio.

La resistencia está dada por la pared y estructura arterial a través

del tono vascular.

En las arterias se encuentra el 15% del volumen sanguíneo total

(VST), el cual es calculable, aproximadamente corresponde a 70 mL x
Kg de peso normal, por ejemplo, en una persona de 70 kg x 70 mL es
4900 mL de sangre, casi 5L.

En base a esto y con los valores de hemoglobina y hematocrito, se

puede determinar cuánta sangre se puede perder y seguir teniendo
un hematocrito en valores normales, es decir, se pueden calcular las pérdidas sanguíneas estimadas en
cirugía sin que el hematocrito caiga a 28% o 21% dependiendo del target transfusional que desee en un tipo
de cirugía y las enfermedades del paciente; por ejemplo, si un paciente cardiópata perdió 2 L de sangre y
el hematocrito está en 24%, debo transfundir para llegar a 28%.

Las principales funciones son:

- Distribución.

- Reservorio de presión

- Regulación de la distribución sanguínea.

- Amortiguador y pulsatilidad.
En esta tabla de la OMS encontramos la presión arterial normal en base a estudios observacionales,
se llegó a estos rangos, los cuales se deben tener en consideración. Existen diferentes fórmulas para
calcular el percentil 90, 50, 10 de la presión de los niños, principalmente, para determinar los objetivos en
el intraoperatorio cuando se operan los niños. Se pueden determinar qué presiones deberían manejarse en
el intraoperatorio y en base a eso se generan planes de trabajo, por ejemplo, utilizando los vasoactivos,
cristaloides, posiciones, etc., para mantener los rangos. Obviamente al ir creciendo va aumentando la
presión arterial llegando a los valores normales en el adulto que ya se conocen.

Con respecto a esto es importante recordar que la presión arterial por lo general en anestesiología y
hemodinamia se refiere más bien a parámetros en base a la presión arterial media (PAM) ese es el
número que se utiliza para decidir si el paciente está con hipo o hipertensión, pudiendo respecto a ese
valor tomarse medidas. Por ejemplo, la PAM de un paciente de 50 años en condiciones normales debiese
ser entre 60, 70 mmhg que equivaldría a la presión que debería estar al nivel de la perfusión cerebral, esto
quiere decir que se toma la presión arterial que indique que existe una presión de perfusión cerebral
adecuada, es por eso que se mide la presión en los pacientes (se quiere ver que esa presión se
condiciona con la presión de perfusión de diferentes órganos), en anestesia importa el corazón y el
cerebro.

Hay patologías en las cuales la presión arterial se puede ver alterada, un ejemplo de esto son los
pacientes hipertensos que están acostumbrados a tener un mal control de su presión arterial y que están
por lo general con presiones arteriales medias altas (100-120 mmHg) lo que genera en el cuerpo diferentes
condiciones de adaptación para mantener funcionando el sistema con presiones elevadas. Y estos
pacientes por lo general presentan igual alteraciones en los mecanismos de regulación, entonces el
objetivo en este tipo de pacientes de PAM será mucho mayor, no es lo mismo una persona de 30 años
sana que tendrá un objetivo de PAM 60-70 mmHg a un paciente hipertenso mal controlado de 55 años
cardiópata, con alguna estenosis arterial o cardiopatía isquémica en las que se preferirán PAM mayores de
70, 80 y hasta 90 mmHg. Estas diferencias son muy importantes de tener en consideración.

Manejo clínico de la Presión arterial

1. Medidas generales
2. Fluidoterapia
3. DVA (Drogas vasoactivas)
4. Otros
Esto se verá también en el transcurso de diferentes clases, en las que primero se discutirán las medidas
generales para mejorar la presión arterial, el uso de fluidoterapia, el uso de las drogas vasoactivas
(farmacología de las DVA), y otras formas de poder subir o manejar la presión arterial.

La medida general para subir la presión arterial es elevar las

piernas, cuando alguien se desmaya lo primero que se hace es
ponerlos en el suelo y levantarles las piernas, esto tiene explicación
fisiológica de base. El elevar las piernas aumenta el retorno venoso,
aumenta el volumen sistólico y la presión arterial en general.

En la imagen se observa un test que se llama ‘test de levantamiento

de piernas pasivo’ en la cual se monitorea a través de una línea
arterial la PAM. Un cambio en el porcentaje de la PAM posterior a
levantar las piernas 45 min, si aumenta cierto % la PAM es porque
estamos frente a una hipotensión secundaria a falta de volumen,
puesto que al levantar las piernas cae todo el contenido de las piernas
y aumenta el retorno venoso, lo que predice que nos falta fluido en el
paciente.

En cuanto a la fluidoterapia, el suero que se administra para subir la presión a los pacientes normales y
sanos es el cristaloide, también están los coloides y los hemoderivados. Es más fisiológico el ringer
lactato que el suero fisiológico, por la osmolaridad y todo lo que tiene. Los coloides ya no se utilizan
mucho, solo en situaciones bien especiales; igual hay que saberlo, entender cómo funcionan, pero en
realidad preferir siempre la fluidoterapia. Lo otro, es el manejo de hemoderivados, en el caso del shock,
principalmente hemorrágico, donde hay que hacer una reposición 1:1 con toda la sangre que se pierde y
toda la que hay que volver a poner.

Con respecto a la fluidoterapia, cuando hay hipotensión secundaria a un sangrado. Por ejemplo, en una
situación en que se está operando a un paciente, de próstata y se ve en el canister que aspiran mucha
sangre y tiene 1 L de sangre y se hipotensa el paciente. ¿Será para ponerle un hemoderivado, habrá que
pasarle suero? Depende del paciente. Hay que ver el “trigger” transfusional, si tiene un buen hematocrito o
no, ver si hay anemia. Por lo general, la reposición del sangrado, se puede hacer en base a
cristaloides, principalmente a Ringer. Hay una regla que es 1:3 por cada cc de sangre, se repone 3
veces en cristaloides.

Si tengo un sangrado de 1 L, lo más probable es que le voy a poner 3L de suero y obviamente controlar el
hematocrito y Hb para ver si el trigger transfusional está en el paciente o no como para empezar a
pasar algún hemoderivado. Esto es importante de saber.

Por último, si ya con medidas generales y fluidoterapia no logramos repuntar y tenemos un paciente
con PA medias bajas, vamos a usar drogas vasoactivas (se verán en otro módulo), pero como adelanto,
hay drogas vasoactivas que son de fácil acceso, son de fácil uso, de las que nosotros debiéramos tener un
concepto general y básico, por lo menos terminar sabiendo utilizar un par de drogas, principalmente
medicamentos que se pueden pasar en forma de bolo. Son medicamentos que tienen un efecto bastante
rápido, dentro de los primeros segundos de administración y dura no más de 3 - 5 min por lo tanto son de
fácil utilización, son bastante titulables, con efectos adversos bien predecibles y pocos. Hay muy poca
contraindicación para utilizar drogas vasoactivas básicas como la efedrina o la fenilefrina, que tienen efecto
alfa y beta, uno más que otro. Después se hablará un poco más de drogas vasoactivas como la adrenalina
y la noradrenalina, de las cuales debiéramos tener algún conocimiento básico y tal vez eventualmente
utilizarlas. Si o si tenemos que saber usar adrenalina, porque se utiliza en el paro según los algoritmos de
la AHA.

Hay otras formas de poder modificar la presión, van a estar dadas principalmente por algunos anestésicos
que se utilizan, que pudiesen tener también algún efecto en la regulación de la PA.
 Gasto cardiaco

El GC corresponde a la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta y se mide como el
gasto cardíaco por minuto.

Es muy dependiente de la frecuencia cardíaca, por eso es

importante determinar o considerar y diagnosticar pacientes con
bradicardias que pudiesen generar una caída muy brusca del
gasto cardiaco y eventualmente desencadenar paro y alguna otra
cosa como hipoperfusión cerebral, etc. Por ejemplo, si solamente
se modifica la FC de 72 a 80 en la misma persona, el GC sube a
5.6 L/min, es decir, 600 ml x min más (bastante). Si consideramos
que el volumen sistólico (volumen latido) es de 70ml en una
persona sana (de 1,70 mt, 70kg, en reposo y en supino)70ml x 72
lpm = 5.0 L/min aprox. Luego, recalculando para una FC de 89
sería, 70 ml x 80 lpm = 5,6 L/min aprox.

El GC aumenta en proporción a la superficie corporal. Por lo

anterior el índice cardíaco es el GC por mt2 de superficie
corporal, esto se utiliza más en niños que en adultos.
Para 1,7 y 70 kg el IC es de 1,7m2 = 3 l/min/m2.

Distribución del GC:

Es distinta en todos los sistemas. Algunos ocupan más parte del

gasto cardiaco (órganos nobles) que otros (piel e intestinos).

● Hígado 24%
● Musculo 23%
● Riñón 20%
● Cerebro 12%
● Intestinos 8%
● Piel 6%
El útero grávido (caso clínico) igual aumenta mucho su gasto cardíaco cuando es el tiempo de
finalización del embarazo.

Factores que modifican el GC:

● Metabolismo basal (Para distintos metabolismos, existen diferentes gastos cardíacos basales)
● Ejercicio físico (Lo aumenta)
● Edad (Lo disminuye)
● Tamaño
● Embarazo
● Fármacos
● Anestesia: Tiende a disminuir el GC. Más del 60% de los medicamentos que se utilizan en
anestesia son medicamentos que deprimen el corazón de diferentes formas: disminuyen su
contractibilidad, disminuyen la actividad del nodo sinusal, etc. Esto provoca una caída del GC y por
esto se tiene una monitorización hemodinámica dentro del pabellón. Se tiene una monitorización no
invasiva con el manguito de presión arterial y el pulsómetro más el electrocardiograma.
 Frecuencia cardiaca

- La FC dentro del GC va a depender principalmente de la función del SNA

- Disminuye con la edad
- Se contrapone el sistema simpático con el sistema parasimpático

Actividad vagal: el parasimpático disminuye la FC por estímulo R-Colinérgicos muscarínicos (M2).

Se debe tener en consideración porque se pueden utilizar algunas drogas que van a generar estimulación
como efecto adverso de los receptores colinérgicos muscarínicos y se va a generar una bradicardia por
estimulación del sistema vagal. Por ejemplo, en el caso de la reversión de un bloqueo neuromuscular
dentro del pabellón se tiene un medicamento que se llama neostigmina que es un medicamento que
estimula a los receptores colinérgicos muscarínicos para desplazar a los bloqueadores neuromusculares de
la placa muscular para que se retorne la función muscular normal. En forma indirecta genera una
bradicardia a la que hay que prestar atención y se debe corregir para evitar tener complicaciones.

Actividad simpática: Por otra parte, la FC igual va a depender de la actividad simpática. Se pueden
tener medicamentos que estimulan al sistema simpático y van a aumentar la FC, principalmente por los
receptores B1-B2. Se tiene la efedrina que es un medicamento bastante utilizado en anestesia, es un
medicamento de fácil preparación, tiene un efecto bastante rápido bien titulable con pocos efectos adversos
que logra aumentar la presión por estimulación alfa del territorio vascular, es decir, genera
vasoconstricción, pero también genera aumento del gasto cardíaco aumentando la frecuencia
cardíaca por estimulación de los receptores beta.

La caída del VS (volumen sistólico) se compensa con aumento de la FC

Factores que modifican la FC:
● Edad
● Actividad física
● Temperatura
● Dolor
● Medicamentos
● Anestesia.

Retorno Venoso

Flujo de sangre hacia el corazón desde el sistema venoso. Es la suma total de todos los flujos
sanguíneos locales.

Es importante regulador del GC según la ley de Frank-Starling

- Aumento del flujo sanguíneo, es decir, si hay aumento del retorno venoso, aumenta el flujo
sanguíneo.
- Estiramiento mayor de la pared cardíaca, porque hay mayor volumen circulante dentro del
corazón.
- Hay mayor fuerza en la contracción cardíaca, debido a la estimulación por estiramiento de la
pared cardíaca.
- Se logra desalojar o se eyecte mayor cantidad de volumen sanguíneo proveniente de la
circulación sistémica.

Por lo tanto, si se aumenta el retorno venoso de un paciente, elevando sus piernas, por ejemplo, ocurrirán
todos estos procesos, que corresponde al aumento de inotropismo que conlleva al aumento del GC y la PA.
En la mayoría de las situaciones que no generan estrés, el GC se controla casi por completo por factores
periféricos que determinan el retorno venoso. Esto es importante, ya que los factores periféricos se pueden
modificar, principalmente cuando se habla de anestesia neuroaxial.

Es la base del control hemodinámico en el manejo de pacientes en Anestesia General y Neuroaxial.

Síndrome de Compresión Útero-Aorto-Cava:

Ocurre en etapas de gestación avanzadas.

En posicion supina, el útero comprime vena cava inferior. En la imagen se observa el útero grávido con
el neonato en su interior. Cuando la madre se pone boca arriba, en supino, el útero y todo su contenido va
a comprimir, tanto la vena cava como la aorta, sobre las vértebras lumbares.

Se disminuye el RV desde el territorio esplácnico y extremidades inferiores hacia el corazón, por lo

tanto, cae el GC.

Genera hipotensión y bradicardia refleja

Tratamiento

Lateralización del útero grávido, para descomprimir la vena cava principalmente, para que mejore el
RV. Es por esta razón que cuando las pacientes embarazadas tienen ya un abdomen más prominente y
están terminando su gestación, se les recomienda que se pongan en decúbito lateral izquierdo.

Esta será una maniobra que se debe recordar para el caso clínico del inicio.
 Reflejos Cardíacos

Son “sensores” que se encuentran en diferentes partes del sistema cardiovascular que tienen como
finalidad alterar o adaptar la distribución de la circulación para ayudar a regular la PA.

El esquema muestra distintos centros de control cardiovascular. Se encuentran los receptores de presión
de la pared del seno carotídeo (barorreceptores), también se encuentran a nivel aórtico. Se relacionan
con cambios a nivel de la PA y en respuesta cardiovascular.

Baroreceptores o Reflejo del Seno Carotideo:

- Mantiene PA sensando cambios bruscos de esta.

- PA > 170 mm Hg:
- Disminución de la actividad simpática.
- Caída de la contractibilidad cardiaca.
- Baja la FC.
- Disminuye el tono vascular.
- Localización: Arco aórtico y carótidas.
- Respuesta importante en la hemorragia aguda y el shock.
- PA < 50 mmHg pierde su efecto de autorregulación.

Reflejo Quimiorreceptor:

- Células quimio sensibles en cuerpos carotídeos, cuerpo aórtico y a nivel cerebral.

- Responde a cambio de pH y PO2.
- Asociados a cuando la PO2 < 50 mmHg (insuficiencia respiratoria) o Acidosis:
- Aumenta el impulso respiratorio.
- Activación del SNPS → Caída de la FC y contractibilidad miocárdica.
(Es una especie de protección de la función cardiaca disminuyendo el gasto cardiaco para proteger de la
hipoxia e isquemia)

Reflejo de Bainbridge:

- Receptores de estiramiento de la Aurícula Derecha y la unión cavo – auricular.

- Función principal: Aumenta FC
- Aumento de presión de llenado AD (retorno venoso):
- Se inhibe el parasimpático → Aumenta FC
- Se estimula en forma directa el Nodo Sinusal → Aumenta FC
- Es la base por la cual se observa una bradicardia secundaria al uso de drogas vasoactivas. (Ej.:
Fenilefrina: aumenta la PA transitoriamente. Efecto titulable. El efecto alfa hace que aumente el tono
 vascular. Tiene como finalidad aumentar el RV y por lo tanto cae la FC) (Ej. 2: Efedrina: Estimula
receptores alfa y beta, aumenta la PA y la FC.)

Reflejo de Bezol – Jarisch:

- Quimio y mecanorreceptores en la pared ventricular.

- Actúa frente a estímulos ventriculares perjudiciales como:
- Aumenta el tono SNPS
- Bradicardia
- Hipotensión
- Dilatación vasculatura cardiaca

Respuesta fisiológica a la isquemia cardiaca, infarto, trombólisis, revascularización y síncope. -->

Disminuye el GC protegiendo al corazón de isquemia.

Hay que tenerlo en consideración al realizar anestesias espinales. Ejemplo: En personas jóvenes con el
SNPS bastante activo (deportistas), trae como consecuencia un estímulo doloroso por la punción en la
espalda con este anestésico local generando una vasodilatación, causa una caída de la presión,
hipotensión, bradicardia refleja y los pacientes pueden caer en síncope. Entonces, es importante que todos
estos pacientes al momento de estar recibiendo la técnica de anestesia tienen que estar monitorizados en
el pabellón, con todos los medicamentos y recuerdos posibles. Esto es frecuente, sobre todo en pacientes
jóvenes a los cuales se les pincha la espalda, cae la presión y se genera este reflejo de Bezold-Jarisch, a
estos pacientes rápidamente hay que ponerlos en supino, tal vez pasarles un poquito de alguna droga
vasoactiva como Efedrina para subir la presión y frecuencia, o Atropina en el caso de que sea necesario, y
evitar de que el paciente caiga en síncope.

Maniobra de Valsalva

Otro reflejo cardíaco es la maniobra de Valsalva, la cual es una maniobra

reconocida y que hay que tener en consideración para manejar
algunas patologías de urgencia, principalmente la taquicardia
paroxística supraventricular, de hecho, está dentro de las guías el
utilizar la maniobra de Valsalva para manejo inicial en la urgencia.

Este reflejo aparece cuando se realiza una espiración forzada contra

glotis cerrada, eso aumenta la presión intratorácica, lo cual se traduce
en aumentar la presión venosa central (PVC) y como consecuencia
disminuye el retorno venoso.

Cuando aplicamos esta maniobra, hay como consecuencia:

● Disminución del GC.

● Disminución de la P. Art.

La maniobra de Valsalva es detectada por barorreceptores y genera

aumento de la FC y la contractilidad cardiaca por estimulación simpática.

Al abrir la glotis disminuye la presión intratorácica y aumenta el retorno venoso. Lo anterior genera una
contracción vigorosa cardiaca y como consecuencia aumento final de la P. Art.

Para realizar la maniobra de Valsalva, clásicamente se le dice al paciente que puje, aprete la guatita
fuerte o que tosa. Está dentro de las recomendaciones para el manejo de las taquicardias paroxísticas
supraventriculares en la urgencia, es útil para obtener como finalidad una disminución de la frecuencia
cardiaca.

El doctor comenta que ha visto que esta maniobra baja en forma transitoria la frecuencia cardiaca y al final
igual hay que usar un antiarrítmico como Adenosina, pero está dentro del algoritmo y del manejo de esta
taquiarritmia.
Reflejo óculo cardíaco

Es generado por presión el globo ocular o por tracción de

estructuras circundantes por receptores de estiramiento que están
en el ojo.

Es un reflejo mediado por el ganglio de Gasser.

Su acción genera aumento brusco y rápido del tono parasimpático,

una bradicardia intensa.

Cirugía ocular: Reflejo ocurre entre un 30 a un 90% de los

pacientes. Es por esto que la cirugía ocular, a pesar de que se hace
con anestesia local, se puede hacer con un bloqueo peribulbar, por lo
general es con anestesia tópica (se le ponen gotas anestésicas al
paciente y se opera despierto). Por este motivo, debe ser monitorizado
dentro del pabellón y con anestesiólogo, el cual debe estar preparado para manejar la bradicardia intensa
con Atropina y Efedrina en caso de síncope.

Reflejo Vagal

Este es un reflejo no cardiaco

Se genera por tracción o distensión mesentérica, rectal y respiratoria. De igual forma se genera por
dolor.

Ante el dolor, el sistema vagal responde generando aumento brusco del SNPS generando bradicardia
súbita e hipotensión.

Reflejo exacerbado en personas jóvenes y deportistas. Un caso habitual en los servicios de urgencia, en
realizan tratamiento intramuscular a pacientes jóvenes que siguen con dolor de estómago, amigdalitis,
acostumbrados a ponerse penicilina con benzatina que es un medicamento que es muy doloroso de
administrar porque es un cristal que queda en el glúteo por veinte y tantos días, y es frecuente que ocurra
que cuando los jóvenes son muy ansiosos y los pinchan, al rato vuelven porque se desmayaron en la puerta
y eso es porque tuvieron un reflejo vagal secundario a dolor. Este es un reflejo transitorio, que no debiese
tener ninguna repercusión.

Anestesia general (AG) y función CV

AG deprimen el SNC y pueden generar alteraciones en:

- GC
- Tono arterial
- Volumen venoso
- Inhibición de reflejos
- Alteraciones simpáticas
- Vagotónicos
- Alteraciones de las catecolaminas circulantes

En general, la anestesia en relación al sistema cardiovascular deprime el SNC y puede generar

consecuencias negativas en todos lados. Deprime tanto al SNC como al cardiovascular. Se pueden
afectar directamente estructuras cardiacas como receptores cardíacos, también todos los ganglios y todos
los receptores que están involucrados en el control de la hemodinamia de forma fisiológica, por lo tanto, la
anestesia general va a alterar el gasto cardiaco, eso altera de una u otra forma el tono arterial. El
volumen venoso nosotros podemos poner cristaloides o líquidos intravasculares en pacientes que sangran
en cirugía. La anestesia general va a inhibir reflejos y genera diferentes alteraciones simpáticas.
Tenemos medicamentos que pudieran generar aumento del tono vagal, como es el caso de la neostigmina
que es un reversor del bloqueo neuromuscular de tipo no despolarizante. También se van a alterar las
catecolaminas circulantes, p. ej. inductores como el etomidato, que genera una inhibición transitoria de la
beta-11-hidroxilasa y que produce una insuficiencia suprarrenal transitoria principalmente en los neonatos.
Todos estos factores se consideran para poder aplicar anestesia y hay que tenerlos en consideración para
proteger la autonomía del paciente y las complicaciones mayores.

Los anestésicos, en forma general, bajan la presión y el gasto cardiaco, y hay que saber cómo
contrarrestarlo.

Anestésicos inhalatorios:

- Hipotensión con o sin disminución del GC

- Bloquean barorreceptores
- Deprimen nódulo sinusal
- Halotano y enflurano → Disminuyen contractilidad cardiaca
- Iso, des y sevoflurano → Disminuyen las RVS

Los anestésicos inhalatorios son drogas (medicamentos). Clásicamente están el sevoflurano y el desflurano
que son halogenados, se inhalan a través del sistema de ventilación mecánica y van a deprimir en
mayor o menor forma la función capilar, dependiendo de la dosis que se utilice. Producen hipotensión
con o sin disminución del gasto cardiaco, y algunos pueden ser un poquito más taquicardizantes que otros
por lo tanto mantienen el gasto cardiaco. Algunos gases van a bloquear los barorreceptores, deprimen el
nódulo sinusal, por lo tanto, generan bradicardia. Hay algunos gases que ya no se utilizan como el halotano
y el enflurano (gases halogenados) que disminuyen la contractilidad cardiaca. Los que más se utilizan
actualmente son el iso, des y sevoflurano, que disminuyen la resistencias vasculares sistémicas. P.
ej. en una paciente con hemorragia postparto que va a anestesia general, si la tenemos con una dosis
elevada de uno de estos 3 medicamentos, mientras más concentración de gas reciba va a sangrar más y
puede hacer una hemorragia incoercible y los culpables seríamos nosotros.

Inductores

- Diferente perfil cardiovascular dosis dependiente

- Disminuye GC → Propofol
- Mantienen GC → Midazolam y etomidato
- Aumenta GC → Ketamina

Y por otro lado están los inductores, que tienen diferente perfil cardiovascular y dependen de la dosis. El
GC siempre va a ser el más alterado por la anestesia y el caballito de batalla para la inducción es el
propofol, que en dosis dependientes va a generar disminución del GC. Tienen un perfil cardiovascular
excelente y son de elección en situaciones de shock o de secuencia de inducción rápida, como en el
caso de pacientes urgentes. El midazolam y el etomidato, por lo general, mantienen el GC y podría
deprimirse un poco, pero depende de las dosis ideales inductores en el caso de shock. La ketamina es un
excelente inductor, aumenta el GC y por mucho tiempo se dejó de lado porque se hablaba de muchos
efectos adversos. Actualmente se están utilizando bastante en anestesia general y en sedaciones porque
tiene un excelente perfil cardiovascular general y protege a nivel cerebral.

Sistema nervioso autónomo

La anestesia es la medicina práctica del SNA, tenemos que conocer al SNA bastante bien como para poder
entender y tomar acciones diferentes según el paciente. La mayoría de los medicamentos 60-70% de los
que utilizamos en pabellón o en la práctica anestésica general producen efectos colaterales en el
SNA.

La imagen muestra el concepto de anestesia general balanceada, esto es como una receta de cocina, son
múltiples ingredientes que nosotros utilizamos para lograr generar una anestesia general balanceada.
Dormir a un paciente, generando por una parte amnesia-hipnosis, por otra parte, le generamos al paciente
analgesia, que incluso puede ser antes del acto quirúrgico, durante y después (que tiene que ser sí o sí),
también se genera relajación muscular y el SNA está metido dentro de toda la anestesia general balanceada
porque nosotros protegemos el SNA principalmente tratando las complicaciones o los efectos adversos del
uso de diferentes medicamentos, por ejemplo, cuando queremos lograr relajación neuromuscular, tenemos
que estar al tanto de que si usamos ciertos medicamentos vamos a tener que proteger el SNA de las
bradicardias, etc.
Un recordatorio SNA:

Parte del SNC y SNP que controla las diversas funciones orgánicas:

Llega virtualmente a todo el organismo.

Responsable de la respuesta somática al estrés: gran magnitud y rapidez

en la respuesta.

Tenemos por una parte el SNS, SNP y el mioenteral, de este último en

realidad no se habla mucho, pero al parecer está involucrado en todo el
tema intestinal, hay algunas luces de esto principalmente por el tema de
los pacientes que tienen secciones medulares y aún tienen funciones
intestinales, a pesar de que existe una disrupción motora sensitiva a ese
nivel.

*Leyó la tabla e imagen*

Es importante como anestesiólogos conocer la inervación de cada órgano y a qué nivel se encuentran
inervados, porque en base a eso
puedo determinar un nivel
anestésico para algún
procedimiento de cirugía.

Se puede determinar los

efectos desde el punto de vista
cardiovascular, principalmente
a través de la simpaticolisis
cuando pongo un anestésico
local; a que nivel voy a generar
una depresión del sistema
vascular, generando hipotensión,
bradicardia extrema (se llama
espinal total); a que nivel voy a
bloquear un nervio motor que va a
inervar el diafragma, por lo tanto
voy a generar una parálisis
diafragmática y por ende el
paciente va a hiperventilar o no va
a ventilar y tendrá que ser
apoyado con ventilación
mecánica; etc.

Neurotransmisores del SNA

Recordar que están mediados

principalmente:

El simpático por adrenalina y

noradrenalina. Y la acetilcolina
mediado por el vago.
 Efectores del SNA

Esquema de los diferentes receptores de los distintos órganos y los efectos que tienen cada uno.

Anestesia Neuroaxial

Es uno de los tipos de anestesia que se utilizan en pabellón, en más del 60-70% de las intervenciones a
nivel mundial. Está considerada como una anestesia regional, de una zona o parte del cuerpo.

Es un término que se acuñó en los años 90, refiriéndose a la técnica o efecto que se define como “la
inducción de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y que es reversible.”

La anestesia neuroaxial es un símil a la anestesia del dentista. Por lo general se le comenta a los
pacientes que nunca han sido intervenidos: “Con un pinchazo se duerme, lo operan, se va la casa medio
adormecido, se le pasa la anestesia y todo vuelve a ser como antes”

La anestesia neuroaxial se puede dividir en 3 tipos de técnicas:

1. Anestesia espinal o raquídea: la más utilizada

2. Anestesia peridural, epidural, subdural o “de las embarazadas”(para dar analgesia del parto)
3. Anestesia combinada: mezcla de la técnica peridural, en la cual se deposita anestésico o
coadyuvantes en la zona peridural, más una anestesia espinal, donde además se avanza a la zona
subaracnoidea (donde está el LCR) para generar diferentes efectos.

Se utiliza en la mayoría de los procedimientos y cirugías, pero principalmente las que van de
abdomen hacia distal. Eso es lo normal. Lamentablemente hay centros que hacen cirugías altas (de pecho,
cervical, etc.) con anestesia neuroxial, que pudiese ser bien deletéreo, y son esos casos que salen en la
TV, donde fallecen pacientes en clínicas estéticas.
Ventajas

● Se puede tener al paciente despierto mientras es operado, sin dolor obviamente.

● Se evita intervenir los centros respiratorios, por lo tanto, el paciente preserva su capacidad de
ventilación.

● Mantiene funciones de vía aérea y reflejos del sistema digestivo, por tanto, no va a haber
broncoaspiración.

● El paciente puede cooperar en cierto tipo de técnicas quirúrgicas, realizando una maniobra de
Valsalva, por ejemplo.

● La recuperación, dependiendo del tipo quirúrgico, puede ser sin dolor. Se pueden utilizar
coadyuvantes para que el paciente no tenga dolor, sobre todo aquellas cirugías que son más
invasivas o que generan mucha nocicepción. Coadyuvantes como por ejemplo la morfina intratecal
que tiene un peak de acción dentro de las primeras 3 horas, con un máximo de expresión a las 13
horas de ser administrada, por lo tanto, puedo tener a un paciente casi 13 horas con analgesia
intratecal.

● La analgesia es completamente titulable. Se le pueden poner coadyuvantes a la anestesia

neuroaxial, dependiendo lo que se quiera lograr, los tiempos, intensidad, etc.

Desventajas

● Genera mucha ansiedad. Hay mucha creencia popular que los pacientes quedan inválidos, que las
embarazadas quedan invalidadas, etc. pensamientos antiguos, pues eso ya no existe. Por esto
mismo hay mucha negación, es una contraindicación que un paciente se niegue a la anestesia
neuroaxial, independientemente de que tenga muchas más ventajas respecto a la anestesia general
en términos de lo que corresponde al manejo de la vía aérea, no se debe manejar la vía aérea para
poner la anestesia neuroaxial.

● Depende del operador; hay personas que son más experimentadas, más fácil de poner la anestesia
espinal, especialmente en Chile que se tiene una obesidad importante - más del 70% de la población
- por lo tanto, es operador dependiente, a veces no se puede poner porque no se puede llegar o
porque falta experiencia, o hay algo anatómico que no deja llegar al lugar donde se debería poner el
anestésico local.

● La efectividad de la anestesia neuroaxial es variable, la misma dosis al mismo nivel de inyección

puede llegar a generar diferentes respuestas, en cuanto a tiempo, duración, analgesia, entre 1
paciente y otro. Por lo tanto, algunas veces el efecto es variable. En Chile lamentablemente se tiene
la ley de los fármacos bioequivalentes, donde no hay nadie que controle la bioequivalencia, por lo
tanto, se tiene partidas de medicamentos de marcas genéricas muy malos, que el anestésico local
no llegan a las fibras motoras; se tiene pacientes con anestesia entre comillas, donde no siente dolor,
pero si puede mover las piernas, y eso puede complicar algún tipo de cirugía. Lamentablemente no
está reglado eso, haciendo que la efectividad sea variable.
 ● La anestesia neuroaxial no debe hacerse nunca en cirugías altas, como las que hacen en
clínicas estéticas en Santiago, donde los pacientes mueren porque no hay que utilizarlo ahí.

● Las complicaciones son frecuentes, principalmente relacionadas con la simpaticolisis.

● Existen complicaciones neurológicas que pueden ser secundarias a la misma técnica, antes se
hablaba mucho de que los pacientes quedaban inválidos, con mucho dolor, que no sentía las piernas,
etc. y se daba principalmente por una complicación que corresponde a el uso de lidocaína
hiperbárica, actualmente es un anestésico local que no se utiliza neuroaxialmente porque tiene
mayor riesgo de hacer depresión neurológicas que por lo general son transitorias, pero que en
algunos casos se extendían de forma permanente (esas complicaciones neurológicas son de la
técnica); por ejemplo pasar a pinchar una raíz nerviosa, generando un daño irreversible en el
nervio.

Contraindicaciones para la técnica anestésica neuroaxial

Se exponen las contraindicaciones ya que la anestesia espinal o la anestesia subaracnoidea es la

misma técnica que se utiliza para extraer líquido cefalorraquídeo para el estudio. Hay diferentes
situaciones donde se solicita hacer un estudio por LCR por lo tanto se debe utilizar la misma técnica para
llegar al espacio y extraer LCR, que es el mismo lugar donde en la anestesia espinal se va a depositar
anestésico local más coadyuvantes para generar anestesia y que el paciente pueda operarse.

Contraindicaciones absolutas

- Si el paciente rechaza la técnica no se puede operar.

- No se realizará esta técnica en pacientes que estén con coagulopatías porque hay riesgo de
hacer hematoma en la zona, comprimir la médula y generar una urgencia neurológica que debe
ser operada de forma inmediata.

- Tampoco se va a pinchar una espalda que tenga una infección en la zona porque lo más probable
es que si hay una bacteria se va a tocar con el trocar espinal la bacteria hacia el LCR y generar una
meningitis por lo tanto no se puede manipular una espalda con una infección presente o en la zona
de punción. Se puede generar sepsis
 - También está contraindicada la anestesia neuroaxial en pacientes con hipertensión
intracraneana; en realidad es una contraindicación relativa, de hecho, hay hidrocefalias donde se
les solicita punción lumbar para liberar ese LCR por aumento de la presión cerebral secundario al
aumento del LCR.

Contraindicaciones relativas

- La alergia al anestésico local (es raro, pero existe, aprox 1% de la población)

- Las demás dependen del manejo del anestesiólogo, la situación y hay que evaluar si los
beneficios son mayores que los efectos adversos

***El objetivo de la técnica neuroaxial es depositar anestésico local alrededor de las fibras de un
nervio, en la técnica espinal es en el líquido cefalorraquídeo, y en el peridural es alrededor de las
raíces nerviosas.

El resultado depende de:

- Inervación sensitiva y motora de la cirugía a realizar, para asegurar el bloqueo del territorio afecto a
estimulo quirúrgico.

Esto es para asegurar que cuando yo ponga mi anestésico local, obviamente se “bañe” y se bloquee el
nervio el cual inerva la zona que será intervenida. Por ejemplo, en la imagen podemos ver las zonas que
están inervadas dependiendo del nivel de la médula espinal. Entonces, yo puedo ir a esos niveles a generar
una técnica neuroaxial ( generar depósitos de anestesia local) y finalmente anestesiar la zona.

Por ejemplo, hay una técnica llamada Saddle Block, en

la cual se utiliza un anestésico local hiperbárico (como el
del caso clínico), que tiene una densidad relativa mayor a
la del líquido cefalorraquídeo, por lo tanto, actúa según la
gravedad. Por ejemplo, si yo deposito anestésico local
hiperbárico a nivel de L3 y mantengo al paciente sentado,
lo más probable es que el anestésico local hiperbaro va a
caer por gravedad, y va a depositarse y dañar las raíces
de los nervios sacros. La técnica de Saddle Block se
utiliza para anestesia en la zona perineal o genital,
entonces perfectamente se puede usar esta técnica para
bloquear las raíces sacras para que al paciente lo puedan
operar de una hemorroidectomía, o de una cirugía
general, por ejemplo. (La técnica de Saddle Block
bloquea toda la zona roja de la imagen).

- Ubicación de los nervios y estructuras vecinas para poder guiarse y depositar el AL. (AL = Anestésico
local).

La anatomía es muy importante, por lo que debemos tener un conocimiento básico para poder planificar y
aplicar las diferentes técnicas neuroaxiales.

- Conocer las fibras autonómicas que pudiesen estar acompañando a otros nervios u órganos
vecinos, y que son afectados por el AL.

Principalmente el bloqueo motor y sensitivo va acompañado de bloqueo de las fibras del sistema nervioso
autónomo (SNA), es decir, simpaticolisis.
 Médula Espinal

➔ Va desde el tronco encefálico hasta el cono medular

(L1 en adultos 90%)
➔ Continúa con la cauda equina o cola de caballo que
flota en LCR
➔ La médula está recubierta por las meninges.

En la imagen se muestra la médula espinal que va desde el

tronco encefálico, llega hasta el cono medular, es decir, L1
en el 90% de los adultos (porción rosada de la imagen). Y,
más abajo está la cauda equina o cola de caballo, que está
llena de LCR donde flotan todos los nervios. Debemos
recordar que la zona blanca de la imagen es donde se aplica
la técnica de anestesia espinal, es decir, yo pincho las
meninges, entro al espacio subaracnoideo, y en esa zona
deposito anestésico local más coadyuvantes que van a
generar el efecto que yo quiero.

Meninges

➔ Saco dural espinal formado por 3 estructuras

concéntricas:
◆ Duramadre
◆ Aracnoides
◆ Piamadre
➔ El saco dural es un cilindro hueco que contiene la médula, el bulbo, y las raíces nerviosas de la cola
de caballo (Aquí es donde depositamos los anestésicos locales en la anestesia espinal o
subaracnoidea)

La médula espinal está cubierta por las meninges, que es el saco dural después del cono medular. En la
imagen se logra ver desde fuera hacia dentro: Duramadre, Aracnoides, Piamadre.

Técnica anestesia espinal o “subaracnoidea”:

◆ Depositar AL y/o coadyuvantes en el

espacio subaracnoideo que contiene
LCR.

◆ El objetivo es que el AL o el
coadyuvante tome contacto con las
raíces nerviosas del territorio. (En la
imagen de las meninges, se observa
que en la parte baja las raíces están
en contacto con la médula espinal, y
ahí es donde se deposita el
anestésico, por lo tanto, la misma
inervación de la médula genera un
bloqueo).

◆ Se genera bloqueo motor, sensitivo, y

bloqueo autónomo.( El bloqueo
autónomo va a generar principalmente
complicaciones cardiovasculares).
 Técnica de anestesia peridural o epidural (de las embarazadas):

- La que tiene como finalidad depositar el AL y/o adyuvantes en el espacio, entre el saco dural y el canal
óseo vertebral, es encima de la duramadre.

- Mismo objetivo que la anestesia subaracnoidea.

- Puede generar bloqueo motor y sensitivo y en menor medida bloqueos autonómico.

- Se necesitan mayores concentraciones de AL para generar misma respuesta que anestesia

subaracnoidea.

*Aquí tenemos una aguja espinal, para dar anestesia

subaracnoidea, esta es una aguja 25g, es finísima y es
la que se ocupa para ingresar al espacio subaracnoideo
y depositar anestesia o sacar LCR.

*Las agujas más gruesas de 23, 21 y 18g no debieran

ser utilizadas porque son mucho mayor y generan mayor
defecto a nivel de la aracnoides y hay mayor riesgo de
generar una cefalea post punción.

*Aquí tenemos un kit peridural que consta de un catéter que se

instala en el espacio peridural, una jeringa de baja resistencia que
es una técnica que se utiliza para saber si estamos en el espacio
peridural y la aguja que es bastante gruesa, sería un 18g.

Requiere de diferentes insumos y materiales para realizar las 2

técnicas

Ligamento Amarillo:

-Importante punto de referencia para localizar el espacio

peridural.

-Ligamento interlaminar, cuyas fibras son de coloración

amarilla.

-Se encuentra posterior al canal medular.

-Espesor de 3 a 5mm en L2 y L3
 Técnica Neuroaxial:

La técnica neuroaxial solo

quiero que sepan que
existe.

-Es una técnica aséptica,

es decir guantes estériles,
lavado de manos
quirúrgicos, etc.

-Se tienen que ocupar

drogas adecuadas, como
anestésicos locales y
otros coadyuvantes como
fentanil, dexmetomidina,
morfina, clonidina y otros.

-La anestesia peridural va

a convenir por lo general en la misma zona, por lo general baja o alta, podemos hacer la punción a nivel
torácico, incluso cervical, dependiendo de lo que queremos lograr.

Por lo tanto, un espacio más arriba corresponde al espacio entre L3-L4 y es donde por lo general se realiza
la punción para anestesia espinal o realizar punción lumbar y sacar LCR.

La anestesia peridural le va a convenir en la misma zona, pudiendo ser más baja o alta dependiendo de lo
que queremos lograr (se puede hacer punción torácica o cervical).

Técnica espinal o subaracnoidea

En la imagen izquierda se tiene una técnica sentada y en la derecha se tiene una técnica en lateral. En la
técnica aséptica se limpia la espalda con desinfectantes como clorhexidina, alcohol, etc. Se localiza el
espacio a través de una línea imaginaria entre las crestas , lo que corresponde al borde superior de L4, se
localiza con los dedos L2 y L3. Luego se infiltra anestesia local en la zona (lidocaína al 2%), se introduce un
introductor o guía de la aguja espinal y esta aguja queda en los ligamentos interespinosos, es decir,
entremedio de las vértebras. Posteriormente se ingresa por dentro del conductor la aguja espinal (la de la
imagen es una de 25 g) y se dirige en dirección oblicua hacia cefálico y una vez que se va sintiendo la
resistencia de los diferentes territorios, los ligamentos, se pasa por el ligamento amarillo por donde se siente
un “click” e inmediatamente después se encuentra la duramadre y aracnoides, luego se retira el conductor
que va dentro de la aguja espinal y se ve que empieza a refluir el líquido cefalorraquídeo, es por esto que
son transparentes ya que se debe ver la caída de LCR. Una vez que refluye el LCR se pueden tomar
muestras con jeringas o dejar que gotee e inmediatamente se puede realizar un diagnóstico con
respecto al estado del LCR; si sale turbio, con alta presión, de otro color, etc. En la técnica anestésica
se inyecta la dosis que uno elige para la anestesia.
 Técnica peridural o epidural o subdural

Se realiza lateral o sentada. El docente prefiere técnicas sentadas ya que las laterales se prefieren en
embarazadas, etc. Se utiliza la misma técnica de localización pero en este caso se usa una jeringa grande
de 18 g, es por esto que se utiliza anestesia local, esta aguja peridural se pone en posición intervertebral en
ligamentos interespinosos y después se utiliza una jeringa de resistencia, esta posee un émbolo de baja
resistencia que tira aire (se puede utilizar con aire o suero), uno genera una presión por dentro de la aguja
y dependiendo de las características del tejido el cual se encuentra en la punta de la aguja, va a tener
diferentes resistencias. Se ingresa la aguja 2 a 3 mm de grosor del ligamento amarillo e inmediatamente
después cae al espacio epidural, con esta aguja NO debemos pinchar la duramadre sino se va a generar
una rotura con salida del LCR y aumenta la probabilidad de hacer una cefalea post-punción, por eso se
utiliza la jeringa de baja resistencia para saber dónde está la punta hasta que cuando uno entra cede toda
la presión y pasa todo el aire al espacio epidural y con eso se confirma que estamos en la zona. En las 3
últimas imágenes inferiores se observa que se pasa un catéter para mantenerlo en la zona, después se
retira la aguja y queda el catéter posicionado, con eso se puede conectar una bomba de infusión continua
para pasar solución anestésica para producir analgesia e incluso anestesia, dependiendo de lo que se quiera
lograr, y ese catéter puede durar varios días (3 a 5 días).

Técnica neuroaxial combinada

Esta técnica es una combinación de las 2 técnicas anteriores. Una aguja peridural llega la espacio
peridural y por dentro de la aguja peridural se pasa una aguja espinal para generar la técnica de anestesia
espinal, se deposita anestésico local en LCR, luego se retira esta aguja espinal sin retirar la aguja peridural
y se instala en espacio peridural. Por lo general esta técnica se utiliza para generar una anestesia en el
momento, una anestesia intensa y para después poder manejar el dolor sobre todo para cirugías que
tengas tiempos quirúrgicos elevados, entonces se genera anestesia que va a durar 2-3 horas espinal y
después se pueden poner bolos de anestésicos en dosis menores que van a generar refuerzos de la
anestesia o analgesia y así se puede extender la cirugía por más tiempo y después manejar el dolor en el
post-operatorio por varios días más.

¿Qué técnica utilizar?

- Espinal
- Peridural
- Combinada

Depende de lo que se necesite para el procedimiento quirúrgico y lo que se quiere lograr.

Existen factores a considerar: como nivel, duración del procedimiento, analgesia intra o postoperatoria,
comorbilidades, coagulopatías, entre otros.

Complicaciones

Las más comunes de la anestesia neuroaxial son secundarias a cambios fisiológicos por la anestesia
local. Lo más común es el bloqueo de fibras autonómicas, es decir, una caída del sistema nervioso
simpático que trae como consecuencia la contraposición del parasimpático, el que empieza a tomar la
función y genera hipotensión y bradicardia.

Hay otras complicaciones frecuentes, como:

Falla de la técnica → El profe cree que esta estaría en segundo lugar. Una causa es la obesidad porque
las agujas no llegan. Teniendo agujas cortas y largas, siendo la más larga de unos 6 mm, se debe considerar
en un paciente obeso que puede llegar a tener, por ejemplo, hasta 5 cm de panículo adiposo en la espalda
por lo que no se puede anestesiar al final. Hay otras complicaciones producto de la técnica.

Infección → Para esto es importante un buen lavado de mano y la asepsia.

Hematoma → Se pueden generar hematomas subdurales que podrían ser complicados, que incluso serían
capaces de generar compresión de la irrigación medular y va a provocar una situación de urgencia. Debe
ser descomprimido de forma inmediata porque puede generar déficit neurológico que puede quedar de
forma permanente por isquemia medular.

Cefalea postpunción → Es un diagnóstico de los anestesiólogos que se genera por distintos motivos, pero
a grandes rasgos resulta ser una cefalea invalidante provocada por la intervención del neuroeje por
diferentes formas, por ejemplo, la salida del líquido cefalorraquídeo, por un concepto mecanicista de la caída
de la presión intracerebral o tracción de estructuras a nivel central que trae como consecuencia que duela
la cabeza. Tiene que tener ciertos requisitos para ser una cefalea postpunción espinal, es específico, no es
el típico dolor de cabeza.

Lesión nerviosa transitoria o permanente → Como se dijo anteriormente, debido al uso de lidocaína
hiperbárica que ya no se usa porque se asociaba a un alto porcentaje a complicaciones neurológicas
transitorias, pero también habían permanentes.

Cambios autonómicos → Son los más importantes y se debe estar atentos a ellos.

- Cardiovasculares: Se va a generar una disminución del retorno venoso e hipotensión. Se puede

generar bloqueo de los ganglios simpáticos si anestesia espinal es muy alta, a nivel de T1-T4 y se
bloquearía el centro cardioacelerador, lo que trae como consecuencia que el corazón no responda
al sistema simpático y haya bradicardia, además hipotensión, por lo que habría que darle soporte
con drogas vasoactivas al paciente, entre otras cosas.
 - Respiratorios: Desde el punto de vista autonómico, el sistema respiratorio en caso de bloqueo de
fibras altas motoras podría llegar a bloquear el diafragma y eso trae como consecuencia que el
paciente hipoventile (dificultad respiratoria) y habría que apoyarlo con ventilación mecánica.

- Espinal total: La anestesia espinal total es la complicación más temida en el uso de anestésicos
locales en el neuroeje. Esto es la difusión del anestésico local (AL) hasta nivel del tronco, el que
sube por el líquido cefalorraquídeo hacia nivel central y necesita en el tratamiento anestesia
general y soporte cardiovascular y vital porque se genera una especie de desconexión de todo el
sistema autónomo secundario al bloqueo por anestésico local en algunos centros que trae como
consecuencia pérdida de la consciencia, caída de la función cardiaca por simpaticolisis e
hipoventilación por bloqueo del diafragma. Es una condición grave.

Lumbago → Hasta un 30% transitorio por trauma durante el procedimiento (que haya costado mucho
poner la anestesia al paciente). Más que por la punción, podría deberse al tiempo que se estuvo en la mesa
o por una mala posición en la mesa.

Cefalea postpunción dural → Cuadro invalidante secundario a punción advertida o inadvertida de la

duramadre con agujas de mayor calibre. “Duraso”.

ISAL → La intoxicación por anestésicos locales es una complicación grave que es casi exclusiva de
técnica peridural. Está dada por la inyección intravascular inadvertida de AL que no son para uso
intravenoso, como la bupivacaína. La dosis tóxica necesaria para generar complicaciones en general en el
cuerpo es cero, no pueden pasar bupivacaína endovenosa porque genera problemas a nivel
cardiovascular (arritmia, paro, infarto, etc.). Perfectamente puedo meter la aguja y canalizar la vena en la
técnica peridural y le meto bupivacaína por la vena peridural y hasta ahí nomás llega el paciente.

Las lesiones neurológicas son transitorias o permanentes.

Caso Clínico: Conclusiones finales

Le pusieron anestesia espinal para una cesárea e inmediatamente refiere mareos, sudoración,
palidez, vómitos de contenido bilioso, hipotensión, taquicardia, saturando 94%.

Esta paciente presenta una hipotensión de origen multifactorial

Causa principal: anestesia neuroaxial (efecto adverso del anestésico local a nivel del neuroeje que genera
dentro de las principales complicaciones es la simpaticolisis por lo que genera bradicardia e hipotensión).

Objetivo de PAM: 70-80 para poder mantener la perfusión cerebral y uteroplacentaria porque si tengo un
paciente hipotenso que le cae la presión uteroplacentaria se produce la hipoperfusión uterina y la guagua
saldrá deprimida. En el caso de la paciente tenía una PAM inferior por lo que hay que tomar medidas para
evitar que esa hipotensión se mantenga y genere daño en el feto que aún no lo saca.
Causas específicas:

- Vasodilatación por simpaticolisis

- Déficit relativo de LIV secundario a la vasodilatación en el territorio que va por debajo del bloqueo motor
y simpático, osea vasodilatación de las EEII y parte del abdomen

- Síndrome de compresión útero cava, está todo relajado en el EEII y abdomen por lo que baja la presión
y además el útero en posición supina está presionando la aorta, cava, que trae como consecuencia la
disminución del retorno venoso y cae la PA

Tratamiento

Medidas generales:

- No se le pueden subir las piernas por que la van a operar, pero sería una buena opción si el ginecólogo
deja operar con las piernas arriba porque así aumenta el retorno venoso.

- Hay que corregir síndrome de compresión útero cava, la enfermera tiene que lavarle la guatita aún y el
cirujano puede con una mano lateralizar el útero si es que es bastante prominente y disminuir un poco la
compresión de la cava y aumentar el retorno venoso y mejorar un poco la presión.

Todas estas medidas se suman, ninguna es mejor que otra y ninguna ha demostrado efectividad con
respecto a otra.

Si la paciente está vomitando no se le dan antieméticos de acción rápida, no tiene ninguna validez
porque hay que tratar la causa del vómito que en este caso es la hipotensión, y es un reflejo vagal el
vómito. Hay que mejorar la presión, se puede tomar la PA cada 1 minuto, y si la paciente refiere náuseas y
vómitos es porque le cayó la presión. Hay que tratar la causa, si fuese por causa gastrointestinal obviamente
se le da antiemético.

Fluidoterapia: Hay que pasarle líquidos por el déficit relativo de líquido intravascular secundario a
la hipotensión (hipovolemia). El cristaloide de elección en este caso sería Ringer.

Esto es algo de anestesia, en particular la anestesia espinal y la hipotensión secundaria en la cesárea:

Se han estudiado las medidas para tratar o evitar la hipotensión y se ha demostrado que existen 3
conceptos: precarga, carga o poscarga durante la anestesia espinal, es decir poner el suero, antes
durante o después de la anestesia. Las 3 han demostrado ser efectiva en subir la presión arterial, pero
ninguna por sobre la otra, por ello a toda embarazada que va a cesárea y se le va a suministrar
anestesia espinal, si o si se le tiene que pasar una carga de volumen de 10-20 ml/kg antes, durante
o después de ésta, porque si o si va a bajar la presión por lo que hemos conversado. Obviamente no se
puede sobrecargar, una dosis de shock son 30 ml/kg, es decir, no se va a pasar más de 2000 cc a una
paciente ya que es posible que producto del edema propio de la paciente embarazada se vaya a empeorar
una patología cardiaca y generar un edema pulmonar agudo.

Drogas vasoactivas (DVA): ¿Se puede utilizar? Sí se puede, no existe contraindicación para el uso de
DVA, pero si efectos adversos asociados como bradi o taquiarritmias, vasoconstricción intensa,
necrosis, etc. Hay que saber utilizarlas y saber sus dosis dependiendo de qué es lo que uno quiera lograr.
En este caso la paciente estaba taquicárdica se puede utilizar tranquilamente epinefrina que va a
generar vasoconstricción secundaria a la activación de receptores alfa en las arterias, aumenta la presión
arterial por un mecanismo de reflejo cardíaco, en forma indirecta va a generar caída de la frecuencia
cardiaca porque aumenta el retorno venoso, es decir, se va a aumentar la presión y bajar la frecuencia y lo
más probable es que esa taquicardia sea producto de la misma hipotensión en un mecanismo
compensatorio.

Podemos utilizar efedrina es un alfa-beta agonista va a generar vasoconstricción arterial a nivel periférico
y además estimulación beta aumentado el cronotropismo. El Dr. dice que no utilizaría efedrina porque va a
aumentar la presión a expensas de aumentar la frecuencia cardiaca lo que pudiese tener alguna repercusión
negativa. Hay varios estudios que hablan de utilizar noradrenalina, una DVA que se utiliza en los
pacientes shockeados (de primera elección). En el caso de esta paciente se puede utilizar también.
 introduccion a la
anestesia
Contenidos:

1. Introducción a la anestesiología

2. Tipos de anestesia

 Anestesia general y fases de la anestesia

 Anestesia regional

3. Evaluación pre anestésica

 Anamnesis

 Valoración del riesgo cardiovascular

 Valoración pulmonar

 Laboratorio complementario

4. Premedicación

5. Ayuno quirúrgico

Introducción a la anestesiología

 Anestesia: Insensibilidad de un organismo o parálisis de la sensibilidad. Es la anulación de las cualidades

sensoriales periféricas, como tacto, temperatura y dolor.

 Concepto muy antiguo que nace en el siglo XIX con el descubrimiento de los gases anestésicos, por un médico
odontólogo (Wells, 1844), quien se dio cuenta que podía realizar procedimientos quirúrgicos, como extracción de
piezas dentales, con protóxido. Este es un gas anestésico que hasta el día de hoy se puede utilizar como un
coadyuvante de anestesia general balanceada.

 Anestesiología y reanimación:

 Perioperatorio (procedimientos y cirugías)

 Técnicas anestésicas

 AD (manejo del dolor agudo) y CP (cuidados paliativos) → síndrome de dolor regional complejo y dolores
crónicos asociados a cáncer o pacientes en etapas terminales de la vida.

 Reanimación (maniobras de reanimación en urgencias, corrección en el intra o post operatorio de

diferentes desbalances que pueden ocurrir, con el fin de que se pueda realizar la cirugía como corresponde.
 Algunas intervenciones son más riesgosas que otras y cada paciente tendrá un riesgo propio asociado a las
enfermedades que padezca, por lo que se deben proporcionar las condiciones necesarias para que se lleve
a cabo la intervención quirúrgica sin ninguna complicación).

Tipos de anestesia

Anestesia general

Estado transitorio y reversible de depresión del SNC inducido mediante fármacos con el fin de la realización de
procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.

Concepto de “Anestesia general balanceada” → utilización de diferentes medicamentos de distintas formas, se mezclan.
Pilares fundamentales:

 Amnesia, hipnosis: se puede lograr con opiáceos, inductores, gases o agentes anestésicos inhalatorios.

 Analgesia: antiinflamatorio durante el perioperatorio, opioides. Los inductores no producen analgesia y

los agentes anestésicos inhalatorios pueden generar algún grado.

 Relajación neuromuscular: bloqueadores neuromusculares y los agentes anestésicos anestésicos inhalatorios,

estos últimos dependiendo de la concentración.

 Protección autonómica, tanto del SNC como el SNP: evitar cambios bruscos hemodinámicos, como bradicardias
extremas, que se pueden provocar por fármacos como los reversores de los bloqueadores neuromusculares como
la neostigmina.

Diferentes targets moleculares, en diferentes vías, tanto del SNC como SNP, que se logra con la estrategia de la anestesia
general balanceada.

Por lo tanto, en la anestesia general balanceada se ocupa de todo un poco, para lograr anestesiar a la o el paciente, que
el procedimiento se realice sin ningún inconveniente y que al se vuelva a la normalidad después de la cirugía.

Tipos de anestesia general (desde el punto de vista mecánico):

Actualmente, la mayoría se realiza en base a la anestesia general balanceada.

 Uso de AAI (agentes anestésicos inhalatorios) dentro de la anestesia general

balanceada, es decir, como coadyuvante de la mantención de la anestesia.
Antiguamente se utilizaban solo gases o agentes anestésicos inhalatorios por medio
de una mascarilla u otro sistema de entrega de estos gases. Hoy en día se
complementa con otros medicamentos.

 Solo AAI → Inducción de la anestesia general con AAI. Se utiliza principalmente en pacientes pediátricos por
medio de gases (protóxido, AAI que no tiene olor), se ponen somnolientos, luego se mezcla el protóxido con un
halogenado (Sevoflourano) y caen en la inconsciencia que permite poder canalizar una vía venosa y proceder con
inducción EV. (No caen en apnea)

 AAI de uso frecuente:

- Protóxido N2O
 - Halogenados: Sevoflourano, Desflourano, Isoflourano

 Inducción Inhalatoria: AAI NO pungible, olor agradable. --> Protóxido (“gas de la risa”, sensación placentera.
Puede doler un poco la cabeza al inhalarlo. Se utiliza como analgesia en trabajo de parto) y Sevoflourano.

 Mantenimiento en la anestesia general balanceada: Cualquier AAI, ya sea mezcla o un gas en particular.

(observada en la imagen)

 Es una bomba primea que consigue la anestesia por medio de medicamentos

intravenosos, remifentanil (líquido transparente observado en la parte superior de la
imagen) y propofol (se observa como un líquido o leche blanca).

 Exclusivamente fármacos EV para lograr una anestesia general balanceada.

 No depende de AAI.

 Se mantiene la VM con mezcla de O2 más aire, sin ocupar gases anestésicos.

 GOLD Estándar: Propofol + Remifentanil

 Es necesario bombas de infusión con modalidad TCI (Target Controlled Infusion), son bombas con modelos
farmacocinéticos y farmacodinámicos que predicen, en base a la antropometría del paciente (edad, sexo, peso y
talla), predicen cómo se va a comportar una infusión de un medicamento determinado, en el tiempo.

 “Vida media sensible al contexto”: Significa como el medicamento actúa a medida que se ¿inyecta? (no se
entiende) una infusión EV. Ej.: Propofol pasando a una tasa determinada en una hora, lo más probable es que
cuando se corte, va a quedar un resto de infusión andando y el efecto va a durar cierto tiempo. Estas bombas
modelan este efecto, y en base a eso se puede determinar las concentraciones y cómo se comporta el
medicamento en el cuerpo. Con eso se puede determinar cuándo se despierta, duerme, etc.

 Marcas en Chile: Primea, Agilia (imagen) y Braun perfusor.

(imagen)

Se observan 2 jeringas. La jeringa con Propofol (leche blanca) está conectada a un acceso
venoso. La jeringa con Ramifentanil (donde está la ventana de compartir pantalla), opiáceo
potente que solo se pasa por bomba de infusión.

Abajo se observa una pantalla (no se ve completa) que dice: Ramifentanil se está pasando
3,5 nanogramos por ml. Este perfusor está pasando un medicamento en ml/hora para lograr
una concentración (se corta). Se puede ver un historigrama de cómo se ha pasado la
infusión los minutos anteriores.

 Técnica más utilizada hoy en día.

 Mezcla fármacos EV + AAI.

 Por lo general inducción EV más mantención con AAI o EV.

  Inductores: Propofol, Etomidato, Midazolam, Ketamina. Todos con perfiles farmacocinéticos, farmacodinámicos
y efectos adversos o perfiles cardiovasculares distintos. Se eligen según la situación. Su finalidad es la inconsciencia
y poder proseguir con la manipulación de la vía aérea, intubación y procedimientos que se vayan a realizar.

 Opiáceos: Fentanil, Metadona, ¿Morfina?

 Bloqueo neuromuscular: Rocuronuio, Succinilcolina.

Dato freak: Michael Jackson al parecer murió por una sobredosis de propofol, y lo más probable es que utilizara una TCI.

Fases Anestesia General

Existen 3 fases principales: Inducción, mantención y despertar.

Las fases son un continuo, reversibles y se sobreponen.

Clasificación mecanicista.

Se debe tener en consideración:

 Premedicación: Sobretodo en pacientes con patologías crónicas

 Preoperatorio: Plan anestésico, plan quirúrgico, medidas de soporte, reserva de hemoderivados, etc.

 Inducción: Chequeo de máquina de anestesia, cargar drogas, confirmar el procedimiento a realizar, hasta la
inconsciencia e intubación del paciente.

 Mantención: Realización del procedimiento quirúrgico y mantención por diferentes drogas la inconsciencia del
paciente, que no sienta dolor, se mantienen los músculos bloqueados en caso que sea necesario.

 Despertar: Se espera que se eliminen todos los efectos de los medicamentos, algunos que se mantengan.

 Postoperatorio: Se tiene que monitorizar que no hayan existido complicaciones inmediatas de la cirugía, que no
existan efectos adversos de las drogas utilizadas y que el paciente se pueda dar de alta desde el punto de vista del
procedimiento quirúrgico.

 Monitorización estándar: ECG, Saturometría, P. Art, Temperatura.

 Monitorización opcional: TOF, BIS.

 Monitorización invasiva: LA, CVC, otros.

 Chequeo maquina anestesia y drogas a utilizar

 Pre oxigenación.

 Inducción EV: Hipnótico + Opiáceo + Relajante Muscular

 Inducción inhalatoria: AAI (Protoxido y/o Sevofluorano). Pediátricos

En anestesia general, en el momento de la inducción se parte con el chequeo de la máquina de la anestesia, se ve que la
máquina esté en condiciones óptimas para poder ventilar a un paciente y también hay que chequear las drogas a utilizar
en base al plan de anestesia. También, en la inducción se debe tener al paciente monitorizado y son recomendaciones
estándar de la ASA monitorizar mínimamente al paciente con monitorización estándar de ECG de una derivación,
saturometría, PA no invasiva y temperatura sobre todo para cirugías que duran más de una hora donde los pacientes se
enfrían, la temperatura en un paciente que está con anestesia general cae aproximadamente 0.6 a 0.8 °C por hora,
entonces si un paciente lleva 7 horas de cirugía, por ejemplo en cirugía de columna, y no se calienta en el intraoperatorio,
no se le pasan fluidos calientes, lo más probable es que al postoperatorio va a estar con 34°C y no va a despertar porque
está hipotérmico.

La monitorización opcional se da en base a lo que se esté utilizando como anestesia y lo que se quiera monitorizar u
observar en el intraoperatorio, el TOF (tren de cuatro) es un monitor opcional, pero que actualmente está disponible en
la mayoría de los pabellones a nivel mundial y permite monitorizar la profundidad del bloqueo neuromuscular que ayuda
a los cirujanos para que se relaje la musculatura y puedan operar o realizar intervenciones dependiendo del lugar en donde
estén. El BIS corresponde al índice biespectral que monitoriza en tiempo real una especie de electroencefalograma la
función cerebral y en base a eso permite ver en tiempo real qué tan dormido está el paciente, la profundidad anestésica
la cual tiene que cumplir ciertos parámetros porque puede haber un paciente completamente dormido y con un BIS o
encefalograma plano y que eso no es para nada bueno, o sea si el paciente está demasiado dormido lo más probable es
que vaya a tener complicaciones en el intraoperatorio, no se sabe a largo plazo lo que puede ocurrir en una persona que
esté horas con un electroencefalograma plano en el intraoperatorio, pero lo que sí se sabe es que aumenta el riesgo de
hacer delirium en el postoperatorio, sobretodo los adultos mayores. Para eso están estos monitores que se ven en la
imagen, que permiten medir en tiempo real dentro del pabellón si el paciente está dormido o no.

Por otro lado, está la monitorización invasiva que se va a elegir de forma opcional dependiendo del tipo de paciente, sus
patologías, la cirugía y lo que vaya a ocurrir durante esta o en el postoperatorio, se puede utilizar la línea arterial,
catéteres venosales u otros.

La inducción de la anestesia general endovenosa se va hacer siempre con cuatro medicamentos:

1. Hipnótico (En todo Chile hay Midazolam, pero idealmente se debe utilizar un inductor mejor o dependiendo de
las condiciones dinámicas del paciente como Etomidato o Propofol).

2. Opiáceo (idealmente Fentanil).

3. Relajante muscular (En todos lados existe la Succinilcolina que es un bloqueador neuromuscular u otro mejor
como el Rocuronio que se puede utilizar en secuencias de inducciones rápidas).

4. Lidocaína (para disminuir el aumento de la presión intracerebral, genera un poquito de sedación y disminuye la
respuesta a la estimulación de las cuerdas vocales).

En Inducción inhalatoria en pediatría se utiliza un agente anestésico inhalado que por lo general es Protóxido y se combina
con el Sevoflurano para lograr la inconsciencia y permeabilizar el acceso venoso y volver a la inducción endovenosa con
un hipnótico, opiáceo y relajante muscular.

Como médico general se debe saber que se necesitan 4 medicamentos que se van a enlistar con más detalle más adelante.

Debemos conocerla como médico general

 En alto riesgo de aspiración (estómago lleno).

 Se utilizan dosis de fármacos altas para lograr una latencia mínima entre la conciencia e inconsciencia: intubación
en forma rápida.
  Finalidad: lograr minimizar el riesgo de broncoaspiración en la IOT.

Es de inducción rápida porque en las urgencias cuando se duerme a los pacientes y se intuban por diferentes motivos,
existe un alto riesgo de aspiración porque pudo haber tenido un accidente automovilístico y no se sabe el estado del
estómago del paciente, si comió algo o no, en patologías agudas quirúrgicas abdominales por lo general existe un retraso
del vaciamiento gástrico, entonces al momento de generar la inducción y caer en inconsciencia los pacientes, puede
generarse una regurgitación del contenido gástrico, subir hacia las cuerdas y generar una neumonía aspirativa.

Entonces, en la secuencia de inducción rápida se utilizan medicamentos mezclados para lograr una latencia mínima entre
que el paciente esté despierto, esté dormido, con pérdida de reflejos de protección de la vía aérea para poder ponerle el
tubo lo más rápido posible con la finalidad de lograr minimizar el riesgo de broncoaspiración en la intubación.

En esta tabla se encuentran 3 tipos de inducciones:

A la derecha está la inducción

inhalatoria que es la de los niños,
donde no hay acceso venoso, se
preoxigena al niño idealmente,
generalmente no se dejan
preoxigenar. Se utiliza gas
anestésico solamente y
posteriormente una maniobra de
intubación convencional o alguna
mascarilla laríngea. La intubación
inhalatoria tiene como
consecuencia la inconsciencia sin
apnea, es decir, el paciente sigue respirando, para canalizar la vía venosa y administrar secuencia de inducción clásica que
es la endovenosa.

A la izquierda está la inducción endovenosa convencional, en la cual se tiene a un paciente que está con un acceso
endovenoso, se pre oxigena, se le pide que respire para aumentar la concentración de oxígeno dentro de los pulmones,
ya que aumenta la capacidad residual funcional, y da como consecuencia tener un mayor tiempo de apnea y por ende
un mayor tiempo para instrumentalizar la vía aérea, sin que el paciente desaturate o caiga en hipoxia.

En la inducción convencional se utilizan opiáceos, lidocaína, hipnóticos y relajante muscular, en una dosis estándar
conveniente. Se puede ventilar al momento de la apnea y de la inconsciencia, de forma manual con o sin agente anestésico
inhalatorio, y se puede tener un tiempo de apnea como corresponde para ponerle el tubo.

La inducción en secuencia rápida es lo mismo, pero no hay tiempo para ventilar. Si un paciente perdió conciencia, está
sin reflejos protectores de la vía aérea y hay sospecha de estómago lleno, el paciente no se puede ventilar, sino que hay
que esperar el tiempo óptimo (1 minuto aprox) de los medicamentos que se utilizaron para la inducción y luego se pone
el tubo. Idealmente se utiliza succinilcolina o rocuronio en dosis altas.

La maniobra de Sellick trata de proteger la vía aérea para evitar la regurgitación y con eso evitar la broncoaspiración.

Una vez que tenemos al paciente ya inconsciente, bloqueado, intubado, conectado al ventilador mecánico, se pasa a la
fase de mantención. Esta se logra cuando existe una profundidad anestésica adecuada, la cual se puede objetivar o no por
medio del BIS. Es una fase en donde se suma la acción de diversos elementos: opiáceos, hipnóticos, AAI, AINES (efectos
centrales y periféricos), relajantes musculares y coadyuvantes (ketamina, dexmedetomidina). Es una sopa de
medicamentos que se meten a la vena, a veces es un poco exagerado, pero se hace con la finalidad de que el paciente se
pueda operar sin dolor, con la profundidad como corresponde y que el paciente pueda volver a sus funciones lo antes
posible (ojalá sin secuelas). La mantención puede ser con ventilación mecánica o espontánea. Sobre todo, en niños, en
procedimientos muy sencillos a veces basta con un nivel de conciencia disminuido y obviamente una buena analgesia,
pero que no genere apnea, se puede tener a un paciente con un tubo o con mascarilla laríngea conectada a un ventilador
y ventilando el solo en el caso que se realicen procedimientos cortos. Sobre todo, en la fimosis que dura 10-15 minutos y
se utiliza por lo general esta técnica de una inducción anestésica clásica, en donde, se pone una máscara laríngea y se
ponen AINES y analgésicos, pero el paciente está en ventilación espontánea mientras lo operan y así es mucho más fácil
despertarlo y sacarle todo. Se debe evitar la hipotermia…? 0,6 a 0,8 grados Celsius por cada hora de anestesia general,
los pacientes pueden hacer hipotermia y es una causa de inconsciencia y de que el paciente no despierte después de la
anestesia general.

El despertar corresponde a la transición desde la inconsciencia hasta la conciencia con recuperación de los reflejos de
protección. En esta etapa por lo general o durante la mantención se deben dosificar progresivamente las drogas. Eso
significa esperar incluso a que se acabe el efecto de algún medicamento, que yo sé que dura tanto tiempo, y también se
dosifica la concentración de gas anestésico que se les pone a los pacientes. Cuando se sabe que quedan 10-15 minutos
antes de cerrar una colecistectomía laparoscópica, porque están retirando los trocares y cierran la vesícula y quedan 5 a
10 minutos de cirugía, si se cortan los gases anestésicos, hay que esperar a que el cuerpo los elimine, entonces da ese
tiempo de apnea o inconsciencia para que el cuerpo empiece a eliminar todas las drogas y el paciente comience a
despertar. Por lo general, en el despertar se espera una ausencia del efecto hipnótico y opiáceo. Lo anterior es relativo
porque se puede sacar a un paciente de pabellón medio dormido o medio despierto, depende de lo que se quiera lograr.
Y, por último, lo más importante del despertar es que se debe asegurar que no exista bloqueo neuromuscular residual o
que exista función muscular suficiente para la ventilación y reflejos protectores. Para eso se utiliza el monitor de bloqueo
neuromuscular (TOF). Se pueden extubar pacientes bien dormidos, como también se puede esperar a que el paciente
despierte y que sea él mismo el que se saque el tubo de la boca (extubación de paciente despierto). Ambas situaciones
tienen pros y contras (son más de especialista).

Anestesia regional

Consiste en un conjunto de técnica anestésica que genera disminución reversible de la sensibilidad en un área concreta
del cuerpo. Se utilizan anestésicos locales, en forma de anestesia neuroaxial (técnica espinal, peridural o combinada) o
como anestesia de troncos o nervios periféricos (bloqueos nerviosos), en donde, con una aguja se deposita anestésico
local más un coadyuvante alrededor de un tronco o nervio periférico para generar anestesia en una zona y que se pueda
realizar algún procedimiento quirúrgico. La anestesia regional bien aplicada y bien utilizada consigue una excelente
analgesia y relajación del sitio a intervenir. Los bloqueos nerviosos para la cirugía traumatológica de extremidades inferior
y superior, en donde, algunos bloqueos de plexos o de nervios generan una anestesia general excelente, se puede incluso
operar estando despiertos los pacientes y solamente teniendo dormidas las manos o las piernas.
 Existe la anestesia general, anestesia
regional y al medio se encuentra la
anestesia combinada. En la anestesia
combinada se pueden usar técnicas
regionales, por ejemplo: se puede
realizar un bloqueo del plexo
braquial o del plexo interescalénico
derecho para generar anestesia en un
brazo y de ese modo operar el codo.
Además, se puede usar la técnica de
anestesia general con una inyección
endovenosa convencional, utilizar
una intubación orotraqueal o una mascarilla laríngea. Entonces, se genera anestesia en la zona y aparte se genera
inconsciencia con la anestesia general. Esto es mejor para el manejo intraoperatorio, ya que a nadie le gusta estar
despierto en el pabellón mientras lo están operando.

Evaluación pre-anestésica

El médico general está enfrentado a pacientes, en el CESFAM, que eventualmente tendrán una patología de resolución
quirúrgica. La más frecuente son las colelitiasis, que es una patología GES y el diagnóstico se puede hacer en CESFAM y
por ley se debe enviar cirujano para que se opere en el periodo que corresponde.

La evaluación pre anestésica es una herramienta para enfrentar y preparar al paciente antes de la cirugía. Ayuda en el
diagnóstico de patologías desconocidas por el paciente o indagar diversos factores que pueden aumentar el riesgo del
acto quirúrgico y anestésico. Una vez establecidos los riesgos, o se encuentran patologías desconocidas, se deben adoptar
planes de medidas preventivas y/o terapéuticas concretas. Por ejemplo, se operará un paciente en una cirugía que va a
sangrar mucho (una prostatectomía radical) y en la evaluación pre operatoria se pide un hemograma y se evidencia que
tiene anemia severa, con Hto 18%, obviamente hay que estudiar la causa de la anemia, pero si no hubiera nada más que
hacer, se transfunde 02 unidades de glóbulos rojos antes de la cirugía.

1. Inicio de la relación anestesiólogo-paciente → Permite disminuir la ansiedad en el paciente antes de la cirugía, se

establece una relación de confianza médico- paciente que es muy importante. Esta relación, en el caso de cometer algún
error, puede evitar hasta una demanda, entonces se debe tener en consideración. Recordar siempre que todos somos
personas antes que paciente, médico, etc.

-” Experiencia personal: una vez fui operado y nunca supe quién era mi anestesiólogo, solo sé que me durmieron en un
pasillo antes de entrar a pabellón, y yo sentía ansiedad, miedo, etc. “-

2. Valoración objetiva física y psíquica del paciente para poder trabajar en estos puntos antes, en caso de ser necesario.

3. Corrección de alteraciones funcionales de ser necesarias.

4. Determinar riesgos específicos: VAD, alergias, coagulopatías, etc → Se puede diagnosticar probable vía aérea difícil. Es
importante encontrar o sospechar alergias de medicamentos que se utilizaran en el intraoperatorio.

5. Revisión de tratamiento crónico e indicación de suspensión de ser necesario. → Respecto a la aspirina: El único
procedimiento en el cual se debe suspender la aspirina son las neurocirugías (cx de hipotálamo, vena cerebral, etc..). Si es
una operación abdominal, por ejemplo, no es necesario suspender, tal vez sangre 5 cc. más de lo que tenía que sangrar,
no obstante, si se suspende la aspirina una semana antes del procedimiento, el paciente corre riesgo de infartarse.

Lo importante de saber es que hay medicamentos que se deben suspender y otros mantener.

6. Plan anestésico con técnica anestésica adecuada para cada paciente.

7. Pauta de premedicación.

8. Obtención del consentimiento informado (CI) para el acto anestésico.

Anamnesis

La historia clínica si bien se hace más acotada, se da más énfasis en detectar potenciales problemas en el acto anestésico.

→ Anamnesis + Examen físico = Alta especificidad.

Por si solos, examen físico o anamnesis, no entregan información que pudiese ayudar. En cambio, si se mezclan ambas
cosas se obtiene una alta sensibilidad en la detección de potenciales problemas en el acto anestésico.

Especial atención en:

 Alergias a fármacos, látex (ej. guantes, en este caso se debe preparar un pabellón látex free con una preparación
mínima de 6 a 12 horas, si no se realiza y paciente entra en shock anafiláctico la culpa es mía), yodo (antiséptico),
alimentos (por ejemplo, alergia cruzada al látex que está dada principalmente por el síndrome látex-fruta en los
niños mayormente. Hay ciertos epítopos que tienen la mayoría de las frutas tropicales que comparten espacio
con la molécula del látex, entonces los niños que son alérgicos al kiwi, plátano, frutos secos eventualmente
podrían tener una reacción alérgica cruzada en un 20%).
 Consumo de OH, cigarros, drogas: marihuana es muy frecuente, sobre todo en pacientes jóvenes (consumo
diario) y representa un desafío al manejar en el intraoperatorio porque ninguna droga les hace efecto, no puede
generar la inconsciencia o la profundidad anestésica necesaria.
 Patología cardiovascular: IAM, HTA, ICC. Revisar siempre condición en que se encuentran, ver si es necesario
derivar a especialista para tratar o mejorar, etc.
 Patología respiratoria: Asma, EPOC. Mayor riesgo de complicaciones respiratorias en el intra y postoperatorio.
 Patología neurológica, renal, hematológica. Fijarse en condiciones activas y en base a eso establecemos riesgos
y potenciales complicaciones.
 Antecedentes quirúrgicos, anestésicos previos y familiares. Ej. “el año pasado me operé de vesícula y la anestesia
no me hizo nada porque sentí el tubo” Dr. hace inducción más pesada o utiliza una mezcla de inductores o de
frentón un BIS para monitorizar profundidad anestésica.

En cuanto a lo familiar, cuidado con hipertermia maligna.

 Posibilidad de embarazo.

En un paciente sano la variable que más se correlaciona en forma global con el riesgo perioperatorio es la capacidad o
tolerancia al ejercicio, equivalente en equivalentes metabólicos o MET.

Siempre se debe indagar la capacidad funcional del paciente, ya sea a través de los MET o la NYHA.

Si dice que no puede caminar más de 4 cuadras, se cansa, le falta el aire, tiene síntomas de alguna condición cardiaca
activa como angina, disnea, ortopnea, etc., lo más probable es que el riesgo operatorio sea alto. Entonces, se derivará a
cardiólogo por ej. y a exámenes antes de realizar cualquier procedimiento que requiera anestesia.
Si hay un cambio brusco en la capacidad funcional o en los MET o si estos se encuentran disminuidos es porque algo está
pasando, si tenemos un paciente de 85 años que tiene múltiples patologías, pero camina 10 cuadras todos los días lo más
probable es que desde el punto de vista perioperatorio, no le va a pasar nada.

Examen físico

 Segmentario

 Debe recoger signos vitales y antropometría del paciente: se pasan medicamentos en dosis por kg, la ventilación
igual se maneja de acuerdo al peso del paciente y la talla. Y los signos vitales da una “foto” previa del estado del
px.

Se utilizan muchos anestésicos que causan hipotensión y hay pacientes que son de presiones bajas por ej. una px que
normalmente presenta 90/60 mmHg, en el intraoperatorio me voy a preocupar de subirle esas presiones.

Especial importancia

 Cardiovascular

 Pulmonar

 Exploración de la Vía aérea (dificultad intubación)

 Región corporal específica en el caso de la cirugía

 Calidad de accesos venosos periféricos (con un examen físico se puede saber si será difícil pinchar al paciente)

Evaluación del riesgo anestésico

 Muchas escalas

 Riesgo cuantitativo de morbimortalidad en forma global en base:

o Sistema concreto (riesgo cardiovascular o pulmonar)

o Tipo de cirugía (riesgo quirúrgico)

o De resultados analíticos preoperatorios (exámenes de laboratorio)

 Más utilizado: Escala ASA (American Society of Anesthesiologist)

 o Es cuantitativo

o Es independiente del tipo de cirugía

o No depende de la edad

o No tiene en consideración el estudio de laboratorio

La escala ASA divide a los pacientes en 6 grupos de riesgo y en base a eso estima la mortalidad del procedimiento en
general (anestesia + cirugía). Los pacientes ASA I son los pacientes sanos, sin patologías, ni comorbilidad asociada, desde
el 2015 implica que el paciente no fuma, no consume alcohol ni drogas y sin sobrepeso (esto ya implica un riesgo y es
super común en Chile). Las personas con sobrepeso serían ASA II, que tienen alguna enfermedad sistémica leve o
moderada sin alteraciones funcionales, aquí también están todos los pacientes con enfermedades crónicas, obesidad,
tabaquismo, consumo de alcohol social, uso de marihuana, etc., pero todas estas condiciones no le generan pérdida de la
funcionalidad, la mortalidad aquí igual es baja 0,2%. En caso de que los pacientes tengan patologías crónicas
descompensadas, HTA mal tratada, asma con crisis semanales ya pasa a ser una patología sistémica descompensada lo
que sería un paciente ASA III y después vienen los otros que por lo general aplican a pacientes que están muy graves,
como accidentes automovilísticos, traumas, etc. Tenemos el ASA VI que quedan para procuramiento (donación de
órganos) en el hospital de Los Ángeles en la octava región. A todos estos ASA se les puede agregar una letra E (Emergencia)
que es cuando se lleva al paciente a pabellón de urgencia, por ejemplo, un paciente sano sin sobrepeso, no fuma ni bebe,
no toma medicamentos, 25 años, con apendicitis sería un paciente ASA I E, si este paciente se opera por una patología de
forma programada, por ejemplo, colelitiasis sería solo ASA I.
Laboratorio complementario

 Hay pruebas innecesarias (ejemplo: EP)

 Necesidad de estudio según:

o Edad del paciente

o Patologías asociadas (ASA)

o Tipo o magnitud quirúrgica

o Tipo de anestesia

o Urgencia de la intervención quirúrgica.

 Recomendaciones del SEDAR

1. No mantener niveles profundos de sedación en pacientes críticos sin una indicación específica.

2. No realizar radiografía de tórax en menores de 40 años con bajo riesgo anestésico (ASA I o ASA II).

3. No realizar de manera sistemática pruebas preoperatorias en cirugía de cataratas, salvo indicación basada
en historia clínica o exploración física.

4. No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio
diagnóstico y tratamiento adecuado.

5. No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sin

enfermedad sistémica (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida estimada de sangre mínima.

6. Tú puedes tener 40-50 años, ninguna enfermedad y ser ASA I, del punto de vista legal si entras a pabellón y no
tienes ningún examen y te pasa algo lo más probable es que tengas la culpa porque no tomaste exámenes, por
eso estas indicaciones son un poco difíciles de seguir.

Hay recomendaciones de diferentes exámenes, edades, cuando pedir y cuando no pedir.

El Dr. recomienda usar HUGO: Hemograma, Uremia, Glicemia y Orina completa.

 Hemograma

 Coagulación

 Glicemia

 Función renal

 ECG → se recomienda pedirlo sobre los 45 años

 PCR COVID

 Rx de tórax?

 Ecocardio?

 Test de esfuerzo?
Evaluación Cardiovascular

 La complicación cardiovascular es el riesgo más importante en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca (más las
complicaciones respiratorias; son las 2 más frecuentes).

 30% de las complicaciones tienen comorbilidad cardiovascular

 Hay 3 elementos asociados al riesgo de eventos cardíacos mayores:

1. Variables clínicas del paciente

2. Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio (es importante consultar siempre en los pacientes)

3. Riesgo asociado al tipo de cirugía

Existen situaciones que traen riesgo evidente de

complicación perioperatoria (tabla), son situaciones donde se
debe hacer una detención al proceso perioperatorio del
paciente; es decir este paciente hay que estudiarlo antes de
ser intervenido (son pacientes que tienen una condición
cardiaca activa), hay algoritmos que determinan si uno puede
seguir con la cirugía o no. Por ejemplo, un paciente que tenga
un tipo de angina inestable, pacientes que hayan sido
infartados recientemente, pacientes con IC descompensada,
arritmias que presenten un compromiso hemodinámico,
enfermedades valvulares moderadas a severas con síntomas,
etc. A todos estos pacientes hay que desviar el estudio
preoperatorio hacia la solución de estas patologías o
condiciones cardiacas activas para después saldar lo que
pudiese ser electivo. Si uno mete a estos pacientes al pabellón
y se someten al estrés quirúrgico y a la anestesia general, lo
más probable es que tengan complicaciones cardiovasculares mayores.

 IAM intraoperatorio

 Insuficiencia cardíaca. (Paciente puede debutar con una IC, o se va a descompensar de una IC previa)

 Muerte de causa cardiaca

Esto es importante saberlo, si se tiene un paciente en el cesfam, que tuvo un IAM hace un año, lo más probable es que se
pueda operar de lo que él quiere, si se tiene a un paciente con IC, pero que está compensada, conoce sus medicamentos,
tiene buena capacidad funcional, no tiene signos de descompensación de la IC como ortopnea, DPN, etc. Este paciente
también puede operar de lo que quiera. Si tuvo una angina, y se le hizo una revascularización hace más de 3 - 6 meses,
también se puede operar

En relación con el tipo y tiempo de implantación del stent, las recomendaciones de la guía de 2014 de la ACC/AHA para
cirugía programada son:
  Angioplastia con balón:

o < 14 días: retrasar cirugía.

o > 14 días: realizar cirugía con AAS

 Stent metálico:

o < 30 - 45 días: retrasar cirugía

o > 30 - 45 días: realizar cirugía con AAS

 Stent medicado:

o < 12 meses: retrasar cirugía

o > 12 meses: realizar cirugía con AAS

Riesgo en relación al tipo de cirugía

Por otro lado, podemos clasificar el riesgo de la cirugía en

base al tipo de cirugía y se tiene riesgo bajo, intermedio y
alto de complicaciones cardiacas. principalmente IAM
durante la cirugía o a los 30 días posterior o muerte de causa
cardiaca.

Todas las cirugías son por lo general de bajo riesgo;

 Las cirugías ambulatorias; endoscopia, trauma,

cataratas, mama, ginecología. Todo lo que corresponde a
cirugía vascular de vasos grandes por lo general son de alto
riesgo; de IAm o muerte de origen cardiaco.

Las de riesgo intermedio, por lo general son cirugías

grandes;

 Prostáticas, ortopédica mayor, de cabeza o cuello.

Las cirugías intraperitoneales o torácicas se clasifican como riesgo intermedio pero la colecistectomía o la apendicectomía
son tan frecuentes que por lo general se clasifican como riesgo bajo

Evaluación pulmonar

 No es necesaria una evaluación extensiva (radiografía de tórax, espirometría, etc.) en patología benigna pulmonar
(Asma o EPOC).

 Es útil la valoración precisa y predicción de riesgos en caso de cirugía de resección pulmonar.

 Hay factores de riesgo relacionados con un aumento de complicaciones pulmonares postoperatorias

(generalmente la espirometría sirve como examen para verificar el VEF1 postoperatorio con la espirometría luego
de una resección pulmonar, se determina si el paciente va a necesitar ventilación en el postoperatorio o no, dentro
de otras cosas.
Premedicación

 La premedicación es la anestesia

 Uso de tratamiento farmacológico horas previas a la intervención quirúrgica

 Objetivo principal: disminuir ansiedad y el miedo del paciente al acto quirúrgico

 Ansiedad excesiva:

o Crisis hipertensiva o reacción grave

o Reacciones vagales severas (por ejemplo, al canalizar vías venosas)

o Hiperalgesia (el cirujano los toca, pero ellos sienten, pero les duele)

o Crisis de pánico

o Rechazo a técnicas regionales

o Recuerdos peri operatorios desagradables

 Pudiese haber un objetivo secundario: modulación del dolor (este concepto es nuevo; se pueden usar
medicamentos para modular el dolor y que la cascada del dolor sea distinta y evite a largo plazo generar un dolor
crónico sobretodo en algunos tipos de cirugías que son más atentas a tener dolor crónico como la cirugía torácica,
la de mamas, entre otras).

 Se pueden utilizar benzodiacepinas en general, lo más utilizado es midazolam, diazepam,

clonazepam.

 Otros fármacos más específicos que se utilizan (los anestesiólogos) son: el

dexmedetomidina, Ketamina, Metadona, Fentanilo, como medicamentos ansiolíticos.

 Por otro lado, podemos modular el dolor con inhibidores selectivos de la recaptación de
la serotonina, (sertralina, duloxetina, melafaxina) también se puede usar Morfina (sobretodo en
cirugía cardiaca que se ha demostrado que es beneficiosa), metadona, pregabalina. Todos estos
medicamentos los podemos utilizar antes de que se realicen los procedimientos.

Ayuno quirúrgico

 Ayuno preanestésico: Disminuir riesgo de broncoaspiración secundario a la pérdida de reflejos protectores de la

VA.

 El riesgo de broncoaspiración no es solo de la anestesia general, sino también de la anestesia regional y las
sedaciones, si yo cedo a un px muy profundo y tiene la guatita llena puede que regurgite y se genere una neumonía
aspirativa y la culpa será mía.

 Sd de Mendelson: Bronco aspiración en anestesia

 Retraso vaciamiento gástrico puede estar dado por:

o Embarazo
 o Obesidad

o Diabetes

o Hernia hiatal

o ERGE

o Ileo quirúrgico por patología intestinal

o Alimentación enteral

o Cualquier urgencia quirúrgica

 El tipo de alimento se relaciona con la rapidez del

vaciamiento gástrico (imagen adjunta). No es lo
mismo una sopa a una hamburguesa.

 No se ha demostrado el uso de proquinéticos

rutinarios para prevenir broncoaspiración.

 Por eso es que cuando se tiene un px que se tomó

una sopita o un almuerzo contundente, el tiempo de
ayuno será distinto y es importante que sepamos
esto. Si es una urgencia, como les explique, se utiliza
una técnica de secuencia rápida, la cual no es 100%
efectiva y lo otro es que yo puedo tener un px con
urgencia quirúrgica como apendicetomía que comió hace 4 horas, lo cual hay que operarlo, pero si lo hago esperar
4 horas más para que cumpla ayuno de 8 horas, lo más probable es que no pase nada, no va a aumentar su riesgo
quirúrgico ni complicaciones, entonces, por lo general nosotros hacemos que los pacientes hagan el ayuno
correspondientes y disminuimos el riesgo. Ahora, si comió hace 2 hrs y se tiene que operar de una patología
urgente en este momento (hernia inguinal), si dejo pasar 4 horas más para completar el ayuno es probable que
esa hernia que comience a necrosar etc., entonces a ese paciente si o si le doy anestesia en ese momento y hago
todas las medidas necesarias para evitar el reflujo.

 Por lo general son 8 horas de ayuno, 6 horas en caso de comida ligera y las sopas o líquidos claros pueden ser de
2 a 4 horas.
 Vía aérea
Contenidos

1. Conceptos de vía aérea

2. Valoración de la VA

3. Dispositivos para manejo de la VA

 Laringoscopio, Video, Fibro

 Mascara facial, DSG
 Tubos orales, nasales, doble volumen

4. Técnica de manejo de la VA

5. Vía aérea quirúrgica

6. Secuencia de intubación rápida

7. Algoritmos para el manejo de la VAD

Se va a hablar solo de dispositivos, las dosis de medicamentos es la próxima clase, pero esta es la base para entender.

CONCEPTOS DE VÍA AÉREA

 Anestesia general: pérdida de la consciencia e inhibición de la ventilación espontánea, asociado a pérdida de

reflejos de protección y control de la VA.

 La dificultad en el manejo de la VA es la causa más frecuente de complicaciones graves en relación con la anestesia
(junto con las complicaciones cardiovasculares, que son como el 30% de las complicaciones del perioperatorio).

La siguiente imagen, es la situación que más se tiene en los anestesiólogos, la patología o situación clínica que más se
tiene es el NPI (no puedo intubar) y el NPO (no puedo oxigenar), si yo tengo un paciente que no lo puedo intubar u
oxigenar, es una situación clínica con riesgo de muerte, por ejemplo, un paciente en apnea en que no logró meter el
tubo y así ventilar se va a morir si no se hace algo. Por lo tanto, esta es la situación en la que los anestesiólogos deben
estar preparados para manejar.
Generalidades de la vía aérea

El manejo de la vía aérea involucra maniobras y el uso de dispositivos necesarios para garantizar que este proceso se lleve
a cabo a través de:

1. Proteger de potencial obstrucción por objetos extraños (vómitos, sangre, prótesis dentales)

2. Prevenir el colapso de la misma

3. Mantener un flujo aéreo adecuado para mantener la ventilación alveolar

Las indicaciones del manejo de la VA fuera de pabellón son muchísimas, como médicos generales deben tener en
consideración el PCR (paro cardiorrespiratorio), hay otras causas como apnea de cualquier etiología, coma, patologías
neurológicas, hemoptisis masiva, edema de VA la cual no es poco frecuente (el Dr. cuenta que como médico general le
tocó varias veces manejar anafilaxis y quemaduras de la VA)

 Vía aérea difícil (VAD): Aquella situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado objetiva dificultad para la
ventilación de la VA superior con mascarilla facial, intubación traqueal o ambas. Puede ser prevista o no prevista,
existen factores de riesgo para saberlo.

 Intubación difícil: incapacidad de intubación traqueal por un operador entrenado con más de 3 intentos o 10
minutos de intento.

 Ventilación difícil: aquella situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado, ventilando con mascarilla facial,
sin ayuda y con 100% de O2 fracasa en mantener una saturación sobre 90% en un paciente cuya saturación era
normal previa a la intervención anestésica.

Esta última es una de las situaciones clínicas más complejas, ya que, si yo tengo un paciente que no es ventilable,
no le puedo meter aire y no puedo intubarlo, el paciente se va a morir si es que no se maneja como corresponde.

Valoración de la Vía aéreA

 Se debe evaluar cada paciente que será sometido a un procedimiento anestésico, aún si se tiene como un plan
anestésico la anestesia regional, debido al potencial riesgo de complicación y la necesidad de instrumentalizar la
vía aérea (urgencia).
 Se valora mediante:
o Historia clínica
o Exploración física: Test de Mallampati, DTM (distancia tiro-mentoniana), DID (distancia interdentaria), DEM
(distancia externo-mentoniana), Movilidad cervical, test de mordida.
o Predicción de ventilación difícil
o Predicción de intubación difícil
Historia clínica

 Dejar un registro de cómo fue la VA en cada paciente intubado

 Antecedentes familiares y/o personales de VAD
 Enfermedades Asociadas a la VA:
o Patología tiroidea tumoral.
o Radioterapia cervical
o Patología maxilo facial: retrognatia, micrognatia, patología de la ATM
o Macroglosia: Sd de down, acromegalia, hipotiroidismo, embarazo.
o Patología cervical: AR, artrosis, fijación cervical
o SAHOS
 Clínica obstructiva de VA: disfonía, disfagia, estridor, entre otros

Patologías que de por si se consideran VAD

Por un lado, están las patologías congénitas y por el otro las adquiridas (nombró tabla).

Exploración física

 Valoración mediante antropometría y test predictores la asociación con

VAD
 Diferentes test, cada uno predice probabilidad de VAD pero tienen baja
S-E.
 La suma de estos test aumenta la probabilidad de predecir la VAD.

Test de Mallampati

 Inspección de la cavidad oral

 Paciente parado, boca abierta y lengua hacia fuera sin hablar o fonar
 Relación lengua, úvula y paladar
 Mallampati I y II supone que no habrá complicación para la IOT
  Mallampati III dificultad en la IOT
 Mallampati IV alta dificultad

Cuando se logra ver todo dentro de la boca,

es decir, paladar, úvula, fauces y pilares se
habla de un Mallampati clase I, lo más
probable es que la vía aérea no será difícil de
intubar con respecto a la configuración de la
boca. En la clase II se pierden los pilares, pero
es visible la úvula y por lo general no se
sospecha de que habrá dificultad para
intubar. Cuando se observa el paladar blando
y la úvula o solamente es visible el paladar duro corresponden a un Mallampati III y IV respectivamente que por lo general
tienen una alta probabilidad de que sean una vía aérea difícil de intubar.

Test de la mordida

 Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del

maxilar superior

 Se pide al paciente que muerda con los incisivos inferiores el labio

superior

 Se clasifica en Grado I, II o III

 Grado III se asocia a VAD y dificultad para la ventilación con

mascarilla facial.

En el test de la mordida los pacientes tratan de morderse el labio superior y el que no se lo pueda morder tiene un alto
riesgo de que sea difícil de ventilar como también de intubar. Existen diferentes grados, por lo general el grado I y II no
se asocian a vía aérea difícil, el grado III se asocia a vía aérea difícil y también se asocia a dificultad en la intubación,
generalmente estos pacientes son los prognatos (papiches) que son difíciles de intubar y ventilar.

Distancia tiromentoniana o Test de Patil

 Mide el espacio laringeo anterior

 Con la cabeza en hiperextensión máxima y boca cerrada se mide la distancia

entre la sínfisis mentoniana y punta del cartílago tiroideo

o < 6 cm o 3-4 traveses de dedos = probable VAD (via aerea dificil)

o > 6 cm o 3-4 traveses de dedos = Escasa probabilidad de VAD

Distancia esternomentoniana (DEM)

 Similar al test de Patil

 Se mide desde el borde inferior del mentón hacia el manubrio esternal

 Cuando DEM < 12.5 cm se habla de una VAD

Distancia interdentaria o apertura bucal

 Una distancia inter incisival menor a 3 cm en la apertura máxima bucal

determina dificultad para la IOT (intubación) mediante laringoscopia directa.

Con respecto a la distancia interdentaria existen algunas patologías que van a limitar la apertura principalmente el trismus.
Recordar que una de las complicaciones de la amigdalitis son los abscesos periamigdalinos y semiológicamente se
caracteriza porque los pacientes llegan hablando “con la papa en la boca” y no pueden abrir la boca a eso se le denomina
trismus y es característico de un flegmon o absceso periamigdaliano.

Movilidad cervical y grosor cervical

 Se valora la capacidad de la hiperextensión cervical y rotación.

 Si existe limitación, especialmente la extensión se asocia a VAD

 Dificultad de igual forma la movilización cervical para sniffing

 Grosor cervical > 40 cm riesgo de VAD.

En la movilidad cervical se evalúa qué tanto puede mover el cuello sobre todo en pacientes que presentan algún grado
de artrosis o artritis reumatoidea que es muy severa y que puede generar diferentes compromisos en la rotación y
movilidad cervical y que es importante considerarlo al momento de realizar la maniobra de Sniffing porque no podemos
hiperextender mucho el cuello.
Pruebas predictivas para VAD

Al sumar todas estas pruebas se puede determinar (en base al resultado) si tiene una vía aérea difícil o no. El VPP (valor
predictivo positivo) más alto corresponde la distancia esternomentoniana que eran los 12,5 cm entonces esta es una de
las pruebas que deberíamos hacer junto con la distancia tiromentoniana y el Mallampati y la suma de estos nos acerca al
diagnóstico de una probable vía aérea difícil. Por lo general la que más se utiliza es el Mallampati, distancia
tiromentoniana, esternomentoniana y la apertura bucal, aunque el docente dice que se pueden hacer todas y que demora
45 segundos en hacer todas las pruebas. Con los dedos y sin necesidad de una regla se puede determinar todo esto muy
rápidamente en el examen físico.

Predicción de ventilación difícil

 Acrónimo OBESE, se asocian a dificultad para la ventilación con mascarilla

facial.

O = Obesidad.

B = Barba.

E = Edad > 55 años.

S = SAOS

E = Edentado

 También Mallampati III y IV o Test de mordida Grado III.

En la imagen se observa un paciente obeso, con mucha barba, lo más probable es que sea un paciente mayor a 55 años,
tiene cara de SAHOS y no posee ningún diente. Además, tiene un Mallampati 4 por lo que lo más probable es que será
difícil de ventilar por lo tanto yo tengo que estar atento cuando se realiza una inducción de este paciente y lo hago caer
en apnea, debo estar atento/a a cómo voy a manejar esa vía aérea para poder ventilarlo. Esto es algo que se puede evaluar
en la urgencia ya que solamente con mirar al paciente se puede determinar a través de este acrónimo si se va a necesitar
alguna ayuda para ventilar a este paciente o no.

Predicción de intubación difícil

Acrónimo LEMON.

L = Look externaly. Características externas asociadas a VAD.

 E = Evaluate. Regla 3-3-2 (Apertura bucal, Hioides, Escotadura tiroidea
en relación a la mandíbula) → Si puede abrir la boca con más de 3 dedos,
la distancia entre hioides y mentón debe ser más de 3 dedos y 2 dedos
desde la escotadura tiroidea en relación a la mandíbula, que en realidad
esto nos habla de distancias tiromentonianas y esternomentonianas que
son cortas o largas.

M = Mallampati. III y IV.

O = Obstruction of airway. Tumores o deformidades en vía aérea

N = Neck mobility. Movilidad del cuello.

El LEMON nos habla con respecto a si va a ser difícil la intubación o no.

Es un acrónimo que se origina principalmente en los pacientes de trauma
que llegan a la urgencia o que son atendidos en el prehospitalario.

Clasificación de Cormack-Lehane

Es la clasificación que utilizan los anestesiólogos y es la que la

mayoría utiliza en fichas de anestesia como para dejar la
“marca” a los anestesiólogos siguientes que van a anestesia
general de cómo están las cuerdas vocales y que es lo que se
hizo para manipular la vía aérea para poner el tubo.

Esta clasificación se realiza en base a la visualización directa

de las cuerdas vocales en una IOT con laringoscopia directa.
Es un antecedente útil en la hoja de anestesia general y
permite en una siguiente ocasión de anestesia general tomar
una decisión con respecto a la técnica de IOT y la vía aérea.

En el grado I se ven todas las cuerdas vocales, la epiglotis e

incluso hacia la vallécula epiglótica y esta es la imagen
característica que se puede ver en todos lados. En el grado II
se ven las cuerdas un poco más cerradas, pero igual forma se
pueden ver. Entonces el Cormack-Lehane I y II permite observar sin problemas, es baja la dificultad de visualización de
las cuerdas.

Los grados III y IV tienen una alta dificultad para visualizar cuerdas y las laringoscopias van a necesitar un manejo mucho
más avanzado y más específico de la vía aérea, con la suma de técnicas y/o el uso de algunos dispositivos transglóticos para
poder hacer la intubación del paciente.

Oxigenoterapia clásica

Esto es algo que se debe saber.

Existen muchos dispositivos para entregar O2 en forma terapéutica, se considera como un medicamento y es de indicación
clínica por parte de los médicos. Se debe tener el conocimiento básico de todo clínico y se debe hacer un uso racional de
la FiO2, para lograr saturaciones > 92% con la menor concentración de FiO2 en los pacientes o dependiendo del paciente,
por ejemplo, que tengan EPOC o sean usuarios oxigeno dependientes, etc.

La curva de disociación de la hemoglobina equivale a una PO2 de 60, es decir, que no se está en una insuficiencia
respiratoria.

El uso de FiO2 elevadas puede generar complicaciones a largo plazo por exposición prolongada al O2 en concentraciones
elevadas, por ejemplo, en la retinopatía de pacientes neonatos y es por esto que se utilizan los sistemas de entrega de
oxígeno parecidos a halos y se utilizan concentraciones de FiO2 lo más cercanas a la saturación límite del neonato para
evitar la retinopatía del paciente neonatal.

En situación de urgencia: utilizar la máxima FiO2 disponible. Aquí da lo mismo que la concentración
de FiO2 esté a 70 u 80 versus un 30, se le debe entregar lo máximo que se pueda al paciente en ese
momento, por ejemplo, en un paro respiratorio, cardiovascular, hipoxemia o apneas de diferentes
índoles, etc. Aquí da igual si retiene o no CO2.

El flujómetro que se ve en la imagen es el que se va a encontrar en todos lados en los servicios clínicos
y entrega litros por minuto de oxígeno (como se señala en la perilla). No vale conectar una naricera,
una mascarilla Venturi o una de reservorio a una toma que diga aire medicinal, ya que este no tiene O2,
por lo tanto, se debe chequear bien que el sistema de entrega de O2 esté conectado a una toma de O2.

La perilla de la imagen es blanca, pero, por lo general, es verde y la del aire medicinal es amarillo.

¿Cuántos litros por minuto se le entregarán a un paciente con una máscara de reservorio?

La máscara de reservorio es el último dispositivo de urgencia que se tiene para entregar O2, por lo tanto, a esta se le
ponen todos los litros que entregue el flujómetro, que serían 15 litros por minuto (se abre completo y la pelotita quedaría
tocando la parte de arriba) y de ahí se va titulando dependiendo de lo que se quiera lograr. Si, por ejemplo, en esta
situación no funciona la máscara de reservorio y el paciente está saturando 80%, se le quita la máscara de reservorio, hay
que intubar y se conecta el AMBU, en este último igualmente se entregan los 15 litros por minuto ya que funciona con los
15 L.

El AMBU debe estar lleno de O2, tiene una máscara de reservorio, pero la diferencia es que puede generar presión en la
vía aérea para ventilar al paciente.

Entonces, en situaciones de urgencia se deben entregar 15 L / min, a nadie le ocurrirá nada por poner esos litros, pero
un paciente se puede morir o hacer un paro cardiorrespiratorio si no se les da la concentración de oxígeno necesaria.

La oxigenoterapia clásica se divide en dispositivos de bajo y alto flujo, los cuales se encuentran en todo lugar clínico por
resolución sanitaria, no se puede atender a un paciente sin una toma de oxígeno o de aire medicinal.

Es la más clásica, entrega flujos bajos y puede entregar una FiO2 de hasta un 34- 36%
mezclada con aire ambiental.

Por lo general, se utilizan flujos de 2 a 4 L/min de O2 con el mismo flujómetro que se vio
anteriormente. Se le puede poner más O2, pero la bigotera no tendrá donde concentrarlo ya
que se mezcla con el aire del ambiente y los flujos muy altos de O2 van a generar resequedad
y daño en la mucosa nasal.
 No sirve poner más de 2-4 L/min si se ve que con la naricera el paciente no está
saturando lo que corresponde, pero si está ventilando se puede pasar a usar otros
dispositivos que entreguen más concentración de FiO2.

Esto es una forma de escalar y desescalar el oxígeno, todos están ordenados de forma
ascendente en concentración de O2, pero se puede ir desescalando. Esto no quita que
se pueda pasar de una naricera a un tubo como también eso no quita que se pueda
pasar de una CENAF a una naricera. Ustedes lo pueden ver, lo importante es
diagnosticar e ir corrigiendo las necesidades de oxígeno del paciente.

Corresponde a la mascarilla clásica que tiene un pituto verde. Es una mascarilla que tiene la
opción de ser un dispositivo de alto o bajo flujo. Va desde el 24% al 50% de FiO2. Es útil desde
los 3 lt/min hasta los 15 lt/min. Depende del selector del efecto Venturi, cuando se abre
un paquete de Venturi, tienen un pituto blanco a la derecha y uno verde a la izquierda, cuando
se conecta el pituto al conector central de la mascarilla Venturi nos daremos cuenta que tiene
un número. El pitutito de color tiene una flechita que marca la concentración de oxígeno y a
cuantos litros/minutos se debe poner el flujómetro de oxígeno. Es un sistema versátil, tiene
tamaño pediátrico y adulto. Por lo general viene con un kit para nebulizar (en general nadie lo
ocupa).

Ejemplo: Si puse el verde a la izquierda solo permite el selector de FiO2 en esa posición que alcanza máximo hasta 32%.
Si se quiere pasar a entregar mayor concentración de oxígeno, de 35 a 50% de FiO2, hay que poner el pituto blanco.

El blanco solo se conecta al lado contrario del verde y la flecha muestra que solo se pueden seleccionar 3 flujos que son
de 35, 40 y 50 %, también sale una rayita que indica cuántos litros minutos hay que poner en el flujómetro de oxígeno. Si
quiero poner 50% de FiO2, se gira la flecha y hay que poner el flujómetro en 15 lt/min, en 40% FiO2 hay que poner 12
lt/min y a 35% es a 9 lt/min.

En la imagen se ve que está

conectado el pituto verde, por
lo tanto, está el sistema de bajo
flujo. En base a los
litros/minutos del flujómetro se
pueden entregar porcentajes
de flujo. Y si se quiere alto flujo
se conecta el pituto blanco.

Para ir escalando en la entrega de FiO2 esta mascarilla viene después. Teóricamente se alcanza la entrega de FiO2 al 100%
del aire que se concentra dentro de la bolsa. Clínicamente entrega entre el 60% a 70% de la FiO2. La bolsa de reservorio
concentra el oxígeno, la bolsa se infla con el oxígeno que viene del flujómetro. Hay que
utilizarla con 15 lt/min en el flujómetro o más. Hay que llenar la bolsa antes de utilizarla,
y la bolsa no debe presentar obstrucción al flujo del aire. Es frecuente ir caminando por los
pasillos de urgencia y ver a un paciente con la mascarilla y la bolsa doblada, eso no sirve.
La bolsa siempre debe estar llena para que se concentre y el paciente respire la
concentración de oxígeno. Siempre se utiliza en urgencia, si llega un paciente
desaturando, morado, pálido, lo primero que hay que hacer, la TENS, el auxiliar de servicio
e incluso el que ingresa al paciente debe poner una mascarilla de reservorio. El paciente
con naricera se va a morir. Hay que ir escalando o desescalando. Por lo tanto, en caso de urgencia se debe utilizar la
máxima FiO2 disponible con mascarilla de recirculación.

Está bien de moda, es una naricera pero que utiliza mucho flujo, utiliza flujo por kilo de peso por lo general hasta un
máximo de 60 lt/min de una mezcla de gas y puede llegar a una concentración de oxígeno del 100% FiO2. Tiene un
concentrador de oxígeno, entonces uno le entrega un flujo de oxígeno por el mismo flujómetro que vimos, la máquina lo
concentra y puede entregar FiO2 del 100%.

Esta fue una naricera que se creó para pacientes pediátricos porque lo que hace
es que como llega tanto flujo de aire por la nariz o concentración de aire por la
nariz, genera una presión positiva en la vía aérea superior evitando el colapso.
Es como meter aire a chorro, los pacientes reclaman y no les gusta porque tira
mucho aire. Debido a que flujo sobre 2 a 4 litros/minuto de oxígeno en la nariz
reseca la mucosa generando heridas y úlceras, este sistema va con
humidificación activa y calefacción. Tiene un reservorio que humidifica el flujo
de aire que por lo general son 60 lt/min y lo calienta a una temperatura fisiológica
que uno puede elegir, pero, por lo general, son de 35 a 36 grados.

Caballo de batalla en COVID (hay estudios que señalan retrasa la intubación, eventualmente es el tratamiento definitivo
previo a la VMI). No evita la intubación en pacientes con insuficiencia respiratoria por COVID, solo es para mantener al
paciente antes de que se libere una cama UCI; afortunadamente ya no estamos en el pick de la pandemia y se debía
aguantar a los pacientes con CNAF para poder posteriormente intubarlos en la UCI.

Se usa en algunos servicios especiales como pediatría, lo más probable es que en un par de años más estarán
implementando en forma reglada en las urgencias para los pacientes con insuficiencia respiratoria.

Eso es lo que respecta a oxigenoterapia, máscara de recirculación 15 l/min en las urgencias. En toda urgencia, máximo
oxígeno posible.

Dispositivos para manejo de la Vía aérea

Tenemos los dispositivos para manejar la vía aérea, que previamente teníamos la oxigenoterapia clásica y ya entramos en
la instrumentalización de la vía aérea en donde disponemos múltiples dispositivos para el manejo de esta.

En la actualidad se dispone de múltiples dispositivos de manejo de la VA:

1. Mascarilla facial
 2. Cánulas orofaríngeas y nasofaringe

3. Dispositivos extra glóticos

4. Dispositivos transgloticos

5. Laringoscopios

6. Tubos endotraqueales

7. Videolaringoscopios

8. Fibrobroncoscopio flexible

9. Vía aérea quirúrgica

Mascarilla facial

El objetivo de ventilar con mascarilla facial es mantener la oxigenación, permeabilidad de la VA y la ventilación alveolar,
mediante un sistema de entrega de una mezcla de aire y O2 mediante el sellado de la mascarilla en la cara del paciente.
La mascarilla genera un sello desde el puente nasal hasta el mentón del paciente; son mascarillas de silicona o flexible de
goma y al presionar de forma correcta es sellar completamente la boca causando una presión positiva.

Ventilación con presión positiva mediante:

 Mascarilla facial y bolsa de reservorio (Máquina anestesia)

 Mascarilla facial y bolsa autoinflable (ambú)

Utilidad en:

 Preoxigenación

 Apnea

 Inducción anestésica en niños

 Fase apneica de la inducción anestésica, cuando se le coloca relajante muscular, lo dejó en apnea al paciente por
tanto ocupamos mascarilla para ventilar

 Mantenimiento de la anestesia general con AAI (procedimientos cortos). Es una técnica arcaica como de los años
60s, se duerme a los niños con gases anestésicos generales, dejándolos inconscientes apneicos y les dejan la
mascarilla para ventilar durante toda la cirugía. Ej. La fimosis toma 15 minutos aproximadamente entonces el
anestesista estará 15 minutos con la mascarilla ventilando hasta que lo tenga que despertar. Dato: AAI se refiere
a gases anestésicos.

¿Por qué las mascarillas faciales son transparentes y no oscuras como las antiguas que eran negras?

Para ver los vómitos, es decir si el paciente está regurgitando, porque uno puede estar
perfectamente ventilando al paciente y justo vómito inconscientemente porque perdió
los reflejos de la vía aérea, no se le hizo un Sellick ni secuencia de inducción rápida y al
ventilar, la boca se lleva el vómito al pulmón y generamos una neumonía segura.
También nos sirve para ver el vapor en la mascarilla y si nosotros estamos realizando
una ventilación como corresponde.
  Diferentes tamaños, formas, olores (pediatría) y colores. El Dr. tiene rosadas con olor a chicle y se utiliza para que
los niños jueguen con ella entonces cuando conecta la mascarilla con la máquina de anestesia con protóxido,
empiezan a oler el olor a chicle y con eso se quedan dormidos.

 Sello completo de nariz y boca como se explicó anteriormente

 Se debe realizar presión uniforme e inflado previo de la mascarilla para evitar escape
de aire

 Maniobra de ventilación clásica: C y E

 Técnica correcta: Sniffing + C y E

La técnica de Sniffing corresponde a alinear los ejes orales, laríngeo y faríngeo como se explicó la clase anterior,
hiperextender el cuello y realizar la maniobra de CyE. Con el pulgar y el índice, tomamos la máscara presionando contra
la cabeza y los tres dedos restantes toman la rama mandibular del lado del cual estamos colocando la mano y extendemos.

Por lo tanto, estamos logrando hiperextensión del cuello, es decir estamos logrando el Sniffing, más con el pulgar y el
índice la presión de la mascarilla con el sello correspondiente en la cara. Esa es la forma correcta de utilizar la máscara.

En el caso que yo no pueda ventilar en una forma óptima un paciente, yo puedo utilizar una ventilación con técnica a dos
manos, la cual yo utilizo la maniobra de la CyE con ambas manos y dejó que un segundo operador realice la ventilación
con una bolsa de ambú o la bolsa de ventilación de la máquina de anestesia, pero necesito un operador más que me
ayude en la ventilación y yo me preocupo de la hiperextensión y el sellado correcto de la mascarilla en la cara del paciente.
Esto se puede dar sobre todo en pacientes obesos que con una buena hiperextensión y con dos manos más el sello
correcto en la Coria, sobre todo cuando hay factores de riesgo ventilación difícil, el acrónimo OPIS, les pedimos la ayuda
a alguien para ventilar y nosotros nos ocupamos del sello.

Bolsa autoinflable

 Bolsa semirrígida. Tiene reservorio de recirculación para concentrar FiO2

 Como tiene reservorio, utilizar con 15 lt/min de O2 o más

 Válvula con presión máxima (20 cm de H2O)

 Conexión a mascarilla facial

 Ambu es la marca clásica

Hay un pituto que se llama toma de oxígeno, que es el mismo pirulí que tiene la mascarilla reservorio que se vio
anteriormente; entonces ustedes están con la máscara reservorio, desconecta la manguera y la vuelven a conectar al
ambu. Es exactamente lo mismo, pero viene con esta bolsa autoinflable que es semirígida; se llama ambu porque la marca
que estaba siempre disponible era la “Ambu”, ahora hay varias marcas, en realidad cualquiera (independiente de la marca)
cumple la misma función.

A la izquierda, se puede apreciar la mascarilla facial, en este caso tiene una goma azul, pero la mascarilla en sí, sigue
siendo transparente (en la parte superior). La goma azul en su extremo tiene una válvula (pituto) que sirve para poder
inflarla y dejarla más o menos rígida, para lograr una mejor adhesión a la cara del paciente.
 Sobre la mascarilla encontramos la válvula unidireccional, que permite
evitar la sobrepresión a la ventilación de la vía aérea, es decir, para evitar
barotrauma. Por lo general es una válvula que entrega una presión máxima
de 20 cm H2O, algunas son regulables y otras no (la de la imagen no es
regulable). En las que son regulables se puede variar la presión de entrega
de la masa de aire del balón entre 5 y 20 cm. La presión elegida será
dependiente del contexto, por ejemplo, a un niño no se le va a suministrar
a presión de 20 cm H2O o se provocará daño en los alvéolos, probablemente
se utilizarían presiones de 12 a 15 cm H2O.

Dato: Con una presión mayor a 20 cm H2O se vence la presión de cierre del esfínter esofágico inferior, lo que decir que,
al ventilar, se va a abrir este esfínter y el aire va a pasar al estómago. Por esto no se utilizan presiones más elevadas.

Circuito semicircular máquina anestesia

(En negrita y cursiva, los rotules de la

imagen)

Esta es la máquina de anestesia clásica

que se va a encontrar en pabellones de
todo el mundo.

Cuenta con una bolsa respiratoria que

cumple la misma función que el ambú.
Tiene un circuito de respiración
(semicircular) con una rama inspiratoria
y una rama espiratoria que, en su
extremo distal, va conectado con la
máscara facial del paciente. En el
extremo proximal del circuito de
respiración encontramos una válvula de
inhalación, esta se puede regular hasta
70 cm H2O, permitiendo un manejo más
avanzado de la vía aérea: “apretando
completa la bolsa respiratoria, toda la
masa de aire que va a pasar a la vía
aérea del paciente puede generar una presión hasta de 70 cm H2O”. Las presiones altas se usan en contexto de, por
ejemplo, el manejo de un laringoespasmo, para vencer el sello que se produce involuntariamente en las cuerdas vocales
en esta condición.

Como concepto: Nosotros como médicos, en caso de urgencia, tenemos que utilizar el ambú, hay que olvidarse de la
presión de la válvula, pero si hay que fijarse que, si al ventilar al paciente se nota que el paciente no ventila bien o a la
bolsa le “falta presión”, lo más probable es que la válvula esté abierta. En ese caso hay que cerrarla completamente hasta
su valor máximo que es 20 cm H2O.
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

Dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior

durante la ventilación con mascarilla facial (o en ventilación espontánea; en los SAHOS).

Estas cánulas que son de un material rígido y que son impermeables en su interior, evitan
obstrucción que se genera en la vía aérea porque cuando hay disminución del estado de
conciencia hay pérdida del tono muscular orofaríngeo y cae la lengua hacia la parte
posterior, pudiendo generar obstrucción de la hipofaringe.

Contraindicación del uso de cánulas orofaríngeas (NUNCA utilizar en):

Paciente consciente o con indemnidad del reflejo nauseoso. Porque el paciente va a

vomitar.

En algunos casos, se verán pacientes que están despertando recién de la anestesia general y aún están intubados, esto se
debe a que aún hay un remanente del efecto depresor de la anestesia.

Lo que hay que hacer, es evaluar el tamaño

necesario. No está estandarizado el color,
pero sí están estandarizados los tamaños.

De este modo, cuando el paciente se

encuentra en supino, hay que rotar la cabeza
hacia un lado y medir la cánula al revés desde
la comisura labial hasta el inicio de la oreja y
este es el tamaño para el paciente. (Imagen:
recuadro superior “nota”)

La técnica de inserción clásica, corresponde a

insertar la punta mirando hacia el paladar
y una vez que se logra ingresar hasta el
vestíbulo (se corta, supongo que es “se rota y
se termina de introducir suavemente”) hasta
que quede en la hipofaringe. A veces los
pacientes tienen la boca abierta y la cánula
llega altiro al fondo y no es necesario rotarla.
Esto se hizo para los pacientes que están
semiconscientes o tienen una disminución
del espacio interincisival, entonces va a
costar poner la cánula y es más fácil poner la
cánula al revés y rotarla adentro, con esto podemos mover la mandíbula y los dientes y con esto proceder a ponerla hasta
el fondo. (La técnica está resumida en los pasos 1 y 2 en la imagen)

Idealmente el extremo distal de la cánula, el hoyito que tiene de color tiene que quedar en el vestíbulo, entre los dientes
y la mucosa labial y no por fuera de los labios. A veces es difícil, ya que los chilenos no suelen tener un vestíbulo muy
desarrollado (no son de labio grande), entonces se deja afuera, aunque lo correcto sea en el vestíbulo.
  Son el símil, pero en vez de entrar por la boca van a entrar por la nariz.

 Material flexible (por lo general de silicona libre de látex)

 Diferente calibre. (Misma técnica de medición que cánula oral): Se mide la

distancia/largo de la cánula en base a la misma técnica de medición de la cánula
mayo. El grosor se va a medir con la inspección visual de la cavidad nasal y se va a
determinar la correspondiente en base al tamaño del orificio nasal.

 Permiten el paso de aire por la nariz hacia la hipofaringe.

 Nivel de consciencia es contraindicación relativa.

 Útil en obesidad. Son útiles en pacientes obesos que hipoventilan al despertar de una anestesia general. Se les
cae un poco la lengua y tienen cuello grueso.

Al paciente despierto de la derecha se

le puso la cánula por la nariz y se puede
observar abajo atrás de la garganta. Si
se le cae la lengua hacia posterior,
caerá sobre la cánula nasofaríngea y no
va a colapsar, permitiendo que el
paciente respire con normalidad. Es la
misma técnica de medición y entra
directo por la nariz. Se puede utilizar
tanto en personas conscientes como
inconscientes y se logra el efecto
similar. Son más pequeñas que las
cánulas orofaríngeas.

Esos fueron todos los dispositivos para manejar la vía aérea superior y la ventilación.

Ahora se empezará con los dispositivos supraglóticos que van más abajo en la vía aérea.

Dispositivos supraglóticos

 Dispositivos que van “encima” de las cuerdas vocales. No atraviesan las cuerdas vocales.

 Permiten ventilación y oxigenación del paciente.

 Generan una protección parcial de la vía aérea.

 Más empleado: Mascarilla Laríngea (ML). Está en todos los algoritmos de manejo de la
vía aérea, tanto para ventilación de rescate como para manejo de anestesia general.

Indicaciones de uso:

 Ventilación, oxigenación y uso de AAI en anestesia general.

 Rescate en vía aérea difícil (VAD). No puedo intubar (NPI) pero puedo ventilar con ML en urgencias.
Contraindicación: Estómago lleno. Salvo en paciente que llega a urgencias con estómago lleno y no se puede intubar (ML
sería el salvataje).

Están conformados por un mango que va por la boca. Tienen un mango hinchable en la parte exterior con un cuff que se
externaliza y una conexión que puede ir al ambú o a la máquina de anestesia.

1. Combitubo o tubo esofágico:

a. Tiene doble tubo. Se mete por la boca, llega al esófago, se infla el cuff esofágico y arriba se infla un cuff
hipofaríngeo. Un tubo va a terminar en el esófago y el otro va a terminar en la hipofaringe. Como el esfófago
está sellado hacia distal con el manguito, el aire insuflado va a pasar directamente por la tráquea hacia las
cuerdas.

b. Es útil en situación de emergencia porque se va a taponar el esófago y se va a poder aspirar mientras que
por el otro lumen se va a poder ventilar.

c. La verdad es que no son dispositivos que ayuden mucho actualmente porque no protegen las cuerdas
vocales y el paciente perfectamente puede hacer un laringoespasmo y no se podrá manejar como corresponde.

2. Tubo laríngeo: Mecanismo similar con dos cuffs. Permite la ventilación entre los cuff y un taponamiento esofágico
e hipofaríngeo para que salga el aire a las cuerdas vocales.

3. Mascarilla Laríngea (ML)

Máscara laríngea

 Tubo orofaríngeo con un manguito distal que al llenarse de aire rodea la laringe
permitiendo la ventilación.

 No aseguran completamente la vía aérea pudiendo existir broncoconstricción. Existe el

riesgo de que las cuerdas vocales se cierren y no se pueda ventilar al paciente.

 Diferentes generaciones. Las nuevas generaciones son más seguras en llenado y evitar
el reflujo. Ya van como en la cuarta generación.

 Las últimas generaciones tienen un sellado perfecto de la vía aérea y generan un

aislamiento del esófago (I-Gel, Proseal, Supreme)
  Algunas nuevas incluyen canal de aspiración esofágico-gástrico e inclusive canal para intubación (Fastrach).

 Se posicionan por sobre las cuerdas vocales y permiten la ventilación por sobre las cuerdas vocales.

 Las nuevas se sellan mejor a la hipofaringe.

 Diferentes tamaños en función del peso del paciente.

 Desde la #1 hasta las #5.

 Su tamaño y peso está escrito en el tubo de la mascarilla.

Ejemplo de caso:

 Paciente que no puede ser ventilado llega a la urgencia y lo van a intubar.

 Le ponen una inducción endovenosa completa, se relaja al paciente y no se ventila porque tiene estómago lleno.

 No pudieron meter el tubo y le meten una máscara laríngea.

Por lo general los adultos tienen el número 4-5. Los pesos de la tabla están
un poco cambiados, ya que el peso 4 es de 50-70 kg y la máscara 5 es
sobre 70 kg, dependiendo de la marca. Por lo general se utiliza 4 en
mujeres adultas, 5 en hombres adultos y en niños depende del peso.

 Técnica similar a la cánula orofaríngea

 Técnica clásica: Se toma ML en forma de lápiz y se posiciona la punta hacia el paladar duro hacia arriba y una vez
que entra dentro de la boca, todo el manguito se rota y se baja. Luego se presiona hacia la orofaringe logrando su
fácil inserción hasta el tope de la hipofaringe para posteriormente inflar el manguito a presión entre 30 a 50 cm
H2O.

 Presión media vía aérea (PVA) no debe ser superior a 13-16-20 cm H2O (presión de apertura esofágica).

 Siempre insertar con manguito levemente inflado para permitir la manipulación y deformidad dentro de la boca.
Nunca debe ir desinflado completamente, porque cuando se meta el tubo hacia abajo, puede que la punta se
doble o la máscara se gire. Tiene que tener un inflado mediano que permita la manipulación y deformidad dentro
de la boca, pero tampoco tan duro, que puede evitar el paso hacia la hipofaringe.

Entonces, se toma la ML en forma de lápiz, la apoyamos en el paladar duro y comenzamos a presionar sobre la
boca. Vamos a sentir que se comienza a deslizar, y la seguiremos introduciendo hasta que tope (no va a seguir
bajando); en ese punto, dejaremos de hacer presión y procedemos a inflar.
 Vamos a insuflar con una jeringa de 20cc a presión
entre 30-50 cmH2O (esto se mide con un manguito
de presión, así que simplemente vamos a inflar hasta
que la ML no pueda más).

Generalmente, en el mismo tubo donde sale el

número de la ML y el peso, debería salir la cantidad
de cc de aire necesarios para inflarlo completo
(suelen ser 10-20cc).

Al inflarlo nos daremos cuenta que la ML se va a

“acomodar” en el cuello (el cuello se hincha un poco),
lo que nos indica que está fija en la zona que
corresponde. Debemos recordar que la vía aérea está anterior al esófago; si el paciente está en supino, la VA está más
arriba. Cuando introducimos la ML, el orificio de la ML debe apuntar hacia adelante (hacia las cuerdas vocales).

La ML tiene una curvatura obvia para que quede apuntando hacia las cuerdas vocales, por lo que si la estamos metiendo
al revés vamos a sentir que estamos ingresando mal.

Tip: La ML, en el tubo, tiene todos los datos indicados (número, peso, cc para insuflar) apuntando hacia la cabeza del
paciente. Si metemos la ML y no somos capaces de ver los datos de la ML (excepto que sea una ML nueva que no siga las
normas generales) es que estamos mal.

Como salvataje, la ML puede anclarse al ambú, o conectarse a la máquina de anestesia.

En la imagen se ve la forma de posicionar la ML. Se

presenta una mascarilla “i-gel”, que a diferencia de
la ML no tiene manguito de insuflación. El
manguito verde que se ve en la imagen (apuntando
hacia las cuerdas vocales) está hecho de un gel que,
a la temperatura corporal (36°C), se amolda a la
superficie de la vía aérea, haciendo un sello
perfecto de la vía aérea.

En la punta tiene un canal de aspiración subglótica.

Hay un hoyito al lado de la conexión al ambu o la
máquina de anestesia donde podemos ingresar una sonda nasogástrica, la cual pasa por el canal y sale en la punta; se ve
en la imagen de la derecha que en la punta del gel verde hay un acceso directo al esófago. Entonces, podemos pasar una
sonda por el canal de aspiración y conectar directamente con el estómago, para así aspirar.

Este gel se amolda con la temperatura corporal, y luego de haberlo usado la podemos sacar sin problema.

Se muestra una foto de una resección de quiste mamario

(fibroadenoma), cuya cirugía tardó cerca de 15 minutos (un
procedimiento sencillo). Las cirugías torácicas y de mamas son
bien estimulantes; como era una cirugía pequeña, y el tumor
era superficial y accesible (fácil de sacar), el Dr. explica que
decidió hacer el procedimiento con anestesia general con una
mascarilla laríngea (una i-gel, que es la que se ve en la foto con
un “5”). Como se ve el N°5 (y abajo dice que es para pacientes
de 90 o más kilos), sabemos que se ingresó bien. No alcanza a
visualizarse, pero por la derecha de la ML i-gel estaría el hoyito por donde se ingresaría la sonda nasogástrica (con
comunicación directa al esófago).

Todo esto está conectado a un filtro HEPA (antibacteriano y antiviral), que por reglamento COVID debe usarse en todos
los pacientes para evitar la contaminación de la máquina. Además, está conectado a la máquina de anestesia con la gama
inspiratoria y espiratoria.

En la paciente con anestesia general se hizo “Sniffing”, le abrió la boca e introdujo la máscara. El i-gel no tiene manguito
de insuflación; son máscaras caras que no se encuentran mucho, pero que a veces se guardan por ahí y las utilizan cuando
se sienta que es necesario.

Estos son los dispositivos supraglóticos; de todas formas, en los SU se van a encontrar mascarillas laríngeas
convencionales, pero es importante conocer las otras opciones porque le puede salvar la vida a un paciente donde no
podamos ingresar el tubo.

Dispositivos transglóticos

Elementos de ayuda en el manejo de la VA.

Siempre deben estar disponibles al instrumentalizar la VA.

Hay guías metálicas, semirrígidas, rígidas, cubiertas por silicona, goma, estiletes luminosos. Todos sirven para manejar la
VA.

Facilitan el paso del TOT (tubo orotraqueal), ya sea como guía o dándole curvatura a este tubo para lograr la IOT
(intubación orotraqueal), en especial en pacientes que tienen laringes superiores, o alguna configuración anatómica que
impida una laringoscopia directa/adecuada para la intubación.

Encontramos:

 Guía metálica o estilete: barra de metal semirigida

 Bougie: es importante conocerlo.

 Frova: es como un fideo grueso muy maleable. En la punta tiene un lumen (al sacarle una guía que tiene en el
centro), por donde podemos conectar oxígeno por el mismo bougie hacia el sistema respiratorio.

 Guías metálicas semirrígidas.

 Se ponen dentro del TOT.

 Permiten darle curvatura para facilitar llegar a las

cuerdas vocales.

 Una vez que el TOT llega a las cuerdas se retira la guía

y se procede con la maniobra de IOT.

Las guías metálicas o estiletes tal vez las han visto, estas
tienen que estar en los carros de paro. Son guías semirrigidas y se ponen dentro del tubo. Cuando uno las introduce dentro
del tubo (es maleable) este al doblarlo y al ser semirrígido (de plástico) vuelve a su curvatura original. Cuando al tubo se
le pone el estilete dentro se puede curvar de la forma que quiera, en espiral, en forma de Z, etc., entonces si ven que el
paciente tiene una vía aérea muy alta o una laríngea anterior curvada porque está con un collar filadelfia o miami entonces
uno le da la curvatura que quiera al tubo con esta guía. Una vez que se logra poner el tubo e insertarlo en las cuerdas
vocales se le pide a un ayudante que retire la guía completamente del tubo y de esa forma se puede seguir avanzando
para que el tubo quede en la tráquea. Esta es una guía bastante útil sobre todo en pacientes obesos, y también se usa de
forma estándar cuando se instrumentaliza la vía aérea, se hace una laringoscopia con ayuda de un videolaringoscopio que
tiene curvas mucho más pronunciadas y el tubo (su curvatura) no es suficiente para llegar a las cuerdas vocales.

 Permiten guiar el tubo hacia las cuerdas.

 Punta curvada para entrar en laringes anteriores.

 Útiles para intercambiar TOT.

Estos son tubitos bastante maleables de aproximadamente 50 cm de goma, que tienen

una punta que está doblada hacia adelante. La punta permite que, al instrumentalizar
una vía aérea anterior, donde la curvatura del tubo no alcanza a llegar a las cuerdas
vocales uno puede chocar con este bougie en la vía aérea y dirigir la punta hacia las
cuerdas vocales. Una vez se entra con el Bougie hacia las cuerdas vocales un ayudante
enhebra un tubo orotraqueal normal por el bougie, este se mantiene en la misma
posición y uno sigue avanzando el tubo hasta llegar hacia las cuerdas vocales.

En la imagen de la derecha (fondo café) se ve como el bougie está doblado, y está el

tubo insertado en él. Este instrumento es una especie de guía que sirve para poder
poner el tubo al paciente. El bougie se creó principalmente para ser utilizado en
intubación con médicos generales o personal que no está acostumbrado a intubar o manipular la vía aérea. Entonces el
ayudante que está en la maniobra de intubación hace una maniobra de Burp (se verá más adelante) que es cuando se
genera una presión en el cartílago tiroides cuando el bougie toca las cuerdas vocales, este al tener la punta doblada hacia
adelante chocaba en los cartílagos que están completos hacia anterior de la tráquea, entonces el ayudante al tener los
dedos en el cuello siente que choca con los cartílagos la punta del bougie y así se puede determinar que efectivamente el
médico pasó las cuerdas vocales y así seguía con la intubación. Se han hecho varios estudios que comparan la intubación
con estilete o sin ningún dispositivo transglótico vs bougie, y por lo general con el bougie la mayoría de los profesionales
logra la intubación en el primer intento. Es un buen dispositivo, este después de pasarse por las cuerdas vocales puede
llegar hasta la carina, debido a que es súper largo.

Lo único que puede suceder es que estimula demasiado la carina provocando una reacción vagal como ya se ha
conversado.
Laringoscopio (instrumento favorito del dr)

 Instrumentos de intubación permiten visualizar en forma directa la glotis y la colocación de TET a través de las
cuerdas vocales.

 Constan de un mango y una pala con luz en la punta.

 Tipos de laringoscopios:

o Luz clásica.

o Led

o McCoy.

 Diferentes tipos de hoja y tamaños:

o Macintosh.

o Miller

Es un instrumento de metal que permite la visualización de las cuerdas vocales de forma directa, y permite la colocación
del tubo endotraqueal para intubar a los pacientes. Este consta de 2 cuerpos, un mango y una pala que en la punta tiene
una luz. Últimamente han salido mangos que cuentan con baterías recargables por inducción, ya no son con pilas enormes.
Y la punta por lo general tiene una fuente de luz que actualmente es led (antes era amarilla, siendo fácilmente fundible).

Hay diferentes tipos de laringoscopios a lo largo de la historia, primero está el de luz clásica, los leds y antiguamente los
McCoy que contaba con una especie de gatillo que movía la punta del laringoscopio, lo que permite subir o bajar la
epiglotis.

Hay diferentes tipos de hojas y tamaño, el que se utiliza en la intubación y visualización de las cuerdas vocales en adultos
son las horas Macintosh que tienen una curva. Y también están las hojas Miller que son rectas y se utilizan principalmente
en la manipulación e intubación de la vía aérea de los pacientes neonatales.

 Hojas Macintosh.

 Hoja clásica siempre disponible.

 Numeradas desde #0 a #5.

 Hoja #3 estándar IOT adulto.

 Hoja #4-5 adultos de gran envergadura.

 Hoja #1-2 en niños.

Verificar carga del mango o pilas antes de utilizar.

La hoja clásica es la Macintosh que está disponible siempre en todos lados (la Miller suele estar menos disponible). Estas
están numeradas del 0 al 5. Se utiliza de forma estándar en adultos un Macintosh #3, siempre que se va a manipular la vía
aérea es necesario tener una pala más grande y una pequeña por si acaso (tener #3 y #4), igual se utiliza harto la #4 para
pacientes obesos, pero por lo general se usa la #3 que sería suficiente en un paciente adulto.
Y también se puede utilizar #1 o #2 (sobre todo la #2) en pacientes pediátricos de 5-6 años.

En el carro de paro es necesario verificar la carga del mango o las pilas, y que las ampolletas funcionen en todas las hojas.
Esto es importante cuando estén trabajando, sepan que el laringo está disponible y que además este funcional al 100%.

 Hojas Miller.

 No siempre disponibles.

 Útiles en pacientes neonatales y pediátricos.

 Sin curvatura se adaptan mejor a la anatomía de la VA de los RN.

 De la #00 a la #4

Estas hojas son rectas, son útiles en pacientes neonatales y pediátricos, y se adaptan
mucho mejor a la anatomía de los recién nacidos. Se tiene hojas #00 que se suelen
utilizan en pacientes prematuros, hasta la hoja #4 que son más largas. Por lo general
los médicos generales nunca utilizan las hojas Miller.

Tubos endotraqueales

 Tubos de plástico flexible, generalmente PVC.

 En parte distal tienen un balón para taponar la vía aérea (cuff).

 Existe intubación:

o Orotraqueal.

o Nasotraqueal.

o Otra.

 En su punta tienen un orificio para ventilar en caso de intubación monobronquial (Ojo de Murphy).

Estos son tubos de plástico flexible, por lo general de PVC, libres de látex, no tienen silicona, por lo que son muy
hipoalergénicos. En su parte distal estos tubos tienen un balón que sirve para taponar la vía aérea. El tapón o cuff del tubo
endotraqueal tiene que estar debajo de las cuerdas vocales. Si se infla un cuff entre las cuerdas vocales lo más probable
es que estas se dañen o que no se generen un sello perfecto en la vía aérea, y si el paciente regurgita o vomita con el tubo,
lo más probable es que vaya hacia el pulmón y haga una neumonía aspirativa.

Hay diferentes tubos, hay tubos orales, nasales y doble lumen. Estos son los 3 principales y los que hay que saber que
existen. Los tubos, en la punta tienen un orificio aparte de la punta, ese hoyito se llama ojo de Murphy, que sirve para
ventilar en caso de intubación monobronquial, asegura que vaya aire hacia la tráquea principal y see vaya a ventilar en
parte el otro pulmón.

Si yo meto un tubo endotraqueal hasta el fondo, el tubo va a llegar al pulmón derecho. cuando los niños aspiran, el pulmón
derecho es el que se broncoaspira con más frecuencia, esto pasa por pura anatomía, está mucho más derecho el derecho
que el izquierdo, por lo que cuando uno intuba siempre hay que tener cuidado de que el pulmón izquierdo es el primero
que uno va a ver si está ventilando o no. si está ventilando el izquierdo, lo más probable es que el derecho también.
  Orotraqueales (clásicos)

 Nasotraqueales preformados. (sirven para intubación nasal)

 Tubos doble lumen (que permiten aislamiento pulmonar, y uno puede decidir
qué pulmón ventilar o qué pulmón colapsar para que se realice cirugía torácica)

 Anillados (son mucho más flexibles, son los que se ven en la foto, donde está el
cuff y hacia arriba van muchos anillos en el tubo, hace que sea muy deformable,
se puede rotar y hacer un espiral con el tubo. La ventaja que tienen es que son
bastante duros y no se colapsan en su lumen, a diferencia de los tubos convencionales que siempre que uno los
dobla, se colapsan) La elección generalmente e son tema de costo, porque uno anillado es mucho más caro que
un tubo convencional que debe costar alrededor de $600

Tamaño del tubo, está dado en french, que habla del diámetro interno a utilizar, se elige en base a la edad, sobre todo en
los pacientes pediátricos (hay fórmulas para calcularlo) y elegimos en base a talla los tubos de los adultos

 Adulto hombre = #0,8 a #8.5

 Adulto mujer = #7.0 a #7.5

Estas son las medidas estándar. Siempre que se vaya a manipular una via aerea, hay que tener
TODO, incluido un tubo con un tamaño mayor y un número menos con respecto al tamaño que
elegimos. Si se va a intubar un niño y se solicitó un tubo 4, hay que tener un tubo 3.5 y uno 4.5.
Puede que el tubo que quede chico, se puede insuflar con el cuff, que es súper grande, pero va
a llegar un momento en que puede que el cuff no sea de un volumen tan grande, por lo tanto,
se va a escapar el aire por el lado y voy a tener que poner uno más grueso, o sea, subir medio
número. También puede que mi tubo no pase por las cuerdas vocales y tenga que elegir un
número menor, por ejemplo, en una estenosis subglótica como la que tienen los niños, que
tenga antecedentes de intubación previa, etc.

En los niños de 1 a 8 años, hay una fórmula que se calcula en base a la edad.

 TOT con cuff (tubo con cuff)

o 3,5 + (edad/4)

o Ejemplo, si quiero ponerle un tubo con cuff a un niño de 4 años: 4/4 +

3,5 = 1 + 3,5 = TOT #4,5 con cuff

 TOT sin cuff

o 4 + (edad/4)

o el sin cuff se utiliza por lo general en los niños pequeños, neonatos, hasta los 2 años. Incluso
hay recomendaciones de que se utilicen hasta los 6 años, pero en verdad es hasta los 2 años como
máximo.

Tip práctico: Si a la urgencia les llega un niño y no saben que tubo ponerle, recordar que el 7 hacia arriba es para los
adultos y en los niños, sacamos todos los números de tubo, le miran el dedo chico de la mano (meñique) y tienen que
ponerle el tubo que tenga el mismo diámetro. Este es un tip bastante bueno

#TOT igual al grosor del dedo meñique del niño

Por ejemplo, un niño de 2 años, si lo calculo con cuff, sería un tubo #4, si le miro el dedo chico y comparo el grosor del
dedo 4 con el dedo chico y son similares, ese tubo voy a utilizar.

Anécdota del Dr.: una vez vio un niño intubado con un tubo #6.5, que es de adulto, le rajó la tráquea, tuvieron que hacer
cirugía resectiva, el médico general no sabía que tubo ponerle en la urgencia. el Dr. lo recibió para cirugía de reparación,
se imagina que, por la desesperación, usó el primer tubo que encontró. Entonces hay que tener cuidado porque pueden
romperle la tráquea al niño, lo pueden matar incluso por una perforación del mediastino, una perforación esofágica, etc.
No es llegar y poner cualquier tubo.

Este es el preformado nasal. se pone por la nariz y después en la boca,

cuando va pasando se hace la laringoscopía como corresponde y sigue
empujando el tubo por la nariz hasta que entra por las cuerdas vocales (al
dr le gusta este tubo). Queda la conexión hacia el ventilador en la frente y
es útil para la cirugía de vestíbulo de la cavidad oral como la
amigdalectomía u otro tipo de procedimientos como mandíbula, dientes,
etc.

Arriba está el tubo doble lumen, que es bastante bonito, es difícil de poner, por lo general
“lo ponemos nosotros solamente” y permite la ventilación selectiva pulmonar izquierda o
derecha. Tiene 2 cuff, uno traqueal y otro que queda en el bronquio izquierdo en este caso,
que es un tubo izquierdo. Entonces se puede ventilar por el orificio que queda entre medio
de los 2 cuff el pulmón derecho, o puedo ventilar solamente el pulmón izquierdo por el
orificio izquierdo, que está más abajo. para cirugía resectiva.

Videolaringoscopios

 Hay en la urgencia.

 Permiten una mejor visualización de la glotis porque tiene una

cámara en la punta y tienen una curvatura distinta a la normal.

 El laringoscopio de la hoja Macintosh son mucho más curvas.

 Son útiles para el manejo de vía aérea difícil (VAD)

 La técnica de intubación es similar.

 Hay muchas marcas y modelos. Hay unos portátiles que caen en

el bolsillo y otros gigantes como el C-MAC. Se pueden conectar fibros
y permiten fibrobroncoscopias.

 Glidescope, Airtraq, Mcgrath, C-MAC, etc.

 Permiten grabar en formato digital la maniobra de IOT para documentarla.

Fibrobroncoscopio

Experiencia Dr: Hace unos 3 días lo utilizó en un paciente intubado que estaba con sospecha de quemadura de vía aérea,
un síndrome de injuria inhalatoria. El diagnóstico sólo se puede realizar en forma directa visualizando la quemadura de la
vía aérea. Efectivamente a través del fibrobronco se observó hollín en la vía.

 Son como los endoscopios, pero mucho más delgados.

 Fibra delgada, larga y flexible que permite la visualización

directa de las cuerdas vocales incluso tráquea, carina y árbol
respiratorio.

 Diferente grosor.

 Existen nasales y orales.

 Permiten ser de guía para la IOT.

 Útiles en maniobra de intubación vigil (pacientes despiertos). Es una técnica anestésica cuando hay vía aérea
difícil. El paciente no se duerme hasta que tenga el tubo entremedio de las cuerdas.

 Útiles en traqueostomía percutánea guiada bajo visión fibrobroncoscopia.

 Tienen canal de trabajo que permite aspiración, tomar biopsias, pasar guías o sondas, o instilar anestésico local
en la VA (lidocaína).

 Cabezal de fibra óptica o cámara: análogos y digitales. En la imagen se observa un análogo con cabeza. Hay
digitales que no tienen cabezal, sino que se conectan directamente a una pantalla.

Manejo de la Vía aéreA

 Una vez decidida la instrumentalización de la VA se debe tener todo disponible para el plan principal y también
alternativas para el manejo de la VA (plan A, B y C).

 Si el plan de A. general es con IOT se debe tener a mano ML, conductor, bougie, video laringo, etc. Todo esto
dependiendo de las condiciones en las que se encuentren y de lo que se quiera hacer.

 Chequeo general:

 Monitorización (también aplica para urgencias)

 Saturometría y presión arterial cada 1 min aprox. no invasivo.

 Electrocardiograma: Por lo menos derivación DII.

 Chequeo de máquina anestesia: Conexión al ambú, oxígeno, flujómetro con los 15 L/min O2.

 Posición

 Drogas disponibles, cargadas y rotuladas

 Insumos disponibles

 Técnica a utilizar
Etapas instrumentalización VA:

1. Chequeo

2. Preoxigenación

3. Inducción farmacológica a la anestesia general (inconsciencia, apnea, bloqueo neuromuscular)

4. Ventilación

5. Intubación/Puesta de ML.

En la imagen se observa una maniobra de intubación con laringoscopia

directa con ayuda de un bougie. Ya se enhebró el tubo y lo están pasando por
el bougie hasta que entre en las cuerdas vocales. En el fondo se ve una
máquina de anestesia con un monitor de anestesia. Paciente está con
frecuencia de 93, saturando 100%. Es una maniobra de vía aérea en la cual el
paciente no está desaturando (es lo que debiese ser) y está monitorizado con
tiras electrocardiográficas.

Es importante, si se tiene a un paciente consciente que puede ventilar, que se pre oxigene antes de inducir una apnea.

 El objetivo es de-nitrogenar el pulmón y obtener un tiempo de apnea suficiente para instrumentalizar la VA.

 Se cambia la capacidad residual funcional (CRF) de nitrógeno (78%) por O2.

 La preoxigenación se ve disminuida en obesidad, embarazo, paciente pediátrico (por lo general no se dejan

preoxigenar) y en patologías respiratorias.

 Teóricamente se puede calcular el tiempo que puede estar un paciente en apnea.

 El consumo basal de O2 en un adulto en reposo es 3,5 ml/kg/min o 250 ml/minuto aprox de O2 (paciente
70 kg).

 En apnea se consume el O2 CRF que es de 35 ml/kg. Se tiene el 100% de la CRF en oxígeno de 35 ml/kg,
pero no es posible que se tenga 100% de oxígeno en el pulmón porque se tienen otros elementos nobles
y aparte se tiene CO2. Entonces, por lo general cuando se pre oxigena y de-nitrogena el pulmón, se alcanza
un 95% de O2 en la CRF.

 Si se calcula todo esto, dará aprox. un tiempo teórico de apnea de 8 minutos para una persona de 70 kg
sin patología respiratoria. Es mucho tiempo.

 Es alterado por varios factores como temperatura, frecuencia respiratoria, gasto cardíaco, etc.

 En resumen, una buena preoxigenación dará en promedio 4-5 min de apnea.

Experiencia Dr: El Dr. hace que los internos entuben, están 5 min manipulando la vía aérea y los pacientes saturan 100%.
Es importante que los estudiantes lo sepan y que lo puedan hacer, ya que no es llegar e inducir a un paciente a la apnea
en la inconsciencia y a un bloqueo neuromuscular, porque si tienen dificultad en la manipulación de la vía aérea, el
paciente va a desaturar, va a generar hipoxia y daño cerebral. Es importante hacer que un paciente respire antes de que
se quede dormido.

 Debe durar 3 minutos

 La mascarilla facial se sella completamente en nariz y boca en maniobra de “C y E”
 Respiración espontánea a volumen corriente, es decir, debemos pedirle al paciente que respire de forma normal.
 FiO2 100%
 Al menos 10 lt/min de oxígeno para evitar la reinhalación de CO2 en la mascarilla
 Se puede aumentar la capacidad residual (CRF) en semifowler o semisentado en caso de pacientes obesos (ya que
tienen una CRF disminuida)
 Si necesitamos acelerar la maniobra podemos pedirle al paciente que haga 8 respiraciones forzadas en 1 minuto.

“Los tiempos y volúmenes dan lo mismo lo que quiero que ustedes entiendan es que si el paciente puede respirar y respirar
profundo antes de que se induzca para intubarlo, se le tiene que dar la mayor concentración de oxígeno, por el tiempo
que sea necesario”

Es necesario que el paciente respire profundo para que se preoxigene y podamos hacer la maniobra de inducción. Estos
pacientes por lo general tienen mejor tiempo de apnea.

Una vez hecha la inducción, el paciente está inconsciente, en apnea y bloqueado neuromuscularmente, pasamos a la
ventilación.

Paciente apneico o paro respiratorio:

Lo tenemos que apoyar con ventilación con volumen corriente adecuado para el
paciente, como lo podemos saber el flujómetro nos muestra el volumen de aire que
está moviendo, por lo general se ventila a un volumen de 6-7 ml/kg y frecuencia
respiratoria adecuada para el paciente o alta dependiendo de lo que se quiere lograr.

En urgencias, al ventilar un paciente debemos ventilarlo a la mayor concentración y

flujo de oxígeno posible (15 lt/min en máscara de ambú con válvula cerrada a 20
cmH20, con FR dependiendo del paciente y objetivo)

Es importante corroborar que la mascarilla esté bien sellada, hacer Sniffing y

maniobra “C y E”. Revisar expansión del pulmón, vapor en mascarilla facial, ausencia de cianosis peribucal, curva
capnográfica en el monitor y saturación > 90%.

Si no se puede ventilar debemos avanzar rápidamente en manejo de la vía aérea, es decir, intubación.
Técnica de intubación con tot

Para tener una técnica correcta de instrumentalización de la vía aérea, debe haber dos operadores, uno que manipule la
vía y otro que asista.

Una vez tenemos al paciente inducido, inconsciente y bloqueado neuromuscularmente, lo ventilamos para mantener el
tiempo de apnea. Mantenemos el Sniffing y la extensión cervical y con la mano izquierda tomamos el laringoscopio desde
el mango, ingresamos por la boca y desde derecha a izquierda lateralizamos la lengua con la hoja que tiene un canal
especial para esta. Seguimos entrando la hoja, siguiendo la curva anatómica y posicionamos la hoja en la vallécula, se
tracciona levemente en dirección al pie izquierdo del paciente, levantamos un poco y con esto tendremos una visualización
directa de las cuerdas vocales.

Debemos tener en consideración no dañar las piezas dentales del paciente.

Si después de haber hecho la maniobra no es posible ver las cuerdas vocales podemos pedirle al ayudante que realice la
maniobra de BURP (Backward, Upward, Right Pressure) o solicitar dispositivos transglóticos.

Importante, si vemos las cuerdas vocales, no podemos dejar de mirarlas, es decir, se debe pedir el tubo sin dejar de
mirar, por lo que el ayudante debe saber que, si se estira la mano, es para que les entreguen el tubo directamente y lo
podamos pasar por las cuerdas vocales.

Se debe mirar de que el cuff pase las cuerdas vocales, cuando lo haga, se debe dejar hasta ahí, no se sigue pasando el
tubo, se infla el cuff entre 20 a 30 cmH2O, lo cual se mide con un cuffometro o se pueden utilizar 5 – 10 mL de aire
dependiendo del tipo de tubo.

Se fija el tubo a la cara con tela o dispositivos de fijación y se conecta al sistema de ventilación más adecuado, por
ejemplo, con bolsa de ambú o circuito de ventilador.

Chequear ventilación bipulmonar en el examen físico con un fonendo, si tenemos duda de haber pasado al esófago,
podemos auscultar el estómago; en los pulmones se ausculta un murmullo pulmonar simétrico sin ruidos agregados.

Esta imagen corresponde a la técnica de intubación correcta

en un adulto, Sniffing.

La mano derecha se posiciona en la nuca del paciente, la mano

izquierda manipula el laringoscopio, una vez que este
traccionado la cabeza del paciente con el laringo y la vallecula,
y se estén visualizando las cuerdas, la mano derecha toma el
tubo sin dejar de mirar las cuerdas para finalmente
introducirlo.

MANIOBRAS

En la imagen indican el cartílago cricoides y tiroides.

Maniobra de BURP (back, up, right and pressure)

Corresponde a una maniobra que se utiliza durante la intubación, la cual consiste en el

desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás (back), hacia arriba (up) y a la derecha
(right), mediante presión (pressure) sobre el cartílago tiroides para visualizar mejor la glotis y
cuerdas vocales durante la laringoscopia.

En general, el médico realiza la laringoscopia directa y se le solicita al ayudante que mueva las
cuerdas, aunque el médico lo puede realizar con la mano derecha y cuando obtiene la posición
adecuada, le solicita al ayudante que mantenga la presión en ese lugar para tomar el tubo y seguir
con la intubación.

Maniobra de Sellick

Es una maniobra controversial, en la cual se realiza presión externa sobre el cartílago

cricoides hacia posterior con el fin de generar presión y colapsar el esófago; se libera la
presión cuando ya se pasó por las cuerdas vocales. Se realiza en pacientes que tienen el
estómago lleno, el cual se va a intubar en urgencias.

Esta técnica en teoría disminuye el diámetro esofágico y disminuye el riesgo de regurgitación

y aspiración del contenido gástrico hacia la VA.

El Dr. realiza esta maniobra en urgencias, pero es controversial porque cuando el enfermero
que está haciendo la presión, le hablan, deja de hacer la presión mientras él está haciendo
la laringoscopia; ha tenido suerte de que no ha habido ninguna regurgitación de contenido
y las veces que los pacientes han intentado regurgitar, alcanza a colocar el tubo para que no pase contenido al pulmón.

Debe utilizarse de rutina en una secuencia de inducción rápida.

Es pregunta de prueba esta maniobra, por lo que se debe tener en consideración.

Vía aérea Quirúrgica

Si no se puede intubar al paciente, se debe ventilar con máscara de laríngea, vía aérea quirúrgica, la cual es una medida
de salvataje.

En caso de NPI-NPO, donde existe fracaso para la ventilación, IOT, ventilación con ML se debe actuar en forma rápida
debido a que paciente caerá en hipoxemia y consecuente paro por hipoxia.

Técnica de rescate en paciente no intubable:

 Cricotiroidotomía percutánea.

 Cricotiroidotomía quirúrgica.

 Intubación retrógrada.

 Ventilación en Jet.
Algoritmo ASA. Manejo VAD

Existen algoritmos que nos indican cómo debemos ventilar y lo que se debe realizar en caso de que no se pueda intubar
al paciente.

Otros algoritmos VAD

 Algoritmo DAS.

 Algoritmo Vortex.

Este paciente de 35 años llegó a urgencias cursando un estatus asmático con una saturación
de 84%, estaba mal posicionado con una mascarilla de reservorio, bolsa doblada, 5 L/min,
conectada a oxígeno, cuello flectado y doblado, por lo que el dr tuvo que poner una frazada
bajo la cabeza, hizo maniobra de Sniffing con la mascarilla de reservorio, desdobló la bolsa
y llegó a saturar 95%, por lo tanto, en este paciente faltó un manejo básico de
oxigenoterapia, ya que con ventilación espontánea se preoxigenó solo, llegando a saturar
98%, mientras la enfermera pasaba la inducción en secuencia rápida y el otro enfermero
hacia maniobra de Sellick para que el dr realizara la laringoscopia e intubara al primer
intento sin ningún problema, también estaba presente el kinesiólogo debido a que se
conectó al ventilador y se debía trasladar al paciente.

No se sabe porque tuvo el estatus asmático, al parecer fue una reacción alérgica a unos compuestos químicos con los que
trabaja en la siempre en el campo. Se le administró desde clorfenamina a hidrocortisona.

El paciente no tenía indicios de hacer un shock anafiláctico porque no estaba con lesiones en la piel, además, con 50 g de
adrenalina endovenosa, se broncodilató y anduvo bien, a pesar de que costó sacarlo de la UCI.
Cirugía 28.09 - Farmacología, Drogas e Inducción en Anestesia

FARMACOLOGÍA BÁSICA
- Es necesario conocer conceptos de FC y FD en relación a los medicamentos utilizados en el manejo de la
Anestesia y en el manejo de la VA para obtener resultados adecuados. Se debe conocer cómo funcionan los
fármacos en el organismo y cómo éste modula su efecto.
- Farmacocinética = Efecto del organismo sobre el fármaco.
- Farmacodinamia = Efecto del fármaco sobre el organismo.
- Absorción → distribución → metabolismo → eliminación.
- Modelos multicompartimentales: parte de la anestesia moderna permite esquematizar los procesos de los
fármacos mediante compartimentos o volúmenes y microconstantes.
- En TIVA (Anestesia Total Intravenosa) se modelan los fármacos en base a 3 compartimentos (por perfusión
tisular).
➔ V1: SNC, Pulmón, Corazón, Hígado, Riñón y plasma.
➔ V2: Sistema músculo esquelético.
➔ V3: Piel y grasa. El V3 es donde se acumulan las drogas.

Mientras más tiempo se infunde un medicamento en el cuerpo por medio de una bomba de infusión contínua,
hay medicamentos que comienzan a acumularse, principalmente en la piel y grasa, y que al momento de
suspender la infusión contínua, habrán medicamentos que se demorarán más en depurarse y eliminarse del
cuerpo. Esto conlleva a que los efectos del medicamento permanecerán por mayor tiempo.

Tabla de infusión de opiáceos: la acumulación del medicamento dependerá de sus propiedades cinéticas y
dinámicas:

- Vida media o T 1/2: Tiempo en que la concentración de un fármaco disminuye a la mitad de su valor inicial o
dosis inicial.
- Vida media sensible al contexto: Vida media ajustada a la dosis y tiempo de infusión de una droga.
- Hay fármacos que se acumulan más en V3, por lo que una infusión prolongada a concentraciones diferentes
puede generar acumulación y eliminación más lenta en el cuerpo lo que se traduce en mayor efecto clínico.
- Lag = Tiempo entre la administración de un fármaco y aparición de algún efecto clínico.
 - Histeresis = Retardo entre una concentración plasmática y aparición de algún efecto clínico.
- Onset = Tiempo entre la administración de un fármaco y aparición del efecto clínico máximo. Para los BNM
(bloqueadores neuromusculares) el máximo o el 95% del bloqueo, lo cual es importante, ya que en base a esto
se definirá cuándo intubar a la o el paciente sin dañar las cuerdas vocales. Es decir, el onset se refiere a cuánto
tiempo se demora el 95% de la respuesta muscular en decaer para producir el 100% de relajamiento muscular,
siendo el momento seguro de intubar sin causar daño. Depende del tipo de fármaco y su dosis.

FÁRMACOS FRECUENTES EN ANESTESIA

Inductores - propofol
- midazolam
- etomidato
- ketamina

Opiáceos - fentanil
- remifentanil

Bloqueadores neuromusculares (BNM) - succinilcolina

- rocuronio

Anestésicos locales (AL): suturar en servicios - lidocaína

primarios de urgencias - bupivacaína

Protección autonómica - atropina

Reversores - neostigmina
- sugammadex
- flumazenil
- naloxona

Drogas vasoactivas (DVA)

1. INDUCTORES
- Fármacos utilizados para generar inconsciencia. Se mezclan para lograr una inconsciencia o un grado
de profundidad anestésica importante, que permita manipular a las y los pacientes sin generar daño
ni respuestas asociadas a reflejos y otras cosas.
- Tipos de inductores:
➔ Endovenosos: Propofol, Midazolam, Etomidato, Ketamina, otros.
➔ Gases (AAI): Protoxido, Sevofluorano, Halotano, otros.
- Principal target molecular de los inductores son los canales GABA. Cada uno actúa a un nivel o
subunidad distinta del canal.
 Por ejemplo, hay receptores como las benzodiacepinas que
van a actuar en la subunidad alfa del receptor GABA y otros
que van a la señal beta como los barbitúricos y los
esteroides.
Cuando llega una molécula y activa el receptor de GABA
generando un cambio conformacional que aumenta la
conductancia de cloro produciendo alteraciones a nivel de
la membrana a nivel neuronal, lo cual genera alteraciones
en el proceso de conducción (se corta ) … inconscientes.
La mayoría de estos medicamentos son dosis dependiente, a más dosis, más profundidad, más inconsciencia. Una cosa
es que el paciente no hable y no responda, pero es distinto que un paciente no hable, no responda, no respire y que
tenga en un EEC plano, eso quiere decir que está (se corta) en otro lado, está completamente profundo dormido y eso
puede tener alguna repercusión durante el acto anestésico y más allá.

Clasificación de Inductores
Se clasifican según su estructura química.
1. Barbitúricos: Metohexital, Tiopental (comercial: Pentotal). Ya no se deben utilizar.
2. Benzodiacepinas: Midazolam (en la mayoría de los carros), Diazepam, Lorazepam
3. Imidazoles: Etomidato (tenerlo en consideración en px hipotensos al momento de realizar inducción para
intubar)
4. Fenciclidinas: Ketamina (inductor antiquísimo, tiene múltiples propiedades y es bastante bueno)
5. Fenoles: Propofol (caballito de batalla)
6. Esteroidales: GABA, Eltanolona, Althesin
7. Eugenoles: Propanidid
8. Agonista Alfa-2: Clonidina, Dexmedetomidina (coadyuvantes en manejo de px)

Inductor Ideal
● Propiedades físicas y químicas ideales:
1. Solubles en agua → Hidrosolubilidad aumenta potencia al aumentar la afinidad por receptores.
2. Estable en solución y almacenable → Hay algunos que son más estables que otros.
- Etomidato dura 2 años a temperatura ambiente.
- Propofol se debe utilizar una vez abierto, como son lípidos debe estar a menos de 25º, no es posible congelar
(hay riesgo de que se contamine si se deja abierto, es como un caldo de cultivo) y puede perder su efecto.
- Diazepam, Ketamina, Lorazepam, Midazolam son ampollas hidrosolubles que pueden guardarse por años sin
perder su potencia ni efecto.
3. Sin dolor a la inyección → Mientras menos hidrosoluble, más duele. Midazolam no duele porque es
hidrosoluble. Hay que tener en consideración estrategias como tener al paciente con analgesia, o con un nivel
de sedación, inconsciencia o profundidad de inconsciencia un poquito mayor al momento de inyectar porque
les puede doler y no es la idea.
4. No irritante a la inyección (cuando se rompe una vena o se inyecta subcutáneo) → Con el Propofol tener
cuidado con los accesos venosos y con pacientes con fragilidad capilar venosa importante porque las venas se
rompen, SIEMPRE PASAR POR UNA BUENA VÍA. La extravasación puede generar quemaduras. La extravasación
de Pentotal tiene riesgo de formar placa necrótica, por lo cual ya no se debería utilizar.
5. Sin secuelas en la inyección arterial (por error)
6. Sin trombosis o flebitis venosa a la extravasación → Etomidato puede generar trombosis venosa. En menor
probabilidad Lorazepam y Diazepam. Raro con propofol.
7. Pequeño volumen de solución isotónica para administrar y así no sobrecargar al px
Dolor a la inyección del inductor

● Propofol:
- En un 70% de los pacientes a los cuales se inyecta propofol les va a generar dolor en el sitio de donde se
encuentra la vía venosa.
- Hay diferentes estrategias, idealmente pasar un poquito de opiáceo o un analgésico potente endovenoso, o
un poquito de anestésico local antes de pasar el propofol y es la estrategia que por lo general nosotros
hacemos en pabellón.

El Etomidato pudiese doler en un 50% de los pacientes, el dr comenta que no ha visto un px que se queje con el
Etomidato.
La Ketamina y el Midazolam, que se encuentran disponibles en la urgencia, no duelen.

Flebitis a la inyección del inductor

Con el Propofol hay riesgo de inflamación, el resto de los medicamentos no está demostrado que generen flebitis y el
Midazolam o Ketamina no genera flebitis así que se puede pasar sin ningún problema y si se rompe la vía venosa no
va a pasar nada, solo hay que volver a poner otra y seguir con la inducción.

Inductor ideal
1. Mínima depresión cardiorrespiratoria. Lo que se busca en inconsciencia y a veces nos aprovechamos de este
efecto adverso que puede ser la apnea o depresión cardiorrespiratoria para generar situaciones clínicas que
son beneficiosas para el manejo del paciente
2. Sin liberación de histamina
3. Sin reacción de hipersensibilidad. Como, por ejemplo, la alergia al propofol
4. Inducción rápida y predecible. Que sea predecible quiere decir que si ponemos una dosis de propofol al
paciente sabemos que a los 30 segundos va a caer en apnea e inconsciencia.
 5. Sin metabolitos activos. El midazolam si tiene un metabolito activo que se excreta a nivel renal por lo que hay
que tener cuidado en las infusiones continuas de midazolam en pacientes con enfermedad renal crónica o que
tienen un clearance disminuido.
6. Sin bloqueo neuromuscular

Inductores a considerar

El Propofol es el caballo de batalla del profe, lo ocupa tarde, día y noche.

El Etomidato y Ketamina hay que considerarlos en situaciones de compromiso hemodinámico del paciente al cual se
vaya a intubar.
El Midazolam es el que más se va a encontrar en los servicios de urgencia.
Hay que saber ocupar los 4 ya que no siempre se van a tener todos, puede que solo tengamos 1. El Midazolam por ley
está en todos los carros de paro de Chile, pero hay que averiguar cuáles son los elementos básicos del carro de paro
del servicio de salud en el que estemos puesto que se puede modificar por cada servicio, pero hay un stock mínimo.

El Tiopental se encuentra abajo con un signo de pregunta porque:

Tiopental
● Pentotal o Tiopental es un barbitúrico
● Rol más bien histórico, aunque todavía en algunos lugares se utiliza
pentotal
● En USA metohexital
● Tiopental lo comenzaron a utilizar en Pearl-Harbor y fue gold estándar
por mucho tiempo en la inducción de inconsciencia, pero hubieron
muchas muertes por su uso, por lo tanto, se desechó y se utilizaron
otras alternativas.
● Derivado del ácido barbitúrico. Hay otros fármacos derivados del ácido barbitúrico como la fenitoína y otros
anticonvulsivantes.
● Hepatotoxicidad, dependencia, alergia (por su composición química), bajo GC (por eso todos los pacientes se
morían en la segunda guerra mundial cuando les ponían tiopental mientras estaban en shock hemorrágico),
broncoconstricción (pacientes que no sabían que eran asmáticos y usaban tiopental terminaban muertos).
● Por lo tanto, hay que saber que el tiopental existió y lamentablemente existe todavía, pero hay inductores
mucho mejores y mucho más baratos y con mucho mejores propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas
que sirven actualmente.
Propofol
● Inductor más cercano al ideal
● Gold Estándar actual en inducción anestésica a nivel mundial
● Insoluble en agua pero muy liposoluble, se presenta como un emulsionado lipídico
con triglicéridos de cadena larga
● Emulsión viscosa y lechosa, isotónica con respecto al plasma
● pH 7 a 8.5 (un poco alcalino)
● Estable en temperatura ambiente
● Debe mantenerse entre 4 a 25°. Si se calienta mucho es caldo de cultivo por toda la
grasa que tiene.
● El emulsionado vence a los 2 años
● Una vez abierto utilizar hasta máximo 6 horas, se puede utilizar en BIC hasta 12
horas. En caso de pasar más tiempo hay que desecharlo y utilizar otro
● El propofol está formado por 2 ,6 isopropil con el grupo fenol

● El propofol viene en ampollas de 1 o 2 %. El % significa mg por cada ml, pero hay

que sumarle un 0 al %. Por ejemplo, si tenemos 1% y le agregamos el 0, significa que tenemos 10 mg/ml y el
2% significa 20 mg/ml.

Se puede calcular con una regla de 3 simple, que sería 1 gramo en cada 100 ml.
➔ Está compuesto por: aceite de soja 10%, glicerol 2,25%, lecitina de huevo purificada 1,2% principalmente
(extraída de la yema del huevo), entre otros.
➔ Algunos tienen edetato sódico como agente bacteriostático.
➔ Se habla mucho de la alergia al propofol, la cual está dada principalmente por los grupos fenoles e isopropiles
que se ven en la fórmula química más que por una reacción alérgica cruzada a la lecitina del huevo. La alergia,
en personas alérgicas al huevo, aparece por alergia a la ovoalbúmina (proteína) que se encuentra en la clara,
no en la yema y el propofol se saca de la yema, por lo que las alergias al propofol se pudiesen explicar por el
grupo feno e isopropil más que por alergia cruzada a la lecitina de huevo. Así que da lo mismo si el paciente
es alérgico al huevo porque se puede utilizar igual.

Mecanismo de acción: GABA-A. Este actúa a nivel de la subunidad alfa

Latencia: Se demora 30-40 segundos en generar inconsciencia y apnea
CE: Tiene con concentración efectiva de 2,3 minutos, lo que corresponde al peak de acción del bolo que se le pasa al
paciente
T1/2 o Keo: Tiene una vida media de 2,2-2,4 minutos y el tiempo de acción en general de un bolo de propofol, que
está entre 1-2 mg/kg, pudiese durar 10-20 minutos. Eso depende del tipo de paciente, de sus antecedentes y de las
características clínicas.

- La duración de la hipnosis es de 3-8 minutos en un bolo EV y depende de la dosis y de la velocidad de

administración. Pero por lo general clínicamente esto dura más (20-30 minutos).
- La recuperación del propofol de un bolo es rápida por redistribución del SNC a tejido graso y músculo. No hay
que tener miedo a su acumulación, pero sí cuando es dado en bombas de infusión continua.
- Se ha estudiado cómo funciona y se distribuye el propofol en modelos tricompartimentales.

Indicaciones de uso:
1. Inducción anestésica
2. Inducción en secuencia de intubación rápida
3. Inducción y mantención en TIVA (anestesia general total endovenosa)
 4. Sedación en UCI
5. Procedimientos extra pabellón. Hay sedaciones que se pueden hacer con dosis bajas de propofol
(concentración plasmática baja) para que una persona duerma tranquila (genera sueños placenteros y
actividad onírica intensa), sin caída de PA ni apnea p. ej. en procedimientos dentales.
6. Cuidados monitorizados anestésicos
7. TEC (terapia electroconvulsiva), antipruriginoso (sobre todo en AM con prurito esencial), antiemético (en dosis
bajas: 0,1-0,2 mg/kg), cardioversión
8. Alternativa en pacientes susceptibles a hipertermia maligna. Esta enfermedad está gatillada por el halotano y
la succinilcolina, que es un bloqueador neuromuscular y se da principalmente en los niños.

Dosis de uso de propofol para inducción

- Anestesia cardíaca 0,5 a 1,5 mg/kg
- Anciano/debilitado/ASA III 1 a 1,5 mg/kg
- Neurocirugía 1 a 2 mg/kg
- Adultos <55 años 2 a 2,5 mg/kg
- Pediátricos y adolescentes 2,5 a 3,5 mg/kg

Mantenimiento de la anestesia con propofol

- Anestesia cardíaca 3 a 6 mg/kg/h
- Anciano/debilitado/ASA III 3 a 6 mg/kg/h
- Neurocirugía 6 a 12 mg/kg/h
- Adultos <55 años 6 a 12 mg/kg/h
- Pediátricos > 2 meses y adolescentes 8 a 18 mg/kg/h
- Intubados y ventilados 0,3 a 3 mg/kg/h

Actualmente se utiliza la TIVA que usa un modelo para mantener una concentración en el sitio de efecto que es el
cerebro y calcula todo eso en forma matemática y da un ml/h, dependiendo de lo que se quiera lograr.

Efectos en general del propofol

El principal problema del propofol es su efecto depresor cardiovascular, dosis dependiente. Es decir que mientras más
propofol se utilice más riesgo hay de generar hipotensión o bradicardia en un paciente, y que tenga que utilizar alguna
droga vasoactiva o incluso llegar a un paro cardíaco producto del propofol. Es un excelente inductor que genera
depresión y apnea respiratoria. Si se quiere hacer una inducción hay que tener cuidado porque genera depresión
respiratoria dosis dependiente. A mayor dosis más dormido el paciente y más se deprime el centro respiratorio y
puede generar apnea. Se debe tener a estos pacientes bien monitorizados.

Contraindicaciones:
● Absolutas: Hipersensibilidad o contraindicación para la anestesia general (AG)
● Relativas: Anciano, ASA III, Embarazo, Convulsiones o epilepsia, Enfermedad cardíaca o respiratoria grave,
inducción en menores de 3 años, mantención de menores de 2 meses, sedación en menores de 12 años en
UTI.
Efectos adversos (dosis dependientes):
Mientras más propofol utilice, más riesgo de generar cualquiera de estas complicaciones, principalmente caída de
presión y frecuencia e hipoventilación- apnea.
● Depresión cardiovascular (hipotensión principalmente).
● Depresión respiratoria (hipoventilación o apnea)

Dosis de uso de propofol para inducción:

● Anestesia cardiaca 0,5 a 1,5 mg/kg
● Anciano/debilitado/ASA III <: 1 a 1,5 mg/kg.
● Neurocirugía: 1 a 2 mg/kg.
● Adultos < 55 años : 2 a 2,5 mg/kg.
● Pediátricos: 2,5 a 3,5 mg/kg

Mantenimiento de la anestesia con propofol:

 ● Anestesia cardiaca 3 a 6 mg/kg/hr
● Anciano/debilitado/ASA III <: 3 a 6 mg/kg/hr
● Neurocirugía: 6 a 12 mg/kg/hr
● Adultos < 55 años : 6 a 12 mg/kg/hr
● Pediátricos: 8 a 18 mg/kg/hr
● Intubados y ventilados 0,3 a 3 mg/kg/hr

Adultos desde los 16-18 años hasta 60-65 años dependiendo de los antecedentes, se utiliza una ampolla completa de
propofol al 1%, que vienen 20 ml. Entonces se les pasa 200 mg de propofol. Puede obviamente afectar la presión ,
asociado a todas las otras drogas que se utilizan en la inducción pero en un paciente joven los mecanismos
compensatorios adecuados deberían evitar caer en una hipotensión profunda. En caso de, se le pasa volumen y si es
necesario usar un poco de drogas vasoactivas, etc..

P: ¿Es por kg de peso del paciente o peso ideal?

R: En teoría todas las drogas deberían utilizarse según el peso ideal. En la práctica en Chile es prácticamente imposible
porque por ejemplo, un paciente que su peso ideal es 66 kilos, es común ver que en la vida real puede pesar 120 kilos.
Entonces lo más probable que si se administra una dosis para el peso ideal, esta se va a ir toda en la grasa y no va a
ejercer el efecto que se espera.
Hay recomendaciones para discriminar en qué drogas se recomienda usar el peso ideal o no. Por ejemplo, en el
volumen corriente pulmonar, los pulmones “no engordan” y este será por 6-8 ml/kg de peso ideal. Entonces, utilice
siempre el peso real del paciente, o la referencia de peso que tengan porque en la práctica no se sabrán el peso del
paciente, tendrán que mirarlo y tener entrenamiento al “ojimetro” para calcular cuanto mide y pesa el paciente. En
base a eso tomar decisiones respecto a las dosis de drogas.
____________________________________________________________________________________________
Clasificación de las BENZODIACEPINAS
→ Acción breve: Midazolam
→ Acción intermedia: Lorazepam y Temazepam
→ Acción prolongada: Diazepam (vida promedio de 40 horas: tener cuidado con la administración, en pacientes puede
producir desorientación, caídas, accidentes al conducir, etc..)
_____________________________________________________________________________________________
MIDAZOLAM
● Benzodiacepina más utilizada y disponible para inducción y SIR (secuencia de inducción rápida para la
intubación).
● Es liposoluble a pH fisiológico .
● Fórmula transparente, coloración ámbar.
● Estable a temperatura ambiente.
● Sin requerimiento de almacenamiento especial.
● Una vez abierto puede quedar diluido por muchas horas sin perder efectividad.
-
Midazolam en ampolla de 5 mg, 10 mg, 15 mg y 50 mg.
- Se puede diluir según necesidad
(recomendado 1 mg/ml)
Ej: Ampolla de 5 mg en 5 ml de suero.
- Alergia al midazolam muy raro
- Se puede utilizar oral, endovenosa y otros. (intrarectal en emergencias)
- Mecanismo de acción: GABA-A
- Latencia: 4 minutos → Si se pone un bolo de Midazolam inductor a un paciente, no se puede administrar
inmediatamente un relajante muscular salvo que sea una situación de in??? rápida. Porque por ejemplo, la
succinilcolina se demora 1 minuto en hacer efecto, entonces van a tener a un paciente despierto y bloqueado,
 y eso debe ser terrible, no poder moverse, no poder respirar y sentir todo lo que te están haciendo mientras
estás despierto.
Por eso es importante, si se va a utilizar Midazolam en la secuencia de inducción, debe ser el primero que se
va administrar porque se demora 4 minutos en hacer efecto. Los demás medicamentos se pasan cuando uno
ya nota que el midazolam está haciendo el efecto que corresponde.

- T ½ beta: 2-4 horas en ser eliminado.

- Metabolito activo: acumulación en falla renal.

Por eso es importante al usar este medicamento saber la secuencia de inducción, que sea el primer medicamento que
vayan a pasar porque demora 4 minutos en hacer efecto. Los demás medicamentos se pasan cuando uno ya nota que
el midazolam está haciendo el efecto que corresponde.

● T1/2 beta: Se demora entre 2 a 4 horas en ser eliminado.

Lamentablemente tiene un metabolito activo (acumulación en falla renal) que va a generar problemas principalmente
en bombas de infusión continuas en pacientes con ERC o pacientes con clearence disminuido. Entonces si yo lo tengo
por muchas horas, días hasta semanas con midazolam y lo suspendo lo más probable es que vida media beta se va a
prolongar y el cuerpo va a barrer ese metabolito activo que si tiene efecto,similar al midazolam, en 3-5 días.

(Se puede utilizar en urgencia en px con clearence disminuido, el problema es cuando se usa infusión continua por un
período más prolongado)

P: ¿Los 4 min son para inconsciencia o para inconsciencia y apnea?

R: En teoría para inconsciencia y apnea, depende de la dosis. Uno clínicamente al minuto observa que con una buena
dosis caen en inconsciencia. Con una dosis bajita que se suele usar en pabellón ej 1-2 mg EV puede que no haga nada
o en un AM causar una apnea terrible a los 30 seg, es un efecto que es muy variable, poco predecible y bien
dependiente de otras cosas.

● Disponible como inductor en todo carro de paro en Chile.

● Efecto clínico poco predecible, sobre todo en consumo de marihuana (no les hace nada ningún inductor hay
que usar dosis veterinarias para que se queden dormidos), OH, etc.

AM idealmente no usar benzodiacepinas.

● Reacción paradojal frecuente > 65 años. En vez de dormir y generar sedación, se activan.
Inducción: 0,05 – 0,15 mg/kg EV

1 bolo único, en general una persona de 70 kg va entre 7 a 10 mg de midazolam de una vez.

Una dosis de sedación, en caso de que quieran tranquilizar a algún paciente, la receta para un adulto joven y AM es 1
mg EV, probar y esperar al menos 4 min para ver efecto y ver si es necesario utilizar otra dosis.

Muy buen hipnótico, genera amnesia importante, los pacientes no recuerdan que se operaron.

● Tiene el mejor perfil cardiovascular junto al Etomidato: No modifica PA o FC en dosis inductora. Tal vez baje
un poco la PA porque paciente está más tranquilo.
● Sistema respiratorio: Hipoventilación a apnea (dosis dependiente).
Efectos generales del Midazolam

Obviamente hay más potentes, pero esta potencia es relativa y para el fin que es intubar da lo mismo.

Puede disminuir un poco la PA.

Recordar que es depresor respiratorio, así que se debe ir probando las dosis, iniciar con 1 mg y esperar 4-5 min, porque
hay pacientes en que se demora en hacer efecto y si no pasa nada 1 mg más y van probando, si ponen 1 mg y a los 15
segundo ven que el paciente se sigue quejando y le ponen otro mg más van a acumular las dosis y le van a generar una
apnea y van a tener que ventilar al paciente.

Etomidato
● Imidazol disponible para inducción en compromiso hemodinámico.
● Fórmula transparente.
● Estable en temperatura ambiente.
● Sin requerimiento de almacenamiento especial.
● Paciente grave, shockeado con compromiso hemodinámico = Etomidato
● Dosis de inducción 0.2 a 0.6 mg/kg peso.
● Viene en una ampolla de 20 mg en total, vienen 2 mg por ml, se carga completo en una jeringa de 10 ml y
tienen para titular de 2 mg por vez. Por ejemplo, si tienen un paciente de 70 kg le van a poner 14 mg de
Etomidato, si se ocupa 0.2, el dr usa hasta 0.3 por kg.
● Etomidato ampolla de 20 mg/ 10 ml (2 mg/ml).
● Alergia rara.
● Solo ev.
● Genera inhibición transitoria de la 11-b-Hidroxilasa (neonatos) e insuficiencia suprarrenal secundaria
transitoria por 24 a 48 hrs (esto se revierte súper fácil con vitamina C).
● Mayor incidencia de NVPO si se utiliza en la inducción.
 ● Mecanismo de acción: GABA-A.
● Latencia: - 1 minuto
● T1/2 alfa: 2 a 4 minutos.
● Sin metabolito activo.
● Es un inductor inicial, intubamos y después lo más probable es que vaya a mantener esa inconsciencia o grado
de profundidad anestésica con algún otro inductor de mantenimiento como Propofol o Midazolam que duran
mucho más.

Indicaciones de uso de Etomidato:

● Inestabilidad cardiovascular.
● Insuficiencia cardíaca.
● Shock.
● Vías aéreas reactivas.
● Hipertensión intracraneana
● Cardioversión (se usa bastante, recordar que la cardioversión duele, quema, así que es importante inducir en
este paciente que ya tiene un compromiso hemodinámico)

Efectos adversos del etomidato:

● Flebitis y trombosis secundario al propilenglicol.
● Aparición de mioclonias.
● Movimientos involuntarios.
● Tos
● Hipo.
● Convulsiones a altas dosis.
● Insuficiencia suprarrenal secundaria en neonatos.
● LA MÁS ALTA INCIDENCIA DE NVPO de todos los inductores.

Consideraciones de uso de Etomidato:

● Porfiria (inhibe la aminolevulinato sintetasa in vitro) por lo que puede generar ataques agudos.

Ketamina
● Familia de las feniciclidinas.
● Fármaco muy útil: Sedación, Analgesia (por bloqueo de los receptores NMDA), Inductor, otros.
● En general la Ketamina no suele generar depresión cardiovascular (por lo que está indicada en el manejo del
shock) o respiratoria por lo que es útil en una inducción.
● Además de la analgesia, produce efectos psicotrópicos, afectación cognitiva, alteración de la memoria y una
reducción en el tiempo de reacción.
● Uso como droga recreacional, crea un efecto de emersión.

Nosotros para evitar en pabellón el efecto de emersión, en el caso de que se utilizara solo ketamina como sedación
se asocia a una benzodiacepina en una dosis pequeña como propofol o midazolam para evitar el efecto, y en este caso
tendrán el efecto de emersión pero no lo van a recordar.
Además de todo el mecanismo de acción de la ketamina aparte de bloquear los receptores NMDA y generar el grado
de inconsciencia mediado por receptores GABA, libera catecolaminas excitatorias, entonces si tenemos un paciente
shockeado que lo inducimos con ketamina que no genera caída de la presión ni tampoco genera apnea estas
catecolaminas van a estimular la respuesta simpática y se generará una respuesta simpática, o sea va a mejorar la
presión y la frecuencia cardiaca. Eso siempre es un mecanismo útil en pacientes que están con shock agudo y que
están todavía en periodo de compensación con la liberación de las catecolaminas. Este efecto es saturable, las
catecolaminas sacan los receptores. Cuando se tiene un paciente con un shock avanzado de varias horas de evolución
se tiene un pool de catecolaminas por el suelo y no se tendrá el efecto ‘excitatorio’ o de mejoría de la presión arterial
o frecuencia en base a estimulación simpática porque ya no va a haber como hacerlo.
● Ketamina ampolla de 500 mg/ 10 ml (50 mg/ml). En chile solo se encuentra una presentación que es de 500
mg /10m ml, por lo que vienen 50 mg por ml.
● Alergia rara.
● Uso EV, IM, Oral, Intranasal, otros.
● Efecto hipnótico rápido y predecible. Es bastante característico y uno solo con mirar al paciente uno se puede
dar cuenta cuando se expone a ketamina, los pacientes empiezan con una especie de nistagmo con parpadeo
porque generan una desconexión en los centros de representación cortical (ahí se nota cuando están con la
acción de la ketamina).
● Muy útil en niños y quemados. Útil en niños porque genera la desconexión de la conciencia, y se utiliza
principalmente para los aseos quirúrgicos en niños quemados

● Mecanismo de acción: Múltiples (NMDA y GABA principales).

● Otras acciones: liberación de catecolaminas excitatorias.
● Latencia: < 1 minuto (en dosis de inducción)
● T1/2 alfa: 10 a 20 minutos. El efecto es dosis dependiente .
● Metabolitos activo. Este no se acumula mucho. No se usa mucho la bomba de infusión de ketamina salvo en
ocasiones especiales.

→ Usos de ketamina:
● Anestesia en embarazo si falla raquídea. En cesárea cuando la anestesia espinal tiene falla, porque al
anestesiar con ketamina se tiene una paciente inconsciente pero respirando, además del efecto analgesico.
● Curaciones de grandes quemados en dosis < a las sedativas.
● Asmáticos (bronco dilatación). En las crisis asmáticas se usan dosis >0.5mg/kg para generar la
broncodilatación.
● Inestabilidad Hemodinámica aguda (hipotensiones iniciales, si ya es de rato con un pool de catecolaminas
disminuidos no sirve va a producir colapso). →
aumenta el pool de catecolaminas circulantes.

● Efectos según dosis dependientes.

● Por lo general se debe utilizar en conjunto a una
benzodiacepina para evitar reacción de emersión.
● Inducción dosis de 1 a 2 mg/kg. (IMPORTANTE). Por lo
general se inyecta entre 100 mg de ketamina, y se van
sumando el resto de los medicamentos como parte de
la inducción.
Se puede utilizar un poquito de ketamina para potenciar el
efecto de algunos inductores.
 Efectos generales de la
ketamina
Todas estas cosas hace la
ketamina, lo importante es que
no genera mucha depresión en
el drive respiratorio por lo que
el paciente seguirá ventilando
estado inconsciente.
Estos son los 4 inductores que
se tienen que conocer, con las
dosis.
P: ¿El midazolam se utiliza en
procedimientos de
endoscopia?
R: si, este fármaco se utiliza en
las endoscopias, es ideal
debido a la amnesia que
genera. Al poner una dosis de
midazolam (1-2 mg EV que se
va tanteando) y el paciente se
seda, no cae la PA, si se pasa de
las dosis puede caer en apnea y
se tendrá que ventilar, aunque
a veces en esta intervención
sirve que el paciente esté
hipoventilando o que se esté con la frecuencia respiratoria un poco más baja porque molesta menos en el
procedimiento. Todos los que se hacen endoscopia no se acuerdan de lo que le hicieron producto de la amnesia del
midazolam.
P:¿cuál era la dosis broncodilatadora de la ketamina?
R: En cuanto a la ketamina la dosis broncodilatadora no es una dosis clara, sobre 0.3 o 0.5mg/kg peso empiezan todos
los efectos no adversos, o sea sobre 0.25 o 0.3 aparece la broncodilatación, la inconsciencia, etc. Bajo 0.3 o 0.25 mg/kg
solo produce los efectos de emersión alucinógena que es cuando se ocupa la ketamina con fines recreacionales (al
parecer las hacen en comprimidos o polvo).
Bloqueadores neuromusculares
Acá sólo tienen que saber 2 bloqueadores musculares que son la Succinilcolina y el Rocuronio.

● Fármacos que bloquean la contracción muscular a nivel de la placa neuromuscular.

● Existen BNM de tipo despolarizante (estimulan el receptor de Acetilcolina, que se encuentra a nivel de la placa
neuromuscular, y lo inutilizan por un par de minutos) y no depolarizantes (inhiben la activación del receptor).
○ BNM Depolarizante: Succinilcolina
○ BNM No Depolarizante: Rocuronio, Atracurio, Cis-Atracurio, Pancuronio, Vecuronio, etc.

Succinilcolina
➔ Único BNMD (bloqueador neuromuscular de tipo despolarizante) de acción ultra corta.
➔ Clásico, genera condiciones de bloqueo en 1 minuto.
➔ ED95 adulto: 0,26 - 0,3 mg/kg (depende de la edad).
*ED95: Dosis necesaria para la caída del 95% de la contracción muscular. Depende de la edad, es decir, cuando
somos pequeños necesitamos más succinilcolina que cuando somos más grandes, y asimismo, otras
condiciones pueden modificar el ED95.
➔ Onset: 55 - 60 segundos
➔ Duración del bloqueo 6 a 10 minutos máximo
➔ Muchos efectos adversos.
➔ Riesgo de hipertermia maligna. (Es por esta razón que en muchos lugares del mundo ya no se utiliza, sin
embargo, en Chile aún lo utilizamos debido al bajo costo que posee)
➔ Genera fasciculaciones momentáneas al ser administrado. (La succinilcolina es el único medicamento que al
administrarlo por vía EV genera fasciculaciones, es decir, una contracción muscular intensa en el cuerpo. Esto
es momentáneo, dura entre 5 a 7 segundos. Y, aquí debemos tener en cuenta que esto ocurre porque la
succinilcolina está estimulando al receptor de la placa neuromuscular por todo el cuerpo).
➔ Uso EV, IM (IM utilizar 2 a 3 mg/kg)
◆ Dosis de intubación: 4 a 5 ED95 (1 a 1,2 mg/kg EV).

Acá se muestra la formación de la molécula de Succinilcolina que

está formada por dos moléculas de acetilcolina en los extremos
distales.

Presentación de la Succinilcolina

En Chile, tenemos 2 tipos de ampollas;

- Ampolla de 100mg/mL reconstituido: Necesita refrigeración (2° a 4°C) para no
perder la eficacia. Debemos diluir en 10 mL (10 mg/mL) o a conveniencia.
- Ampolla de 100 mg liofilizado: Esta viene liofilizada en 100 mg, que para
reconstituirla se diluye con 10 mL de agua o destilado de suero para que nos queden
10 mg/mL en la jeringa. Esta ampolla no necesita refrigeración.
*La Succinilcolina debe estar correctamente rotulada y diluida.

*HIstoria del Dr: Una vez me contaron que en un servicio de urgencias tenían Succinilcolina en el refrigerador de
medicamentos, y se les ocurrió inyectar vía intramuscular a un funcionario que se encontraba resfriado (ellos pensaban
que era clorfenamina), y el funcionario hizo una apnea, se puso morado, se cayó al suelo, y tuvieron que ventilar al
paciente.
Felizmente, el bloqueo dura entre 6 a 10 minutos, por lo que la ventilación duró esa cantidad de tiempo, y
posteriormente el funcionario recuperó la movilidad. Entonces, es importante que esté rotulado ya que pueden ocurrir
errores en la administración.
Succinilcolina

· Efectos musculares: fasciculaciones y espasmo maceterino

· Efectos cardiovasculares: Estimula R-Muscarínicos cardiacos, genera bradicardia.
· Hiperkalemia (aumenta de 1 a 2 mEq/ por dosis de inducción)
· Aumento de la PIC, PIO, presión intragástrica. Puede ser una contraindicación para pacientes que pueden
tener algún tipo de herida como una penetrante ocular, porque se puede aumentar la PIO.
· Anafilaxia
· Hipertermia maligna

Pregunta: ¿tengo entendido que el cuerpo compensa un aumento de la PIC a través de aumentar la PAM; este efecto
es importante a considerar al momento de usar succinilcolina?

Resp: No, es un efecto aislado, lo más probable que el aumento de la PIC producto del uso de succinilcolina en dosis
inductoras no va a generar un compromiso o no va a tener una repercusión clínica o perfusional en el cerebro. No es
que tu paciente vaya a generar una hipertensión endocraneana secundaria al uso del fármaco, es un efecto
momentáneo, tiene un tiempo de 60 segundo en donde después de estos vas a ver todo el efecto, pero luego va a
bajar.

La succinilcolina en teoría por el aumento de la PIC debería estar contraindicada en TEC, ya que esta sangrando y estas
metiendo un medicamento que aumenta la PIC, pero en realidad está recomendado en las guías de TEC, esto es un
efecto que se describió alguna vez, pero desde el punto de vista clínico, no solo se ocupa succinilcolina, sino que se
ocupa también lidocaína como anestésico local, colocamos también inductores para bajar la PIC, etc.

Principales indicaciones de la succinilcolina

[Link]ón de anestesia general en pacientes con estómago lleno (sangrado de vías digestivas altas, hernia de hiato,
embarazadas, etc). Esta es una indicación contraproducente, aumentan las presiones de todo el cuerpo, la presión
intragástrica, entonces por qué le voy a poner un medicamento que va a aumentar más la presión intragástrica y
generar más posibilidad de que salga la secreción gástrica?

La respuesta está dada principalmente porque no ocupamos solo Succinilcolina, se ocupa una mezcla de
medicamentos.

Se puede ocupar Succinilcolina para ponerle un tubo a un paciente con un trauma ocular (no se entiende bien) siempre
y cuando se utilicen otros medicamentos como propofol, etc.
2. Para laringoespasmo es útil la Succinilcolina
3. La Succinilcolina se administra a pacientes que entran a Terapia electroconvulsiva y se utilizan 0,3 mg/kg para que
no se muevan y poderlos intubar ya que en la terapia electroconvulsiva se debe observar como convulsiona el paciente
por lo general se ve una extremidad.
4. Se puede utilizar en intervenciones cortas como endoscopias, reducción de fracturas, luxaciones, con el debido
cuidado de tener al paciente monitorizado y ventilar en caso de que hipoventile.

Contraindicaciones para el uso de la Succinilcolina

Las contraindicaciones son relativas y controversiales, por ejemplo, una hiperkalemia en paciente con falla renal severa
que por lo general el paciente maneja hiperkalemias a nivel de de 6-7 y no les pasa nada desde el punto de vista
cardíaco, en estos casos la succinilcolina no estaría indicado pero son pacientes de riesgo que toleran kalemias
elevadas entonces no debiese generar problemas mayores. La Succinilcolina NO se debe utilizar en penetrante ocular.

● Alergia o hipersensibilidad a la succinilcolina.

 ● Predisposición a la hipertermia maligna.
● Enfermedades primarias de la musculatura esquelética (por ejemplo, distrofias musculares, algunas
miopatías).
● Denervación neural con atrofia muscular (por ejemplo mielopatía transversa).
● Polineuropatías muy avanzadas.
● Sepsis.
● Infecciones abdominales graves.
● Politraumatizados.
● Grandes quemados.
● Paciente con déficit de colinesterasa severo o colinesterasa atípica.
● Inmovilización prolongada.
● Insuficiencia renal severa.
Es controversial en HD, porque el aumento del K es de 0.5 a 1 y los ERCHD están acostumbrados a tener
kalemia elevada.
● Insuficiencia hepática severa.
● Niños: contraindicación relativa.
● Glaucoma
● Penetrante ocular
● Uso de Halotano (riesgo de HM)

Rocuronio
● BNMND (Bloqueador neuromuscular no despolarizante) aminoesteroidal de acción intermedia.
● Más utilizado actualmente, genera condiciones de bloqueo igual de rápido que la
succinilcolina según la dosis que se vaya a utilizar. En Francia es más utilizado el Atracurio.
● Almacenamiento 2 a 4ºC (Pierde eficacia, mantener cadena fría).
● ED95: 0.3 mg/kg. Por lo general el Dr. utiliza 2ED95 para una intubación controlada en pabellón
que tiene un onset de 90 segundos, es decir, tengo que esperar un minuto y medio a que se relajen las cuerdas
y poder intubar, pero si utilizo una dosis alta que son 4ED95 voy a tener las mismas condiciones de intubación
en el mismo tiempo que la succinilcolina y a un menor costo ya que los efectos adversos son mucho más
escasos en el Rocuronio.
● Onset: Depende de la dosis:
- 0.6 mg/kg (2ED95) 90 segundos.
- 0.9 mg/kg (3ED95) 70 segundos.
- 1.2 mg/kg (4ED95) 60 segundos.
● Pocos efectos adversos.
● SIN Riesgo de hipertermia maligna.
● El principal efecto adverso es la liberación de histamina (poco significativo) → los pacientes pueden ponerse
rojos, pero dura poco y no tiene ninguna repercusión del punto de vista hemodinámico.

Pregunta: ¿Por qué utilizamos bloqueadores neuromusculares para intubar a un paciente?

Respuestas: Para evitar los reflejos. Los reflejos están mediados principalmente por estimulación de zonas que van a
generar una estimulación nerviosa, entonces esta estimulación o señal nerviosa viaja a centros y tienen efectores que
no necesariamente van a ser motores por lo que si tenemos los músculos bloqueados los reflejos no debieran porque
bloquearse porque no dependen de músculos. La principal razón por la que utilizamos bloqueadores es para evitar el
cierre de las cuerdas vocales.

Las indicación de uso de bloqueos neuromusculares está dado por 3 situaciones; intubación donde se necesitan un
NNT de 3.5 pacientes en los cuales si yo intubo sin BMN le voy a dañar las cuerdas vocales, APV (asincronías paciente
ventilador) es un paciente intubado sedado profundamente pero que aun tiene su centro respiratorio que genera
fuerza cuando el ventilador está metiendo presión y eso trae como consecuencia que no lo podamos oxigenar o
ventilar bien o que haga atelectasias y en SDRA severo con PaFi menor a 150 que esto se vio más en el Covid.
Recuerden tubo endotraqueal tiene que ser pasado con el bloqueador neuromuscular andando, o sea, bloqueado. Por
eso es que se tiene que tener considerado esos tiempos.

Indicaciones de uso de BMN

• NNT para lesión de cuerdas vocales a la IOT sin relajante: 3.5. Entonces, se tiene que poner relajante.

• Indicaciones de BNM:
1. Intubación.
2. Asincronías paciente ventilador → A pesar de que el paciente está sedado profundamente con
medicamentos va a generar apnea. Igual se mete el ventilador y también intentan respirar por
cuenta propia, interfiriendo en la terapia ventilatoria.
3. En SDRA Severo con PaFi < 150 hay que darles relajantes a los pacientes en bomba.
4. Relajo quirúrgico (?) → Cuando el cirujano dice “El paciente no está relajado”. No está demostrado
que el relajo para cirugía mejore los outcomes.

• No hay más indicaciones para uso de BNM. Hay un abanico de usos, pero no existe bloqueo para generar
broncoconstricción, para un procedimiento de reducción traumatológica, etc.

Si se tiene un paciente sin respuesta muscular y se pierde la tonicidad del músculo, si los músculos están algo apretados
dentro o alrededor del campo quirúrgico los cirujanos se molestan y dicen que los pacientes no están bloqueados. En
otras ocasiones reclaman porque los pacientes no están bloqueados, pero estos no tienen ninguna respuesta a la
estimulación con el TOF y en otras dicen que los pacientes se encuentran relajados, pero tienen un 100% de respuesta
con la estimulación con el TOF. Entonces, no es una indicación de bloqueador neuromuscular que el cirujano pida
bloqueo.

Opiáceos
- analgesicos potentes, todos tienen una potencia de acción distinta, lo que hacen es estimular los receptores
de distintos tipos opioides que tenemos en el cuerpo, son muchas variables y tienen como finalidad la
estimulación de estos receptores que genera analgesia potente.
- deprimen el centro respiratorio generando grados de hipoventilación hasta la apnea (dosis dependiente),
una dosis más alta a nivel del centro respiratorio genera apneas.
- Se utiliza en la inducción anestésica y SIR como coadyuvante asociado a inductor para generar inconsciencia,
apnea, intubar y manejar a un paciente.
- Fentanil (más común pero no es un medicamento en stock, puede generar dependencia, es barato pero no se
encuentra disponible), remifentanil (muy potente con media vida muy bajita, se utiliza en infusión continua en
anestesia total endovenosa donde se utiliza un inductor potente como el propofol más un opiáceo potente) ,
metadona, morfina, (estos tienen potencia más baja, intentar no usar nunca la morfina por que ahora hay
muchos mejores, se utilizan en muy pocas situaciones como en la analgesia intratecal por que queda 12-15
horas dando vuelta por el SNC, manejo del EPA, infarto), alfentanil, sufentanil. (potentes que no están
disponibles en nuestro país)
- opiáceo en inducción EV: analgesia, sedación, hipnosis, apnea → se utiliza por multiples propositos; analgesia
para el paciente, para la maniobra de intubación, para poner inductor como el propofol, para sedación o caer
en inconsciencia, genera cierto grado de hipnosis, y apnea en dosis altas.
- inducción con fentanil: 2 a 3 mcg/kg, viene en ampollas chicas que son de 0,1 mg/2ml → 100 gamas o mcg
en 2 ml → 50 gamas/ml
0,1 mg en 2 ml, es decir hay 100 microgramos o 100 gamas en 2 ml ósea 50mg/ml que es la misma concentración de
la ampolla grande de fentanil que viene en 0,5 mg en 10 ml ósea 50 gamas por ml.

Se puede utilizar en bolo o en infusión, el Dr. usa siempre este en la UCI y el objetivo de utilizarlo es la maniobra de
inducción es generar todos efectos como coadyuvante. Lo más probable es que no lo tengan en su carro básico en un
servicio de urgencia público o SAPU, pero si lo tienen es muy útil como primer medicamento o coadyuvante en el caso
que utilizan Midazolam porque así se potenciaría el efecto de sedación, hipnosis, apnea inconsciencia, Así que sería
útil utilizarlo.

Remifentanil

● Opiáceo muy potente.

● Metabolización rápida por la PSCP por lo que debe ser utilizada en infusión EV
continua.
● Vida media sensible al contexto muy baja (poca acumulación).
● Se utilizar como Opiáceo asociado a Propofol en TIVA.
● Dosis elevada en bolo rápido EV: Riesgo de tórax leñoso.
● Uso en inducción en bolos o TIVA.

Nosotros lo ocupamos como paliativo, para la anestesia total endovenosa, etc. hay que tener cuidado, porque,
idealmente ocuparlo en bomba de infusión o en pequeño bolo, pero si nosotros pasamos una dosis muy elevada de
Remifentanil vamos a generar tórax leñoso la cual es una situación de riesgo que es causada por una dosis excesiva
muy rápida de opiáceos que genera contractura muscular generalizada del tórax, entonces el paciente es imposible
de ventilar por lo qué el tratamiento para este tipo de casos son los relajantes musculares e intubación. Se utiliza de
inducción en bolos o nosotros lo utilizamos en la misma……… no se escucha bien.

Adyuvantes y Reversores
Por otro lado tenemos los adyuvantes y reversores de los medicamentos que utilizamos para generar inconsciencia,
apnea o bloqueo neuromuscular. No está completa esta parte, así que el Dr. nos pedirá que le demos una leída
superficial para este tema.

Protección autonómica
El medicamento de protección autonómica que el Dr. quiere que conozcamos y lo tengamos anotado es la Atropina

Atropina
● Anticolinérgico.
● Ampolla de 1 mg/ml.
● Dilución estándar en adulto 1 ampolla en 10 ml de SF (0,1 mg/ml).
● Dosis estándar adulto 0.3 mg. (No menos)
● Dosis niños 0.02 mg/kg (mínimo 0.1 mg).
● Dosis menores: Ritmo cardiaco paradojal.
● Indicaciones de uso atropina:
- Bradicardia (estímulo vagal)
- Antisialogogo.
- Intoxicación por insecticidas órgano-fosforados u otros anticolinesterasicos.

Es un anticolinérgico que tiene presentación única en Chile es 1 ampolla de 1 mg/ml; este se diluye en forma estándar
mediante 1 ampolla en 10 ml de suero fisiológico o agua destilada, por tanto nos da una concentración de 0,1 mg/ml.
Entonces ustedes pueden dosificar la dosis hasta máximo de 1 mg ósea 10 cc de esta dilución; la dosis estándar que
utilizamos en el adulto es de 0,3 mg (no menos) y puede ser más dependiendo de la condición clínica en la cual la
vamos a utilizar y la dosis en niños es de 0,02 mg/kg con un mínimo de 0,1 mg.

¿Por qué no se pone menos de esta dosis? Es decir 0,3 en el adulto y 0,1 mg en el niño, porque puede generar ritmos
cardíacos paradojales, generando una especie de arritmia en la cual la aurícula empieza a fibrilar y no hace una
contracción cardíaca adecuada generando en algunos otros ritmos que necesitan reanimación.

La atropina se utiliza en la Bradicardia de origen vagal o en general, por ejemplo un betabloqueador o un paciente que
está utilizando dosis muy alta de betabloqueo y que nos lleve a pabellón con una frecuencia de 40 lpm, lo más probable
que además de decirle a estar paciente que baje la dosis de Beta bloqueo se le colocará una dosis de Atropina previo
al uso de inductores como succinilcolina, gases, etc. Porque eso seguirá disminuyendo la frecuencia cardíaca y el
paciente caerá en paro.
Se utiliza también como Antisialogogo, la Atropina seca todas las mucosas sobre todo disminuyendo las secreciones
de la cavidad oral y útil cuando se hacen maniobras de intubación vigil con paciente despierto por tanto la
estimulación bucal puede generar salida de mucho secreción, entonces con esto se logra sacar la secreción. Lo último
es que el medicamento que está indicado para la intoxicación por insecticida de los organos fosforados u otros
anticolinesterásicos.

El Dr. tuvo un paciente con una crisis con estatus asmático y le pasó una Atropina pensando en que estaba intoxicado
con insecticida, de hecho como antecedente tenía que trabajaba con químicos pesticidas, pero al final no era eso.

La Atropina debemos anotar, eso está dentro. En algún tiempo estuvo algún tiempo como medicamento para iniciar
maniobras de paro en algunos ritmos, pero se saco después, lo bueno es que es bastante útil en paciente que no tienen
enfermedad sistémica o que no están muy deteriorados en la parte cardíaca, es decir no tienen marcapasos, arritmias
o infartos, etc. Y tienen bradicardia por algún otro motivo y quieren subir la FC por el bajo débito por tanto una dosis
de Atropina no vendría mal. Las reacciones vagales son persistentes en personas jóvenes sobre todo en los niños o
deportistas que son nerviosos por tanto un pinchazo genera una reacción vaga que se llegan a desmayar y a veces la
bradicardia es sostenida después de un tiempo por tanto una dosis de Atropina 0,3 mg se puede repetir cada ciertos
minutos, lo más probable es que vaya a mejorar esta bradicardia y evitar complicaciones.

Por otro lado, dentro de la maniobra de inducción están los anestésicos locales:
Anestésicos locales

Lidocaína.

•Anestésico de uso local (subcutáneo) como también sistémico.

Los anestésicos locales inhiben la conductancia del estímulo nervioso y se pueden también
usar en forma sistémica, endovenosa. La lidocaína es muy buena para la maniobra de
inducción.

•Uso como antiarrítmico, anestésico regional EV y otros.

Una técnica típica en cirugía consiste en hacer un estasis(estancamiento) con un manguito

de presión en el lugar de la inyección venosa de lidocaína, se deja comprimiendo unos 100
mmHg sobre la presión sistólica y se inyecta, generando una anestesia regional endovenosa
que sirve para realizar procedimientos cortos si no se quiere dormir al paciente, es para
procedimientos traumatológicos principalmente.
Como antiarrítmico, por ejemplo, en una TV, se utiliza una dosis de 1 a 2mg/kg y se repite
cada 5 minutos, hasta la dosis máxima.

•Uso EV para disminuir reflejo laríngeo a la intubación:

-Disminuye riesgo de laringoespasmo

-Disminuye reflejo de aumento de la PIC en la IOT.

Recordemos que el bloqueo neuromuscular no tiene nada que ver con los reflejos, porque no
depende de músculos, pero el anestésico local, si tiene que ver con los reflejos porque altera
la conductancia del impulso nervioso, disminuyendo el reflejo laríngeo en la intubación, así como el riesgo de
laringoespasmo al estimular las cuerdas vocales. También disminuye la respuesta que aumenta la presión
intracraneana en la intubación al estimular las cuerdas vocales.

•Dosis de uso en inducción EV: 1 mg/kg. 70 mg para un paciente de 70 kg

Las ampollas vienen de 5 o de 10 mL y vienen de 20 mg/mL

•Dosis máxima: 5-6 mg/kg. Sobre esta dosis aumenta el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales.

Bupivacaína
 Anestésico local que SÓLO SE UTILIZA EN ANESTESIA NEUROAXIAL o
regional.

Sin indicación de uso sistémico. (no se utiliza endovenoso)

- Dosis máxima tóxica EV: O (cero).

- Sí hay inyección inadvertida o incidental sistémica (aunque sea de una

gota) : Paciente entra en ISAL (Intoxicación Sistémica por Anestésicos
Locales)

Efectos ISAL

Depresión cardiovascular refractaria.

Arritmias malignas.
Paro cardiaco.
Muerte.

Es uno de los pocos medicamentos que no se puede utilizar endovenoso, por lo tanto, es imprescindible que esté bien
rotulado, ya que en anestesia neuroaxial se utiliza un cocktail de medicamentos.

P: ¿La lidocaína sistémica puede inducir inconsciencia?

R: no podría responder eso, pero si genera cierto grado de sedación. Por su mecanismo de acción lo más probable es
que pueda generar algún grado de desconexión cortical, por lo tanto, el paciente podría embotarse un poquito, pero
generar inconsciencia no.

El Dr. ocupa frecuentemente lidocaína en la extubación de los niños para evitar el laringoespasmo. Tiene una acción
de 1 minuto endovenoso, por ende, 1 minuto antes de sacarle el tubo le pone una dosis de 0,5 mg/kg endovenoso.

A dosis mayores puede generar inconsciencia, de hecho, con 5 o 6 mg más de esa dosis que ya le administramos, si
puede generar inconsciencia y estamos frente a una intoxicación sistémica con anestésicos locales pero el problema
ahí no será la inconsciencia.

Droga vasoactiva no catecolaminas, que es la efedrina por un lado (medicamento bastante barato $70 pesos aprox) y
la fenilefrina.

EFEDRINA

→ Es un medicamento súper sencillo y bastante bueno, es una droga vasoactiva de acción rápida y que dura muy poco.
Por ende, se puede ir titulando con bolos.

→ Tiene una acción directa sobre los receptores alfa de los vasos sanguíneos y sobre receptores beta adrenérgicos. O
sea, genera vasoconstricción periférica y aumento de la frecuencia por estimulación de los receptores beta, esto es
igual a aumento de presión y de frecuencia cardiaca. Por lo tanto, si yo quiero subirle la presión y aumentar la
frecuencia cardiaca la efedrina es la mejor opción.

→ Lo bueno de la efedrina es que tiene una acción indirecta, estimulando los reservorios de norepinefrina en
terminaciones noradrenérgicas y genera un aumento en la liberación de noradrenalina. Entonces, además de estimular
de forma directa a los receptores alfa y beta, genera un efecto indirecto que es saturable dependiendo del pool de
catecolaminas.

→ Genera aumento de la contractilidad miocárdica y aumento de la frecuencia cardiaca por lo que también aumentará
el gasto cardiaco, por ende, en situaciones de bajo gasto anda bien.

→ Tiene una acción beta adrenérgica en el pulmón y la vejiga.

→ La dosis ideal es de 0.2 a 0.6 mg/kg y se va titulando. Las <ampollas que están en Chile son en 60 mg/mL, entonces
se toma la ampolla y se carga en una jeringa y se diluye con 10 cc de suero fisiológico para que nos quede una
concentración de 6 mg/mL y luego, de 1 cc vamos probando cuando estamos frente a hipotensiones persistentes. Por
ejemplo, le estamos pasando a un paciente con una PAM de 55-60 y no repunta con el volumen, le ponemos la dosis
de shock y si no repunta, puedo ir apoyando de a poco con efedrina.

→ Lo bueno que tiene es que sube la frecuencia y sube la presión, el efecto dura un par de minutos, por ende, no nos
asustemos cuando sube mucho la presión o la frecuencia porque al par de minutos va a bajar.

→ El efecto es inmediato, incluso se puede pasar intramuscular S.O.S. Hay literatura que dice pasarlo subcutáneo pero
la acción es mucho más lenta y errática.

→ Dura 5-8 minutos e intramuscular 1-2 horas.

→ En realidad, no se acumula y se elimina por vía renal dependiendo del pH urinario, entonces, no hay que tenerle
miedo a usar efedrina, solo hay que tener claro el efecto clínico y que queremos lograr.

→ Está contraindicada en pacientes alérgicos a la efedrina y también en aquellos que hacen uso de Halotano (aunque
ya no se ocupa Halotano como gas anestésico).

FENILEFRINA

→ Es otra droga vasoactiva del tipo no catecolamina, sintética.

→ Viene en una ampolla pequeña que contiene 10 mg/mL, por lo general tiene una etiqueta blanca con morado.

→ La fenilefrina a diferencia de la efedrina es que tiene un efecto directo y potente sobre los receptores alfa-
adrenérgico postsinápticos, o sea, la fenilefrina sube la presión a expensas y solo a expensas de vasoconstricción,
estimulando receptores alfa periféricos.

→ Si hay vasoconstricción periférica hay aumento de la perfusión renal, cerebral y del corazón, pero si nos pasamos
mucho en la dosis con la fenilefrina, caerá la perfusión renal y podemos generar una AKI secundaria al uso de dosis
alta de fenilefrina.
→ Por lo general, puede disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario con dosis elevadas sobre 2,5 mcg/kg/min (como
un bolo de 150-200 mcg por minuto), con esto vamos a generar una disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario
y será peor para el feto.

→ No genera mucha tolerancia ni tampoco taquifilaxia.

→ Tiene un efecto de acción inmediata igual que la efedrina, pudiéndose ocupar intramuscular, aunque se prefiere
endovenosa.

→ Su vida media es de 5 minutos (bastante corta) con una duración de su acción por vía endovenosa de 15 minutos.

→ Tiene metabolización hepática y no se acumula en los tejidos por lo que puede ocuparse sin ningún problema.

→ Se contraindica si el paciente es alérgico, otras contraindicaciones relativas en el paciente con glaucoma de ángulo
agudo y en aquel con uso concomitante de IMAO o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, etc).

→ Como viene en 10 mg/mL hay varias formas de diluir dependiendo de la dosis que queramos utilizar. La forma más
fácil de utilizarla es sacar todo el contenido (10 mg/mL) y llevarlo en un suero de 100 mL, si diluimos nos quedan 100
mcg/mL y luego vamos sacando con jeringa de 10 cc o si queremos ser un poco más “light” con la dosis como en
pacientes jóvenes o con alguna patología cardiovascular lo podemos diluir en 250 mL de suero la ampolla de 10 mg/mL
y nos dará 40 mcg/mL y vamos pasando bolos de 40-100 mcg, evaluando la respuesta clínica que va a subir SOLO LA
PRESIÓN y no va a generar aumento de la frecuencia cardiaca, sino que cae por un barorreflejo.

→ Se puede utilizar endovenoso, la literatura dice 50-500 mgc según necesidad, pero la verdad es que deberíamos
usar máximo 100 mcg porque sobre los 200 aparecen defectos en la circulación de ciertos órganos, sobre todo en las
embarazadas.

NORADRENALINA

● Droga vasoactiva simpáticomimética con afinidad por excelencia por los receptores alfa 1, en menor medida
B1 y casi nada de efecto B2.

● Vienen en ampollas de 4 mg/4 mL se conoce como levophed y sólo se ocupa en bomba (en algunas condiciones
se ocupa en bolo, pero eso no nos compete a nosotros).

● Debe ser administrada por vía central por riesgo de extravasación y necrosis de la zona.

● En una urgencia o en un SAPU rural no vamos a tener un acceso central, entonces ahí y solo ahí podemos
utilizarla por vía venosa periférica siempre y cuando sea una vía probada y que tenga un buen calibre (que
permita más de 200 ml/min, como un teflón 18-16-14) y con una buena dilución de la droga, es decir, una
ampolla en 250 mL. En el caso que se rompa la vía o se extravase la vía, la dilución va a estar bastante diluida
por lo que no debería haber mayores inconvenientes.

● En el caso que lleguemos a utilizar la vía periférica diluyendo esta ampolla en 250 mL, partiendo en una dosis
de 0.05 mcg/kg/min (máximo 0.2 mcg/kg/min) que es la dosis estándar para iniciar la noradrenalina, se calcula
en base a una bomba que calcula los mcg/kg/min en base a la dilución y el peso del paciente.

● Lo que hace noradrenalina es subir la presión, si aumentamos mucho la dosis se genera mucha estimulación
de los receptores alfa, generalmente dosis mayores a 0,2 mcg/kg/min pudiesen generar disminución del flujo
 cutáneo, renal, hepático, muscular, etc. Por ende, estamos generando un aumento de la presión, pero a la vez
estamos generando disminución en la irrigación de ciertos órganos.

● Hay algunos pacientes que llegan shockeados y con unas dosis elevadas de noradrenalina comienzan a
necrosarse las extremidades, los pulpejos, secundario a que al estar tan vasocontraido el territorio se produce
isquemia.

● Es la droga de elección en el shock séptico inicial, de hecho, está en las recomendaciones del año 2015.

P: ¿Porqué no se pasa en bolos?

R: porque tiene una eliminación bastante rápida por recaptación, entonces tiene una vida media super corta, por eso
hay que pasarla permanentemente por una bomba.

Adrenalina
❖ Es similar a la noradrenalina, pero tiene un efecto más potente alfa-beta, y también genera estimulación de
receptores B2.
Los receptores B2 están principalmente a nivel pulmonar, por lo que sirven para un estatus
asmático(broncoconstricción severa).
En estatus asmático, preferir la adrenalina.

❖ Al igual que la noradrenalina, sus efectos dependen de la dosis administrada.

❖ Se administra en BIC (bomba de infusión continua) o en bolo.

❖ Aumenta la presión arterial.

❖ Aumenta la frecuencia cardiaca.
La adrenalina, a diferencia de la noradrenalina (que solo aumentaba la PA), tiene efecto a nivel de la presión
arterial y frecuencia cardiaca (aumentándola).

Presentación de Adrenalina.
● Ampollas de 1 mg/ml (1:1000).
Es de color ambar; se usa 1 ampolla completa (en la reanimación) seguida de una jeringa de 20 ml de suero
(en el caso del paro) para mover la adrenalina hacia el corazón y que haga su efecto.

● Jeringas de 0,01 mg/ml (1:100.000), 0,1 mg/ml (1:10.000), 0,5 mg/ml (1:2.000), 1mg/ml (1:1000).
● Solución de aerosol, 1% adrenalina, 1,25% adrenalina racémica, 2,25% adrenalina racémica.
La adrenalina puede inhalarse; está la adrenalina racémica, la convencional (la misma ampolla puede usarse
para nebulizar).

● Para infusión se debe utilizar 8 mg (8 ampollas) en un jarrito de 250 ml de SG (suero glucosado) al 5%. [Se
corta, dice algo de 0,5 mcg/kg/min].

Indicaciones de uso de adrenalina.

Es segunda droga vasoactiva. Si utilizamos noradrenalina (con dosis de 0,2 hacia arriba) y vemos que no se logra la
presión adecuada, agregamos otra bomba, pero ahora con adrenalina. De esta forma logramos estimulación A2, B1 y
B2; la doble droga vasoactiva ayuda bastante.

Las indicaciones están dadas en:

 ● Soporte inotrópico; en pacientes hipotensos o en shock. No es la primera droga a administrar, sino que la
segunda y asociada a noradrenalina.
● Se puede usar como broncodilatador. Uso en estatus asmático.
● Prolongación del efecto de los anestésicos locales
● Reacciones alérgicas, Anafilaxia.
La adrenalina es “caballo de batalla” (primera droga) para manejo de reacciones alérgicas y anafilaxia. En
urgencias nos van a llegar pacientes en shock anafiláctico, que es un shock distributivo. Además del volumen
(que es un pilar del manejo del shock anafiláctico), la primera droga indicada es la adrenalina.
Tomamos una jeringa con una ampolla de adrenalina, la llevamos a 20 cc de suero, quedando 50 gammas/ml.
Probamos con 50 gammas endovenosas, observamos el efecto que tiene (estimulación alfa y beta, por lo que
al paciente le va a subir la presión y la frecuencia cardiaca; lo más probable es que haga una taquicardia), y
posteriormente vemos si es necesario otra dosis.
● Laringoespasmo, broncoespasmo (Estatus Asmatico).
● Paro cardíaco, reanimación cardiopulmonar.
● Corazón denervado postrasplante (por estimulación de receptores después de realizado el trasplante).

Dosis
- A dosis bajas 0.01-0.03 mcg/kg/min predomina efecto B2.
- Si se aumenta la dosis a 0.02-0.10 mcg/kg/min los efectos son B1 y B2 con inotropismo.
- A dosis altas se suman los efectos 0.10 mcg/kg/min se ve efecto A1 con vasoconstricción generalizada y
aumenta el GC.

❖ Principal medicamento manejo de Shock anafiláctico

❖ Se utiliza por lo general como 2da DVA (noradrenalina más adrenalina en BIC).
Primera droga en shock anafiláctico y estatus asmatico, segunda droga en el resto de shock.

Secuencia de manejo de VA.

Hay 2 formas de inducir a un paciente para generar inconsciencia, relajación, ponerle el tubo y ventilarlo:
● Secuencia de inducción convencional (que es la que se utiliza en pabellón)
● Secuencia de inducción rápida (que tiene como finalidad evitar la regurgitación de contenido gástrico hacia la
via aérea, además de asegurar la vía aérea en un paciente con estómago lleno).

Por ende, lo primero que debemos preguntarnos es si el paciente que vamos a manejarle la vía aérea tiene el estómago
lleno o no. En base a esto, vamos a identificar el tipo de inducción a realizar, las dosis y las maniobras que podemos
utilizar.

A. Secuencia de inducción convencional.

● Posicionamiento
Importante: el paciente tiene que estar en supino, idealmente con elevación de cabeza con una almohada(en
adultos y/o mayores de 6 años), o con un rollo interescapular (en menores de 6 años y/o niños pediátricos,
neonatos y lactantes), para así alinear los ejes laríngeos, faríngeos y orales. Así podemos optimizar el sniffing,
el paciente podrá ventilar y podremos manejar la vía aérea.
● Preoxigenación
Luego de posicionar al paciente, tenemos que preoxigenar.
Si el paciente tiene ventilación espontánea y efectiva durante una secuencia de inducción rápida, lo vamos a
poder preoxigenar. Esto nos va a ayudar bastante para evitar que el paciente caiga en hipoxemia durante la
maniobra de intubación, sobre todo cuando los pacientes son complejos.
La preoxigenación puede ser consciente o inconsciente.
 Podemos tener a un paciente en “gasping” que podemos ayudar en la ventilación a través de una máscara de
ambú conectada a una máscara facial, e insuflar el ambú con un buen sello en la cara al momento que el
paciente inspira.
Tenemos que sincronizar la ventilación manual de la mano-bolsa con la inspiración del paciente.
Normalmente, los pacientes que están para intubación (Glasgow 8, con indicación de intubación, pacientes
que están llegando a gasping)

Normalmente, los pacientes que están para intubar como con Glasgow 8 con indicación de intubación o pacientes que
están llegando a gasping 1 y se apoya con ventilación cuando aún no cae en apnea, logra aumentar la saturación, por
lo que es muy importante que, si encontramos un espacio o forma de preoxigenar al paciente, pero si el paciente tiene
una FR de 1 x min, no se va a preoxigenar.

Entonces se debe posicionar y preoxigenar con oxígeno 15 L/min para luego comenzar con la inducción, normalmente
se utiliza un opiáceo, anestésico local sistémico (lidocaína), inductor, bloqueador neuromuscular y ventilación para
finalmente intubar.

Estas son las dosis estándar:

● Fentanil 2 – 3 mcg/kg. Si podemos esperar 1 – 2 minutos antes de seguir con el anestésico local sistémica es
lo ideal.
● Lidocaína 1 mg/kg. Esto se utiliza para disminuir los reflejos y evitar aumentar la presión intracraneal en la
manipulación de la vía aérea.
● Inductor de elección Propofol 2 – 3 mg/kg.

Con estos 3 fármacos, en 30 segundos el paciente debería estar inconsciente y en apnea para poder bloquear.

● BNM (Ej. Rocuronio 0.6 mg/kg – px de 70 kg, la dosis es de 42 mg y en 90 segundos alcanzará una relajación
adecuada de las cuerdas vocales)
● Ventilación de forma manual con la maniobra Sniffing o cánula mayo para esperar los 90 segundos.
● Maniobras de manejo de Vía aérea, colocamos laringo e intubación endotraqueal.

Por ejemplo, si hacemos la secuencia de inducción convencional y cuando llevamos 15 segundos del bloqueo, no se
puede ventilar al paciente, baja la saturación, se debe seguir avanzando, es decir, se deja de ventilar y se comienza a
intubar, aunque es probable que el paciente comience a toser, tendrá reflejos laríngeos, pero no cerrará
completamente las cuerdas, por lo que se logra intubar. Esto no es lo correcto porque puede que el paciente esté
despierto y se dé cuenta de que lo están intubando, pero no debemos quedarnos con el concepto de que se debe
esperar el tiempo indicado siosi, pero sí en algunos pacientes se puede, lo ideal es esperar para que haga efecto en
bloqueador neuromuscular mientras ventilamos con el fin no lesionar las cuerdas vocales.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA

En el caso de que el paciente esté con el estómago lleno y se quiere evitar la regurgitación para no llenar la vía aérea
con contenido gástrico, se debe realizar una secuencia de inducción rápida, la cual está indicada en las urgencias,
salvo que tengamos la expertis del manejo de la vía aérea y se pueda realizar de otra forma.

● Posicionamiento en lo posible
● Preoxigenación en lo posible, ya que el paciente puede estar inconsciente, pero ventilando o puede estar
ventilando mal, pero al posicionar la cabeza, una buena maniobra de Sniffing más hiperextensión del cuello,
el paciente puede llegar a saturar 90% sin ningún problema, se puede apoyar con ambú.
 ● Antes de comenzar la inducción en una maniobra de secuencia rápida, se debe pedir maniobra de Sellick, a
pesar de que sea controversial, se debe utilizar, algunas veces puede que no se logren visualizar las cuerdas
vocales, por lo que se le debe pedir al ayudante que disminuya la presión o la libere para cambiar a una
maniobra como el BURP. Entonces, todo paciente que ingresa a la urgencia se debe comenzar con maniobra
de Sellick y seguir con la inducción.

Se debe tener en consideración los tiempos de acción, por lo que si tenemos un opioide se utiliza:

● Fentanil 3 mcg/kg.

Luego se debe elegir un inductor según condición hemodinámica (buena presión y frecuencia), disponibilidad y
expertise:

● Propofol 2 – 3 mg/kg.
● Midazolam 0.05 – 0.15 mg/kg.
● Etomidato 0.2 – 0.6 mg/kg
● Ketamina 1 – 2 mg/kg.
● Lidocaína 1 mg/kg.

Si tienen opioides lo ocupan rápido y rápidamente después el fentanil procede al inductor dependiendo de la condición
hemodinámica del paciente.
- Paciente con buena presión y buena frecuencia soportará perfectamente el propofol o cualquier otro
- Paciente con mala frecuencia cardiaca, baja presión o con algún tipo de shock se utiliza inductores para el
compromiso hemodinámico, idealmente etomidato
- Si tienen mas expertise o quieren atreverse con otra cosa se puede usar el midazolam o ketamina.
Secuencia: Fentanil → inductor → lidocaína → bloqueador neuromuscular inmediatamente

● Lidocaina 1 mg/kg
● Utilizar BNM con menos onset disponible
➢ Roccuronio 1.2 mg/kg
➢ Succinilcolina 1-1.5 mg/kg

En la secuencia de inducción rápida NO pueden esperar el onset de ningún medicamento, a excepción del bloqueo
neuromuscular, por lo que se pasa todo rápido. Por lo general las dosis se conversan si es posible antes del
procedimiento, así es más fácil al momento de la maniobra que el ayudante pase los medicamentos.
En esta secuencia el Sellick NO SE SUELTA hasta que se intuba al paciente (se pasan los medicamentos, se hace el
bloqueo neuromuscular y luego de la intubación se suelta el sellick).

● NO SE VENTILA. En estos pacientes no se ventila, puesto que si se ventila a un paciente con comida en el
estómago se le va a salir todo el contenido.
● Maniobras de manejo de la vía aérea.

La diferencia entre la secuencia convencional con la rápida, es que en esta última se utiliza sellick, no se ventila y se
pasan los medicamentos rápido, además en esta secuencia en el punto de no ventilar se está esperando que se cumpla
el onset del BNM , por lo que se utilizaran dosis para tener una relajación de las cuerda vocales en un minuto.
Si se pudo preoxigenar se tendrá un tiempo de apnea super bueno. Pero en el caso de que no se preoxigenar puede
que justo después de pasarle el BNM el paciente puede desaturar y se va viendo que según la velocidad en la que cae
la saturación es posible adelantarse un poco al onset del BNM y hacer la maniobra antes.
Una vez que se intuba se retira el Sellick, a veces esta maniobra molesta y no deja ver bien las cuerdas vocales y ahí se
va jugando, si se ve que en el esofago o viene comida de vuelta o no hay regurgitación se puede soltar un poco el
Sellick o francamente soltarlo.
Las dos diferencias PRINCIPALES entre la convencional y la rápida es que en la última se usa Sellick antes de todos los
medicamentos y este se suelta posterior a inflar el cuff (si se suelta la maniobra antes de inflar el cuff y viene vómito
entre entrará igual rodeando el tubo hacia el pulmón). No se ventila al paciente luego del BNM, ese es el periodo más
crítico de la secuencia rápida.

CASO CLÍNICO 1: Inducción en pabellón

- Femenino 30 años, obesidad.
- Peso 84 kg, talla 1.61, IMC 32.5, peso ideal 55.2 kg. Es harta la diferencia entre el peso ideal y el real por lo
que es discutible basarse en el manejo según peso ideal o real. En los medicamentos se usa el peso real,
mientras que en el volumen corriente de la VM se usa el peso real para hacer una ventilación protectora.
- Cigarrillo 4-5 diario
- OMC izquierda (otitis media izquierda)
- Cirugía propuesta: timpanoplastia izquierda
- plan anestésico: anestesia general en OIT (intubación orotraqueal)

→ Preoxigenación
- Técnica correcta
- Lt/min de O2
- Tiempo de duración
Se le dice a la paciente que respire. Al ser un paciente controlable la técnica correcta es con mascarilla facial,
asegurándose que tiene un sello completo, oxígeno a 10 lt/min como mínimo y lo ideal con un poco de PEEP. También
se pide que el paciente respire por nariz o boca a la frecuencia que quiera, con una ventilación idealmente profunda y
tranquila (inspiración/espiración) por 3-5 min (salvo que el cirujano apure, pero esta es la técnica correcta ).

También se puede hacer lo mismo en una urgencia, si es que el paciente puede respirar y cooperar en la ventilación.
Por ejemplo un covid, aunque esté mal y super disneico, uno le puede pedir que se preoxigenen. Por lo general se
logra controlar la saturometría, a menos que el distrés esté muy avanzado. El tiempo de la preoxigenación son de 3-5
min, se puede acelerar el tiempo, pidiéndole que respire profundamente 8 veces.

→ Posicionamiento de la cabeza
- Maniobra para ventilación
- Maniobra adicional? → esta es una pregunta trampa porque esta paciente es obesa, entonces posiblemente
se podría haber puesto la mesa en rampa, un poco en fowler, y así evitar el reflujo gastroesofágico, cae el
diafragma y hay mejor excursión diafragmática, entonces así se puede mejorar la técnica de preoxigenación.
Se hiperextiende, hay que poner una almohadilla en la cabeza para alinear la oreja con el manubrio esternal, así
alineamos los ejes orales, laríngeos y faríngeos. Esto aplica para todos los adultos. Desde los 6 hacia arriba.
De los 6 para abajo, aplica el rollo interescapular.

→ Manejo de la vía aérea

- Laringoscopio hoja y tamaño:Esta es una niña de 30 años, con un talla 1,61. Se ocupa un laringoscopio con
hoja macintosh 3 o 4
- tipo de dispositivo: tubo orotraqueal (Mujer: 7-7,5)(hombre: 8-8,5)
- posición y fijación:
el tubo hay que dejarlo fijado en la boca, a una distancia que siga la forma más básica, que es: es el número
del tubo multiplicado por x3. esto hay que aprenderlo. El tubo endotraqueal está marcado en centímetros
desde la punta, entonces esos cm indican en qué posición está dentro de la tráquea. Cuando uno recibe un
 paciente ventilado, lo primero es preguntar a cuántos centímetros está el tubo. Nos podrían decir por ejemplo,
que está a 21 cm fijado a la comisura izquierda, y al mirarlo está marcado en 25 cm, por lo tanto se metió 4
cm, entonces lo más probable es que esté en el pulmón derecho. por eso es importante saber dónde está.
Como vamos a hacer una laringoscopía directa con esta paciente, cuando el cuff pasa las cuerdas vocales, se deja ahí,
no se sigue pasando hacia adentro, algunos tubos tienen una marca negra que es la zona que tiene que quedar justo
a la altura de las cuerdas vocales. Si tenemos la duda, se mete el tubo completo para adentro y se va auscultando
hasta que se escuchen los 2 pulmones que ventilan.

→ Inducción
- Fentanil dosis: Por ejemplo si el paciente pesa 80kg, la dosis es 2 - 3 ug/kg, es decir 160-240ug . Cuando se
soliciten medicamentos hay que pedir el miligramo completo, por ejemplo si en el cálculo de peso sale 27,
75mg, la enfermera no nos podrá pasar la medida exacta, lo más probable es que tenga 25 o 30 mg por lo que
debemos adecuarnos a eso. Por eso los 240 tal ves serian un lio, mejor sería 200 o 250 podría ser.

Las dosis son:

● Lidocaína: 1 mg/kg
● Propofol: 2 mg/kg
● Rocuronio: 0.6 mg/kg

Una vez administradas las drogas la entubamos y conectamos al ventilador, la frecuencia será de 12 - 20 respiraciones
por minuto según la capnografía. El volumen corriente será 6 - 8 ml por kilo y la FiO2 necesaria para que el paciente
sature sobre 92%. Importante destacar que en pacientes recién nacidos no debemos dejar oxígeno muy alto ya que
pueden desarrollar una retinopatía. El PEEP lo dejamos de 4 - 12.

Caso clínico inducción en pabellón (el doctor sólo dijo léanlo, así que lo anotaré)
Paciente masculino 32 años, asmático.
Peso 71 kg, Talla 1.74, IMC 23.5, Peso Ideal 68.8 kg.
Salbutamol SOS
Status asmático.
En box de reanimación:
● Cianótico con mala perfusión distal. GSS 8 pts.
● Mecánica ventilatoria inadecuada se observa gasping, paciente en supino con cabeza torcida, tórax doblado
(“todo doblado en la camilla”)
● Satura 76%.
● P. Art 85/40 PAM 50, FC 120X.
● ECG anodino.
● Tratamiento para broncoconstricción debido sin respuesta.

Con respecto al caso se debe determinar o discutir:

➢ Oxigenoterapia
➢ Posicionamiento del paciente
➢ Manejo VA:
● Secuencia de inducción
● Maniobras adicionales de la VA.
● Dispositivo a utilizar en la VA.
➢ Inducción y dosis
➢ Parámetros ventilatorios
Antagonistas específicos
Flumazenil: revierte las benzodiacepinas
Naloxona: revierte apnea o hipoventilación e inconsciencia por opiáceos. Viene en ampollas de 0.4 ug/ml, llegamos
hasta 10. Se pasan bolos en el adulto de 40 - 80 y uno va viendo la respuesta que va teniendo. Ejemplo: en un paciente
que se puso muchos parches de fentanilo por dolor oncológico podemos revertir con naloxona en la urgencia.
Neostigmina: revierte bloqueo neuromuscular
Sugammadex: revierte bloqueo neuromuscular

Flumazenil
Antagonista específico de benzodiacepinas. Cuando llegue un
paciente inconsciente, hipoventilando y que sus acompañantes
cuenten que se trató de suicidar con clonazepam utilizaremos
flumazenil, está en todas las urgencias en los carros de paro.
En el ppt:
Es un ligando del receptor de benzodiacepinas de alta afinidad y
especificidad con efecto intrínseco mínimo (genera escaso agonismo).
Es antagonista competitivo del receptor que genera un antagonismo
reversible y superable.
Aclaramiento metabólico rápido, entonces puede quedar espacio si
hay agonista para que se genere una sedación y depresión respiratoria de rebote, especialmente con diazepam.
Esta situación no ocurre con midazolam porque su aclaramiento es el más rápido de todas las benzodiacepinas.
Dosis de 0.2 a 3 mg ev hasta lograr 3 mg.
Infusión de 0.5 a 1 mcg/kg/min
Inicio de acción corta 1 a 3 minutos.
Duración de acción entre 1 a 3.5 hrs. (hasta 2 horas si no existen efectos depresores nuevamente es seguro).
También se ha utilizado para revertir además de benzodiacepinas efectos de cannabis en niños, sobredosis de alcohol
y antihistamínicos.
Sin contraindicación de uso, puede generar abstinencia en personas con uso crónico en dosis altas de benzodiacepinas,
e incluso convulsiones.