Fecha: 08 de mayo de 2024 Hora: 09:05 Expediente: 10

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino COMILO GONZALEZ LUCIA de 76 años con fecha de nacimiento del 13 de diciembre de 1949, quien se identifica con
CURP al momento de la consulta. Cuenta con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con Irbesartán con hidroclorotiazida a razón de 1 tableta de
300/25 miligramos cada 24 horas, diabetes mellitus en tratamiento con metformina en tabletas de 850 miligramos a razón de 1 tableta cada 12 horas y linagliptina
a razón de 1 tableta cada 24 horas de 5 miligramos y dislipidemia en tratamiento con atorvastatina a razón de 1 tableta de 20 miligramos por las noches. Acude el
día de hoy a consulta subsecuente para control de patologías de base acompañada de familiar. Actualmente se refiere asintomático y niega síntomas agregados,
acude a esta unidad para valoración y vigilancia de patología de base

O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales: tensión
arterial de 130/70, frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura 36.9 grados centígrados, talla 140 centímetros,
peso 50.500 kilogramos, saturación de oxígeno 96%, índice de masa corporal de 25.8 encontrándose en un SOBREPESO para adultos de su estatura, glucosa en
ayunas con tira 180 miligramos/decilitro, cintura 92 centímetros.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra
paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada en tiempo y espacio, lenguaje
comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la
exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con
pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreciones,
cavidad oral: boca bien hidratada, sin alteraciones, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores
o sibilancias, focos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación
peritoneal, puntos ureterales superiores y medios y Giordano negativos. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos
osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.

A: Paciente de la séptima década de la vida con hipertensión arterial en control y diabetes mellitus en descontrol, por lo que se decide ajuste y cambio de
medicamento hipoglucemiantes, así como se le solicitarán estudios de laboratorio para su próxima cita como colesterol y triglicéridos. Se mantiene en cita
subsecuente para vigilancia y tratamiento de patologías de base. Se realizan indicadores de algoritmos de hipertensión arterial sistémica, se continua con el mismo
manejo antihipertensivo, se dan datos de alarma, se sugiere realizar física y se recomienda mantener índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 y una alimentación
saludable.
Impresión diagnostica: E889 SINDROME METABOLICO EN DESCONTROL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Promoción, Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De La Hipertensión Arterial En Primer
Nivel De Atención / Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus No
dependiente de Insulina en el Primer Nivel de Atención
Cuidadosa generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada
basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida
chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes.
Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda e insiste realizar caminatas por lo
menos 20 minutos de manera diaria. Se sugiere mantener IMC menos a 25 explicando riesgos de sobrepeso.
Farmacológico:
Irbesartán con hidroclorotiazida 300/25 miligramos tabletas, tomar 1 tableta cada 24 horas vía oral sin suspender
Sitagliptina tabletas de 100 mg tomar 1 tableta cada 24 horas vía oral, sin suspender
Metformina tabletas de 850 mg tomar 1 tabletas cada 12 horas vía oral, sin suspender
Glibenclamida tableta de 5 miligramos tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas (por las noches), sin suspender
Omeprazol tabletas 20 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas después de los alimentos por 2 meses
P: Continuar con tratamiento para enfermedad crónico-degenerativa y dar seguimiento en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO, PERSONAL DE
ENFERMERIA APLICA DE MANERA ORAL CUESTIONARIOS DE FACTORES DE OSTEOPOROSIS, AUDIT, DEPRESION, ANSIEDAD,
DROGAS CON RESULTADO NEGATIVO,
Próxima cita: 10 de julio 2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante Del Servicio

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino ANTONIA SANCHEZ MEDINA de 56 años con fecha de nacimiento del 10 de mayo de 1967, quien se identifica con
CURP al momento de la consulta. Cuenta con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con metformina en tabletas de 850 miligramos a razón de 1
tableta cada 12 horas e insulina glargina a razón de 14 unidades subcutáneas aplicadas en la mañana cada 24 horas. Acude el día de hoy a consulta subsecuente
para control de patologías de base y sin acompañante. Actualmente se refiere asintomático y niega síntomas agregados, acude a esta unidad para valoración y
vigilancia de patología de base.

O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales: tensión
arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 87 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.7 grados centígrados, talla 153 centímetros,
peso 59.400 kilogramos, saturación de oxígeno 94%, índice de masa corporal de 25.4 encontrándose en un SOBREPESO para adultos de su estatura, glucosa en
ayunas con tira 129 miligramos/decilitro, cintura 92 centímetros.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra
paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida y sin apoyo de bastón, consciente, reactiva, orientada en tiempo y
espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con palidez, adecuada turgencia,
cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva
conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin
presencia de secreciones, cavidad oral: boca bien hidratada, sin alteraciones, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos
presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
sin presencia de estertores o sibilancias, focos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo,
blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, puntos ureterales superiores y medios y Giordano negativos. Genitales de acuerdo
con edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular
conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol
gel al término de la exploración física.

A: Paciente femenino de la sexta década de la vida con diabetes mellitus en descontrol, por lo que se decide ajuste y cambio de medicamento hipoglucemiantes,
así como se le solicitarán estudios de laboratorio para su próxima cita como biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y hemoglobina
glicosilada. Se mantiene en cita subsecuente para vigilancia y tratamiento de patologías de base. Se dan datos de alarma, se sugiere realizar física y se recomienda
mantener índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 y una alimentación saludable.
Impresión diagnostica: E11 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA + SOBREPESO
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus No
dependiente de Insulina en el Primer Nivel de Atención
Cuidadosa generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada
basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida
chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes.
Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda e insiste realizar caminatas por lo
menos 20 minutos de manera diaria. Se sugiere mantener IMC menos a 25 explicando riesgos de sobrepeso.
Farmacológico:
Insulina glargina frasco de 100 UI, aplicar vía subcutánea 16 unidades de insulina por la mañana cada 24 horas sin suspender
Metformina tabletas de 850 mg tomar 1 tabletas cada 12 horas vía oral, sin suspender
P: Continuar con tratamiento para enfermedad crónico-degenerativa y dar seguimiento en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO. SE LE APLICA
DE MANERA VERBAL CUESTIONARIO DE RIESGO DE CAIDAS DANDO COMO RESULTADO DE BAJO RIESGO
Próxima cita: 10 de julio 2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante Del Servicio Social