INVESTIGACION EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO
NOTA: RECUERDE QUE ESTE FORMATO NOS ORIENTA PARA PROFUNDIZAR EN VISITA DE CAMPO.
INFORMACION PARA ORIENTAR LA PERCECION DE LA FAMILIA Y DEBE PLASMARSE EN UNA
PRESENTACIÒN CON FOTOGRAFIAS IDEALMENTE PARA LA UNIDAD DE ANALISIS. IDEALMENTE IR
ACOMPAÑADO DE PSICOLOCO PARA AFRONTAR EL PROCESO DE DUELO. DEBE QUEDAR
CONSIGNADO EL PROCESO Y DE SER NECESARIO INFORMAR A LA ASEGURADORA
VARIABLE DESCRIPCIÓN
Fuentes de información disponibles
Número de prestadoras que atendieron el
paciente:
Número historia(s) clínicas(s) disponibles:
Prestadora 1
Historia clínica principal disponible:
Epicrisis:
Ficha de notificación:
Certificado de defunción:
Resultados de pruebas diagnósticas específicas:
Investigación de campo:
Autopsia clínica:
Autopsia verbal:
Unidad de análisis:
Otros:
Datos generales
Fecha de notificación:
Semana epidemiológica:
Prestadora donde ocurrió la defunción:
Otro lugar de defunción:
Nombre del paciente:
Tipo de documento de identidad:
Número de documento de identidad:
Número de historia clínica:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Unidad de medida de la edad:
Sexo:
País de procedencia:
Departamento/distrito de procedencia:
Departamento/distrito de residencia:
Calle 26 #51-53 Bogotá D.C.
Sede Administrativa - Torre Central Piso 7.
Código Postal: 111321 – Teléfono: 749 1692
Municipio/localidad de procedencia:
Municipio/localidad de residencia:
Departamento/distrito de defunción:
Municipio/localidad de defunción:
Ocupación:
Régimen:
EAPB:
Pertenencia étnica:
Grupo poblacional:
DATOS CLINICOS
Fecha primera consulta:
Hora primera consulta
Fecha de inicio de los síntomas:
Fecha de ingreso:
Hora de ingreso:
Servicio:
Días de hospitalización:
Días en UCI:
Tiempo de evolución de la enfermedad:
Unidad de medida de la evolución
Fecha de egreso:
Fecha de defunción:
Hora de defunción:
2. VISITA DE CAMPO
2.1 FAMILIOGRAMA
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2.2 COMO SON LAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA (DESCRIPCCION DE LO OBSERVADO)
Preguntar a la familia:
2.3 CONDICIONES SOCIO FAMILIARES:
2.4. ANTECEDENTES PERSONALES
2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
RELATO DE LOS HECHOS
Historia Clínica
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DIAGNOSTICOS INICIALES PROBABLES:
1.
2.
3.
4.
DIAGNOSTICOS FINALES:
1. Síndrome Febril en Estudio.
2. Bicitopenia en Estudio (Leucopenia - Trombocitopenia).
3. Gastroenterocolitis Infecciosa por Hongos.
4. Tuberculosis Descartada.
5. Dengue Descartado.
6. Leptospira a Descartar.
7. Hipertiroidismo Sin Tratamiento.
8. Wartosfky 15 Puntos Baja Probabilidad.
9. Bocio Tiroideo Endotorácico.
10. Inmunización para Sars COV 2. Una Dosis de Jamsen.
2.5. CONTACTOS
NOMBRE EDAD SEX PARENTESCO TELEFONO OBSERVACIONES
O
3. INTERVENCIONES
4. ANALISIS DE CAMPO (Basado en los hallazgos en campo; y los comentarios del usuario y familiares)
POSIBLES FACTORES POSIBLES FACTORES POSIBLES FACTORES POSIBLES FACTORES
CONTRIBUYENTES CONTRIBUYENTES CONTRIBUYENTES CONTRIBUYENTES
PRIMERA DEMORA SEGUNDA DEMORA: TERCERA DEMORA CUARTA DEMORA
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5. ACCIONES REALIZADAS COMPLEMENTARIAS A LA VISITA
6. ANALISIS DE CIERRE DE CASO
PLAN DE MEJORA
7. ASPECTO SOCIO – AMBIENTAL (marcar con una X en la casilla según corresponda)
Casa- Otra - (Cárcel y Penitenciaria de
Tipo de Vivienda Apto Habitación Inquilinato
Finca Media Seguridad de Fusagasugá).
Paredes Pañetadas Ladrillo Madera Desecho Otro
Techo Zinc Placa Teja Otro
Piso Cemento Madera Baldosa Tierra Otro Mineral
Tenencia Propia Arriendo Invasión Familiar Otra - (
Estrato
1 2 3 4 5 6
Socioeconómico
Cuenta con Alcantarillad Pozo
Gas Luz Agua Otro:
Servicios Públicos o séptico:
Pozo Recolecció
Abastecimiento Basura en
Acueducto comunita Rio Tanque n de
de Agua peri-domicilio
rio Basuras
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Número de personas en la casa: Cárcel y Penitenciaria de Media Seguridad de Fusagasugá.
Número de Habitaciones:
Hacinamiento: SI X NO
Número de Personas que duermen con el caso: 22
Ventilación: Escasa
Presencia de mascotas: (especie y cantidad) No
Presencia de Caballos, vacas, cerdos etc. (especie
No
y cantidad):
Presencia de algún animal enfermo en la casa: No
Presencia de Ratas o Roedores en la casa o
Si
alrededores:
Presencia de Talleres o Fabricas cerca de la
No ¿Cuál?
vivienda:
Se desarrolla alguna actividad económica en la
No ¿Cuál?
vivienda
Tipo de trabajo del caso (si es menor de edad, de
los padres):
Ocupación: si es menor de edad, de los padres):
Madre: No Aplica
Padre:
Sin Fecha de viaje
Información (ida)
Desplazamientos en el último mes:
Fecha de viaje
(regreso)
Contacto con agua estancada en los últimos 30
Sin Información
días:
Contacto o actividades en represa, rio arroyo, lago
Sin Información
o laguna en los últimos 30 días:
Estuvo expuesto a otro caso sospechoso o
Sin Información
confirmado del evento
RESPONSABLE DE LA VISITA, CARGO
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO
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