ANAMNESIS

IDENTIFICACION:
Nombre:__________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________________________________
Sexo: _________________________________________________________________________
Edad Actual:____________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Curso:
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Establecimiento: ________________________________________________________________
Datos entregados por:
Nombre: ______________________________________________________________________
Relacin estudiante: _____________________________________________________________
Fecha entrevista: _________________________________________________________________
Motivo de consulta:
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Describa las principales dificultades del nio:
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Antecedentes del desarrollo y salud del estudiante:
El nios tiene algn diagnostico previo.
Si
No
Cul?
Especialista.______________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padres en unin o separados

Quin compone el grupo familiar:

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Padre: edad, ocupacin, escolaridad, otros:
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Madre: edad, ocupacin, escolaridad, otros:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hermanos: edad, ocupacin, escolaridad, otros:
___________________________________________________________________________
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Antecedentes Pre-natal:
Embarazo deseado o no, porque.
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Como fue el desarrollo de su embarazo,

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Conoca sobre la estimulacin pre natal

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Dificultades en la concepcin:
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El embarazo trascurri bajo vigilancia medica:
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La madre tuvo durante el embarazo:
Anemia_____
hipertensin_____
toxemia_____
accidentes_____
vmitos_____
hemorragia____ trastornos cardiacos_____ trastornos renales_____ sarampin_____
Problemas emocionales _____
Tomo medicamentos durante el embarazo:
__________________________________________________________________________
Hubo ingesta de alcohol o droga:
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Historia Perinatal:
Lugar de parto:
________________________________________________________________________
Tipo de parto: Normal____ Inducido____ Forc_____ Cesara_____
Tubo asistencia medica durante el parto:
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Se uso el test de apgar cuales fueron los resultados
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tomo pecho? Por cuanto tiempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como describira el apego entre su hijo y usted

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A que edad su hijo durmi solo

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Antecedentes del Desarrollo:

Cuando el nio pudo darse vuelta por si mismo: __________________________________

Cuando pudo permanecer sentado: ____________________________________________
Fijo la cabeza: _____________________________________________________________
Se sent: _________________________________________________________________
Gateo: ___________________________________________________________________
Cuando camino sin apoyo: ___________________________________________________
Cuando dijo sus primeras palabras: ____________________________________________
Cuando dijo sus primeras frases: ______________________________________________
Se viste solo: ______________________________________________________________
Controlo o controla esfnter: ___________________________________________________
Su lenguaje es claro y correcto: _________________________________________________
Es diestro o zurdo: ___________________________________________________________
Reaciona a voces o caras familiares: ____________________________________________
Manipula o explora objetos: ____________________________________________________
Comprende el no: __________________________________________________________

Desarrollo del Lenguaje:

El nios se comunica preferentemente en forma:
Oral_______ gestual______ mixta______ otras especifique_________________________
Balbuceo o emitio sonidos
si
no
Vocaliza o realiza gestos
si
no
Emite palabras
si
no
Relata experiencias
si
no
Identifica objetos
si
no
Identifica personas
si
no
Responde en forma coherente
si
no
Sigue instrucciones simples
si
no
Sigue instrucciones complejas
si
no
Desarrollo social:

Que dificultades ha tenido antes y ahora en la educacin del nio

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Que dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con los otros nios.
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__________________________________________________________________________

Demuestra su temperamento con rabietas o pataletas

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Que le gusta hacer

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___________________________________________________________________________

Que le enfada
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Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar o hiperactivo

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___________________________________________________________________________
Frente a actividades compartidas sabe esperar su turno?
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Evaluacin Fonoaudiolgica:

rganos fono articulatorios:

- Labios____________________________________________________________
- Lengua___________________________________________________________
- Paladar ocio_______________________________________________________
- Velo del paladar_____________________________________________________
- Amgdalas_________________________________________________________
- Frenillo___________________________________________________________
- Dentadura________________________________________________________
- Mordida____________________________________________________________

Praxias
-

Bucales__________________________________________________________
Linguales___________________________________________________________
Faciales____________________________________________________________

Antecedentes educacionales:
Asisti a sala cuna:_______________________________________________________
Asisti a jardn Infantil: ____________________________________________________
Como se integro a la escolaridad bsica:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A cambiado de escuela: ____________________________________________________
Tubo dificultades para adquirir alguna materia, cual:

___________________________________________________________________________
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Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Indicadores:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Derivacin:
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Nombre del evaluador: ___________________________________________________________

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Firma Entrevistado

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Firma Evaluador