SALUD OCUPACIONAL

Medicina Ocupacional, Laboratorio

Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):

APELLIDOS Y NOMBRES VARGAS FLORES PERCY

DOCUMENTO DE 73706718 EDAD 20 año

MASCULINO 10631
GÉNERO HISTORIA CLÍNICA

PUESTO AL QUE AYUDANTE

CONCLUSIONES
1 AMETROPIA MODERADA NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO
2 BRADICARDIA SINUSAL

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

1. EVAUACION POR OFTALMOLOGIA POR MEDICION DE LA REFRACCION PARA USO
APTO
DE CORRECTORES DE VISION LEJANA.
(para el puesto en el trabaja o postula) 2. SE RECOMIENDA ACUDIR EVALUACION 01 VEZ AL AÑO POR CARDIOLOGIA PARA
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS.
APTO CON RESTRICCION
X
(para el puesto en el trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES DURANTE LA
JORNADA LABORAL.

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE

FECHA DE IMPRESIÓN 17/05/2024

FECHA DE CERTIFICACION 30/03/2024

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):

APELLIDOS Y NOMBRES VARGAS FLORES PERCY

DOCUMENTO DE 73706718 EDAD 20 años

MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 10631

GÉNERO

PUESTO AL QUE POSTULA AYUDANTE

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. EVAUACION POR OFTALMOLOGIA POR MEDICION DE LA REFRACCION PARA USO
DE CORRECTORES DE VISION LEJANA.
(para el puesto en el trabaja o postula) 2. SE RECOMIENDA ACUDIR EVALUACION 01 VEZ AL AÑO POR CARDIOLOGIA PARA
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS.
APTO CON RESTRICCION
X
(para el puesto en el trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES DURANTE LA
JORNADA LABORAL.

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE

FECHA DE IMPRESIÓN 17/05/2024

FECHA DE CERTIFICACION 30/03/2024

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
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Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL

EXAMEN ANUAL

Comas, 30/03/2024

Yo PERCY VARGAS FLORES identificado con DNI N° 73706718 con cargo AYUDANTE
certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y
pruebas complementarias que la empresa XTA DESING E.I.R.L
solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

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TELEF:(+51)(01)300-4288
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CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL (=> 1,8 metros)

DATOS PERSONALES: [Link]: 10631

APELLIDOS Y NOMBRES : VARGAS FLORES PERCY

Documento de Identidad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:

73706718 05/04/2003 20 Masculino

Puesto de trabajo: AYUDANTE

Área de trabajo: Mantenimiento

NORMAL

Evaluación de Equilibrio

Ud. presenta:
SI/NO
* Enfermedades que produzcan alteración del estado de conciencia o pérdida recurrente de la NO

* Enfermedades que produzcan incapacidad de efectuar movimientos voluntarios, que produzcan

movimientos involuntarios y/o que limiten la capacidad de trabajo (conducción, manejo NO

* Enfermedades o tratamientos que produzcan los siguientes efectos: alteración del estado de
conciencia, alteración del equilibrio, en la percepción, en la habilidad motriz, en la NO

* Trastornos del Equilibrio. NO

* Obesidad mórbida (IMC = 35). NO

* Enfermedades Metabólicas no controladas. NO

*Hipertensión arterial no controlada. NO

* Enfermedad coronaria crónica, arritmias o insuficiencia NO

* Portador de marcapaso o prótesis cardiacas valvulares. NO

* Insuficiencia renal crónica. NO

* Visión de Profundidad (Estereopsis): > de 60 segundos de arco en lámina de estereopsis con

NO

* Diplopía (visión doble): Presente no corregida. NO

* Hernias inguinales sintomáticas o con protrusión de tejido por el anillo herniado o con la evidencia NO

* Escoliosis clínica significativa o evidencia de alteraciones severas en la columna NO

* Enfermedades Hematológicas (anemia moderada-severa, alteraciones de coagulación,

NO
trombosis, etc.).
* Embarazo. NO

* Consumo de sustancias estupefacientes o psicotrópicas. NO

* Otra condición médica importante. SI

* Uso de medicación actual: NO

Por lo que certifico que el/ la trabajador(a) se encuentra APTO ( X ), NO APTO ( ) para trabajar en altouras por encima de 1,80 metros.

AMETROPIA MODERADA NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO (USO ESTRICTO DE CORRECTORES)

OBSERVACIONES :

Fecha: 30/03/2024

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FICHA MEDICA OCUPACIONAL

N° de Ficha Medica 45478 Fecha 30/03/2024
Tipo de Pre Ocupacional Ocupacional X Retiro Otros
Lugar del departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social XTA DESING E.I.R.L

Actividad TERMINACIÓN Y ACABADO DE EDIFICIOS

Lugar de Trabajo departament LIMA provincia LIMA distrito LIMA

Puesto al que Postula ó Ocupacion AYUDANTE
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos PERCY VARGAS FLORES
Fecha de 05/04/2003
Edad 20 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 73706718

Domicilio Fiscal AV. JOSE GALVEZ - INDEPENDENCIA

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interi Urbanización

distrito INDEPENDENCIA provincia LIMA departamento LIMA

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 993083666

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 0 N° dependientes 0

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias APENDICECTOMIA (2009)

Otros refiere que le falta 1 vacuna contra el covid 19. CORTE EN ANTEBRAZO IZQUIERDO (2018)

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre AREG Madre AREG Hermanos AREG (3)

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos NO N° 0 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

corte con cuter X - 2018 7

- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD, NIEGA ALGUNA PATOLOGIA AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA. NIEGA
Anamnesis: ALGUNA MOLESTIA.

Talla (m) 1.66 Peso(Kg) 68.00 I.M.C 24.68 Perimetro 82.0

Exámen Clínico 17.0 57 100/60 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

CICATRIZ NO QUELOIDE EN ABDOMEN DE 6 CM Y EN ANTEBRAZO IZQUIERDO DE 5 CM
Piel

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/20 Con O.D: -

Agudeza Sin
Visual correctore correctore
20/50 O.I: -
O.I:
Ojos y Anexos N/A 24/24
O.D: O.D:
Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores 24/24
O.I: O.I:

Vision de Test 10 - 25 sec.

O.D:de 10 - 25 sec. Animales C - 100 Sec. (50%)
Profundida Sereo 59 MINS
N/A Circulos:
O.I: Fly

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor NORMAL:SIN ALTERACION

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son

Firma del trabajador

73706718

Huella Digital del Trabajador

17/05/2024

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 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
VARGAS FLORES PERCY

III. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

NORMAL

IV. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

Area Cognitiva :[Link]. SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
Area Emocional :EMOCIONALMENTE ESTABLE, SE IDENTIFICA POR SER UNA PERSONA PACIFICA, CONFIABLE Y EN OCASIONES PASIVA.
NO MUESTRA INDICADORES RELEVANTES DE ESTRÉS, ANSIEDAD NI DEPRESION QUE PUEDAN INTERFERIR EN SU DESEMPEÑO LABORAL.

V. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL

VI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

Examen Completo de Orina
CONCLUSION : NORMAL
Hemograma Completo
CONCLUSION : NORMAL

VII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

Oido Derecho : NORMAL
Oido Izquierdo : NORMAL
Conclusiones : NORMOACUSIA BILATERAL.

VIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

NORMAL

IX. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

AMETROPIA MODERADA NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO P D R H52.7

BRADICARDIA SINUSAL P D R R00.1

APTO APTO CON RESTRICCIONES X NO APTO OBSERVADO

[Link]
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES DURANTE LA JORNADA LABORAL.

[Link]
1. EVAUACION POR OFTALMOLOGIA POR MEDICION DE LA REFRACCION PARA USO DE CORRECTORES DE VISION LEJANA.
2. SE RECOMIENDA ACUDIR EVALUACION 01 VEZ AL AÑO POR CARDIOLOGIA PARA RECOMENDACIONES ESPECIFICAS.
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FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO

Fecha Evaluación 30/03/2024 H/C: 10631 Nro.
Apellidos y VARGAS FLORES PERCY DNI: 73706718
Edad: 20 años SEXO: M
Tipo Pre X Ocupacional Retiro Otros

Empresa: PUEST AYUDANTE

XTA DESING E.I.R.L
APTITUD

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Dolor contra resistencia

Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos.
ARTICULARES

Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
SIN ALTERACION

17/05/2024
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EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: VARGAS FLORES PERCY FECHA: 30/03/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

Normal Ninguna
TEST DE BRAZO

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD
Normal Ninguna
PALPACIÓN

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

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HISTORIA OCUPACIONAL

H. 10631

NOMBRES Y VARGAS FLORES PERCY D.N. 73706718 AYUDANTE

PUESTO DE
LUGAR DE 73706718 FECHA DE 4/5/03, 12:00 AM SEXO: Masculino

Tiempo de Uso Equipo de protección personal

Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la Ocupación

Superfici Subsuelo

2024 XTA DESING E.I.R.L AYUDANTE AYUDANTE 24 ERGONOMICO, GOLPE, CAIDA

FECHA: 17/5/2024

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 LABORATORIO CLÍNICO 17/05/2024

APELLIDOS Y NOMBRES: VARGAS FLORES PERCY EDAD : 20

FECHA DE EVALUACION: 30/03/2024

EMPRESA : XTA DESING E.I.R.L

PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Grupo sanguíneo y factor RH
GRUPO SANGUÍNEO NO APLICA

FACTOR RH NO APLICA

Hemograma Completo
GLOBULOS ROJOS 4.39 Hombre: 4.5 - 5 millones/mm3 Mujer: 4 - 4.5 millones/mm3 x10 6 cel/µL

LEUCOCITOS TOTALES 9.83 5000 a 10000 x10 3 cel/µL

PLAQUETAS 234.000 ( 150, 000 – 450, 000 ) x10 3 cel/µL

HEMOGLOBINA 13.1 VARONES:13 a 18 y Mujeres: 12 a 16 g/dl

HEMATOCRITO 38 % (38 – 48) %

VCM 83 80 - 100 fl

HCM 30 27-32 pg

CHCM 36 32-36 g/dL

ABASTONADOS 0 0 - 3% %

LINFOCITOS 35 25 - 45% %

MONOCITOS 8 4-8% %

NEUTROFILOS SEGMENTADOS 55 35- 66 % %

EOSINÓFILOS 2 0-3% %

BASOFILOS 0 0 - 2% %

ABASTONADOS # 0 (0 - 0.7) x10 3 cel/µL

LINFOCITOS # 3.35 0.99 - 3.24 x10 3 cel/µL

MONOCITOS # 0.93 (0.19 - 0.71) x10 3 cel/µL

NEUTROFILOS SEGMENTADOS # 5.55 (1.71 - 6.48) x10 3 cel/µL

EOSINOFILOS # 0.09 (0.02 - 0.32) x10 3 cel/µL

BASOFILOS # 0 (0 - 0.09) x10 3 cel/µL

OBSERVACIONES

CONCLUSION MEDICA NORMAL

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

pH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

DENSIDAD 1.015 1.010 - 1.030

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

 LABORATORIO CLÍNICO 17/05/2024

APELLIDOS Y NOMBRES: VARGAS FLORES PERCY EDAD : 20

FECHA DE EVALUACION: 30/03/2024

EMPRESA : XTA DESING E.I.R.L

PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

BILIRRUBINA (ORINA ) NEGATIVO

PROTEÍNAS NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

LEUCOCITOS NEGATIVO 0 - 1 x campo

CELULAS EPITELIALES ESCASAS Escasas

LEUCOCITOS SEDIMENTOS 0 - 1 X CAMPO

HEMATIES 0 - 1 X CAMPO 0 - 1 x campo

GERMENES ESCASOS

OBSERVACIONES

CONCLUSION MEDICA NORMAL

Glucosa
GLUCOSA 99 70 - 110 mg/dl
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INFORME OFTALMOLOGICO 17/05/2024

APELLIDOS Y NOMBRES VARGAS FLORES PERCY EDAD: 20

DNI: 73706718 SEXO : Masculino [Link]: 10631

EMPRESA: XTA DESING E.I.R.L

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro NINGUNA

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

- NO REFIERE
Otro

SC CC
OD 20/20 -
LEJOS 20/50 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: +0.25 -1.50 10 Dp.: N/A
LEJOS: +1.00
REFRACTOMETRIA O.I.: -3.00 1

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: 24/24 O.I.: 24/24

Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos 10 - 25 sec.

TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales C - 100 Sec. (50%)
%
NORMAL
CAMPIMETRIA
AMETROPIA MODERADA NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO
IMPRESION DIAGNÓSTICA

EVALUACION POR OFTALMOLOGIA POR MEDICION DE LA REFRACCION PARA USO DE CORRECTORES DE VISION LEJANA.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 30/03/2024

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Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia Física

CUESTIONARIO ESPIROMETRÍA 17/05/2024

PACIENTE: VARGAS FLORES PERCY

EDAD 20 SEXO : Masculino PUESTO: AYUDANTE

NIEGA X ASMA TUBERCULOSI NIEGA

EPOC ASMA
EPID
ANTECEDENTES
PULMONARES: BRONQUITIS NEUMONÍA BRONQUIECTASIA RINITIS
BRONQUIECTASIA
ALÉRGICA
OTROS:

TABACO: SI NO
SI X NEUMONÍA
Nª Paq / año : N ESPECIFIQUE

EXPOSICIÓN SI X
SI NO ESPECIFIQUE
HUMO DE

NIEGA X TOS DISNEA SILBIDO DE

SINTOMAS
ACTUALES: DOLOR TORACICO OTROS ESPECIFIQUE

Preguntas para todos los entrevistados que no tiene los criterios de exclusión y que por lo tanto deben hacer
SÍ NO
1.¿Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en los X
últimos 3 meses?

2 . ¿Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? X

3 . ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? X

4 . ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? X

5 . En caso de ser mujer: ¿Está Ud. Embarazada actualmente? X

Para ser llenado por el profesional que realiza la pruebas

SÍ SÍ NO NO SÍ NO
1. HEMOPTISIS X 7 . INFARTO RECIENTE X

2 . NEUMOTORAX X 8 . INESTABILIDAD X
3 . TRAQUEOSTOMÍA X 9 . FIEBRE, NAUSEA, VOMITO X
4 . SONDA PLEURAL X 10. EMBARAZO AVANZADO X
5 . ANEURISMA X 11. EMBARAZO COMPLICADO X
6 . EMBOLIA X

Preguntas para todos los entrevistados que no tiene los criterios de exclusión y que por lo tanto deben
SÍ NO
1. ¿Tuvo una infección respiratoria(resfriado), en las últimas 3 semanas? X

2. ¿Tuvo infección en el oído en las últimas 3 semanas? X

3. ¿Usó aerosoles(sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 8 horas? X

4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador toma en las últimas 8 X

5. ¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas? ¿Cúantos? X

6. ¿Realizó algún ejercicio fisico fuerte (como gimnasia,caminada o trotar),en la última hora? X

7. ¿Comió en la última hora? X

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TELEF:(+51)(01)300-4288
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Resultados de la prueba de Función Pulmonar

Fecha de visita 30/03/2024

Cód. paciente 73706718 Edad 20

Apellido VARGAS FLORES Género Masculino
Nom. PERCY Altura, cm 166
Fecha de nacimien 05/04/2003 Peso:, kg 68
FVC FEV1 FEV1% Grupo étnico Caucásico BMI 24,68
PRE PRE PRE
Fuma No fumador Paquete-año
Grupo pacientes

PRE PRE

Teóricos

Grado de control de calidad: A Variabilidad: FEV1=0,05L (1,27%), FVC=0,01L (0,2%

3 Acceptable trials
Teóricos
Interpretación
Espirometría normal

Fecha prueba PRE 30/03/2024 [Link]

Parámetros LLN Teór. Best %Teór. Z-score PRE #1 PRE #2 PRE #3 POST %Teór. %Cam
b.
FVC L 4,04 4,85 4,96* 102 0,23 4,95 4,94 4,96 *
FEV1 L 3,42 4,11 3,99* 97 -0,36 3,90 3,94 3,99 *
FEV1/FVC % 74,3 83,9 80,4* 96 -0,60 78,8 79,8 80,4 *
PEF L/s 7,05 9,06 6,78* 75 -1,86 6,78 6,63 6,51 *
ELA años 20
FEF2575 L/s 3,16 4,55 3,86 85 -0,83 3,65 3,78 3,86
FET s 6,00 6,10 102 5,88 4,85 6,10
FIVC L 4,04 4,85
FEV1/VC % 74,3 83,9
*Mejores valores de todas las curvas - BTPS 1,063 31 °C (87,8 °F) - Teóricos NHANES III

Informe médico

Firma Instrumento usado

Spirobank II new S/N Y04682
Calibración 20/03/2024 [Link]

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 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

FICHA AUDIOLOGICA

45478 17/05/2024
Historia Clinica Ficha Audiológica Fecha

Fecha del Examen 30/03/2024 EXAMEN Pre- Ocupacional X Retiro Otro

Apellidos y VARGAS FLORES PERCY

Edad 20 Masculino XTA DESING E.I.R.L

Sexo Empresa

Ocupación AYUDANTE Años de 0 Tiempo de exposición 2 AÑOS - 2 HORAS

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
X X X
del Ruido moderad molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra
CERUMEN PARCIAL CERUMEN PARCIAL
CAE : O.I: O.D:
OTOSCOPIA: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO
M.T.: O.I: O.D: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

OI Aéreo 15 10 15 10 15 15 10 15 OD Aéreo 15 10 15 10 15 15 10 15

OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Audiometr Marca: ENTOMED Model SA204 Serie: EG120125 Procedenci SUECIA

Calibración 2024-03-30 Calibración 2024-03-30
NORMAL O.D: NORMAL
Interpretación (Impresión O.I:

Conclusiones: NORMOACUSIA BILATERAL.

Recomendaciones :
CONTROL AUDIÓMETRO ANUAL

NINGUNA
Observaciones:

Nombre del Medico

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
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Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
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INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
NOMBRE DEL PACIENTE: VARGAS FLORES PERCY

EDAD: 20 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 30/03/2024

EMPRESA: XTA DESING E.I.R.L

PUESTO DE TRABAJO: AYUDANTE

PRE EMO EMO X RETIRO PA 100/60 mm Hg. PESO 68.0 Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 50 PR. 0.14 QRS 0.08 QT 0.34

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico -28º

CONCLUSIONES
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

RECOMENDACIONES
NINGUNO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPRETA:

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

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 INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres VARGAS FLORES PERCY

Edad 20 Lugar de Fecha de 05/04/2003

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia INDEPENDENCIA - LIMA - LIMA

Puesto de Trabajo AYUDANTE Empresa donde XTA DESING E.I.R.L Fecha de 30/03/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad - Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
[Link]. SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.

Area Emocional:
EMOCIONALMENTE ESTABLE, SE IDENTIFICA POR SER UNA PERSONA PACIFICA, CONFIABLE Y EN OCASIONES PASIVA.
NO MUESTRA INDICADORES RELEVANTES DE ESTRÉS, ANSIEDAD NI DEPRESION QUE PUEDAN INTERFERIR EN SU DESEMPEÑO LABORAL.

VI. APTITUD
DE ACUERDO A SUS EVALUACIONES DE FOBIAS, SE ENCUENTRA APTO PARA PODER REALIZAR TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS,
ASI COMO EN ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.80 METROS.

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

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Radiología,Odontología, Terapia Física

FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 17/05/2024

N° FICHA: 10631 FECHA DE 30/03/2024

I. DATOS
VARGAS FLORES PERCY
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 20 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 05/04/2003

LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA LIMA INDEPENDENCIA

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE SECUNDARIA COMPLETA

AV. JOSE GALVEZ - INDEPENDENCIA

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: Ocupacional

II. MOTIVO DE
EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS

NOMBRE DE LA EMPRESA: XTA DESING E.I.R.L

TERMINACIÓN Y ACABADO DE EDIFICIOS

ACTIVIDAD DE LA
AYUDANTE
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

Empresa Fechas Exposición

Area de Trabajo Ocupación
Ocupacional

XTA DESING E.I.R.L AYUDANTE AYUDANTE 30/03/2022 30/03/2024 ERGONOMICO, GOLPE,

CAIDA

IV. HISTORIA FAMILIAR

SOLTERO, NO TIENE HIJOS

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de

NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol

PASEAR CON SU FAMILIA
VII. OTRAS OBSERVACIONES
NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:
- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL PROMEDIO.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Promedio

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA INTROVERSION

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: HETEROSEXUAL

IX. DIAGNOSTICO FINAL

[Link]. SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
AREA COGNITIVA:

EMOCIONALMENTE ESTABLE, SE IDENTIFICA POR SER UNA PERSONA PACIFICA, CONFIABLE Y EN OCASIONES
AREA EMOCIONAL: PASIVA.
NO MUESTRA INDICADORES RELEVANTES DE ESTRÉS, ANSIEDAD NI DEPRESION QUE PUEDAN INTERFERIR
EN SU DESEMPEÑO LABORAL.

X. RESULTADOS
Apto
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Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia Física

INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 17/05/2024 [Link] 10631 Lector

Apellidos y VARGAS FLORES PERCY

Edad 20 Sexo M Empresa XTA DESING E.I.R.L

30/03/2024 Pre- X Periódica 30/03/2024
Fecha de Lectura EXAMEN Fecha de
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
I. Calidad Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.

2.1. Zonas Afectadas 2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte 2.4. Opacidades Grandes
(marque TODAS las zonas pequeñas) (escala de 12 puntos) las radiografías estándar; se (Marque o si no hay ninguna o
afectadas). (Consulte las requieren dos marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un

aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
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Audiometría,Psicología,Cardiología,

DATOS GENERALES: INFORME MEDICO OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES VARGAS FLORES PERCY FECHA DE EXAMEN: 30/03/2024
EDAD : 20 años FECHA DE NACIMIENTO : 05/04/2003 SEXO : MASCULINO
PUESTO DE TRABAJO : AYUDANTE DNI : 73706718
EMPRESA : XTA DESING E.I.R.L

EVALUACIÓN MÉDICA:
PA: 100/60 mmH FR: 17 x' FC: 57 x' PESO 68.0 Kg. TALLA : 1.66 mt. IMC 24.68

EXAMENES AUXILIARES:
- Audiometría: Oido Derecho : NORMAL
Oido Izquierdo : NORMAL

- Evaluación AMETROPIA MODERADA NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO

- RX Tórax:
- Clasificación OIT:
- Evaluación Psicológica: DE ACUERDO A SUS EVALUACIONES DE FOBIAS, SE ENCUENTRA APTO PARA PODER REALIZAR TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS, ASI COMO
EN ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.80 METROS.

- Evaluación EKG: DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas HTA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
NIEGA NIEGA
Bronquitis Neoplasia Convulsio NIEGA Cirugias APENDICECTOMIA (2009)
NIEGA NIEGA
Otros
refiere que le falta 1 vacuna contra el covid 19. CORTE EN ANTEBRAZO IZQUIERDO (2018)

Quemadura NIEGA Intoxicaciones NIEGA

LABORATORIO:
Grupo sanguíneo y factor RH Valores
GRUPO SANGUÍNEO NO APLICA FACTOR RH NO APLICA
Examen completo de Orina Valores
CONCLUSION NORMAL
Glucosa Valores
GLUCOSA 99 70 - 110
Hemograma Completo Valores
CONCLUSION NORMAL

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES

Cie10 Descripción
1. EVAUACION POR OFTALMOLOGIA POR MEDICION DE LA REFRACCION PARA USO DE
H52.7 AMETROPIA MODERADA NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO CORRECTORES DE VISION LEJANA.
2. SE RECOMIENDA ACUDIR EVALUACION 01 VEZ AL AÑO POR CARDIOLOGIA PARA
R00.1 BRADICARDIA SINUSAL RECOMENDACIONES ESPECIFICAS.

RESTRICCIONES:
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES DURANTE LA JORNADA LABORAL.

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION

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Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

Yo PERCY VARGAS FLORES trabajador de la Empresa XTA DESING E.I.R.L

identificado con DNI N° 73706718 y domiciliado en AV. JOSE GALVEZ - INDEPENDENCIA
.

1. AUTORIZACIÓN DE DIGITALIZACIÓN DE FIRMA Y HUELLA:

Declaro que, de forma libre y espontánea autorizo a S&M SERVICIOS DE SALUD S.A.C. a digitalizar mi firma y huella
digital. Al mismo tiempo de ser utilizado en los formatos de Consentimiento Informado, Evaluación clínica, Evaluación
Musculo esquelética e Historia ocupacional y el consentimiento de toma de muestra sanguínea, además de los
siguientes documentos en caso se requiera (marcar según

NO
SI N APLICA FIRMA

Autorización para toma de examen radiológico (Solo mujeres de 18 años a 50

Autorización para que se me realice el examen físico para detectar enfermedades en

región inguinal y/o escrotal. Para ello acepto despojarme mis prendas de vestir incluida
ropa interior. (Solo varones)

Autorización para toma de muestra sanguinia indicando estar completamente en

ayunas.

Declaración jurada de Antecedentes personales.

Consentimiento para examen toxicológico consumo de drogas.

Consentimiento para examen VIH.

(*) Los mismos que se serán informados al médico ocupacional de la Empresa, a la que postulo o laboro, de la cual soy
vinculante.

2. AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DOCUMENTOS

Declaro que, de forma libre y espontánea autorizo a S&M SERVICIOS DE SALUD S.A.C entregue a la empresa, a la que
postulo o laboro, de la cual soy vinculante, los siguientes documentos en caso se requiera (marcar según corresponda):

NO
SI N FIRMA
APLICA

Informe médico.

Historia clínica completa.

La presente autorización se ampara en lo dispuesta en los Artículos 5º segundo párrafo Arts. 13º, 25º 27º y 29º tercer
párrafo de la Ley General de Salud Nº 26842 y en el Artículo 102º del DS 005 – 2012 TR del reglamento de la Ley Nº
29783 de Salud y Seguridad en el Trabajo.

FIRMA HUELLA

Fecha : 17 mayo 2024

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].