Rol de Matron/na en Unidad de Patología Mamaria
Objetivos específicos
-Identificar las funciones Administrativas de coordinación y gestión, que realiza el profesional Matrón/na en la Unidad de Patología
Mamaria.
-Comprender el Rol de la Matronería en la toma de decisiones y el manejo de pacientes en esta Unidad.
Objetivos en la Unidad Patología mamaria
-Atención de paciente con patología Oncoginecológica.
-En conformidad con Programas y normas establecidas.
-En coordinación c/ Matrona supervisora y MD jefe de la unidad.
Atención de paciente con patología onco ginecológica
Programar, Gestionar, Organizar, y Coordinar.
Orientar, educar y apoyar a la usuaria y su familia sobre su patología.
-En conformidad con Programas y normas establecidas.
-En coordinación c/ Matrona supervisora y MD jefe de la unidad.
GES “Garantías Explícitas en Salud” Protección financiera para un conjunto de prestaciones médicas para enfrentar enfermedades y
condiciones definidas en la ley 19.966.”
-Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5.
-Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años.
-Cáncer cérvico-uterino.
-Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado.
-Infarto agudo del miocardio.
-Diabetes Mellitus tipo I.
-Diabetes Mellitus tipo II.
-Cáncer de mama en personas de 15 años y más
Funciones principales
1. Velar por el cumplimiento de protocolos de UPM y sistemas internos del Establecimiento.
2. Evaluar antecedentes enviados en SIC con el fin de priorizar horas médicas.
3. Apoyar en el diagnóstico y tratamiento oportuno.
4. Supervisión y preparación de fichas para la atención médica y comité oncológico.
5. Llevar registro estadístico de las actividades realizadas por la Unidad Responsable de monitorizar y realizar:
-Confirmación Diagnostica.
-Prestaciones otorgadas
-Cumplimiento de los plazos GES.
Otras responsabilidades del cargo
-Manejo de Información Confidencial:
Fichas clínicas,
Cartolas de atención, etc.
-Manejo de Materiales:
Insumos y medicamentos
-Manejo de Equipos:
Equipamiento menor: computadores de escritorio, impresora e instrumental
Enfermedades benignas de la mama
Enfermedad fibroquistica de la mama:
-Cambio en el tejido mamario que le da una consistencia irregular y densa, usualmente más marcada en los cuadrantes externos.
Varían con el ciclo menstrual.
Fibroadenomas:
-Tumores frecuentes en mujeres jóvenes, generalmente benignos, de superficie lisa, móviles, no adheridos a planos superficiales o
profundos.
Anamnesis en CA de mama
-Familiares de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral.
-Cáncer mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas.
-Familiares con cáncer de mama en dos generaciones.
-Cáncer de mama y ovario; familiar varón con cáncer de mama.
Se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres generaciones sucesivas.
Factores de Riesgo Menores:
Edad:
<edad (mayor riesgo), <riesgo Incidencia ( 80-85 años)
15 veces más alta que a los ( 30-35 años).
En estudios de prevención (alto riesgo a partir de los 60 años).
Factores reproductivos:
-Menarquia precoz y menopausia tardía: (30% el riesgo de cáncer de mama).
-Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años se asocia con aumento del riesgo en un tercio.
Factores de Riesgo Menores:
-Enfermedades mamarias benignas proliferativas:
-Adenosis esclerosante: lobulillos agrandados distorsionados por tejido de apariencia cicatricial y dolor.
-Lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida.
-Lesiones papilares: tu al interior de conductos galactóforos que varían desde papilomas ductales benignos a entidades malignas
como el carcinoma papilar invasivo, incluyendo formas intermedias y fibroadenomas complejos.
-Sobrepeso post menopausia: relación (IMC) riesgo de CA de mama en mujeres postmenopáusicas.
Riesgo relativo : 1.26 con IMC sobre 21.
Factores de Riesgo Menores:
-Ingesta crónica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. de
alcohol adicional consumido diariamente.
El consumo de alcohol se asocia a mayor riesgo de desarrollar tumores RE (+).
-Consumo de Tabaco.
Factores de Riesgo Menores:
-Terapias de restitución hormonal:
El aumento del riesgo ha variado los últimos años:
Diferentes preparados, formulaciones empleadas, mayor riesgo observado es de responsabilidad de ciertas progestinas.
El aumento del riesgo de cáncer de mama con tratamiento de estrógenos es mínimo o ninguno.
¿Cuándo sospechar un cáncer mamario?
a) EFM compatible con signos clínicos de cáncer de mama, y/o
b) Mamografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y/o
c) Ecotomografía mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5
d) Factores de riesgo de cáncer de mama.
EFM: Ex. Fisico de mama
Derivación de casos sospechosos:
-Casos sospechosos, derivar a Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida.
-Sospecha clínica de Probable Patología Maligna (PPM) sinmamografía, ésta debe solicitarse en el nivel de la especialidad (ver
Norma Técnica GES).
Procedimientos de elección para confirmar cáncer de mama: informe histológico positivo.
La biopsia percutánea mamaria método de elección para la confirmación diagnóstica.
1. Biopsia core (guiada por US): en nódulos sólidos, palpables y no palpables, sospechosos, BI-RADS 4 y 5.
2. Biopsia estereotáxica digital (BED): en microcalcificaciones y otras lesiones mamográficas sospechosas, como distorsiones del
parénquima o asimetrías de densidad BI-RADS 4 y 5, no visibles en ecografía.
3. Biopsia con aguja de Tru-cut: en tumores grandes o localmente avanzados.
[Link] radio-quirúrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables, cuando no se dispone de biopsia core ni de BED..
5. Biopsia de piel: en casos sospechosos de carcinoma inflamatorio.
6. Biopsia de pezón: en casos sospechosos de cáncer de Paget.
7. Biopsia incisional: en caso de tumores localmente avanzados y que no se disponga de aguja de Tru-cut.
8. Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cáncer metastásico.
FISH con Her-2 Neu positivos
-CA de mama HER2 positivo :
Es aquel que arroja resultados + en la prueba de detección de una proteína denominada receptor del factor de crecimiento
epidérmico 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2), que favorece el crecimiento de las células cancerosas.
HER2:Proteína que promueve crecimiento exterior de células mamarias
¿Cómo se evalúa el estado de HER2 de los tumores del seno?
-Se realizan pruebas a una muestra de biopsia o cirugía, con pruebas de inmunohistoquímica (IHC) o hibridación in situ con
fluorescencia (FISH).
-Si R es 0 o 1+: El CA se considera HER2- negativo: Estos CA no responden al tto. con medicamentos que tienen como blanco a la
proteína HER2.
-Si R es 3+: El cáncer se considera HER2-positivo: Estos CA generalmente se tratan con medicamentos que tienen como blanco a la
proteína HER2.
-Si R es 2+: El estado de HER2 del tumor no está claro, y se le llama “ambiguo”. Significa que es necesario hacer una prueba del
estado de HER2 con hibridación in situ con fluorescencia (FISH) para clarificar el resultado.
[Link] CORE
-Es procedimiento ambulatorio
-Requiere sólo anestesia local y desinfección cutánea.
-Es muy bien tolerado por los pacientes.
-Presenta bajo porcentaje de complicaciones, siendo las más frecuentes el hematoma y la infección, en frecuencias de hasta 1/1000.
Bp. Estereotaxica: localizar en forma exacta una lesión a partir de dos imágenes con distinta angulación.
Biopsia estereotáxica digital (BED):
-Microcalcificaciones
-Lesiones mamográficas sospechosas, como distorsiones del parénquima o asimetrías de densidad BI-RADS 4 y 5, no visibles en
ecografía.
3. Biopsia con aguja de Tru-cut:
también conocida como Punción con Aguja Gruesa
En tumores grandes o localmente avanzados.
Permite extraer un cilindro de tejido tumoral conformado no sólo por sus células sino también
por los elementos de soporte, tejido
conectivo, vasos linfáticos y microcapilares, se conserva la arquitectura del tejido
Permite establecer con mayor precisión el potencial de malignidad e invasión de una lesión
tumoral.
4. Biopsia incisional
Tipo de biopsia de mayor complicación, es un procedimiento quirúrgico utilizado para extraer la zona completa del tejido de
aspecto sospechoso de la mama. Además de extraer el cáncer, el cirujano suele quitar también un pequeño reborde de tejido
normal alrededor de la herida, llamado margen.
¿Cuál es el mejor método de tamizaje para el cáncer de mama?
-La mamografía: Demostrado por análisis de 13 estudios:
1randomizado*, 1 de ensayos clínicos, 4 rev. Sistem. de estudios randomizados, 3 cohortes, 1 ecológico y 2 de opinión de expertos:
-Disminuye la tasa de mortalidad por cáncer de mama a partir de los seis años de seguimiento y aumenta con el tiempo.
-Las mujeres que participan de un programa de tamizaje tienen más posibilidades de acceder a una cirugía conservadora.
-El diagnóstico se hace en etapas más favorables por lo que mejora el pronóstico.
*Distribuir aleatoriamente
¿Cuál es el mejor método de detección en la mujer embarazada?
El ultrasonido es el método más eficaz en la evaluación mamaria durante el embarazo y lactancia, con una sensibilidad cercana al
100%, frente a 70-90% de la mamografía, cuyo rendimiento decae por el aumento de densidad del tejido mamario.
-La RM con contraste no tiene indicación en el estudio de lesiones mamarias durante el embarazo.
Mamografía y BI-RADS
-Mamografía normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2.
-Los casos informados como BI-RADS 0 ó 3, se derivan a consulta con especialista, pero no serán considerados casos GES.
-Las personas con informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a especialista y serán considerados casos GES.
Recomendaciones claves para la prevención, tamizaje y sospecha de cáncer de mama
-Dieta baja en grasas, disminuir el consumo de alcohol y aumentar la actividad física .
-Realizar tamizaje cada 2 años con mamografía en mujeres de 50-74 años, asociado o no a EFM .
-Evaluar los factores de riesgo mayores y menores para identificar y clasificar a las mujeres de alto riesgo .
-Detectar y derivar los casos sospechosos de patología maligna de la mama a especialista .
¿Qué estudios se recomiendan para la etapificación?
-Rx y/o TAC de tórax
-ECO abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, Cintigrama óseo y resonancia (cuando el TAC es dudoso), en CA localmente
avanzado y/o con signos o síntomas de sospecha de compromiso sistémico: dolor óseo, elevación de las fosfatasas alcalinas,
alteración de pruebas hepáticas.
-La determinación del examen de FISH se efectúa siempre en caso que el Her-2 Neu(c-erb-b-2) se informe positivo (++/+++).
-Confirmado diagnóstico y la etapificación: evaluar por comité oncológico, integrado por los especialistas de la UPM, oncólogo
médico y/o radioterapeuta y otros
Recomendaciones claves para la confirmación diagnóstica y etapificación de cáncer de mama
a. Confirmar diagnóstico CA mama: informe histológico, biopsia percutánea
b. Indicación de resonancia mamaria en sub grupos específicos de pacientes: mamas densas y extremadamente densas e histología
lobulillar.
c. Realizar exámenes para estudio de extensión en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o con sospecha de
compromiso sistémico.
d. Realizar determinación FISH siempre en casos con Her-2 Neu positivos (++)/(+++) .
Recomendaciones para el tratamiento
Cáncer Ductal in Situ:
¿En qué casos está indicada la cirugía conservadora?
-La principal condición que define si una paciente es candidata a cirugía conservadora, es la factibilidad de obtener márgenes
quirúrgicos microscópicamente negativos (que todas las microcalcificaciones sospechosas sean extirpadas y se logre un margen libre
de tumor de por lo menos 2 a 3 mm.).
-Pronóstico de supervivencia global mayor del 95% a 10 años.
Riesgos del tratamiento incompleto
-Aproximadamente un 40% de las pacientes tratadas con escisión incompleta y sin radioterapia (RT) post operatoria, desarrolla un
carcinoma invasor.
-Excepcionalmente, a las pacientes con diagnóstico de CDIS que son candidatas a CC, que prefieran maximizar el control local se les
ofrecerá la opción de CC o de mastectomía total (MT).
-Esta última con o sin reconstrucción inmediata, continúa siendo una opción aceptable. La evidencia indica que la CC debe ser
seguida de RT.
¿En qué casos está indicada la Mastectomía Total?
-En los casos de CDIS “suficientemente” extensos o mayores de 4 cms, en los casos en que la CC provoque como resultado un
defecto cosmético inaceptable.
-En CDIS (cáncer ductal in situ) multicéntricos.
-En persistencia de márgenes quirúrgicos positivos después de más de un intento de CC.
-En pacientes que prefieran la MT (mastectomía total) para maximizar el control local.
-En los casos en que la RT( radio terapia) esté contraindicada, como en enfermedades del colágeno activas.
¿Cuáles son las indicaciones de la hormonoterapia?
El estudio NSABP–B-2452comparó:
-Cirugía conservadora + radioterapia + tamoxifeno por 5 años.
-Con cirugía conservadora + radioterapia + placebo por 5 años en el CDIS. Se incluyó 902 pacientes en cada rama del estudio.
Concluye que:
-El tamoxifeno disminuyó principalmente las RL(recidiva local) ipsilaterales invasoras. No hubo un exceso estadísticamente
significativo de cáncer del endometrio en el grupo con tamoxifeno.
-Los resultados se mantienen al cabo de 7 años de seguimiento, disminuyendo fundamentalmente las RL de tipo invasor.
-No recomiendan el uso de tamoxifeno adyuvante en el CDIS en el subgrupo de mujeres mayores de 50 años.
Neoplasia lobulillar in situ (NLIS) proliferación dentro de una o más unidades terminales de ducto lobulillares, de células
uniformes, generalmentepequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo.
-Algunos autores recomiendan la resección quirúrgica post biopsia percutánea de NLIS cuando ésta se ha efectuado por
microcalcificaciones.
¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno?
-El subgrupo de mujeres con el antecedente de NLIS tiene el potencial de demostrar una relación beneficio/riesgo positiva con el uso
de tamoxifeno.
-El número de casos con NLIS está aumentando progresivamente: se podría esperar que una proporción importante de mujeres con
esta lesión se beneficien con Tam.
Radioterapia en CA de mama
¿Qué es la Radioterapia?
-Tratamiento que usa rayos o partículas de alta energía (como los rayos X) para eliminar las células del cáncer.
Radioterapia externa:
-Radiación proviene de una máquina que está fuera del cuerpo.
-Radiación interna (braquiterapia):
Para este tratamiento, una fuente radiactiva se coloca dentro del cuerpo por un corto tiempo. Isótopos radiactivos se colocan dentro
de la zona que requiere tratamiento.
BRAQUITERAPIA
Quimioterapia neo adjuvante
Es el TTO primer paso para:
-Reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía.
-Entre los ejemplos de terapia adyuvante están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal.
Es un tipo de terapia de inducción.
TAMOXIFENO
-Nolvadex: Modulador selectivo de los receptores de estrógeno.
Se usa en:
-En mujeres u hombres con CA mama con R de Hormonas (+) en estadios tempranos o después de una cirugía o después de QMT y
Radioterapia.
-Para reducir recurrencia del CA, reducir riesgo de TU en la otra mama.
-Para detener crecimiento de CA mama con RH (receptor hormonal) (+) metastásico en pre y pos menopausicas.
-No eficaz para tratar CA con R H negativos.
TRASTUZUMAB (Herceptin® Roche)
-Anticuerpo monoclonal humanizado semejante a los AC que produce el organismo de forma natural para protegerse de infecciones
por virus y bacterias.
-Los AC monoclonales: son proteínas que reconocen específicamente y se unen a otras proteínas únicas del organismo llamadas AG.
-El trastuzumab se une selectivamente al receptor de tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).
-El HER2 se sobrexpresa en la superficie de algunas células cancerosas y estimula su proliferación.
-Cuando el trastuzumab se une al HER2 inhibe la proliferación de éstas células.
-El trastuzumab es un producto biotecnológico producido en células de ovario de hámster chino (CHO) en cultivo.
Recomendaciones claves en cáncer de mama
-Toda paciente con diagnóstico confirmado de cáncer de mama debe recibir apoyo psicológico.
-Indicar radioterapia a toda paciente con diagnóstico de CDIS* post cirugía conservadora .
-Indicar Tamoxifeno a pacientes con cáncer de mama temprano, pre o post menopáusicas y con receptores de estrógeno y/o
progesterona positivos .
-Considerar en el Comité Oncológico, el uso de Trastuzumab en adyuvancia en personas con ca de mama , que sobreexpresen el gen
Her2(++/+++), confirmado por FISH/RT-PCR, con tu mayor de 1 cm independiente del compromiso axilar y de los receptores
hormonales y con ecocardiograma normal; por 1 año .
-La indicación de quimioterapia neoadyuvante es considerada la terapia estándar para el tratamiento del cáncer localmente
avanzado.
Bifosfanatos
Son medicamentos para prevenir o tratar la osteoporosis.
-Limitan la actividad de células óseas, denominadas osteoclastos, que contribuyen al debilitamiento óseo y al deterioro que causa la
osteoporosis.
-Los bifosfonatos también podrían ayudar a evitar la metástasis del CA de mama en los huesos, al dificultar el crecimiento de las
células de cáncer de mama en esa área.
Recomendaciones claves en cáncer de mama
En personas con CA de mama metastásico: preferentemente esquemas con monodrogas y sólo esquemas combinados en los casos
que se requiere respuesta tumoral rápida, teniendo en cuenta la mayor toxicidad esperada .
Iniciar tratamiento con bifosfonatos :en toda paciente con evidencia de metástasis óseas en examen radiológico, tanto si son
sintomáticas como asintomáticas.
En el seguimiento de pctes. tratadas por CA de mama asintomáticas: realizar sólo examen físico por especialista, mamografía anual
de buena calidad y educar a la paciente respecto de síntomas relevantes .
