HISTORIA CLINICA Fecha ________________

Apellido y Nombre ___________________________________ DNI _________________

Domicilio __________________________________________________ Edad __________
Lugar deAtención_______________________________________Servicio_____________

DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Enfermedad Actual
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES
• Perinatales_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ictericia (duración y tratamiento) _______________________________________________
Caída de cordón ____ días Eliminación de meconio ___día
• Vacunación (considere si el dato obtenido es con carnet y que vacunas faltan para
completar su inmunización)
________________________________________________________________________
• Desarrollo de pauta madurativa actual________________________________
________________________________________________ Escolaridad ____________
• Alimentación (desde y hasta cuándo y en qué medida diariamente)
Lactancia materna_________________________________________________________
Formula_________________________________________________________________
Mate cocido______________________________________________________________
Alimentación extra láctea ___________________________________________________
________________________________________________________________________
Alimentación actual:(rellene el cuadro según el nivel de ingesta)
Leche Carnes Huevo Queso Verduras Yogur
Mate cocido Guisos Sopa Pan Frutas Gaseosas
 • Antecedentes Personales Patológicos
(Si el niño padece una patología crónica relate este ítem detalladamente, incluya
diagnóstico, tratamiento instituido y respuesta al mismo)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Internaciones previas (n°, servicios, diagnósticos, tiempo de internación, estudios
realizados y terapéutica recibida, incluya Tto de rescate con B2 en servicios)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Entorno Familiar y Escolar (con quien vive el niño, ve a sus padres?)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Necesidades básicas: (responda sí, no o interrogación)
Padre trabaja Plan Social Tiene cocina Piso de tierra
Madre trabaja Baño instalado Tiene heladera Terreno fiscal
Número de hermanos_________ él/ella es no ______ Se fuma en la casa ________
• Antecedentes Heredofamiliares Patológicos (relacionado al paciente)
_________________________________________________________________________
• Examen físico: Estado general, actitud del paciente, coloración de piel y mucosas
________________________________________________________________________
Examen general (complete el casillero con tilde, lo patológico justifíquelo)
Área Normal Patológico Examen completo del aparato comprometido:
Piel
Cabeza/cuello
Ojos
Boca
Garg/nariz/oído
Función Pulmonar
Corazón
Linfático
Abdomen
Hígado
Genitales
Columna
Cadera
Miembros
Diagnósticos Presuntivos:
Estado nutricional __________________________________________________________
Enfermedad de base________________________________________________________
Diagnóstico Actual
________________________________________________________________________
Otros diagnósticos:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________

• Plan de estudio:
Estudios complementarios
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________
Interconsultas:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________

• Tratamiento:
Alimentación______________________________________________________________
Vía Endovenosa ___________________________________________________________
Tratamiento médico
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Otros tratamientos indicados: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Consejo a la madre_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Informe a los padres_____________________________________________
Firma y sello
INFORME RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Fecha:

Apellido y Nombre DNI

Domicilio:
Lugar de Atención: CAPS: Servicio

Niña o niño, edad, estado nutricional.

➢ Desarrollo de la Enfermedad Actual

Motivo de consulta: Enumerar síntomas obtenidos en forma dirigida a la madre.
Enfermedad actual: Desarrollo cronológico de la enfermedad en relación al tiempo,
secuencia de aparición de síntomas y terapéutica administrada.

➢ Antecedentes Básicos
Perinatales. Desarrollo Psiconeuroemocional. Alimentación. Inmunización
AHF (Antecedentes heredo familiares, relacionados con la patología del niño)
APP (Antecedentes personales patológicos)

➢ Examen Físico: realizado al momento de realizar esta HC (historia clínica)

teniendo en cuenta:
- Estado general y nutricional
- Color de la piel
- Examen detallado del órgano o sistema afectado
- Desarrollo psiconeuroemocional
- Cadera y/o Columna según edad
- Referencia general del resto del examen físico

• Diagnóstico Presuntivo:
1. Estado de Nutrición
2. Enfermedad de base si tuviera
3. Diagnóstico principal o que motivo el ingreso al Hospital, justificando el mismo Ej.
Posible causa etiológica
4. Otros diagnósticos

• Plan de estudio: Estudios complementarios e Interconsultas a realizar

• Tratamiento
1. Farmacológico
2. Otros tratamientos complementarios
3. Asesoramiento familiar necesario

Firma y sello
INFORME DE ALTA MÉDICA - CONTRAREFERENCIA DNI______________
Apellido y Nombre _________________________________________Edad____________
Domicilio__________________________________ Servicio ________________________
Fecha de Ingreso__________ Fecha de Egreso __________ Días de internación________

DIAGNOSTICO
• Enfermedad de Base_____________________________________________________________
Tratamiento de Base___________________________________________________
• Estado Nutricional ____________________________________________________
• Diagnóstico de Egreso_________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Total días de enfermedad actual, estado general al egreso, días de O2
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Internaciones Anteriores: (especificar n°, servicios según complejidad, días de internación)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estudios Realizados: (informes de relevancia) ______________________________________
____________________________________________________________________________
Tratamiento realizado: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes Básicos:
Antecedentes perinatales Normales Patológicos:
Vacunas Completas Faltan:
Alimentación Adecuada Inadecuada:
Madurez Psicomotriz Normal Patológico:
Antecedentes Familiares
Relevantes

Tratamiento ambulatorio al Alta Médica

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________________________________________________________________
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Estudios pendientes________________________________________________
Turnos con Especialistas____________________________________________
Control Clínico (marque con círculo) 1° 2° 3° nivel de atención