Ultrasonido:
Dosis,
evidencia &
aplicación
Curso de Agentes físico
¿Por qué los PT’s usan US? (Armijo & Fuentes 2013)
Objetivos terapeuticos
Ultrasonido:
• Controla la inflamación?
• Incrementa la extensibilidad de los tejidos?
• Remodela la cicatriz?
• Estimula la proliferación de fibroblastos?
US & inflamación
– Discutido en la primera clase
– US es pro-inflamatorio
US & extensibilidad de los tejidos
– Calor incrementa la extensibilidad
– Calor altera las propiedades visco-elásticas del
colágeno
US & extensibilidad de los tejidos
• Calor + stretching aumenta extensibilidad
(40-45 °C) (estudios animales)
US & extensibilidad de los tejidos
Calor reduce rigidez mecánica
del tejido colágeno
US es capaz de calentar
tendones superficiales (> 40°C)
US remodelación tejidos/ cicatriz
• No existe directa evidencia acerca del US en la fase de
remodelación de la reparación tisular
Robertson et al. 2006
¿Mito o realidad?
• Ultrasonido puede romper/liberar una cicatriz
Para romper/liberar una cicatriz el US debe
• Desnaturalizar las proteínas/uniones químicas
• Mecánicamente romper las adhesiones
• Temp > 45° C para disolver las uniones
quimicas
Colapso del tejido (Goldstein et al 2003, Lam et al 1990)
US en fase proliferativa (fibroblastos)
• Efectos propuestos:
– Direcciona orientación de las fibras colágeno
– Mejora la conversión del colágeno tipo III al tipo I
– Mejora la fuerza tensil en los tejidos
Watson 2008
Estudios animales
• Tendones tratados con US:
– > fuerza opuesta al rompimiento
– Aumento de la masa colágena
(Enwemeka et al 1990, Jackson et al 1991, Ng and Ng 2003 and 2004, Demir et al 2004)
• US aumenta la proliferación de fibroblastos
• Promueve la síntesis de colágeno (> masa)
• Mejora la orientación de las fibras (> fuerza tensil)
Los beneficios son solo aparentes si el US es
aplicado tempranamente (fase fibroblastica)
Dosis
¿Debilidad del
US?
Dosis determinada por:
1. Frecuencia
2. Intensidad
3. Pulso o duty cycle
4. Tiempo
5. Tamaño del area
Frecuencia
1 ó 3 MHz
Frecuencia determina profundidad de penetración
3 mHz = 1-2 cm
1 mHz = 2 -5 cm
Intensidad:
cantidad de E acústica entregada por el equipo
Mayor intensidad = > poder acústico
= > E entregada a los tejidos
Intensidad
US continuo = máxima intensidad (peak) W/cm2
US pulsátil = intensidad promedio W/cm2
Intensidad promedio espacial y temporal
(Spatial Average Temporal Average (SATA))
Como determinar la intensidad en USP?
Calculando la Spatial Average Temporal Average (SATA)
Intensity
SATA = Intensity (W/cm2) x duty cycle (%)
Ejemplo: 2W/cm2 x 20% = 0.4w/cm2 SATA
Clínicamente - intensidad (poder) es medido en
W/cm²
USP reducirá la
cantidad total de
E entregada a
los tejidos
Ultrasonido Pulsátil
• Calentamiento: cuando la E es acumulada a una
proporción más rápida de lo que puede disiparse
• Modo pulsátil: interrupción en la acumulación de E,
eliminando el efecto termal
Consideraciones generales
• Efectos no termales: US pulsatil
(10, 20 or 50%)
• Efectos termales: US continuo (100%)
Consideraciones generales
• Efectos no termales : Intensidad < 1 W/cm² combinado
con duty cycle de 10, 20 ó 50%
• Efectos termales : Intensidad > 1 W/cm² combinado con
duty cycle de 100%
Recomendaciones Watson 2009
Condición Intensidad
Agudo 0.1 – 0.3 W/cm2
2
Sub-agudo 0.2 – 0.5 W/cm
Cronico 0.3 – 0.8 W/cm2
Recomendaciones Michlovitz 2012
(5 minutos 1.5 - 2 veces ERA)
Inflamación
• Pulsátil 20%
• Hasta 1.0 w/cm2
Proliferación
• Pulsátil 20-50%
• Hasta 1.0 w/cm2
Remodelación
• Continuo
• Hasta 1.5 w/cm2
Pero no es tan simple.
El tiempo de tratamiento y el
tamaño de la zona tambien afecta
la E entregada a los tejidos
Intensidad (Watt/cm2)
Dosis
Robertson 2002 ,2007, Rodriguez Martin
2007, sugieren:
Dosis sólo puede ser determinada
calculando: Densidad de la energia (J/cm²)
• Cantidad de E entregada a los tejidos por
cm2 en un tiempo determinado
= E total (SATA x ERA x tpo en seg )/tamaño
del área tratada
J/cm²= E total (SATA x ERA x tpo en seg )/tamaño del
área tratada
Ejemplo:
US continuo, intensidad 1 Watt/cm², ERA 5 cm², 10 min
Cuántos Julios aplicamos al paciente?
J= 1 Watt/cm² x 5 x 600 = 3000 Julios
Si la zona tratada es de 50 cm², cuantos J corresponden a cada
cm² ?
J cm² = J/ superficie
= 3000/ 50
= 60
Formula para la dosis
T= Dosis x Superficie
SATA (watts/cm² x duty cycle) x ERA
Caso 1: Aplicamos 50 J/cm² sobre una
tendinopatía de porcion larga de biceps cronica
con US pulsátil (40%) a 1.5 watts/cm², 1 Mhz,
ERA 5 cm², superficie 60 cm²
T= 50 J/cm² x 60 cm²
0.6 (1.5 x 0.4) x 5 = 3
T= 1000 segundos (16.6 minutos)
Formula para la dosis
T= Dosis x Superficie
SATA (watts/cm² x duty cycle) x ERA
Caso 2: Aplicamos 50 J/cm² sobre una
tendinopatía de porción larga del bíceps crónica
con US contino a 1.5 watts/cm², 1 Mhz, ERA 5
cm², superficie 60 cm²
T= 50 J/cm² x 60 cm²
1.5 x 5
T= 400 segundos (6.6 minutos)
Innovación para una adecuada
dosificación
Estrategia de dosificación TPS
IOSON EXPERT
TPS – una estrategia novedosa para la dosificación de
ultrasonidos en cuanto a Tiempo, Potencia y Superficie para
lograr una correcta dosis de energía J/cm2 al tejido
¿Qué es lo que la evidencia muestra?
La exposición a cantidades bajas de energía de ultrasonido no mejora la patología de tejido blando en hombro: Una revisión
sistemática
Ventana terapéutica
• En lesiones de hombro, US demostró resultados positivos sólo cuando la E
total entregada por tratamiento fue > 4000 J. Bajo 750 J el tratamiento fue
inefectivo
Alexander et al 2010
Aplicación clínica típica
Parametros Eibenbichler et al 1999
(Wong et al 2007)
Frequencia 0.89MHz 1 MHz
Intensidad 2.5 W/cm² 1.0 W/cm²
Duty cycle 20% 20%
SATA 0.5 W/cm² 0.2 W/cm²
ERA 5 cm² 5 cm²
Tiempo tratamiento 15 mins (900 secs) 5 mins (300 secs)
Tamaño del área de
10 cm² 15 cm²
tratamiento estimada
E total entregada 2250 J 300 J
Densidad de la energia 225 J/cm² 20 J/cm²
US en tendinitis calcificante de
hombro reduce el dolor y el tamaño
de la calcificación
–1 MHz, 2.5 W/cm², pulsátil 20% (SATA 0.5 W/cm² ), 15 min, ERA
(5cm²), diariamente/5 sem x 3 sem, luego 3/semana x 3 sem.
(Shamototo et al 2002, Ebenbichler et al 1999)
Energia total : 2250 J
STC. Efectos positivos en
.
reducción de síntomas
1 MHz, 1.0 W/cm², USP 20% (SATA 0.1 W/cm²), 15 min, diario X 2 semanas
(10 sesiones), luego 2 sesiones por semana X 5 semanas
(Bakhtiary and Rashidy-Pour 2004, Ebenbichler et al 1998)
¿Necesitamos entregar mas E
aplicando tiempos de tratamientos
mayores a los 5 minutos
estandar?
Probablemente Si
Opinión Clínica
Resultados de
investigaciones
Debería la práctica común de dosimetría del US ser
cuestionada?
debiéramos…
¿Continuar basado en la
tradición?
¿Detener su aplicación?
¿Ajustar la práctica clínica
de acuerdo a la evidencia?
U.S. Puntos de relevancia
1. Consistente evidencia de estudios animales
controlados sobre su efecto en inflamación
y reparación.
2. No existe concordancia de estos efectos
en estudios clínicos (humanos).
Deberiamos examinar:
- Características de cada paciente
- Dosis adecuadas
“Los resultados sugieren que, en vez de
ajustar la práctica de acuerdo con la
evidencia, muchos PT continuan con ideas
y prácticas largamente desacreditadas que
no estan basadas en la evidencia
Robertson et al 2007
“O el US es efectivo y los terapistas físicos no estamos
haciendo la investigación clínica necesaria para demostrarlo,
o es inefectivo, o tiene sólo mínimos efectos. Si lo ultimo es
verdad, deberiamos reconsiderar su aplicacion y hacer los
cambios necesarios en las pautas de tratamiento y la
enseñanza de los alumnos. No debemos permitir que la
efectividad clínica de una modalidad tan utilizada en la
práctica diaria permanezca cuestionada o sin respuesta ”
Robertson & Spurrit 1999
Evidencia en UST
Niveles de evidencia
Sackett D et al. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach. Edinburg, London, New
York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone, 2000.
Artrosis de rodilla
Artrosis de rodilla
Capsulitis adhesiva
Dolor lumbar crónico
Artrosis de Cadera
• US puede ser beneficioso para pacientes con artrosis de cadera
• Baja calidad en la evidencia no permite determinar la magnitud de los cambios en dolor y
función.
Epicondilitis lateral y medial
• Existe un efecto potencial positivo del US y LASER en el manejo de la
epicondilitis medial y lateral
Sindrome túnel carpiano
• Existe evidencia pobre de un limitado número de estudios que sugiere que el US es mejor que el
placebo en el mejoramiento de la sintomatología a corto y largo plazo
• Existe insuficiente evidencia que permita inclinarse por un régimen determinado de tratamiento de
US sobre otro. Tampoco para determinar un efecto superior del US sobre otras medidas no
quirúrgicas.
Tendinopatia manguito rotador
• US no fue superior al placebo en terminos de reducción de dolor y función.
• US + ejercicio no fue mejor que ejercicio solo
• Basado en una evidencia de calidad baja a moderada el US no produce
ningún efecto adicional al placebo, ejercicio y Laser.
Efectividad del US terapéutico para reducir la
intensidad del dolor y la discapacidad
funcional en pacientes con fascitis plantar:
una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios
Conclusión: Después de revisar los cinco estudios, esta revisión
sistemática respalda el uso de la terapia con ultrasonido para
disminuir el dolor y mejorar la discapacidad funcional en pacientes
con fascitis plantar.
Principios de aplicación US
Principios de aplicación US
1. Uso de agente de acoplamiento
- Aire es un pobre conductor del US
- Acoplamiento más común es agua o gel
Principios de aplicación US
2. Mantener el cabezal en constante
movimiento
- Irregularidad de la emision del US puede producir
hot spots
- Movimiento continuo asegura que la energía sea
distribuida de manera mas regular
Principios de aplicación US
Velocidad del movimento Patron del movimiento
∙ Rápido para prevenir hot ∙ Círculos concéntricos
spots ∙ Transverso/ paralelo
∙ Lento para deformar los ∙ Figura-de-ocho
tejidos bajo el cabezal y concéntricas
mantener un adecuado
contacto del cabezal
Principios de aplicación US
3. Selección tamaño apropiado del cabezal
- El tamaño el cabezal impacta la dosis terapeutica
- Área del tratamiento ≤ 2-3 veces el tamaño del
ERA (Draper et al 2005a, 2005b)
- Áreas amplias requieren > tpo de tratamiento
Principios de aplicación US
Selección de la dosis
Factores Como estos influencian los
parametros de dosificación
1. Profundidad de los tejidos Determina la selección de la
frecuencia
1. Naturaleza y estado del Determina la selección de la
proceso de reparación del intensidad
tejido
1. Tamaño del área de Determina la duración del
tratamiento tratamiento
Principios de aplicación US
Intensidad
Lesiones < 1 W/cm² Minimiza el calentamiento
agudas (predomintemente no-termal)
Lesiones 1.0 a 3 W/cm² Efecto termal deseado. 3MHz
crónicas producirá un rápido
calentamiento superficial. Con
3MHz la intensidad deberá ser
aplicada con precaución
(excesivo calentamiento)
Principios de aplicación US
Frecuencia
Tejidos superficiales (1-2cm): 3MHz
Tejidos profundos (≈2-5cm): 1Mhz
Modalidad US
Agudo US Pulsátil Minimiza el efecto térmico, utiliza
(50% o <) predominantemente los efectos
mecánicos
Crónico US Continuo Cuando el efecto térmico es deseado
Principios de aplicación US
1. Contacto directo
i. Posición del paciente y exponer el área
ii. Set up el equipo; seleccionar parametros
iii. Aplicar gel sobre el área
iv. Ubicar el cabezal sobre el área
v. Aplicar presión para mantener total contacto de la
cabeza
vi. Encender el equipo
vii. Simultáneamente mover el cabezal; mantener un
contacto adecuado con la piel
viii. Mover el cabezal del US
Contacto directo
Principios de aplicación US
2. Inmersión en agua
i. Cuando el contacto directo no es posible (área
irregular)
ii. Inmersión de la zona en una fuente de agua
iii. Ubicar el cabezal en el agua (1-2 cm) paralelo a
la zona
iv. Encender el equipo
v. Mover el cabezal; mantener la distancia (1-2cm)
Inmersión en agua
Ultrasonido:
Dosis,
evidencia &
aplicación
Curso de Agentes físico
