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Solicitud IGAFOM Preventivo Puno

El documento presenta una solicitud de aprobación de un IGAFOM preventivo para la concesión minera VIRGEN DE CARIDAD a nombre de Julio Cesar Arcila Nina. Adjunta documentos como formato de solicitud, recibo de pago y copias requeridas para iniciar el proceso de formalización minera.

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El documento presenta una solicitud de aprobación de un IGAFOM preventivo para la concesión minera VIRGEN DE CARIDAD a nombre de Julio Cesar Arcila Nina. Adjunta documentos como formato de solicitud, recibo de pago y copias requeridas para iniciar el proceso de formalización minera.

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ANEXO II: FORMULARIOS Y ANEXOS - MODALIDAD PRESENCIAL

APROBADO POR R.M. N° 068-2019-MEM/DM

Formulario 001 FORMATO DE SOLICITUD


ASUNTO SOLICITADO / NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
SOLICITO: PRESENTACION Y APROBACION DE IGAFOM PREVENTIVO

DEPENDENCIA A LA CUAL SE DIRIGE LA SOLICITUD N° Comprobante Fecha de Pago


DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS (DREM-PUNO)

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL


ARCILA NINA JULIO CESAR

N° de DNI / CE / PASAPORTE N° de RUC Inscripción en SUNARP: Asiento y Partida Registral en donde consta inscrito

dicho poder

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO


943794246 [email protected]

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / N° / DPTO / MZ / LOTE / URB.)


JR. Orquidias Mz E Lt. 15

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO


PHARA SANDIA PUNO

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRE)

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / N° / DPTO / MZ / LOTE / URB) N° de RUC

II. DESCRIPCIÓN DE LO SOLICITADO

En cumplimiento al proceso de formalización de minera cumplo con la presentación del IGAFOM PREVENTIVO de la concesión
minera VIRGEN DE CARIDAD código 080009919 siendo titular de la concesión el señor Julio Cesar Arcila Nina identificado con
DNI: 47028132 e iniciar mi formalización en la actividad minera de acuerdo al (D.L N° 1293- D.L N°1336).

III. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

1. Formato de Solicitud ANEXO II.


2. Recibo de Pago por Derecho de Trámite
3. 02 ejemplares de IGAFOM PREVENTIVO.
4. Copia de DNI.
5. Ficha de RUC.

III. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD


APELLIDOS Y NOMBRES
ARCILA NINAA JULIO CESAR FIRMA DEL SOLICITANTE /
REPRESENTANTE LEGAL
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo
electrónico (E-mail) consignado en el presente formulario. (TUO de la Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°) SI NO

ACLARACIÓN SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA

TUO de la Ley N° 27444 (numeral 33.3 del artículo 33°)


“En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no
satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad entre cinco y diez

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

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