Meningitis

 Puede ser de etiología infecciosa o no infecciosa. Las infecciosas pueden ser de origen bacteriano, viral,
fúngico o parasitario.
 Puede ser adquirida en la comunidad (MAC) o nosocomial (MN). La más frecuente de la MAC en adultos son
Streptococcus pneumoniae (neumococo), Neisseria meningitidis (meningococo), y en ptes entre 50 y 60 años
con alteración de la inmunidad celular, Listeria monocytogenes. En casos de MN los más frecuentes son los
estafilococs y los bacilos gram-.
 La meningitis bacteriana es una emergencia médica y puede ser mortal en horas. Se recomienda realizar TC
o punción lumbar sin demorar el inicio empírico de tto.
 La etiología varía según la edad y la comorbilidad:

 Según la clínica precedente:

- Generalmente la meningitis bacteriana va precedida de una infección respiratoria superior.
Meningococo, neumococo y H. influenzae son residentes habituales de la naso y orofaringe.
- Las lesione purpuricas usualmente están presentes en infecciones por meningococo. No es
patognomónico.
- Presencia de otro foco infeccioso como otitis media, neumonía, mastoditis o pericarditis/endocarditis
orienta a infección por neumococo.
- Signos neurológicos focales y alteración del nivel de consciencia son más comunes en la meningitis por
neumococo que en otras etiologías.
 Según la vacunación:
- H. influenzae redujo mucho su incidencia gracias a la vacunación
- La vacuna contra el meningococo también redujo la prevalencia. Predomina el serogrupo C en américa
del sur.
- La vacuna antineumococcia se espera que produzca un descenso en la incidencia de meningitis por
neumococo.
 S. aureus debe considerarse en ptes con meinigitis 2ria a endocarditis, MN, neuroCx y traumatismo
craneoencefálico (tambien P. aeruginosa).
 S. epiedermidis es el más frecuente en ptes con cateteres de derivación ventricular
 Meningitis tuberculosa, criptococica y por Listeria debe considerarse en ptes con déficit en la inmunidad
celular.
 El meningococo es a causa principal de bacteriemia, sepsis y meningoencefalitis. El 90% de los casos se
produce en menores de 15 años, con prevalencia en los primeros 2 años de vida. La meningococcemia es
una enfermedad grave, se manifiesta con purpura palpable, petequias, fiebre alta y sepsis y fallo
multiorganico de rápida evolución.
 Manifestaciones clínicas: triada clásica consiste en fiebre, cefalea y rigidez de nuca y confusión/alteración
mental. Estos 3 no aparecen siempre. Otras manifestaciones de meningitis bacteriana:
- Convulsiones, déficits neurológicos, edema de papila, paresia del VI par por HT.creaneal o ictus por
vasculitis
- Listeria presenta más riesgo de convulsiones, y en algunos ptes clínica de romboencefalitis (ataxia,
nistagmus, paralisis de NC).
- Meningococo puede producir lesiones cutáneas (petequias, purpura palpable), artritis
- La meningococcemia fulminante (5-15% de casos) se asocia a purpura extensa en la piel, hemorragias
mucosas y CID y puede desencadenar una hemorragia suprarrenal (Sdme de Waterhouse-Friedrichsen)
en lactantes o niños de corta edad, con insuficiencia suprarrenal aguda, shock y muerte.
- Infecciones a distancia pueden ser la causa/origen (otitis, sinusitis).
- Cuando la meninigitis neumococica se asocia a endocardititis+neumonía se denomina TRAIDA DE
AUSTRIAN.
 En la exploración física se objetiva:
- General: confusión, postración y en casos avanzados estupor y coma
- Signos de irritación meníngea: Signo de Brudzinski (flexión espontanea de las piernas con la flexión
pasiva del cuello) y signo de Kernig (imposibilidad de extender las rodillas cuando en decúbito supino la
cadera se flexiona 90 grados)
- Piel: rash petequial
 Laboratorio:
Se solicita urgente: hemograma, bioquímica (glucemia), hemostasia, proteína C reactiva-procalcitonina (pCr-
PCT), hemocultivos y estudio del LCR (glucosa, proteínas, recuento y formula leucocitaria) con tinción gram y
cultivo. Hemograma se ve neutrofilia o leucopenia (casos muy graves), trombopenia, hemostasia con signos
compatibles con CID y en BQ puede existir acidosis metabólica o hiperNa+ leve.
Los hemocultivos son + en el 50-90% de los casos de meninigitis bacterianas.
 La punción lumbar es crucial para el Dx. Se hace TC antes de la punción en ptes con signos de HTCraneal,
focalidad neurológica o crisis convulsivas, disminución del nivel de conciencia, ptes con traumatismos
craneoencefálicos, inmunodeprimidos, y en ptes con antecedentes de lesiones cerebrales previas (para
descartar LOE).
Contraindicaciones relativas: efecto de masa en la TC o signos de posible herniación, trombocitopenia y absceso
epidural.
 Análisis de LCR.

Sugiere meningitis bacteriana:

- Aumento de celularidad: recuento de leucocitos 1.000 a 5.000/ml, con un % de leucocitos del 80%
- Aumento de proteínas entre 100-500 mg/dl
 - Glucosa en LCR < 40 mg/dl
En casos de hematíes en LCR restar un leucocito por cada 500-1000 hematíes del LCR.
 Tinción gram. Los más habituales son:
- Diplococos gram+: neumococo
- Diplococos gram-: meningococo
- Cocobacilos gram- pequeños y pleomorficos: H.influenzae
- Bacilos gram-: enterobacterias, pseudomonas
- Bacilo gram+: anarerobios
- Cocos gram+ en racimos: estafilococos
- Cocos gram+ en cadenas: S.agalactiae
 Se puede hacer PCR para neumococo, meningococo y H. influenzae tipo B con una especificidad y valor
predictivo + de 100% y un valor predictivo negativo >99%.
 Tto con ATB:

El tto ATB es una urgencia medica cuando hay sospecha de meningitis bacteriana. En casos de solicitar TC se
administra de forma inmediata tto ATB empírico.
El tto empírico de la infección CEFALica se hace con CEFALosporinas de 3era generación y vancomicina.
 Se recomienda añadir dexametasona 10 mins antes de la primera dosis de ATB. Esta indicado en adultos con
meningitis por neumococo.
 Mortalidad según etiología:
- Neumococo: 20% (etiología de > mortalidad y las que mas secuelas deja)
- L.monocytogenes: 15%
- H.influenzae, meningococo y S. agalactiae: 3-7%
 Complicaciones:
- Agudas: herniación transtentorial, infartos por vasculitis, crisis convulsivas
- Crónicas: hipoacusia (complicación mas frecuente en edad pediátrica). Retraso mental, espasticidad y/o
paresia y epilepsia.
 Hay vacunas contra el H.influenzae, neumococo y meningococo. Están incluidas en el calendario de
vacunación.
 Meningitis aséptica. Cuadro clínico compatible con meningitis pero con cultivos microbiológicos negativos.
La causa mas común son los enterovirus. Se hace Dx diferencial con otras infecciones (micobacterias,
hongos, espiroquetas), infecciones parameningeas, ciertas medicaciones y enfermedad maligna. Contagio
por contacto directo con secreciones respiratorias y/o materia fecal.
 La mayoría de las veces el cuadro se autolimita y se resuelve sin terapia especifica.
 La meningitis viral suele ser causada por enterovirus.
 El LCR suele tener menos de 500 células/ml, puede alcanzar 1000 células/ml (con predominio linfocitario),
suele haber elevación de proteínas y glucosa normal. PCR es fundamental para el Dx de meningitis viral.
 Meningitis asociadas a VIH puede aparecer durante la primoinfeccion con clínica compatible y convulsiones
 Meningitis por HSV en inmunocompetente se poduce por VHS tipo 2 (con lesión genital en días previos) y la
encefalitis por tipo 1. Tto con Aciclovir hasta cokmpletar 10-14 dias

Meningitis y encefalitis viral

 Infecciones virales del SNC se manifiesta como sdmes clínicos de meningitis asceptica o encefalitis
 Diferenciar pte con ecefalitis y meningitis:
- Pte con meningitis esta molesto, letárgico, con cefalea y sin alteraciones de las funciones cerebrales
- Pte con encefalitis presenta alteraciones de las funciones cerebrales: inantencion, desorientación,
alteraciones del comportamiento y cambios de personalidad, crisis epilépticas, focalidad neurológica
(déficit motot y/o sensitivo), alteraciones en los movimientos o disminución del nivel de consciencia.
- Dx diferencial complicado porque hay ptes con meningoencefalitis.

Encefalitis viral
 Infecciosa o post infecciosa. En la 1era hay invasión viral del SNC y en la 2da enfermedad inmunomediada.
 Causa frecuente de encefalitis esporádica VHS-1. Otros virus relacionados: sarampión, paperas, varicela-
zoster, rubeola y gripe.
 Dx: cuadro de cefalea y fiebre sin foco hay que realizar punción lumbar (síntomas neurológicos +++) para
análisis de LCR. Hallazgos de lab de LCR:

Contraindicaciones de puncion lumbar son LOE. TC craneal suele ser normal. La RM hay datos que orientan a la
etiología:
- Afectacion temporal, frontotemporal, cíngulo e insula sugieren VHS.
- Afectacion del talamo o ganglios de la base sugieren virus respiratorios, Creutzfledt-Jacob, arbovirus y
TBC
EEG es anormal.
 ESCENCIAL DESCARTAR VHS ya que puede ser fatal sin tto. En caso de dudas TEI con Aciclovir i.v.

Encefalitis herpética

 Producida por VHS-1

 Cuadro de encefalitis con afasia (afectación característica de lobulos temporales). Suele dejar secuelas.
 Clinica: Sintomas de meningitis aguda y encefalitis (confusión, disminución del nivel de consiencia, crisis
epiléptica) signos focales, FUNDAMENTALMENTE AFASIA.
 Pruebas dx:
- Prueba de elección para dx es PCR para HSV-1 y 2 en LCR. Menos frecuente Bx cerebral.
- RMN hiperintensidades en lobulos temporales
- Analitica de LCR: pleocitosis linfocitaria, hematíes, proteínas normales o ligeramente elevadas y glucosa
normal.
- Microbiologico: AC anti-HSV en sangre y LCR
- PCR permite detectar ADN viral en los primeros días. GOLD ESTÁNDAR
 Tto: Aciclovir cada 8 durante 3 semanas
 Evolucion; mortalidad cerca del 20% y deja secuelas son frecuentes e importantes

Absceso cerebral
 Infección intracerebral focal. Curso subagudo y clínica inespecífica. Cefalea síntoma + frecuente, asociado a
signos de hipertensión intracraneal (alteración de la conciencia, paralisis de NC), déficit neurológico focal o
crisis convulsiva. Fiebre en 50% de ptes.
 Origen:
- Extensión directa: + frecuente. Desde oído medio, senos. El origen del foco condiciona la localización dl
absceso.
- Inoculacion directa tras herida o fractura
- Hematogena: suelen cursar con multiples abscesos. Situaciones predisponentes: infecciones pulmonares
crónicas, cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis
- Criptogenica
 Etiologia:
- Estreptococos causa + frecuente de absceso bacteriano (70%). Grupo anginosus (viridans) + frecuente.
- Infecciones mixtas
- S.aureus 20% de ptes. + frecuentes en pte con antecedente de trauma o endocarditis
- Anaerobias 20-40% de los casos.
- Bacilos gram- en focos otorrinolaringológicos (DICE ORL NO TENGO IDEA OAJALA SEA ESTO), ptes
inmunodeprimidos y neuroCx (pseudomonas)
- Patogenos + frecuentes: estreptococos y anaerobios en formas 2rias a foco y estafilo y enterobacterias
en posCx.
- En ptes inmunodepriidos: Toxoplasma, Listeria, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus o coccidioides yy
candida
 Dx mediante técnicas de imagen, RM (> sensibilidad) o TC con contraste. Imagen típica de TC: lesión
hipodensa bien delimitada con halo hipercaptante de contraste y edema perilesional
 Se debe solicitar lab general, HC y cultivo de muestra cuando existe foco. Relizar rx para descartar neumonía
 PL contraindicada por riesgo de herniación.
 Si se realiza drenaje Cx se pide tinción Gram, cultivo de aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos.
 Tto: drenaje y ATB. TEI depende del origen de la infección y patología subyacente.

Duración del tto es entre 4-8 semanas, en funcion a la rta clínica-radiologica (TC) entre otras cosas.
- Esquemas: 1) Ceftriaxona/cefotaxima + metronidazol; 2) antecedente de NeuroCx o trauma se dan
antipseudomonas (meropenem/ceftazidima) + vancomicina.
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