CIRUGÍA

C I R U G Í A PLÁSTICA
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P L Á S T I C A IBERO-LATINOAMERICANA
I B E R O - L AT I N O A M E R I C A N A -- Año
Cirugía Plástica
Ibero-Latinoamericana
Órgano Oficial de la

A ñ o 2019
Federación Ibero-Latinoamericana

2 0 1 8 -- Volumen
de Cirugía Plástica
Vol. 45. Nº4. 2019: 343-464

-- O COCTUBRE
T U B R E - N-ONOVIEMBRE
V I E M B R E - D-I DICIEMBRE
CIEMBRE Vo l u m e n 45
4 4 -- Nº
N º 4.
4 . 343-464
350-458

ISSN: 0376-7892
Editada por:
Sociedad Española de SECPRE
Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
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3
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Generación de los hilos Aptos con

Acido Hyalurónico
para lifting sin cirugía
Los Implantes de Mama de Gel MENTOR están indicados para cirugía de aumento de mama, en mujeres que tienen como mínimo 18 años, o para reconstrucción mamaria. La cirujía de implantes mamarios no deberá efectuarse en mujeres con infección activa en parte alguna de su cuerpo o con cáncer o hiperplasia mamaria
que no hayan recibido un tratamiento adecuado para dichas afecciones o que estén embarazadas o amamantando.

Existen riesgos asociados a la cirugía de implantes mamarios. Los implantes mamarios no son dispositivos para toda la vida y no necesariamente se implantan en una sola operación. Las pacientes podrían requerir intervenciones adicionales no planificadas en sus mamas debido a complicaciónes o resultados cosméticos inaceptables.
y rejuvenecimiento
Muchos de los cambios que se producen en las mamas tras el implante son irreversibles (no pueden deshacerse) y los implantes mamarios podrían afectar a la capacidad para amamantar, reduciendo o eliminando la producción de leche.

Entre las complicaciones más frecuentes de los implantes mamarios de gel MemoryGel TM de MENTOR se incluyen la reintervención quirúrgica, la retirada del implante, la contractura capsular, la asimetria y el dolor de las mamas. La rotura del implante es un riesgo menor de complicación que la mayoria de las veces es asintomático
(lo cual quiere decir que ni usted ni su médico sabrán que se ha producido la rotura). No se han establecido por completo las consecuencias para la salud de la rotura de un implante mamario relleno de silicona. Se recomienda la realización de pruebas de detección como por ejemplo, mamografias, resonancias magnéticas o ecografías
simultáneos
tras la cirugía inicial para facilitar la detección de la rotura del implante.

Estos productos sanitarios cumplen los requisitos de aplicación de la legislación de productos sanitarios
Por favor consulte las instrucciones de uso antes de la utilización de estos productos sanitarios
Fecha creación material local: Junio 2019
Ref. local: 19/MNT/010
Johnson & Johnson, S.A. – Pº de las Doce Estrellas, 5 -7 (28042 Madrid)
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Lianeth Salazar S
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Volumen 45 Número 4 Octubre-Noviembre-Diciembre 2019

Editorial SUMARIO
Pág. 343. Fortunato Benaim cumplió 100 años de vida. Artículos originales
García Igarza H.

Punto de vista Pág. 395. Series clínicas

Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas
Pág. 347. ¿Es esto…ético?: Reflexión personal. y variantes en su diseño
Sandoval Ochoa M.E. Mendieta Espinosa M.
Estética
Artículos originales
Pág. 349. Innovación tecnológica
Tomografía computarizada 3D con técnica Pág. 405. Innovacion tecnológica
de A-GI-VA (Ali-Giacomotti-Vassaro). Uso del teléfono inteligente para facilitar el
Nuevo instrumento de diagnóstico de la aprendizaje en Microcirugía
estructura nasal Elena Scarafoni E.
Alí A. H.

Pág. 355. Caso clínico

Ceguera legal unilateral y liposucción. Re-
visión de la literatura y reporte del primer Pág. 413. Técnica quirúrgica
caso en México, octavo en el mundo Experiencia multicéntrica en reconstrucción
Vallarta Rodríguez R.A. nerviosa del miembro inferior
Rojas L.
Cirugía mamaria
Artículos originales
Pág. 361. Series clínicas
Miembro superior
Reconstrucción postmastectomía bilate- Artículos originales
ral: estudio comparativo de satisfacción Pág. 427. Series clínicas
en el Servicio de Cirugía Plástica del Arteria mediana persistente: una variación
Hospital Universitario La Paz, Madrid, anatómica vascular en el miembro superior.
España Estudio anatómico, revisión bibliográfica y
Álvarez Martínez L. estudio clínico en 128 pacientes
Rivera Vegas M. J.
Pág. 369. Series clínicas
Calidad de vida en reconstrucción
mamaria postmastectomía. Aplica-
ción del instrumento Breast-Q®
Gallegos Sierra C. Tratamientos no quirúgicos
Artículos originales
Pág. 435. Series clínicas
Reconstructiva Tratamiento del bruxismo con toxina botulí-
Artículos originales nica tipo A. Estudio clínico prospectivo
$
Alcolea
%
J. M.
Pág. 377. Técnica quirúrgica
Modificación de técnica de colgajo sural de
flujo reverso: pedículo de amplitud total de Acción social
la isla cutánea Artículos originales
Suero de la Cruz J. C. &

Pág. 449. Series clínicas

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Pág. 387. Series clínicas ,PSURQWD GHQWDO WtSLFD DSUHFLDEOH HQ OD OHQJXD Labor de proyeccion humanitaria de la
Metástasis en glándula parótida por tumora- FILACP. Campaña 2019
ciones cutáneas melanoma y no melanoma Zambrana Rojas T.
de cabeza y cuello. Pronóstico y tratamiento
Rioja L. F.
Noticias Pág. 457

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana está indizada en SciELO (Scientific Electronic Library Online);
SciELO Citation Index y a través de él, en la Web of Science de Thomson Reuters;
en Embase / Excerpta Médica; Índice Médico Español (IME); Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS);
SENIOR; SCOPUS; Redalyc; Medes (Medicina en español) y DOAJ (Directory of Open Access Journals)
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Web: [Link] [Link] [Link]
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CONTRAINDICACIONES
UrgoTouch no debe utilizarse en los siguientes casos:
• En suturas realizadas con un material de sutura distinto a los recomendados ni con el uso de pegamentos de cualquier tipo.
• En la zona orbital y periorbital, pómulos, frente y manos.
• En pacientes con una patología tumoral maligna (o que se sospeche que lo sea) en la misma zona anatómica que la zona que
se va a tratar.
• En pacientes que son tratados o que han sido recientemente tratados con quimioterapia, radioterapia o tratamientos ionizantes.
*A 1-Year Follow-Up of Post-operative
• En suturas consecuencia de la ablación de una lesión maligna (o que se sospeche que lo sea). Scars After the Use of a 1210-nm
• En zonas que presenten signos de infección cutánea, ya sea bacteriana o viral. Laser-Assisted Skin Healing (LASH)
• En pacientes que sigan un tratamiento fotosensibilizante o una puvaterapia. Technology:
• En mujeres embarazadas ni en los senos de mujeres en período de lactancia. A. Randomized Controlled Trial,
D. Casanova, A. Alliez,
• En bebés y niños menores de dos años.
C. Baptista, D. Gonelli,
• UrgoTouch no se ha creado para ser usado en las mucosas. Z. Lemdjadi & S. Bohbot.
CIRUGÍA PLÁSTICA
IBERO-LATINOAMERICANA®
Official Publication of the Spanish Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (SECPRE),
of the Ibero-Latinoamerican Federation of Plastic Surgery (FILACP)
and of the Chilean Society of Burns
Volume 45 Number 4 October-November-December 2019
CONTENTS
Editorial
P. 343. 100 Years of life of Fortunato Benaim. Original articles
García Igarza H.
P. 395. Clincal series
Point of view Submental flap: clinical applications and
P. 347. Is this ... Ethical?: Personal reflection. variations in the design
Sandoval Ochoa M.E. Mendieta Espinosa M.

Aesthetic
Original articles
P. 349. Technological innovation
A-GI-VA (Alí-Giacomotti-Vassaro). A novel P. 405. Technological innovation
3D computed tomography scan technique for Use of smartphone to facilitate learning in
diagnosis of the nasal structure Microsurgery
Alí A. H. Elena Scarafoni E.

P. 355. Case report

Liposuction and unilateral legal blindness.
Literature review and first case report in
Mexico, eight in the world P. 413. Surgical technique
Vallarta Rodríguez R.A. Multicentric experience in lower limb nerve
reconstruction
Rojas L.
Breast surgery
Original articles
P. 361. Clincal series
Upper limb
Bilateral postmastectomy reconstruc- Original articles
tion: comparative satisfaction study at P. 427. Clinical series
the Plastic Surgery Service of La Paz Persistent median artery: a vascular anatomical
University Hospital, Madrid, Spain variation in the upper limb. Anatomical study,
Álvarez Martínez L. bibliographic review and clinical study in 128
patients
Rivera Vegas M. J.
P. 369. Clincal series
Quality of life in breast reconstruc-
tion after mastectotmy. Application
of the Breast-Q® instrument Non surgical treatments
Gallegos Sierra C. Original articles
P. 435. Clinical series
Reconstructive Bruxism treatment with botulinum toxin type
Original articles A. Prospective clinical study
$ Alcolea
% J. M.
P. 377. Surgical technique
Modification of reverse flow sural flap
technique: pedicle of total Social action
width of the cutaneous island Original articles
Suero de la Cruz J. C. &

P. 449. Clinical series

)LJXUD  $ 'HVJDVWH GHQWDO VHFXQGDULR D EUX[LVPR % +LSHUWURILD PXVFXODU HQ
FRQWUDFFLyQ IRU]DGD GH ORV PDVWHURV FRQ DVSHFWR GH PDQGtEXOD FXDGUDGD &
P. 387. Clinical series ,PSURQWD GHQWDO WtSLFD DSUHFLDEOH HQ OD OHQJXD FILACP humanitarian projection work.
Parotid metastatic from cutaneous mela- Campaign 2019
noma and no melanoma of head and neck. Zambrana Rojas T.
Prognostic and treatment
Rioja L. F.
News P. 457

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SciELO Citation Index y a través de él, en la Web of Science de Thomson Reuters;
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SENIOR; SCOPUS; Redalyc; Medes (Medicina en español) y DOAJ (Directory of Open Access Journals)
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Web: [Link] [Link] [Link]
 CIRUGÍA PLÁSTICA
IBERO-LATINOAMERICANA ON-LINE
Desde el Número 1 de 2006, CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA está
disponible en formato completo y con acceso universal, en la plataforma SciELO

Pueden consultar cada número en:

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Existen también links desde la página web de la FILACP entrando en:

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y desde la página web de la SECPRE entrando en:

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Los números anteriores, desde 2002, están disponibles en formato PDF

en la web de la Revista entrando en:
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Y desde el 2014, Cirugía Plástica Ibero-latinoamericana,

a través del SciELO Citation Index, está también incluida en la nueva
Web of Science de Thomson Reuters
Más información y búsquedas en [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA

ESTÁ DISPONIBLE ON-LINE
GRACIAS AL PATROCINIO DE:
 CONGRESOS SOCIEDADES NACIONALES de FILACP
VIII CONGRESO PARAGUAYO DE CIRUGÍA PLÁSTICA,
RECONSTRUCTIVA Y50ºESTÉTICA
CONGRESO ANUAL INTERNACIONAL DE
Asunción, Paraguay, 4-6 de
marzo de 2020
LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA
Organiza: Sociedad PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA
Paraguaya de Cirugía Plástica, León, Guanajuato, México, 19-23 de febrero de 2019
Reconstructiva y Estética Organiza: Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética
Presidente: Dr. Enrique Asta y Reconstructiva
Web: [Link]
Presidente AMCPER: Dr. Lázaro Cárdenas
Web: [Link]
51º CONGRESO ANUAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE
CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA (AMCPER)
53 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD Guadalajara, Jalisco, México, 17-21 de marzo de 2020
ESPAÑOLA DE CIRUGÍA PLÁSTICA,Organiza:
ESTÉTICA Asociación Mexicana de Cirugía Plástica,
Y REPARADORA Reconstructiva y Estética
Presidente: Dr. Lázaro Cárdenas
Madrid, España, 22-24 de mayo de 2019 Web: [Link]
Organiza: Sociedad Española de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora (SECPRE)
Presidente SECPRE: Dr. Ramón Calderón
Presidente Comité Organizador: Dra. Carmen Iglesias
Web: [Link]

XIV CONGRESO BOLIVIANO DE CIRUGÍA

PLASTICA 49º CONGRESO ARGENTINO DE
Tarija, Bolivia, 3 y 4 de abril de 2020
Organiza: Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica CIRUGÍA PLÁSTICA
Presidente: Dr. Javier Ruiz Barea Rosario, Argentina, 22-24 de mayo de 2019
Web: [Link] Organiza: Sociedad Argentina de Cirugía Plástica Estética
y Reparadora (SACPER)
Presidente del Congreso: Dr. Néstor Paul
Web: [Link]

50 CONGRESO ARGENTINO DE
CIRUGÍA PLÁSTICA
Buenos Aires, Argentina, 6-8 de mayo de 2020
Organiza: Sociedad Argentina de Cirugía Plástica,
Estética y Reparadora.
Presidente: Carlos María Pestalardo
XXXVII CONGRESO NACIONAL DEWeb:
LA[Link]
SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA
PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA
II CURSO MONOGRÁFICO
SECPRE:
Santa RINOPLASTIA
Marta, Colombia, Y
18-21 de septiembre de 2019
Organiza: Sociedad Colombiana
RECONSTRUCCIÓN NASAL de Cirugía Plástica, Estética
yMadrid,
Reconstructiva (SCCP)
España, 29-30 de mayo de 2020
Presidente del Congreso: Dra. Damaris
Organiza: Sociedad Española Romero
de Cirugía Chamorro
Plástica,
Web: [Link]
Reparadora y Estética (SECPRE)
Director del Curso: Dr. Francisco Gómez Bravo
Web: [Link]
 CONGRESOS DE LA FILACP
XII CONGRESO CENTROAMERICANO Y DEL CARIBE DE LA FILACP
Ciudad de Panamá (Panamá), 20-23 de febrero de 2019
III CONGRESO
Organiza: CUBANO
Asociación Nicaragüense de Cirugía Plástica (ANCP) y Asociación Panameña de Cirugía Plástica,
Estética y Reconstructiva (APCPER)
DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y
Presidentes: Dr. Mauricio Mendieta (ANCP) y Dr. Abraham Malca Coiffman
CAUMATOLOGÍA
Web: [Link]
La Habana, Cuba, 2-4 de septiembre de 2020
Organiza: Sociedad Cubana de Cirugía Plástica y
Caumatología
Presidente: Dr. Rafael Rodríguez Garcell
Web: [Link]

XXI CURSO INTERNACIONAL

XI CONGRESO BOLIVARIANO DE LA
DEFILACP.
CIRUGÍAXXIPLÁSTICA
CONGRESO
NACIONAL DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA
ESTÉTICADE CIRUGÍA PLÁSTICA
Bucaramanga, Colombia, 30 de septiembre – 3 de
Quito, Ecuador, 24-26 de octubre de 2019
octubre de 2020
Organiza: Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica
Organiza: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica
Presidente del Congreso: Dr. Edison E. Ramos González
Presidente del Curso: Dr. Jorge Iván López Gómez
Web: [Link]
Web: [Link]

doc_revIBEROLATIN4_2018.qxp_ 21/1/19 12:53 Página 11

CONGRESOS DE LA FILACP
XII CONGRESO
XXIII CENTROAMERICANO
CONGRESO Y DEL CARIBE
IBERO-LATINOAMERICANO DE LAPLÁSTICA
DE CIRUGÍA FILACP
Ciudad de Panamá (Panamá), 20-23 de febrero de 2019
Punta Cana,
Punta Cana, Rep.
[Link],
Dominicana, 2828
dede
abril al 2alde2 mayo
abril de 2020
de (ANCP)
mayo dey2020
Organiza: Asociación Nicaragüense de Cirugía Plástica Asociación Panameña de Cirugía Plástica,
Organiza: Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP)
Estética y Reconstructiva (APCPER)
Presidente FILACP: Dr. Alejandro Duarte
Presidentes: Dr. Mauricio Mendieta (ANCP) y Dr. Abraham Malca Coiffman
Presidente del Congreso: Dr. Aniceto Rodríguez
Web: [Link]
Web: [Link]

XI CONGRESO BOLIVARIANO DE LA FILACP. XXI CONGRESO

NACIONAL DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA
Quito, Ecuador, 24-26 de octubre de 2019
CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019

Invitación al Congreso FILACP 2020 Punta Cana

Queridos colegas cirujanos plásticos de Ibero Latinoamérica Rodríguez Delgado A.

Es para mí un gran honor invitarles, en nombre de la Federación Ibero Latinoamericana de Ciru-

gía Plástica (FILACP) y de la Sociedad Dominicana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética
(SODOCIPRE), a participar del XXIII Congreso de la FILACP, el cual se llevará a cabo del 29 de abril al
2 de mayo del 2020 en Punta Cana, República Dominicana, lugar donde el Océano Atlántico se encuentra con
el cálido Mar Caribe creando espectaculares paisajes de paradisiacas playas con blancas arenas, radiante sol y
exuberantes cocoteros.
Para la realización de este magno evento hemos seleccionado el Hard Rock Convention Center de Pun-
ta Cana, un hotel 5 estrellas con bellísimas instalaciones para disfrutar con toda la familia, donde podremos
encontrar buen ambiente, sana diversión, exquisita y variada gastronomía en cada uno de los diferentes restau-
rantes temáticos en la modalidad “Todo incluido”.
El Comité Científico está preparando un programa académico del más alto nivel, con ponencias de pres-
tigiosos y vanguardistas profesores de la Cirugía Plástica mundial para actualizarnos con las tendencias de
nuestra especialidad, al tiempo que intercambiaremos experiencias que fortalecerán la práctica profesional de
cada uno de los congresistas participantes.
Además del programa científico disfrutaremos de un entretenido y festivo programa social para todos los
cirujanos plásticos y sus acompañantes, que servirá para seguir estrechando los lazos de confraternidad y de
hermandad entre los miembros de esta gran familia Ibero latinoamericana.
La ocasión será propicia para que los participantes y sus acompañantes conozcan otras ciudades de la
República Dominicana y disfruten del calor y la hospitalidad que ofrece su gente, su cultura, sus playas, sus
monumentos primados de América a ritmo de bachata y merengue.
Invitamos a todos a mantenerse actualizados con las informaciones relativas a este evento a través de las
redes sociales Instagram y Facebook @filacp2020puntacana y a realizar su inscripción y reserva con tiempo a
través del web [Link]
Estamos trabajando con mucho entusiasmo, cuidando cada detalle, para realizar un evento como se mere-
cen todos los miembros de nuestra federación y para que su estadía en Punta Cana, República Dominicana,
sea gratamente memorable.

¡¡¡Les esperamos!!!

Dr. Aniceto Rodríguez Delgado

Presidente del Comité Organizador
XXIII Congreso Ibero Latinoamericano de Cirugía Plástica
FILACP 2020 Punta Cana

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

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Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019

Invitación al II Curso Monográfico de la

Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética, Madrid 2020

En nombre del Comité Organizador, me supone un gran placer anunciar que ya está abierto el plazo de
inscripción al II Curso Monográfico SECPRE con el tema: reconstrucción nasal y rinoplastia.
Será sin duda una ocasión inmejorable para profundizar en las distintas técnicas de Cirugía Plástica tanto
reconstructivas como estéticas, específicas de esta compleja región anatómica tan importante en el desarrollo
histórico de nuestra especialidad.
Previsto para el 29 y 30 de mayo de 2020, tendrá lugar en Madrid, en el Hotel NH Collection Eurobuilding,
durante una de las más bonitas épocas del año para visitar esta ciudad.
Tenemos previsto un programa científico exhaustivo, con un plantel de profesores invitados del más alto
nivel internacional, que incluirá paneles sobre: reconstrucción de defectos nasales, manejo del trauma nasal,
corrección de la nariz y del tabique desviados, rinoplastia funcional, corrección nasal en el paciente con labio
hendido, rinoplastia secundaria y, cómo no, rinoplastia estética, tanto abierta estructural, como cerrada de
preservación.
Esperamos que podáis acompañarnos esta próxima primavera en Madrid para la cita anual más importante
de SECPRE en 2020.
Toda la información sobre el curso está disponible en la página web: [Link]

Un cordial saludo

Dr. Francisco Gómez Bravo

Director del II Curso Monográfico SECPRE 2020

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 343-346 [Link]

EDITORIAL

Fortunato Benaim cumplió 100 años de vida

100 Years of life of Fortunato Benaim

Horacio GARCÍA IGARZA

Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Profesor de Cirugía Plástica y Reconstructiva de la Universidad de Buenos Aires, Argentina
García Igarza H.

Con gran alegría festejamos el 18 de octubre pasado Se recibió de médico en la Universidad de Buenos
el centenario del nacimiento de Fortunato Benaim. Es Aires en 1946 y recuerda siempre un episodio que marcó
un ejemplo de vida que se dedicó con pasión al estudio su vida. Asistía al Servicio de Cirugía del Hospital Arge-
de todos los aspectos que rodean al paciente quemado, rich, en diciembre de 1948, cuando ingresó a la guardia
desde el tratamiento en agudo a la cirugía de complejas una familia con graves quemaduras como consecuencia
secuelas, y que transformó lo que era un capítulo de la del incendio de una precaria vivienda en el barrio de La
Cirugía Plástica en una especialidad. Boca, y su jefe le indicó: ¨ocúpese de los quemados”. Se
Maestro con mayúsculas, brillante conferencista e informó, buscó bibliografía, estudió la fisiopatología y
inigualable organizador de equipos de trabajo. No re- realizó los primeros injertos de piel. Fue una oportuni-
nunció jamás a cumplir sus proyectos y supo cómo hacer dad que le permitió descubrir su verdadera vocación. Su
para transformar en realidad sus sueños, con una visión espíritu inquieto y atento a las necesidades del hospital
siempre optimista de la vida. lo llevó a organizar el Servicio de Cirugía Plástica y a
Nació en Mercedes, una ciudad rural localizada a crear el Servicio Social. También percibió la importancia
100 km de Buenos Aires, y allí cursó la escuela prima- de la formación de personal auxiliar en Cirugía y dictó el
ria y la secundaria en el Colegio Nacional Florentino primer curso de instrumentadoras en Argentina. Cuatro
Ameghino que fue testigo de sus primeros trabajos de años de fecunda experiencia lo estimulan a presentar su
investigación, realizando una clasificación de los inver- tesis de doctorado sobre el tema: “Fisiopatología y tra-
tebrados porque le parecía insuficiente la que mostra- tamiento de las quemaduras. Resultados obtenidos con
ban los libros. Desde niño mostró también su talento y injerto de piel”. Era una tesis brillante, y en 1954 recibió
pasión por la música. Estudió violín y por sus virtudes un premio de la Asociación Argentina de Cirugía
lo eligieron para tocar en los intervalos de las funciones Siempre dice que la vida da oportunidades y el secre-
de cine mudo en los que le pagaban 10 pesos por cada to es saber aprovecharlas.
presentación. Ganó una beca de perfeccionamiento que le permi-
La vida de Benaim se parece a una película en la que tió capacitarse en los centros más importantes de Esta-
es por momentos el músico que además del violín toca dos Unidos, como los de Truman Blocker en Galveston,
batería y piano o el bailarín que anima las fiestas con Texas; James Barret Brown en Saint Louis, Missouri; y
demostraciones de tango; en otros, es el médico que se el del Dr. Conway en el New York Hospital. Las visitas a
abrazó a la Medicina y desarrolló con pasión todos sus estos centros fueron un importante estímulo en su forma-
proyectos. Ha sido un artista en las dos zonas congenian- ción profesional, ya que tuvo la oportunidad de trabajar
do los dos planos. Y ha sabido cumplir así aquella máxi- con los mejores especialistas de la época que le brinda-
ma que leía a diario en una placa que tenía su maestro ron no solo conocimientos, sino una amistad que conti-
de cirugía, Arnoldo Yodice, y que le guió desde un co- nuó por el resto de sus vidas. Al poco tiempo de regresar
mienzo: “El Arte y la Ciencia se combinan y en matizar ganó por concurso la dirección del Hospital de Quema-
la vida está la clave, que aquel que sólo sabe Medicina, dos de Buenos Aires, cargo que ejerció durante casi 30
han dicho bien, ni Medicina sabe”. años, y desde allí planificó todo con perfección absoluta.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 García Igarza, H.

Abrió las puertas a los colegas que querían aprender y en Argentina y para hacerlo, superó todas las dificultades
estimuló a todos sus colaboradores con su ejemplo, sa- con pasión, entusiasmo y sacrificio. El mundo científico
crificio, tenacidad, y creatividad. respondió a su convocatoria y se alcanzó un gran nivel
Durante todo ese tiempo introdujo actualizaciones que dejó un grato recuerdo entre los profesionales que
en lo asistencial, incluso con equipamiento y tecnolo- asistieron.
gía de su invención. Para facilitar la asistencia de los Benaim conoce el problema integral del paciente
quemados ideó sistemas de clasificación, evaluación quemado como pocos médicos en el mundo y por eso
y elaboró normas de tratamiento clínico y quirúrgico. fue invitado a numerosos congresos internacionales y
Creó la asociación cooperadora que cumplió una gran viajó sin descanso para difundir generosamente sus co-
labor recaudando los fondos necesarios, puesto que los nocimientos. Recorrió Latinoamérica, Estados Unidos y
aportes del estado nunca bastaban. Creó también el Ser- casi todos los países de Europa, Asia y África. Fue re-
vicio de Damas Voluntarias y el Servicio Social, que cibido con honores y escuchado con devoción por sus
colaboraban en la atención de los pacientes quemados colegas. Se transformó así en un verdadero embajador
y daban soporte a sus familiares. Fundó la Asociación de la Argentina en el mundo. La Asociación Americana
Pro Ayuda al Quemado (APAQ), que funciona en una de Quemaduras le dio el Premio Evans. La Fundación
casona del barrio de Belgrano en Buenos Aires donde Giusseppe Whitaker de Italia le otorgó el Premio Inter-
se da sin cargo alojamiento, comida, vestimenta y edu- nacional de Quemaduras. Y la Sociedad Internacional de
cación a pacientes con secuelas de quemaduras que vie- Quemaduras, en el Congreso Mundial de Nueva Delhi lo
nen del interior del país para ser tratados y rehabilitados distinguió con el premio Tanner-Vandeput. Se convirtió
y no disponen de recursos. Preocupado por difundir no- así en el único especialista del mundo en recibir estas tres
ciones sobre prevención de las quemaduras ideó la Se- distinciones. A eso debe agregarse la Insignia de Oro de
mana de Ayuda al Quemado. En las escuelas primarias la Sociedad Española de Cirugía Plástica, el Cóndor de
se daban conferencias sobre el tema y los alumnos re- los Andes del Comité Iberoamericano para la Prevención
dactaban composiciones con el título “Cómo podemos y Asistencia de las Quemaduras. El Gobierno Chileno le
hacer para evitar las quemaduras”. condecoró con la Orden al Mérito y el Premio Bernardo
Los más destacados médicos de la especialidad via- O’Higgins que sólo lo reciben aquellos que han prestado
jaron a Buenos Aires para ver de cerca su obra, hecha servicios de alta relevancia al país.
con más inteligencia y esfuerzo que con recursos eco- Presidió distintas sociedades científicas y ocupó pues-
nómicos. Entre tantos, fue muy importante para él que tos de relevancia en distintas universidades. Es Profesor
lo visitara el Dr. Truman Blocker, uno de los profesores Honorario de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires
que lo recibieron en su viaje como becario. Llegó a Bue- y Profesor Titular de Cirugía Plástica de la Universidad
nos Aires acompañado por un joven discípulo mexicano, del Salvador. Miembro Fundador, Expresidente y Ciruja-
Fernando Ortiz Monasterio, que con el tiempo se tras- no Maestro de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica
formó en uno de los cirujanos plásticos más completos y y de la Asociación Argentina de Quemaduras. Fue de-
brillantes del mundo. Con él inició Benaim una entraña- signado Maestro de la Medicina Argentina, Vicedecano
ble amistad que perduró toda la vida. de la Facultad de Ciencias para la Salud. Es Miembro de
Su espíritu solidario se mostró en Brasil en 1961, Número de la Academia Nacional de Medicina ocupando
cuando en la ciudad de Niteroi ocurrió una de las trage- el sitial de Héctor Marino, uno de los pioneros de la Ciru-
dias más grandes de su historia al incendiarse un circo gía Plástica argentina y mundial. Fue Miembro Fundador
que produjo la muerte de 500 personas y 1000 heridos. y Presidente de la Federación Iberolatinoamericana de
Al conocer la noticia, Benaim organizó un equipo de Cirugía Plástica y también Miembro Fundador de la So-
ayuda para atender a los pacientes quemados que viajó ciedad Internacional de Quemaduras.
desde Buenos Aires y trabajó intensamente junto a los En 1981 crea la Fundación del Quemado que hoy lle-
médicos brasileños. Al cumplirse 50 años de la tragedia, va su nombre. Es una institución sin fines de lucro des-
la Academia de Medicina del Estado de Rio de Janeiro tinada a promover y mejorar la investigación, docencia,
le rindió reconocimiento a su gran aporte, manifestando prevención y rehabilitación de las quemaduras. Como
el agradecimiento de todo Brasil al único especialista en parte de su programa crea el laboratorio de cultivo de
quemados capaz de tratar a las más de 500 víctimas del piel, el primero en Sudamérica, y edita la Revista Argen-
incendio y en su mayoría niños. tina de Quemaduras, única publicación de la especialidad
Por su prestigio fue elegido presidente del 4º Con- en castellano.
greso Mundial de Quemaduras que se realizó en Buenos La asistencia a los pacientes la realiza en el Centro de
Aires en 1974. Era un año de serios conflictos políticos Excelencia para la Asistencia de Quemaduras (CEPAQ)
344

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Fortunato Benaim cumplió 100 años de vida

que funciona en el Hospital Alemán de la ciudad de Bue- en Mercedes a 10 pesos por función o el estudiante de
nos Aires. Es un centro modelo donde desarrolla una Medicina que se ayudaba en la carrera integrando una de
intensa labor, especialmente con los quemados graves. las mejores orquestas de tango de Buenos Aires.
Vale la pena destacar que el equipamiento de camas, Su obra excede de esta manera la Cirugía Plástica y la
mesa de operaciones, equipo de balneoterapia y el resto Medicina en general. Hombres como Fortunato Benaim
de las instalaciones fue diseñado por Benaim con el pro- ya casi no se encuentran, pero son más imprescindibles
pósito de facilitar el manejo y tratamiento del paciente. que nunca.
La Fundación Fortunato Benaim continua además con Gracias maestro por inspirarnos a todos nosotros. Por
distintos tipos de campañas de prevención identificadas abrirnos los ojos, por mostrarnos el camino. Querido
con la frase “No se avergüence de ser prudente.” Maestro, ¡Muy Feliz Cumpleaños¡
A pesar de su intensa actividad, siempre encuentra el
tiempo para disfrutar de su familia. Tiene 2 hijos, Ale-
jandra y Pablo; 5 nietos y 1 bisnieto. En ellos encontró hgigarza@[Link]
motivo para continuar con otra de sus aficiones: la car-
pintería. En el taller que montó en su casa les construyó a
los chicos autos, casitas y hasta una réplica de la estación
ferroviaria de Mercedes, su ciudad natal. Está casado con
Marta Fernández, que con amor lo cuida y lo acompaña
todos los días en sus múltiples actividades.
Y así transcurren los 100 años de Fortunato. Se entre-
lazan el inigualable formador de equipos, el planificador
excepcional, el brillante elaborador de proyectos sin ba-
jar los brazos hasta concretarlos, con el hombre apasio-
nado de la música y con una visión siempre optimista de
la vida en la que aparecen, como en una película, el chico
de 9 años que tocaba el violín en los intervalos del cine

345

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 347-348 [Link]

PUNTO DE VISTA

¿Es esto…ético?: reflexión personal

Is this ... ethical?: personal reflection

Maria Elena SANDOVAL OCHOA

Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
Comité Financiero de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
(AMCPER) 2018-2020 y Representante de la Presidencia AMCPER 2018-2020.
Miembro de la Sociedad Médica Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de México, México. Sandoval Ochoa M.E.

Derivado de un largo proceso de reflexión personal a el cuidado de la vida, la integridad, la seguridad, el

través de mi práctica de 35 años en la Cirugía Plástica, resultado positivo y satisfacción de los pacientes, ¿es
Estética y Reconstructiva, he podido tocar este apasio- esto…ético?. Utilizar la mercadotecnia con publicidad
nante pero difícil tema de la ética en diversos foros de engañosa o tendenciosa, con expectativas no del todo
asociaciones médicas y civiles, y recientemente en la realistas, buscar turismo médico basado en precios ba-
sesión mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía jos y agregar valor al procedimiento con paseos, vol-
Plástica, Estética y Reconstructiva (AMCPER) celebra- verse un cirujano plástico itinerante en la búsqueda de
da el día 27 de noviembre del presente año y retransmi- volumen quirúrgico y cada vez más y más ganancias,
tida en abierto por videoconferencia a todos los colegas ¿es esto…ético?.
iberolatinoamericanos que tuvieron a bien conectarse En la práctica de la Cirugía Plástica Estética existen
con nosotros. conceptos y enfoques de belleza acorde a sus valores, ge-
El logro de ser cirujano plástico es un privilegio y nética y cultura, por lo que los objetivos estéticos espe-
distinción en todo momento; nuestro trabajo al moldear y cíficos pueden ser muy variables. Lo que no puede variar
mejorar algún rasgo físico del rostro o del cuerpo está en- en ningún individuo son los valores éticos universales
focado a lograr una transformación positiva, con impacto que aseguren la buena praxis.
evidente y medible en la seguridad personal, autoestima Hablar de ética no es fácil, enfocándonos en la expan-
y desarrollo de cada paciente. sión de la conciencia que conduce al hombre a reflexio-
La Cirugía Plástica combina exquisitamente la cien- nar acerca de sí mismo, el mundo, su entorno, y en este
cia con el arte, pero como en toda amalgama existen caso su desarrollo y práctica profesional como cirujano
sus vertientes en cuanto a su praxis ya que, a diferencia plástico teniendo la posibilidad de modificar rostros y
de otras especialidades, la Cirugía Plástica Estética es cuerpos. Ética proveniente del griego ethicos y derivado
opcional y está sujeta a muchos factores que es impor- en etos con su extensión analítica entre el bien y el mal.
tante destacar. Muchos pueden considerar que los pro- Moral del latín moralis como usos y costumbres y deon-
cedimientos estéticos son innecesarios; otros, que son tología connotando la ciencia de los deberes. Enfocán-
necesarios para resolver problemas físicos específicos o donos en sus raíces etimológicas, los términos de ética,
para paliar un trastorno emocional asociado a dismorfia moral y deontología están estrechamente relacionados y
corporal, en la mayoría de las ocasiones no diagnosti- por lo regular se utilizan como sinónimos.
cado. La práctica de procedimientos de Cirugía Plástica Actualmente todos los paradigmas parecen perder vi-
Estética tiene rentabilidad y para muchos este aspecto gencia y la Ética no es la excepción, menos aún en nues-
es muy apetecible; por desgracia, la mayoría de quienes tra especialidad en un mundo invadido por la tecnología,
piensan así son los que la practican sin entrenamiento, los nuevos procedimientos y las técnicas más refinadas,
experiencia y en un marco fuera de la ley. ¿Es esto… provocándose un cambio en las concepciones morales y
ético? Dar prioridad a la ganancia económica en la pro- éticas del mundo actual. El amplio margen de lo permi-
moción de procedimientos estéticos sin tomar en cuenta tido socialmente tiene muchas vertientes, influenciado
la adecuada selección, manejo médico-quirúrgico para sobre todo por la moda, sentido de la competitividad, la

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Sandoval Ochoa, M. E.

presión social y la frenética búsqueda de la belleza y de Ahora más que nunca les invito a una introspección
la juventud prolongada. y a que retomemos el orgullo de ser cirujanos plásticos,
Existe en ocasiones un amplio espacio entre lo so- conduciéndonos dentro del marco axiológico y deonto-
licitado y lo realista; ¿cuáles serían los parámetros co- lógico no solo como profesionales, sino como un todo
rrectos para dar resultados naturales y estéticos sin caer integral de mejores seres humanos, en búsqueda de la
en exageraciones?; el discernimiento entre cumplir las trascendencia, con un espíritu de eternidad; nuevamente
expectativas solicitadas bajo presión como el realizar ante la crisis de la historia y la revolución de los valores,
bustos y glúteos exagerados que entran en el terreno de mantener nuestra fe en el futuro del hombre.
lo grotesco o fantasioso y no encuadran en las proporcio-
nes áureas, o aplicando implantes o rellenos que alteran “De habitu decenti: iatros philosophos isotheos”
la morfología y que dejan con el tiempo un rostro atípico (El médico que al mismo tiempo es filósofo es semejante a los dioses)
o caricaturesco. O por otro lado moldear un rostro res- Hipócrates
petando sus características y destacando sus cualidades.
Existen muchas interrogantes al respecto: ¿se utilizan los mariaelenasandovalochoa@[Link]
productos y la tecnología correctamente?, ¿se realizan
investigaciones y publicaciones científicas o son de algu-
na manera influenciadas por quién patrocina?, ¿se respe-
ta el trabajo de los colegas o sustraen sus conceptos y los
publican como propios?, ¿en nuestro diagnóstico y en-
foque terapéutico quirúrgico, respetamos el presupuesto
de su póliza de gastos médicos optimizando recursos?,
¿tenemos practicas altruistas?, ¿qué actitud y aptitud te-
nemos ante diversas solicitudes quirúrgicas?, ¿es factible
hacerle esta cirugía a este paciente o acepto todo indis-
criminadamente?. Cuando se valora a un paciente trata-
do por otro colega, los comentarios y aseveraciones que
se emiten al respecto ¿se prestan a difamaciones perjudi-
cando el nombre del otro médico?, ¿emitimos un juicio
a priori? Estas y muchas más interrogantes merecen una
reflexión al respecto.
348

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 349-354 [Link]

Original / Innovación tecnológica FACIAL ESTÉTICA

Tomografía computarizada 3D con técnica de

A-GI-VA (Ali-Giacomotti-Vassaro). Nuevo instrumento
de diagnóstico de la estructura nasal
A-GI-VA (Alí-Giacomotti-Vassaro). A novel 3D computed tomography scan
technique for diagnosis of the nasal structure
Agustín H. ALÍ*, Carlos CUTINI**, Juan C. GALLO***
José D. GIACOMOTTI****, Víctor. O. VASSARO* Alí A. H.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La rinoplastia estética es uno de Background and objective. Aesthetic rhinoplasty is one
los procedimientos quirúrgicos más desafiantes, en donde con- of the most challenging surgical procedures, where a bony and
verge una estructura tridimensional compuesta de tejido óseo, a cartilaginous framework covered by skin meet into a tridi-
cartilaginoso y tegumentario, que debe ser interpretada y modi- mensional structure that must be interpreted and modified as
ficada como un todo para la obtención de un resultado óptimo. one to obtain a successful result.
La técnica A-GI-VA nos abre una ventana nueva para eva-
luar la anatomía nasal, principalmente los cartílagos nasales,
sus relaciones entre sí y su disposición anatómica exacta, in-
dispensable para el buen tratamiento de los mismos.

Material y método. Realizamos tomografías axiales com- Methods. A regular 3D CT scan of the maxillofacial area
putarizadas con reconstrucción tridimensional mediante to- with shaded surface display (SSD) technique is used to get a
mógrafo helicoidal de múltiples cortes para analizar la estruc- precise evaluation of the nasal cartilages and their relationship
tura de los cartílagos nasales y su relación con la piel. with the skin.

Resultados. Identificamos con precisión los componentes Results. We obtained a greater detail of the nasal structu-
osteocartilaginosos de la nariz como ayuda en la planificación re, both of its components: bone cartilage in order to improve
de la cirugía nasal. nasal surgery planning.

Conclusiones. Mediante la utilización de la técnicaA-GI-VA Conclusions. The A-GI-VA technique allows us to depict
podemos determinar con precisión la estructura nasal para su the nasal anatomy and determine a better surgery planning.
posterior clasificación y/o tratamiento.

Palabras clave Rinoplastia, Tomografía computarizada, Key words Rhinoplasty, Computed tomography,
Imagen tridimensional, Facial Tridimensional images, Facial

Nivel de evidencia científica 5c Diagnóstico Level of evidence 5c Diagnostic

Recibido (esta versión) 26 marzo/2019 Received (this version) 26 Marzo/2019
Aceptado 26 noviembre/2019 Accepted 26 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Práctica privada, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

** Cirujano Plástico, Práctica privada, Bahía Blanca, Argentina.
*** Especialista en Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio de Los Arcos, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
**** Cirujano Plástico, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Alí, A.H., Cutini, C., Gallo, J.C., Giacomotti, J.D., Vassaro, V.O.

Introducción lúa en forma rutinaria con la tomografía computarizada

es el cartílago cuadrangular, cuando se profundiza en el
La rinoplastia estética es uno de los procedimientos examen del septum nasal. Hasta el momento, las pu-
quirúrgicos más desafiantes, en el que convergen una es- blicaciones de estudios complementarios que se utilizan
tructura tridimensional compuesta de tejido óseo, carti- para optimizar la evaluación de las estructuras nasales
laginoso y tegumentario, que debe ser interpretada y mo- están focalizadas en la radiografía y/o en la tomografía
dificada como un todo para la obtención de un resultado para la detección y clasificación de fracturas nasales,(1,2)
óptimo. Debido a esta compleja interrelación de compo- para la valoración del septum nasal y de los cornetes en
nentes, la comprensión de la anatomía nasal que subyace la identificación etiológica de las obstrucciones aéreas
a la cubierta tegumentaria determinará la guía para una nasales(3-6) y en la interpretación indirecta de las altera-
ejecución quirúrgica adecuada. ciones cartilaginosas mediante la comparación de foto-
Hoy en día, la Medicina cuenta con muchos instru- grafías.(7-10)
mentos para el estudio y evaluación de los pacientes. Consideramos que todos los elementos que constitu-
Los estudios tomográficos visualizan principalmente yen la pirámide nasal afectan en menor o mayor medida
las estructuras óseas, pero ninguno se aboca de forma a la forma definitiva de la nariz a tratar. También sabe-
específica a las estructuras cartilaginosas y a las partes mos que las relaciones y proporciones que tienen las es-
blandas. El único componente cartilaginoso que se eva- tructuras osteocartilaginosas entre sí, nos van a dar como

Fig 1. Se puede determinar el componente osteocartilaginoso de la giba Fig 2. Mujer con giba nasal de predominio óseo, con un resultado no armó-
dorsal y su relación con la punta nasal. nico en relación a la punta nasal.

Fig 3. Deformidad nasal preponderantemente ósea a nivel de la giba dorsal. Fig 4. Presencia de cartílagos sesamoideos en paciente con nariz leporina.
350

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Tomografía computarizada 3D con técnica de A-GI-VA (Ali-Giacomotti-Vassaro).
Nuevo instrumento de diagnóstico de la estructura nasal

Fig.7 Fig.8
Figuras 5 a 8. Pacientes con perfiles nasales estéticamente armónicos que no fueron sometidos a rinoplastia.

resultado una nariz bella proporcionada o desproporcio- en la evaluación del paciente candidato a una rinoplastia
nada; es por eso que si podemos objetivar con precisión con una herramienta de uso cotidiano, como es el tomó-
el tamaño, las relaciones y proporciones de todos los ele- grafo computarizado.
mentos a tratar, podremos planificar una rinoplastia con
un resultado más exitoso y predecible al saber con mayor Material y método
precisión qué tratamiento debemos realizar sobre cada
uno de los elementos en cuestión. La tomografía computarizada (TC) con reconstruc-
La tomografía con reconstrucción 3D no nos da una ción 3D es un estudio por imagen de uso habitual en
visualización perfecta de todos los elementos de la es- nuestro medio. Para la ejecución de la técnica A-GI-VA,
tructura nasal, sino solo de los elementos óseos. El obje- nombre que deriva de las iniciales de los apellidos de
tivo de este trabajo radica en mostrar un instrumento más los cirujanos que la crearon, Alí-Giacomotti-Vassaro, se
351

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Alí, A.H., Cutini, C., Gallo, J.C., Giacomotti, J.D., Vassaro, V.O.

requiere un equipo de TC con la suficiente potencia para camente armónica. Vemos así las relaciones y proporcio-
poder trabajar con gráficos en alta definición, aplicado al nes de los cartílagos nasales y los huesos propios, como
estudio de la estructura nasal. también la forma resultante que estas estructuras deter-
La técnica que empleamos para poder generar este minan sobre la cobertura tegumentaria.
tipo de imagen se denomina: “renderización de super- Las ventajas de la TC con reconstrucción tridimen-
ficie (SR)” o “renderización de superficie sombreada”. sional con técnica A-GI-VA son, a nuestro modo de ver:
Se entiende por el término “renderización” la utilización 1- Evaluar y medir el hueso propio.
de herramientas digitales que generan una imagen o foto 2- Evaluar y medir el cartílago triangular.
realista desde un modelo tridimensional a un modelo bi- 3- Evaluar y medir el cartílago alar en sus pars medial y
dimensional (como el que se pude obtener en un hoja lateral.
de papel). Para conseguir una sensación de perspectiva 4- Evaluar el contorno cutáneo nasal.
o tridimensionalidad (3D), se realiza un sombreado de 5- En rinoplastias secundarias, evaluar previamente las
superficie (imagen en cuestión) y se genera un efecto 3D. estructuras nasales para planificar la cirugía con ma-
En el caso puntual de la técnica A-GI-VA, utilizamos yor precisión.
filtros de imagen predeterminados que se hallan en el 6- Evaluar las deformidades nasales, como el compo-
software del TC, y que en nuestro caso desarrollamos nente estructural remanente, y planificar los tamaños
utilizando un tomógrafo Phillips Brillance 64®, si bien de las resecciones o reconstrucciones que debemos
los nombres de los filtros son universales y se extienden realizar.
a todos los software de los diferentes tomógrafos mo- 7- En el postoperatorio permite evaluar la disposición de
dernos. los elementos, si fue alterada o no.
Para reproducir la técnica A-GI-VA, después de rea- 8- En caso de utilizar injertos se puede ver la evolución
lizar una TC del macizo craneofacial del paciente con de los mismos, su disposición y permanencia.
su componente óseo, se debe aplicar el filtro denomina- 9- Identificar y caracterizar la anatomía nasal del pa-
do “Aorta 1 trans” y luego modificar los rangos de den- ciente, permitiendo su clasificación de forma objetiva
sidades de la imagen tomográfica, acción a la que co- y en un modo no invasivo.
múnmente se denomina “ventanear”, hasta que queden
en evidencia los cartílagos nasales triangulares, alares y Discusión
cuadrangular. Al mismo tiempo nos permite observar la
exteriorización a nivel cutáneo de los accidentes que re- Consideramos que todos los elementos que consti-
producen dichos componentes. tuyen la pirámide nasal afectan en menor o mayor me-
dida a la forma definitiva de la nariz a tratar. También
Resultados sabemos que las relaciones y proporciones que tienen las
estructuras osteocartilaginosas entre sí, nos van a dar el
Realizamos este estudio desde el año 2015, tanto en resultado de una nariz bella proporcionada o despropor-
pacientes que son candidatos a rinoplastia como en pa- cionada. Esto ya fue demostrado por Giacomotti y col.
cientes que, previo consentimiento, presentan una nariz en su trabajo sobre anatomía nasal realizado en cadáve-
estéticamente armónica y nos permiten su estudio. Hasta res y publicado en esta misma revista.(11) Es por ello que,
el momento llevamos aplicada esta técnica en 356 pa- si podemos objetivar con precisión el tamaño, las rela-
cientes. ciones y proporciones de todos los elementos a tratar,
Con la técnica A-GI-VA identificamos con preci- creemos que podemos planificar una rinoplastia con un
sión todos los componentes de la nariz en la evaluación resultado exitoso y predecible. Es ahí donde la técnica
preoperatoria (Fig. 1-4), lo cual nos permitirá valorar y A-GI-VA nos ofrece una nueva metodología a la hora de
medir: planificar una rinoplastia estética.
• La altura y trayecto de los huesos propios. En nuestro estudio nos planteamos la hipótesis de
• La altura y trayecto de los cartílagos triangulares. que esta técnica de imágenes, aplicada a pacientes que
• La altura y disposición de los cartílagos alares (indis- ya fueron sometidos a rinoplastia, nos podría ser de gran
pensable para el correcto tratamiento de la punta y del utilidad para ayudarnos en una mejor interpretación de la
dorso nasal). anatomía nasal en pacientes candidatos a rinoplastias se-
A su vez, esta técnica también permite observar e cundarias o terciarias, y a la evaluación de sus resultados
identificar, a modo comparativo, todas las estructuras postoperatorios.
mencionadas en pacientes que no han sido intervenidos El costo de la TC con técnica A-GI-VA es el mismo
quirúrgicamente (Fig. 5-8) y presentan una nariz estéti- que el de una TC con reconstrucción 3D, ya que se utiliza
352

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Tomografía computarizada 3D con técnica de A-GI-VA (Ali-Giacomotti-Vassaro).
Nuevo instrumento de diagnóstico de la estructura nasal

un tomógrafo computarizado multicorte y el software de Bibliografía

serie del mismo, lo que también es un factor adicional a
considerar, dada su utilidad sin sobrecosto para los pa- 1- Han DS, Han YS, Park JH. A new approach to the treatment
of nasal bone fracture: radiologic classification of nasal bone
cientes. fractures and its clinical application. J Oral Maxillofac Surg.
Hasta el momento, esta es la primera publicación de 2011;69(11):2841-2847.
una serie en las que pretendemos utilizar la técnica A-GI- 2- Nigam A, Goni A, Benjamin A, Dasgupta AR. The value of ra-
diographs in the management of the fractured nose. Arch Emerg
VA para la clasificación de las narices basándonos en sus Med. 1993;10(4):293-297.
alteraciones osteocartilaginosas y tomando como guía la 3- Karataş D, Yüksel F, Şentürk M, Doğan M. The contribution
clasificación propuesta por Giacomotti. (11) of computed tomography to nasal septoplasty. J Craniofac Surg.
2013;24(5):1549-1551.
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Conclusiones Otolaryngol. 1983;12(1):16-36.
5- Ardeshirpour F, McCarn KE, McKinney AM, Odland RM,
Yueh B, Hilger PA. Computed tomography scan does not corre-
La TC con reconstrucción tridimensional con técni- late with patient experience of nasal obstruction. Laryngoscope.
ca A-GI-VA permite una mejor interpretación de la es- 2016;126(4):820-825.
tructura nasal y de su cobertura cutánea, favoreciendo 6- Andrades P, Cuevas P, Danilla S, Bernales J, Longton C, Bo-
rel C, Hernández R, Villalobos R. The accuracy of different
una planificación quirúrgica más precisa y sin implicar methods for diagnosing septal deviation in patients undergoing
un coste adicional, más allá del propio de una TC 3D septorhinoplasty: A prospective study. J Plast Reconstr Aesthet
convencional. Surg. 2016;69(6):848-855.
7- Kayabasoglu G, Nacar A. The Soft Triangle: An Often Neglec-
ted Area in Rhinoplasty. Aesth Plast Surg. 2015;39(5):659-666.
Dirección del autor 8- Kluba S, Bopp C, Bacher M, Reinert S, Krimmel M. Morpho-
logical analysis of the lip and nose following cleft lip repair with
Dr. Agustín Hugo Alí simultaneous partial primary rhinoplasty: A prospective study
over 4 years. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(5):599-605.
Av. Santa Fe 3269 1º 9- Agarwal R, Chandra R. Alar web in cleft lip nose de-
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. formity: study in adult unilateral clefts. J Craniofac Surg.
Correo electrónico: aali@[Link] 2012;23(5):1349-1354.
10- Saleh MA, Elshahat A, Emara M, Hussein H, Gould L, Smith
D Jr, Awad MA. Objective tools to analyze the lower lateral car-
tilage in unilateral cleft lip nasal deformities. J Craniofac Surg.
2011;22(4):1435-1439.
11- Giacomotti, José D., Ali, Agustín, López, Tomás, & Piqué,
Héctor. (2016). Anatomía del dorso nasal: estudio del tercio
inferior en la nariz naturalmente armónica. Cir plást. iberolati-
noam. 2016; 42(4), 313-320.

353

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 355-360 [Link]

Original /Caso clínico ESTÉTICA

Ceguera legal unilateral y liposucción. Revisión de la

literatura y reporte del primer caso en México,
octavo en el mundo
Liposuction and unilateral legal blindness. Literature review and
first case report in Mexico, eight in the world
Raúl A. VALLARTA RODRÍGUEZ *, Mauricio VALLARTA MACÍAS**
Carlos GONZÁLEZ ALVARADO***, Santiago VALLARTA COMPEÁN**** Vallarta Rodríguez R.A.

Resumen Abstract
Presentamos el caso de una paciente de 32 años que We present the case of a 32-year-old woman who
desarrolló ceguera legal posterior a liposucción y ma- developed legal blindness posterior to liposuction and
moplastia de aumento, evolucionando con anemia tran- augmentation mammoplasty, with postoperative ane-
sitoria y disminución progresiva de la agudeza visual del mia and decreased vision of the left eye (20/200). Des-
ojo izquierdo (20/200). A pesar de la corrección de la pite the correction of the anemia and improvement of
anemia y la mejoría del estado general, continuó durante the general status, the patient continued with vision
2 meses con sintomatología ocular. loss for 2 months.
Se estableció diagnóstico de neuropatía óptica isqué- According to ophthalmologic studies we could es-
mica anterior no arterítica (NOIA) de acuerdo a los ha- tablish the diagnosis of non-arteritic ischemic optic
llazgos oftalmológicos. neuropathy (NAION).
Revisamos las publicaciones previas para neuritis We review the previous reports in the literature for
óptica isquémica anterior después de liposucción y las anterior ischemic optic neuritis after liposuction and
recomendaciones para prevenir dicha patología. the recommendations to prevent this complication.

Palabras clave Neuropatía óptica, Neuropatía isquémica, Key words Optic neuropathy, Ischemic neuropathy,
Liposucción, Ceguera legal Liposuction, Legal blindness

Nivel de evidencia científica 4d Terapéutico Level of evidence 4d Therapeutic

Recibido (esta versión) 10 febrero/2019 Received (this version) 10 February/2019
Aceptado 6 noviembre/2019 Accepted 6 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo, Academia Mexicana de Cirugía y Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México, México.
** Cirujano Oftalmólogo, Centro Atención Visual “CAVAMA”, Tepic, Nayarit, México.
*** Médico Residente de Cirugía Plástica, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México.
**** Estudiante de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Vallarta Rodríguez , R. A., Vallarta Macías, M., González Alvarado, C., Vallarta Compeán, S.

Introducción cardiovascular preoperatoria, sin presentar riesgos car-

diológicos que contraindicaran el procedimiento quirúr-
En la actualidad, la liposucción es uno de los 5 proce- gico.
dimientos estéticos más comunes en todo el mundo; de Llevamos a cabo el procedimiento bajo anestesia
acuerdo a la Asociación Americana de Cirugía Plástica general con técnica tumescente, aplicando solución fi-
Estética (ASAPS), en 2016 se realizaron 414.335 lipo- siológica (3litros) y epinefrina (1 ampolla x litro) para
succiones solamente en los Estados Unidos.(1) obtener un lipoaspirado de 3000 cc de espalda, flancos y
La liposucción es una técnica quirúrgica que se uti- abdomen; además colocamos drenaje cerrado en espalda
liza en Cirugía Plástica para remodelar el contorno cor- para evitar la formación de seroma. Continuamos con la
poral extrayendo el tejido adiposo mediante una cánula cirugía mamaria colocando implantes redondos texturi-
conectada a una jeringa o a una máquina de aspiración. zados de 280 cc de volumen en posición retromuscular;
Fue descrita por primera vez por el ginecólogo italiano dejamos también drenaje cerrado en ambas mamas.
Giorgio Fischer en 1974 y en 1977, el francés Yves-Ge- La paciente evolucionó favorablemente después de
rard Illouz fue el primero en utilizarla con fines estéticos, 4 horas de cirugía y permaneció hospitalizada durante
adoptando movimientos de vaivén para desprender y as- 48 horas. En el primer día de postoperatorio se hizo fór-
pirar el tejido graso.(2) Desde entonces, el procedimiento mula roja de control encontrando cifras favorables, con
ha ido evolucionando a través de mejoras en la tecnolo- hemoglobina de 11g/dl y hematocrito del 37%. Fue dada
gía para aplicarla y emplea técnicas más depuradas; así se de alta hospitalaria con buenas condiciones clínicas.
ha convertido en uno de los procedimientos más habitua- Acudió posteriormente a consulta externa al cuarto
les en Cirugía Plástica y con ello, los especialistas hemos día de postoperatorio con signos vitales estables, refi-
aprendido algunas variables de morbi-mortalidad que riendo dolor en áreas quirúrgicas, sin datos de alarma y
desconocíamos. Al igual que con otros procedimientos retiramos los drenajes de ambas mamas dejando el dre-
quirúrgicos, se han reportado complicaciones sistémicas naje de la espalda por alto gasto.
con la liposucción que van desde el tromboembolismo Al quinto día de postoperatorio acudió al Servicio de
pulmonar, la intoxicación por lidocaína, hasta los micro y Urgencias de nuestro hospital presentando diaforesis, an-
macro embolismos grasos, entre otras. gustia, palpitaciones, taquicardia y disminución de la vi-
El término ceguera legal hace referencia a la presencia sión del ojo izquierdo. Se tomaron exámenes de control
de una visión sumamente disminuida, de hasta 20/200, y encontrando una hemoglobina de 8.5 g/dl y un hemato-
se habla de ceguera total cuando no existe percepción a crito del 32%, línea blanca con leucocitosis 14.6 a expen-
la luz; ambas son complicaciones poco recogidas en la sas de neutrofilia. Se realizó tomografía computarizada
literatura mundial después de una cirugía no ocular y su pulmonar encontrando un mínimo derrame pleural bila-
asociación con liposucción es prácticamente desconoci- teral y se excluyó cualquier otra anormalidad. Se solicitó
da, encontrando solamente reportados a nivel mundial 7 interconsulta a Oftalmología, destacando los siguientes
pacientes con ceguera legal o total y liposucción. (3) hallazgos: disminución de la agudeza visual de 20/20 en
En este articulo presentamos el primer caso en Mé- el ojo derecho y de 20/200 en el ojo izquierdo, examen
xico y octavo en el mundo de ceguera legal posterior a de fondo de ojo con presencia de pérdida de bordes del
liposucción, estableciendo el diagnóstico de neuritis óp- nervio óptico, hiperemia difusa y hemorragias peripa-
tica isquémica anterior (NOIA) de origen no arterítico. pilares de predominio en el sector inferior (Fig. 1 y 2).
Al mismo tiempo, llevamos a cabo una actualización de Posteriormente se solicitaron estudios paraclínicos in-
las publicaciones existentes en la literatura para llegar a cluyendo campo visual computarizado, 24-2, blan-
establecer unas conclusiones de prevención y manejo de co-blanco, que mostró un defecto altitudinal superior y
esta patología. con lo anterior se estableció el diagnóstico de neuropatía
óptica isquémica anterior no arterítica del ojo izquierdo
Caso clínico (Fig. 3).
El tratamiento incluyó la transfusión de 2 paquetes glo-
Mujer de 32 años de edad sin antecedentes de impor- bulares que llevaron las cifras de hemoglobina a 10.8 g/l
tancia. Acude buscando mejoría de su contorno corporal y el hematocrito a un 37% y se estableció tratamiento
y optamos por realizar liposucción de abdomen y espalda oftalmológico con prednisona vía oral durante 7 sema-
en conjunto con colocación de implantes mamarios. Los nas, iniciando con 50 mg la primer semana, 20 mg las
exámenes preoperatorios estuvieron dentro de los pará- siguientes 4 semanas y 10 mg durante las últimas 2 se-
metros normales, destacando una hemoglobina de 14 g/dl manas, llevando control oftalmológico con exámenes de
y un hematocrito del 42%. Se realizó además valoración fondo de ojo y campo visual.
356

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Ceguera legal unilateral y liposucción. Revisión de la literatura y reporte del primer caso en México, octavo en el mundo

Figura 1. Ojo derecho: fondo de ojo sano, se observa nervio óptico de co- Figura 2. Ojo izquierdo: fondo de ojo enfermo en forma aguda, se observa
loración amarillo-naranja, bordes bien delimitados, presencia de una exca- nervio óptico de coloración blanco amarillenta, con bordes difusos y mal
vación fisiológica, emergencia de los vasos y calibre dentro de lo normal. delimitados, hemorragia peripapilar en sector inferior y pérdida de la rela-
ción arteria-vena.

La paciente evolucionó favorablemente de la cirugía

realizada y siguió con tratamiento oftalmológico durante Discusión
2 meses hasta lograr la recuperación paulatina y comple-
ta de su visión. La liposucción es el procedimiento estético más co-
mún en el mundo para corrección de los defectos del
contorno corporal; simplemente al colocar la palabra li-
posuction (traducción al ingles del término liposucción)
en el analizador de tendencias de Google, encontramos
10.100.000 menciones en menos de 1 minuto, lo que ha-
bla de la popularidad del procedimiento en nuestros días.
Todos los cirujanos plásticos que realizan liposucción
deben estar familiarizados con los riesgos, secuelas y
complicaciones asociadas al procedimiento e informar
claramente al paciente. Afortunadamente la gran mayo-
ría de esas complicaciones son menores y se pueden re-
solver espontáneamente.(4) Hughes demostró que la tasa
de complicación aumenta cuando la liposucción es de
gran volumen y/o se combina con otros procedimientos
quirúrgicos.(5) Las complicaciones mayores, incluyendo
perforación de órganos internos, tromboembolismo pul-
monar, micro o macro embolia grasa y muerte súbita son
más raros, con incidencias reportadas que van del 1%
hasta el 8.5%.(6,7) En la actualidad se estima que la tasa de
mortalidad asociada a un embolismo graso microscópico
postliposucción es del 10% cuando el paciente recibe un
tratamiento adecuado.(8)
Por su parte, la neuropatía óptica isquémica anterior
(NOIA) es un espectro de patologías del nervio óptico
reconocidas como la segunda causa más frecuente de pa-
tología del disco óptico. En su fisiopatología encontra-
mos 2 variedades: una causada por arteritis secundarias a
Figura 3. Campo visual computarizado, 24-2, blanco-blanco; el estudio
refleja un defecto altitudinal superior (defecto típico en una neuropatía óp-
enfermedades vasculares y otra no arterítica, secundaria
tica isquémica anterior). a la oclusión de las arterias ciliares posteriores que pro-
357

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Vallarta Rodríguez , R. A., Vallarta Macías, M., González Alvarado, C., Vallarta Compeán, S.

veen la irrigación de la parte anterior de la cabeza del 22.000 ml (media de 3.575 ml): 5 casos con afectación
nervio óptico, provocando edema axonal y un síndrome bilateral y 3 casos, incluyendo el nuestro, de afectación
caracterizado por disminución de la agudeza visual total unilateral. De 13 ojos, 2 tuvieron sospecha de neuropa-
o parcial de manera indolora.(9,10) La neuropatía óptica tía óptica isquémica posterior (NOIP) y 11 de neuropatía
isquémica anterior (NOIA) perioperatoria como causan- óptica isquémica anterior (NOIA). Seis de los 8 casos
te de ceguera posterior a liposucción es una eventualidad presentaron algún grado de anemia o hipotensión que se
extremadamente rara, encontrando solamente 7 pacien- presentó antes de la perdida de la visión, igual que suce-
tes reportados en la literatura mundial.(3) Sin embargo, el dió en nuestra paciente.(11-16)
procedimiento quirúrgico está reconocido como un fac- Los mecanismos específicos que provocan la NOIA
tor de riesgo para desarrollar embolias grasas. Sabemos perioperatoria son poco claros, pero existen variables
de antemano que la NOIA, por las características propias que incluyen la posición en decúbito prono durante la
de la cabeza del nervio óptico, es un excelente blanco cirugía, la pérdida sanguínea, la anemia, hemodilución,
para desarrollar dicha isquemia secundaria a un émbolo hipotensión y el uso de vasopresores. Entre los factores
graso. de riesgo del paciente se pueden incluir la diabetes me-
La NOIA se presenta como una pérdida de la visión llitus, la hipertensión arterial o las enfermedades cardio-
no dolorosa a partir de las 48 horas de un postoperatorio. vasculares.(3,9)
Los cambios visuales pueden ir desde visión sin percep- Creemos que en nuestra paciente, los factores de-
ción de la luz y campo visual nulo, hasta varios grados de terminantes para la aparición de esta patología fueron
déficit en el mismo.(3) secundarios a la presencia de hemodilución, anemia e
En la Tabla I, adaptada de la última revisión publi- inflamación generalizada, que aparecen como complica-
cada por Ahmad y Pelak en 2016, sintetizamos las pu- ciones de cualquier liposucción favoreciendo la instala-
blicaciones previas incluyendo nuestro caso, recogiendo ción de un cuadro de embolismo graso con afectación
rangos de lipoaspiración que van desde los 2.800 a los directa de la arteria ciliar anterior.
Tabla I. Revisión bibliográfica de casos

Ribeiro Mon- Sibgatullah Foroozan and Nuestro

Referencia Rath et al (11) Moura et al (12) Minagar et al (16) Ahmad et al (3)
teiro et al (13) et al (14) Varon (15) paciente

49 años / F/
38 años /
43 años / Liposucción 30 años / F / 32 años / F /
34 años / F / 36 años / F / 47 años / F / Liposucción
F/ Aumento de muslos, Liposucción de Liposucción de
Edad/ sexo Liposucción es- Liposucción Liposucción de de espalda,
mamario + espalda, cade- alto volumen abdomen y es-
/ cirugía palda, glúteos + (Zonas no abdomen, muslos glúteos, mus-
liposucción ra, resección + abdomino- palda + aumento
abdominoplastia reportadas) y brazos los + abdomi-
abdominal de nódulos plastia mamario
noplastia
mamarios

Volumen
aspirado 2800 3000 5500 n/a 22000 3700 3450 3000
(ml)

Hipotiroidismo,
TEP, trombo- Anemia,
Factores Discos ópticos Gran pérdida Posición prono
Mutación gen Hipertensión Gran pérdida sis de seno hipotensión,
de riesgo y pequeños, sanguínea, ane- transoperatoria
MTHFR (Hiper- intracraneal de sangre, venoso dural, posición prono
complica- gran pérdida mia, taquicardia, anemia postoper-
coagulabilidad) idiopática hemodilución baja cuenta transopera-
ciones de sangre hipotensión atoria
plaquetaria, toria
anemia
NOIA izqui-
erda, prob-
Diagnóstico NOIP derecha NOIA bilateral NOIA bilateral NOIA bilateral NOIA derecha NOIA bilateral NOIA izquierda
able NOIP
derecha
Acetazolamida Transfusión
Transfusión Prednisona oral + Transfusión
Prednisona IV Acetazolamida oral + trans- sanguínea +
Tratamiento Prednisona IV sanguínea transfusión san- sanguínea +
y oral oral fusión san- brimonidine
17 días PO guínea prednisona oral
guínea tópico
20/20 con
20/20 con leve
constricción 20/50 ojo
constricción de
periférica de derecho, 20/60
campo visual
20/25 ambos Cuenta dedos campo visual ojo izquierdo, 20/20, recu-
20/80 ojo dere- Sin percepción periférico ojo
Resultado ojos, defecto ojo derecho, ojo derecho, defecto altitu- peración sin
cho con esco- de luz ojo dere- derecho, 20/25
visual bilateral inferior 20/200 ojo 20/25 con dinal inferior y secuelas apar-
toma central cho con defecto
altitudinal izquierdo defecto defecto arcuato entes
altitudinal
altitudinal superior en
inferior ojo
inferior ojo ambos ojos
izquierdo
izquierdo

F= Femenino, MTHFR= Metylenetetrahidrofolato reductasa, TEP: Trombo-embolismo pulmonar, NOIP: Neuritis óptica isquémica posterior,
NOIA: Neuritis óptica isquémica anterior, IV= Intravenoso, PO= Postoperatorio
358

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Ceguera legal unilateral y liposucción. Revisión de la literatura y reporte del primer caso en México, octavo en el mundo

Desafortunadamente, no existe un tratamiento con- La paciente evolucionó favorablemente después de

sensuado o establecido que altere el curso de la NOIA la detección temprana de la patología y del tratamiento
y solamente la prevención es la clave para disminuir la agresivo con esteroides sistémicos, recuperando la vi-
morbilidad relacionada a la cirugía. La corrección de la sión y las características normales del nervio óptico a los
hipotensión y la anemia, aunque necesarias, tienen una 2 meses de la intervención.
influencia poco clara en el pronóstico visual cuando la Se trata de una complicación muy rara pero latente,
ceguera ha ocurrido.(17) por lo que proponemos que tal vez se debería tener en
Los tratamientos posteriores a la perdida de la visión cuenta en el consentimiento informado.
incluyen esteroides sistémicos, acetazolamida y transfu-
siones sanguíneas. El uso de esteroides sistémicos sigue Dirección del autor
siendo un arma para contrarrestar la patología óptica,(18)
sin embargo, a pesar de los tratamientos iniciados des- Dr. Raúl Alfonso Vallarta Rodríguez
pués de la aparición de los síntomas, en algunos casos Puente de Piedra 150-419 T2
no se ve una influencia favorable en el resultado visual(3) Tlalpan C.P: 14050
ya que se ha demostrado que solo hay mejoría de cam- Ciudad de México,
pos visuales y agudeza visual en pacientes con agudezas Correo electrónico: avallarta1@[Link]
peores de 20/70. En nuestra paciente, la recuperación de
la visión fue absoluta (20/20) después de 2 meses de tra- Bibliografía
tamiento, reponiendo de manera inicial la formula roja
y estableciendo un tratamiento agresivo con esteroides 1.- American Society for Aesthetic Plastic Surgery. 2016 Cosme-
tic Surgery National Data Bank Statistics: [Link]
sistémicos durante 7 semanas para lograr una correcta org/sites/default/files/[Link]
evolución del padecimiento. Así, observamos de acuer- 2.- Bellini E, Grieco M, Raposio E. A journey through liposuction
do a la la literatura que a las 4 a 8 semanas se produce and liposculture: Review. Ann Med Surg (Lond). 2017; 24: 53-
60.
la recuperación de la agudeza visual de forma paulatina, 3.- Ahmad M, Pelak V. Vision Loss in a Young, Healthy Woman
junto con la recuperación de las características normales following liposuction. Am J of Cosmetic Surg. 2016; 33(2): 96-
del nervio óptico. Es por ello que se deben realizar estu- 101.
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tancia.
359

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 361-368 [Link]

Original /Series clínicas CIRUGÍA MAMARIA

Reconstrucción postmastectomía bilateral: estudio

comparativo de satisfacción en el Servicio de Cirugía
Plástica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Bilateral postmastectomy reconstruction: comparative satisfaction study
at the Plastic Surgery Service of La Paz University Hospital, Madrid, Spain
Laura ÁLVAREZ MARTÍNEZ*, Marta GARCÍA REDONDO**
Marcos ALONSO GARCÍA*** Álvarez Martínez L.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La reconstrucción mamaria tras mastectomía Background and objective. Breast reconstruction after bilateral mastec-
bilateral cumple un papel fundamental para garantizar la salud psicológica y tomy plays an essential role in guaranteeing psychological health and social
la vida social y sexual de la mujer. Las técnicas empleadas pueden ser autó- and sexual life of women. The techniques used can be autologous, alloplastic
logas, aloplásticas y mixtas, siendo las autólogas de elección en la mayoría or a combination of both, being autologous techniques of choice in most ca-
de casos. ses.
Realizamos este estudio con el fin de dilucidar si existen diferencias en We conducted this study in order to elucidate whether there are differen-
cuanto a la satisfacción con el resultado final de la reconstrucción comparan- ces in satisfaction regarding the final result of the reconstruction by compa-
do las tres técnicas. ring the 3 techniques.
Material y método. Comparamos una serie de 35 pacientes intervenidas Methods. This study compares a series of 35 patients operated on breast
de reconstrucción mamaria postmastectomía bilateral, tanto inmediata como reconstruction after bilateral mastectomy at La Paz University Hospital in
diferida en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain, both immediate and deferred: 21 operated on with alloplastic
en Madrid, España: 21 mediante técnica aloplástica, 4 con técnica autóloga technique, 4 with autologous technique and 10 with mixed technique. Two
y 10 con técnica mixta. Usamos 2 encuestas: una tipo Likert para valoración surveys have been used: a Likert type survey to assess morphological and
del resultado morfológico y funcional y una Escala Visual Analógica para functional result and a Visual Analogue Scale for the assessment of the overall
valoración del resultado global. Además, valoramos la proporción de compli- result. In addition, we reviewed the proportion of complications associated
caciones asociadas a cada técnica y el estudio de factores de confusión sobre with each technique and the study of confounding factors on the outcome of
el resultado de la reconstrucción. the reconstruction.
Resultados. La técnica más empleada fue la aloplástica. La técnica autó- Results. The most commonly used technique in this series was the alo-
loga recibió una mejor puntuación en todas las escalas de satisfacción emplea- plastic one. The autologous technique was the one that received the best score
das. Sin embargo, solo encontramos diferencias estadísticamente significati- in all the satisfaction scales used. However, statistically significant differences
vas (p=0.02) cuando la valoración la realizó el cirujano. En cuanto al estudio are only found when the evaluation is performed by the surgeon (p=0.02).
de las complicaciones, la técnica autóloga fue la que tuvo mayor proporción Regarding the study of complications, the autologous technique had the hi-
de complicaciones (20%). No obstante, al comparar la aparición de compli- ghest proportion of complications (20%). Nevertheless, when comparing the
caciones en las 3 técnicas estudiadas, únicamente encontramos diferencias appearance of complications in the 3 techniques, only statistically significant
estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de necrosis cutánea differences were found in the appearance of skin necrosis (p=0.033), at the
(p=0.033) a expensas de la técnica mixta. expense of the mixed technique.
Conclusiones. En general, observamos una mayor satisfacción con la Conclusions. In general, greater satisfaction was observed with the au-
técnica autóloga frente al resto de técnicas, en todas las encuestas, tanto en las tologous technique compared to the rest of them, in all the surveys, both in
valoraciones del cirujano como de las pacientes, sin presentar diferencias en the surgeon’s assessments and those of the patients, with no differences in the
la proporción de complicaciones. proportion of complications.

Palabras clave Mamoplastia, Mastectomía, Reconstrucción Key words Mammoplasty, Mastectomy,

mamaria, Satisfacción paciente Patient satisfaction

Nivel de evidencia científica 5 Significativo Level of evidence 5 Meaningfulness

Recibido (esta versión) 22 febrero/2019 Received (this version) 22 February/2019
Aceptado 28 noviembre/2019 Accepted 28 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Graduada en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España.

** Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
*** Licenciado en Medicina, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Álvarez Martínez , L., García Redondo, M., Alonso García, M.

Introducción este trabajo es comparar el resultado en cuestión de satis-

facción global, evaluada por las pacientes y un cirujano,
La mama es un órgano glandular que además de su entre las distintas técnicas quirúrgicas reconstructivas
función de producción de leche, desempeña un impor- (autólogas, aloplásticas y mixtas) en pacientes interveni-
tante papel en la figura del cuerpo de la mujer así como das de mastectomía bilateral, teniendo en cuenta tanto las
en el desarrollo de su vida social y sexual. Por este mo- reconstrucciones inmediatas como diferidas.
tivo y dado que la mastectomía es una parte fundamen-
tal en el tratamiento del cáncer de mama, tan prevalente Material y método
hoy en día, la reconstrucción de este órgano cobra gran
importancia en la actualidad. Asimismo, y dado el gran Realizamos un estudio observacional, analítico, lon-
impacto psicológico que ello supone para la mujer, en gitudinal retrospectivo sobre una población de estudio
este proceso reconstructivo es clave evaluar el grado de constituida por mujeres a las que se les practicó recons-
satisfacción que las pacientes obtienen con las distintas trucción mamaria después de mastectomía bilateral, tanto
técnicas quirúrgicas.(1) inmediata como diferida. Seleccionamos mujeres inter-
La reconstrucción mamaria postmastectomía puede venidas por este motivo durante los años 2015-2017 en
realizarse de forma inmediata (en la misma cirugía que el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hos-
la extirpación de la mama) o diferida (al cabo de meses o pital Universitario La Paz (HULP) en Madrid (España).
años). La técnica reconstructiva a realizar ha de ser ele- Inicialmente recolectamos los datos de 90 pacientes, de
gida teniendo en cuenta las características morfológicas las cuales 44 se negaron a participar en el estudio o fue
y personales de cada paciente, así como los tratamientos imposible contactar con ellas. Citamos a las 46 pacientes
adyuvantes a los que ha sido o va a ser sometida. restantes, de las cuales 11 no acudieron a la cita, por lo
La reconstrucción mamaria autóloga consiste en el que la muestra final fue de 35 pacientes.
uso de tejido de la propia paciente para la creación de Dado que el objetivo principal del trabajo consiste en
la nueva mama. Las complicaciones más importantes en valorar si existen diferencias estadísticamente significa-
esta técnica son: hematoma, linfocele, necrosis cutánea, tivas en cuanto a satisfacción global entre las diferentes
necrosis del colgajo, hernias de zona donante y dehiscen- técnicas reconstructivas, utilizamos como variables prin-
cias.(2) La técnica aloplástica, consiste en la utilización cipales: satisfacción global, valorada con Escala Visual
de un implante para reproducir la forma de la mama. Se Analógica (EVA) por el cirujano y por las pacientes; y
puede usar una prótesis mamaria, un expansor mamario satisfacción morfológica y funcional, evaluadas con es-
o un dispositivo mixto (expansor-prótesis). Las compli- cala Likert.
caciones más frecuentemente asociadas a esta técnica La escala EVA, instrumento validado diseñado por el
son: hematoma, infección, extrusión protésica, necrosis EuroQol-5D,(7) valora la satisfacción a través de una lí-
cutánea, contractura capsular y rotura protésica.(3) La re- nea milimetrada de 20 cm que comprende valores desde
construcción con técnica mixta consiste en el uso de un 0, peor estado de salud imaginable; en nuestro caso adap-
colgajo pediculado autólogo (parte autóloga) combinado tado a peor grado de satisfacción con la reconstrucción
con un implante, ya sea una prótesis, un expansor o un mamaria, hasta 100, mejor estado de salud imaginable;
expansor-prótesis (parte aloplástica). Esta técnica puede adaptado en nuestro caso a mejor grado de satisfacción
presentar las complicaciones tanto de la técnica autóloga con la reconstrucción mamaria.
como de la aloplástica.(2) Para la valoración de la satisfacción de los aspectos
A pesar de que cada técnica tiene sus ventajas e incon- morfológicos y funcionales de la reconstrucción elabora-
venientes, en nuestra opinión la reconstrucción autóloga mos una encuesta tipo Likert basada en el contenido de
es la técnica de referencia en la mayoría de los casos, ya los cuestionarios validados QLQ-C30(8) y QLQ-BR23,(9)
que con ella se pueden conseguir resultados óptimos en cuestionarios de la European Organisation for Research
cuanto a textura, volumen y simetría, evitando el uso de and Treatment of Cancer. La encuesta valora del 1, muy
implantes mamarios con las complicaciones que conlle- mal/muy en desacuerdo, al 5, muy bien/muy de acuerdo,
van. Además, es la técnica más estable a lo largo de la aspectos morfológicos evaluados por cirujano y pacien-
vida de la paciente.(4-6) te: color, textura, cicatriz, simetría, tamaño, naturalidad,
En esta línea, hemos realizado un estudio compara- complejo areola-pezón y satisfacción global del resulta-
tivo de la satisfacción de de las pacientes sometidas a do morfológico; y aspectos funcionales, valorados sólo
reconstrucción mamaria con las distintas técnicas em- por las pacientes: cumplimiento de las expectativas,
pleadas por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital grado de satisfacción con la imagen corporal vestida y
Universitario La Paz, en Madrid, España. El objetivo de desnuda, influencia sobre la vida sexual, satisfacción con
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 Reconstrucción postmastectomía bilateral: estudio comparativo de satisfacción en el Servicio de
Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

la sensibilidad residual, y si recomendaría la técnica re- en cuanto a satisfacción por la paciente y por el cirujano
constructiva a la que haya sido sometida a otras pacien- y valoramos si existían diferencias en los resultados en
tes. Mostramos ambas encuestas en la Tabla I. función de la técnica empleada mediante el test de Krus-
Además, recogemos otras variables como: edad de la kal-Wallis y un análisis individual cuando encontramos
paciente; factores de riesgo: hábito tabáquico y factores diferencias. Por otro lado, hicimos un análisis descripti-
de riesgo cardiovascular; y variables relacionadas con la vo de las complicaciones con cada técnica y un análisis
patología: exposición a radioterapia previa a la recons- de regresión lineal múltiple para la variable satisfacción
trucción, administración de quimioterapia (quimiotera- global. Además, analizamos qué aspecto de la valoración
pia y hormonoterapia) y complicaciones postquirúrgicas morfológica y funcional es el peor y el mejor valorado
(hematoma, dehiscencia, cicatriz patológica, seroma, ne- para cada técnica. Para ello consideramos como aspectos
crosis del colgajo, contractura capsular, rotura protésica, mejor valorados aquellos que reúnen un mayor porcen-
y extrusión protésica). taje de opiniones “buenas” y “muy buenas”. Del mismo
El proceso de recogida de datos y selección de pa- modo, lo peor valorado es aquello que obtenga una ma-
cientes lo realizamos a través de la memoria de quirófa- yor proporción de puntuaciones “malas” y “muy malas”.
no del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Por último, estudiamos mediante pruebas de regresión
HULP. Una vez recogidos los datos de las pacientes que lineal, si alguna de las siguientes variables se comportó
cumplían los criterios de inclusión procedimos a llamar- como un factor de confusión para el resultado de satis-
las telefónicamente, informándoles de los detalles del facción global conjunta; para ello calculamos la media,
estudio para citar a aquellas que aceptasen participar en en cada caso, de paciente y EVA cirujano, sin estratificar
el mismo. A las pacientes que acudieron a la cita en las la muestra por técnica reconstructiva: edad, tabaquismo,
consultas del HULP se les informó de las características factores de riesgo cardiovascular, administración de qui-
y procedimiento del estudio, verbalmente y por escrito, mioterapia y administración de radioterapia.
mediante un consentimiento informado que debían leer y El estudio tuvo la autorización por parte del Director
firmar previamente a la realización de las encuestas. del Departamento de Cirugía de la Universidad Autóno-
Los datos recogidos fueron analizados estadística- ma de Madrid (UAM) y fue aprobado por el Comité de
mente utilizando el programa SPSS versión 24. Llevamos Ética de Investigación del HULP, así como por el Sub-
a cabo un análisis descriptivo de los resultados reflejados comité de Ética de la Facultad de Medicina de la UAM.
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Resultados tratamiento radioterápico previo a la reconstrucción; y

un 80% de las mujeres recibieron quimioterapia. En la
De todas las pacientes recogidas en nuestro grupo de Tabla II describimos las características de la muestra de
estudio, 21 fueron reconstruidas mediante técnica alo- manera global y en función de la técnica quirúrgica em-
plástica (60%), 4 mediante técnica autóloga (11.4%) y 10 pleada para la reconstrucción mamaria.
mediante técnica mixta (28.6%). Del total de pacientes, El resultado de la cirugía fue valorado por parte del
12 (10 pacientes intervenidas mediante técnica mixta y 2 cirujano mediante 2 encuestas: una encuesta de evalua-
pacientes del grupo tratado con técnica aloplástica) toda- ción morfológica y escala EVA. Por otro lado, las pacien-
vía no habían completado la reconstrucción del complejo tes valoraron el resultado mediante: encuesta de evalua-
areola-pezón, a la espera de realizarse el tatuaje del com- ción morfológica, encuesta de evaluación funcional (la
plejo. La edad media de la muestra fue de 49.7 años con evaluación funcional se analiza de forma conjunta con
un IC del 95% (46.4-52.9 años), siendo la edad mínima la evaluación morfológica, mediante el sumatorio de la
32 años y la máxima 69 años. Un 40% de las mujeres de puntuación en cada ítem, siendo la máxima puntuación
la muestra nunca habían fumado, mientras que un 60% 65 y la mínima 13) y EVA.
de ellas sí había estado expuesta a los efectos del tabaco Los resultados obtenidos (Tabla III), muestran que la
(48.6% eran exfumadoras y 11.4% fumadoras activas). técnica autóloga es la que recibió mejores puntuaciones
El 8.6% de las pacientes eran hipertensas y el 20% pa- en todas las escalas, seguida de la técnica aloplástica y
decían dislipemia. El 2.9% de las mujeres participan- por último, de la técnica mixta. Sobre un total de 100,
tes tenían diabetes mellitus. El índice de masa corporal las puntuaciones obtenidas en cada técnica fueron las
(IMC) medio de la muestra fue de 25.4 con un IC del siguientes. En la técnica autóloga: escala EVA cirujano
95% (23.9-26.8). Un 54.3% de las pacientes recibieron 77.5; evaluación morfológica del cirujano 87.14; escala

*IMC: Índice de Masa Corporal; HTA: Hipertensión Arterial; DM: Diabetes Mellitus; DL: Dislipemia; RT: Radioterapia;
QT: Quimioterapia
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Reconstrucción postmastectomía bilateral: estudio comparativo de satisfacción en el Servicio de
Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

EVA paciente 90; evaluación morfológica paciente 88.57; Un 20% de las pacientes intervenidas con técnica au-
evaluación funcional paciente 86.67; evaluación global tóloga sufrieron complicaciones, siendo la más frecuente
de la paciente 89.23. En la técnica aloplástica: EVA ci- la dehiscencia que supuso un 10% del total de pacientes
rujano 70; evaluación morfológica cirujano 82.86; EVA en este grupo y un 50% de las complicaciones totales
paciente, evaluación morfológica y funcional de pacien- (Gráfico 2). Un 17.5% de pacientes intervenidas con
te 80; evaluación global de la paciente 78.46. Por últi- técnica mixta sufrieron complicaciones, siendo la más
mo, en la técnica mixta: EVA cirujano 57.5; evaluación frecuente la necrosis del colgajo y la extrusión protésica
morfológica cirujano 65.71; EVA paciente 72.5; evalua- que supusieron cada una un 3.8% del total de las pacien-
ción morfológica paciente 65.71; evaluación funcional tes intervenidas mediante esta técnica y un 22% del total
paciente 75; y evaluación global de la paciente 73.08. de complicaciones (Gráfico 3).
Cuando comparamos la puntuación EVA de la pacien- Al comparar las 3 técnicas, obtuvimos diferencias es-
te en función de la técnica, no encontramos diferencias tadísticamente significativas en cuanto a la aparición de
estadísticamente significativas (p=0.16). Sin embargo, sí necrosis (p=0.033) a expensas de la técnica mixta.
se muestran diferencias estadísticamente significativas Mostramos los resultados obtenidos de la encuesta
entre las técnicas según la valoración EVA del cirujano morfológica evaluada por el cirujano en el Gráfico 4,
(p=0.02). destacando el 100% de valoraciones positivas (es decir,
Debido al resultado no significativo con la EVA valoradas por las pacientes como “bien” o “muy bien”)
medido por la paciente, realizamos el mismo proce- en el caso del color en la técnica aloplástica, y el tama-
dimiento comparando las 3 técnicas en función de la ño, naturalidad y complejo areola-pezón en la técnica
puntuación morfológica global de la paciente y del ci- autóloga; y un 80% de valoraciones positivas para el
rujano con el fin de evaluar los aspectos más objetivos tamaño en la técnica mixta. En cuanto a las valoracio-
de la encuesta. Los resultados obtenidos muestran que nes negativas (aquellas valoradas como “mal” o “muy
no hay diferencias estadísticamente significativas en la mal”), la simetría fue el aspecto peor valorado, con un
puntuación morfológica de la paciente (p=0.08), pero sí 23.8% de valoraciones negativas en la técnica aloplás-
se encontraron cuando esta comparación fue realizada tica y un 40% en la técnica mixta) más otro 40% que
en función de la puntuación morfológica del cirujano creemos importante señalar de valoración como regular
(p=0.02). en esta técnica. Por otro lado, la naturalidad también
Estudiamos también las complicaciones más repre- supuso un 40% de valoraciones negativas en la técnica
sentativas dependientes de cada técnica. Un 6.12% de mixta.
las pacientes intervenidas mediante técnica aloplástica Cabe destacar los resultados de valoración del com-
sufrieron complicaciones, siendo la más frecuente la plejo areola-pezón en el grupo de pacientes intervenidas
contractura capsular periprotésica, que supuso un 2.7% con técnica mixta, en el cual hay un 100% de valora-
del total de las pacientes intervenidas con esta técnica, lo ciones “regular”, debido a que por el escaso tiempo de
que corresponde a un 45% de todas las complicaciones evolución desde la cirugía, ninguna de ellas se había rea-
(Gráfico 1). lizado el tatuaje del complejo.
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técnica autóloga y 100% de valoraciones “regular” en

técnica mixta) son los aspectos peor valorados. Al igual
que ocurre con la evaluación del cirujano, el complejo
areola-pezón está valorado en todos los casos como “re-
gular” debido a la reconstrucción incompleta del mismo.
Respecto a la evaluación funcional referida por la pa-
ciente resumimos los datos en el Gráfico 6, destacando
el cumplimiento de las expectativas, la figura vestida y el
grado de recomendación de la técnica a otras posibles pa-
cientes, con el 100% de valoraciones positivas en el caso
de la técnica autóloga; así como un 95.2% de valoracio-
nes positivas para la figura vestida y un 90.5% de grado
de recomendación en técnica aloplástica; y un 90% de
valoraciones positivas para el grado de recomendación
en el caso de la técnica mixta.
En la parte negativa, destaca la técnica mixta con un
40% de valoraciones negativas en las consecuencias so-
bre la vida sexual, un 30% de valoraciones negativas en
cuanto a la figura desnuda y un 30% de valoraciones ne-
gativas y un 50% de valoraciones “regular” para la sen-
sibilidad residual.
En el análisis multivariante de regresión lineal múl-
tiple, controlando posibles factores de confusión (edad,
IMC, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, dia-
betes mellitus, quimioterapia y radioterapia) respecto
a la variable “EVA media”, la única relación resultante
con significación estadística fue la exposición al tabaco
(p=0.018) (coeficiente de regresión -0.447).

Discusión
Este estudio fue realizado con una serie de pacientes
tratadas quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía Plás-
tica del Hospital Universitario La Paz de Madrid, Espa-
ña. Se trata de un hospital público de tercer nivel, vincu-
lado a la Universidad Autónoma de Madrid, que atiende
sanitariamente a los pacientes del área Norte de Madrid
y a otros pacientes de distintas localidades vecinas por
Ilustramos los datos recogidos en cuanto a la valora- ser un centro reconocido de referencia y excelencia. Este
ción morfológica por parte de la paciente en el Gráfico Servicio de Cirugía Plástica, consta de una Unidad de
5, destacando el 100% de valoraciones positivas (valo- Patología Mamaria, equipo multidisciplinar formado por
raciones “bien” y “muy bien”) en el caso del color en la distintos especialistas: Ginecología, Medicina Nuclear,
técnica aloplástica. Además, todos los parámetros tienen Cirugía General, Cirugía Plástica y Reparadora, Oncolo-
un 100% de valoraciones positivas en el caso de la téc- gía Médica, Oncología Radioterápica, Anatomía Patoló-
nica autóloga, excepto la valoración del complejo areo- gica y Psiquiatría, además de personal de enfermería es-
la-pezón que tiene un 50% de valoraciones positivas y un pecializado. La unidad atiende más de 250 nuevos casos
50% de valoraciones “regular”. al año, habiendo realizado más de 6000 reconstrucciones
En la parte negativa (valoraciones “mal” y “muy mamarias desde su creación hace aproximadamente 40
mal”), la simetría (40% valoraciones negativas en técni- años.(10)
ca mixta y 23.8% en el caso de la técnica aloplástica) y el Un aspecto interesante a tener en cuenta en nuestro
complejo areola-pezón (23.8% de valoraciones negativas estudio es que el grupo que consta de un mayor número
en técnica aloplástica, 50% de valoraciones “regular” en de pacientes es el tratado mediante técnica aloplástica, a
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 Reconstrucción postmastectomía bilateral: estudio comparativo de satisfacción en el Servicio de
Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

pesar de que en nuestra opinión, la técnica de referencia el tabaquismo, lo que contrasta con otros estudios don-
para la reconstrucción mamaria bilateral es la autóloga. de los factores que resultan significativos son el IMC,(18)
Bajo nuestro punto de vista, esta diferencia se debe en la presencia de radioterapia previa(19) o la presencia de
el Servicio de Cirugía Plástica del HULP y teniendo en obesidad, tabaquismo e hipertensión arterial.(20) A pesar
cuenta el periodo temporal de selección de la muestra, a de los resultados obtenidos, es sabido que los factores
la optimización de recursos adaptada al Sistema Nacio- estudiados (edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
nal de Salud Público en España, del que depende nuestro dislipemia, obesidad, quimioterapia y radioterapia) con-
centro, que responde a criterios de eficiencia sanitaria. llevan una peor capacidad cicatricial y regenerativa dado
En cuanto al análisis del estudio objeto de esta publi- que se asocian a una mala salud vascular, que dificulta
cación, hemos obtenido resultados dispares en función que los procesos de regeneración tisular se desarrollen
de si analizamos los mismos con la puntuación dada por de una manera adecuada.(21)
el cirujano o por la paciente. La discrepancia entre los Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones,
resultados, en función del evaluador, pueden deberse a como puede ser un periodo de recogida de datos muy
distintos motivos. El primero a considerar es el limitado cercano a la actualidad, lo que supone que una parte
tamaño muestral presente en este estudio. Por otro lado, importante de las pacientes no hayan finalizado la re-
las diferencias podrían deberse a un sesgo de obsequiosi- construcción (por falta de reconstrucción del complejo
dad, es decir, a que las pacientes hayan hecho sus valora- areola-pezón), lo cual ha podido infravalorar el grado
ciones con el objetivo de contentar al cirujano, dado que de satisfacción con el resultado. También que el tamaño
hemos encontrado mejores puntuaciones por parte de las muestral final es pequeño, influido principalmente por
pacientes al analizar la puntuación según la escala; o a un la necesidad de realizar la encuesta de forma presencial
sesgo de subjetividad, debido a la vivencia personal del lo que ha supuesto un gran número de pérdidas de pa-
proceso de cada paciente. Existen trabajos en la litera- cientes; no obstante, este punto se podría solucionar si
tura(11,12) en los que se evalúa la satisfacción y la calidad hubiésemos aumentado el marco temporal en el que se
de vida en pacientes reconstruidas con técnica autóloga realizaron las reconstrucciones. Las encuestas morfo-
y aloplástica que describen, al igual que en nuestro caso, lógica y funcional usadas en el trabajo no son cuestio-
que las mujeres reconstruidas mediante técnica autóloga narios validados; sin embargo las hemos utilizado por
están más satisfechas que las pacientes reconstruidas con incluir aspectos fundamentales en dichas valoraciones
técnica aloplástica. Sin embargo, a diferencia de estos tales como el complejo areola-pezón, que no incluyen
estudios, en el nuestro no encontramos diferencias esta- los modelos actuales del QLQ-BR23 y QLQ-C30, y
dísticamente significativas entre ambas técnicas si bien dado que por otro lado, todavía se encuentra en fase
vimos mejores puntuaciones con la técnica autóloga. III la versión específica de reconstrucción mamaria
Esta no coincidencia de resultados puede tener múltiples QLQ-BRECON23,(22) que sería la ideal para este estu-
motivos, entre los que destacamos el tamaño muestral, dio.
una escala de evaluación distinta y unos criterios de in-
clusión más estrictos que los nuestros. No encontramos
resultados en la literatura para estudios que comparen di- Conclusiones
chas técnicas con la técnica reconstructiva mixta.
Las complicaciones han sido valoradas en múltiples En conclusión, entre las pacientes de nuestro grupo
investigaciones(13-17). En el estudio de Varela y col.(13) la de estudio hemos observado mejores resultados en to-
complicación más frecuente asociada a la reconstrucción das las encuestas de satisfacción con la técnica autóloga
mamaria autóloga (con colgajo DIEP) es la necrosis gra- y no ha habido diferencias significativas en cuanto a la
sa (8.2%), seguida del hematoma (3%); a diferencia de aparición de complicaciones en función de la técnica re-
nuestro estudio, donde fue la dehiscencia (10%). En cuan- constructiva empleada.
to a la técnica aloplástica, la mayoría de estudios anali-
zan las complicaciones en función de si la reconstrucción Dirección del autor
es inmediata o diferida, lo cual no se tuvo en cuenta en
nuestro estudio. En ellos, la complicación más frecuente- Dra. Laura Álvarez Martínez
mente asociada es la contractura capsular,(14-17) al igual que Servicio de Cirugía Plástica
en nuestro caso. No encontramos información con la que Hospital Universitario La Paz
comparar nuestros resultados en cuanto a la técnica mixta. Paseo de la Castellana 261
En nuestro estudio, el único factor de riesgo estadís- 28046 Madrid, España
ticamente significativo tras el análisis multivariante fue Correo electrónico: [Link].martinez94@[Link]
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Álvarez Martínez , L., García Redondo, M., Alonso García, M.

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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 369-376 [Link]

Original /Series clínicas CIRUGÍA MAMARIA

Calidad de vida en reconstrucción mamaria

postmastectomía. Aplicación del instrumento Breast-Q®
Quality of life in breast reconstruction after mastectotmy. Application of the
Breast-Q® instrument

Cuauhtly GALLEGOS SIERRA*, Edgar A. MORALES FLORES**, José L. VILLARREAL SALGADO***

Gricelda HERNÁNDEZ GÓMEZ****, Jorge A. RAMOS GUERRERO***** Gallegos Sierra C.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. A diferencia de los resultados oncoló- Background and objective. Unlike oncological results there are
gicos, no existen métodos estándar para evaluar los resultados estéti- no standard methods to evaluate aesthetic results. Many studies have
cos. Muchos estudios han evaluado resultados cosméticos y calidad evaluated cosmetic results and quality of life after breast cancer sur-
de vida después de la cirugía de cáncer de mama; los resultados fue- gery with very inconsistent results perhaps due to the use of uncon-
ron muy inconsistentes, tal vez debido al uso de evaluaciones subjeti- firmed subjective evaluations, the small size of the population study,
vas no confirmadas, al pequeño tamaño poblacional del estudio, al di- the retrospective design of the studies and differences in measures of
seño retrospectivo y las diferencias en las medidas de calidad de vida. quality of life.
El objetivo del presente estudio es determinar el estado de cali- Our objective is to determine the quality of life status with
dad de vida con el instrumento Breast-Q® (previamente autorizado Breast-Q® instrument (previously authorized by 2018 Mapi Research
por 2018 Mapi Research Trust© y validado también para su aplica- Trust© and also validated for its application in Spanish), in women
ción en español) en mujeres sometidas a reconstrucción mamaria with post-mastectomy breast reconstruction in 2013-2018.
postmastectomía entre 2013-2018.
Material y método. Estudio de cohorte que incluye pacientes Methods. Cohort study including patients diagnosed with breast
con diagnóstico de cáncer de mama sometidas a reconstrucción ma- cancer who underwent breast reconstruction. Quality of life was
maria. Medimos su calidad de vida con el instrumento Breast-Q® en measured by the Breast-Q® instrument in its Spanish version. The
su versión en español. Mostramos las variables cuantitativas como quantitative variables are shown as averages and standard deviation.
promedios y desviación estándar. Los datos cualitativos como fre- Qualitative data such as frequencies and percentages. The analysis of
cuencias y porcentajes. El análisis del antes y después de la recons- the before and after breast reconstruction with the Wilcoxon test. A
trucción mamaria con la prueba de Wilcoxon. Tomamos como signi- value p<0.05 was taken as significant. The statistical package SPSS
ficativo un valor p <0.05. Para el análisis de los datos utilizamos el version 22 was used to analyze the data.
paquete estadístico SPSS versión 22.
Resultados. La satisfacción en cuanto a sus pezones, tórax, la Results. Satisfaction regarding their nipples, their thorax, the
información referida y en general, fue superior a 75 puntos sobre referred information, and in general is above 75 points out of 100.
100. De manera interesante, también el bienestar psicológico estuvo Interestingly, psychological well-being is also above 75 on average.
por encima del 75 de promedio. Al comparar el antes y después de When comparing the before and after satisfaction with their breasts
la satisfacción con sus senos y del bienestar sexual encontramos un and sexual well-being, a statistically significant increase was found.
aumento significativamente estadístico.
Conclusiones. La evaluación mediante el instrumento Breast-Q® Conclusions. The evaluation using the Breast-Q® instrument
entre nuestro grupo de estudio demostró que la reconstrucción ma- among our study group showed that breast reconstruction improves
maria mejora la calidad de vida de las pacientes sometidas a este the quality of life of patients undergoing this procedure.
procedimiento.
Palabras clave Cáncer de mama, Calidad de vida, Key words Breast cancer, Quality of life,
Reconstrucción mamaria, Breast-Q® Breast reconstruction, Breast-Q®

Nivel de evidencia científica 5 Significativo Level of evidence 5 Meaningfulness

Recibido (esta versión) 5 febrero/2019 Received (this version) 5 February/2019
Aceptado 25 noviembre/2019 Accepted 25 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Zapopan, Jalisco, México.
** Departamento de Ciencias Médicas, Centro Universitario de la Costa, Universidad de Guadalajara y Clínica Hospital Puerto Vallarta ISSSTE, Puerto Vallarta,
Jalisco, México.
*** Médico Adscrito del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Zapopan, Jalisco, México.
**** Médico Adscrito del Servicio de Oncocirugía, Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Zapopan, Jalisco, México.
***** Subdirector de Prevención y Protección a la Salud, ISSSTE, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México, México.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Gallegos Sierra, C., Morales Flores, E. A., Villarreal Salgado, J. L., Hernández Gómez, G., Ramos Guerrero, J. A.

Introducción para procedimientos reconstructivos, sino que evalúa ci-

rugías estéticas y reconstructivas en general utilizando el
Están publicados múltiples avances en la Oncología instrumento llamado Ca-CiP31 que contiene evaluacio-
médico-quirúrgica pero, a pesar de ellos, el cáncer de nes psicométricas y también toma elementos del instru-
mama sigue siendo la primera causa de muerte por neo- mento Breast-Q®.
plasia en la mujer con cerca de 500.000 muertes cada En este sentido, cabe mencionar que después de ha-
año, un mal que no solo afecta a una población específica ber realizado una exhaustiva búsqueda tanto en bases de
o vulnerable, sino que tal como reportan Wang y col.,(1) datos nacionales como internacionales, principalmente
el 70% de dichas muertes ocurre en países en desarro- bajo las palabras clave calidad vida y reconstrucción ma-
llo. Las tasas de incidencia tienen una variación con- maria, no encontramos estudios que valoren bajo un ins-
siderable en todo el mundo; las más altas se encuentran trumento estandarizado la calidad de vida en pacientes
en Europa y Norteamérica con cifras estandarizadas de sometidas a reconstrucción mamaria, razón por la cual
99.4/100.000 mujeres.(2) En el sur y centro de América, en el presente protocolo pretendemos evaluar los resulta-
excepto Brasil y Argentina con incidencias también al- dos relativos a dominios de calidad de vida con el instru-
tas, se ha reportado una incidencia de moderada a baja mento Breast-Q®,(5,6) asociados a reconstrucción mama-
de esta enfermedad.(3) Tal y como se advierte en la norma ria secundaria al cáncer de mama en el Hospital Regional
oficial mexicana (último reporte epidemiológico),(4) en Dr. Valentín Gómez Farías, en Zapopan, Jalisco, México.
México el cáncer de mama es ya la neoplasia maligna
más frecuente y se ha convertido en un problema de sa- Material y método
lud pública que exige el concurso de todas las esferas de
la sociedad y de la comunidad médica para su control. Realizamos un estudio de cohorte en el que inclui-
Considerando los avances médico-quirúrgicos, es im- mos pacientes con diagnóstico de cáncer de mama so-
portante establecer que la Cirugía Plástica ha ayudado a metidas a reconstrucción mamaria. Durante esta primera
la mejora en la calidad de vida. La reconstrucción mama- fase construimos y documentamos una base de datos de
ria ha evolucionado de tal manera que sus resultados han pacientes referidas al Servicio de Cirugía Plástica del
sido cada vez mejores, no solo en las cuestiones estéti- Hospital Regional Valentín Gómez Farías en Zapopan
cas, sino también a favor de lograr la menor morbilidad (Jalisco, México) sometidas a mastectomía secundaria a
posible en cada paciente. A pesar de que la evaluación de cáncer de mama, e incluimos en el estudio final a todas
la calidad de vida sigue siendo un dato cualitativo que aquellas que recibieron mamoplastia de reconstrucción
representa una de las variables clínicas más importantes de cualquier tipo (reconstrucción autóloga independien-
para la evaluación de resultados, al pertenecer al ámbito temente del tipo de colgajo, con o sin material protésico
subjetivo, pocas veces es medida. En la actualidad, se tipo implante y/o expansor, y con reconstrucción inme-
cuenta con instrumentos de medición validados llama- diata o diferida) en un periodo correspondiente a 5 años,
dos Patient Reported Outcomes Measurements (PROM), entre 2013 y 2018.
que permiten objetivar el estado de salud directamente Los datos se verificaron en el expediente clínico
del paciente. De todos los instrumentos publicados en previa autorización del Servicio de Enseñanza e Inves-
los últimos años, el Breast-Q® ha expresado de manera tigación y Bioética del hospital. Cabe señalar que se
significativa una mayor sensibilidad y especificidad para protegieron escrupulosamente los datos personales (los
medir la calidad de vida de las pacientes sometidas a una aspectos éticos de la presente investigación se han esta-
mamoplastia, ya sea de aumento, reducción o recons- blecido en los lineamientos y principios generales que el
trucción. Si bien es cierto que Danilla y col.(5) establecen Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
las bases para un protocolo que utiliza dicho instrumen- investigación para la salud de nuestro país refiere). Soli-
to, solo se avocan a la valoración de pacientes sometidas citamos consentimiento informado por escrito tomando
a reducción mamaria. en cuenta: confidencialidad, sometimiento a Comité de
En lo que respecta a la calidad de vida posterior a Ética y Consideraciones Internacionales de Helsinki.
una intervención de Cirugía Plástica, señalamos también Una vez completada la base de datos se procedió a con-
el trabajo publicado por Aracil y col.(6) en 2012 en esta tactar a las pacientes para contestar el instrumento. Dicho
misma revista, en el que elaboran el primer instrumento instrumento fue Breast-Q® según Klassen y col.(7) (previa-
que tiene como finalidad evaluar la calidad de vida en mente autorizado por 2018 Mapi Research Trust© y vali-
pacientes sometidos a un procedimiento de Cirugía Plás- dado también para su aplicación en español). Excluimos a
tica; si bien conjunta de manera metódica los diferentes aquellas pacientes que no quisieron atender a la llamada
procedimientos quirúrgicos, no establece una pauta solo para la evaluación y no incluimos pacientes embarazadas
370

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Calidad de vida en reconstrucción mamaria post mastectomía. Aplicación del instrumento Breast-Q®

o en lactancia, pacientes con otro diagnostico diferente a Grafico 1. Incidencia de afectación mamaria

cáncer de mama, expediente clínico incompleto o perdi-

do, datos incompletos (primarios), historial de radiotera-
pia y pacientes menores de 18 años de edad. En cuanto al
tiempo postoperatorio para aplicar el instrumento (tiempo
trascurrido tras la reconstrucción mamaria) fue variado,
pero establecimos un periodo medio de 6 meses, con un
intervalo que transcurrió entre los 3 y los 12 meses.
El instrumento en concreto quedó con 39 ítems, los
cuales se responden con una escala de Likert-Like pu-
diendo ser de 4 puntos: 1 “muy insatisfecho” a 4 “muy
satisfecho”; 3 puntos: 1 “ muy en desacuerdo” a 3 “de
Grafico 2. Cirugía primaria realizada
acuerdo”; 5 puntos: de 1 “en ningún momento” a 5 “todo
el tiempo” (+/- no aplicable). Aplicamos el instrumen-
to en físico tras explicación y firma del consentimiento
informado.
Mostramos las variables cuantitativas como prome-
dios y desviación estándar. Los datos cualitativos como
frecuencias y porcentajes. El análisis del antes y des-
pués de la reconstrucción mamaria con la prueba de
Wilcoxon. Tomamos un valor p <0.05 como significa-
tivo. Para el análisis de los datos utilizamos el paquete
estadístico SPSS versión 22.

Resultados Grafico 3. Etapa clínica mayormente reportada

En el periodo señalado de 5 años evaluamos 268 pa-

cientes con patología mamaria valoradas por el Servicio
de Cirugía Plástica y Reconstructiva de nuestro hospital,
83 de las cuales sufrieron secuelas de cáncer de mama
de las que 52 cumplieron con criterios para someterse a
reconstrucción mamaria, pero solo 31 de estas atendie-
ron la llamada para contestar nuestra encuesta y son las
que presentamos. En la Tabla I presentamos las caracte-
rísticas demográficas de la muestra.
Tabla I. Características de la muestra.

Grafico 4. Técnica de reconstrucción mamaria más utilizada

En cuanto al diagnóstico, encontramos mayor in-

cidencia de cáncer de mama derecha con 16 casos re-
371

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Gallegos Sierra, C., Morales Flores, E. A., Villarreal Salgado, J. L., Hernández Gómez, G., Ramos Guerrero, J. A.

Grafico 5. Satisfacción postquirúrgica

Grafico 6. Comparación de satisfacción pre y postquirúrgica

Grafico 7. Satisfacción en relación a la cirugía realizada

372

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Calidad de vida en reconstrucción mamaria post mastectomía. Aplicación del instrumento Breast-Q®

gistrados (52%, Grafico 1). En promedio tuvieron 2 a nuestra población mexicana y que creemos que la CdV
intervenciones (mínimo de 1 y máximo de 5), mientras establece la culminación y el objetivo principales del tra-
que el procedimiento más realizado fue la mastectomía tamiento del cáncer de mama. Sin embargo, los estudios
simple/conservadora en 9 pacientes (29%), seguida por hasta la fecha han arrojado resultados inconsistentes. La
la mastectomía radical modificada (MRM) derecha en 8 evaluación con métodos estandarizados y validados pue-
pacientes (26%) (Grafico 2). den justificar los esfuerzos para mejorar los resultados
La etapa clínica más reportada fue la 0, registrando cosméticos de esta intervención.
14 pacientes (45.1%), seguida por la IIA con 6 pacien- Considerando los avances médico-quirúrgicos, es im-
tes (19.4%) (Gráfico 3). La técnica de reconstrucción portante establecer que la Cirugía Plástica ha contribuido
más utilizada fue la inmediata con 10 pacientes (32%), a la mejora en la CdV de las pacientes mastectomizadas.
seguida por expansor de Becker en 6 pacientes (19%) La reconstrucción mamaria ha evolucionado de tal manera
y dorsal ancho sin implante en otras 6 pacientes (19%) que sus resultados han sido cada vez mejores, no solo en
(Grafico 4). las cuestiones estéticas, sino también a favor de provocar la
En relación al instrumento de calidad de vida, el menor morbilidad posible en cada paciente. Aunque cada
Gráfico 5 presenta los promedios de las mediciones tras persona experimenta cambios secundarios de una manera
una calificación prequirúrgica (posterior a la mastecto- diferente, dichos cambios en la apariencia física a menudo
mía). Observamos que la satisfacción en cuanto a sus conducen a modificaciones en la imagen corporal que con-
pezones, su tórax, la información referida y en general, llevan estrés y ansiedad; incluso los mejores tratamientos
está por encima de los 75 puntos sobre 100. De manera tienen efectos secundarios, algunos de los cuales incluyen:
interesante, también el bienestar psicológico estuvo por fatiga, pérdida de cabello, movimientos de mano limitados
encima del 75 en promedio. Al comparar los resultados a corto plazo, etc. Por todo ello, en nuestro estudio trata-
tras la mastectomía y después de la reconstrucción, la mos de evaluar resultados en términos de satisfacción con
satisfacción con sus senos y el bienestar sexual tuvo sus senos, bienestar psicosocial y bienestar sexual.
un aumento estadísticamente significativo en la muestra Si bien la reconstrucción mamaria tras mastectomía
(Gráfico 6). Establecimos también que la reconstruc- mejora la satisfacción de las pacientes según lo advierten
ción inmediata tuvo una mayor satisfacción en general Dean y col, también se sabe que la reconstrucción inme-
en comparación con las otras técnicas reconstructivas diata reduce la incidencia de depresión postoperatoria en
realizadas (Gráfico 7). comparación con las mujeres que se sometieron a una re-
construcción mamaria diferida.(9) Zhong y col. también de-
Discusión mostraron una mejoría entre las mediciones preoperatorias
y postoperatorias de satisfacción con el bienestar mamario,
El objetivo del presente trabajo fue determinar con psicosocial y sexual en pacientes que se habían sometido
el instrumento Breast-Q® el estado de calidad de vida en a reconstrucción mamaria con colgajo de perforante de la
mujeres con mastectomía por cáncer de mama más re- arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) y con colgajo
construcción mamaria en el Servicio de Cirugía Plástica miocutáneo de recto abdominal transverso (TRAM).(9)
del hospital regional Dr. Valentín Gómez Farías en el pe- La reconstrucción mamaria es un área de interés en
riodo comprendido entre 2013-2018. Dicho hospital es curso, ya que las tasas de incidencia de cáncer de mama
una institución de tercer nivel conformada por equipos están aumentando en todo el mundo.(10,11) En México,
multidisciplinarios entre ellos Clínicas de Mama, Ser- según el Consenso Mexicano sobre Diagnóstico y Tra-
vicios de Oncología Médica y Quirúrgica, además del tamiento del Cáncer de Mama,(12) en las últimas estima-
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. ciones del IARC (International Agency for Research on
Hasta donde sabemos y en base a la bibliografía re- Cancer) indican que en el año 2013, en nuestro país,
visada de artículos sobre los resultados cosméticos y su hubo 23.687 nuevos casos y fallecieron 5.902 pacientes.
afectación en la calidad de vida (CdV) de las pacientes Al-Ghazal y col. informan sobre una serie retrospecti-
mexicanas mastectomizadas por cáncer de mama, exis- va de pacientes en las que identifican mayor satisfacción
ten muy pocas estadísticas que establezcan la CdV en pa- y bienestar psicosocial en pacientes después de cirugía
cientes tras someterse a reconstrucción mamaria; si bien conservadora del complejo areola-pezón frente a mastec-
es cierto que se han evaluado algunas otras poblaciones tomía y reconstrucción.(12) Sin embargo, su estudio utili-
con patologías de gigantomastia y sus resultados de CdV zó medidas de resultado genéricas en lugar de específicas
postreducción, tal como establecen Danilla y col. en para el seno, como la escala de depresión de ansiedad
2016(5) en un conjunto de pacientes chilenas, es impor- del hospital, la escala de imagen corporal y la escala de
tante establecer que la bibliografía revisada es semejante autoestima de Rosenberg.
373

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Gallegos Sierra, C., Morales Flores, E. A., Villarreal Salgado, J. L., Hernández Gómez, G., Ramos Guerrero, J. A.

Al igual que Elthair y Elder,(14,15) encontramos que la guntas) y a la percepción postreconstrucción (ultimas
estirpe etiológica más encontrada fue el adenocarcino- 7 preguntas); estos dos extractos del instrumento nos
ma ductal invasor (48%) seguido del carcinoma ductal ayudan a esclarecer si de verdad las pacientes están sa-
in situ (42%), datos que son equiparable con los resul- tisfechas o no tanto con el ámbito sexual como con la
tados mostrados en nuestro estudio en el que la estirpe reconstrucción en si. También si están satisfechas con
etiológica más encontrada fue el adenocarcinoma duc- la información recibida, con los resultados asociados
tal invasor (48%) seguido del carcinoma ductal in situ a procedimientos reconstructivos exitosos y fallidos,
(42%). Además, en lo que respecta a la satisfacción con junto con la probabilidad de fallo reconstructivo local
la cirugía realizada determinamos que la reconstrucción y con si recibieron todo lo pertinente para realizar cual-
inmediata sobresale en comparación con las otras técni- quier procedimiento reconstructivo secundario (de ser
cas empleadas, tal y como se demuestra en el Gráfico 7 necesario) y el riesgo de que debieran someterse a una
y coincidiendo con lo establecido por los autores ante- mastectomía simple, con sus resultados asociados, si
riormente comentados. También realizamos compara- surgieran complicaciones.
ción de nuestro estudio con otro artículo publicado por Conclusiones
Ethair y col,(16) en el cual se describe un estudio muy
similar comparando los resultados de CdV entre mastec- En nuestro estudio de cohorte para evaluar la calidad
tomía con reconstrucción, no solo utilizando el instru- de vida de pacientes postreconstrucción mamaria llevado
mento Breast-Q® sino también utilizando un instrumento a cabo en el hospital Dr. Valentín Gómez Farías, al com-
llamado RAND-36 que consiste en 36 preguntas dirigi- parar la satisfacción de antes y después con sus senos y
das a evaluar funcionamiento físico, emocional, vitali- su bienestar sexual encontramos un aumento en la escala
dad, salud mental, función social, dolor corporal y salud de calidad de vida estadísticamente significativo en la
general de cada paciente, obteniendo resultados muy muestra. Si bien otros estudios apuntan hacia la misma
similares a los nuestros dado que al utilizar los 2 ins- idea, no detectamos un estudio concluyente, posiblemen-
trumentos anteriormente señalados, demuestran que la te debido a que la evaluación de la calidad de vida sigue
reconstrucción mamaria provoca una mejora en la CdV siendo un dato cualitativo difícil de medir y que a pesar
con un resultado estadísticamente significativo mayor de que representa una de las variables clínicas más im-
(70.5; p=0.003), con una puntuación para el bienestar portantes para la evaluación de resultados, al pertenecer
psicosocial de una media del 66.6%. Comparando con al ámbito subjetivo pocas veces se mide.
nuestro estudio, en el cual solo utilizamos el instrumento Con el presente estudio proponemos el instrumento
Breast-Q®, de manera interesante vimos que también el Breast-Q® ya que hemos demostramos que la recons-
bienestar psicológico se encontró por encima del 75 en trucción mamaria, en sus diversos procedimientos pero
promedio. Al comparar el antes y después de la satisfac- principalmente en la reconstrucción mamaria inmediata
ción con sus senos y del bienestar sexual, encontramos (cuando está indicada), se ha convertido en una opción
un aumento estadísticamente significativo en la muestra. viable para las pacientes mástectomizadas que desean
La aportación clínica de nuestro trabajo al presta- mejorar su calidad de vida, principalmente en la aprecia-
dor de servicios de salud va encaminada a establecer ción de sus senos y de manera secundaria en su ámbito
que la CdV deberá incluir todos aquellos aspectos que sexual. Definitivamente creemos que se necesitan estu-
influyen en la salud física de la mujer, su estado psi- dios más extensos, con un mayor número de pacientes,
cológico, nivel de independencia, relaciones sociales y adaptados a nuestra población; sin embargo también es-
también la relación que tiene la persona con los ele- tamos seguros de que nuestro estudio será de utilidad y
mentos esenciales de su entorno.(17,18) Creemos que la servirá tanto para nuevas investigaciones como para pa-
CdV de las pacientes puede mejorarse al determinar un cientes que estén en un periodo de indecisión.
vínculo entre los resultados estéticos objetivos y su sa-
tisfacción. Además, concentramos el presente estudio Dirección del autor
en los factores que afectan a la percepción del paciente
de la imagen corporal y los métodos para mejorar su Dr. Cuauhtly Gallegos Sierra
autopercepción. Como se puede apreciar en el Anexo Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva
1, establecemos 4 tablas encaminadas a la evaluación Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, ISSSTE
del bienestar psicosocial, bienestar físico en relación Octavo piso
a su tórax y principalmente a la satisfacción posterior Av. Soledad Orozco 203, Col. El Capullo
a la reconstrucción mamaria. Las últimas 13 pregun- C.P. 45150 Zapopan, Jalisco, México
tas están encaminadas a la valoración sexual (6 pre- Correo electrónico: cuauhtly1@[Link]
374

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Calidad de vida en reconstrucción mamaria post mastectomía. Aplicación del instrumento Breast-Q®

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Comentario al artículo “Calidad de vida en reconstrucción mamaria post mastectomía.

Aplicación del instrumento Breast-Q®”
Stefan DANILLA
Cirujano Plástico, Máster en Epidemiología Clínica, Hospital Clínico Universidad de Chile y Clínica Alemana, Santiago, Chile

Los autores presentan un estudio de cohortes en el cual El instrumento Breast-Q® es un instrumento de medición
se les aplicó el instrumento Breast-Q® de calidad de vida de resultados, desde la perspectiva del paciente, amplia-
(CdV) asociado a la satisfacción con sus mamas en mu- mente validado a nivel mundial y en varios idiomas, in-
jeres con secuelas de mastectomía por cáncer de mama cluido el español. Tiene 3 módulos: 1) reconstrucción ma-
en las cuales se realizó reconstrucción con tejido autólo- maria, 2) reducción mamaria y 3) aumento mamario; cada
go o protésico. Se trata de un estudio de cohorte trans- uno con un modulo preoperatorio y otro postoperatorio
versal en el cual se preguntó en forma retrospectiva por que pueden ser usados en forma longitudinal o transversal.
la satisfacción con las mamas antes de la cirugía y en la Los resultados presentados por Gallegos Sierra y col.
misma llamada se preguntó por la satisfacción en el mo- muestran una clara mejoría en la CdV de las pacientes
mento de la llamada. sometidas a reconstrucción mamaria. Debido a algunos
De 52 paciente elegibles, 31 (59.6%) contestaron a la sesgos inherentes al diseño empleado y al tamaño de la
encuesta descrita en la que se evidencia una mejoría sig- muestra, no podemos determinar si esa mejoría se ve afec-
nificativa en la satisfacción con las mamas reconstruídas tada por el tiempo de seguimiento, la edad de la pacien-
y en el bienestar sexual de las pacientes. Se presenta tam- te, el índice de masa corporal o el tipo de reconstrucción
bién la satisfacción postoperatoria en diferentes domi- empleada ni el tipo de ablación oncológica. Idealmente,
nios del instrumento Breast-Q® según el tipo de técnica el instrumento Breast-Q® debiera ser aplicado de forma
de reconstrucción utilizada, sin realizar un análisis esta- rutinaria a todas las pacientes sometidas a reconstrucción
dístico de las diferencias. mamaria en el preoperatorio y luego, de forma estandari-
375

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

zada, durante el seguimiento en uno o más momentos a lo más eficaces y cuáles son los aspectos que los pacien-
largo del tiempo, por ejemplo a los 6 y 12 meses. tes más valoran. Además, podremos con ellos presentar
No obstante, los autores nos ilustran sobre que la apli- resultados medibles y objetivos a los administradores
cación de instrumentos de medición de resultados es de salud, con los cuales podemos así no solo justificar
factible y reproducible, obteniendo resultados compa- nuestras intervenciones, sino exigir a las autoridades
rables a estudios similares realizados en otras partes del sanitarias que se destinen los recursos necesarios para
mundo, que si bien nos refuerzan lo que como cirujanos completar la reconstrucción mamaria, la cual, a la luz
plásticos ya sabemos, que con nuestras intervenciones de los resultados de este y otros estudios, mejora en
mejoramos la calidad de vida de las personas, nos per- forma sustancial y significativa la calidad de vida de las
miten además medir y cuantificar esa mejoría. El medir mujeres afectadas por cáncer de mama.
y cuantificar nos facilita además no solo comparar el Felicito a los autores por su iniciativa y espero que los re-
antes y después, sino que con un número de pacientes sultados de este estudio motiven a los cirujanos plásticos
suficiente, nos vale para determinar qué grupos de pa- a aplicar de forma sistemática instrumentos de medición
cientes obtienen mayor mejoría, que técnicas son las a sus pacientes.

Respuesta a comentario del Dr. S. Danilla

Cuauhtly GALLEGOS SIERRA

En respuesta al comentario realizado a nuestro estu- una muestra mayor, para de esta forma considerar todas
dio, no queda más que agradecerle infinitamente al Dr. las variables señaladas tales como la edad y el índice de
Danilla la atención prestada. masa corporal. Definitivamente entendemos que lo esté-
Si bien es cierto que en la literatura médica y en el ám- tico es una variable de gran peso, pero por lo general se
bito de la Cirugía Plástica existe un sin número de publica- infravaloran otras variables como la sexualidad, el bien-
ciones en relación a la reconstrucción mamaria y a las di- estar físico y el bienestar psicosocial. Consideramos por
ferentes técnicas descritas al paso de los años, pocas veces ello que nuestro estudio puede servir como evidencia para
se toman en cuenta las variables cualitativas entre las que la toma de decisiones, principalmente en pacientes indeci-
se encuentra la calidad de vida de las pacientes que se han sas, que por los procesos oncológicos que han sufrido se
sometido a una reconstrucción postmastectomía. Estamos encuentran temerosas de tomar una decisión que les lleve
de acuerdo en que se necesitan estudios más extensos, con a un nuevo proceso quirúrgico.
CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 377-386 [Link]

Original /Técnica quirúrgica MIEMBRO INFERIOR RECONSTRUCTIVA

Modificación de técnica de colgajo sural de flujo

reverso: pedículo de amplitud total de la isla cutánea
Modification of reverse flow sural flap technique: pedicle of total
width of the cutaneous island

Juan Carlos SUERO de la CRUZ*, César R. PACHECO LÓPEZ**, Hecly L. VÁZQUEZ MORALES***
Rubén HERNÁNDEZ ORDÓÑEZ****, Ricardo FERNÁNDEZ RIERA***** Suero de la Cruz J. C.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La reconstrucción del tercio medio y Background and objective. Reconstruction of the middle and
distal de la pierna, lesiones del talón y hasta el tercio medio del pie, distal third of the leg, heel injuries and even the middle third of the
plantean un desafío constante para el cirujano reconstructivo. No foot, suppose a constant challenge for the reconstructive surgeon.
obstante, el colgajo sural de flujo reverso representa una herramien- However, the reverse flow sural flap represents an important and wi-
ta importante y muy utilizada para estos defectos. Este colgajo está dely used tool for these defects. This flap is based on the reverse flow
basado en el flujo reverso de la arteria sural superficial media, que of the middle superficial sural artery, which depends on the perforator
depende de las perforantes de la arteria peronea. Tiene como ventaja of the peroneal artery. It has advantage because is easy to perform
que es fácil de realizar y como desventaja la congestión venosa, por and as disadvantage, venous congestion, so this was our motivation
lo que nos motivamos a realizar el presente estudio. to conduct this study.
Material y método. Realizamos un total de 14 colgajos surales Methods. A total of 14 reverse flow sural flaps were performed
de flujo reverso en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Gene- in the Department of Plastic Surgery of the Dr. Rubén Leñero Ge-
ral Dr. Rubén Leñero (Mexico), con un pedículo que midió el 100% neral Hospital (Mexico), with a pedicle that measured 100% of the
de la isla cutánea para cubrir defectos del 1/3 distal de la extremidad cutaneous island to cover defects of the distal 1/3 of the lower limb
inferior y de los 2/3 proximales del pie. and the proximal 2/3 of the foot.
Resultados. Todos los colgajos sobrevivieron, sin presencia de Results. All flaps survived, without the presence of venous con-
congestión venosa, empleando una técnica segura y de fácil realiza- gestion, using a safe and easily performed technique that guarantees
ción que garantiza la viabilidad del colgajo. the viability of the flap.
Conclusiones. El colgajo sural de flujo reverso con pedículo de Conclusions. The reverse flow sural flap with all-amplitude pe-
amplitud total del ancho de la isla cutánea es un colgajo seguro y de dicle of the width of the skin island, it is a safe and easy-to-realize
fácil realización para la cobertura de áreas cruentas del 1/3 distal de la flap for coverage of bloody areas in the distal 1/3 of the leg, 1/3 midd-
pierna, del 1/3 medio y proximal e incluso distal del pie, ya que con le and proximal and even distal of the foot, since this new technique
la modificación propuesta eliminamos la principal complicación del we present eliminates the main complication of conventional sural
colgajo sural convencional y de otras modificaciones que es la con- flap and of other modifications, which is venous congestion that evol-
gestión venosa que evoluciona a necrosis parcial o total del colgajo. ves to partial or total necrosis of the flap. We recommend to perform
Recomendamos el colgajo sural con pedículo de amplitud total it with total amplitude request of the skin island, since this manages
de la isla cutánea, ya que preserva mayor cantidad de conexiones to preserve more capillary connections (venulas-arteriolas), allowing
capilares (vénulas-arteriolas), permitiendo que el flujo arterial cuente the arterial flow to have a balances pathway of drainage and therefo-
con una vía de drenaje equilibrada y por ende, garantizando el éxito re, guarantee the success.
del mismo.
Palabras clave Colgajo de flujo reverso, Reconstrucción Key words Reverse flow flap, Leg reconstruction,
pierna, Reconstrucción pie Foot reconstruction

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 10 agosto/2019 Received (this version) 10 Augost/2019
Aceptado 24 noviembre/2019 Accepted 24 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente.
** Profesor Titular del Curso de Cirugía Plástica.
*** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica.
**** Profesor Adjunto del Curso de Cirugía Plástica.
***** Especialista en Microcirugía.
Servicio de Cirugía Plástica, Hospital General Dr. Rubén Leñero, Ciudad de México, México.
Trabajo galardonado con el Premio como Mejor Trabajo y Mejor Presentación en el Segundo Encuentro Juventud FILACP ¨ Uniendo Generaciones¨,
celebrado en la Ciudad de México, México, 12 y 13 de abril de 2019.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Suero de la Cruz, J. C., Pacheco López, C. R., Vázquez Morales, H. L., Hernández Ordóñez, R., Fernández Riera, R.

Introducción tizan una mayor viabilidad del colgajo y evitan a la vez

dichas complicaciones.(11)
Los defectos de la extremidad inferior son muy co- Este trabajo tiene como objetivo mostrar los resulta-
munes en Traumatología y representan un reto para el dos de 14 pacientes tratados con una modificación del
cirujano. El colgajo ideal debe ser aquel fácil de reali- colgajo sural de flujo reverso en el Servicio de Cirugía
zar, con mínima comorbilidad y que proporcione una Plástica del Hospital General Dr. Rubén Leñero en Ciu-
cubierta suficiente.(1) Existen múltiples opciones para dad de México (México), con un pedículo que midió el
reconstrucción que van desde colgajos locales (mus- 100% de la isla cutánea, para cubrir defectos de 1/3 distal
culares, fasciocutáneo), hasta microvasculares; no obs- de la extremidad inferior y de los 2/3 proximales del pie
tante, los primeros son limitados para esta área y los y conocer la presencia de complicaciones como conges-
últimos requieren de experiencia e infraestructura hos- tión venosa, necrosis parcial o total del colgajo.
pitalaria.( 2)
En 1983, Donski y Fogdestam(2) describieron que el Material y método
colgajo sural de flujo reverso (CSFR) sería una exce-
lente alternativa para resolver problemas de cobertura En el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Gene-
tisular en estas zonas. Sin embargo, no fue hasta 1992 ral Dr. Rubén Leñero de la Ciudad de México (México),
cuando Masquelet(3) reintrodujo el uso de este colgajo tratamos un total de 14 pacientes, 11 varones (78.5%) y
como nerocutáneo y lo hizo popular. El conocimiento 3 mujeres (21.4%), con edades comprendidas entre los
de la anatomía de este eje neurovascular en esta región 8 y los 46 años (media de 27 años) entre marzo de 2018
permitió el entendimiento y el uso racional de este col- y marzo de 2019, que presentaron como principal crite-
gajo.(4) rio de inclusión en nuestro estudio diagnóstico de área
La arteria sural superficial media y otras dos arterias cruenta en el 1/3 distal de la extremidad inferior con ex-
menores que corren junto al nervio sural, penetran al pla- posición de estructuras nobles (óseas, tendinosas, vascu-
no fascial entre los músculos gemelos a nivel de la unión lares, etc.) y que no presentaron ninguna lesión o enfer-
del tercio proximal y medio de la pierna y corren subcu- medad agregada que comprometiera la vida del paciente,
táneamente desde la parte media hacia el maléolo lateral; ni enfermedad vascular periférica diagnosticada como
en su trayecto, tienen comunicantes con la arteria pero- criterio de exclusión. Las lesiones más comunes fueron
nea a través de perforantes fasciocutáneas (4 a 6 de pro- en el 1/3 distal, 9 casos (64.2%); área cruenta en talón, 4
medio) y en algunas ocasiones con la arteria tarsal (rama casos (28.6%); y 1 paciente presentó área cruenta en el
de la tibial anterior). Estas perforantes se encuentran en 1/3 medio y distal del pie derecho. Los defectos cutáneos
el tercio distal de la pierna, empezando 5 cm por encima midieron como promedio de 5 x 6 cm a 10 x 12 cm, con
del maléolo lateral y se extienden proximalmente hasta exposición ósea, de material de osteosíntesis o tendinosa
13 cm. En este mismo eje y casi en la misma dirección, en todos los casos.
corre la vena safena externa (menor); juntos pueden pro- En cuanto a la longitud de los pedículos de los col-
veer flujo sanguíneo a los plexos vasculares suprafascial, gajos realizados, el de mayor longitud fue de 27 cm y el
subcutáneo y subdérmico e irrigar la piel de la superficie de menor 16 cm (media de 22 cm), siendo de 10 cm el
posterior de la pierna con base al pedículo vascular que pedículo más ancho y el menos ancho de 5 cm (media
es distal, lo cual permite la elevación del colgajo sural de de 7 cm).
flujo reverso.(5,6) Colocamos férula en 5 pacientes (35.7%) con área
El colgajo sural de flujo reverso representa una op- cruenta en superficies articulares.
ción excelente ante defectos del 1/3 distal de la pierna Monitorizamos todos los colgajos cada 4 horas, re-
ya que se puede realizar con facilidad y permite una ade- gistrando las siguientes variables: temperatura, turgen-
cuada cobertura cutánea. La técnica convencional con- cia, llenado capilar y coloración de la piel del colgajo.
templa un pedículo de 4 cm de ancho centrado en el eje Registramos la temperatura con termómetro infrarrojo,
del nervio sural; sin embargo esta técnica presenta con- valorando la temperatura del colgajo y de la piel adya-
gestión venosa frecuente, necrosis parcial o total, que va cente a este. Esa temperatura osciló de 36 a 36.5 0C (me-
desde el 5 al 30%.(7-,9) dia de 36.2 0C) y la de la piel adyacente de 36.2 a 37 0C
Basándonos en los cambios hemodinámicos que su- (media de 36.8); la turgencia según la escala de pinza
fren los colgajos al perder flujo anterógrado,(10,11) modi- digital fluctuó de 1-2 (media de 1) (Tabla I, Fig. 1); el
ficamos la técnica con un pedículo suprafascial de tejido llenado capilar osciló entre los 2-3 segundos (media de
adiposo más amplio que conserva mayor cantidad de 3 segundos); y la coloración fue normal en el 100% de
conexiones de capilares (vénulas-arteriolas), que garan- los colgajos.
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Modificación de técnica de colgajo sural de flujo reverso: pedículo de amplitud total de la isla cutánea

Tabla I. Escala de pinza digital (escala clínica semicuantitativa utilizada para monitorización de colgajos en el
Chang Gung Memorial Hospital de Linkou, Taiwan)

ESCALA DE PINZA DIGITAL PARA VALORACIÓN DE LA TURGENICA DE UN COLGAJO EN

RELACIÓN A LA TURGENCIA TENAR

Grado Estado del Correlación de turgencia del colgajo con región tenar según pinza digital
colgajo

Grado I Normal Corresponde a la turgencia de la región tenar al realizar pinza digital del pulgar-dedo
índice, la cual debe ser similar en el colgajo al realizar digitopresión región tenar/colgajo
Corresponde a la turgencia de la región tenar al realizar pinza digital del pulgar-dedo
Grado II Leve o edematoso mayor o tercer dedo, la cual debe ser similar en el colgajo al realizar digitopresión
región tenar/colgajo
Congestión Corresponde a la turgencia de la región tenar al realizar pinza digital del pulgar-dedo
Grado III moderada anular o cuarto dedo, la cual debe ser similar en el colgajo al realizar digitopresión
región tenar/colgajo
Corresponde a la turgencia de la región tenar al realizar pinza digital del pulgar-dedo
Grado IV Congestión severa meñique o quinto dedo, la cual debe ser similar en el colgajo al realizar digitopresión
región tenar/colgajo

Figura 1. Según la escala de pinza digital: el Grado I o pinza digital del pul-
gar con el dedo índice es normal, y corresponde a la turgencia de la región
tenar al realizar digitopresión en esta con el dedo índice contralateral y se
compara con la turgencia del colgajo, la cual debe ser similar.

Técnica quirúrgica
Realizamos todos los casos bajo anestesia general o
regional, con el paciente en posición de decúbito prono y
con isquemia no exanguinante.
Dividimos la pierna en tercios y marcamos una línea
desde el punto medio entre el maléolo lateral y el borde
lateral del tendón de Aquiles a la línea media entre los
Figura 2. Marcaje del colgajo. Se traza una línea desde el hueco poplíteo
músculos gastrocnemios; esta línea define el eje del col- hasta un punto medio entre el tendón de Aquiles y el maléolo externo. Lue-
gajo. Dentro de esa línea marcamos un punto a 5-7 cm go la pierna se divide en tercios, se marca el punto pivote, 5-7cm proximal
al maléolo externo, y la isla cutánea se marca del tamaño del defecto.
del maléolo lateral para indicar el punto de rotación. Di-
señamos la isla de piel de acuerdo a las dimensiones del el colgajo. Disecamos el pedículo que incluye el nervio
defecto, tomando en cuenta no pasar de 1 cm por encima sural y la arteria sural superficial entre los vientres de los
de la unión del 1/3 medio con el proximal de la pierna gastrocnemios, y los seccionamos y ligamos en bloque
(sitio donde se hace superficial el nervio sural y las ar- (Fig. 3). Continuamos la disección en la isla de piel en
terias adyacentes) y una longitud adecuada del pedículo plano subfascial, con disección de los bordes de la línea
para llegar al área receptora sin tensión (Fig. 2).(2,12,13) axial del colgajo en plano subcutáneo y dejando el tejido
Iniciamos la disección en la parte superior de la isla areolar que recubre la vena safena menor.(2,12,13) Adicio-
de piel en la mitad medial, disecando, seccionando y li- nalmente medimos el pedículo adiposo suprafascial que
gando la vena safena menor (externa) e incluyéndola en debe ser del 100% en centímetros del ancho de la isla
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 Suero de la Cruz, J. C., Pacheco López, C. R., Vázquez Morales, H. L., Hernández Ordóñez, R., Fernández Riera, R.

Figura 3. Ligadura de la arteria sural superficial y del nervio en bloque en el

extremo proximal del colgajo.

Figura 6 A y B. Fijación de colgajo y cierre de zona donante.

receptora (Fig. 5). El área donante se puede cerrar de

forma primaria (Fig. 6). Si el ancho de la zona donante
no lo permite, se puede cubrir con un injerto de espesor
Figura 4 A y B. Medición del pedículo del 100% de la isla cutánea. parcial. Hay que tener cuidado en el punto de rotación
del colgajo que no se debe cerrar con excesiva tensión;
cutánea, con un límite inferior de 4 cm; continuamos la de no ser posible, se colocará un injerto cutáneo para dis-
disección hasta 5-7 cm por encima del maléolo lateral minuir al máximo la presión sobre el pedículo.(14)
como máxima disección distal (Fig. 4). Los pacientes fueron seguidos en consulta externa
Rotamos el colgajo pasándolo de forma subcutánea o hasta completar la cicatrización de las heridas.
bien a través de una incisión que comunique con el área
Resultados
El tiempo quirúrgico para la realización de los colga-
jos osciló entre los 40 y los 90 minutos. El área donante
se cerró de forma primaria en los 14 pacientes (100%).
En nuestro segundo paciente comunicamos la incisión
con la zona receptora con la finalidad de disminuir la
tensión del pedículo al rotar sobre su propio eje 1800, e
injertamos sobre el pedículo; sin embargo, evidenciamos
como complicación la aparición de epidermolisis del
colgajo triangular distal de la incisión en zig-zag (Fig. 7),
que se resolvió en una semana de forma espontánea sin
necesidad de injertos. A partir de entonces, consideramos
tunelizar todos los colgajos sin volver a sufrir esa com-
Figura 5. Colgajo tunelizado de forma subcutánea hacia el área receptora. plicación nuevamente.
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Modificación de técnica de colgajo sural de flujo reverso: pedículo de amplitud total de la isla cutánea

Figura 7 A y B. Epidermolisis de colgajo triangular distal de incisión en

zig-zag al comunicarse con área cruenta o receptora. Postoperatorio a
los 30 días.

Figura 8 A-B. Varón de 29 años de edad: lesión por quemadura eléctrica Figura 9. Varón de 41 años de edad: accidente automovilístico con fractura
y área cruenta con exposición ósea y tendinosa de 6 x 5 cm. Imágenes de tibia y peroné y área cruenta con exposición ósea y tendinosa de 6 x 6 cm.
postoperatorias son las de la Fig. 6. A y B. Marcaje del 100% del ancho de la isla cutánea, área cruenta y tuneli-
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zación en el transoperatorio. C y D. Postoperatorio inmediato y a los 28 días.

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Tabla II A. Pacientes tratados con colgajo sural de flujo reverso con pedículo de amplitud total del ancho de la isla cutánea

Edad Dimensiones
Caso Sexo Locación de la lesion Estructura noble expuesta
(años) área cruenta

1 30 M 1/3 distal pierna izda. 5 x 6 cm Tibia

2 27 M 1/3 proximal pie dcho. 8 x 12 cm Exposición ósea y tendinosa (extensores y metatarso)

3 37 F 1/3 distal pierna dcha. 6 x 6 cm Tibia y peroné

4 26 F Talón izdo. 10 x 12 cm Calcáneo y tendón de Aquiles

5 46 M 1/3 distal pierna izda. 7 x 7 cm Tibia

6 29 M 1/3 medio y distal pie dcho. 7 x 8 cm Metatarsianos (3,4 y 5)

7 27 M 1/3 distal pierna dcha. 7 x 7 cm Tibia

8 8 F Talón dcho. 7 x 8 cm Calcáneo y tendon de aquiles

9 41 M 1/3 distal pierna izda. 8 x 8 cm Tibia

10 46 M Talón dcho. 6 x 10 cm Calcáneo y material de osteosintesis

11 27 M Talón dcho. 7 x 8 cm Calcáneo y material de osteosíntesis

12 21 M 1/3 distal pierna dcha. 9 x 9 cm Tibia

13 19 M 1/3 distal pierna izda. 7 x 11 cm Tibia y tendón de Aquiles

14 27 M 1/3 distal pierna dcha. 6 X 7 cm Tibia y peroné, material de osteosintesis

Tabla II B. Pacientes con colgajo sural de flujo reverso con pedículo de amplitud total del ancho de la isla cutanea

Sexo Localización del area cruenta

Total Masculino Femenino Rango de edad (edad media) 1/3 Distal de la pierna Area cruenta en talón

Pacientes atendidos 11 (78.5%) 3 (21.4%) 8-46 años (27 años) 9 (64.2%) 4 (28.6%)

Tabla III y Gráfico 1. Complicaciones y supervivencia del colgajo sural de flujo reverso con pedículo del 100% de la isla cutánea
en los pacientes de nuestro grupo de estudio

Complicaciones Total Porcentaje 14

12
Congestión venosa 0 0%
10

Necrosis parcial o 8
0 0%
total del colgajo
6

Infección 1 7% 4

2
Dehiscencia del 1 7%
colgajo 0
Congestion Necrosis parcial Infeccion Dehiscecia del supervivencia
Supervivencia del venosa o total del colgajo del colgajo
14 100%
colgajo colgajo
382

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 Modificación de técnica de colgajo sural de flujo reverso: pedículo de amplitud total de la isla cutánea

Tabla II A. Continuación

Ancho Longitud Férula Valoración del colgajo

isla cutánea pedículo (Si/No)

Temperatura Temperatura Llenado

Color Turgencia
colgajo piel adyacente Capilar

5 cm 16 cm No Normal 36.0 36.2 1 3

8 cm 26 cm Si Normal 36.5 36.3 1 3

6 cm 18 cm No Normal 36.1 36.4 2 3

10 cm 22 cm Si normal 36.2 36.2 2 3

7 cm 18 cm No normal 36.2 36.8 1 3

7 cm 27 cm Si Normal 36.5 36.9 1 3

7 cm 22 cm No Normal 36.2 36.8 1 2

7 cm 22 cm Si Normal 36.0 36.8 1 3

8 cm 20 cm No Normal 36.2 36.4 1 3

6 cm 22 cm No Normal 36.1 36.2 1 2

7 cm 24 cm Si Normal 36.4 36.8 2 3

9 cm 16 cm No Normal 36.3 37.0 1 3

7 cm 24 cm No Normal 36.2 37.0 1 3

6 cm 18 cm No Normal 36.2 36.8 1 3

Tabla II B. Continuación

Defecto cutáneo Ancho del pedículo Longitud del pedículo No. férulas colocadas

1/3 medio y proximal del pie Rango Rango (media) Rango (media)

1 (7.1%) 5 x 6 cm a 10 x 12 cm 5 - 10 cm (7 cm) 16 - 27 cm (22 cm) 5 (35.7%)

La longitud del pedículo, ni la ferulización, fueron osteosíntesis e instaurar antibioticoterapia, sin afectación
relevantes para los resultados ya que no evidenciamos de la viabilidad del colgajo (Tabla III y Gráfico 1).
datos de sufrimiento en ningún caso. Usamos la feruliza- A modo ilustrativo de la técnica quirúrgica descrita y
ción en áreas articulares con la finalidad de disminuir la de la aplicación de la misma, presentamos de forma más
tracción del pedículo y evitar complicaciones mecánicas. detallada y en imágenes 3 casos elegidos por sus especia-
Como antecedentes de importancia, encontramos como les características de zona de afectación y ubicación ana-
hallazgo casual en 1 paciente hepatitis B (+); 5 pacientes tómica que condicionan la indicación para la confección
(35.7%) eran fumadores, lo cual no influyó en el resultado del colgajo descrito.
final del procedimiento (Tabla II A y B).
De los 14 colgajos realizados, ninguno presentó con- Caso 1. Varón de 29 años de edad, sin antecedentes
gestión venosa ni necrosis: 13 (93%) cicatrizaron sin mórbidos conocidos, con historia de quemadura eléctrica
complicaciones y 1 presentó dehiscencia mínima ya que que deja área cruenta con exposición ósea y tendinosa
el paciente cursaba con material de osteosíntesis y osteo- en el 1/3 medio y distal del pie derecho de 6 x 5 cm de
mielitis; el problema se resolvió al retirar el material de diámetro.
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 Suero de la Cruz, J. C., Pacheco López, C. R., Vázquez Morales, H. L., Hernández Ordóñez, R., Fernández Riera, R.

Tunelizamos un colgajo sural de forma subcutánea Discusión

hasta la zona receptora y en la zona donante realizamos
un cierre directo (Fig. 8). El colgajo sural de flujo reverso con técnica conven-
cional presenta como principal complicación la conges-
Caso 2. Varón de 41 años de edad, sin antecedentes tión venosa que evoluciona a necrosis parcial o total del
mórbidos conocidos. Sufre accidente automovilístico colgajo. Almeida y col. trataron un total de 71 pacientes
con fractura de tibia y peroné siendo tratado quirúrgica- con áreas cruentas en el 1/3 distal de la pierna usando
mente por presentar necrosis de tejidos blandos que evo- técnica convencional, de los cuales el 21.1% presentó
lucionó a área cruenta con exposición ósea (tibia) en el necrosis parcial y el 4.2% necrosis total.(9). Asimismo,
1/3 distal de la pierna izquierda, de 6 x 6 cm de diámetro. Spani publicó su experiencia de 10 años con el colgajo
Elevamos un colgajo con pedículo del 100% de la isla sural de flujo reverso y modificaciones en 61 pacientes y
cutánea que se tunelizó, con cierre directo de zona do- comparó los resultados de sus colgajos en los primeros
nante (Fig. 9). 5 años y en los últimos 5 años evidenciando necrosis
parcial en el 18.5% y necrosis total en el 3.7% en su
Caso 3. Varón de 47 años de edad, sin antecedentes primer grupo de pacientes, y necrosis parcial del 8.8% y
mórbidos conocidos. Sufre un accidente automovilístico ninguna total en el segundo grupo, concluyendo que la
con lesión en talón que provoca pérdida cutánea y área experiencia y mejora en la técnica disminuyen la com-
cruenta con exposición ósea y tendinosa del 1/3 proximal plicaciones, pero resaltando que en sus últimos colgajos
del pie derecho, de 10 x 7 cm de diámetro. había aumentado el tamaño del pedículo.(15) Sin embar-
Realizamos un colgajo sural reverso con pedículo del go, en teoría y con respecto a nuestra hipótesis, estaba
100% de isla cutánea, que tunelizamos, y cierre directo aumentando el retorno venoso a su colgajo, pese a los
de la zona donante (Fig. 10). cual continuó presentando complicaciones.
Por su parte, Sierra Martínez y col. realizan un estudio
con técnica convencional en el que utilizan como medi-
da de prevención de comorbilidad del colgajo el incidir
en varios casos la isla de piel entre la zona donante y el
área cruenta para disminuir la compresión del pedículo y
evitar así la congestión venosa y su evolución a necrosis;
no obstante, presentan necrosis parcial en un 7% de los
casos. Sin descartar que esta sea una buena medida de
prevención, en nuestra experiencia consideramos mejor
realizar un túnel amplio que permita el libre paso tanto
del colgajo como del pedículo, ya que la comunicación
de la incisión con el área cruenta predispone a epidermo-
lisis de los colgajos triangulares distales cuando se reali-
zan incisiones en zig-zag debido a la pobre irrigación del
tejido inflamado y a la presencia de una piel más delgada
a nivel distal, lo cual supone una menor tolerancia a la
isquemia , siendo esta la única complicación evidenciada
en nuestro estudio en 1 caso, motivo por el cual decidi-
mos tunelizar todos los colgajos realizando siempre una
adecuada disección del mismo para evitar la compre-
sión, sin volver a sufrir más complicaciones.(2)
Por otra parte, Akhtar y col. tratan 84 pacientes con
técnica convencional durante 7 años, evidenciando ne-
crosis parcial en el 7.14% de los casos y necrosis total
en el 9.5%.(6) Asimismo, Ignatiadis y col. realizan un es-
tudio retrospectivo de 16 pacientes tratados con la misma
técnica, evidenciando presencia de necrosis parcial en el
Figura 10. Varón de 47 años de edad: accidente automovilístico y área 20% de los casos y total en el 6.25%.(12). Y Pan y col.
cruenta con exposición ósea y tendinosa en el 1/3 proximal del pie derecho
(talón) de 10 x 7 cm. A y B. Aspecto preoperatorio y disección transquirúr- tratan 36 pacientes utilizando como limites 1.5 cm por
gica del colgajo. C y D. Rotación del colgajo sobre el área cruenta antes de
ser tunelizado e imagen postoperatoria a los 4 días.
debajo del hueco poplíteo hasta 5-7cm por encima del
384

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Modificación de técnica de colgajo sural de flujo reverso: pedículo de amplitud total de la isla cutánea

maléolo externo, con pedículo de 3-4 cm de ancho, y no es posible compensar esta diferencia de presión y el
presentando congestión venosa del 5.5% de los casos y colgajo evolucionará hacia el edema, la congestión ve-
necrosis parcial del 2.7%. En nuestro estudio podemos nosa y finalmente la necrosis parcial o total, lo cual se
corroborar la longitud del pedículo, ya que realizamos corrobora en nuestro estudio ya que al confeccionar un
colgajos con pedículo de 27 cm de longitud como máxi- colgajo con un pedículo ancho garantizamos mayor can-
mo y de un mínimo de 16 cm, con una media de 22 cm y tidad de conexiones capilares entre vénulas y arteriolas,
dando cobertura a lesiones en el tercio distal del pie con dando como resultado una evolución satisfactoria de los
excelentes resultados; sin embargo, nuestra técnica su- colgajos realizados, sin sufrir complicaciones.(11)
pera a la anterior al conservar un pedículo ancho con el En busca de otras opciones por mejorar, Tan y col.
cual nuestros pacientes no presentaron complicaciones realizan una modificación del colgajo sural de flujo re-
tales como congestión o necrosis.(10) verso mediante la combinación con microcirugía, que
En busca de mejorar dichas complicaciones, Rezende consistió en supercargar los colgajos usando la vena sa-
y col. realizaron una modificación del colgajo sural de fena menor y uniéndola a una vena superficial del pie
flujo reverso consistente en realizar un colgajo en dos o de la pierna; además, incidían la piel desde el punto
tiempos quirúrgicos. En un primer tiempo realizan el pivote al defecto para minimizar la presión sobre el pe-
colgajo y lo interpolan sobre la piel que comunica con dículo, obteniendo excelentes resultados. Sin embargo,
el área cruenta; se retarda y se reseca a los 15 días con aunque esta técnica provee de atractivos resultados, im-
la finalidad de reducir la morbilidad del colgajo. Sin em- plica especiales habilidades microquirúrgicas y un ma-
bargo, se presentó congestión venosa que evolucionó yor tiempo operatorio.(19)
a necrosis parcial en un 27.3% de los casos.(16) En otro Masood y col. realizaron un estudio comparativo en
intento por mejorar el retorno venoso y asegurar la via- pacientes con colgajo sural de flujo reverso utilizando
bilidad del colgajo, Ince y col. realizaron un estudio del férula y sin férula, cuyo objetivo era medir cuáles pre-
colgajo sural retardado en el que realizaban un primer sentaban menor número de complicaciones; encontraron
tiempo quirúrgico para desbridamiento del área cruenta mayor congestión venosa, epidermolisis y necrosis parcial
e incisión de la isla cutánea que volvían a suturar; luego, en los pacientes en los que no se colocó férula, sin embar-
a los 15 días levantan el colgajo y lo llevan a la zona go, ambos grupos presentaron complicaciones. En nuestro
receptora. Además de esta estrategia para disminuir las estudio no evidenciamos diferencias entre los pacientes
complicaciones del colgajo, realizaron un pedículo más tratados con férula y sin ella; sin embargo, consideramos
ancho (de 5 cm) y aun así presentaron necrosis parcial que si la lesión está en una zona de flexión, es recomenda-
del 9%,(8) no así en nuestro estudio. Más tarde, Santa- ble el uso de férula y evitar la tracción ejercida en la zona
maria y col. realizaron una modificación de la técnica ya que podría afectar a la evolución del colgajo.(20)
utilizando un pedículo más ancho, sin especificar esa Kristoffer y col. realizaron un estudio comparativo de
anchura, e interpolando el pedículo externamente, y re- dos técnicas: convencional frente a modificación con pe-
secando en un segundo tiempo quirúrgico. Refieren no dículo de 4 cm a cada lado del eje del nervio sural. Evi-
haber presentado complicaciones.(17) denciaron que en el grupo inicial se presentó congestión
Continuando con la búsqueda por mejorar la supervi- venosa en el 100% de los casos, requiriendo tratamiento
vencia de este colgajo, Foran y col. realizan un estudio con sanguijuelas un 42%, y del grupo final ninguno ne-
del colgajo sural de flujo reverso en 5 pacientes, practi- cesitó tratamientos con sanguijuelas, lo que corrobora
cando un retardo del colgajo de 48 horas a 2 semanas y nuestra hipótesis de que al preservar mayor cantidad de
además aumentando el ancho del pedículo, presentando conexiones capilares entre vénulas y arteriolas con un
resultados similares a los de nuestro estudio.(18) Sin em- pedículo más ancho disminuimos el riesgo de congestión
bargo, los estudios previamente mencionados presentan venosa o necrosis.(21) Iguales resultados lograron Duque
la desventaja de someter al paciente a un segundo tiempo y col. con un estudio similar en 4 pacientes.(22)
quirúrgico.
Fernández y col. nos refieren la presión diferencial Conclusiones
que manejan las arterias y las venas; cada arteria va
acompañada de 2 venas siendo estas de mayor calibre. El colgajo sural de flujo reverso con pedículo ancho
No obstante, cuando se toma un tejido (colgajo), a medi- (del 100% de la isla cutánea) representa una técnica se-
da que el pedículo se aleja de la isla cutánea, este drenaje gura y de fácil realización que garantiza la viabilidad del
se ve comprometido por dicha diferencia de presión, por colgajo, siendo una herramienta útil para la cobertura de
lo que si no se deja una abundante red vascular (comuni- defectos del 1/3 distal de la extremidad inferior, del 1/3
caciones capilares) y un sistema superficial y profundo, medio y proximal del pie e incluso del 1/3 distal del pie.
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Suero de la Cruz, J. C., Pacheco López, C. R., Vázquez Morales, H. L., Hernández Ordóñez, R., Fernández Riera, R.

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 387-394 [Link]

Original /Series clínicas CABEZA Y CUELLO RECONSTRUCTIVA

Metástasis en glándula parótida por tumoraciones

cutáneas melanoma y no melanoma de cabeza y cuello.
Pronóstico y tratamiento
Parotid metastatic from cutaneous melanoma y no melanoma of head
and neck. Prognostic and treatment
Luis F. RIOJA*, María J. ESPIÑEIRA**, Macarena ÁVILA***
Aldo LEAL**, Pedro E. ALONSO** Rioja L. F.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El melanoma y las tumoraciones cutáneas no Background and objective. When developed on head and neck, both
melanomas (TCNM) situadas en cabeza y cuello pueden extenderse a la glán- melanoma and non-melanoma skin cancer (NMSC) can be spread to the paro-
dula parótida (GP), bien por continuidad o por diseminación a través del sis- tid gland (PG) because of its permanence or due to the lymphatic spreading.
tema linfático. Cuando esto ocurre, el tratamiento a seguir es preferentemente In this case, the most appropriate option is the surgical procedure, provided
quirúrgico, siempre y cuando la evolución tumoral, el estado general del pa- that the progression of the tumor, the general condition of the patient and the
ciente y la no diseminación del tumor a otras zonas del organismo lo permitan. non-dissemination of the tumor allow it.
Nuestro objetivo es analizar el tratamiento seguido, el número de recidi- Our aim is to analyze the treatment followed and the number of recu-
vas y la mortalidad en nuestra serie de las citadas tumoraciones, con invasión rrences, as well as mortality of our series in which the tumors cited invades
de la GP. the GP.
Material y método. Presentamos una serie de 26 pacientes (24 varones Methods. The study includes a selection of 26 patients (22 male and 2 fe-
y 2 mujeres) con afectación tumoral parotídea consecuencia de metástasis de male) with a parotid gland tumor diagnosis as a consequence of a melanoma/
melanoma o de TCNM. A todos se les realizó tratamiento quirúrgico, paro- NMSC metastasis. All of them had undergone surgical procedure, 5 with a su-
tidectomía del lóbulo superficial en 5 casos y parotidectomía total en 21. La perficial lobe parotidectomy, and the remaining 19 with a total parotidectomy.
disección cervical radical modificada tipo III se efectuó en 19 pacientes. Pos- Modified radical neck dissection Type III was applied to 19 patients. After
teriormente siguieron tratamiento radio y/o quimio o inmunoterápico. that, they continued receiving radiotherapy and/or chemo o inmunotherapy.
Resultados. Desarrollamos el estudio desde 2012 a 2018, con un segui- Results. This study was conducted between 2012 and 2018, with a pa-
miento de los pacientes de 0 a 114 meses, encontrando un grado de recidi- tient’s follow-up from 0 to 114 months. Patients had a recurrence rate of 15.38%
va del 15.38% y una mortalidad del 34.6%. La complicación más frecuente a mortality of 34.6%. The most frequent complications as a result of the surgi-
como consecuencia de la cirugía ablativa realizada fue la parálisis facial en cal ablation were the facial paralysis in all 3 cases where the facial nerve was
los 3 casos en que no se preservó el nervio facial y la neuropraxia del nervio not preserved, and the neurapraxia in the facial nerve, specifically the marginal
facial, principalmente de sus ramas bucal y marginal, que cedió con el tiempo. mandibular branches and the buccal branches, which decreased over time.
Conclusiones. El tratamiento de las tumoraciones metastásicas de la GP Conclusions. The preferred treatment of metastasis of PG tumors as a
consecuencia de este tipo de tumoraciones cutáneas, es preferentemente qui- consequence of this kind of skin cancer is the surgical procedure with gland
rúrgico con exéresis de la glándula y respetando el nervio facial siempre que exeresis and keeping the facial nerve, as long as the tumor invasion does not
la invasión tumoral no lo afecte. La radioterapia postoperatoria será también affect it. Postoperative radiotherapy will also be an essentially useful resource
útil como complemento del tratamiento. Los resultados con el tratamiento as a treatment complement. For the moment, the results of the combinated
combinado son actualmente poco esperanzadores, pero se espera una mejoría therapy are not encouraging. However, thanks to the immunotherapies
de las expectativas principalmente por los tratamientos inmunoterápicos en el applied in melanoma cases and to the radiotherapy applied in squamous cell
caso de los melanomas y radioterápicos en las invasiones por carcinomas es- carcinoma invasions, best prospects are expected. Probably, this will result in
pinocelulares. Seguramente todo ello permitirá que el tratamiento quirúrgico less radical surgical procedures with few sequelae.
sea menos radical y con secuelas escasas.

Palabras clave Melanoma, Carcinomas no melanoma, Key words Melanoma. No melanoma cutaneous carcinoma,
Tumores cabeza y cuello, Glándula parótida, Head and neck tumors, Parotid gland, Parotid
Metástasis parótida metastasis

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 15 marzo/2019 Received (this version) 15 March/2019
Aceptado 26 noviembre/2019 Accepted 26 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética, Reparadora, Jefe del Servicio.

** Especialista en Cirugía Plástica, Estética, Reparadora, Facultativo Especialista de Área.
*** Médico Residente.
Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Rioja, L. F., Espiñeira, M. J., Ávila, M., Leal, A., Alonso, P. E.

Introducción Material y método

La glándula parótida (GP) es origen de tumoraciones Realizamos un estudio retrospectivo entre los años
malignas pero también una zona anatómica en la que por 2012 y 2018 de 26 pacientes que sufrieron metástasis
su riqueza ganglionar linfática, metastatizan los tumores de un tumor primario MM o un tumor cutáneo no me-
faciales y del cuero cabelludo, principalmente los carci- lanoma (TCNM) de la región facial y cuero cabellu-
nomas espinocelulares (CEC) y los melanomas malignos do en la GP y en ocasiones en los ganglios cervicales
(MM). (Tabla I). En todos los casos constatamos que ante-
El cáncer cutáneo es el más común en la población riormente habían padecido un tumor primario; el 82%
de raza blanca debido a la influencia de la radiación so- eran pacientes tratados por nosotros y el resto, 18%,
lar. En España, la incidencia anual de este tipo de tu- acudieron procedentes de otros Servicios de nuestro
mores es del 8.76 (IC 95%: 7.50-10.02)/100.000 ha- hospital y de otros hospitales pertenecientes a nuestra
bitantes/año en el caso del MM y del 38.16 (IC 95%: área sanitaria.
31.72-39.97)/100.000 habitantes/año en el del CEC y del
113.05 (IC 95%: 89.03-137.08)/100.000 habitantes/año Resultados
en el CBC,(1) lo que supone que en España anualmente
aparecerían 4.030 nuevos casos de MM, 14.591 de CEC Se trataron 24 varones (92.3%) con una edad media
y 52.003 de carcinoma basocelular (CBC). de 70.5 años (rango de 22-93 años) y 2 mujeres (7.7%)
La GP contiene entre 20 y 30 ganglios linfáticos intra con una edad media de 82 años (rango de 78-86 años).
o paraparotideos, a los que drena la linfa de la frente, de La edad media del conjunto de la serie fue de 71.42 años
la raíz nasal, de la región periorbitaria, de la mejilla, del (rango de 22-93 años). Por tanto se trata de una pobla-
labio superior y de la región auricular, incluido el con- ción envejecida, en la que 19 pacientes (73%) tienen una
ducto auditivo externo.(2) edad superior a los 70 años.
La incidencia en cabeza y cuello del CEC es del La naturaleza del tumor primario fue de 3 tipos: CEC,
53.49%, la del CBC del 92.6% y la del MM del 17.9% CBC y MM. El porcentaje de afectaciones parotídeas fue
del total de cuerpo.(3,4) Los tumores de cabeza y cuello en el caso del CEC del 69.2% (18 casos), seguido del
que metastatizan por vía linfática son aproximadamente MM con un 23% (6 casos) y solamente un 7.6% (2 ca-
el 5% de los mismos en el área de la GP.(5-7) En el caso sos) para el CBC. En los casos de afectación por CBC lo
del CBC la invasión se realiza por continuidad del pro- fue por continuidad y no por diseminación linfática, por
pio tumor. La diseminación por vía hematógena es muy tanto podría no considerarse como una metástasis paro-
infrecuente en este tipo de tumores. tídea (Tabla II).
Nuestro objetivo es estudiar una serie de pacientes La localización más frecuente del tumor primario fue
que presentan metástasis en la GP y en ocasiones tam- la preauricular con 7 casos (26.9%), seguida por la tém-
bién en cadenas ganglionares cervicales, siguiendo un poro-frontal con 7casos (26.9%); las otras localizaciones
procedimiento uniforme en el tratamiento quirúrgico se dieron en menos casos (Tabla III).
y siendo remitidos posteriormente a radio, quimio e Los pacientes fueron estudiados previamente a la ins-
inmunoterapia, así como comprobar el resultado en tauración del tratamiento mediante pruebas de imagen
cuanto a recidivas locales y generales, las muertes ha- (ecografía), citología mediante aspiración con aguja fina
bidas y el tiempo de supervivencia de los pacientes. (PAF), tomografía computarizada (TAC), resonancia
El pronóstico tanto de los CEC, CBC, como de los magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones
MM se ensombrece si presentan metástasis en la GP; (PET), a fin de confirmar la existencia de extensión a la
por tanto será muy importante la detección precoz de GP y a los ganglios cervicales. El estudio de Anatomía
las metástasis incipientes para aumentar la supervi- Patológica postoperatoria confirmó la naturaleza del tu-
vencia. mor.
La relación de la GP con en nervio facial (NF) es des- El tratamiento quirúrgico seguido fue parotidectomía
de el periodo embriológico muy estrecha, y de hecho di- superficial en 5 pacientes (19.2%), parotidectomía total
vide la glándula en dos lóbulos, superficial y profundo. en 21 (80.8%) y vaciamiento cervical radical (VCR) en
En general, las metástasis linfáticas en la GP se encuen- 19 pacientes (73%). En todos los casos se preservó el
tran más frecuentemente en el lóbulo superficial, aunque NF, salvo en 1 paciente con recidiva del CBC que había
el tratamiento quirúrgico será de parotidectomía total y invadido la GP. (Fig. 1-7). La lesión del NF se produjo
si existen metástasis en cuello se efectuará una disección en 3 pacientes: en 1 que presentó invasión de la GP por
del mismo.(8,9) CBC porque la tumoración ya contactaba con el nervio
388

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Metástasis en glándula parótida por tumoraciones cutáneas melanoma y no melanoma de
cabeza y cuello. Pronóstico y tratamiento

Figura. 1. Carcinoma espinocelular en cuero cabelludo que se ex- Figura. 2. Carcinoma basocelular que invade en profundidad la glándula paró-
tiende a la glándula parótida. tida.

Figura. 3. Recidiva de carcinoma espinocelular del pabellón auri- Figura. 4. Exposición del tronco del nervio facial y de sus ramas después de la paro-
cular en la cola de la glándula parótida. Marcas para efectuar la tidectomía superficial.
parotidectomía y el vaciamiento cervical radical.

Figura. 5. Exposición del nervio facial después de la parotidectomía superficial Figura. 6. Lóbulos parotídeos profundo y superficial.
389

y profunda.

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Rioja, L. F., Espiñeira, M. J., Ávila, M., Leal, A., Alonso, P. E.

y se efectuó su inclusión dentro de la pieza tumoral; y los

otros 2 casos fueron por lesión de la rama témporo-fron-
tal en uno y de la marginal mandibular en el otro. En
ambos se llegó a la recuperación parcial de la función
de la comisura bucal y del cierre palpebral. El cierre de
la herida post-tumorectomía se efectuó directamente sin
necesidad de emplear colgajos, salvo en 3 ocasiones en
las que se utilizó, en 2 casos el colgajo cérvico-torácico
y en el caso del CBC de la Fig.2 el colgajo fasciocutáneo
libre ánterolateral de muslo.
El VCR modificado tipo III, preservando el nervio
espinal accesorio, el músculo esternocleidomastoideo
y la vena yugular interna, se llevó a cabo por la apari-
ción de adenopatías sospechosas de invasión tumoral,
refrendadas por los procedimientos de imagen. En uno
FIG. 7. Parotidectomía realizada y comienzo del abordaje del vaciamiento de los casos, el número 23, la recidiva en la GP estaba
cervical radical. muy instaurada pero en la TAC no se detectaban me-
Tabla I. Resumen de datos de los pacientes del grupo de estudio
TIEMPO
QUIMIO/
EDAD RADIO DE
CASO SEXO TUMOR PRIMARIO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMUNO EVOLUCIÓN
(años) TERAPIA SEGUIMIENTO
TERAPIA
(Meses)

1 84 M CBC TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA TOTAL SI NO RECIDIVA LOCAL 120 M

2 84 M CEC PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO MUERTE 16 M

3 85 M CEC PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR NO NO MUERTE 2M

4 79 M CEC MEJILLA PAROTIDECTOMÍA TOTAL SI NO NO RECIDIVA 50 M

5 78 F CEC TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL NO NO NO RECIDIVA 49 M

6 50 M CEC PABELLON AURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR NO NO RECIDIVA LOCAL 49 M

7 90 M CEC PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL+VCR SI NO MUERTE 19 M

8 73 M MELANOMA EN NARIZ PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL+VCR SI NO RECIDIVA LOCAL 45 M

9 93 M CEC MEJILLA PAROTIDECTOMÍA TOTAL SI NO MUERTE 12 M

10 74 M MELANOMA TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO MUERTE 7M

11 81 M CEC CUERO CABELLUDO PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO MUERTE 1M

12 72 M MELANOMA CUERO CABELLUDO PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR NO SI (quimio) NO RECIDIVA 26 M

13 71 M CEC PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI SI (quimio) MUERTE 8M

RECIDIVA
14 30 M MELANOMA CUERO CABELLUDO PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR NO SI(quimio) 23 M
GENERAL

15 22 M MELANOMA MEJILLA PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL+VCR NO SI(quimio) NO RECIDIVA 20M

16 81 M CEC TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA TOTAL +VCR SI NO MUERTE 14 M

17 66 M CEC CUERO CABELLUDO PAROTIDECTOMÍA TOTAL NO NO NO RECIDIVA 17 M

18 78 M CEC PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL+VCR SI NO NO RECIDIVA 15 M

19 35 M MELANOMA PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL +VCR NO SI(Inmuno) NO RECIDIVA 15 M

20 78 M CEC TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR NO NO NO RECIDIVA 14 M

21 61 M CEC PABELLON AURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO MUERTE 5M

22 79 M CEC RETROAURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO NO RECIDIVA 10 M

23 86 F CEC TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO NO RECIDIVA 9M

24 92 M CEC PABELLÓN AURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL Si NO NO RECIDIVA 2M

25 49 M CBC PREAURICULAR PAROTIDECTOMÍA TOTAL SI NO NO RECIDIVA 1M

26 86 M CEC TÉMPORO-FRONTAL PAROTIDECTOMÍA TOTAL+VCR SI NO NO RECIDIVA 1M

M=Masculino; F=Femenino; CEC = Carcicoma espinocelular; CBC = Carcicoma basocelular; VCR = Vaciamiento radical de cuello
390

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Metástasis en glándula parótida por tumoraciones cutáneas melanoma y no melanoma de
cabeza y cuello. Pronóstico y tratamiento

tástasis cervicales. Dada la edad avanzada del paciente en base al tipo de tumor, grado de malignidad y exten-
(92 años), se decidió no prolongar el tiempo quirúrgico sión de las metástasis. Recibieron tratamiento radioterá-
con un VCR; no obstante, el paciente sufrió en el posto- pico 12 pacientes (46.15%), quimioterápico 4 pacientes
peratorio un estado confusional del que lentamente fue (15.38%) e inmunoterápico 1 paciente (3.84%).
recuperándose. Los que tuvieron recidiva fueron 4 (15.38%), de
Todos los pacientes fueron remitidos a Oncología Mé- los que en 3 fue local, y el total de fallecidos fue de 9
dica y/o Oncología Radioterápica donde fueron tratados (34.6%).
Tabla II. Análisis de pacientes tratados por metástasis de carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular y
melanoma en la glándula parótida

Carcinoma espinocelular Melanoma maligno Carcinoma basocelular

18 pacientes 6 pacientes 2 pacientes
Sexo
-Hombres 16 6 2
-Mujeres 2 0 0

Edad
-Media 70.08 ± 4.13 años
-Rango Mínimo: 22; Máximo: 93

Tipo de cirugía
-Parotidectomía 7
-Parotidectomía con VCR 19
-Con NF preservado: 21
-Con NF sacrificado 3
(parcial o total)
-Lesion de ramas 2 (1 témporo-frontal y 1 marginal mandibular)

Seguimiento: 24.54 ± 6.21 meses

Mortalidad 9 (34.6%)

Tratamiento adyuvante
-Si 21
-No 5

Tipo de Tto. adyuvante

-Solo radioterapia 16
-Solo quimio/inmunoterapia 3 qimioterapia; 1inmunoterapia
-Quimio/radioterapia 1

Tabla III. Localización anatómica del tumor primario

pueden extenderse los tumores faciales y del cuero ca-
CEC MM CBC belludo y mucho más infrecuentemente de otras zonas
Cuero Cabelludo 2 2 0 del cuerpo. Si bien un estudio de Gnepp con 6.000 pa-
Región témporo-frontal 5 1 1 cientes que presentan tumoraciones parotídeas be-
Pabellón auricular 3 0 0 nignas, malignas y metastásicas, ofrece una incidencia
Región preauricular 6 1 1 pequeña, menor del 10% del total,(10) otros que cuantifi-
Mejilla 2 1 0 can únicamente las tumoraciones malignas primarias y
Región nasal 0 1 0 metastásicas de la GP ofrecen un porcentaje mayor. Así
Bron, en una serie de 232 casos, señala que las tumo-
CEC=Carcinoma espinocelular; MM=Melanoma maligno; raciones primarias eran 54 (23.3%) y las metastásicas
CBC=Carcinoma basocelular
178 (76.7%), de las que el 95% correspondían a CEC
Discusión y MM, si bien hay que destacar que dicho estudio se
realiza en Australia y que la incidencia allí de las tumo-
La GP alberga tumores primarios fundamentalmente raciones cutáneas es muy elevada. (11) Los tumores que
benignos, pero también es un área anatómica a la que metastatizan más frecuentemente en la GP son los CEC
391

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Rioja, L. F., Espiñeira, M. J., Ávila, M., Leal, A., Alonso, P. E.

y los MM, representando cifras cercanas al 80% de las te, por aportar un mayor número de MM respecto a los
metástasis en esta glándula.(12) carcinomas epidermoides, se altera negativamente dicha
En nuestro estudio no fue imposible calcular el nú- mortalidad.(16)
mero de pacientes a los que se ha tratado de CEC, CBC La presencia en nuestra serie de 2 casos de CBC que
y MM puesto que nos limitamos a recibir ese tipo de invaden la GP por continuidad y no por extensión del
pacientes que acuden ya con la extensión del tumor en sistema linfático, hace que puedan no considerarse como
la GP, siendo un número limitado de pacientes los que metastásicos.(17) En estos casos, el procedimiento quirúr-
desde el inicio de la tumoración son tratados íntegramen- gico fue la parotidectomía total, y en 1 de los caso se
te por nuestro Servicio; por tanto no podemos calcular sacrificó la rama témporo-frontal del NF que estaba in-
qué porcentaje de los tumores melanoma y no melanoma vadida por la tumoración.
afectan una vez tratados inicialmente a la GP. En los supuestos de invasión de la GP por tumoracio-
Las metástasis en la GP de los tumores faciales y del nes cutáneas melanoma o no melanoma, consideramos
cuero cabelludo son muy agresivas, y si bien la realiza- que la cirugía radical sobre la GP es muy conveniente
ción de una parotidectomia superficial combinada con para el control de las recidivas locales en esa área y por
VCR es frecuente en muchos centros hospitalarios dado tanto, para controlar más eficazmente al tumor y la pro-
que el número de ganglios linfáticos del lóbulo superfi- gresión de la enfermedad.
cial es superior a los del lóbulo profundo aproximada- Los recientes tratamientos inmunoterápicos han de
mente en una proporción de 4 a 1.(13-14) Creemos que al constituir una esperanza para el control de este tipo de
no existir una verdadera barrera entre ambos lóbulos, extensiones tumorales.
solamente separados por las ramas del NF, la vulne-
rabilidad de invasión del lóbulo profundo es elevada. Conclusiones
Hay hallazgos que han demostrado que con metástasis
linfáticas en el lóbulo superficial se presentarían metás- Las tumoraciones cutáneas melanoma y no melano-
tasis ocultas en el lóbulo profundo.(15) No hemos encon- mas son las más frecuentes del organismo. Las metásta-
trado en ningún caso metástasis aisladas en el lóbulo sis en la glándula parótida de estas tumoraciones cuando
profundo sin que estuviera afecto el lóbulo superficial. se localizan en el área de cabeza y cuello, son siempre un
Por tanto nos parece que el tratamiento ciertamente es factor pronóstico negativo.
más completo cuando se realiza la resección de los dos Es importante el diagnóstico precoz en este tipo de
lóbulos. Si en nuestros primeros casos actuábamos muy tumoraciones para evitar su extensión. De igual modo, la
preferentemente sobre el lóbulo superficial cuando no precocidad del diagnóstico y tratamiento una vez que se
había constancia de metástasis en el lóbulo profundo, localiza la metástasis en la glándula parótida, va a mejo-
nuestra actitud ha ido evolucionando hacia la extirpa- rar el pronóstico de supervivencia de los pacientes.
ción completa de la GP. ¿Está justificada esta cirugía Cuando la invasión llega a los ganglios cervicales la
radical con la GP? Pensamos que si se quiere controlar supervivencia empeora.
la recidiva local en dicha glándula es importante la eli- En la actualidad la inmunoterapia, utilizada principal-
minación completa de los ganglios que se encuentran mente en los melanomas, abre un camino de esperanza
en ella. En nuestra serie hubo 4 recidivas, 3 locales y 1 para una mejor supervivencia.
general que no ocasionaron la muerte de los pacientes,
aunque registramos 7 casos de fallecimiento por dise- Dirección del autor
minación del tumor y 2 por otras causas.
La preservación del NF se hace por tanto inevitable; Dr. Luis Fernando Rioja Torrejón
en ningún caso hemos encontrado un atrapamiento de las Servicio de Cirugía Plástica
ramas del nervio facial cuando las metástasis han sido Hospital Universitario Reina Sofía
ganglionares, únicamente en el caso del CBC, en que Avda. Menéndez Pidal S/N
se produjo una invasión glandular por el mismo tumor, CP 14004, Córdoba, España
existía una afectación de varias ramas del NF, no así del Correo electrónico: ferlu8791@[Link]
tronco.
El número total de muertes contabilizado en nuestra Bibliografía
serie fue de 9 (34.61%); aunque la mortalidad en el pri-
mer año después de la cirugía parotídea fue de 6 pacien- 1. Tejera-Vaquerizo A, Descalzo-Gallego MA, Otero-Rivas-
MM, et al. Incidencia y mortalidad del cáncer cutáneo en Espa-
tes, 5 de ellos con CEC y 1 con MM, esta mortalidad ña: Revisión sistemática y metaanálisis. Actas Dermo-Sifilogra-
es menor que la de otras series en las que posiblemen- ficas. 2016; 107(4):318-328.
392

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Metástasis en glándula parótida por tumoraciones cutáneas melanoma y no melanoma de
cabeza y cuello. Pronóstico y tratamiento

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393

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 395-404 [Link]

Original /Series clínicas FACIAL RECONSTRUCTIVA

Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas y

variantes en su diseño
Submental flap: clinical applications and variations in the design

Mauricio MENDIETA ESPINOSA*, Julio PALACIOS JUÁREZ**

Armando SIU BERMÚDEZ*, Ricardo FERNÁNDEZ RIERA***
Mendieta Espinosa M.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El colgajo submentoniano ha sido des- Background and objective. The submental flap has been previ-
crito como alternativa para la cobertura de defectos cutáneos en ter- ously described as an alternative for the coverage of cutaneous de-
cio medio e inferior de la cara y como colgajo microquirúrgico para fects or the middle and lower thirds of the face, as well as a vascu-
tratamiento del linfedema secundario de extremidades, al incorporar larized lymph node flap for the treatment of secondary lymphedema
en su diseño nódulos linfáticos vascularizados. of the extremities.
El presente estudio pretende justificar el uso del colgajo submen- Our goal is to justify its clinical application, and the use of the
toniano en sus distintas variantes con la incorporación tradicional de variants of the components of the flap and design, either with the in-
músculo digástrico, perforante de arteria submentoniana, de flujo re- clusion of the digastric muscle, submental perforator, reverse flow
verso o microquirúrgico, y con mínima morbilidad del sitio donador. or microvascular flap, with minimal complications.
Material y método. Presentamos una serie de 8 pacientes en los Methods. We present a series of 8 patients in which a submental
que realizamos un colgajo submentoniano para cobertura de defectos flap was performed to restore cutaneous defects of the middle and
en tercio medio e inferior de cara y de linfedema secundario de ex- lower thirds of the face, and the treatment of secondary lymphedema
tremidad superior. Los colgajos tuvieron dimensiones de 40 a 84 cm2 of the upper extremity. Flaps dimensions were between 40 to 84 cm2
(media de 62 cm2). (average of 62 cm2).
Los colgajos fueron pediculados con base en la arteria submen- The flap was designed as submental pedicled flap in 4 cases
toniana en 4 casos (50%), con preservación del músculo digástrico (50%), with preservation of digastric muscle based on a submental
basado en un vaso perforante de la arteria submentoniana en 2 casos, perforator in 2 cases, reverse flow submental flap in 1 case, and as a
como colgajo submentoniano de flujo reverso en 1 caso, y como col- vascularized submental lymph node transfer flap y 1 case.
gajo submental linfático vascularizado en 1 caso.
Resultados. Recogimos como complicación una necrosis parcial Results. Complications occurred in 1 of the cases, presented as
distal de un 20% en un colgajo submentoniano de flujo reverso, que a partial necrosis of a 30% of a submental reverse flow flap, which
fue tratada con cicatrización dirigida a segunda intención. La zona healed by secondary intention. Donor site was closed primarily in
donadora se trató en todos los casos con cierre primario. all the cases.
Conclusiones. En nuestra opinión, el colgajo submentoniano es Conclusions. In our opinion, the submental flap is a good choice
una herramienta útil en la reconstrucción de tejidos blandos del tercio for the coverage of cutaneous defects of the middle and lower
medio e inferior de la zona facial, con un grosor, textura y coloración face, providing a thickness, texture and color similar to neighbor-
similares, así como una alternativa en el tratamiento del linfedema ing tissues, as well as an alternative for the treatment of secondary
secundario de la extremidad superior. lymphedema of the upper extremity.

Palabras clave Colgajo submentoniano, Reconstrucción Key words Submental flap, Head and neck
cabeza y cuello, Colgajos locales reconstruction, Local flaps

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 3 mayo/2019 Received (this version) 3 May/2019
Aceptado 19 noviembre/2019 Accepted 19 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Centro Cirugía Plástica Reconstructiva Hospital Vivian Pellas, Managua, Nicaragua.
** Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, México, México.
*** Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General Dr. Rubén Leñero, Ciudad de México, México

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Mendieta Espinosa, M., Palacios Juárez, J., Siu Bermúdez, A., Fernández Riera, R.

Introducción y ya fuera como colgajo regional o libre, con la ventaja

de provocar una cicatriz poco perceptible en el sitio do-
En las últimas tres décadas se han logrado grandes nador.(1) Posteriormente, estudios clínicos y experimen-
avances en la reconstrucción de cabeza y cuello con col- tales han mostrado que el colgajo submentoniano es ver-
gajos libres a pesar de la edad avanzada de los pacientes, sátil en su variante pediculada o libre microquirúrgica y
la cual no contraindica el procedimiento. Sin embargo, su refinamiento ha permitido una mayor versatilidad en
no todos los pacientes se pueden beneficiar de este gran su diseño(2) (Fig. 1).
recurso debido a comorbilidades, por lo cual los colgajos Como colgajo de cubierta de defectos superficiales,
pediculados se mantienen como una alternativa viable. en el sexo masculino tiene la ventaja de transferir unida-
Es ahí donde el colgajo submentoniano se presenta como des pilosas que restituyen áreas del labio superior y de
una opción de sencilla ejecución, con anatomía relati- la mejilla que cuentan con esta particularidad,(3) lo que
vamente constante y que se puede realizar en un corto evita la apariencia en parche que producen los colgajos
tiempo operatorio. carentes de unidades pilosas y que hacen más evidente el
El colgajo submentoniano fue descrito como una al- estigma de enfermedad y de reconstrucción; se logra así
ternativa para la restauración de defectos cutáneos facia- un mejor camuflaje de las cicatrices resultantes en base
les del tercio medio e inferior de la cara, aportando una también a lograr la restauración de las unidades estéticas
coloración y textura similares a las de los tejidos faciales, de la cara.(4)
396

Figura 1. Colgajo submentoniano con estructuras anatómicas de referencia.

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas y variantes en su diseño

El colgajo submentoniano ha sido descrito también nóstico, variante de colgajo utilizado, complicaciones y
como un colgajo linfático vascularizado para el trata- resultados.
miento del linfedema, con buenos resultados en los casos
de linfedema secundario a mastectomía radical modifi- Planificación y diseño del colgajo
cada.(5-8) Diseñamos el colgajo al menos 1 cm por debajo del
El presente estudio tiene como intención justificar margen de la mandíbula para evitar una cicatriz visible
la utilización del colgajo submentoniano como alterna- en el sitio donador, con una forma elíptica para lograr un
tiva quirúrgica para la cobertura de defectos cutáneos cierre primario más fácil. Con el paciente en una vista
en la zona facial, ya sea como colgajo perforante o en de frente y el cuello en posición central, valoramos la
su variante clásica basada en la arteria submentoniana, laxitud de la piel cervical mediante pellizcamiento para
y como un recurso microquirúrgico para el tratamiento valorar la dimensión vertical del colgajo y garantizar este
del linfedema, con mínima morbilidad del sitio donante cierre. Su longitud horizontal está determinada por el lí-
y bajo índice de complicaciones, todo ello mediante una mite del ángulo mandibular. Se han reportado dimensio-
técnica fácilmente reproducible en distintos medios hos- nes de hasta 18 x 8 cm para el colgajo submentoniano.(11)
pitalarios. La disección del pedículo debe permitir que el colgajo
sea transpuesto sin tensión. En caso de requerir mayor
Anatomía vascular de colgajo submentoniano longitud del pedículo, se realiza un colgajo submentonia-
La arteria submentoniana es una rama constante, con no de flujo retrógrado.(12)
un diámetro promedio de 2 mm, que emerge a 5-6 cm del
origen de la arteria facial. Transcurre en un surco en la Técnica Operatoria
superficie medial de la glándula submandibular, limitado Colocamos al paciente en decúbito dorsal con eleva-
medialmente con el musculo milohioideo y por encima ción de la espalda y a nivel de los hombros. Antes de la
del borde mandibular. La arteria submentoniana brinda antisepsia realizamos marcaje preoperatorio con ayuda
4 vasos colaterales: ramas pequeñas a la glándula sub- de un acústico manual CareFusion Pocket-Dop II (Nico-
mandibular, ramas musculares para el músculo platisma, let®, Middleton, WI, [Link].) de 8 Mhz, con angulación
digástrico y milohioideo, capa adiposa subplastismal del transductor a 45 grados sobre el eje vascular de la ar-
y perforantes cutáneas (1 a 4), con un vaso perforante teria facial y submentoniana, así como de las perforantes
atravesando el platisma y dividiéndose en ramas al plano músculo-cutáneas provenientes del vientre anterior del
subdérmico que se anastomosan con las ramas contrala- músculo digástrico. También marcamos la isla cutánea
terales. Se origina 3 a 15 mm del borde mandibular y de que cubrirá el defecto, a la cual incrementamos 5-10 mm
4 a 7 cm del ángulo mandibular.(1,9) más del área que deseamos reconstruir.
La arteria submentoniana termina a nivel del vientre Si necesitamos un colgajo grueso, generalmente es
anterior del músculo digástrico, en donde en un 45% de más sencillo realizar el procedimiento por un abordaje
los casos da una rama a la glandula sublingual y en un lateral, ya que iniciamos incidiendo piel, tejido subcu-
80% al labio inferior.(10) táneo y platisma para continuar en ese plano hasta en-
Las dimensiones del territorio vascular tienen como contrar el vientre anterior del músculo digástrico, que
mínimo 4 x 5 cm y hasta un máximo de 15 x 7 cm. incluiremos para evitar el daño de las perforantes; conti-
El drenaje venoso es constante por parte de la arteria nuamos la disección sobre el borde mandibular evitando
submentoniana en la vena facial, con al menos una vena dañar la rama marginal del nervio facial.
anastomosante entre la vena facial y la yugular externa.(9) Para encontrar fácilmente el trayecto de la arteria y
vena submentonianas, disecamos el borde mandibular;
Material y método primero ubicando el trayecto de la arteria facial en su
ascenso y aproximándonos en sentido proximal hasta en-
Realizamos un estudio retrospectivo, entre diciembre contrar su bifurcación que da origen a la arteria submen-
de 2017 y diciembre de 2018, de los colgajos submen- toniana. Generalmente la encontraremos no exactamente
tonianos realizados por los autores en pacientes con de- en el borde, sino en el labio ínfero-posterior del cuer-
fectos faciales o linfedema secundario de la extremidad po mandibular. Para evitar el daño de la rama marginal,
superior en el Centro de Cirugía Reconstructiva del Hos- avulsionamos las fibras del platisma con tijera de teno-
pital Vivian Pellas (Managua, Nicaragua) y el Hospital tomía y vamos protegiéndola con la misma a la vez que
Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca (México, disecamos con ayuda de energía monopolar y punta fina
México). Revisamos los registros de las historias clínicas Colorado® (Stryker Corporation, [Link].). En el abor-
de estos pacientes, recolectando datos personales, diag- daje lateral, iniciamos la disección del lado contralateral
397

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Mendieta Espinosa, M., Palacios Juárez, J., Siu Bermúdez, A., Fernández Riera, R.

Figura 2. Disección transoperatoria de vaso perforante único con pedículo de 2 cm, con preservación del músculo digástrico.

la rama marginal del nervio facial. Si deseamos realizar un

diseño reverso del colgajo, este es el abordaje de elección
junto con el abordaje superior, que posee las mayores ven-
tajas para visualización del nacimiento de la arteria, de la
rama marginal del facial y los linfonodos (Fig. 3).
Realizamos el cierre del defecto de forma primaria,
con sutura directa en 3 planos.

Resultados
En el periodo de estudio analizado tratamos 8 pacien-
tes en los que realizamos 8 colgajos para la reconstruc-
ción de defectos faciales y tratamiento de linfedema se-
cundario (Tabla I).
Figura 3. Colgajo submentoniano microquirúrgico (flecha azul=vena; fle- La edad de los pacientes estuvo entre los 46 y los 89
cha negra=arteria; flechas blancas= nódulos linfáticos, clamp=vena)
años (media 63 años), siendo el sexo masculino el más
al defecto y si visualizamos un vaso perforante adecua- recuente con 7 casos (88%) (Fig. 4).
do en el punto más cercano al defecto, lo aislamos para Entre las zonas afectadas que ameritaron cobertura en
ser vaso nutriente del colgajo y rotarlo como un colgajo la cara, recogimos en orden de frecuencia: 5 casos en
perforante en hélice, siendo así un colgajo de perforante mejilla, 1 con extensión a la zona paranasal derecha; 1
puro al no incorporar músculo platisma o digástrico (13,14) caso con afección tanto de labio inferior como de men-
(Fig. 2). tón y 1 caso en labio inferior. En extremidad superior
Preferimos un abordaje inferior cuando queremos ob- derecha registramos 1 caso más (Fig. 5). El diagnóstico
tener un colgajo con linfonodos, ya que encontramos fá- principal fue carcinoma basocelular en 7 de los casos, y
cilmente el grupo ganglionar entre la glándula y la vena en 1 paciente un linfedema secundario.
submentoniana o alrededor de ella; sin embargo, se re- Los colgajos tuvieron dimensiones de 40 a 84
quiere en este caso un mayor cuidado ya que es fácil dañar cm (media de 62 cm2) y estuvieron basados como pe-
2

Tabla II. CPAS: Colgajo perforante arteria submentoniana. CSFR: Colgajo submental de flujo reverso.
CAS: Colgajo arteria submentoniana. CSLV: Colgajo submental linfático vascularizado
Edad Dimensiones
Caso Sexo Diagnóstico Localización Colgajo Complicaciones
años (cm)
1 89 Masc. Carcinoma basocelular Mejilla dcha. CPAS 12 x 5 No
2 46 Fem. Linfedema secundario Extremidad sup. dcha. CSLV 8x5 No
3 56 Masc. Carcinoma basocelular Mentón - Labio inferior CAS 12 x 6 No
4 84 Masc. Carcinoma basocelular Mejilla - Paranasal dcha. CSFR 14 x 6 Necrosis parcial
5 54 Masc. Carcinoma basocelular Mejilla dcha. CAS 10 x 5 No
6 62 Masc. Carcinoma basocelular Mejilla izda. CPAS 11 x 6 No
7 64 Masc. Carcinoma basocelular Labio inferior CAS 12 x 4 No
8 72 Masc. Carcinoma basocelular Mejilla dcha. CAS 10 x 6 No
398

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas y variantes en su diseño

Figura 4. Caso 1. A-C. Preoperatorio de paciente varón de 89 años de edad con diagnóstico de carcinoma basocelular de mejilla derecha. D-F. Postope-
ratorio a los 9 meses de colgajo submentoniano basado en vaso perforante único preservando el músculo digástrico, traspuesto a mejilla derecha con
rotación de 90 grados

diculados de la arteria submentoniana en 4 casos (50%),

en un vaso perforante de la arteria submentoniana en 2
casos, como colgajo submentoniano de flujo reverso en
1 caso, y como colgajo submental linfático vascularizado
en 1 caso.
Recogimos una complicación en 1 de los casos: ne-
crosis parcial distal de un 20% en el caso en que hicimos
un colgajo submentoniano de flujo reverso. La tratamos
con cicatrización dirigida a segunda intención.

Discusión
En el presente estudio mostramos como el colgajo
submentoniano puede ser utilizado con distintos compo-
Figura 5. Caso 3. Varón de 56 años de edad con diagnóstico de carcino-
ma basocelular. Reconstrucción de mentón y labio inferior con colgajo de nentes anatómicos y diseños según las necesidades de
arteria submentoniana. Imagen del postoperatorio temprano con cicatriz
la lesión a tratar, preservando el músculo digástrico al
399

resultante en el pliegue cérvico-mandibular.

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Mendieta Espinosa, M., Palacios Juárez, J., Siu Bermúdez, A., Fernández Riera, R.

realizarlo como un colgajo perforante pediculado o en tes de la rama submentoniana son menos consistentes
su variante libre para el tratamiento de un linfedema se- que las de las ramas de la transversal facial, cigomáti-
cundario. co-orbitarias, supratroclear, supraorbital y temporal su-
La edad juega un papel crítico en la determinación de perficial.(15) Se ha llegado a encontrar una perforante con-
la isla de colgajo en su dimensión vertical para garantizar fiable en el área submentoniana unilateral en un 87.5%
el cierre primario del sitio donador. A mayor dad, la piel de los casos, pero con una ubicación bastante variable
cervical anterior tenderá a ser más laxa, lo que permitirá con respecto al vientre anterior del músculo digástrico.(9)
un cierre libre de tensión. La edad del grupo de nuestros El origen de las perforantes y la relación variable de la
pacientes facilitó que el colgajo se pudiese tomar y reali- arteria submentoniana al vientre anterior del músculo di-
zar con cierre por primera intención en todos los casos, ya gástrico, han justificado la inclusión del músculo digás-
que la media de edad de nuestros pacientes fue de 63 años. trico para garantizar el adecuado suministro vascular del
Está demostrado que un área de piel de 10 x 16 cm colgajo, motivo por el cual realizamos nuestros colgajos
se puede ubicar de forma segura en una sola arteria sub- en un 50% de los casos con la inclusión de este músculo,
mentoniana y en su longitud horizontal, el colgajo puede tal y como se describió originalmente.(1)
ser diseñado tomando la referencia ósea de un ángulo El colgajo puede ser igualmente basado en el baso
mandibular al ángulo contralateral, que va a variar se- perforante situado en la región que cubre el vientre an-
gún la fisionomía del paciente, lográndose dimensiones terior ipsilateral del músculo digástrico, y localizado
de hasta 16 cm, y ser transferido de forma segura con preoperatoriamente con un doppler acústico manual.
un pedículo vascular unilateral, ya que se han demostra- Matsui ha llegado a demostrar que un vaso perforante
do conexiones vasculares submentonianas en los lados único del colgajo puede minimizar la morbilidad del sitio
opuestos en un 92% de los casos.(13) En nuestra serie de donador al no incluir músculo y maximizar la movilidad,
casos, la longitud máxima horizontal del área cutánea previendo la perfusión adecuada, lo cual realizamos en
fue de 14 cm y la vertical de 6 cm (media de 62 cm2), un 25% de los pacientes ya que visualizamos el vaso per-
lo que garantizó la adecuada perfusión de los colgajos forante transoperatoriamente, anterior al vientre anterior
realizados (Fig. 6). del músculo digástrico, lo que previno la inclusión de
Whetzel y Mathes han descrito y caracterizado los va- este músculo en la isla cutánea del colgajo.(16)
sos perforantes dominantes que recubren las 11 regiones Al ser todos los pacientes de nuestro estudio de sexo
de la cabeza y del cuello, encontrando que las perforan- masculino, pudimos incorporar unidades pilosas para re-

Figura 6. Caso 2. Mujer de 46 años de edad con diagnóstico de linfedema secundario a mastectomía radical modificada por cáncer de mama. A. Vista
comparativa de ambas extremidades superiores. B. Colgajo submentoniano a los 6 meses de postoperatorio, con disminución del edema medio palmar
de la extremidad superior derecha.
400

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas y variantes en su diseño

construir el labio superior y la mejilla restableciendo el cobertura de defectos medianos en los tercios medio e
área del bigote y la barba, evitando así zonas de alopecia inferior de la cara, al aportar de esta manera un tejido
con discontinuidad del vello facial.(9) vecino con grosor, textura y coloración similares; sin ol-
En caso de requerir un colgajo que se extienda hacia vidar que su utilidad con la incorporación de linfáticos
el tercio medio y superior de la cara, se puede utilizar un vascularizados es una herramienta útil en el tratamiento
colgajo de base distal ligando el suministro de sangre an- del linfedema.
terógrado y basando el colgajo en el suministro de sangre Dentro de nuestro estudio, los colgajos submentonia-
arterial y venosa retrograda a través de la arteria y vena nos nos permitieron realizar la cobertura inmediata de
facial distal.(12) Los casos reportados de colgajos submen- los defectos creados como parte del tratamiento del cán-
tonianos de flujo inverso advierten sobre la posibilidad cer y preservar el músculo digástrico al realizarlo solo
de congestión venosa, lo cual ocurrió en el único caso de con un vaso perforante como fuente de nutrición, para
nuestra serie que realizamos con esta variante y que no establecida esta variante de diseño, llevarlo como un col-
solo ameritó la cobertura de la mejilla, sino también de la gajo microquirúrgico con la adición de linfonodos.
región paranasal derecha y por tanto precisando un col-
gajo de mayor tamaño, con una dimensión de 14 x 6 cm, Dirección del autor
que sobrepasó la media de los 62 cm del resto de los
colgajos.(12,17) Dr. Mauricio Mendieta Espinosa
El colgajo submentoniano microquirúrgico utilizado, Centro Cirugía Plástica Reconstructiva
anastomosado término-lateral a la arteria radial y venas Hospital Vivian Pellas
concomitantes con nylon 9-0 para el tratamiento del lin- Carretera Masaya Km 9.5
fedema secundario a mastectomía, redujo el diámetro de Managua, Nicaragua
antebrazo de 41.5 a 36.5 cm, de la muñeca de 27 a 21.5 Correo electrónico: drmauriciomendieta@[Link]
cm, y de la región media palmar de 28 a 22.5 cm a los 6
meses, mostrando su efectividad con mínima morbilidad
del sitio donador, ausencia de linfedema secundario y ci- Bibliografía
catriz poco perceptible,(7) de manera que, como refieren
Scaglioni y col, el colgajo vascularizado submental con 1. Martin D, Pascal JF, Baudet J, y cols. The submental island
flap: A new donor site: Anatomy and clinical applications as a
linfonodos es efectivo con este método(18) (Fig. 6). free or pedicle flap. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 867-873.
Están recogidas pocas complicaciones de pérdidas 2. Shi CL, Wang XC. Reconstruction of lower face defect or de-
parciales o totales de este colgajo en las series descritas formity with submental artery perforator flaps. Ann Plast Surg
2012;69 (1):41-44.
por Pistre y col,(11) quienes preservan el músculo digás- 3. Acosta AA, García Duque O, Baeta BP, Sánchez CO, Menén-
trico contralateral al defecto en la disección del colgajo, dez CA, Fernández PJ. Tratamiento local de metástasis cutánea
tal y como realizamos en 2 de nuestros casos, utilizan- facial de cáncer de colon mediante colgajo submentoniano. Cir
plást iberolatinoam 2010; 36: 375-378.
do solo el vaso perforante medial al vientre anterior del 4. Gonzalez-Ulloa M. Restoration of the facial covering by means
músculo digástrico, lo que valida al colgajo submento- of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg 1956;
niano como una gran herramienta en la reconstrucción 9: 212-221.
5. Cheng MH, Huang JJ, Nguyen DH, et al. A novel approach to
locorregional de la cara. the treatment of lower extremity lymphedema by transferring a
El colgajo submentoniano pediculado puede rea- vascularized submental lymph node flap to the ankle. Gynecol
lizarse de forma segura e ir familiarizándose con su Oncol 2012;126(01):93-98.
6. Schaverien MV, Badash I, Patel KM, Selber JC, Cheng MH.
anatomía, para posteriormente poder preservar el mús- Vascularized lympn node transfer for lymphedema. Semin Plast
culo y realizarlo como un colgajo perforante que sirve Surg 2018; 32.28-35.
como un colgajo pediculado o microquirúrgico, con la 7. Ho OA, Lin CY, Pappalardo M, Cheng MH. Comparisons of
submental and groin vascularized lymph node flaps transfer for
adición de linfáticos para el tratamiento de linfedema
breast cancer-related lymphedema. Plast Reconstr Surg Glob
secundario de las extremidades, secuela en pacientes Open 2018; 6: e1923.
mastectomizadas. 8. Aljaaly HA, Fries, CA, Cheng MH. Dorsal wrist placement for
vascularized submental lymph node transfer significantly impro-
ves breast cancer-realted lymphedema. Plast Rconstr Surg Glob
Conclusiones Open 2019; 7: e2149.
9. Hofer SO, Mureau MA. Pedicled perforator flaps in the head
Los objetivos de la reconstrucción de la cabeza y and neck. Clin Plastic Surg 2010; 37: 627-640.
10. Faltaous A, Yetman R. The submental artery flap: An anatomic
cuello son restaurar la función y apariencia estética del study. Plast Reconstr Surg 1996; 97:56-60.
paciente de forma expedita con una morbilidad mínima, 11. Pistre V, Pelissier P, Martin D y cols. Ten years of experience
lo que hace del colgajo submentoniano el ideal para la with the submental flap. Plast Reconstr Surg 2001; 108:1576-
1581.
401

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Mendieta Espinosa, M., Palacios Juárez, J., Siu Bermúdez, A., Fernández Riera, R.

12. Kim JT, Kim SK, Koshima I. An anatomic study and clinical 16. Matsui A, Lee BT, Winer JH, Laurence RG, Frangioni JV.
applications of reversed submental artery island flap. Plast Re- Submental perforator flap design with a near infrared fluorescen-
constr Surg 2002; 109:2204-2210. ce imaging system: The relationship among number of perfora-
13. Magden O, Edizer M, Tayfur V, Atabey A. Anatomic Study of tors, flap perfusion and venous drainage. Plast Reconstr Surg.
the vasculature of the submental artery flap. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 1098-1104.
2004; 114: 1719-1723. 17. Yilmaz M, Menderes A, Barutcu Q. Submental artery island
14. Ishihara T, Igata T, Masuguchi S, et al. Submental perfora- flap for reconstruction of the lower and mid face. Ann Plast Surg
tor flap: location and number of submental perforating vessels. 1997; 39: 20-35.
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(3):127-131. 18. Scaglioni MF, Arvanitakis M, Chen Y-C, Giovanoli P, Chia-
15. Whetzel T, Mathes S. Arterial anatomy of the face: An analysis Shen Yang J, Chang EI. Comprehensive review of vascularized
of vascular territories and perforating cutaneous vessels. Plast lymph node transfers for lymphedema: outcomes and complica-
Reconstr Surg 1992; 89: 591-603. tions. Microsurgery 2018; 28: 222-229.

Comentario al artículo “Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas y variantes en su

diseño”
Horacio F. MAYER
Subjefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Italiano de Buenos Aires, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Vocal del Capítulo de Cirugía Plástica Oncológica de la FILACP. Director del Comité de Educación de ICOPLAST.
Editor en Jefe de European Journal of Plastic Surgery.

El colgajo submentoniano descrito por primera vez también es posible diseñar un colgajo con dos pastillas
por Martin y col. en 1993 se ha tornado un verdadero cutáneas para reconstruir tanto el lado mucoso como cu-
caballo de batalla para el cirujano plástico reconstructivo táneo de la misma. Se han utilizado versiones desepite-
no sólo en reconstrucción cutánea de defectos del tercio lizadas para aumento de partes blandas en microsomías
medio e inferior de la cara, sino también en reconstruc- hemifaciales y versiones expandidas para la cobertura de
ción por secuela de trauma o postresección oncológica grandes defectos cutáneos.(1)
de la orofaringe, nasofaringe y esófago.(1) Respecto a su composición, puede incorporar no sólo
Cuando es empleado en su modalidad pediculada, piel, celular subcutáneo y músculo digástrico, sino tam-
provee un amplio arco de rotación, es fácil de levantar bién un fragmento del borde mandibular inferior, trans-
y tiene baja morbilidad asociada del sitio dador. Es real- formándose en un colgajo osteomuscular para recons-
mente una gran alternativa en pacientes ASA III con muy truir ya sea el maxilar superior o la mandíbula.(3) Más
baja tolerancia a extensas microcirugías debido a comor- recientemente, la asociación de transferencia de ganglios
bilidades asociadas. Existe una modalidad bipediculada linfáticos ofrece una alternativa más al arsenal terapéu-
que, aunque limita la movilidad del mismo, permite op- tico del linfedema, como se pone de manifiesto en este
timizar su vascularización al recibir flujo desde ambas artículo.
arterias faciales. Los autores deben ser felicitados por los excelentes
En aquellos centros donde la microcirugía está dis- casos clínicos presentados, los cuales han sido muy bien
ponible por contar con cirujanos plásticos con experien- documentados.
cia microquirúrgica, su variante libre es una gran opción
como lo demuestran los autores. Un estudio comparativo Bibliografía
sobre el uso del colgajo submentoniano libre en recons-
trucción lingual demostró que los tiempos quirúrgicos 1. Rahpeyma A, Khajehahmadi S. Submental artery island flap
in intraoral reconstruction: a review. J Craniomaxillofac Surg.
eran menores respecto a reconstrucciones con otras po- 2014;42(6):983-989.
pulares opciones como el colgajo radial y el colgajo an- 2. Zhao Y1, Xiang JZ, Liu FY. Assessment of life quality of for
terolateral de muslo (ALT), estando este último también patients after tongue reconstruction with radial forearm free flap,
anterolateral thigh perforator flap or submental island flap. Sha-
asociado a mayor tiempo de hospitalización.(2) nghai Kou Qiang Yi Xue. 2017;26(1):111-114.
En defectos intraorales, la posibilidad de no incluir 3. García-de Marcos JA, Arroyo-Rodríguez S, Rey-Biel J.
músculo realmente otorga un colgajo más fino y mode- Submental Osteocutaneous Perforator Flap for Maxillary and
Mandibular Reconstruction Following Tumor Resection. J Oral
lable. En aquellos defectos de mejilla de espesor total, Maxillofac Surg. 2016;74(4):860.e1-9.
402

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Colgajo submentoniano: aplicaciones clínicas y variantes en su diseño

Respuesta al comentario del Dr. Horacio Mayer

Mauricio MENDIETA ESPINOSA

Agradecemos al Dr. Horacio Mayer por su comen- totalidad. La utilidad de la variante perforante de este
tario en referencia a la utilidad y variantes del colgajo colgajo está en preservar al músculo digástrico y contri-
submentoniano. buir así a la masticación, una acción que ya está de por
La reconstrucción de cabeza y cuello en defectos se- sí un tanto debilitada en pacientes mayores o en estadios
cundarios a tratamiento oncológico o trauma, sin duda avanzados de enfermedad.
deben ser llevada a cabo con la prontitud necesaria bajo Aun teniendo la Microcirugía como recurso en nues-
el principio de restauración lo más cercana posible a la tros centros hospitalarios, la valoración de los pacientes
normalidad en apariencia y función y con un tejido si- y del área donadora para la reconstrucción es fundamen-
milar a la vecindad, para lograr el mejor resultado de las tal, ya que el colgajo submentoniano y otros colgajos de
subunidades y proveer calidad de vida con el menor es- perforantes locales, pueden considerarse también como
tigma posible. Tal y como se utiliza el colgajo frontal de primera línea, por su facilidad de disección, tiempo
para la reconstrucción nasal, técnica descrita en el 700 operatorio y resultado estético-funcional, sin necesidad
AC y llevada, bajo las bases anatómicas y técnicas, a su de anastomosis bajo microscopio.(2) Es además eficaz, tal
máximo desarrollo por Burget y Menick,(1) el colgajo y como mencionamos y han documentado otros autores,
submentoniano ha mostrado ser una herramienta útil por en el tratamiento del linfedema secundario a cáncer de
su vecindad a los defectos del tercio medio e inferior de mama.
la cara, por su anatomía relativamente constante, y por En los últimos 30 años, la reconstrucción de cabeza y
estar en una zona donadora en la que se puede ocultar la cuello ha evolucionado en la selección de colgajos y téc-
cicatriz resultante. nicas como resultado de la aplicación y combinación de
En la reconstrucción de defectos cutáneos faciales, los principios de reconstrucción de los traumatismos de
siempre los colgajos locorregionales brindan mejor apa- alta energía, con los conceptos de reconstrucción estética
riencia que los microvasculares, ya que estos últimos son de la nariz, labio y cara, así como con la transferencia
de zonas distantes, variables en grosor, textura y colora- libre de tejidos.
ción con respecto a la zona facial, por lo que se hace más
evidente su apariencia final en parche. Si bien la longitud Bibliografía
del colgajo submentoniano no permite una gran cobertu-
ra, como sería la totalidad de una mejilla, siempre bajo 1. Burget GC, Menick FJ. Nasal reconstruction seekiing a fourth
dimensión. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 145-157.
el concepto de subunidad puede cubrir defectos menores 2. Moubayed SP, Rahal A, Ayad T. The submental island flap
del 60%; y ante un defecto mayor, siempre será mejor for soft-tissue head and neck reconstruction: Step-by-Step Vi-
ampliar los márgenes sanos y restituir la unidad en su deo description and long term results. Plast Reconstr Surg 2014;
133: 684-686.

403

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 405-412 [Link]

Original / Innovación tecnológica RECONSTRUCTIVA

Uso del teléfono inteligente para facilitar el

aprendizaje en Microcirugía
Use of smartphone to facilitate learning in Microsurgery

Esteban ELENA SCARAFONI

Elena Scarafoni E.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El éxito de un colgajo microquirúrgico Background and objective. A successful outcome in Microsur-
depende, entre otras cosas, de una correcta técnica de la anastomosis, gery depends, among others, on the performance of technically per-
siendo la experiencia preoperatoria del cirujano directamente propor- fect microvascular anastomosis, being the operative experience the
cional a la tasa de supervivencia del mismo. El uso de animales vi- single most critical factor in avoiding free flap failure.
vos es el modelo estándar para el entrenamiento en Microcirugía. Sin Using living animals represents the actual training standard.
embargo, implica un alto costo y una necesidad de recursos. Existen However, this implies high costs. Several nonliving models have
diferentes alternativas para el entrenamiento de habilidades micro- been proposed as alternatives for the acquisition of basic skills. Ne-
quirúrgicas pero sigue siendo necesario tener un microscopio y un vertheless, a microscope is needed to practice.
lugar físico para realizar las prácticas. El uso de teléfonos inteligen- The use of smartphones in Plastic Surgery is well documented.
tes en Cirugía Plástica toma cada vez más relevancia y hoy en día The purpose of this article is to describe the possibility of using the
son varias sus aplicaciones también como alternativa al microscopio. smartphone to replace an operating microscope in Microsurgery trai-
El objetivo de este trabajo es proponer un modelo alternativo ning.
para la enseñanza microquirúrgico utilizando un teléfono inteligente
como sustituto del microscopio.
Material y método. Creamos una plataforma de trabajo sobre Methods. A test platform was created. A phone holder was placed
una mesa con un soporte de celular con brazo flexible al costado de on the side of a table, such that it could be comfortably reached from
la misma. Para reemplazar el microscopio utilizamos un teléfono in- the test platform. The microscope was replaced with a smartphone
teligente Apple 8s Plus® que permite un zoom digital de hasta 10X Apple 8s Plus® with a digital 10x zoom. Three exercises in non living
y la posibilidad de grabar videos en 4k y alta definición. Para las models were used for the test: gauze, latex glove and chicken tight.
pruebas planteamos 3 ejercicios con modelos inanimados de dificul- Photographs were taken to show the smartphone definition and the
tad creciente: el deshilachado de las fibras de una gasa, el armado de applicability to perform Microsurgery anastomosis.
suturas en un guante de látex y la técnica de anastomosis vascular y/o
nerviosa en una pata de pollo. Tomamos fotografías en las diferentes
magnificaciones para comprobar la definición y la posibilidad de rea-
lizar anastomosis sobre diferentes plataformas.
Resultados. Pudimos realizar los 3 ejercicios utilizando la máxi- Results. All exercises could be performed in the maximum mag-
ma magnificación con una definición adecuada. nification with adequate definition.
Conclusiones. El teléfono inteligente permite realizar diferentes Conclusions. The use of smartphones as a microsurgery model
ejercicios microquirúrgicos con un adecuado nivel de magnificación presented in this study could be applied to basic Microsurgery educa-
y definición. Podría por tanto emplearse como sustituto y/o comple- tion and also used as an alternative training model owing to its easy
mento del microscopio para una práctica más accesible y económica. application, easy accessibility and low cost.

Palabras clave Microcirugía, Teléfono inteligente, Key words Microsurgery, Smartphone,

Entrenamiento quirúrgico Microsurgery training

Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic

Recibido (esta versión) 8 febrero/2019 Received (this version) 8 February/2019
Aceptado 30 octubre/2019 Accepted 30 October/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente de Cirugía Plástica, Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Elena Scarafoni, E.

Introducción seguimiento del colgajo en el postoperatorio. El mismo

autor en otro estudio,(6) utiliza una aplicación de realidad
El éxito de un colgajo microquirúrgico depende de aumentada para poder mapear el recorrido de los vasos
diversos factores, entre ellos, una buena planificación en el paciente con una exactitud y correlación del 100%
preoperatoria, una disección atraumática del colgajo, comprobable en el intraoperatorio. De la misma forma
una adecuada preparación del vaso receptor, una correc- Bastardo y col., en esta misma revista publican en 2018
ta técnica de anastomosis y un buen posicionamiento del el uso del teléfono inteligente como método de visua-
colgajo para evitar torsiones y compresiones del pedícu- lización diagnóstica a modo de nasolarinfotriboscopia
lo. Sin embargo, para Khouri(1) el factor más importante portátil en quemaduras de la vía aéria superior.(7) Ambas
para evitar el fallo del colgajo es la experiencia preope- aplicaciones permiten mejorar la planificación de la ciru-
ratoria del cirujano. gía y reducir los tiempos quirúrgicos de disección.
Varios estudios demuestran que la curva de apren- El objetivo de este trabajo es proponer un modelo al-
dizaje aumenta el éxito de la cirugía y es directamente ternativo para la enseñanza de la Microcirugía utilizando
proporcional a la tasa de supervivencia de los colgajos, el teléfono inteligente como sustituto del microscopio.
siendo esta de entre el 72-91% para los primeros casos
frente al 96-97% una vez ganada cierta experiencia.(2) Material y método
Esto conlleva la necesidad de implementar un entrena-
miento sistemático, reproducible y periódico para lograr Creamos una plataforma de trabajo sobre una mesa
la adquisición de las habilidades necesarias y suficientes (Fig. 1) con un campo celeste sobre el centro y un sopor-
para ejercitar las diversas técnicas quirúrgicas y que ese te de celular con brazo flexible a su costado para permitir
ejercicio sea además continuo en el tiempo para poder una correcta maniobrabilidad de los instrumentos sin in-
reducir la curva de aprendizaje y mejorar la experiencia, terferencia. Colocamos también un computador portátil
y por lo tanto, la tasa de éxito de la cirugía. en un lado de la mesa para visualizar tutoriales en si-
El uso de animales vivos, principalmente ratas, repre- multáneo con la práctica, en el caso que se desee. Para
senta el modelo estándar para el entrenamiento en Mi- reemplazar el microscopio utilizamos un teléfono inteli-
crocirugía ya que permite reproducir de manera similar gente Apple 8s Plus® (Apple Inc., California) que posee
las condiciones in vivo de un humano. Debido al alto una cámara dual de 12 megapíxeles con gran angular y
costo que implica el mantenimiento de un bioterio, se teleobjetivo que permite un zoom digital de hasta 10X y
han descrito en la literatura alternativas para el entrena- la posibilidad de grabar videos en 4k y alta definición.
miento microquirúrgico.(3) Sin embargo, a pesar de que Los instrumentos quirúrgicos empleados fueron una
los costos pueden reducirse utilizando modelos inanima- pinza de mano izquierda, un porta agujas y una tijera de-
dos, sigue siendo necesario disponer de un microscopio licada (Fig. 2).
y de una sala especializada y preparada en la que reali- Para las pruebas preparamos 3 ejercicios con modelos
zar dichas prácticas. Lógicamente, todo esto representa inanimados de dificultad creciente: el deshilachado de
muchas veces una limitación importante para el entre- las fibras de una gasa, el armado de suturas en un guante
namiento. de látex y la técnica de anastomosis vascular y/o nervio-
El uso de teléfonos inteligentes (smartphones) entre sa en una pata de pollo.
los profesionales de la salud es cada vez mayor y algunos En el ejercicio de la gasa, buscamos determinar cuál
estudios demuestran que entre un 85 a un 93% de los es el máximo nivel de magnificación que permite traba-
médicos utiliza el teléfono durante su práctica habitual, jar sin perder calidad o definición. Para ello evaluamos
ya sea como elemento de comunicación, de consulta o 4 alternativas en orden ascendente de magnificación, co-
de diagnóstico.(4) En lo que respecta a la Cirugía Plásti- menzando en 4X, luego 5X, 7.5X y finalmente en 10X.
ca, esta práctica está tomando cada vez más relevancia Luego de seleccionar la magnificación, avanzamos
y hoy en día son varias las aplicaciones que se utilizan al siguiente ejercicio donde probamos las suturas más
en favor de la misma. Por ejemplo, Pereira y col.(5) en utilizadas para las anastomosis sobre el guante de látex.
2018 demostraron la posibilidad de localizar perforantes Empleamos suturas de nylon de calibres descendentes co-
cutáneas en la región ántero-lateral del muslo a través de menzando con nylon 8.0, luego 9.0 y finalmente 10.0. El
imágenes termográficas utilizando una cámara térmica objetivo fue validar la utilización de las diferentes suturas
para teléfono inteligente con una sensibilidad y especi- expuestas a la magnificación previamente seleccionada.
ficidad comparables a las de una angiotomografía. Este Una vez elegidas la magnificación y la sutura, proce-
método simple, accesible, portátil y de bajo costo permi- dimos a realizar la anastomosis vascular en la pieza de
te un mapeo de las perforantes en el preoperatorio y un pollo.
406

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Uso del teléfono inteligente para facilitar el aprendizaje en Microcirugía

Figura 1. A. Mesa de trabajo con el campo central, el soporte para celular

con brazo móvil y la computadora portátil para poder observar tutoriales o
videos en simultáneo. B. La plataforma durante la práctica.

Figura 2. Elementos utilizados para la anastomosis: una tijera de microdi- Figura 3. A. Gasa desplegada sin aumento. B. Gasa con aumento 4X. C.
sección, un porta agujas y una pinza delicada. Las suturas utilizadas fue- Gasa con aumento 5X. D. Gasa con aumento 7.5X. E. Gasa con aumento
ron nylon 8.0, 9.0 y 10.0. 10X.
407

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Elena Scarafoni, E.

Registramos fotográficamente los diferentes pasos la definición y la posibilidad de realizar el ejercicio del
explicados anteriormente, utilizando la misma cámara destrenzado de las fibras. Iniciamos con un aumento de
del teléfono con flash. 4X, pasando por 5X, luego 7.5X y finalmente 10X. En
Resultados todos los casos evidenciamos una buena definición de
las fibras de la gasa y de las pinzas y pudimos realizar sin
El primer modelo utilizado fue la gasa. La coloca- problemas el ejercicio (Fig. 3).
mos desplegada sobre el campo fijada en los ángulos con Al determinar que en el máximo aumento la calidad
cinta adhesiva. Comenzamos aumentando las magnifica- de la imagen era buena y la definición óptima, en el si-
ciones propuestas y comprobando en cada una de ellas guiente modelo probamos diferentes suturas para el ar-

Figura 4. A. Guante de látex con la incisión sin aumento. B. Aguja atravesando ambos bordes en 10X. C. Guante de látex en 10X después de realizar las
suturas con nylon 8.0. D. Guante de látex con aumento 10X al finalizar todas las suturas.

Figura 5. Pedículo en sus diferentes magnificaciones. A. Sin magnificación. B. Magnificación 4X. C. Magnificación 5X. D. Magnificación 7.5X. E. Magnifi-
408

cación 10X.

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Uso del teléfono inteligente para facilitar el aprendizaje en Microcirugía

Figura 6. Técnica de anastomosis sobre el vaso. A. Ambos cabos de la arteria en 10X. Observar la definición de la luz y la pared del vaso. B. Puntos laterales
realizados. C. Aguja con buena definición. D. Pared anterior finalizada

mado de los puntos en 10X, comenzado con un nylon Discusion

8.0, luego 9.0 y finalmente 10.0. Para esto, colocamos un
guante de látex tensado sobre una placa de Petri al cual le El uso del teléfono inteligente permite la realización
realizamos un corte con bisturí de modo que los bordes de diferentes ejercicios microquirúrgicos con un adecua-
quedaran separados, simulando una herida. do nivel de magnificación y definición. Este elemento
En el máximo aumento realizamos 3 puntos con podría actuar como un sustituto y/o complemento del
cada una de las suturas. Comprobamos que era posible microscopio, permitiendo una práctica más accesible y
realizar la prueba con los 3 tipos de suturas, sin ningún económica.
inconveniente y con un grado de definición aceptable El uso de ratas es el modelo estándar para el apren-
(Fig. 4). dizaje de las anastomosis vasculares en la mayoría de
Por último, procedimos a realizar una anastomosis los cursos dictados en Estados Unidos, ya que permite
vascular sobre la pieza de pollo. Identificamos los va- simular las condiciones fisiológicas que ocurren in vivo
sos femorales y disecamos bajo máxima magnificación. con un humano(8). Sin embargo, el costo que conlleva es
Una vez aislados los vasos, volvimos a comprobar la de- elevado y la curva de aprendizaje es lenta. Según Las-
finición en los 4 aumentos propuestos observando bue- car,(9) alguien que se inicia en la Microcirugía sin previo
na nitidez y calidad de las imágenes en todos los casos conocimiento necesita realizar 50 anastomosis arteriales
(Fig. 5). Una vez hecho esto, llevamos a cabo una anas- término-terminales para poder obtener un porcentaje de
tomosis con nylon 8.0 de la cara anterior de la arteria. permeabilidad similar al de un estudiante avanzado. Hui
Elegimos la sutura en base al diámetro de la arteria, cuya y col.(10) dicen que se necesitan al menos 25 a 30 anasto-
medida era de 1.5 mm. Pudimos realizar la anastomosis mosis venosas para obtener resultados similares a los de
con un adecuado nivel de nitidez (Fig. 6). un experimentado.
409

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Elena Scarafoni, E.

Para acortar la curva de aprendizaje se han creado El uso de lupas como reemplazo del microscopio
diferentes modelos inanimados cada uno con ventajas también fue descrito en varios artículos. Según los im-
y desventajas, que permiten la adquisición de diferentes pulsores de la técnica, disminuye los costos y los tiempos
habilidades técnicas con el objetivo de disminuir el uso operatorios, da más independencia al cirujano con mayor
de animales vivos y los costos de aprendizaje como son: movilidad y accesibilidad y reduce la fatiga.
la gasa, los guantes de látex, las hojas o pétalos de flor, Serletti y col.(13) en 1995, compararon el uso del mi-
los tubos de silastic, los vasos criopreservados, el uso de croscopio frente a las lupas. Realizaron 200 colgajos en 3
animales no vivos como el pollo o el cerdo, o incluso hoy años utilizando lupas de 3.5X en 119 pacientes y micros-
en día, el uso de simuladores.(11) Sin embargo, todas las copio convencional en los otros 81 pacientes y demostra-
técnicas necesitan usar un microscopio. ron que no hubo diferencias en resultados ni complica-
Los microscopios quirúrgicos son instrumentos ópti- ciones entre ambos grupos, con tasas de éxito por encima
cos que proporcionan al cirujano una imagen estereos- del 99%. Sin embargo, es importante destacar que los
cópica magnificada de alta calidad e iluminación de las autores consideran necesario poseer una experiencia pre-
pequeñas estructuras del área quirúrgica. Constan de 3 via con el uso del microscopio para aprender correcta-
partes: el sistema óptico; el soporte, que es donde se en- mente la técnica antes de utilizar las lupas. Además, no
cuentra el sistema de iluminación y que puede estar fijo consideran posible realizar las anastomosis en vasos de
en la pared o en el techo o bien de suelo con posibilidad menos de 1.5 mm.
de ser movilizado; y el brazo de suspensión que une las Pieptu y col.(14) en 2003, realizaron 48 colgajos utili-
partes anteriores. Idealmente debería tener objetivos tan- zando lupas con magnificación de 3.5 y 4X, con un éxi-
to para el cirujano como para el ayudante, una distancia to del 91.7%. También consideran que es necesario el
focal de entre 200 y 400 mm, un sistema de iluminación manejo previo del microscopio y que las anastomosis en
potente con luz fría para evitar la desecación de los te- vasos de más de 2 mm pueden realizarse con lupas
jidos, un aumento de entre 6 a 40X y un control de pie La idea de utilizar un teléfono inteligente como reem-
que permita al cirujano modificar el enfoque, la magnifi- plazo del microscopio fue publicada por primera vez en
cación y el desplazamiento sobre todos los ejes del sitio una carta al editor por Kim y col.(15) en 2014 en la revista
de trabajo, así como acoples para cámaras fotográficas Microsurgery como alternativa en la práctica para resi-
o implementos de filmación. Hoy en día incluso, algu- dentes. En este escrito probaron la posibilidad de realizar
nos microscopios permiten alternar entre la visualización una anastomosis término-terminal en vasos sintéticos de
con luz blanca y con luz infrarroja para evaluar intraope- 2 y 4 mm con nylon 8.0 tanto con un iPhone 5s® (Apple
ratoriamente el flujo sanguíneo. Inc., Cupertino, California, [Link].) como con un Ga-
Estos microscopios son elementos pesados, costosos laxy S4® (Samsung, Seúl, Korea). El máximo aumento
y de difícil movilización, por lo que suelen estar con- fue de 3X y 4.5X con ambos teléfonos respectivamente.
finados en los quirófanos y son pocos los servicios en A pesar de que describen esa posibilidad, no incluyen en
Argentina que cuentan con una sala especializada para la publicación fotos ni videos que muestren cómo reali-
poder realizar las prácticas, lo que genera una barrera y zarla ni que demuestren la utilidad del método, basándo-
limitación para el aprendizaje de la Microcirugía. se solo en la opinión personal de los autores.
Uno de los primeros en buscar un reemplazo al mi- En 2017, Karakawa y col.(16) en otra carta al editor,
croscopio fue Ramakrishnan(12) en 1997, quien utilizó un publicaron el uso de un teléfono inteligente 7s adosado
laparoscopio de 14 pulgadas conectado a un monitor. Con a la parte posterior de un computador portátil con cin-
este sistema pudo realizar 20 anastomosis en modelos vi- ta y utilizando una aplicación que reproduce la pantalla
vos y 1 anastomosis en un paciente con éxito. Sin em- del celular en la computadora. En simultáneo, mostraban
bargo, el uso de este sistema tiene varias desventajas. En un video de un cirujano experto para poder copiar los
primer lugar, los laparoscopios no cuentan con una fun- movimientos en tiempo real. En el artículo no describie-
ción de magnificación, por lo que es necesario acercarlos ron la magnificación utilizada ni la sutura empleada. La
a 1 cm de la anastomosis para poder tener la visualización desventaja de este trabajo es que el tamaño de las com-
necesaria. Además, el laparoscopio está diseñado para ser putadoras portátiles vuelve dificultosa la realización de
utilizado desde la perspectiva del operador, lo cual difi- las maniobras y al estar adosado el teléfono a la parte
culta la realización de la anastomosis. En tercer lugar, al posterior de la computadora, la angulación de la cámara
proyectar la imagen en un monitor, el operador debe mi- no es vertical como en un microscopio, lo que genera una
rar al frente, lo que genera un cambio en la posición con posición no compatible con la de este.
respecto a un microscopio convencional. Sumado a todo El método que presentamos utiliza un IPhone 8s
esto, el costo de un laparoscopio es elevado. plus® que posee una cámara con mayor resolución y un
410

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Uso del teléfono inteligente para facilitar el aprendizaje en Microcirugía

aumento digital de hasta 10X. El uso de un soporte late- Bibliografía

ral permite posicionar la cámara de forma vertical para
simular la posición de un microscopio. La principal ven- 1. Khouri R. Avoiding free flap failure. Clin Plast Surg.
1992;19:773-775.
taja de nuestro sistema es su portatibilidad, ya que puede 2. Blackwell KE, Brown MT, González D. Overcoming the lear-
utilizarse tanto en una sala de laboratorio como desde el ning curve in microvascular head and neck reconstruction. Arch
hogar y montarse sobre una mesa de trabajo fácilmente. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123:1332-1381.
3. Rodríguez J.R, Yáñez R, Cifuentes I. Microsurgery Workout:
Si se utilizan modelos inanimados para la práctica, los A Novel Simulation Training Curriculum Based on Nonliving
costos son mucho menores y permite disminuir la cur- Models. Plast Reconst Surg. 2006; 138(4):739e-747e.
va de aprendizaje de una manera sencilla y fácilmente 4. Grow JN, Vargo J, Nazir N, Korentage, R. Smartphone Appli-
cations in Plastic Surgery: A Cross-Sectional Survey of 577 Plas-
aplicable. tic Surgeons, Fellows, Residents, and Medical Students. Aesthet
Presenta también la ventaja de poder grabar y tomar Surg J. 2019;13;39(12):530-537.
fotos de los pasos quirúrgicos al momento, pudiendo 5. Pereira N, Valenzuela D, Mangelsdorff G, Kufeke M, Roa R.
Detection of Perforators for Free Flap Planning Using Smartpho-
así monitorizar los resultados para lograr una autoeva- ne Thermal Imaging: A Concordance Study with Computed To-
luación y autocrítica. Esto podría permitir también que mographic Angiography in 120 Perforators. Plast Reconstr Surg
una persona realice su entrenamiento, lo filme, lo envíe a 2018;141;787-792.
6. Pereira N, Kufeke M, Parada L, Troncoso E, Bahamondes J,
algún profesor a distancia que podría corregir y dar pau- Sánchez L, Roa R. Augmented Reality Microsurgical Planning
tas para mejorar las habilidades. De esta forma, en algún with a Smartphone (ARM-PS): A dissection route map in your
futuro, se podría modificar la enseñanza microquirúrgica pocket. J. Plast Reconstr Aesth Surg 2019: 72(5):759-762.
7. Bastardo Milano E. Monsalve Trejo PG., Pantoja Rodríguez
tanto durante la residencia quirúrgica de formación de la
PG., et al. Nasolaringofibroscopia portatil con teléfono inteli-
especialidad, como en los diversos cursos, tal como lo gente para diagnóstico de quemaduras de vía aérea superior. Cir.
demuestran Cifuentes y col.(17) plást. iberolatinoam. 2018;44(4): 389-394.
La principal limitación del uso del teléfono inteligen- 8. Goossens DP, Gruel SM, Rao VK. A survey of microsurgery
training in the United States. Microsurgery 1990;11:2-4.
te como alternativa al microscopio es el grado de magni- 9. Lascar I, Totir D, Cinca A, et al. Training program and learning
ficación alcanzado. A pesar de que los celulares cada vez curve in experimental microsurgery during the residency in plas-
presentan cámaras con mayor definición, el microscopio tic surgery. Microsurgery 2007;27:263-267.
10. Hui KC, Zhang F, Shaw WW, et al. Learning curve of mi-
posee una magnificación superior que puede llegar hasta cro-vascular venous anastomosis: A never ending struggle? Mi-
los 40X con un grado de definición también superior. Su- crosurgery 2000;20:22-24.
mado a esto, el microscopio permite regular, a través del 11. Ilie VG, Ilie VI, Dobreanu C, Ghetu N, Luchian S, Pieptu D.
Training of microsurgical skills on nonliving models. Microsur-
mando de pie, el enfoque y el aumento según se requiera, gery. 2008;28:571-577.
lo cual con el uso del celular no es posible. 12. Ramakrishnan VV, Villafane O, Southern S. Video microsur-
gery: a substitute for the operating microscopy?. Br J Plast Surg.
1997;50(4):294.
Conclusiones 13. Serletti JM, Deuber MA, Guidera PM, Reading G, Herrera
HR, Vincent FR, Christie WR, Bakamjian VY. Comparison
El teléfono inteligente podría servir como un sustitu- of the operating microscope and loupes for free microvascular
tissue transfer. Plast Reconstr Surg. 1995;95: 270-276.
to y/o complemento del microscopio para implementar- 14. Pieptu D, Luchian S. Loupes-Only Microsurgery. Microsur-
se en el aprendizaje de ejercicios microquirúrgicos. En gery. 2003; 23:181-188.
nuestro estudio demostramos con ejemplos prácticos que 15. Kim DM, Kang JW, Kim JK, Youn I, Park JW. Microsurgery
training using a smartphone. Microsurgery, 2015;35(6):500-501.
es posible lograr un adecuado nivel de magnificación y 16. Karakawa R, Yoshimatsu H, Nakatsukasa S et al. A new me-
definición, generando así una práctica más accesible y thod for microsurgery training using a smartphone and a laptop
económica. computer. Microsurgery. 2018;38:124-125.
17. Cifuentes I, Dagnino DL, Pérez ME, Yáñez RA, Varas J, Sa-
lisbury C. Entrenamiento microquirúrgico a distancia. Cir. plást.
Dirección del autor iberolatinoam. 2018;44: 409-415.

Dr. Esteban Elena Scarafoni

Servicio de Cirugía Plástica
Hospital de Quemados del Gobierno
Entre Ríos 663, CP 1636
Olivos, Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico: estebanelenascarafoni@[Link]
411

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 413-426 [Link]

Original /Técnica quirúrgica MIEMBRO INFERIOR RECONSTRUCTIVA

Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa

del miembro inferior
Multicentric experience in lower limb nerve reconstruction

Leonardo ROJAS*, Carlos LACOUTURE**

Federico ÍÑIGO***, Alexander CÁRDENAS****
Rojas L.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Las lesiones nerviosas en los miem- Background and objective. The nerve injuries in the lower
bros inferiores son un problema mayor para quienes las padecen por- limb are a major problem because they cause functional limitation
que ocasionan limitaciones funcionales importantes en la extremidad in the affected extremity; these limitations can be sensitive, motor
afectada, que pueden ser de carácter sensitivo, motor o ambas. La or both. The nerve reconstruction of lower limb is a challenging
reconstrucción nerviosa de las extremidades inferiores es un desafío procedure because it requires huge knowledge of the pathology and
quirúrgico para el cirujano por la dificultad técnica y la gran demanda surgeon expertise.
de conocimiento que requieren. We present our experience in lower limb nerve reconstruction
Presentamos la experiencia en reconstrucción nerviosa de los in the Universitary Hospital Clínica San Rafael in Bogotá (Colom-
miembros inferiores en el Hospital Universitario Clínica San Rafael bia) and Hospital Manuel Gea González in México D.F. (México).
en Bogotá (Colombia) y en el Hospital Manuel Gea González en Mé- In addition, sensory neurotization of the internal saphenous nerve
xico D.F, (México), y por primera vez, la neurotización sensitiva del to the posterior tibial nerve is presented for the first time.
nervio safeno interno al nervio tibial posterior
Material y método. Recopilamos información de 9 pacientes Methods. Information was collected from 9 patients with nerve
con lesiones nerviosas de los miembros inferiores, las más represen- injuries of the lower limbs, the most representative according to
tativas según ubicación y etiología, que acudieron a la clínica espe- location and etiology, who attended the specialized clinic of pe-
cializada de nervio periférico, 3 en el Hospital Manuel Gea González ripheral nerve, 3 at the Manuel Gea González Hospital and 6 at the
y 6 en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, y que requirieron Universitary Hospital Clínica San Rafael, and that required micro-
reconstrucción nerviosa microquirúrgica. surgical nerve reconstruction.
Resultados. En todos los casos hubo recuperación funcional y/o Results. In all cases, functional and/or sensory recovery of the
sensitiva de la extremidad afectada. Describimos por primera vez la affected limb was obtained. The sensory neurotization of the inter-
neurotización sensitiva del nervio safeno interno al tibial para recu- nal saphenous nerve to the tibial is described for the first time, to
peración de sensibilidad de la planta del pie. recover the sensation of the sole of the foot.
Conclusiones. Cuanto más proximal es la lesión, más tarda su Conclusions. The closer the lesion is, the longer it takes to re-
recuperación. La neurotización sensitiva del nervio safeno interno cover. Sensory neurotization of the internal saphenous nerve to the
al nervio tibial es un procedimiento efectivo. El uso de diferentes tibial nerve is an effective procedure. The use of different surgical
técnicas quirúrgicas favorece una adecuada reconstrucción nerviosa. techniques favors adequate nerve reconstruction. Lesions with evo-
Lesiones con evolución menor de 1 año y brechas nerviosas menores lution less than 1 year and nerve gaps smaller than 6 cm are factors
de 6 cm son factores de buen pronóstico para la recuperación de los of good prognosis for the recovery of patients.
pacientes.
Palabras clave Miembro inferior, Reconstrucción nerviosa, Key words Lower limb, Nerve reconstruction, Sural nerve,
Nervio sural, Microcirugía, Transferencia Microsurgery, Tendon transfer
tendinosa

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 2 agosto/2019 Received (this version) 2 Augost/2019
Aceptado 25 noviembre/2019 Accepted 25 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo, Director de la Clínica de Parálisis Facial y Nervio Periférico, Hospital Universitario Clínica San Rafael,
Bogotá, Colombia.
** Médico General, Medico Hospitalario del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia.
*** Médico Residente de Cirugía Plástica, Hospital General Manuel Gea González, México D.F., México.
**** Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo, Director de la Clínica de Parálisis Facial y Nervio Periférico, Hospital General Manuel Gea González,
México D.F., México.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Rojas, L., Lacouture, C., Íñigo, F., Cárdenas, A.

Introduccion esta patología, y el Hospital Manuel Gea González en

asociación con la Universidad Nacional Autónoma de
Las lesiones nerviosas motoras y sensitivas en el México, tiene un programa de formación de alta especia-
miembro inferior, desafortunadamente, han ido en as- lización en parálisis facial y nervio periférico.
censo debido al aumento de los accidentes de tránsito,
de las lesiones ocasionadas por terceros, por arma corto- Material y método
punzante o proyectil de arma de fuego, generando en el
individuo un severo compromiso en la funcionalidad de Recolectamos información de 9 casos en total: 3 del
la extremidad al quedar comprometida la sensibilidad, la Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Manuel Gea
motricidad o ambas, lo que conlleva una importante dis- González y 6 del Servicio de Cirugía Plástica del Hospi-
capacidad a quienes las padecen, con limitación de sus tal Universitario Clínica San Rafael. Tomamos los casos
actividades de la vida diaria y para su normal desarrollo más representativos para poder tener una serie de casos
dentro de la sociedad. Desde el siglo XVII se comenzó a variados que incluyera diferentes tipos de lesiones y ma-
hablar acerca de las lesiones nerviosas y las importantes nejos.
repercusiones que estas ocasionan, pero no fue hasta la Catalogamos el estudio como una investigación re-
primera guerra mundial, en 1914,cuando por la cantidad trospectiva, descriptiva, tipo serie de casos. Todos los
y severidad de los traumas nerviosos, se comenzó a pen- pacientes presentaron lesión severa de miembro inferior
sar en la forma de reconstruir estas lesiones para devol- por accidente de tránsito o por lesión por proyectil de
ver a la persona afectada su funcionalidad.(1) arma de fuego o por lesión con arma cortopunzante, con
En Latinoamérica no existe un estudio que muestre lesión importante de tejidos blandos, muscular y en algu-
la estadística de estas lesiones, pero en Europa sabemos nos casos ósea; todos con lesión nerviosa concomitante.
que el 2-3% de los traumas severos de miembros infe- La reparación nerviosa se realizó como última etapa
riores (entendiendo por severo cuando hay lesiones con- reconstructiva, habiendo solucionado previamente los
juntas de músculo, hueso y tejido blandos), tienen lesión defectos óseos musculares, vasculares, etc., y mediante
nerviosa asociada,(2) y que la mayoría no se diagnostica a técnica microquirúrgica en los dos centros mencionados.
tiempo o se deja su reconstrucción para el final. Valoramos la información de las historias clínicas, el se-
Los nervios que con mayor frecuencia se ven com- guimiento en el tiempo para ver su evolución y recopila-
prometidos cuando ocurre un trauma de los miembros mos los datos para realizar el presente estudio.
inferiores son el nervio peroneo y el ciático, seguidos Explicamos detalladamente en primer lugar los 6
por los nervios femoral y tibial que presentan el mismo casos del Hospital Universitario Clínica San Rafael
porcentaje de lesión; esto se atribuye a su distribución (HUCSR) y luego los 3 casos del Hospital General Ma-
anatómica a través del miembro inferior, que lo hace es- nuel Gea González. En la Tabla I presentamos un resu-
pecialmente susceptible de sufrir traumatismos.(3) men de las características de los pacientes y en la Tabla
A diferencia de la reconstrucción nerviosa del plexo II los resultados obtenidos después del tratamiento qui-
braquial y sus nervios, en la que a pesar de padecer lesio- rúrgico.
nes muy altas existen nervios donantes aledaños (en cue-
llo, hombro o tórax) que nos ayudan a trasmitir informa- Caso 1. Paciente de 47 años de edad que presentó
ción supliendo la perdida, en el miembro inferior estos herida por arma cortopunzante en cara póstero-medial,
donantes son escasos. Además en esta zona, cuanto más tercio medio, de pierna izquierda, al ser agredido en un
altas sean las lesiones, la recuperación funcional será de robo. Fue atendido en otra institución del país, en don-
peor pronóstico por los largos recorridos que debe tomar de le realizaron exploración quirúrgica con tenorrafia de
la regeneración nerviosa.(3) músculos tibial posterior y flexor largo del hallux, repa-
En el presente estudio mostramos la experiencia de 2 ración de arteria tibial posterior y, según el paciente, re-
centros hospitalarios, el Hospital Manuel Gea González construcción del nervio tibial posterior a este nivel.
en México D.F. (México) y el Hospital Universitario Clí- El paciente acude a la clínica de nervio periférico
nica San Rafael en Bogotá (Colombia) en el manejo de del hospital a los 4 años de la lesión por presentar dolor
lesiones nerviosas en el miembro inferior. Estos 2 cen- neuropático quemante en tobillo y anestesia completa
tros tienen clínicas especializadas en nervio periférico de de la planta del pie izquierdo. Preservaba movimientos
las que proceden los casos que mostraremos, todos ellos completos de dorsiflexión y plantiextensión del pie, con
creemos que relevantes en esta patología en el miembro evidencia clínica de atrofia de músculos intrínsecos de
inferior; además ambos centros brindan colaboración la planta del pie izquierdo. La electromiografía muestra
académica interinstitucional y estudios constantes sobre conducción nerviosa adecuada en la musculatura profun-
414

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa del miembro inferior

Tabla I. Características de la población de estudio. Rango de edad 16- 47 años (media 31.5 años). M: masculino (100% hombres)

Paciente Edad Género Causa Evolución Procedimiento Inicio de recuperación

Resección neuroma, Neurotización

Herida por arma
1 47 M 4 años sensitiva de nervio sural y peroneo 6 meses
cortopunzante
superficial a nervio tibial posterior

Herida por proyectil Neurolisis,

2 19 M 6 meses 10 meses
de arma de fuego Puente con injerto de nervio sural

Neurolisis,
Puente con injerto de nervio sural,
3 27 M Accidente de tránsito 7 meses 4 meses
Transferencia tendinosa de tibial
posterior

Herida por arma Neurolisis,

4 21 M 22 días 2 meses
cortopunzante Injerto de fascia lata

Neurolisis, Transferencia tendinosa de

tibial posterior,
5 33 M Caída 15 días 2 meses
Injerto de fascia, Puente con injerto de
nervio sural

Neurolisis,
Puente con injerto de nervio sural,
6 16 M Caída de bicicleta 4 meses 7 meses
Neurotización de nervio safeno inter-
no a nervio tibial posterior

Puente con injerto de nervio sural,

Herida por proyectil
7 30 M 1 día Neurotización de nervio peroneo 4 meses
de arma de fuego
superficial al profundo

Herida por proyectil Neurolisis, Neurotización de nervio

8 40 M 5 meses 4 meses
de arma de fuego gastrocnemio medial al profundo

Herida por proyectil Neurolisis, Neurotización de nervio

9 39 M 3 meses 5 meses
de arma de fuego gastrocnemio medial al profundo

Tabla II. Resultados

PACIENTE RESULTADO
- Mejoría del dolor en un 100%
1 - Recuperación sensitiva de S3 (inicial S0), tanto en la zona lateral como medial de la planta del pie
- Sin afectación importante en áreas donantes de injertos nerviosos
- Mejoría del dolor neuropático de la rodilla
2 - Activación muscular del recto femoral M4 y recuperación en la sensibilidad del muslo y hasta tercio medio de
pierna derecha 14 meses
- Dorsiflexión del pie a los 4 meses
- Reinervación M3 a los 18 meses
3
- Logró sensibilidad del dorso del pie S3 del ramo superficial
- El ramo profundo sensitivo no se activó
- Movimiento sutil de dorsiflexión
4 - Plantiextension sutil (M2) y mejoría de la sensibilidad (S2)
- El paciente continúa en vigilancia postoperatoria
- Movilidad de la transferencia tendinosa del músculo tibial posterior a los 2 meses
5
- Activación del músculo tibial anterior a los 10 meses, logrando reinervación muscular M4 y sensitiva S3
- 7 meses inicio contracción músculos gastrocnemios
6 - 10 meses inicio contracción músculo tibial anterior
- 15 meses máxima recuperación M2 en dorsiflexion y plantiextensión y S3 de sensibilidad plantar.
- 4 meses inicia dorsiflexion del pie
7
- 7 meses contracción muscular M5 y sensibilidad S4
- 4 meses inicia dorsiflexión del pie
8
- El paciente continúa en vigilancia postoperatoria
- 5 meses inicia dorsiflexión
9
- 8 meses máxima dorsiflexión M2-M3. Sensibilidad máxima de S3 en dorso del pie
415

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Rojas, L., Lacouture, C., Íñigo, F., Cárdenas, A.

da y superficial de la pierna izquierda, con signos de de- vio. Se retira el tejido fibrótico de alrededor de los cabos
generación nerviosa en los músculos intrínsecos flexores y el neuroma del proximal hasta observar tejido nervioso
de la planta del pie izquierda, sin placas neuromotoras en sano, apareciendo un espacio entre los dos cabos de 7 cm
los mismos. Los potenciales sensitivos mostraron aneste- aproximadamente. Se realiza terapia antineuroma de los
sia completa de la planta del pie con sensibilidad normal cabos y con el monitoreo nervioso se verifica que los ra-
en el dorso. No se evidencian signos de ulceras o lesio- mos motores de la pierna siguen indemnes. Se cierra esta
nes cutáneas en la piel de la planta de pie izquierdo. incisión.
Con esta información se decide llevar a exploración Posteriormente, se ubica el nervio sural ipsilateral a
quirúrgica para tratar de realizar neurolisis y/o trasferen- través de una incisión póstero-lateral en el tercio distal
cias sensitivas a fin de recobrar la sensibilidad y mejorar de la pierna izquierda, y con otra en la parte anterior y
el dolor neuropático. No es objetivo recobrar la muscu- distal de la pierna, el nervio peroneo superficial, ramo
latura motora porque al paciente no le afectaba su deam- sensitivo, para así liberarlos meticulosamente logrando
bulación, además de por no tener ya placas neuromotoras su máxima longitud. Se realiza incisión a nivel del tunel
recuperables. de tarso del pie izquierdo, el cual se libera y se ubica
Bajo anestesia general y uso de monitoreo nervioso el nervio tibial posterior antes de entrar por él; se corta
intraquirúrgico, se incide sobre cicatriz previa de pierna distalmente el nervio sural traccionándolo hacia medial a
para exploración del nervio tibial posterior a ese nivel, través de túnel subcutaneo, sacándolo por la incisión del
encontrando un cuerpo extraño de consistencia dura que túnel del tarso y al nervio peroneo superficial se le realiza
envolvía al nervio tibial posterior. Mediante disección un túnel subcutáneo también, para sacarlo por la misma
meticulosa, se evidencia que correspondía a una bolsa incisión. Así tenemos los dos nervios al lado del nervio
de plástico de solución salina que habían acondicionado tibial posterior; lo seccionamos a este nivel y realizamos
como tubo neural para tratar de guiar los cabos secciona- la neurotización sensitiva término-terminal de los dos
dos del nervio tibial posterior (Fig. 1). Se retiró la bolsa nervios a este cabo distal, suturándolos con nylon 9-0
observando que no había unión nerviosa, con neuroma (Fig. 2). Se evidencia que no exista tensión de la sutura y
en el cabo proximal del nervio y tejido fibrótico en el dis- que haya vitalidad de los nervios. Cierre y férula poste-
tal y reacción inflamatoria importante alrededor del ner- rior a 90 grados del pie durante 1 mes.

Figura 1. A. Se observa la bolsa de solución salina envuelta que usaron como tubo neural de forma improvisada extrainstitucionalmente. B. Se abre la bolsa
y se observa el nervio tibial posterior seccionado con un brecha nerviosa de 7 cm.
416

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa del miembro inferior

Figura 2. A. Se diseca y ubica la rama superficial del nervio peroneo superfial (PS) y retromaleolar externa al nervio sural (NS). B. Se realiza túnel subcu-
táneo anterior y posterior y se trasponen estas ramas disecadas en una incisión retromaleolar interna, ubicando al nervio tibial posterior antes de entrar
al túnel del tarso. C. Se realiza neurorrafia término-terminal entre la rama superficial del nervio peroneo superficial y el nervio sural de forma proximal y el
nervio tibial posterior de forma distal.

En el control a los 8 dias el paciente refería mejoría en en la marcha; se le realiza electromiografía que eviden-
un 100% del dolor neuropático que aquejaba a nivel del cia lesión en el nervio femoral derecho, motivo por el
tobillo izquierdo. Se continuó seguimiento del caso con cual es remitido a nuestro Servicio.
inicio de parestesia en planta del pie a los 6 meses, que Encontramos un paciente con imposibilidad para la
siguió con Tinnel y al año presentaba una recuperación extensión de la rodilla derecha, con reflejo patelar abo-
sensitiva de S3 (inicial S0), tanto en la zona lateral como lido y dolor quemante a nivel de la cara interna de la
medial de la planta del pie sin afectación importante en rodilla derecha, con anestesia de la cara ántero-medial
las zonas sacrificadas de los nervios donantes. del muslo y medial de la pierna ipsilateral. La electro-
miografía refleja lesión parcial del nervio femoral dere-
Caso 2. Paciente de 19 años de edad que acude a la cho a nivel del canal inguinal, de sus ramos superficiales,
Clínica de Nervio Periférico por presentar dificultad en sin signos de reinervación, lesionando completamente
la marcha. Refiere que 6 meses antes sufrió herida por músculo recto femoral y sartorio, vasto externo y medio
proyectil de arma de fuego en la cadera derecha, con parcialmente y vasto medial sin alteración, además de
orificio de entrada a nivel de la cresta iliaca derecha y anestesia del dermatoma del nervio safeno interno.
salida a nivel de la ingle ipsilateral. Fue atendido de ur- Con esta información se decide exploración quirúr-
gencia en otra institución donde le realizan tratamiento gica de la zona bajo anestesia general. Es llevado a pro-
ortopédico de la fractura de la cresta iliaca, le prescriben cedimiento encontrando gran fibrosis perilesional del
antibioticoterapia durante unos días y le dan salida sin nervio femoral derecho a nivel de la ingle. Se realiza
percatarse de la lesión nerviosa que sufría el paciente, resección de la fibrosis y neurolisis, encontrando lesión
refiriéndole que la alteración en su marcha era por dolor completa del nervio femoral derecho en su mitad super-
secundario al impacto del proyectil en la cadera. ficial mientras que la profunda estaba integra (Fig. 3).
De forma ambulatoria, el paciente acude a su médico Después de retirar el tejido fibrótico de los cabos ner-
general ya sin dolor pero con persistencia de su dificultad viosos se produjo un espacio internervioso de 5 cm, por
417

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Rojas, L., Lacouture, C., Íñigo, F., Cárdenas, A.

Figura 3. A. Se diagrama el ligamento inguinal derecho y la incisión en for-

ma de J para ubicar el nervio femoral. B. Tras neurolisis, se identifica que
3 ramos superficiales del nervio femoral están seccionados. Con la liga
amarilla se repara y protege la parte profunda del nervio femoral derecho
que está integra.

lo que se decide realizar 3 puentes con injerto de nervio

sural tomado de la pierna izquierda, reconstruyendo el
nervio femoral con este injerto mediante suturas térmi-
no-terminales con nylon 9-0 (Fig. 4). Cierre y alta al día
siguiente de la intervención.
Figura 4. Con la ayuda del injerto de nervio sural se reconstruye el nervio
El paciente evoluciona adecuadamente, desaparecien- femoral usando 3 puentes nerviosos, con neurorrafia término-terminal.
do el dolor neuropático de su rodilla inmediatamente.
Seguimos la regeneración nerviosa con signo de Tinel francos signos de inflamación y congestión, con moteado
adecuado, evidenciando inicio de activación muscular nervioso en una porción de 3 cm aproximadamente, in-
del recto femoral a los 10 meses de la intervención. A los mediatamente antes de bifurcarse en superficial y pro-
14 meses el paciente ya presentaba activación muscular fundo (Fig. 5). Con monitoreo nervioso, usando electro-
del recto femoral M4 y recuperación de la sensibilidad do tripolar y bipolar, se ubica la zona nerviosa que no
del muslo y hasta tercio medio de la pierna derecha. conduce, correspondiente a zona moteada del nervio. Se
realiza neurolisis y resección de esta zona, dejando se-
Caso 3. Paciente de 27 años de edad que 7 meses an- cundariamente una desunión nerviosa de 4 cm. Se toma
tes sufre accidente de tránsito al ir conduciendo una mo- injerto de nervio sural de la pierna izquierda y se realizan
tocicleta y estrellarse contra otro vehículo, presentando 5 puentes nerviosos para reconstruir el nervio peroneo
fractura de tibia y peroné en tercio proximal de pierna común con sutura término-terminal usando nylon 9-0 y
derecha. Es tratado en el Hospital Universitario Clínica sin tensión (Fig. 6).
San Rafael donde le colocan un tutor externo de forma Distalmente se realiza trasferencia tendinosa de mús-
provisional, durante unas semanas y luego un clavo en- culo tibial posterior pasándolo a través de la membra-
domedular de forma definitiva. Presenta secundariamen- na interósea y uniéndolo con tornillo de biotenodesis a
te imposibilidad en la dorsiflexión del pie, por lo que se cuboides y colocando férula interna del cuello del pie
le prescribe férula a 90 grados y fisioterapia. Tras varios derecho a 90 grados que se mantiene durante 5 semanas
meses en terapia y al no ver mejoría, le envían a nuestro sin apoyo. El paciente es seguido en evolución durante
Servicio. Aporta electromiografía que demuestra lesión 18 meses, activándose la trasferencia tendinosa a los 4
del nervio peroneo común alto, sin signos de reinerva- meses y logrando con ella la dorsiflexión del pie; sigue
ción. con reinervación con signo de Tinel sín complicaciones
Se decide llevar al paciente a exploración quirúrgica y terapia física, empezando activación de músculo tibial
bajo anestesia general y estimulación nerviosa intraqui- anterior a los 14 meses de la intervención para lograr
rúrgica. Se realiza incisión en la cara lateral del tercio reinervación M3 a los 18 meses. Logró sensibilidad del
superior de la pierna derecha, sobre la cabeza del pero- dorso del pie S3, del ramo superficial; el ramo profundo
né. Se diseca y encuentra el nervio peroneo común con sensitivo no se activó.
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 Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa del miembro inferior

Figura 5. A. Incisión utilizada en la cara póstero-lateral de la pierna para la ubicación del nervio peroneo común y sus bifurcaciones. B. Se ubica el nervio
peroneo común con gran neuroma que no trasmitía información. C. Se retira neuroma dejando brecha nerviosa posterior de 3 cm.

Figura 6. A. Se toma injerto de nervio sural, se divide en 5 tiras de 4 cm cada una y se unen entre si para reconstruir el segmento del nervio peroneo común
resecado (parte inferior del bajalenguas). B. Se toma el injerto y se traspone a la lesión, realizando neurorrafia término-terminal con nylon 9-0.

Caso 4. Paciente de 21 años de edad valorado intra- del pie derecho, además de anestesia de la planta del pie
hospitalariamente por limitación de la dorsiflexión del ipsilateral. No se realiza electromiografía porque era
pie derecho por sufrir, 22 días antes, herida por arma evidente que la magnitud del trauma habría lesionado el
cortopunzante al ser agredido por un tercero a nivel del nervio tibial posterior, y aunque no había lesión directa
tercio medio de la cara medial de la pierna derecha. Se del nervio peroneo, la falta de movimiento podría expli-
le diagnostica sección completa de la arteria tibial pos- carse por el gran edema secundario que tuvo el paciente
terior a ese nivel, por lo que es intervenido quirúrgica- (neuroapraxia). Se decide llevarlo a cirugía para explo-
mente por el Servicio de Cirugía Vascular que practica rar el nervio y valorar el posible compromiso del nervio
recanalización de la arteria y que, dado el gran edema peroneo.
secundario, decide realizar fasciotomías para evitar la Se accede a través de una fasciotomía medial realiza-
aparición de un síndrome compartimental. El paciente es da previamente. Se diseca cuidadosamente encontrando
monitorizado posteriormente, evidenciando un adecuado gran fibrosis perilesional en torno al paquete tibial poste-
pulso pedio y requirió varios lavados quirúrgicos poste- rior. Bajo disección microquirúrgica se realiza neurolísis
riores con desbridamiento del soleo y del tibial posterior del nervio tibial posterior, teniendo mucho cuidado con
parcialmente por necrosis muscular secundaria. la arteria que se encontraba al lado para no lesionarla
Encontramos un paciente con un aceptable estado nuevamente. Retirando tejido fibrótico perilesional, se
general, adecuada perfusión distal de sus extremidades libera el nervio sin complicaciones, no evidenciando
pero con limitación a la dorsiflexión y plantiextensión sección del mismo, pero sí adelgazamiento al retirar la
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gran fibrosis que lo cubría. Se continua su recorrido hasta y continuó cojeando. Acude al Servicio de Ortopedia
el túnel del tarso, el cual se libera también profiláctica- de forma ambulatoria, donde le realizan radiografía que
mente. Como se produjo tanta necrosis muscular y poste- evidencia fractura por avulsión de la cabeza del peroné
rior fibrosis, y al tener ya liberado e íntegro el nervio, se derecho. Lo manejan solo con inmovilización, pero por
decide protegerlo envolviéndolo con fascia lata tomada limitación en la dorsiflexion del pie, nos lo remiten pos-
del muslo derecho. Se envuelve cuidadosamente todo el teriormente.
nervio en los dos tercios distales de la pierna derecha, Encontramos limitación a la dorsiflexión del pie dere-
realizando una especie de tubo neural con la fascia que se cho con anestesia del dorso del mismo. Se decide llevar-
cierra con monocryl 4-0 y se cierra la fascia de la pierna. lo a cirugía para exploración.
Se cubre la fasciotomía con injertos de piel parcial toma- Se realiza incisión en la cara lateral del tercio supe-
dos del muslo, evitando tensión de la pierna. Se feruliza rior de la pierna derecha, sobre la cabeza del peroné. Se
el miembro durante 4 semanas. diseca meticulosamente, encontrando el nervio peroneo
El paciente sigue vigilancia ambulatoria, refiriendo a común íntegro pero con fibrosis importante, además de
los 2 meses de la cirugía disestesias en la planta del pie y un fragmento óseo de la cabeza del peroné avulsiona-
movimiento sutil de dorsiflexión. A los 4 meses, inicio de do, que se encontraba inmediatamente encima del ner-
la plantiextensión sutil (M2) y mejoría de la sensibilidad vio, comprimiéndolo a este nivel. Se realiza resección
(S2). del fragmento óseo y neurolisis del nervio, retirando la
fibrosis con lo que se pierden dos fascículos nerviosos
Caso 5. Paciente de 33 años de edad que presentó 15 superficiales del peroneo común. Se toma segmento del
días antes, caída de su pierna derecha en un hueco, con injerto del nervio sural izquierdo y se reponen con él es-
trauma en el tercio superior de la cara externa de la mis- tos dos fascículos de 3 cm aproximadamente cada uno,
ma. El paciente no acude inmediatamente a urgencias, uniéndolos con sutura término-terminal con nylon 9-0.
Se toma segmento de fascia profunda de la pierna a este
nivel y se envuelve esta zona reconstruida del nervio
para protección. Se cierra por planos. Distalmente, en la
misma pierna, se realiza transferencia tendinosa del mús-
culo tibial posterior a través de la membrana interósea y
se une al tendón del músculo tibial anterior. Se abre en
dos el tendón del tibial posterior y se une cada cabo a
todos los tendones de músculo flexor largo de los dedos
y al tibial anterior, dejándolos con adecuada tensión y lo-
grando posición del tobillo a 90 grados con ferulización
interna del tobillo (Fig. 7).
Se realiza vigilancia postoperatoria evidenciando
movilidad de la transferencia tendinosa del músculo ti-
bial posterior a los 2 meses, con disestesias en dorso de
pie a los 8 meses y activación del músculo tibial anterior
a los 10 meses, logrando reinervación muscular M4 y
sensitiva S3.

Caso 6. Paciente de 16 años de edad que presentó

cuadro de 4 meses de evolución desde una caída de bici-
cleta, a consecuencia de la cual sufre trauma contundente
en el muslo izquierdo con fractura de fémur. Es atendido
en otra institución donde le realizan reducción de la frac-
tura de fémur con clavo endomedular y le dan salida con
inmovilización y terapia física. Cuando retiran la férula,
se dan cuenta de que presenta limitación en la marcha
por pie caído, por lo que lo remiten a nuestro centro.
Encontramos franca limitación para la marcha por pie
Figura 7. A. Se observa activación de la transferencia tendinosa del mús- caído izquierdo, con anestesia en todo el pie, y flexo-ex-
culo tibial posterior al anterior a los 2 meses, tanto en plantiextensión
como en B, dorsiflexión del pie.
tensión de la rodilla sin limitación.
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 Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa del miembro inferior

Figura 8. A. Se encuentra cabo proximal seccionado del nervio ciático en tercio superior del muslo izquierdo. B. Se ubica el cabo distal del mismo nervio
seccionado con una brecha nerviosa de 6 cm. C. Se realizan puentes nerviosos múltiples para la reconstrucción del nervio, de 7 cm, uniéndolos térmi-
no-terminal con nylon 9-0.

La electromiografía evidencia lesión aguda del nervio ción de M2 en dorsiflexión y plantiextensión del pie iz-
ciático izquierdo en tercio medio, sin signos de reinerva- quierdo y sensibilidad en la planta del pie de S3. Aunque
ción. Se decide llevar al paciente a cirugía para explora- el resultado no fue el mejor, el paciente está conforme.
ción quirúrgica bajo anestesia general.
Se realiza incisión sobra la cara posterior del tercio Caso 7. Paciente de 30 años de edad con cuadro de 1
medio del muslo izquierdo. Se diseca por planos, encon- día de evolución por herida por proyectil de arma de fuego
trando el nervio ciático completamente seccionado, uni- a nivel del tercio superior de la pierna derecha a conse-
dos los dos cabos, proximal y distal, al foco de fractura cuencia de la cual presenta imposibilidad para la dorsi-
del fémur. Se realiza su liberación viendo gran neuroma flexión del pie y anestesia en la cara ántero-lateral de la
del cabo proximal y fibrosis del distal; se reseca el neu- pierna y del dorso del pie. Es llevado a cirugía con ayuda
roma y la fibrosis hasta visualizar fascículos nerviosos de monitorización nerviosa intraquirúrgica para explorar
íntegros y vitales, dejando un espacio internervioso de la lesión de forma más adecuada. Se realiza un barrido
6 cm. Se toma injerto de nervio sural de las dos piernas, inicial que evidencia lesión del nervio peroneo profundo
realizando un puente nervioso de 7 cm con 7 fascículos, derecho. A través de una incisión en forma de S itálica,
con neurorrafia término-terminal con nylon 9-0 (Fig. 8). desde la fosa poplítea hasta la cabeza del peroné, se explo-
Como la lesión del nervio era tan alta y comprometía ra toda la zona encontrando la sección completa del nervio
todo el nervio, no se podía realizar ningún tipo de tras- en mención. Se realiza desbridamiento y limpieza de la
ferencia tendinosa. La rodilla no estaba comprometida zona y del nervio hasta encontrar los cabos vitales ópti-
porque la lesión estaba después de dar las ramas para los mos para la reconstrucción. Se evidencia una brecha ner-
músculos isquiotibiales. Pero para tratar de recuperar más viosa de 3 cm, por lo que no es posible una neurorrafia sin
pronto la sensibilidad de la planta del pie, se decidió rea- tensión, ante lo cual se decide tomar injerto de nervio sural
lizar una neurotización sensitiva desde el nervio safeno y llevar a cabo la reconstrucción con puentes nerviosos,
interno hasta el nervio tibial posterior. Se buscó el nervio la cual se realiza adecuadamente. Además, para potenciar
safeno en la cara medial de la rodilla y el tibial posterior el resultado, se decide neurotización con injerto nervioso
antes de entrar al canal del tarso. Se tomó un injerto ner- látero-lateral del nervio peroneo superficial al profundo,
vioso de aproximadamente 20 cm, se pasó subcutánea- próximo al nervio del musculo tibial anterior.
mente de punto a punto y se unió término-terminal al sa- Se coloca férula durante 4 semanas; el paciente fue
feno interno y término-lateral al tibial posterior (Fig. 9). dado de alta a las 48 horas de la intervención y se siguió
El paciente permaneció hospitalizado durante 24 ho- controlando de forma ambulatoria. A los 4 meses inicia
ras. Se siguió progreso con signo de Tinnel adecuado. recuperación de la dorsiflexión, completándolo a M5 a
A los 7 meses se evidencia inicio de contracción en los los 7 meses (Fig. 10). Además, recuperó sensibilidad en
músculos gastrocnemios y a los 10 meses en el musculo el dorso del pie (S4), aunque en la zona del peroneo su-
tibial anterior. A los 15 meses se logra máxima recupera- perficial esta fue menor (S3).
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Figura 9. A. Neurotización sensitiva del nervio safeno interno, ubicado en la cara interna de la rodilla, al nervio tibial posterior, ubicado 2 cm proximal a
su ingreso al túnel del tarso. B. El injerto de nervio sural de aproximadamente 20 cm se utiliza para esta neurotización, término-terminal con el safeno y
término-lateral con el tibial posterior. Se realiza túnel subcutáneo uniendo estas dos incisiones.

cirugía para exploración, y se realiza el mismo aborda-

je del caso anterior para exponer de forma adecuada el
nervio tibial y sus bifurcaciones terminales. Se observa
integridad o continuidad del nervio peroneo común y de
sus ramas profunda y superficial con bastante tejido fi-
brótico perilesional. Se realiza neurolisis minuciosa de
la zona y retirada del tejido fibrótico; posteriormente con
la ayuda de monitorización nerviosa intraquirúrgica se
muestra una adecuada trasmisión nerviosa al realizar la
neurolisis de los potenciales evocados motores, por lo
que se considera suficiente esta maniobra para recons-
truir el nervio. Para maximizar los resultados se ubica el
Figura 10. A y B. A los 7 meses de la intervención se logra dorsiflexión y nervio del gastrocnemio medial y se neurotiza al nervio
plantiextensión en M5 de la extremidad afectada.
peroneo profundo de forma término-lateral (Fig. 11). Las
Caso 8. Paciente de 40 años de edad con cuadro de 5 neurorrafias se hicieron con nylon 10-0.
meses de evolución tras herida por proyectil de arma de También se coloca férula durante 4 semanas y se hace
fuego en la pierna izquierda. Fue atendido en otra insti- seguimiento del paciente de forma ambulatoria. A los 4
tución donde atendieron la urgencia y realizaron control meses empieza con la dorsiflexión del pie (M3) y se en-
de daños. Es remitido al Hospital Gea González por im- cuentra en su proceso de recuperación.
posibilidad de la dorsiflexión del pie izquierdo asociada Caso 9. Paciente de 39 años de edad de edad con cua-
a marcha en estepaje. dro de 3 meses de evolución tras trauma en tercio distal
La electromiografía preoperatoria evidenció lesión del muslo derecho por proyectil de arma de fuego. Es
del nervio peroneo común. Se decide llevar al paciente a atendido extrainstitucionalmente en urgencias y remitido

Figura 11. A. Se ubica el nervio del gastronemio medial y se prepara para su transferencia. B. Se diseca y logra su mayor longitud, transfiriéndolo al nervio
peroneo profundo de forma término-lateral.
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 Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa del miembro inferior

a la clínica de nervio periférico del Hospital Manuel Gea Quisimos unir los casos más representativos de re-
González por marcha en estepaje. construcción nerviosa del miembro inferior por diferen-
En la valoración se encuentra cicatriz en tercio distal tes causas en 2 centros especializados en nervio periféri-
cara lateral del muslo derecho, con imposibilidad para co, uno en Colombia y otro en México. Estos 2 centros,
la dorsiflexión y eversión del pie, anestesia de la cara dirigidos desde hace varios años por los autores principa-
ántero-lateral de la pierna y del dorso del pie. La electro- les del presente estudio, Dr. Cárdenas y Dr. Rojas, bridan
miografía reporta lesión parcial del nervio ciático distal a formación de conocimiento en este tema e intercambio
este nivel, sin paso de información por el nervio peroneo constante del mismo. Existen en Latinoamérica pocos
común. centros dedicados al estudio del nervio periférico, por lo
Es llevado a cirugía con el mismo abordaje del caso que la unión de sus experiencias enriquece el presente
anterior, encontrando nervio ciático distalmente, unos 5 artículo; además, el Dr. Cárdenas coordina el curso de
cm superior a la fosa poplítea derecha, con fibrosis im- alta especialización en parálisis facial y nervio periférico
portante y neuroma intranervioso de 5 cm aproximada- en México, en el que varios residentes y especialistas de
mente, sin pérdida de la continuidad. los centros en mención se han entrenado.
Se realiza neurolisis minuciosa perilesional e intra- Características importantes para el buen pronostico de
nerviosa, y mediante potenciales evocados motores con una recuperación nerviosa es el que se trate de pacientes
monitorización nerviosa intraquirúrgica se evidencia jóvenes y con lesiones de menos de 1 año de evolución,
trasmisión de la señal de forma distal por el nervio, por circunstancias que se daban en todos nuestros pacientes
lo que no se realizan injertos nerviosos (Fig. 12). Como excepto en el caso 1, que llevaba 4 años de evolución,
el nervio tibial posterior estaba íntegro, se realiza neuro- pero en el que la lesión era sensitiva, por lo que la recu-
tización del nervio gastrocnemio medial al nervio pero- peración fue exitosa.
neo profundo de forma término-lateral con nylon 10-0, Como está descrito en la literatura, el nervio pero-
sin complicaciones. neo común es el más afectado en el miembro inferior; en
Se coloca férula que se mantiene durante 4 semanas nuestros casos, 5 de los 9 pacientes tuvieron afectación
y se da salida al paciente a las 48 horas de la cirugía. de este nervio (55%), lo que concuerda con lo publi-
Inicia dorsiflexión a los 5 meses, alcanzando a los 8 me- cado.(4) En las diferentes series encontradas sobre trata-
ses dorsiflexión máxima de M2-M3; la sensibilidad del miento reconstructivo de este nervio, vemos diferentes
dorso del pie se logra a S3. alternativas quirúrgicas y diferentes resultados. Kim y
col(4) publican una de las series de casos más grande de
lesión del nervio peroneo común, con buenos resultados
y destacando una mejoría superior al 80% tras neurolisis
y neurorrafias término- terminales y del 40% en recons-
trucción con puente de injerto nervioso. Refieren tam-
bién que las lesiones menores de 6 cm o por causa de
sección traumática tienen mejor pronóstico que las le-
siones mayores de 6 cm o por trauma contundente sin
sección, sino por tracción. Las lesiones del nervio ciático
altas son de peor pronóstico, lo cual concuerda con nues-
tros casos 6 y 9, en los que la máxima recuperación lo-
Figura 12. Ubicando el nervio ciático distalmente en el muslo y realizando
grada fue M2-M3 en la dorsiflexión del pie, por presentar
neurolisis minuciosa. Se realiza monitorización nerviosa intraquirúrgica lesiones altas.
posterior, con electrodos bi y tripolares, verificando trasmisión exitosa
nerviosa. En la última década se han popularizado las neuroti-
zaciones en el miembro inferior, más sabiendo las largas
Discusión distancias que debe recorrer una regeneración nerviosa,
por lo que las lesiones más proximales en el miembro in-
En Europa, la lesión nerviosa del miembro inferior se ferior son las de peor pronóstico. Así, tratando de acortar
da aproximadamente en el 2-3% de pacientes con trauma distancias o evitar que la placa neuromotora muera antes
severo de la extremidad.(2) Aunque no tenemos estadísti- de que llegue la información de un nervio reconstruido,
cas fehacientes en Latinoamérica, sabemos que en la úl- las neurotizaciones han tomado un papel importante.
tima década la reconstrucción nerviosa microquirúrgica También lo son las transferencias tendinosas (de múscu-
ha aumentado, quizá porque ya se tomo conciencia de la lo tibial posterior), que aunque no son una técnica nue-
importancia de tratar estas lesiones. va, ya que la primera reportada fue en 1933 por Ober,(5)
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son una herramienta importante en este tipo de lesiones. que es lo que siempre buscamos. Esto se realiza en los
Las primeras publicaciones de esta técnica la utilizaban 2 Servicios y, como vimos en los últimos 3 casos, ayu-
como tratamiento paliativo o como último recurso en dó a lograr una mejor y más rápida recuperación. Exige
pacientes con deformidades instauradas, como secuelas un conocimiento anatómico exacto de las zonas a tratar
a largo plazo de lesiones nerviosas, parálisis cerebrales y el uso de monitorización nerviosa intraquirúrgica, nos
o postraumáticas. Se describieron 2 técnicas, la popula- aporta exactitud en la búsqueda y evaluación de nuestras
rizada por Ober, o circunferencial, ya que realizaba el estructuras nerviosas.
paso del tendón del tibial posterior subcutáneamente al- Un punto a resaltar es que aunque reconstruir las le-
rededor de la tibia hasta fijarlo al tercer metatarsiano; y siones motoras es de vital importancia para la marcha
la de Whatkins, en 1954, o interósea, porque hacía el del paciente, también lo es el lograr una adecuada sen-
paso del tibial posterior a través de la membrana interó- sibilidad de la planta del pie. La anestesia crónica de la
sea.(6) Ambas técnicas tienen ventajas y desventajas. La planta del pie se comporta como una neuropatía peri-
circunferencial tiene más fuerza de palanca pero menor férica crónica, como por diabetes, en la cual la falta de
excursión al movimiento; la interósea tiene un eje de sensibilidad produce microtraumatismos y alteración
movimiento más recto, pero puede producir adherencias en la barrera de protección de la piel, lo que conlleva
cicatriciales y riesgo de lesión del paquete peroneo. ulceraciones y sobreinfecciones cutáneas con malposi-
En la Clínica de Nervio Periferico del HUCSR hemos ción del pie.(7) Por esto siempre tenemos que realizar
venido utilizando esta transferencia del músculo tibial pos- una evaluación motora y sensitiva y tratar las dos lesio-
terior de forma habitual, aunque es muy útil cuando no nes de forma simultánea.
han funcionado las reconstrucciones nerviosas o cuando el Koshima y col(8) describen la restauración de la sen-
paciente llega con más de 1 año con el pie caído. En el Ser- sibilidad plantar con la trasferencia nerviosa del nervio
vicio se utiliza en lesiones del nervio peroneo común. Sa- peroneo profundo al nervio tibial en 2 pacientes con bue-
bemos que la recuperación de este nervio es deficiente por nos resultados. Tung y col(9) presentan la transferencia
múltiples factores, aunque le técnica quirúrgica utilizada del nervio peroneo superficial al nervio tibial también. Y
se realice bien. Y mientras llega la información necesaria Rodríguez-Lorenzo y col(10) hacen un estudio cadavérico
para realizar la dorsiflexión del pie, existe el riego de crear de la factibilidad teórica de la neurotización combinada
tobillos anquilosados o con dolor crónico, por lo que el uso de la rama superficial del nervio peroneo superficial con
de una férula interna funcionante, como la proporcionada el nervio sural al nervio tibial para lograr una mayor car-
con la transferencia del musculo tibial posterior, es ideal. ga axonal y así mejores resultados sensitivos. Esto fue lo
Hemos realizado la fijación de este tendón de las dos que realizamos en nuestro caso 1 con excelentes resul-
formas descritas, al hueso por medio de un tornillo de tados. Y como innovación en nuestro caso 6, realizamos
biotenodesis y con fijación a los tendones extensores del la neurotización sensitiva del nervio safeno interno al
pie, sin diferencias significativas. Cuando lo hacemos de nervio tibial antes de entrar al túnel del tarso, logrando
esta última forma, o tendón – tendón, siempre dividimos recuperación de la sensibilidad plantar S3, dato que no
el tendón del tibial posterior en dos, una mitad la unimos hemos visto reportado previamente.
al tendón del tibial anterior y la otra mitad al flexor largo El uso de fascia protectora envolviendo los nervios se-
del hallux y a los tendones extensores largos de los de- veramente traumatizados es muy útil; nos ayuda a mante-
dos, de esta forma equilibramos el movimiento a neutro nerlos en un medio adecuado para su recuperación y rege-
y por tenodesis preservamos el movimiento de los dedos. neración además de evitar la posterior fibrosis perinerviosa
Nos hemos dado cuenta de que normalmente la trasfe- cuando las estructuras vecinas están muy edematizadas y
rencia tendinosa se activa a los 2 meses, lo que hace que traumatizadas, como sucedía en nuestros casos 4 y 5.
el paciente se reincorpore más rápido a su vida, sienta El uso de estimulación nerviosa intraquirúrgica es
menos frustración por la demora en la regeneración ner- una herramienta muy útil en el planteamiento quirúrgi-
viosa y por ende haga mejor la terapia física postopera- co de este tipo de lesiones. Nos brinda información muy
toria. Además cuando la funcionalidad muscular aparece importante en cuanto al compromiso motor por medio
por la reconstrucción nerviosa, se ve reflejada con mayor de los potenciales evocados y sensitivos por medio de
fuerza en el movimiento y con movimientos con mayor los somatosensoriales.(11) Como vimos en nuestra serie
arco de movilidad en todas las direcciones. de casos, los utilizamos en 6 casos (66%), siendo espe-
Las neurotizaciones son muy útiles también siempre cialmente útil en los casos 8 y 9 en los que después de
que sean posibles; trasferir información del nervio tibial la neurolisis evidenciamos paso de la información por el
posterior al peroneo profundo y/o superficial de forma segmento nervioso, lo que corroboró que esa técnica por
distal a la lesión, ayudará a una recuperación mas rápida, sí sola, fue suficiente para reconstruir el nervio.
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 Experiencia multicéntrica en reconstrucción nerviosa del miembro inferior

Los resultados de nuestros casos de lesión de nervio ciático muy alta, solo teniendo como nervios donantes
periférico en miembro inferior fueron muy variados, con los emergentes del nervio femoral.
resultados favorables en todos y tasas de éxito superiores En nuestro caso, el engranaje y ayuda colaborativa
al 80%, cifra muy en concordancia y sintonía con la lite- entre dos instituciones dedicadas a una patología, como
ratura revisada.(4,5,9) La curva de aprendizaje en este tipo son el Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bo-
de lesiones es larga y quizá, como la patología no es tan gotá y el Hospital General Manuel Gea González de Mé-
prevalente, se demora en el tiempo. Además, debemos xico D.F. en cuanto al estudio y manejo del nervio peri-
tener un conocimiento anatómico y fisiopatológico de la férico, resulta muy enriquecedor y nos impulsa y motiva
lesión nerviosa exacto para lograr adecuados resultados. a mejorar cada día.
Los estudios publicados no son tan extensos, con resul-
tados variables entre los autores y el no tener nervios do- Dirección del autor
nantes tan suficientes como en el manejo del plexo bra-
quial, nos obliga a jugar con la combinación de múltiples Dr. Leonardo Rojas
técnicas, como neurotizaciones, reconstrucciones locales Hospital Universitario Clínica San Rafael
con neurorrafias término-terminales o término-laterales Carrera 8 # 17-45 sur
y transferencias tendinosas, todas utilizadas en nuestros Bogotá – Colombia
casos para lograr resultados confiables y duraderos. Código postal: 110441
Correo electrónico: [Link]@[Link]
Conclusiones
La reconstrucción microquirúrgica del nervio perifé- Bibliografía
rico en el miembro inferior es muy útil y presenta resul-
tados confiables si se realiza la o las técnicas adecuadas 1. Mathes S, Nahai F. Plastic Surgery- Chapter one, General prin-
ciples. Volumen 1, 5ª edición, [Link]. Edit. Converse, 2005;
en cada caso. Pp.719-743.
El uso intraoperatorio de monitorización de nervio 2. Huckhagel T, NüchternJ, Regelsberger J, Gelderblom M,
periférico nos ayuda a la toma de decisiones durante la Lefering R. Nerve trauma of the lower extremity: evaluation
of 60,422 leg injured patients from the TraumaRegister DGU®
cirugía y al adecuado planteamiento de la misma, a la between 2002 and 2015, Scand J Trauma Resusc Emerg Med,
vez que nos da seguridad en lo que estamos haciendo. 2018; 26(4): 1-8.
La combinación de múltiples técnicas en la recons- 3. Beris A, Gkiatas I, Gelalis I, Papadopoulos D, Kostas‐Ag-
nantis I. Current concepts in peripheral nerve surgery. Eur J
trucción del nervio en miembro inferior ya sea mediante Orthop Surg Tr. 2018; 29(2): 263-269.
neurolisis, neurorrafias y puentes nerviosos con injertos 4. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Management and
de nervio, con transferencias tendinosas y/o neurotiza- outcomes in 318 operative common peroneal nerve lesions at the
Louisiana State University Health Sciences Center. Neurosur-
ciones, nos ayuda a aumentar el nivel de éxito de la ci- gery 2004; 54:1421-1429.
rugía, y creemos que todo lo que hagamos en aras de 5. Ozkan T, Tunçer S, Oztürk K, Aydin A, Ozkan S. Surgical
restaurar la función motora y sensitiva de nuestros pa- restoration of drop foot deformity with tibialis posterior tendon
transfer. Acta Orthop Traumatol Turc 2007; 41(4):259-265.
cientes, nunca estará de más. 6. Di Masi G, Socolovsky M, Bonilla G, Bataglia D. Transferen-
Cuanto más corto es el tiempo desde la lesión nervio- cia tendinosa de tibial posterior en parálisis del nervio perneo
sa (ideal si es menos de 1 año) hasta el momento de la común: ¿El fin del pie caído?. Rev Argent Neuroc. 2014; 28 (2):
48-54.
reconstrucción, mejor será el pronóstico para su recupe-
7. Durval Campos Kraychete, Rioko Kimiko Sakata. Neuropa-
ración. Las brechas nerviosas menores de 6 cm también tías Periféricas Dolorosas. Rev Bras Anestesiol. 2011; 61: 5: 351-
nos proporcionarán un mejor pronóstico. De igual forma 360.
influye la causa de la lesión, puesto que las secciones 8. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, Takahashi Y. Deep peroneal
nerve transfer for established plantar sensory loss. J Reconstr
nítidas del nervio son también de mejor pronóstico mien- Microsurg 2003;19(7):451-454.
tras que las lesiones por tracción, como las ocasionadas 9. Tung TH, Weber RV, Mackinnon SE. Nerve transfers for the
por la avulsión de la cabeza del peroné, son de peor pro- upper and lower extremities. Oper Tech Orthop 2004;14:213-
222.
nóstico. Toda lesión por encima de la rodilla ofrecerá 10. Rodríguez-Lorenzo A, Gago B, Pineda AF,et al. Superficial
también un pronóstico peor. peroneal and sural nerve transfer to tibial nerve for restoration
En el presente trabajo realizamos además un aporte of plantar sensation after complex injuries of the tibial nerve:
Cadaver feasibility study. J of Plast, Rec & Aesth Surg 2011; 64:
a la comunidad científica describiendo la neurotización 1512-1516.
sensitiva del nervio safeno interno al nervio tibial como 11. Papazian O. Indicaciones médicas y quirúrgicas de los poten-
opción en el tratamiento de la anestesia plantar, con bue- ciales evocados. Medicina ([Link]). 2007; 67(6): 647-660.
nos resultados cuando tenemos pacientes con sección del
425

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 427-434 [Link]

Original /Series clínicas MIEMBRO SUPERIOR

Arteria mediana persistente: una variación anatómica

vascular en el miembro superior. Estudio anatómico,
revisión bibliográfica y estudio clínico en 128 pacientes
Persistent median artery: a vascular anatomical variation in the upper limb.
Anatomical study, bibliographic review and clinical study in 128 patients
María Jesús RIVERA VEGAS*, María Elena RUIZ ALONSO*
Paula MIGUELEZ SIERRA** Rivera Vegas M. J.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. En nuestra práctica diaria encontra- Background and objective. In our daily practice we find ana-
mos variaciones anatómicas que tienen repercusión tanto diagnóstica tomical variations that will have a diagnostic and therapeutic reper-
como terapéutica. cussion.
Con este artículo ponemos el acento en la importancia de las va- With this article we emphasize the importance of vascular ana-
riaciones anatómicas vasculares, presentando un caso anatómico de tomical variations presenting an anatomical case of a persistent me-
arteria mediana persistente que altera la vascularización de los dedos dian artery which alters the vascularization of the fingers, and that
de la mano y que frecuentemente se asocia a la presencia de un nervio is frequently associated with the presence of a bifid median nerve.
mediano bífido. Tras este hallazgo, realizamos una revisión biblio- Following this finding, a literature review and a clinical study were
gráfica y un estudio clínico para poner en relieve la asociación de esta conducted to highlight the association of this malformation with car-
malformación con el síndrome del túnel carpiano (STC). pal tunnel syndrome (STC)
Material y método. Dividimos nuestro estudio en 2 partes: una Methods. Our study is divided into two parts: anatomical and
anatómica y otra clínica. clinical.
El estudio anatómico de un antebrazo presentó como hallazgo The anatomical study of a forearm showed us as a persistent me-
una arteria mediana palmar persistente responsable de la vasculari- dian palmar artery which is responsible for vascularization of the 1st
zación del 1er y 2º dedos de la mano, asociada a un nervio mediano and 2nd fingers, associated with a bifid median nerve.
bífido. Then, we conducted a literature review and a prospective study
Continuamos con una revisión bibliográfica y un estudio pros- in order to know the percentage of medium arteries found in the STC
pectivo para conocer el porcentaje de arterias medianas encontradas surgery, chosen in a random way based on their incorporation to the
en la cirugía del STC en pacientes escogidos de manera aleatoria en waiting list of our hospital for a 4 months period.
función de su incorporación a la lista de espera de nuestro hospital
durante un periodo de 4 meses.
Resultados. Fueron intervenidos 128 pacientes de STC encon- Results. A total of 128 STC patients were operated, finding a
trando arteria mediana persistente en 3 casos, lo que corresponde a persistent median artery in 3 patients, which corresponds to 2.34%
un 2.34% del total valorado. of the total valued.
Discusión. El porcentaje de presentación de arteria mediana Discussion. The percentage of presentation of persistent medium
persistente en nuestro estudio coincide con los diversos estudios artery in our study is coincident with the various studies reviewed in
revisados en adultos. Coincidimos con ellos en la importancia del adult patients. We agree on the importance of the knowledge of ana-
conocimiento de las variaciones anatómicas por si mismas y de su tomical variations by themselves and their implication in the symp-
implicación en la sintomatología del STC. También es importante tomatology of STC. It is also important to keep in mind the existence
tenerlas en cuenta cuando nos enfrentamos a una lesión traumática o of these anatomical variations when faced with a traumatic injury or
cuando disecamos un colgajo. when we dissect a flap.

Palabras clave Arteria mediana persistente, Síndrome túnel Key words Persistent median artery, Carpal tunnel
carpiano, Nervio mediano, Cirugía mano syndrome, Median nerve, Hand surgery

Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic

Recibido (esta versión) 11 abril/2019 Received (this version) 22 April/2019
Aceptado 24 noviembre/2019 Accepted 24 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, Facultativo Especialista del Servicio de Cirugía Plástica de Hospital Universitario de Burgos, Burgos,
España.
** Alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, Valladolid, España.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Rivera Vegas, M. J., Ruiz Alonso, M. E., Miguelez Sierra, P.

Introducción Procedemos a realizar la descripción anatómica de

nuestros hallazgos.
La distribución anatómica vascular normal del miem- La arteria interósea común se divide desde su inicio,
bro superior comienza con la arteria axilar como conti- dirigiéndose la arteria interósea posterior hacia la parte
nuación de la arteria subclavia; en el borde inferior del dorsal de la membrana interósea, y da una rama ante-
pectoral mayor, esta se convierte en la arteria humeral y rior de la cual salen la arteria interósea anterior y la ar-
en la flexura del codo se bifurca en sus ramas terminales: teria mediana persistente (Fig. 1), unida desde su origen
una externa, la arteria radial y una interna, la arteria cubi- al nervio mediano con el que desciende cubierto por la
tal. Algunos autores describen el tronco cúbito-interóseo masa muscular de los flexores superficiales (Fig. 2) y
como la porción cubital entre su origen y el nacimiento de apoyado sobre los flexores profundos y el flexor pollicis
las arterias interóseas. El tronco de las interóseas nace de longus (Fig. 3) y siguiendo las mismas relaciones que el
la parte posterior de la cubital y se divide en 2 ramas: la nervio mediano. Además de pequeñas ramas vasculares
interósea anterior y la interósea posterior. Las ramas ter- para los vientres musculares con los que se relaciona, da
minales de la arteria cubital y de la radial se unen para for- una rama importante en anchura (1.2 mm) que une este
mar el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. vaso con la arteria radial previa al ligamento anular del
Los cirujanos que trabajan en el miembro superior carpo (Fig. 3). Después, atraviesa el ligamento anular del
deben ser conscientes de que las variaciones anatómicas carpo por su parte más radial terminando en 2 arterias
vasculares existen en un porcentaje que oscila entre un comisurales sin unión con las ramas dependientes de la
0.26% a un 18%(1) dependiendo de localizaciones, y por arteria cubital (Fig. 4).
lo tanto valorar cómo pueden influir en la aparición de De la rama más radial da una rama para el 1er dedo,
determinadas patologías y cómo modificarán determina- que se divide en rama cubital y radial en este y continúa
das intervenciones. para dar vascularización al borde radial del 2º dedo. La
La complejidad del desarrollo vascular del miembro rama más cubital vasculariza el borde cubital del 2º dedo
superior puede dar lugar a numerosas anomalías, como la y el borde radial del 3er dedo (Fig. 5 y 6).
ausencia de arterias, alteraciones de los orígenes y cursos Al completar la disección y levantar los tendones fle-
o la persistencia de arterias embrionarias.(2) Una de estas xores profundos con la exposición de los músculos in-
últimas anomalías es el objeto de nuestro estudio, la arte- teróseos palmares, se observa el arco palmar profundo
ria mediana persistente. Las estructuras relacionadas con formado por la arteria radial y la rama profunda de la
una arteria mediana persistente también pueden ser anó- arteria cubital. De este salen unas ramas que se anasto-
malas. La presencia de una arteria mediana se asocia con mosan con la arteria comisural más radial que el 1er dedo
una variación anatómica del nervio mediano, que en un y el borde radial del 2o dedo.
63% de los casos, suele ser un nervio mediano bífido.(3) A la presencia de la arteria mediana persistente se
En este artículo queremos llamar la atención sobre una asocia la presencia de un nervio mediano bífido. Este se
variación anatómica poco frecuente, la arteria mediana divide a 5 cm de la porción más proximal del pecto radial
persistente y su repercusión en la clínica, especialmente de la eminencia tenar, lo que junto con la alteración vas-
con el síndrome del túnel carpiano (STC) en cuanto a cular antes descrita, motivó nuestro interés por realizar
su etiología. También poner el foco en que estas arterias un estudio clínico al respecto.
medianas persistentes palmares pueden modificar el mo- El tamaño de la arteria mediana en nuestra disección
delo de vascularización de la mano con el consiguiente es a su origen de 1.8 mm, que se mantiene hasta llegar al
peligro en el caso de cirugía y traumas de cualquier tipo, ligamento anular del carpo donde disminuye ligeramente
si no somos conocedores de tal variedad. hasta 1.2 mm, tamaño que se mantiene cuando da las co-
misurales (medición hecha con calibre digital).
Material y método
Revisión bibliográfica
Caso anatómico modelo Empleamos las palabras clave: persistent median ar-
En una disección anatómica realizada en el Departa- tery, bifid median nerve, persistent median artery and
mento de Anatomía Patológica del Hospital Universita- carpal tunnel y llevamos a cabo búsqueda bibliográfica
rio de Burgos (España) encontramos, de manera casual, en PubMed, Clinicalkey y Scielo.
una arteria mediana persistente de tipo palmar, lo cual
nos estimuló a realizar una revisión bibliográfica y a di- Estudio clínico
señar el estudio clínico que describiremos en el siguiente Debido a nuestro hallazgo clínico decidimos reali-
apartado. zar un estudio prospectivo para estudiar la proporción
428

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Arteria mediana persistente: una variación anatómica vascular en el miembro superior.
Estudio anatómico, revisión bibliográfica y estudio clínico en 128 pacientes

Figura 1. Salida de la arteria interósea común que inmediatamente se di- Figura 2. Antebrazo en el que se ha mantenido la musculatura flexora su-
vide en la arteria interósea posterior y un tronco común en el que nacen perficial, observando la entrada del nervio mediano y la arteria mediana
la arteria interósea anterior y la arteria mediana, que se sitúa paralela al que dan lugar a las arterias y nervios comisurales en la palma de la mano.
nervio mediano junto al cual desciende por el antebrazo.

Figura 3. Tercio superior-medio del antebrazo en el que se observa la arte- Figura 4. Antebrazo en el que se ha retirado la musculatura de los flexo-
ria mediana discurriendo paralela al nervio mediano apoyándose sobre la res superficiales observándose el nervio mediano que antes del ligamento
musculatura flexora profunda. anular del carpo, 5 cm., se divide en dos (nervio mediano bífido) acompa-
ñado de la arteria mediana persistente. Se observa la rama comunicante
entre arteria mediana y radial. La arteria mediana se divide, tras el paso del
429

ligamento anular del carpo, en dos ramas comisurales.

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Rivera Vegas, M. J., Ruiz Alonso, M. E., Miguelez Sierra, P.

Figura 5. Se observa la ausencia de conexión entre el árbol vascular cubital Figura 6. Observamos la rama arterial del borde radial del 2º dedo, que es
y el dependiente de la arteria mediana, así como la rama que saliendo de la rama terminal de la comisural radial.
comisural más radial vasculariza el pulgar.

de arterias medianas palmares persistentes existente en

los pacientes intervenidos por STC en nuestro Servicio
de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Burgos
(España) durante un periodo de 4 meses. Recogimos un
total de 128 pacientes seleccionados al azar según su or-
den de inclusión en la lista de espera quirúrgica de nues-
tro centro.
Durante los cuatro meses que duró el estudio se man-
tuvieron las condiciones de realización de la cirugía de
apertura del ligamento anular del carpo seguidas habi-
tualmente por nuestro Servicio. La cirugía se realiza bajo
anestesia local y apertura del ligamento anular del carpo
mediante incisión palmar corta. En los casos en los que
se vio una arteria mediana se midió su grosor mediante
calibre digital.
Figura 7. Imagen clínica de apertura de túnel carpiano del caso nº2. Se
Resultados observa una arteria mediana palmar de un tamaño clínico de 1.5 mm.

De los 128 pacientes intervenidos durante los 4 me- Encontramos un total de 3 arterias medianas persis-
ses que duró el estudio, 98 fueron mujeres (76.5%) de tentes, lo que supone un 2.34% de persistencia. Presen-
edades comprendidas entre los 30 y los 82 años (media tamos la información de estos 3 pacientes en la Tabla II.
de 56 años) y 30 varones (23.4%) con edades compren- En nuestro estudio no encontramos ningún nervio bí-
didas entre los 41 y los 85 años (media de 62 años) fido, si bien en ningún momento llevamos a cabo actua-
(Tabla I). ción sobre el nervio mediano. No se realizó neurolisis
Todos ellos habían sido incluidos en la lista de espe- con el fin de preservar la estructura nerviosa.
ra para tratamiento quirúrgico por STC por los distin-
tos miembros del Servicio, por lo que consideramos que Tabla I. Características de los pacientes de nuestro estudio
cumplían los requisitos clínicos y las pruebas comple-
mentarias para ello. Pacientes intervenidos por
En la imagen clínica de la Fig. 7 vemos una arteria síndrome del túnel carpiano
mediana persistente palmar que es un hallazgo tras la N = 128 Mujeres Hombres
apertura del ligamento anular del carpo por un síndro-
me de túnel del carpo; vemos una arteria de un calibre Numero 98 (76.5%) 30 (23.4%)
de 1,5 mm sobre el nervio mediano, correspondiente al
caso nº2, en el que no se observa la existencia de nervio Media: 56 años Media: 62 años
Edad
mediano bífido. (30-82 años) (41-85 años)
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Arteria mediana persistente: una variación anatómica vascular en el miembro superior.
Estudio anatómico, revisión bibliográfica y estudio clínico en 128 pacientes

Tabla II. Casos en los que se halló arteria mediana palmar persistente con los datos complementarios correspondientes

Antecedentes Tamaño arteria Nervio

Pacientes EMG* Sintomatología
personales mediana medianobífido
NO Leve Dolor nocturno +++
Caso 1 Artritis reumatoide 1.2 mm
No neurolisis Moderado Phalen +++
NO Leve Dolor nocturno +++
Caso 2 Hipotiroidismo 1.5 mm
No neurolisis Moderado Phalen +++
NO Dolor nocturno ++
Caso 3 Sin interés 1.5 mm Moderado
No neurolisis Phalen +
*EMG=Electromiograma

Discusión A este tipo palmar corresponden las 3 arterias medianas

persistentes encontradas en nuestro estudio clínico.
Ponemos nuestra atención sobre las variaciones anató- El patrón palmar de la arteria mediana tras el ligamen-
micas vasculares en el miembro superior, y concretamen- to anular del carpo es variable: la arteria puede terminar
te, en la arteria mediana palmar persistente. Aunque es una en un arco cerrado (tipo mediano-ulnar o radio-media-
variación poco frecuente, su conocimiento es importante no-ulnar) o en uno incompleto. En este último patrón, la
y poco recordado, teniendo importancia desde el punto de arteria continúa como la 2ª arteria palmar digital común
vista diagnostico y terapéutico por su relación con el STC o se divide en dos arterias digitales palmares comunes,
y alteraciones en el modelo de la vascularización digital. dato que es coincidente con nuestro caso de estudio ana-
La arteria mediana es una arteria transitoria que re- tómico. El arco palmar superficial incompleto está pre-
presenta el eje arterial del antebrazo durante la vida em- sente en un 65% de los casos de persistencia de arteria
brionaria, y que normalmente regresa en el 2º mes del mediana, mientras que cuando el arco palmar superficial
desarrollo embrionario. se forma mediante la arteria radial y cubital, solo en un
Una hipótesis reciente propone que el suministro arte- 10-20% es incompleto.(4) En nuestro estudio, dado que
rial de la extremidad superior se desarrolla a partir de un los pacientes fueron intervenidos todos por STC, el es-
plexo de capilares que experimentan una diferenciación tudio de la arteria mediana distal al ligamento anular del
progresiva de proximal a distal entre los días 28-52 de la carpo estuvo fuera de nuestro alcance.
vida intrauterina, dando como resultado el modelo arterial La presencia de una arteria mediana persistente pue-
definitivo. Los vasos sanguíneos en la yema de la extre- de dar lugar a numerosas complicaciones relacionadas
midad superior proliferan en el mesodermo debido al cre- con la compresión del nervio mediano proximal y dis-
cimiento de los vasos preexistentes para formar un plexo tal. El STC puede ser causado por una arteria mediana
vascular.(1) Un componente de este plexo, la arteria axial, permanente.(5) Existen diversas patologías generales
forma la arteria braquial en el brazo y continúa como la como mixedema, artritis reumatoide o el embarazo que
arteria mediana en el antebrazo. Durante este proceso pro- pueden predisponer a un STC. En nuestros casos clíni-
liferativo hay una clara sucesión temporal y espacial de la cos, 1 de nuestros pacientes presentó como antecedente
emergencia y la regresión de los vasos, de modo que las personal artritis reumatoide y otro, alteraciones tiroi-
variaciones individuales del árbol arterial de la extremi- deas en tratamiento medico. Cuando estas patologías
dad superior son comunes.(2) Por eso, la variación presen- se asocian a una arteria mediana persistente de más de
te puede ser un remanente del plexo capilar alrededor del 1.5 mm, es muy frecuente la presencia de sintomatolo-
nervio mediano que se anastomosa con la arteria interósea gía de dicho síndrome. También los síntomas de com-
anterior mediante procesos de persistencia, agrandamien- presión del nervio mediano pueden aparecer cuando se
to y diferenciación de los capilares. Esta hipótesis se en- producen alteraciones patológicas de la arteria, como
frenta a la angiogénesis aberrante de vasos, siendo la arte- calcificación,(6) trombosis,(7) aterosclerosis, trauma(8) y
ria mediana un caso de persistencia de un vaso sanguíneo. dilatación.
Su persistencia en la edad adulta se ha clasificado en Presentamos la imagen ecográfica (Fig. 8) de una pa-
2 modelos diferentes:(3) ciente pendiente de ser intervenida quirúrgicamente en
- Tipo antebraquial: que termina antes de alcanzar la mu- la que se observa una arteria mediana persistente aso-
ñeca y se presenta en una proporción mayor entre el 70-100%. ciada a un nervio mediano bífido que se localiza entre
-Tipo palmar: que alcanza la mano, presentándose en los dos fascículos. Aunque la paciente presenta síntomas
diversos estudios con un porcentaje de entre el 1-5 al 27%. de STC, no presenta signos ecográficos que confirmen
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

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la sospecha clínica, ya que el nervio mediano bífido de STC, como en nuestra serie; b) piezas de cadáveres
presenta un grosor máximo de 8 mm, conservando un de adultos; y c) piezas de cadáveres de neonatos y fetos.
patrón fascicular y un grosor normal. Esto apoyaría que La incidencia de la arteria mediana persistente presentó
un paciente con sintomatología importante y electromio- grandes variaciones (desde el 0.6 al 44.2%).
grama leve que no se corresponde con sus síntomas, po- En los artículos de pacientes intervenidos por STC se
dría explicarse por la existencia de una arteria mediana valora un total de 2.376 pacientes, observando un por-
persistente. De la misma manera, podríamos explicar los centaje medio de aparición de arteria mediana persisten-
síntomas que se dan en nuestro caso clínico 1, con elec- te del 2.18%.(13,14) Nuestro estudio clínico, realizado en
tromiograma leve-moderado y sintomatología importan- 128 pacientes adultos intervenidos por STC, observamos
te, que decidió su intervención quirúrgica. un 2.34% de individuos que presentaban arterias media-
La arteria mediana persistente está involucrada en nas persistentes de tipo palmar, coincidiendo con los es-
la compresión de los nervios medianos en el antebrazo tudios revisados.
proximal y el nervio interóseo anterior, lo que resulta en Los estudios en cadáveres adultos recogen un total de
un síndrome de pronador y un síndrome nervio interóseo 2.577 piezas en las que se ha encontrado una media del
anterior respectivamente.(9,10) 8.97 % de persistencia de la arteria mediana.(15,16)
La persistencia de la arteria mediana también puede En los estudios sobre cadáveres de neonatos y fetos,
ocurrir junto con anomalías del nervio mediano. Varios Kopuz(17) presenta la presencia de arteria mediana persis-
autores han descrito división del nervio mediano por la tente en un 20% de cadáveres neonatales. En el estudio
arteria mediana(11) mientras que otros han informado de de George y Henneberg,(18) llevado a cabo en cadáveres
la aparición de arteria mediana persistente asociada con de recién nacidos y preescolares en Sudáfrica, encontra-
una división alta del nervio, observándose una probabi- mos una persistencia del 44.2%. En este último grupo de
lidad más elevada de coexistencia de ambas anomalías publicaciones de estudios realizados sobre preescolares,
(63%), que la probabilidad de presentarse independien- neonatos y fetos, el total de piezas estudiadas asciende
temente.(12) Así ocurre en nuestro caso anatómico, en el a 610, con una persistencia media de la arteria mediana
que observamos un nervio mediano bífido dividido 5 cm. del 14 %. En los datos obtenidos podemos observar un
proximal al ligamento anular del carpo; pero en nuestra porcentaje mayor en los cadáveres de neonatos y fetos
serie clínica, con una incisión palmar corta para la aper- frente a los pacientes intervenidos de STC adultos o en
tura del ligamento anular del carpo y sin deseos de actuar cadáveres adultos, lo cual estaría en consonancia con la
quirúrgicamente sobre el nervio con el fin de no producir hipótesis de que la arteria mediana regresa en una etapa
alteraciones secundarias a una manipulación quirúrgica mucho más tardía, durante el período perinatal y la pri-
no necesaria, no pudimos observar la existencia de ner- mera infancia, o incluso más tarde según autores.
vio mediano bífido. Según Rodríguez-Niedenfuhr,(3) el origen de la arteria
Hemos hecho una revisión bibliográfica de las series mediana se situaría en el ángulo entre la arteria cubital y
de más de 50 pacientes en las que estudian la arteria me- el tronco interóseo común en un 59% de los casos, sien-
diana persistente dividiendo el total en 3 grupos según la do este el más frecuente. También puede tener su origen
diferente población estudiada: a) pacientes intervenidos en la arteria cubital (17%), la arteria interósea anterior
(14%), el tronco interóseo común (7%) y la arteria ra-
dial (3%). En nuestro caso anatómico, la arteria mediana
persistente nace de una arteria común con la interósea
anterior tras dar la arteria interósea posterior.
Los diámetros externos de las arterias medianas en
los estudios revisados variaron entre 1.5 y 2 mm, coinci-
diendo con el tamaño encontrado en nuestra arteria tanto
en el caso anatómico como en los casos clínicos.
Aunque el patrón palmar de persistencia de la ar-
teria mediana es una anormalidad infrecuente, puede
contribuir significativamente al suministro del arco
palmar superficial y surgir de cualquiera de las arterias
del antebrazo. Su asociación con una alta incidencia de
arco palmar incompleta sugiere que debemos evitar la
Figura 8. Imagen ecográfica en la que se observa un nervio mediano bífido ligadura de la arteria mediana persistente para prevenir
(imágenes punteadas en blanco) asociado a arteria mediana persistente
(imagen limitada en rojo).
síntomas isquémicos en dedos, como sucedería en caso
432

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Arteria mediana persistente: una variación anatómica vascular en el miembro superior.
Estudio anatómico, revisión bibliográfica y estudio clínico en 128 pacientes

de lesión en un modelo anatómico igual a nuestro caso 2. Rodríguez-Baeza A, Nebot J, Ferreira B, Reina F, Pérez J,
Sañudo JR, Roig M. An anatomical study and ontogenetic ex-
anatómico. planation of 23 cases with variations in the main pattern of the
Cuando se planea un colgajo radial y realizar un test human brachio-antebrachial arteries. J Anat. 1995;187:473-479.
de Allen, en caso de que exista una arteria mediana per- 3. Rodríguez-Niedenführ M, Sanudo JR, Vazquez T, Nearn L,
Logan B, Parkin I. Median artery revisited. J Anat 1999;195:57-
sistente, este test puede no provocar alteraciones ya que 63.
la vascularización de los dedos más radiales dependería 4. Bilge O, Pinar Y, Ozer MA. A morphometric study on the
de la arteria mediana.(19) En nuestro estudio anatómico, el superficial palmar arch of the hand. Surg Radiol Anat 2006;
28(4):343-350.
arco palmar superficial no existe, es decir no hay relación 5. Gassner EM, Schocke M, Peer S, Schwabegger A, Jaschke
entre la arteria mediana persistente y la rama superficial W, Bodner G. Persistent median artery in the carpal tunnel:
del cubital. El arco profundo se forma con una rama ter- Color Doppler ultrasonographic findings. J Ultrasound Med
2002;21:455-461.
minal de la radial que sobre los metacarpianos se unen 6. Dickinson JC, Kleinbert JM. Acute carpal-tunnel syndrome
formando un arco de tamaño adecuado (2.2mm) con la caused by a calcified median artery. A case report. J. Bone Joint
rama profunda de la arteria cubital. En realidad, la rea- Surg. Am. 1991;73:610-611.
7. Kele H, Verheggen R, Reimers CD. Carpal tunnel syndrome
lización de un colgajo radial ya sea a flujo directo como caused by thrombosis of the median artery: The importance of
colgajo libre o a flujo inverso sería posible, por lo menos high-resolution ultrasonography for diagnosis. Case report. J
desde un punto de vista anatómico. Neurosurg 2002;97:471-473.
8. Tsagarakis M, Tarabe M, Minoyiannis N, Tserotas P, Kom-
Sugerimos que el hallazgo de una arteria mediana du- ninakis E. Management of traumatic complete laceration of the
rante el acto quirúrgico debe alertar al cirujano sobre la median artery at the carpal tunnel: Repair or ligate? Plast Re-
posibilidad de anomalías asociadas y riesgo de isquemia. constr Surg 2004;114:1014-1015.
9. Lee MJ, La Stayo PC. Pronator syndrome and other nerve com-
De todo lo expuesto se deduce la importancia de la
pressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop. Sports
ecografía en el estudio del STC, ya que facilita la lo- Phys. Ther. 2004;34:601-609.
calización anatómica de posibles anomalías que, como 10. Proudman TW, Menz PJ. An anomaly of the median arteryas-
en el caso de una arteria mediana persistente, son poco sociated with the anterior interosseous nerve syndrome. J. Hand
Surg. 1992;17: 507-509.
frecuentes; en este caso, dado nuestro conocimiento, po- 11. Chen L, Chen J, Hu B, Jiang LX. Sonographic Findings of the
dremos evitar complicaciones importantes para la vascu- Bifid Median Nerve and Persistent Median Artery in Carpal Tun-
larización de la mano.(20) nel: A Preliminary Study in Chinese Individuals. Clinics (Sao
Paulo) 2017;72(6):358-362.
12. Natsis K, Lordache GI, Gigis I, Kyriazidou A, Lazaridis N,
Conclusiones Noussios G, Paraskevas G. Persistent median artery in the car-
pal tunnel: anatomy, embryology, clinical significance, and re-
view of the literature. Folia Morphol. 2009; 68(4):193-200.
La existencia de variaciones anatómicas debe ser 13. Bilgin SS, Olcay SE, Derincek A, Adiyaman S, Demirtas AM.
considerada en nuestros diagnósticos y tratamientos, Can simple release relieve symptoms of carpal tunnel syndrome
como en el caso de la arteria mediana persistente y su caused by a persistent median artery? Clinical experience. Arch
Orthop Trauma Surg, 2004;124:154-156.
relación con la aparición del síndrome del tunel carpia- 14. Ahn DS, Yoon ES, Koo SH, Park SH. A prospective study of
no, así como de la modificación de la vascularización the anatomic variations of the median nerve in the carpal tunnel
de los dedos, a fin de valorar que esta circunstancia in Asians. Ann Plast Surg, 2000;44:282-287.
15. Olave E, Prates JC, Gabrielli C, Pardi P. Median artery and
pueda suponer un peligro para la viabilidad vascular de superficial palmar branch of the radial artery in the carpal tunnel.
la extremidad así como para la planificación de colga- Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1997;31:13-16.
jos regionales
16. Libersa Cl, Francke JP, Mauppin JM, Bailleul JP, Gam-
Dirección del autor blin Ph. The arterial supply to the palm of the hand. Clin Anat
1982;4:33-45.
Dra. María Jesús Rivera Vegas 17. Kopuz C, Baris S, Gulman B. A further morphological study
of the persistent median artery in neonatal cadavers. Surg Radiol
Servicio de Cirugía Plástica Anat 1997; 19:403-406.
Hospital Universitario de Burgos 18. George BJ, Henneberg M. High frequency of the median artery
C/ Islas Baleares nº 3 of the forearm in South African newborns and infants. S Afr Med
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09006 Burgos, España
19. Iain V, Craig JW, Lachlan MC. The median artery: Its poten-
Correo electrónico: riveravegas@[Link] tial implications for the radial forearm flap. J. Plast. Reconstr.
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Bibliografía 20. Altinkaya N, Leblebici B. Prevalence of persistent median ar-
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the upper limb revisited: a morphological and statistical study,
with a review of the literature. J. Anat. 2001;199(Pt 5):547-566.
433

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 435-448 [Link]

Original /Series clínicas TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A.

Estudio clínico prospectivo
Bruxism treatment with botulinum toxin type A.
Prospective clinical study
Justo M. Alcolea*, Liza Mkhitaryan**
Alcolea J. M.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El bruxismo (BRX) se define como re- Background and objective. Bruxism (BRX) is defined as
chinar y/o apretar los dientes, involuntaria e intensamente, debido a grinding or clenching of teeth, involuntarily and intensely, due to
hipertrofia y/o contracción reiterada de los músculos masticatorios, hypertrophy and/or contraction of muscles related to chewing, with
especialmentelos maseteros. Puede suceder durante el sueño o de día particular involvement of masseters. It can happen during sleep or
indistintamente. wakefulness indistinctly. Treatments are intended to limit destruc-
Los tratamientos empleados tienen la finalidad de limitar el daño tive effects of BRX on different biological structures, especially the
sobre diferentes estructuras biológicas, especialmente la articulación temporomandibular joint; are variable and range from irreversible
témporo-mandibular (ATM), y oscilan desde oclusión irreversible, occlusion, interposition of splints, pharmacological therapies, cog-
interposición de férulas, tratamiento farmacológico y/o terapias cog- nitive-behavioral approaches and the use of botulinum toxin type A
nitivas, así como el empleo de toxina botulínica tipo A (TB-A). (BoNT-A).
El objetivo de nuestro estudio fue investigar el efecto de relaja- The aim of this study was to investigate the relaxation effect of
ción inducido por la inyección de TB-A en los maseteros y su relación BoNT-A injection in masseter muscles and its relation to relief of
con el alivio de los síntomas referidos por los pacientes con BRX. symptoms in patients with BRX.
Material y método. Estudio clínico, prospectivo y longitudinal Methods. This study is a clinical, prospective and longitudinal
en 25 pacientes, mujeres, de 24 a 67 años (37.2 ± 10.7), desde setiem- trial on 25 adult female patients between age ranges 24 to 67 (3.,2 ±
bre de 2018 a marzo de [Link] controles de evaluación se realiza- 10.7), carried out from September 2018 to March [Link]
ron antes, 2 semanas y 4 meses después del tratamiento con TB-A. controls were done before, 2 weeks and 4 months after treatment
Se tomaron fotografías digitales, se valoró el índice de desgaste den- with BoNT-A. Examination protocol in the trial included digital
tal de Smith-Knigth y se realizó ortopantomografía. Algunas pacien- photography, Smith and Knight tooth wear index, orthopantomogra-
tes aportaron resonancia magnética nuclear. Se tomaron medidas del phy and magnetic resonance imaging. Measurements of bigonial di-
diámetro bigonial mediante calibre digital y se valoró el grosor de los ameters were taken by calliper, at rest and during contraction, and
maseteros en reposo y contracción,por medición ecográfica. the thickness of each masseter muscle was also evaluated in the same
conditions, by ultrasound at every control.
Resultados. Después del tratamiento con TB-A, el 24% de las [Link] a result, after BoNT-A treatment, 24% of the pa-
pacientes se vieron libres de BRX y el 76% restante obtuvo gran tients were free of BRX, while the remaining 76% obtained a sig-
mejoría; hubo escasos y transitorios efectos adversos. nificant improvement, with few and transient adverse effects.
Conclusiones. La TB-A protege las estructuras orofaciales (dien- Conclusions. BoNT-A can be used to protect oral-facial struc-
tes, músculos mandibulares, ATM) del daño inducido por el BRX, al tures (such as teeth, jaw muscles, temporomandibular joint), from
tiempo que alivia el dolor y los síntomas relacionados con la excesiva excessive forces and harmful damage caused by BRX, and to re-
contracción muscular. lieve accompanying pain and related complaints by decreasing the
muscle forces exerted during contraction.

Palabras clave Toxina botulínica tipo A, Bruxismo, Key words Botulinum toxin type A, Bruxism,
Alteraciones temporomandibulares, Temporomandibular disorders,
Desgaste dental, Músculos maseteros Dental attrition, Masseter muscle

Nivel de evidencia científica 4c Terapéutico Level of evidence 4c Therapeutic

Recibido (esta versión) 17 septiembre/2019 Received (this version) 17 September/2019
Aceptado 10 noviembre/2019 Accepted 10 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Master en Medicina Esté[Link]ínica Alcolea, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.

** Master en Medicina Estética y del Bienestar, Clínica Mona Lisa, Barcelona, España.
Trabajo galardonado con el Premio al estudio más innovador en el 5 Continent Congress, celebrado en Barcelona (España) del 29 de agosto al 1 de
setiembre de 2019 en la sección de comunicaciones libres.

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Alcolea, J. M., Mkhitaryan, L.

Introducción durante la masticación debido al desplazamiento de los

discos articulares; contractura de los músculos masete-
El bruxismo (BRX) se define como un trastorno ca- ros y rechinar de dientes que, cuando es de predominio
racterizado por la alteración de los movimientos bucales nocturno, suele referirlo la pareja.(6) La afectación de la
normales, acompañado por otros no funcionales que con- ATM tiene especial relevancia según los nuevos criterios
llevan apretar y/o rechinar los dientes y contracturas de de diagnóstico, como se muestra en la Tabla I.
uno o más grupos musculares que participan en la mas- Las alteraciones de la ATM varían ampliamente, así
ticación.(1,2) La sobrecarga del sistema estomatognático como la forma en que las personas responden y se adap-
causada por este trastorno tiene efectos perjudiciales so- tan a ellas.(7) Se pueden sistematizar en 3 categorías prin-
bre los componentes del sistema: dientes, articulaciones cipales:
temporomandibulares (ATM) y músculos relacionados.(3) 1. Síndrome de disfunción con dolor miofascial, que im-
De hecho, el BRX se considera el factor de riesgo más plica sensibilidad o dolor en los músculos que contro-
importante en la inestabilidad de la ATM.(4) A su vez, las lan la función de la mandíbula.
alteraciones en cualquier parte del sistema suponen la 2. Alteración intrínseca de la ATM,que consiste en un
afectación en uno o más músculos de los que intervienen desplazamiento anterior del disco articular con o sin
en la masticación. Como consecuencia de todo ello, los reducción automá[Link] puede acompañar de dislo-
pacientes pueden referir dolor más o menos agudo du- cación de la mandíbula y lesión del cóndilo.
rante el proceso de masticación; pero también dolor cró- 3. Artritis,referida a trastornos articulares degenerativos
nico, movilidad anormal, además de desgaste y fracaso y/o inflamatorios.
en las restauraciones odontológicas, como en el caso de Los factores psicológicos, como el estrés y las carac-
los implantes dentales.(5)A la sintomatología anterior cabe terísticas de la personalidad, también se han relacionado
añadir cefalea, muchas veces de irradiación atípica.(6) con el BRX.(8)Algunas investigaciones muestran que la
También hay pacientes que perciben el problema como forma más peligrosa de esta patología es el BRX noctur-
un trastorno estético y su preocupación se debe más a la no, normalmente asociado con problemas de oclusión y
forma más cuadrada que presenta la cara. trastorno psicoemocional.(9) El estrés, la depresión y la
Los síntomas y signos de la alteración de la ATM in- ansiedad son problemas importantes en una sociedad al-
cluyen: dolor orofacial y preauricular;posible limitación tamente desarrollada. Algunos estudios clínicos sugieren
de la apertura de la boca; percepción de clics audibles que el estrés, más que el BRX en sí mismo, es la razón

Tabla I. Criterios diagnósticos a tener en cuenta en los diferentes transtornos témporomandibulares.

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

$/7(5$&,21(6 ALTERACIONES ESTRUCTURAS

CEFALEA
$70 M. MASTICATORIOS ASOCIADAS

1. Dolor articular 1. Dolor muscular Atribuida Hiperplasia

2. Alteraciones 2. Contracturas a TTM coronoidea
articulares 3. Hipertrofia
3. Enfermedades 4. Neoplasia
articulares 5. Trastornos
4. Fracturas 6. de movilidad
5. Trastornos 7. Dolor muscular
congénitos atribuido a dolor
y del desarollo sistémico / central
436

TTM= Transtorno témporomandibular. ATM= Articulación témporomandibular

7DEOD , &ULWHULRV GLDJQyVWLFRV D WHQHU HQ FXHQWD HQ ORV GLIHUHQWHV
WUDQVWRUQRV WHPSRURPDQGLEXODUHV
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019
[Link]
 Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo

principal para que los pacientes busquen consejo médi- cervical en 2000, las líneas faciales glabelares en 2002,
co, especialmente en Estados Unidos.(8) la hiperhidrosis axilar en 2004, la migraña crónica en
Además de ser una causa desencadenante de altera- 2010 y las líneas cantales laterales de los ojos en 2013.(17)
ción de la ATM, el BRX condiciona la aparición de dolo- Existen 7 serotipos diferentes de toxina botulínica,
res de cabeza y cervicales, llegando a producir trastornos estructuralmente similares pero inmunológicamente
de audición.(4,6) distintos, indicados con las letras A, B, C, D, E, F y G,
Muchos son los tratamientos propuestos para el BRX, de los cuales el más utilizado y estudiado es el serotipo
desde la oclusión irreversible, el empleo de férulas de A. Cada toxina está compuesta de una cadena pesada
descarga, las terapias farmacológicas o los enfoques (H de 150 kDa) y una ligera (L de 50 kDa) unidas con
cognitivo-conductuales.(9,10) El propósito de todos ellos un enlace disulfuro e interacciones no covalentes.(18) El
es limitar los efectos destructivos de este trastorno sobre terminal de carbono de la cadena pesada interviene en la
las estructuras biológicas involucradas. Sin embargo, y unión de la TB-A a la membrana presináptica. Cuando
teniendo en cuenta que el uso de férulas dentales muestra la TB-A se fija a la membrana, se internaliza por endoci-
diferentes grados de eficacia, debe considerarse más un tosis, mientras que la cadena ligera actúa como la parte
tratamiento sintomático que etiológico, especialmente tóxica intracelular.(19) La cadena ligera es una endopep-
destinado a prevenir el desgaste dental y la sobrecarga tidasa que contiene zinc, capaz de escindir los compo-
de la ATM.(9) Por otro lado, se ha demostrado que las nentes proteicos de SNARE (N-etilmaleimida soluble -
terapias cognitivo-conductuales tienen efectos poco sig- receptor de la proteína de unión al factor sensible), una
nificativos a corto plazo en el tratamiento del BRX.(8,9) proteína involucrada en el proceso de neuroexocitosis y
Finalmente, cabe señalar que durante décadas el trata- esencial para la fusión de membranas.(19) El bloqueo con
miento farmacológico del BRX se ha basado en el uso de TB-A evita que las vesículas que contienen acetilcoli-
antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas, hasta que na se fusionen con la membrana terminal de la neurona
en los últimos años se ha informado de buenos resultados motora, lo que provoca la interrupción de la transmisión
con las inyecciones de toxina botulínica tipo A (TB-A) neuromuscular.(18,19)
en los músculos hipertrofiados o con contracciones po- El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto
tentes.(10-13) de la relajación muscular inducida por la TB-A en una
La TB-A induce la relajación muscular en aquellos serie de pacientes con bruxismo a través de los controles
músculos en los que se aplica; en el caso de los músculos realizados antes, 2 semanas y 4 meses después de haber-
maseteros disminuye la contracción muscular excesiva, se sometido al [Link] lograr este propósito es-
tanto en reposo como durante los movimientos de masti- tudiamos los patrones de hipertrofia muscular mediante
cación. El efecto clínico de la TB-A sobre el BRX puede ecografía antes y después del tratamiento, teniendo en
observarse de 2 a 4 días después de la inyección inicial. cuenta los posibles efectos adversos causados por ​​ este
La duración de sus efectos beneficiosos puede alcanzar procedimiento.
hasta 6 meses cuando se realiza el tratamiento por prime-
ra vez, y podría ser más duradero si se siguen aplicando Material y método
nuevas dosis de TB-A periódicamente.(14) No obstante,
hay que recordar la posible participación del resto de En este estudio prospectivo, controlado y longitudi-
músculos implicados en la masticación, siendo necesario nal, se inscribieron 25 pacientes mujeres, de 24 a 67 años
examinar la participación de los músculos temporales y (media 3.2 ± 10.7). Todas presentaban diversas molestias
la de los pterigoideos, aunque es más difícil evaluar el como dolor y/o tensión, especialmente al levantarse de la
papel que juegan debido a que su palpación es intraoral cama; algunas también se quejaron de dolor leve ocasio-
y el examen mediante ecografía no es accesible.(14,15) La nal durante la masticación. También hubo pacientes que
aplicación de TB-A, en cualquiera de los músculos men- percibían su contorno facial como de forma más cuadrada.
cionados, es beneficiosa para reducir los signos y sínto- Llevamos a cabo el estudio entre septiembre de 2018
mas del bruxismo así como para reducir la hipertrofia y marzo de 2019 en la Clínica Alcolea (L’Hospitalet de
muscular si ya se hubiera producido.(14) Llobregat, Barcelona, España) y la Clínica Mona Lisa
El uso de TB-A fue aprobado por primera vez en 1989 (Barcelona, España).
por la Food and Drugs Aministration (FDA) en [Link], Las pacientes evaluadas, al ser preguntadas por la
para el tratamiento del estrabismo y el blefaroespasmo presentación del BRX en relación con el ciclo circa-
en humanos mayores de 12 años.(16) Desde entonces, la diano, refirieron que: 1 solo lo padecía despierta, 6 lo
TB-A se viene aprobando como tratamiento en distintas sufrían durante el sueño, y las18 restantes presentaban
condiciones clínicas o médico-estéticas, como la distonía BRX tanto diurno como nocturno.
437

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Alcolea, J. M., Mkhitaryan, L.

Realizamos los controles y evaluaciones de las pa-

cientes antes del inicio del tratamiento y 2 semanas y 4
meses después del tratamiento con TB-A.
A todas se les preguntó si recomendarían el trata-
miento a sus familiares y amigos y si continuarían con
nuevas sesiones de [Link] fueron informadas
sobre los procedimientos a los que se someterían y otor-
garon su consentimiento por escrito para participar en el
estudio.
$ %Evaluación de las pacientes.
1. Tomamos imágenes frontales con una cámara digital
(Canon®, D2000, Canon Inc, Tokio, Japón) en estado de
relajación y contracción antes de iniciar el tratamiento y
a las 2 semanas y 4 meses después de realizado.
2. Valoramos el índice de desgaste dental. Smith y Kni-
ght (1984)(20) definieron el índice de desgaste dental
(TWI:Tooth Wear Index) como un sistema integral en
el que las cuatro superficies visibles (bucal, cervical,

%&
lingual y oclusal-incisal) de cada uno de los dientes

%
presentes se clasifica de acuerdo al desgaste encontra-
do, independientemente de sus causas (Tabla II).
3. La ortopantomografía (OPG) es una técnica que mues-
)LJXUD  $ 'HVJDVWH GHQWDO VHFXQGDULR D EUX[LVPR %las+LSHUWURILD
tra con precisión estructuras óseasPXVFXODU
de la ATM y esHQ el
FRQWUDFFLyQ IRU]DGD GH ORV PDVWHURV FRQ DVSHFWR método adecuadoGH dePDQGtEXOD
detección de lasFXDGUDGD &
alteraciones inter-
,PSURQWD GHQWDO WtSLFD DSUHFLDEOH HQ OD OHQJXD nas de la articulación. Permite diagnosticar y valorar:
a. Alteraciones óseas degenerativas.
b. Alteraciones patológicas inespecíficas.
c. Clasificación del grado de las alteraciones patoló-
gicas.
d. Eficacia de las medidas terapéuticas realizadas.
e. Técnica diagnóstica primaria de la ATM (fracturas,

&
quistes, tumores, inflamación, aplasia, hipoplasia,
hiperplasia y alteraciones degenerativas).(21)
4. Indicamos resonancia magnética nuclear (RMN)
Figura 1. A. Desgaste dental secundario a bruxismo. B. Hipertrofia mus-
cular en contracción forzada de los masteros, con aspecto de mandíbula como método de imagen más exhaustivo en el diag-

WH GHQWDO VHFXQGDULR D EUX[LVPR % +LSHUWURILD PXVFXODU HQ nóstico de los trastornos témporo-mandibulares.

cuadrada. C. Impronta dental típica apreciable en la lengua.

DULR D EUX[LVPR % +LSHUWURILD PXVFXODU HQ

Para este estudio tuvimos en cuenta los siguientes cri- No obstante, de las 25 pacientes que participaron en
D GH ORV PDVWHURV FRQ DVSHFWR GH PDQGtEXOD FXDGUDGD &
V FRQ DVSHFWR GH PDQGtEXOD FXDGUDGD &
terios: el estudio solo 3 realizaron RMN debido a varios mo-

LFD DSUHFLDEOH HQ OD OHQJXD

1. Presencia de signos secundarios, como el desgaste den- tivos: el alto costo de la prueba, la incomodidad de
OD OHQJXD
tal, rechinar o apretar en exceso los dientes (Fig.1 A).
2. Presencia de hipertrofia muscular de músculos mase-
realizar el procedimiento y el temor a un exceso de
radiación.
teros en la contracción voluntaria (Fig.1 B). 5. Medimos el diámetro bigonial (distancia entre ambos
3. Molestias a nivel de músculos de la masticación (con ángulos mandibulares) con calibre digital, en relaja-
posible irradiación a estructuras vecinas), dolor, fati- ción y contracción máxima de los músculos masete-
ga o rigidez al movilizar la mandíbula tras levantarse ros. Esta medida complementa y se correlaciona bien
de la cama. con la medición ecográfica de cada músculo masetero
4. Hipersensibilidad en los dientes. (Fig. 2).
5. Audición de clics o chasquidos o sensación de blo- 6. Realizamos medición ecográfica. Los músculos
queo de la ATM. maseteros contribuyen de manera decisiva al cierre de la
6. Impronta dental con o sin sangrado en la lengua y/o boca y se considera que lo hacen de modo principal a la
mejillas (Fig.1 C). aparición del BRX, aunque la participación de los mús-
438

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo

Tabla II. Grados y criterios del índice de desgaste dental de Smith y Knight en relación a las superficies dentales:
B, bucal; L, lingual; O, oclusión; I, incisal; C, cervical.

*UDGRV 6XSHUILFLH &ULWHULRV

6LQ SpUGLGD GHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHVPDOWH
 %/2,&
6LQSpUGLGDGHFRQWRUQR
3pUGLGDGHODVFDUDFWHUtVWLFDV GHOHVPDOWH
 %/2,&
3pUGLGDPtQLPDGHFRQWRUQR

3pUGLGDGHHVPDOWHTXHH[SRQHODGHQWLQDHQPHQRVGH GHODVXSHUILFLH
 %/2,& 3pUGLGD GHHVPDOWHVLPSOHPHQWHH[SRQLHQGRGHQWLQD
'HIHFWRGHPHQRVGHPPGHSURIXQGLGDG

3pUGLGD GHHVPDOWHTXHH[SRQHODGHQWLQDHQPiVGHGHODVXSHUILFLH
 %/2,& 3pUGLGD GHHVPDOWH\SpUGLGDVXVWDQFLDOGHGHQWLQD
'HIHFWRGHPHQRVGHPPGHSURIXQGLGDG

3pUGLGD FRPSOHWDGHOHVPDOWH\H[SRVLFLyQSXOSDU VHFXQGDULD

 %/2,& ([SRVLFLyQSXOSDU RH[SRVLFLyQGHGHQWLQDVHFXQGDULD
'HIHFWRGHPPGHSURIXQGLGDG \H[SRVLFLyQSXOSDU VHFXQGDULDDGHQWLQD

7DEOD ,, *UDGRV \ FULWHULRV GHO tQGLFH GH GHVJDVWH GHQWDO GH 6PLWK \ .QLJKW HQ
UHODFLyQ D ODV VXSHUILFLHV GHQWDOHV % EXFDO / OLQJXDO 2 RFOXVLyQ , LQFLVDO &
FHUYLFDO

$
$

%
%
Figura 2. A. Medición del diámetro bigonial mediante calibre de puntas largas en una paciente de 24 años (nº 22 del estudio). B. Medidas tomadas por
439

ecografía del masetero derecho, en relajación y contracción, de la misma paciente.

XUD  $ 0HGLFLyQ GHO GLiPHWUR ELJRQLDO PHGLDQWH FDOLEUH GH SXQWDV ODUJDV

DXUD  $ 0HGLFLyQ
SDFLHQWH GHO Q–
GH [Link]
 DxRV GLiPHWUR ELJRQLDO %
 GHO HVWXGLR PHGLDQWH
0HGLGDV FDOLEUH
WRPDGDV GH- [Link]
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana SXQWDV de 2019ODUJDV
45 - Nº 4HFRJUDItD
 Alcolea, J. M., Mkhitaryan, L.

culos temporales y pterigoideos tampoco debe infrava- Valoración de resultados

lorarse. El estudio ecográfico de cada músculo masetero Cuantificamos la valoración del tratamiento del BRX
es importante para cuantificar la diferencia de grosor en con TB-A de la siguiente manera: 0, sin mejoría; 1, ligera
relajación y en contracción máxima.(22) mejoría; 2, mejoría moderada; 3, mejoría significativa; 4,
Llevamos a cabo las mediciones con un equipo Sono- libre de bruxismo. Asimismo, cuantificamos entre 0 y 4
site® (Sonosite Inc, Irvine –CA-, [Link].), empleando un cada uno de los posibles efectos adversos presentados: 0,
transductor multifrecuencia de 7 a 12 MHz. El transductor sin efectos adversos; 1, leves; 2, moderados; 3, severos,
de ultrasonido se colocó en posición paralela a la rama y 4, muy severos. También tuvimos en cuenta la satisfac-
mandibular, unos 2 cm por encima de su borde inferior. ción de los pacientes, valorándola de 0 a 4: siendo 0, no
Las medidas ecográficas se tomaron con el paciente senta- satisfecho y 4 muy satisfecho.
do y sin comprimir la sonda contra la piel de la cara.
Análisis estadístico
Técnica de inyección Utilizamos el programa SPSS v.20 para Windows.
Inyectamos la TB-A (Azzalure®, Galderma SA, Ma- Tuvimos en cuenta la media, el mínimo y el máximo, el
drid, España) en cada masetero de forma bilateral, previa rango, el porcentaje (%) y la desviación estándar (DE).
aspiración a fin de evitar la inyección intravascular. El Se establecieron intervalos de confianza y se realizó un
frasco de Azzalure® (125 US) se reconstituyó con 1 ml análisis multivariante para muestras relacionadas (prue-
de solución salina fisiológica para lograr una difusión ba T de Student). Consideramos estadísticamente signifi-
más homogénea en los músculos inyectados. Aplicamos cativo un valor de p <0.05.
la TB-A mediante jeringa de insulina con aguja incorpo-
rada 30 G de 12 mm (Braun®, Melsungen, Alemania). Resultados
Estimamos las unidades de TB-A utilizadas en cada
paciente después de las mediciones ecográficas de cada Los datos analizados, con excepción de la edad,
músculo masetero en reposo y máxima contracción. En muestran pequeñas desviaciones estándar con poca dis-
general, variaron de 7.5 a 10 Unidades Speywood (US) persión respecto a la media aritmética, lo que indica que
por punto de inyección. Las dosis totales fueron de 30 esta es representativa de la muestra analizada.
a 95 US por paciente (media 57 ± 18). Determinamos Con esta premisa y para reducir el número de variables
los puntos de inyección y las unidades de tratamiento sin perder información, realizamos un estudio comparati-
en virtud de la potencia exhibida por cada uno de los vo entre los valores ecográficos obtenidos de ambos mús-
3 fascículos musculares. Las inyecciones se realizaron culos maseteros, en relajación y contracción, y utilizamos
en 3 puntos localizados en el tercio inferior del músculo la prueba T de Student para muestras relacionadas. Las
masetero (Fig.3). ecografías mostraron que existe una diferencia significa-
Solo 4 de las 25 pacientes del estudio requirieron una tiva entre las mediciones de los maseteros en relajación
segunda inyección de TB-A, de 5 a 7.5 US, en alguno (1.21 mm ± 0.23) y en contracción (1.53 mm ± 0.24) ob-
de los fascículos del masetero. Realizamos la segunda tenidas antes del tratamiento y las encontradas 2 semanas
inyección 2 semanas después de la primera, coincidiendo después (relajación: 1.06 mm ± 0.24; contracción: 1.25
con la visita de control. mm ± 0.28). Sin embargo, no hubo diferencia significativa
(p > 0.05) entre las medidas de control de 2 semanas y las
de 4 meses después (reposo: 1.08 mm ± 0.19; contracción:
1.29 mm ± 0.20)(Fig. 4). De la misma manera se procedió
con la variable diámetro bigonial: la diferencia fue signifi-
cativa (p < 0.05) entre los valores de antes del tratamiento
(122.8 mm ± 5.6)y los de 2 semanas después (119.1 mm ±
5.6), pero no la hubo entre los resultados de 2 semanas y
los de 4 meses después del tratamiento (119.4 mm ± 6.0)
(Fig.5). Tanto las medidas ecográficas como las del diá-
metro bigonial presentaron similar evolución.
Es de destacar que 6 pacientes (24%) quedaron libres
de bruxismo; el resto (76%) experimentó una mejoría
significativa. Por lo tanto, todas las pacientes tuvieron
Figura 3. Puntos guía para la inyección de la TB-A en el masetero izquierdo, muy buenos o excelentes resultados, respondiendo de la
según la disposición de los fascículos, empleados en la paciente nº 25 del
estudio.
forma esperada al tratamiento con TB-A (Tabla III).
440

3XQWRVJXtD SDUDODLQ\HFFLyQ
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana -GHOD7%$HQ
Vol. 45 - Nº 4 de 2019 HOPDVHWHUR [Link]
 Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo

Tabla III. Edades, tipo de bruxismo, unidades Speywood de TB-A empleadas y resultados obtenidos
en cada paciente tratada en nuestro grupo de estudio.

1 $xRV 7LSR GH%UX[LVPR 7%$ 86 UHVXOWDGR

  1RFWXUQR  
  1RFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR . 
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR . 
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  1RFWXUQR . 
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  1RFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  1RFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR . 
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  1RFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR . 
  'LXUQR \QRFWXUQR  
  'LXUQR \QRFWXUQR . 

Medidas ecográficas promedio de los maseteros Evolución del diámetro bigonial

2 124
Antes 2 semanas 4 meses
1,53 123 122,8
1,5 1,29
1,25
122
Milímetros

1 1,21 121
Milímetros

1,06 1,08
120 119,1 119,4
0,5
119
118
0 -0,19
-0,32 -0,21
117
Antes 2 semanas 4 meses
-0,5
Reposo Contracción Diferencia Diametro bigonial
Figura 4. El gráfico muestra la evolución promedio de ambos maseteros, Figura 5. El diámetro bigonial disminuye de forma apreciable 2 semanas
)LJXUD
en (OJUiILFR PXHVWUD de
ODHYROXFLyQ SURPHGLR
obtenidasGHDPERVPDVHWHURVHQ
UHSRVR \FRQWUDFFLyQGHODVPHGLGDV REWHQLGDV PHGLDQWH HFRJUDItD )LJXUD sin
 (O GLiPHWUR ELJRQLDO
4 mesesGLVPLQX\H
después. GH IRUPD DSUHFLDEOH  VHPDQDV
reposo y contracción, las medidas mediante ecografía. después del tratamiento con TB-A. La disminución alcanzada se mantiene
apenas diferencia
GHVSXpV GHO WUDWDPLHQWR FRQ 7%$ /D GLVPLQXFLyQ DOFDQ]DGD VH PDQWLHQH
Respecto a la pregunta sobre si recomendarían el VLQ DSHQDV
tra- GLIHUHQFLD
ró mucho con PHVHV GHVSXpV
respecto a su estado inicial. El grado de
tamiento: 24 pacientes (96%) dijeron que lo recomen- satisfacción, pacientes satisfechos y muy satisfechos,
darían a pesar de haber tenido algún efecto adverso. alcanzó el 96%; mientras que el 88% (22 pacientes) ex-
Solo una paciente, que tuvo dolor moderado durante la presaron su deseo de continuar con sesiones adicionales
inyección y presentó equimosis de más de una semana de tratamiento en el plazo recomendado inicialmente, no
manifestó que no recomendaría el tratamiento y que no superior a 6 meses para no recaer en los signos y sínto-
realizaría más sesiones; sin embargo, admitió que mejo- mas que presentaban antes del tratamiento.
441

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Alcolea, J. M., Mkhitaryan, L.

Efectos secundarios después del tratamiento

Tuvimos en cuenta los posibles efectos secundarios,
locales y sistémicos, tras el tratamiento con TB-A que
en general fueron leves y transitorios. Cuantificamos los
efectos adversos en 5 niveles, de 0: sin efectos adver-
sos, hasta 4: muy severos. En el cuestionario tuvimos en
cuenta los siguientes síntomas y signos relacionados con
el tratamiento:
 Dolor durante la inyección de TB-A. Ninguna de las
pacientes informó haber tenido dolor severo o muy
severo al inyectar. Solo 5 pacientes (20%) informaron
de dolor moderado que duró hasta 2 días, mientras
que las restantes 20 pacientes (80%) no tuvieron do-
lor o fue leve y de duración inferior a 1 día. Es preciso
añadir que las pacientes que presentaban dolor antes
del tratamiento se vieron libres del mismo después
del tratamiento.
 Una paciente (4%) tuvo equimosis severa que per-
sistió durante 10 días. Dos pacientes (8%) tuvieron Figura 6. Paciente de 27 años (nº 24) con fotos tomadas en reposo y con-
equimosis moderada y leve que duraron 7 y 5 días tracción de los maseteros. A. antes del tratamiento con TB-A. B. 2 semanas
)LJXUD  en3DFLHQWH
respectivamente. Las equimosis solo sucedieron
despué[Link]  DxRV
C. 4 meses después. Q–  FRQ IRWRV WRPDGDV HQ UHSR

1 de los 6 puntos de inyección empleados FRQWUDFFLyQ

(fueron 3 GH ORV PDVHWHURV $ DQWHV GHO WUDWDPLHQWR FRQ 7%$
por cada masetero). Las restantes pacientesVHPDQDV
(88%) GHVSXpV
no &  PHVHV GHVSXpV
presentaron equimosis.
 Solo 2 pacientes (8%) informaron haber tenido ede-
ma leve que duró 2 días. El resto de pacientes (92%)
manifestaron no haber presentado edema.
 Solo 1 paciente (4%) refirió haber tenido fatiga muscu-
lar severa al masticar durante 20 días, 4 pacientes (16%)
informaron de fatiga leve de menos de 5 días de dura-
ción y 20 pacientes (80%) permanecieron asintomáticas.
 Ninguna de las pacientes tuvo cambios en la expre-
sión facial.
 Ninguna de las pacientes presentó parestesias.

Resultados fotográficos
Las fotografías revelaron datos adicionales sobre la
forma de la cara. La Fig.6 muestra la secuencia de 3
controles fotográficos realizados a la paciente nº 24 del
estudio, y corresponden a los controles realizados con
los músculos maseteros en relajación y contracción. Esta
paciente requirió inyecciones adicionales de TB-A en el
control de 2 semanas después del tratamiento inicial, 15
US más por cada lado, quedando libre de BRX y con
Figura 7. A. Ortopantomografía (OPG) con importantes cambios degenera-
gran satisfacción por el cambio de la forma de su cara. tivos a nivel condilar. B. Índice de desgaste dental de grado 2. C. Disminu-
)LJXUDla OPG
En la Fig.7, de la misma paciente,  $muestra
2UWRSDQWRPRJUDItD
que ción 23* FRQ LPSRUWDQWHV FDPELRV G
del grosor del masetero derecho en 3 mm medido por ecografía antes
y 2 semanas después del tratamiento con TB-A.

D QLYHO FRQGLODU % ½QGLFH GH GHVJDVWH GHQWDO GH JUDGR  & 'LV

las superficies mediales de ambos cóndilos presentan im-
portantes cambios degenerativos junto con aplanamiento tacar la diferencia de medidas obtenidas en relajación y
JURVRU
y desplazamiento de los discos. GHO PDVHWHUR
La escala de desgaste GHUHFKR
contracción HQ  PP las
que muestran PHGLGR
ecografías. SRU HFRJUDItD DQWH
GHVSXpV
dental clasificó a la paciente como gradoGHO2,WUDWDPLHQWR
pudiendo LaFRQ 7%$exclusiva de los músculos maseteros
relajación
apreciarse la pérdida del esmalte dental que expone la mediante la aplicación de TB-A implica beneficios esté-
dentina en un tercio de su superficie. También es de des- ticos adicionales al tratamiento del BRX, como pueden
442

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo

Figura 8. A: Paciente de 24 años (nº 22 del estudio) tratada con TB-A. A. Maseteros relajados y en contracción antes del tratamiento. B. Resultado 4 meses
después del tratamiento; puede apreciarse no solo relajación a nivel de los maseteros y ángulos mandibulares, sino también en las comisuras de la boca.

)LJXUD  $ 3DFLHQWH GH  DxRV Q– puede GHO

tener unHVWXGLR WUDWDGD
carácter preventivo FRQ 7%$
en la evolución del $
0DVHWHURV UHODMDGRV \ HQ FRQWUDFFLyQ DQWHV GHOporWUDWDPLHQWR
daño inducido el BRX sobre la ATM,% ahora5HVXOWDGR
normal,

PHVHV GHVSXpV GHO WUDWDPLHQWR SXHGH DSUHFLDUVH QRla VROR UHODMDFLyQ D QLYHO G
y sobre el índice de desgaste dental, actualmente míni-
mo. Destacamos que correlación entre las fotografías,
RV PDVHWHURV \ iQJXORV PDQGLEXODUHV lasVLQR WDPELpQ
OPG, el HQy lasODV
índice de dental FRPLVXUDV
mediciones obtenidas GH O

ERFD
por ecografía, es muy ajustada en todas las pacientes es-
tudiadas.

Discusión
En primer lugar, este trabajo sobre el BRX se puede
relacionar con los diferentes tipos de diagnósticos utili-
zados para caracterizar esta patología. Además, este es-
tudio coincide en señalar, en sintonía con lo publicado en
la literatura, que el tratamiento con TB-A es uno de los
mejores y más simples que puede ofrecerse a los pacien-
tes afectados(20-22). Al ser un estudio realizado fuera de
las indicaciones indicadas por la Agencia Española del
C Medicamento, hemos procurado hacerlo de forma muy
rigurosa, tanto en los materiales y método empleados
DFLHQWH Q–  $ 'LVFR DUWLFXODU QRUPDO HQ OD RUWRSDQWRPRJUDItD
Figura 9. Paciente nº 22. A. Disco articular normal en la ortopantomografía
(OPG). B. Desgaste dental grado 1, pérdida leve de las características de la
como con la dosificación e inyección de la TB-A en cada
HVJDVWH superficie
GHQWDO JUDGR  SpUGLGD OHYH GH ODV FDUDFWHUtVWLFDV
del esmalte y pérdida mínima del contorno. C. Medidas ecográ-
ficas del masetero derecho en contracción, antes y 4 meses después del
GH OD
paciente del estudio.
Los pacientes que padecen BRX tienen más probabi-
HO HVPDOWH \ SpUGLGD PtQLPD GHO FRQWRUQR & 0HGLGDV
tratamiento con TB-A (2.3 mm de diferencia).
lidades de HFRJUiILFDV
experimentar dolor y limitaciones en el mo-
R GHUHFKR HQ FRQWUDFFLyQ DQWHV \  PHVHV GHVSXpV GHO WUDWDPLHQWR
apreciarse en la Fig.8, en la que, como beneficio adi- vimiento de la ATM que aquellos que no lo sufren. Se
 PP GH GLIHUHQFLD
cional, se logró la  relajación de toda la zona orofacial. ha podido constatar una diferencia en el grosor muscular
En este caso consideramos que el tratamiento con TB-A medido por ecografía de pacientes con y sin BRX. El
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Alcolea, J. M., Mkhitaryan, L.

grosor del músculo masetero, especialmente en pacien- blecer la modulación de las vías dopaminérgicas en los
tes que muestran hipertrofia muscular, debe considerarse ganglios basales.(25) Sin embargo, la alta prevalencia de
en reposo y en contracción a fin de identificar y tratar a BRX entre adolescentes conduce a iniciar tratamientos
los pacientes susceptibles de verse aliviados de esta afec- con antidepresivos y ansiolíticos en edades tempranas,
ción.(22,23) aunque no sería lo más apropiado ni lo más ético debido
Algunas investigaciones muestran que la forma más a sus efectos colaterales desfavorables.(12) De hecho, son
peligrosa de esta patología es el BRX nocturno debido a medicamentos muy recetados en este grupo de edad a pe-
que tiene un notable componente psicoemocional, aun- sar de la falta de estudios rigurosos para respaldarlos; por
que también está relacionado con problemas de oclusión el contrario, los efectos secundarios son bien conocidos
dental.(1-3) Nuestro trabajo reveló que el 72% de las pa- y han sido especialmente evaluados en dicho rango.(10-12)
cientes tenía BRX diurno y nocturno, de las cuales el Respecto a las terapias cognitivo-conductuales, se
84% tuvo una mejoría significativa y el 16% restante se sabe que tienen poco efecto a corto plazo en el manejo
vio libre del mismo después del tratamiento con TB-A. del BRX y muchos pacientes abandonan antes de lograr
Los resultados alcanzados en las publicaciones con- la necesaria relajación;(9) además, muchos estudios rea-
sultadas,(2-6) y en ausencia de efectos adversos, muestran lizados tienen bajos niveles de evidencia y se asocian
que la TB-A debe considerarse un tratamiento de primera con una escasa calidad metodológica.(8,9) Por lo tanto, si
línea en caso de BRX.(17,24,25) Teniendo en cuenta que el comparamos los tratamientos mencionados (antidepresi-
BRX es más frecuente en la adolescencia, para reducir vos, ansiolíticos, terapias cognitivo-conductuales) con el
la patología y sus secuelas en las siguientes décadas de empleo de TB-A, esta resulta ser una de las mejores op-
la vida sería conveniente no retrasar un tratamiento que ciones para tratar el BRX, tanto por su eficacia como por
demuestra ser beneficioso en un alto porcentaje de pa- su rápida respuesta. Obviamente, se deben considerar
cientes. El tratamiento temprano del BRX es por tanto las alternativas mencionadas si concurren ansiedad y/o
deseable y sería una forma adecuada de prevenir altera- depresión valorando adecuadamente el binomio riesgo/
ciones tanto estéticas como funcionales a corto, medio beneficio en el particular caso de los adolescentes.
y largo plazo. No obstante, creemos que precisa infor- La TB-A resulta muy cómoda de emplear en pacien-
mación exhaustiva, tanto al menor de edad como a sus tes que no precisan otro tipo de medicación, ya que su
padres o representantes legales. aplicación se realiza cada 6 meses o más, tiempo durante
Tal como se dijo, en [Link]. hay estudios clínicos el cual los pacientes quedan libres de los síntomas acom-
que sugieren que el estrés sería la razón principal de con- pañantes del BRX al tiempo que se previenen daños acu-
sulta médica, más que el BRX en sí.(8,9) Es un dato intere- mulativos a la ATM. Diversos estudios han informado
sante, aunque no se dispone de información contrastada que las inyecciones de TB-A son efectivas para controlar
en nuestro país. Sin embargo, en la práctica clínica es- los movimientos orofaciales involuntarios,(26,27) además
tomatológica, las quejas habituales de los pacientes son de reducir los efectos adversos ligados a la actividad de
dolor masticatorio, rechinamiento de dientes (muchas los músculos motores de la mandíbula, disminuyendo el
veces observado por la pareja de cama) o presencia de nivel de dolor inducido, lo que concuerda con nuestras
hipertrofia muscular de los músculos maseteros en la propias observaciones.
contracción voluntaria, hecho que puede verificarse me- El control de los resultados obtenidos con TB-A a
diante medición.(22,23) También debe enfatizarse que en los 4 meses mediante medición ecográfica del masetero
Medicina Estética, las quejas de los pacientes general- en relajación y contracción permite predecir cuándo se
mente no son dolor ni ansiedad, sino la percepción de debe administrar la segunda inyección, para no inyectar
su propia imagen como de cara demasiado “cuadrada”. con más frecuencia de la debida.(28) Los pacientes con
Sugerimos que este motivo de consulta no debería mi- valores cercanos a los alcanzados en el primer control
nimizarse y, por el contrario, se tendría que estudiar a de tratamiento pueden esperar hasta 2 meses antes de la
fondo a fin de descartar BRX y su patología asociada, siguiente inyección; sin embargo, se recomendó a los pa-
como la sobrecarga sobre la ATM en particular o sobre el cientes con valores cercanos a los que presentaron antes
sistema estomatognático en general. del tratamiento, que realizaran la segunda inyección den-
En relación a lo anterior, hay autores que proponen tro de un período que no excediera de 1 mes desde este
el uso de antidepresivos tricíclicos y/o ansiolíticos para último control (datos no publicados). A fin de elaborar un
el tratamiento del BRX, haciendo hincapié en los prime- algoritmo predictivo, este estudio sigue abierto, reclutan-
ros debido a sus propiedades analgésicas asociadas.(10-12) do nuevos pacientes con un seguimiento más prolongado
Así mismo, los agonistas de la dopamina también se han para evaluar adecuadamente estas recomendaciones que
mostrado útiles en el tratamiento porque ayudan a resta- esperamos sean objeto de una nueva publicación.
444

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo

En el tratamiento del BRX se ha de tener en cuenta Agradecimientos

también el examen y valoración ecográfica de la relaja-
ción y contracción de los músculos temporales, sin olvi- A D. Juan Carlos Medina, estadístico, por su inesti-
dar tampoco que, en el BRX con desplazamiento lateral, mable colaboración en el análisis de datos.
los músculos pterigoideos juegan un papel no desprecia-
ble.(22,23) Entre nuestras observaciones destaca el hecho Dirección del autor
de que ninguna de las pacientes tratadas con TB-A a ni-
vel de maseteros precisó inyecciones adicionales en los Dr. Justo M. Alcolea
pterigoideos, aunque el tamaño muestral es reducido. Clínica Alcolea
Las dosis de TB-A utilizadas (media 57 ± 18 US) en Plza. Ibiza 4, entlo. 3ª
las pacientes de nuestro estudio son inferiores a las utili- 08905 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
zadas en el tratamiento estético del tercio superior de la Correo electrónico: jmalcolea@[Link]
cara. Además, la posibilidad de migración de la TB-A es
muy limitada (aunque recomendamos aspirar previamente Bibliografía
antes de llevar a cabo la inyección), ya que se inyecta en
el espesor de un solo músculo, de mayor tamaño y grosor 1. De Laat A, Macaluso GM. Sleep bruxism as a motor disorder.
MovDisord. 2002; 17 Suppl2:S67-69.
comparativamente al resto de los músculos de la cara. Por 2. Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bru-
lo tanto, los efectos adversos, como los mencionados an- xism physiology and pathology: an overview for clinicians. J
teriormente, son locales. Los que afectan a la masticación, Oral Rehabil. 2008; 35(7):476-494.
3. Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL,
como la fatiga prematura, suelen ser leves, en casos limi- Naeije M. Principles for the management of bruxism. J Oral Re-
tados y se resuelven por completo en pocos días. habil. 2008; 35(7):509-523.
Debido al tiempo limitado de seguimiento de las pa- 4. Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and
temporomandibular disorders: a systematic review of literature
cientes de nuestro grupo de estudio no nos fue posible from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
estudiar los cambios beneficiosos que pueden ocurrir en Endod. 2010; 109(6):e26-50.
el índice de desgaste dental, y lo mismo cabe decir res- 5. Lobbezoo F, Brouwers JE, Cune MS, Naeije M. Dental im-
plants in patients with bruxing habits. J Oral Rehabil. 2006;
pecto de las alteracionesde la ATM que pudieran obser- 33(2):152-159.
varse a través de la OPG. Los cambios positivos para 6. List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: Old ideas and
valorar estos importantes aspectos requieren un período new concepts. Cephalalgia. 2017; 37(7):692-704.
7. C. C. Peck JP, Goulet F, Lobbezoo EL, et al: Expanding the
de seguimiento mucho más prolongado y sería deseable taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disor-
para su valoración contar con un grupo más numeroso ders. J Oral Rehabil. 2014, 41(1): 2-23.
de pacientes. 8. Manfredini D, Landi N, Fantoni F, Segù M, Bosco M. Anxiety
symptoms in clinically diagnosed bruxers. J Oral Rehabil. 2005;
32(8):584-588.
Conclusiones 9 Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schäfer R, Hands-
chel J, Franz M, et al. Effects of an occlusal splint compared
Las mediciones ecográficas y mediante calibre del with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity.
Eur J Oral Sci. 2007; 115(1):7-14.
diámetro bigonial de los músculos maseteros antes y 10. Falisi G, Rastelli C, Panti F, Maglione H, Quezada Arcega
después del tratamiento con TB-A se correlacionaron en R. Psychotropicdrugs and bruxism. Expert OpinDrugSaf. 2014;
nuestro estudio con la disminución de grosor de dichos 13(10):1319-1326.
11. Herman CR, Schiffman EL, Look JO, Rindal DB. The effec-
músculos y el alivio de los síntomas asociados al BRX tiveness of adding pharmacologic treatment with clonazepam or
en nuestras pacientes. cyclobenzaprine to patient education and self–care for the treat-
Durante el tiempo de actuación de la TB-A, estima- ment of jaw pain upon awakening: a randomized clinical trial. J.
OrofacPain. 2002; 16(1): 64-70.
do entre 5 a 6 meses tras la primera inyección, todas las 12. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy
pacientes tratadas mejoraron significativamente (76%) o and tolerability of antidepressants for major depressive disorder
quedaron libres de BRX (24%). in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet.
2016. 27; 388(10047):881-890.
Los efectos adversos asociados con este tratamiento 13. Rizzatti-Barbosa CM, Nogueira MT, de Andrade ED, Ambro-
fueron leves y se resolvieron en pocos días. Ninguna pa- sano GM, de Barbosa JR. Clinical evaluation of amitriptyline
ciente informó de cambios en su expresión facial. for the control of chronic pain caused by temoromandibular joint
disorders. Cranio. 2003; 21(3):221-225.
La TB-A podría proteger las estructuras bucales y fa- 14. Alcolea JM. Actualización sobre aplicaciones de la toxina botu-
ciales (dientes, músculos implicados en la masticación y línica en estética facial. Cir. plást. iberolatinoam. 2011; 37(1):81-
la propia ATM) del daño inducido por el BRX. No obs- 90.
15. Alcolea JM, Trelles MA. Actualización sobre aplicaciones en
tante, son deseables nuevos estudios de larga duración y estética de la toxina botulínica en el tercio inferior de la cara. Cir.
con participación de mayor número de pacientes. plást. iberolatinoam. 2011; 37(2):179-190.
445

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Alcolea, J. M., Mkhitaryan, L.

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Comentario al artículo “Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio
clínico prospectivo”
Patricia ERAZO
Cirujano Plástico, Santos, Brasil.
Directora del Capitulo de Procedimientos no Quirúrgicos de la FILACP (2019-2020)

Bruxismo, término originado del griego brychein, su etilogía podría ser atribuído a estrés o a altetraciones
también llamado bruxomanía, neuralgia traumática, neu- psicológicas muchas veces no determinadas. Un dato im-
rosis de hábito oclusal, etc; el rechinar de los dientes, portante a tener en cuenta en la evolución pretratamiento
como más lo conocemos, representa un problema de tipo y en la previsión de necesidad de uso del mismo.
traumático por los defectos que puede generar. Muy interesante por otro lado, marcar las diferencias
En su artículo, Alcolea y Mkhitaryan demuestran, de entre el bruximo diurno y el nocturno, también llamado
una manera amplia, el paso a paso en la evaluación de los bruxismo del sueño. El primero, con grado a veces de
pacientes tratados con el procedimiento que describen, conciencia, podría ser considerado como un hábito o tic
lo que ayuda a fortalecer el uso de la toxina botulínica A involuntario, mientras que el nocturno es un bruxismo
en este tipo de patología con probados y medidos resul- involuntario, que generalmente está relacionado con pro-
tados. Cada punto de evaluación fortalece su indicación. blemas psicosomáticos y anatómicos, pero también con
Es muy importarte y claro que el exámen minucioso otros aspectos y hábitos como la edad, la ansiedad, el
del paciente es imprescindible para llevar a cabo un buen estrés, algunos transtornos psiquiátricos, o el consumo
diagnóstico, clasificar el tipo de alteración que presenta, de alcohol, tabaco y cafeína.
sentar la indicación correcta del tratamiento y aplicar la Para contrarrestar además los dolores articulares y
dosis necesaria en cada caso. En la actualidad, el uso de las posibles alteraciones témporo-mandibulares que
toxina botulínica tipo A con dosis de entre 100 a 125 US conlleva el bruxismo, sabedores de su etiología no del
es un tratamiento efectivo y de fácil ejecución, dentro de todo definida y de que no existe una estrategia de trata-
todos los que disponemos. En este artículo es importan- miento única, debemos recomendar el acompañamiento
te destacar que la media de unidades empleada fue de terapéutico com medidas de ortodoncia y uso de placas
57 ± 18 US. oclusales, e incluso la indicación de benzodiazepinas,
Además de los buenos resultados obtenidos con toxi- anticonvulsivantes, beta-bloqueantes, agentes dopami-
na botulínica, sabemos que el bruximo disminuye en los nérgicos, antidepresivos o relajantes musculares, hacien-
pacientes adultos y es más intenso a menor edad. Por lo do énfasis en que ante estos casos, no hay ningún medi-
tanto, es siempre importante también el análisis psicoló- camento que sea de primera elección.
gico y el acompañamiento en este tipo de pacientes para Repecto a los 3 puntos de aplicacion de la toxina
no crear falsas expectativas, pues el mayor porcentaje de botulínica tipo A en los vientres del masetero que men-
446

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo

cionan los autores en su trabajo, podríamos evaluar en to del bruximo porque disminuye la actividad excesiva
qué casos está indicado realizar la aplicación también en de la musculatura mandibular, y es además un proce-
el músculo temporal. Y por otro lado, estar alerta también dimiento de fácil ejecución, con resultados evidentes,
de que a veces, entre los efectos colaterales provocados especialmente en pacientes que presentan dolor.
por el tratamiento, los pacientes pueden referir boca seca Felicitamos a los autores por haber llevado a cabo
y/o alteración de la sonrisa, dato importante para señalar un análisis minucioso de resultados, que sin duya ayu-
en los consentimientos informados. da a una más correcta indicación y uso del procedi-
Estamos de acuerdo en que la elección de la toxina miento y a una mejor previsión de las expectativas de
botulínica A es la mejor indicación para el tratamien- resultados.

Respuesta al comentario de la Dra. P. Erazo

Justo M. ALCOLEA

En primer lugar agradecemos a la Dra. Patricia Erazo requieren tiempo y en el segundo debe contarse con los
sus acertados comentarios sobre nuestro trabajo. Apre- efectos adversos, siendo uno de ellos la posible afecta-
ciamos particularmente el reconocimiento al esfuerzo de ción de la memoria en una época en la que el aprendi-
evaluación del procedimiento y los resultados. zaje resulta primordial. Por supuesto, completamente de
Respecto a las dosis que se mencionan en la literatu- acuerdo en que el abordaje terapéutico del bruxismo no
ra cabe comentar que, en general, se han utilizado dosis se haga exclusivamente con toxina botulínica A; aunque
menores en nuestro estudio. Cuando lo iniciamos éramos estén demostrando buenos resultados estrechamente re-
conscientes de ello; sin embargo, dado que contábamos lacionados con la relajación de los músculos masticato-
con mediciones ecográficas bien ajustadas era oportuno rios.
adecuar las dosis de tratamiento en función de los valo- De los 25 pacientes del estudio, en 5 de ellos evalua-
res tomados en relajación y contracción máxima de los mos ecográficamente los músculos temporales en rela-
músculos maseteros. Asimismo, nuestra ventaja, en el jación y contracción, aunque no inyectamos porque la
momento de realizar la inyección, era saber de manera relajación obtenida sobre los músculos maseteros con-
precisa la distancia entre la piel y el espesor del músculo. llevó un grado de mejoría en los pacientes que lo hizo
Creemos que es un dato relevante debido a la difusión innecesario. Es posible que en un estudio con mayor nú-
más homogénea de la toxina cuando se inyecta tenien- mero de pacientes pueda haber casos que requieran de
do en cuenta ese detalle que si se realiza más superficial inyecciones adicionales en estos músculos u otros.
o más profunda. De esta forma se pueden optimizar las Como bien indica la Dra. Erazo, el consentimiento
dosis. informado debe recoger las posibilidades de sequedad
Sin duda una historia clínica exhaustiva es imprescin- de boca y/o alteración de la sonrisa. En el primer caso,
dible, bien orientada a evaluar en cada paciente el estrés, cabría atribuirla a una colocación imprecisa de la toxina
las posibles alteraciones psicológicas o psiquiátricas, botulínica, capaz de afectar glándulas como la parótida o
consumo de tabaco y otras posibles drogas. Como se co- las sublinguales; por ello es importante señalar los pun-
menta en el artículo, en nuestro país es menos habitual tos de inyección adecuados para no arriesgar inyecciones
que en América la consulta inicial de los pacientes con el directas o posible difusión de la toxina. En el segundo
psicólogo y, en ese sentido, suelen requerir un refuerzo caso, podría inyectarse la toxina botulínica A sobre el
positivo para que acudan a estos profesionales. músculo risorio; también aquí es importante la ecografía,
Como bien queda señalado en el comentario, el em- pues el risorio es un músculo inconstante pero identifi-
pleo de la toxina botulínica A de forma aislada no es de- cable cuando existe. Para evitar inyectarlo y la posible
seable ni aplicable a todos los pacientes. De ahí la impor- asimetría secundaria, es aconsejable realizar la inyección
tancia de realizar un seguimiento periódico que puede a la profundidad adecuada, en el espesor del músculo
implementar otras intervenciones, precisamente porque masetero y alejados de la fascia superficial para evitar
la evolución en el tiempo conlleva modificaciones y una difusión involuntaria. Obviamente, desaconsejamos
ajustes que han de tenerse en cuenta. Por ello es reco- cualquier maniobra de masaje en los días posteriores.
mendable no iniciar solo con terapia psicológica o anti- Reiteramos nuestro agradecimiento y damos la bien-
depresivos y/o ansiolíticos, especialmente en el grupo de venida a estos comentarios que, sin duda, harán que me-
pacientes jóvenes, pues en el primer caso los resultados joremos en nuestro futuro trabajo.
447

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2019 / Pag. 449-456 [Link]

Original /Series clínicas LABOR SOCIAL

Labor de proyeccion humanitaria de la FILACP.

Campaña 2019
FILACP humanitarian projection work. Campaign 2019

Teresa ZAMBRANA ROJAS*, Alfonso VALLARTA RODRÍGUEZ**

Alejandro DUARTE y SÁNCHEZ***
Zambrana Rojas T.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La Federación Ibero Latinoamericana de Ci- Background and objective. The Ibero Latinamerican Federation of
rugía Plástica (FILACP), como organización internacional de especialistas Plastic Surgery (FILACP), as an international organization of Plastic, Aes-
en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora unidos por una lengua común, in- thetic and Reconstructive Surgery specialists with a common language, en-
centiva la participación de sus cirujanos en campañas de labor humanitaria courages their collaboration in humanitarian campaigns where with their
que, prestando ayuda médica con cirugías de alta complejidad a pacientes de work in highly complex surgeries on patients in disadvantaged environ-
entornos sociales o geográficos menos favorecidos, pueden mejorar su calidad ments, try to improve their quality of life and their social integration.
de vida y su integración en la sociedad. In this paper we present, as an example of the last years work, the ac-
Presentamos en este trabajo, a modo de ejemplo de una labor iniciada ya tivities developed by the teams enrolled in the III Plastic Surgery Altruist
hace años, la desarrollada por los equipos que han participado en la III Jorna- Campaign of FILACP in 2019.
da Altruista de Cirugía Plástica de la FILACP correspondiente al año 2019.
Material y método. La campaña fue convocada desde FILACP a través Methods. This campaign was convened from FILACP web, Fecebook
de su página web, la página de Facebook y el canal de Youtube en redes socia- and Youtube social networks and through letters sent to delegates in Social
les y mediante cartas enviadas a los delegados de sus Comités Médico Social Medical and Communications Committees and to the presidents of national
y de Difusión y a los presidentes de las sociedades nacionales de Cirugía societies in the 22 member countries.
Plástica de los 22 países miembros. The surgical working days were developed during July and August
Las jornadas de trabajo se desarrollaron durante los meses de julio y with teams composed by plastic surgeons, anesthesiologists and nursing
agosto de 2019 con equipos quirúrgicos compuestos por cirujanos plásticos, staff who worked voluntarily, altruistically, and both in personal capacity
anestesiólogos y personal de enfermería que trabajaron voluntariamente, de or supported by the health institutions in which they usually work or by
forma altruista, y tanto a título personal como apoyados por las instituciones foundations with which they collaborate.
sanitarias en las que habitualmente trabajan o por fundaciones con las que
colaboran.
Resultados. En total fueron intervenidos quirúrgicamente 1008 pacientes Results. A total of 1008 patients were operated (78.75% of those visited
(78.75% de los vistos en consulta), con una media de edad de 6.9 años, 51% in the consultation), with an average age of 6.9 years, 51% men and 49%
varones y 49% mujeres. Los 3 grupos principales de patologías atendidas fue- women. The 3 main groups of attended pathologies were: lip and palate
ron: fisuras labiopalatinas (31%), reconstrucción mamaria postmastectomía cleft (31%), post mastectomy breast reconstruction (24%) and burns (17%).
(24%) y quemaduras (17%).
Conclusiones. A través de este trabajo La FILACP agradece a todos y Conclusions. With this paper FILACP wants to thank each and every
cada uno de los cirujanos que participaron en esta III Jornada Altruista y re- surgeon who participated in this III Altruist Campaign and recognize those
conoce a los que lo hicieron en campañas anteriores, da a conocer datos de who did it in previous campaigns, presents data from surgical activity con-
la actividad quirúrgica realizada en esta ocasión y contribuye a difundir la ducted this time and contributes to the knowledge of the reconstructive as-
vertiente reconstructiva de la especialidad y su importante contribución a la pect of the specialty and its important contribution to the improvement of
mejora de la calidad de vida de los pacientes más desfavorecidos. the quality of life of the most disadvantaged patients.

Palabras clave Cirugía Plástica humanitaria, Labio Key words Humanitarian Plastic Surgery,
paladar hendido, Reconstrucción Lip and palate clefts, Breast reconstruction,
mamaria, Quemaduras Burns sequels

Nivel de evidencia científica 5 Terapéutico Level of evidence 5 Therapeutic

Recibido (esta versión) 30 septiembre/2019 Received (this version) 30 September/2019
Aceptado 30 noviembre/2019 Accepted 30 November/2019

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Directora del Comité Médico Social de FILACP 2018-2020. Cochabamba, Bolivia
** Cirujano Plástico, Director de Relaciones Internacionales de la FILACP 2018-2020, Ciudad de México, México
*** Cirujano Plástico, Presidente de la FILACP 2018-2020, Ciudad de México, México

[Link]
[Link] - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 Zambrana Rojas, T., Vallarta Rodríguez, A., Duarte y Sánchez, A.

Introducción nitarias o fundaciones en las que trabajan o participan.

Esta labor se coordina desde la Presidencia de la FILACP,
La Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía a través de su Director de Relaciones Internacionales y
Plástica (FILACP) es una entidad internacional funda- en colaboración con el Comité Médico-Social.
da en el año 1974 en Caracas (Venezuela) que agrupa a En este trabajo presentamos la actividad desarrolla-
las Sociedades Nacionales de Cirugía Plástica de los 22 da durante la campaña convocada en el año 2019, como
países Latinoamericanos y de la Península Ibérica unidos ejemplo del desarrollo que se ha ido alcanzando con el
por dos lenguas comunes, el español y el portugués. En tiempo en la organización de esta compleja labor que im-
la actualidad cuenta con más de 6.000 cirujanos plásticos plica a tantos profesionales y en tantos países de manera
que conforman una organización mundialmente recono- simultánea, y como constancia en datos del volumen de
cida y con una creciente actividad científica e institucio- pacientes que se benefician de ella.
nal.(1)
Entre sus objetivos fundacionales se encuentran el Material y método
asistir en la formación de sociedades nacionales de la
especialidad; celebrar congresos internacionales cada 2 En 2019, la FILACP, lanzó una convocatoria para su
años; promover publicaciones científicas a través de su III Jornada Altruista de Cirugía Reconstructiva a cele-
órgano oficial, la revista Cirugía Plástica Ibero-Latinoa- brar durante los meses de julio y agosto en los países
mericana; cuidar la ética de sus miembros; promover la de su entorno. La difusión se hizo a través de anuncios
preparación de postgrado en Cirugía Plástica e instituir colocados en la web institucional [Link], en su
premios y becas a través de su Fundación Docente. página de Facebook y en su canal de Youtube en redes
Una parte importante de la labor del médico, de su sociales y mediante carta enviada a los delegados nacio-
compromiso deontológico y de su responsabilidad con nales del Comité Médico Social y del Comité de Difu-
la sociedad que le rodea, es realizar también un traba- sión en los 22 países miembros. Esta carta fue firmada
jo altruista hacia la población más desfavorecida, apor- por el Presidente de FILACP, Dr. Alejandro Duarte y la
tando con sus conocimientos y destrezas la solución de coordinación de la campaña corrió a cargo de la Direc-
diferentes dolencias. Nuestra especialidad, la Cirugía ción de Relaciones Internacionales, con el Dr. Alfonso
Plástica, Estética y Reparadora, capaz de trabajar en Vallarta al frente, y el Comité Médico-Social, dirigido
toda la anatomía corporal manejando aspectos oncoló- por la Dra. Teresa Zambrana.
gicos, reconstructivos, malformaciones congénitas, que- Las actividades quirúrgicas a desarrollar incluirían:
maduras, reimplantes, etc., es capaz de hacer una gran cirugías de labio y paladar hendidos; secuelas de quema-
aportación en este aspecto social, y esto se demuestra duras; traumatismos de mano y extremidades; patologías
en la habitual colaboración anónima de los especialistas congénitas de todo tipo; y reconstrucción mamaria post-
iberolatinoamericanos con fundaciones, organizaciones cáncer.
gubernamentales y no gubernamentales, entidades priva- La finalidad de la campaña, al igual que en sus con-
das, religiosas o militares. Esta labor se suele llevar a vocatorias anteriores, sería ayudar a la población más
cabo en entornos sanitarios en desarrollo, con pacientes desfavorecida en los distintos entornos nacionales y con-
que no pueden acceder a una atención especializada por tribuir a modificar la principal imagen que desde la po-
encontrarse en ambientes pobres, desfavorecidos social- blación en general se tiene de los cirujanos plásticos, con
mente o en los que por razones geográficas o políticas no un enfoque principalmente hacia la Cirugía Estética que
pueden recibir una atención sanitaria especializada, y ha olvida la importante vertiente de la Cirugía Reconstruc-
sido publicada en numerosas artículos en las páginas de tiva que estos especialistas también desarrollan como
esta misma revista, Cirugía Plástica Ibero-Latinoameri- parte fundamental de su especialidad y que tanto bien
cana, artículos que están disponibles en acceso abierto proporciona a la sociedad.
desde la propia página web de la revista.(2) La respuesta desde la mayoría de los países de la
Consciente de todo lo que en este terreno de colabo- FILACP fue inmediata y se crearon grupos de servicio
ración altruista se puede hacer en el ámbito de los países altruista con equipos quirúrgicos que en unas ocasiones
latinoamericanos de la FILACP, esta entidad promueve estuvieron integrados por especialistas del mismo entor-
en los últimos años Campañas Humanitarias de Cirugía no laboral, apoyados por su institución, y en otras por
Reconstructiva en las que llama a la participación des- grupos nacionales en los países más pequeños; algunos
interesada de sus miembros en sus respectivos países, la incluso contaron con apoyo gubernamental. En todos los
mayoría de las veces en colaboración con sus sociedades casos se constituyeron grupos multidisciplinarios inte-
nacionales de Cirugía Plástica y con las instituciones sa- grados por cirujanos plásticos, anestesiólogos y personal
450

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Labor de proyeccion humanitaria de la FILACP. Campaña 2019

de enfermería, todos ellos adecuadamente cualificados, Tabla I. Datos demográficos del grupo de paciente intervenidos

que otorgaron de manera organizada sus servicios con

gran gusto y satisfacción. Total de pacientes Varones Mujeres
--------------------------------------------------------------------------
Los interesados en participar comunicaron con la 1008 493 (49.89%) 515 (51.08%)
dirección ofrecida desde FILACP para la coordinación
general de los grupos y recuento de actividades a través
Tabla II. Intervenciones realizadas
de la dirección medicosfilacpsocial@[Link]; fueron
integrados en el grupo final de actividades y se les envió Patología Nº de pacientes %
plantilla para recogida de datos.
Fisurados 313 31
Quemados 172 17
Resultados Rec. mama 242 24
Miscelánea 281 28
En la campaña de 2019 participaron cirujanos plásti- Gráfico 2. Distribución de los pacientes por sexo y edad
cos de 11 países: Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia,
Chile, Cuba, Ecuador, México, Nicaragua, Paraguay y
Perú (Fig. 1-12).
En total, fueron vistos en consulta 1280 pacientes de
los que finalmente fueron sometidos a tratamiento quirúr-
gico 1008 (78.75%) (Gráfico 1). Por sexos: 515 pacien-
tes fueron mujeres (51.08%) y 493 varones (49.89%). El
rango de edad estuvo entre los 2 meses y los 76 años, con
una media de 9.6 años (Tabla I, Gráfico 2).
Las patologías intervenidas fueron: 313 pacientes fi-
surados (31%), 172 con secuelas de quemaduras (17%),
242 reconstrucciones mamarias postmastectomía por
cáncer (24%) y 281 pacientes en el grupo de miscelánea
(28%) (Tabla II, Gráfico 3).

Gráfico 1. Distribución de pacientes y de países participantes en

la campaña

Gráfico 3. Distribución de los pacientes según el tipo de

patología tratada

451

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Zambrana Rojas, T., Vallarta Rodríguez, A., Duarte y Sánchez, A.

Figura 1. Equipo de los Dres. José Antonio Leon, Alfonso Miranda, José Figura 2. Equipo de los Dres. Miguel Viera, Ignacio Lugo, Martín Morales,
Mena, Alejandro Duarte, Blas Domínguez, Héctor Lino, en Ciudad de Mé- David Trejo, Cynthia Euán, Arnoldo Topete, Jesús Escriva, Guillermo Cas-
xico torena, Mariana Calderón y Alfonso Vallarta en Tepic, Nayarit, México.

Figura 3. Equipo del Dr. Alfredo Carballo en La Paz, Baja California Sur, Figura 4. Equipo de la Dra. Alicia Sigler, en Ensenada, Baja California, Mé-
México. xico.

Figura 5. Equipo del Dr. José Manrique en Campeche, México. Figura 6. Equipo del Dr. Hugo Barbosa, Argentina.
452

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Labor de proyeccion humanitaria de la FILACP. Campaña 2019

Figura 7. Dr. José Herboso, Argentina. Figura 8. Equipo del [Link] Kelly Villafuerte, Brasil.

Figura 9. Equipo del Dr. Cristian Erazo, Chile. Figura 10. Equipo del Dr. Edison Ramos, Ecuador.

Figura 11. Equipo del Dr. Fernando Quintana, Ecuador. Figura 12. Equipo del Dr. Carlos Vacaflor, Bolivia.

Discusión las que muchas veces son excluidos del grupo social o
mantenidos ocultos o alejados de los demás, pueden ac-
Como cirujanos plásticos, tenemos la gran dicha de ceder a una mejora en sus vidas y a su reinserción social
que nuestra especialidad puede mejorar la calidad de y/o laboral.(3-6)
vida de muchos pacientes utilizando nuestras habilida- En ocasiones, simples injertos, colgajos cutáneos lo-
des y conocimientos para empezar con el diagnóstico y cales y Z-plastias pueden resolver o mejorar casos muy
continuar con los procedimientos quirúrgicos necesarios, incapacitantes o deformantes de retracciones o secuelas
gracias a los que pacientes con malformaciones, secuelas de quemaduras en pacientes que, por escasez de medios
que comprometen su función y su calidad de vida, y por económicos o de transporte, en áreas geográficas de difí-
453

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Zambrana Rojas, T., Vallarta Rodríguez, A., Duarte y Sánchez, A.

Las Jornadas Altruistas FILACP se iniciaron con la

filosofía inculcada por los maestros de ayudar a quienes
menos tienen. Se crearon durante la presidencia del Dr.
Rómulo Guerrero con una jornada de trabajo convocada
para el 26 de mayo de 2009 y continuaron durante la pre-
sidencia del Dr. Guillermo Vázquez con la supervisión
del mismo Dr. Guerrero, en aquel momento Director de
Relaciones Internacionales de la FILACP, en la campaña
del 22 de julio del año 2016. Observando las grandes ne-
cesidades de atención a la salud que existen en nuestros
países, es durante la gestión del Dr. Alejandro Duarte, ac-
tual Presidente de la FILACP, cuando se decide ampliar
las fechas a dos meses de actividad, para así tratar de pro-
Figura 13. Equipo del Dr. Marco Antonio Salazar, Colombia.
porcionar un mayor plazo de cobertura que permitiera la
participación de más grupos quirúrgicos y en más países.
cil acceso o alejadas de los grandes centros hospitalarios Somos conscientes de que una campaña de 2 meses, en la
en los que se prestan servicios especializados, se ven re- que cada equipo puede trabajar una media de 5-6 días, no
legados socialmente y privados de hacer una vida normal va a cambiar la desigualdad social en la que viven los pa-
o desarrollar una actividad laboral con la que ganarse la cientes atendidos ni sus condiciones básicas de vida; pero
vida.(7) En este tipo de campaña, esta es una actividad sin embargo, sí creemos que resulta de gran ayuda si tene-
sencilla cuando se componen grupos de trabajo centrali- mos en cuenta que nuestra cirugía, y solo hecha por nues-
zados que convocan a numerosos pacientes que pueden tros especialistas, es precisamente la que requieren estos
ser operados con anestesia local, en régimen ambulato- pacientes para mejorar su situación social y su salud. De
rio, sin necesidad de grandes cuidados postoperatorios y otra manera, en la mayoría de los casos, no tendrían po-
con un rápido retorno a su localidad de origen. Una fácil sibilidad alguna de opción quirúrgica para sus dolencias.
solución cuando la brindan manos especializadas y en A través del presente artículo, La FILACP agradece
equipos bien organizados.(8) a todos y cada uno de los cirujanos que fueron parte de
Lo mismo podemos decir en otras situaciones más esta III Jornada Altruista y a la vez reconoce a todos los
complejas, como es el caso de los niños afectados por que participaron en las campañas anteriores por el traba-
labio o paladar hendido en los que una cirugía especiali- jo sincero, dedicado y silencioso de cada uno de ellos.
zada, en la edad y momento oportunos, puede brindarles Pretende también que sirva de modelo y guía para fu-
excelentes beneficios tanto para su alimentación y de- turas campañas, y que con su lectura, los más jóvenes
sarrollo normales como para su integración social, es- especialistas se animen a integrarse en la actividad.
colarización y desarrollo como personas.(9) Aparecen en Como coordinadores de la presente campaña, pero
ocasiones también en este tipo de campañas adultos con también como participantes activos en la misma, pode-
secuelas de esta patología no resueltas en su momento o mos afirmarles con certeza que además todos los que
con intervenciones que no se llegaron a completar, y que participaron lo hicieron con voluntad y compromiso des-
también pueden beneficiarse de un cambio importante en interesados, y que gracias al trabajo realizado por todos,
sus vidas. Nos resulta especialmente interesante el dato la FILACP, en poco tiempo, se convertirá en una organi-
de que si bien el rango de edad de los pacientes tratados zación reconocida a nivel mundial por la labor social y
en esta III Campaña de FILACP osciló entre los 3 meses altruista que realiza a través de los cirujanos de sus 22
y los 76 años, la media de edad fue de 9.6 años, es decir, países miembros.
con un marcado enfoque en la población infantil.
El tercer pilar de la presente campaña fue la recons- Conclusiones
trucción mamaria postcáncer, un aspecto de nuestra labor
quirúrgica al que cada vez más mujeres acceden en todos Hacemos del conocimiento de la sociedad en general
los países del ámbito Latinoamericano, pero que muchas la labor altruista de los cirujanos plásticos de la FILACP
veces no está totalmente cubierto por la sanidad nacio- con la descripción, a modo de ejemplo de la labor reali-
nal en costos o en infraestructuras y en el que la labor zada en los últimos años, de esta III Campaña Altruista
altruista de nuestros cirujanos se desarrolla últimamente internacional convocada en el año 2019.
con gran interés. Sobre este tema, se han publicado ya Pretendemos también contribuir al cambio de la prin-
también algunos trabajos en esta misma revista.(10,11) cipal imagen que damos los cirujanos plásticos a nivel
454

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

 Labor de proyeccion humanitaria de la FILACP. Campaña 2019

mundial, demostrando que no solo la vertiente estéti- 4.- Thomas Bas C., Fonfach Zahn C. Trabajo voluntario para dis-
minución de listas de espera de Cirugía Plástica en hospitales
ca de la especialidad enfoca nuestra labor, sino que es públicos de Chile. Operativo Hospital de Valdivia, enero 2019.
mucho lo que podemos hacer para mejorar la calidad de Cir. Plást. iberolatinoam 2019; 45(2): 203-205.
vida y la integración social de los pacientes aquejados 5.- Sigler A. Protocolo para la planificación quirúrgica en las clíni-
cas de labio y paladar hendidos en la zona noroeste de la Repú-
por malformaciones congénitas, secuelas de quemadu- blica Mexicana. Cir. plást. iberolatinoam. 2017; 43(3):313-325
ras, accidentes o cáncer. 6.- Novoa Rodríguez M., López Suso E., et al. Labor humanitaria
Dirección del autor en África. Nuestra experiencia. Cir plást iberolatinoam 2019;
45(3):327-338.

Dra. Teresa Zambrana Rojas 7.- Laredo Ortíz C., García Bernal F., et al. Nuestra experien-
Av. Ayacucho 0174, 2º, ofic. 6 cia en campaña humanitaria en Liberia. Cir plást iberolatinoam
2018; 44(2):231-242.
Edificio María Antonieta 8.- Barón Thaidigsmann J. Campañas quirúrgicas humanitarias de
Cochabamba, Bolivia la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Correo electrónico: tezamr@[Link] en colaboración con los Hermanos de San Juan de Dios. Cir plást
iberolatinoam 2017; 43(4):425-437.
9.- De la Cruz Acosta, F. Operación Sonrisa República Dominica-
Bibliografía na: 8 años de una intensa y positiva experiencia. Cir plást ibero-
latinoam 2016; 42(1):93-101.
1.- Historia de la FILACP [Link] 10.- Arroyo F, Ortega L. Campaña de reconstrucción mamaria “Mu-
2.- Labor social de la Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana jeres apoyando mujeres”. Cir. plást. iberolatinoam. 2017; 43(1):
[Link] 97-102.
3.- Vallarta Rodríguez A, Morales Olivera JM, Duarte y Sán- 11.- Jiménez Muñoz-Ledo G., De León Jasso A., et al. Campañas
chez A. La Cirugía Plástica y su labor humanitaria en México. de reconstrucción mamaria en Guanajuato, México. Cir. plást.
Cir. Plást. iberolatinoam 2015; 41(3): 335-343. iberolatinoam. 2018; 44(4): 449-453.

455

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Más información y fotos en [Link] NOTICIAS DE LA FILACP

MEMORIAS DEL XXI CONGRESO REGIONAL BOLIVARIANO

DE LA FILACP
Los días 24 a 26 de octubre de 2019, Ecuador y particularmente Quito, tuvo la suerte de ser la sede del XXI Con-
greso Bolivariano FILACP, que estuvo amenazado de no realizarse por los problemas socio-políticos que atravesaba
el país, y que concentraron la mayor protesta popular de los últimos años durante 13 interminables días de violencia
nunca antes vista. A pesar de ello, el comité organizador local, con el apoyo de los directivos de la FILACP, siguió
adelante con la planificación y ejecución de este magno evento que felizmente pudo inaugurarse contando con la
presencia de las autoridades de FILACP con el Dr. Alejandro Duarte al frente como Presidente, profesores invitados,
expositores y un total de cerca de 300 concurrentes nacionales y extranjeros, especialmente de los países bolivarianos
y latinoamericanos
Durante el desarrollo del congreso se evidenció un altísimo y excelente nivel académico así como de organiza-
ción, iniciando con el Curso del Capítulo de Estética de la FILACP convocado por su Director, el Dr. Javier Vera
Cucchiaro, y siguió con 2 días de mesas redondas y conferencias que cumplieron en todo momento los tiempos a
cabalidad. En el Foro de Temas Libres para residentes de la especialidad hubo 28 participantes de Venezuela, Co-
lombia, Perú y Ecuador que presentaron trabajos con diferentes líneas de investigación. Se otorgaron distinciones a
3 categorías: trabajo con metodología científica sobresaliente, investigación con seguimiento clínico a largo plazo y
trabajo con mejor presentación oral y gráfica, que recibieron residentes de Perú y Ecuador.

Acto inaugural del congreso. En el estrado, el Dr. Edison Ramos, Presiden-

te de la Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica y del Congreso. En la
mesa presidencial, de izda. a drcha. los Dres.: Ernesto Barbosa, Presiden-
te de la Sociedad Colombiana; Pablo Dávalos, Director del Comité Cientí-
fico del Congreso; Militza Jovick Presidente Electo de FILACP; Alejandro
Duarte, Presidente de FILACP; Guillermo Echeverría, Tesorero de FILACP;
y Javier Ruiz, Presidente de la Sociedad Boliviana.
Foto de grupo durante la celebración de confraternización en el Convento
de San Francisco.

Participantes en el Foro de Temas Libres para Residentes. En el centro, el Dr. Fernando Molina y la Dra. Teresa Zambrana como coordinadores del mismo.
En el extremo derecho, las autoridades que entregaron las distinciones: Dr. Alejando Duarte por FILACP y Dres. Edison Ramos y Pablo Dávalos por la
organización del congreso.
457

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Se celebró también la reunión del Consejo Directivo
de FILACP con participación de las sociedades nacio-
nales bolivarianas: Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y
Venezuela, y la presencia de los Presidentes de la Socie-
dad Colombiana, Dr. Ernesto Barbosa, y de la Boliviana,
Dr. Javier Ruiz Barea; durante el acto inaugural se rindió
homenaje a los Dres. Rubén Manzano y John Silvers, de
Ecuador, y al Dr. Gustavo Núñez, de Perú, por su trayec-
toria profesional en la especialidad.
En el ámbito social, la cordialidad, fraternidad y ama-
bilidad de los anfitriones se mostró en todo su esplendor;
los actos sociales programados como el coctel de inau-
guración, la noche de confraternidad con visita y cena en
el marco incomparable del Convento de San Francisco,
y la cena de clausura estuvieron llenos de alegría cama-
radería y con una belleza digna de una ciudad llena de
tradiciones.
Para el comité organizador local fue una experiencia
llena de momentos difíciles, pero también agradables y
de mucha felicidad al poder culminar con éxito científi-
co y social nuestro Congreso Bolivariano y mostrar que
a pesar de las dificultades, es posible conseguir logros
cuando se trabaja con un grupo sólidamente cohesionado Un momento muy especial del congreso: 4 generaciones de Presiden-
tes de FILACP. De izda. a drcha. los Dres.: José Tariki (2010-2012), Jorge
y con un fin que es el desarrollo científico y gremial de Bracho (1986-1990), Alejando Duarte (Presidente actual) y MilitzaJovick
(Presidente Electo).
nuestra FILACP.
Tan sólo nos queda expresar nuestro profundo agra-
decimiento a todos los colegas que nos supieron apoyar
sin egoísmo y con un espíritu lleno de generosidad.
Información facilitada por el Dr. Edison Ramos, Presidente de
la Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica y del XXI Congreso
¡Muchas gracias a todos! Regional Bolivariano de la FILACP.

XXXVII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA

DE CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA
Tuvo lugar en Santa Marta, en el Centro de Convenciones del Hotel Estelar Santamar los días 18 al 21 de septiem-
bre del 2019. La capital del Magdalena reunió a los más expertos conferencistas de talla mundial, los más destacados
profesores nacionales e internacionales, miembros de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica (SCCP), asistentes
de otras sociedades científicas hermanas de Latinoamérica, de Estados Unidos, Europa y diferentes países del mun-
do, que estuvieron en este evento al igual que más de 90 casas comerciales relacionadas con la Cirugía Plástica. En
total, fueron más de 900 cirujanos plásticos presentes. Los participantes compartieron experiencias, conocimientos
e innovaciones en la especialidad con el fin de prestar un mejor servicio a los pacientes.
El evento científico fue promovido por la Seccional Tayrona de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Es-
tética y Reconstructiva, que comprende los departamentos del César, Magdalena y La Guajira, El comité organizador
fue liderado por la Presidenta del Congreso, Dra. Damaris Romero y bajo la Presidencia en la Sociedad Nacional del
Dr. Ernesto Barbosa.
Durante el acto inaugural, presidido por la Gobernadora del Estado de Magdalena, se rindió homenaje por parte
de la SCCP a la Dra. Manuela Berrocal Revueltas y al Dr. Enzo Rivera Citadella, a los que se les hizo entrega de
nombramiento y placa conmemorativa.
También durante el evento se conmemoraron los 30 años de edición de la Revista Colombiana de Cirugía Plástica
en el marco de un curso titulado “Pensamiento científico y comunicación” organizado por su director, el Dr. Jorge
Arturo Díaz, y moderado por el Dr. Tito Tulio Roa, y durante el cual fueron homenajeados el Dr. Jorge Arturo Díaz
como Miembro Emérito de la SCCP, el Dr. Jorge Cantini por su labor como primer editor de la Revista Colombiana
y el Dr. Ricardo Galán como autor distinguido por sus numerosas contribuciones a la misma.
458

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

Inauguración del Congreso y Acto de Homenaje a los profesores. De iz-
quierda a derecha, Dra. Manuela Berrocal (profesora homenajeada), Dña.
Rosa Cotes de Zúñiga (Gobernadora de Magdalena), Dr. Ernesto Barbosa
(Presidente de la SCCP), Dra. Damaris Romero (Presidenta del Congreso)
y Dr. Enzo Rivera (profesor homenajeado).

Los Dres. Jorge Cantini, Jorge Arturo Díaz y Ricardo Galán, reconocidos
Información facilitada por la Dra. Damaris Romero, Presidenta del respectivamente por su labor en la Revista Colombiana de Cirugía Plástica
XXXVI Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica como primer editor, director y autor distinguido.

VI SIMPOSIO DE ACTUALIZACIÓN DE LA ASOCIACIÓN

NICARAGÜENSE DE CIRUGÍA PLÁSTICA
La Asociación Nicaragüense de Cirugía Plástica (ANCP) celebró su VI Simposio de Actualización los días 24-25
de octubre de 2019 en la ciudad de Managua, como parte de su programa anual de eventos de Educación Medica
Continua, avalado por la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
El simposio tuvo la asistencia de todos los miembros de la asociación y contamos con la presencia de conferencis-
tas internacionales, miembros activos de sus asociaciones nacionales y de la FILACP, los Dres. Bertha Torres y Artu-
ro Ramírez Montañana (México), Tatiana García Vanegas, Celso Bohórquez y Humberto Uribe (Colombia), German
Vargas (Guatemala), y los conferencistas nacionales, Dres. Mauricio Mendieta y Serge Amador.
El programa académico fue dirigido hacia las nuevas tendencias y la medicina basada en la evidencia, experiencia
en cirugía facial y procedimientos no quirúrgicos de rejuvenecimiento, con discusión sobre la seguridad de los dis-
tintos tratamientos y resultados a largo plazo. Además, hubo dos módulos de actualización en cirugía mamaria y de
contorno corporal, sobre las guías y protocolos utilizados en temas de seguridad del paciente y biomateriales.
La organización del evento estuvo a cargo de la Junta Directiva de la ANCP y sirvió también para celebrar la
última asamblea ordinaria del año con la elección de la nueva Junta Directiva para el periodo 2020-2021 que estará
presidida por la Dra. Karla Barahona

Junta Directiva de la ANCP organizadora del evento. De izqda. a drcha: Profesores y asistentes al evento.
Dra. Ligia Espinosa (Fiscal), Dra. Sandra Gutiérrez (Secretaria), Dr. Mauricio
Mendieta (Presidente), Dr. Danilo Quintanilla (Vicepresidente), Dra. Diana
Fuentes (Tesorera) y Dr. Juan Carlos Chávez (Vocal).

Información facilitada por el Dr. Mauricio Mendieta, Presidente de la

Asociación Nicaragüense de Cirugía Plástica
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[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 56º CONGRESSO BRASILEIRO DE CIRURGIA PLÁSTICA
O maior congresso de Cirurgia Plástica do mundo aconteceu entre os dias 20 e 23 de novembro no Centro Interna-
cional de Convenções do Brasil, em Brasília, Distrito Federal, e reuniu quase 2.000 participantes de estudantes a es-
pecialistas. Foram mais de 100 horas de conteúdos ministrados por mais de 400 palestrantes nacionais e estrangeiros.
Um dos destaques desta edição do congresso foram as três cirurgias ao vivo realizadas diretamente do Hos-
pital Daher, em Brasília (DF), e transmitidas para o Centro Internacional de Convenções do Brasil (CICB).
Mais de 1.000 pessoas lotaram a sala para acompanhar os convidados internacionais Patrick Tonnard, da Bélgica,
Francisco Villegas, da Colômbia, e BarisÇakir, da Turquia, fazendo respectivamente os procedimentos de volumetria
de face, uma técnica cirúrgica de rinoplastia preservadora e, por fim, a inovadora técnica de abdominoplastia transver-
sa de T.U.L.U.A. Toda a atividade esteve sob a coordenação do centro cirúrgico pelo Dr. Cesar Daher. A interatividade
foi uma marca dessa atividade, pois os participantes puderam fazer perguntas diretamente pelo app WhatsApp para
os especialistas e moderadores que acompanharam os procedimentos in loco.
Outro destaque do congresso foram os cursos paralelos. Foram 22 cursos dos capítulos da SBCP e 3 cursos prá-
ticos, totalizando mais de 2.555 inscrições, considerando que um congressista pode participar de vários cursos. O
Curso do Capítulo de Face foi o que teve o maior número de participantes com 504 inscritos.
Parte importante do evento é dedicada ao estímulo à produção científica. Atrações como Premiando a Criatividade
e Inovação Cirúrgica, que premia dicas inéditas de médicos que colaborem com a inovação da prática cirúrgica; a
Sessão de Entrega de Prêmios, que recebeu este ano mais de 500 trabalhos científicos para análise e seleção dos mel-
hores para premiar e, por fim, a Copa dos Residentes, um quiz de perguntas e respostas entre médicos residentes dos
serviços credenciados da SBCP, conferiram muito aprendizado e entrosamento entre os cirurgiões plásticos.
Na segunda noite do 56º Congresso Brasileiro, precedendo a Sessão Solene de Abertura, o convidado especial do
congresso, o ministro do Supremo Tribunal Federal (STF), Luís Roberto Barroso, proferiu a conferência “Um Olhar
sobre o Mundo e sobre o Brasil”, que, além de abordar a revolução tecnológica em que vivemos falou sobre demo-
cracia, mudanças climáticas e a evolução do Brasil nesses poucos mais de 500 anos.
Na sequência, a aguardada cerimônia de abertura com a entrega das homenagens àqueles que fizeram e ainda
fazem a história da Cirurgia Plástica Brasileira. O ponto alto, no entanto, foi o momento de entrega simbólica da cha-
ve da SBCP ao presidente eleito para o biênio 2020/2021, Dênis Calazans Loma, pelo atual presidente Níveo Steffen.
Em seu discurso de encerramento, trouxe os principais feitos da gestão, ressaltando os avanços e melhorias para a
especialidade e a SBCP. “Deixo aqui minhas mais sinceras palavras de agradecimento a todos pela incrível experiên-
cia e fico com a sensação de dever cumprido. Assim como nas competições esportivas de revezamento, cada um dá o
melhor de si para alcançarmos os melhores resultados. Portanto passo à próxima gestão o bastão com o pensamento
de que ninguém faz absolutamente nada sozinho. Cumpri meu legado e dedicação sabendo que dei sempre o melhor
de mim.”

Dr. Niveo Steffen durante Cerimonia de Abertura. Dr. Denis Calazans recebe a chave simbólica da SBCP do atual presidente
Niveo Steffen

Información facilitada por el Dr. Niveo Steffen, Presidente de la

Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

EL CAPÍTULO DE QUEMADURAS DE LA FILACP PARTICIPA
EN EL XIII CONGRESO DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERI-
CANA DE QUEMADURAS
Del 16 al 19 de octubre de 2019 se celebró en Asun-
ción (Paraguay), el XIII Congreso de la Federación La-
tinoamericana de Quemaduras (FELAQ) y VI Congreso
Paraguayo de Quemaduras, con una destacada participa-
ción del Capítulo de Quemaduras de la FILACP dirigi-
do por la Dra. María Dolores Pérez del Caz. Expusieron
diferentes temáticas y tópicos sobre la actualización del
manejo quirúrgico del paciente con quemaduras.
El comité organizador local estuvo presidido por el
Dr. Bruno Balmelli y el Presidente de la Sociedad Pa-
raguaya de Quemaduras, Dr. Wilson Insfran, excelentes
anfitriones, que dieron muestra de una extraordinaria or-
ganización.
Durante el congreso, asumió la presidencia de la FELAQ
(2019-2021) la Dra. Priscilla Alcocer, de Ecuador en
De izqda. a drcha. los miembros del Capítulo de Quemaduras de la FILACP,
reemplazo del Presidente saliente, Dr. Ricardo Roa, de
Dres. Luis Cabral, Jefe de la Unidad de Quemados de Coímbra(Portugal); Chile.
Carlos Márquez, Vicepresidente de la Fundación del Quemado de Guaya-
quil (Ecuador); José Luis Piñeros, Subjefe del Servicio de Cirugía Plástica
y Quemados del Hospital del Trabajador en Santiago (Chile); Priscilla Alco-
cer, Presidenta de la Fundación Ecuatoriana de Quemaduras y actualmen-
te Presidenta de la FELAQ; María Dolores Pérez del Caz, Jefe de la Unidad
de Quemados del Hospital de la Fe de Valencia (España) y Directora del
Capítulo de Quemaduras de la FILACP; y Carlos Vacaflor, Jefe de la Unidad Información facilitada por la Dra. María Dolores Pérez del Caz,
de Quemaduras de Santa Cruz de la Sierra(Bolivia). Directora del Capítulo de Quemaduras de la FILACP.

PRIMER CURSO DE CIRUGÍA POSTBARIÁTRICA DE LA FILACP

Los días 5 y 6 de diciembre se llevó a cabo en Cara-
cas, Venezuela, el Primer Curso de Cirugía Postbariatri-
ca organizado por el Capítulo de Cirugía Postbariátrica
de la FILACP en conjunto con la Sociedad Venezolana
de Cirugía Plástica y el equipo de trabajo de la Dra. Lin-
da Rincón, Directora del capítulo.
Venciendo obstáculos y con las energías a millón, se
logró un curso que sobrepasó los 250 asistentes, 25 co-
nectados a través de internet; 7 ponentes extranjeros que
participaron también por este medio, los Dres. Gusta-
vo Abrile (Argentina), Flavio Mendes (Brasil), Gonzalo
Fossati (Uruguay), Claudio Guerra (Chile), Jorge Bayter
y Jorge Cantini (Colombia); y 7 ponentes nacionales más
2 colegas de México, el Dr. Alejandro Duarte, Presidente
de la FILACP, y el Dr. Martín Morales, que estuvieron
presentes en el evento.
Para Venezuela, fue un honor haber sido la gran anfi-
triona de un curso que superó todas las expectativas; se
Comité organizador del curso. De izda. a drcha. Dras. Bernardette Gil,
dieron 16 conferencias, se discutieron 6 casos clínicos de
Marisela Cemborain, María Silvia Cemborain (webmaster), Linda Rincón manera interactiva, se presentaron encuestas para con-
(Directora del Capítulo de Cirugía Postbariátrica de la FILACP), Katiana
Gutiérrez y Angelique Bookaman. senso de protocolos en la materia, etc.
461

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 Esperamos que vengan muchos cursos más y que in-
clusive pueda haber una sección especial en próximos
congresos, para dedicarle tiempo suficiente a esta área
particular de la especialidad que está cobrando mucho
auge en los últimos tiempos.

Los Dres. Obed Jaimes, Martín Morales, Alejandro Duarte (Presidente de

la FILACP) y Armando Rodríguez, profesores del curso, junto con el comité Información facilitada por la Dra. Linda Rincón, Directora del
organizador que también participó como profesorado del curso. Capítulo de Cirugía Postbariátrica de la FILACP.

EL CAPÍTULO DE MICROCIRUÍA DE LA FILACP PARTICIPA EN

EL IV CONGRESO DE LAASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE
MICROCIRUGÍA (ALAM)
Los días 4-6 de diciembre de 2019 se realizó el
IV Congreso ALAM en la sede de la Asociación Médica
del barrio de Recoleta en Buenos Aires, Argentina, con
un record de inscripciones: 327 colegas de Latinoamé-
rica y de Europa que disfrutaron de presentaciones de
gran nivel de parte de 20 invitados internacionales (Asia,
Europa y América del Norte) y de más de 30 profesores
regionales.
Contó además con un Curso Hands On Precongreso
en reconstrucción de miembros inferiores.
El Dr. Cárdenas, Director del Capítulo de Microcirugía de la FILACP, y el Dr. El presidente de la ALAM, el Dr. Cristian Schauvin-
Schauvinhold, Presidente del Congreso y de la ALAM y Vocal del Capítulo
de Microcirugía de la FILACP.
hold, de Argentina, Vocal a su vez del Capítulo de Mi-
crocirugía de la FILACP, contó con la colaboración de
un gran comité científico formado por los Dres. Marian
Socolovsky (neurocirujano), Jorge Boretto (traumatólo-
go), Guillermo Artero (cirujano plástico) y Pedro Ciu-
dad (cirujano plástico) y de un comité organizador local
conformado por la Sociedad Argentina de Microcirugía.
Participó también el Dr. Alexander Cárdenas, Director
del Capítulo de Microcirugía de la FILACP.
El programa científico estuvo acompañado de un mo-
vido e intenso programa social en el que se compartió
una camaradería que integró a cirujanos de todas partes
del mundo; este también un aspecto fundamental de este
tipo eventos.
El Dr. Cárdenas con los Dres. Zuker, profesor invitado al congreso (izda.) La ALAM es una sociedad joven que ha mostrado
y Juan Carlos Rodríguez (centro), Presidente de la Sociedad Argentina de
Cirugía Plástica. un gran desarrollo y empuje en un corto plazo, gracias
462

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019 [Link]

Participantes en el Curso Hands On Precongreso.

también al apoyo que recibe de WSRM (World Society of Reconstructve Microsurgery) y de la FILACP. Además, el
comité organizador quiere agradecer el apoyo de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica que colaboró tanto en la
difusión como en el aporte a la educación médica continua becando a cirujanos jóvenes para que conozcan las últimas
técnicas de la especialidad.
También hubo un concurso a mejor trabajo científico en el que el primer premio fue para la Dra. Fátima Ingrid
García Rodríguez, de México y se premió al Dr. Carlos López Valderrama, de Colombia, por el mejor caso clínico
resuelto.
El próximo congreso de la ALAM será del 9 al 12 de junio de 2021 en Cancún, México, en conjunto con el Con-
greso Bienal de la WSRM, y tendrá como presidente al Dr. Alexander Cárdenas.

Información facilitada por el Dr. Cristian Schauvinhold, Presidente del IV Congreso

ALAM y Vocal del Capítulo de Microcirugía de la FILACP

463

[Link] Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 45 - Nº 4 de 2019

 EVA SP6. El equipo con más experiencia del mercado en la
técnica de liposucción.
EVA SP6 permite realizar con gran facilidad, seguridad
y exactitud la infiltración de la anestesia tumescente,
el emulsionado de la grasa y la extracción de la misma
produciendo el menor daño en los tejidos y manteniendo al
máximo la integridad de la grasa.
El movimiento vibratorio de la cánula (NUTACIÓN) permite
trabajar sin esfuerzo tanto en zonas fáciles como difíciles e
independientemente de que la grasa sea más o menos fibrosa.
Las ventajas para el cirujano: menor esfuerzo, menos
tiempo de intervención, permite realizar la técnica de
LIPOTRANSFERENCIA asegurando mejor integración de la
grasa y mayor duración de resultados.
Las ventajas para el paciente: Menor equimosis, mejor
retracción de la piel, menor tiempo de recuperación.
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Los Implantes de Mama de Gel MENTOR están indicados para cirugía de aumento de mama, en mujeres que tienen como mínimo 18 años, o para reconstrucción mamaria. La cirujía de implantes mamarios no deberá efectuarse en mujeres con infección activa en parte alguna de su cuerpo o con cáncer o hiperplasia mamaria
que no hayan recibido un tratamiento adecuado para dichas afecciones o que estén embarazadas o amamantando.

Existen riesgos asociados a la cirugía de implantes mamarios. Los implantes mamarios no son dispositivos para toda la vida y no necesariamente se implantan en una sola operación. Las pacientes podrían requerir intervenciones adicionales no planificadas en sus mamas debido a complicaciónes o resultados cosméticos inaceptables.
y rejuvenecimiento
Muchos de los cambios que se producen en las mamas tras el implante son irreversibles (no pueden deshacerse) y los implantes mamarios podrían afectar a la capacidad para amamantar, reduciendo o eliminando la producción de leche.

Entre las complicaciones más frecuentes de los implantes mamarios de gel MemoryGel TM de MENTOR se incluyen la reintervención quirúrgica, la retirada del implante, la contractura capsular, la asimetria y el dolor de las mamas. La rotura del implante es un riesgo menor de complicación que la mayoria de las veces es asintomático
(lo cual quiere decir que ni usted ni su médico sabrán que se ha producido la rotura). No se han establecido por completo las consecuencias para la salud de la rotura de un implante mamario relleno de silicona. Se recomienda la realización de pruebas de detección como por ejemplo, mamografias, resonancias magnéticas o ecografías
simultáneos
tras la cirugía inicial para facilitar la detección de la rotura del implante.

Estos productos sanitarios cumplen los requisitos de aplicación de la legislación de productos sanitarios
Por favor consulte las instrucciones de uso antes de la utilización de estos productos sanitarios
Fecha creación material local: Junio 2019
Ref. local: 19/MNT/010
Johnson & Johnson, S.A. – Pº de las Doce Estrellas, 5 -7 (28042 Madrid)
CIRUGÍA
C I R U G Í A PLÁSTICA
Publicación indexada desde 2006 en [Link]
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P L Á S T I C A IBERO-LATINOAMERICANA
I B E R O - L AT I N O A M E R I C A N A -- Año
Cirugía Plástica
Ibero-Latinoamericana
Órgano Oficial de la

A ñ o 2019
Federación Ibero-Latinoamericana

2 0 1 8 -- Volumen
de Cirugía Plástica
Vol. 45. Nº4. 2019: 343-464

-- O COCTUBRE
T U B R E - N-ONOVIEMBRE
V I E M B R E - D-I DICIEMBRE
CIEMBRE Vo l u m e n 45
4 4 -- Nº
N º 4.
4 . 343-464
350-458

ISSN: 0376-7892
Editada por:
Sociedad Española de SECPRE
Cirugía Plástica, Reparadora y Estética